孕早期血糖異常與糖尿病的相關(guān)性分析

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摘要：目的分析糖尿病危險因素與孕早期血糖的關(guān)系，以提高妊娠期血糖異常的診斷率。方法選取2017年7月至2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院進行早期糖尿病篩查的孕婦，排除不完整的病例資料后，共納入研究對象3180例，根據(jù)孕早期75g口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果將研究對象分為血糖異常組（1012例）和血糖正常組（2168例）。血糖異常組中包括糖調(diào)節(jié)受損913例和孕前糖尿病99例。統(tǒng)計兩組糖尿病危險因素及其數(shù)量，并結(jié)合孕婦的年齡、文化程度等人口社會學(xué)資料以及孕產(chǎn)史等，分析糖尿病危險因素與孕早期血糖篩查結(jié)果的關(guān)系。采用logistic回歸分析糖尿病相關(guān)危險因素，分析比較危險因素對孕早期血糖異常的影響。結(jié)果與血糖正常組相比，血糖異常組孕婦的年齡、孕前體重指數(shù)更高，妊娠和分娩次數(shù)更多，頸圍、腰圍、臀圍更大，文化程度更低，差異有顯著性（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病史、尿糖陽性、年齡≥35歲、孕前體重指數(shù)≥28kg/m2、糖尿病家族史、空腹血糖＞5.1mmol/L、多囊卵巢綜合征、自然流產(chǎn)史是孕早期血糖異常的獨立危險因素（P＜0.05），單因素logistic回歸分析得出頸圍、腰圍及臀圍也是糖尿病的獨立危險因素（P＜0.05）。孕早期血糖異常與確定的糖尿病危險因素數(shù)量呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），6個危險因素發(fā)生孕早期血糖異常的風(fēng)險是1個危險因素的6.621倍。結(jié)論比較糖尿病危險因素的占比，發(fā)現(xiàn)個體具有的危險因素的數(shù)量對孕早期血糖異常影響更大。具有2個及以上危險因素的人群應(yīng)該被列為糖尿病重點人群，在孕早期篩查時應(yīng)重點關(guān)注，并給予相關(guān)的教育和健康指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：糖尿病；孕早期；血糖篩查；危險因素

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，在妊娠期會給母體和胎兒帶來諸多的危害。目前我國女性患糖尿病的發(fā)生率為11.8%，約有33.4%的女性處于糖尿病前期（包括空腹血糖受損和糖耐量異常），未診斷的糖尿病發(fā)病率達7.6%[1]。2017年北京市大興區(qū)一項抽樣調(diào)查結(jié)果顯示女性糖尿病的發(fā)病率為8.17%[2]。雖然有44.5%的女性對糖尿病有較好的認識和了解[3]，但由于我國缺少針對糖尿病危險因素的孕婦孕早期實行血糖篩查的常規(guī)診療項目，加之孕早期血糖異常的癥狀不明顯，導(dǎo)致孕早期血糖異常情況漏診率高。而進行孕早期糖尿病篩查，目的是從糖尿病高危因素著手，爭取早發(fā)現(xiàn)、早管理、早預(yù)防。本文將糖尿病危險因素與孕早期血糖篩查結(jié)果相結(jié)合，旨在探討糖尿病危險因素對血糖的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院自2017年7月至2021年12月對具有糖尿病危險因素的孕婦進行早期糖尿病篩查的研究工作。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠＜14周；②具有以下一項或多項糖尿病危險因素，年齡≥35歲、體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥24kg/m2、空腹血糖（fastingblood-glucose，F(xiàn)PG）＞5.1mmol/L、糖尿病家族史、高血壓家族史、高血壓史、分娩巨大胎兒史、妊娠糖尿病史、妊娠高血壓史、尿糖陽性、高脂血癥、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、孕前月經(jīng)不規(guī)律、外陰瘙癢伴假絲酵母菌感染[4]；③妊娠前無糖尿病或糖耐量異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認知功能障礙；②年齡＜18歲；③拒絕簽署本研究的知情同意書。本研究共納入研究對象3180例，根據(jù)孕早期75g口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果將研究對象分為血糖異常組（1012例）和血糖正常組（2168例）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理審批號：No.2017-2-1-0828）。

1.2資料收集

通過前期研究制訂的糖尿病危險因素問卷調(diào)查表收集孕婦的一般資料，統(tǒng)計分析孕婦的年齡，孕前BMI，文化程度，孕產(chǎn)史，孕早期的頸圍、腰圍、臀圍以及糖尿病高危因素的相關(guān)資料。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用75g口服葡萄糖耐量試驗，對妊娠＜14周的孕婦進行血糖調(diào)節(jié)受損（impairedglucoseregulation，IGR）、孕前糖尿病（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）篩查。

1.3.1IGR篩查

采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①FPG6.1～6.9mmol/L；②75g口服葡萄糖耐量試驗2h血清葡萄糖（2hourplasmaglucose，2hPG）7.8～11.0mmol/L。符合其中1項即診斷為IGR。

1.3.2PGDM篩查

采用《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。妊娠前未進行血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一級親屬患2型糖尿病、糖尿病病史或大于胎齡兒分娩史、多囊卵巢綜合征患者及孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性，首次檢查應(yīng)明確是否存在PGDM，達到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM:①FPG≥7.0mmol/L；②75g口服葡萄糖耐量試驗2hPG≥11.1mmol/L；③伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L；④糖化血紅蛋白≥6.5%。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦的孕早期血糖水平，包括FPG以及餐后1、2hPG。比較分析兩組孕婦的年齡，孕前BMI，文化程度，孕產(chǎn)史，孕早期的頸圍、腰圍、臀圍以及糖尿病高危因素等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。對所有研究因素進行單因素logistic回歸分析，將P＜0.2的因素納入多因素logistic回歸分析中，并對糖尿病危險因素的數(shù)量（最多6個）和其他影響因素進行二元logistic回歸分析，探討其與孕早期血糖篩查結(jié)果的關(guān)系。采用GraphPadPrism8.0軟件進行統(tǒng)計分析，得出糖尿病危險因素的數(shù)量與孕早期血糖異常相關(guān)性的森林圖。采用受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線分析孕早期的頸圍、腰圍、臀圍對妊娠期糖代謝異常的評估價值。P＜0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1血糖正常組和血糖異常組孕婦一般資料比較

研究對象的年齡為20～47歲。孕早期血糖異常占比為31.82%，血糖異常組中IGR患者913例（28.71%），PGDM患者99例（3.11%）。與血糖正常組相比，血糖異常組孕婦的年齡、孕前BMI更高，妊娠和分娩次數(shù)更多，頸圍、腰圍、臀圍更大，文化程度更低，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1。

2.2影響孕早期血糖的單因素logistic回歸分析

對本研究納入的3180例孕婦涉及的危險因素進行統(tǒng)計，根據(jù)例數(shù)由多到少進行排序，并對每個危險因素進行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高血壓家族史占比最多（40.38%），但單因素logistic回歸分析顯示與血糖異常無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。其次由多到少的順序為年齡≥35歲（26.48%）、FPG＞5.1mmol/L（25.53%）、糖尿病家族史（21.79%）、孕前BMI≥28kg/m2（20.82%）等，單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示以上4種高危因素均與血糖異常有相關(guān)性（P＜0.001）。除此之外，既往糖尿病史（5.19%）、高脂血癥（2.30%）、尿糖陽性（1.01%）與血糖異常也具有相關(guān)性（P＜0.05）。

2.3影響孕早期血糖的多因素logistic回歸分析

考慮到各因素之間可能存在混雜作用，將單因素分析中P＜0.2的自變量納入多因素logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，糖尿病史、尿糖陽性、年齡≥35歲、孕前BMI≥28kg/m2、糖尿病家族史、FPG＞5.1mmol/L、多囊卵巢綜合征、自然流產(chǎn)史是孕早期血糖異常的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。根據(jù)OR值從大到小排序，發(fā)現(xiàn)糖尿病史與血糖異常的關(guān)系最密切，其再次發(fā)生血糖異常的發(fā)病率是既往無該情況的2.511倍；尿糖陽性的孕婦發(fā)生血糖異常的風(fēng)險是無該情況孕婦的2.150倍；年齡≥35歲的孕婦發(fā)生血糖異常的風(fēng)險是年齡＜35歲孕婦的1.990倍。

2.4影響孕早期血糖危險因素數(shù)量與血糖異常的關(guān)系

1個危險因素人群中血糖異常占比為23.22%（319/1374），2個危險因素為31.98%（332/1038），3個危險因素為44.27%（224/506），4個危險因素為50.00%（88/176），5個危險因素為55.22%（37/67），6個危險因素為66.67%（12/18）。結(jié)果顯示，血糖異常占比與篩查人群中糖尿病危險因素數(shù)量呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001）。6個危險因素發(fā)生孕早期血糖異常的風(fēng)險是1個危險因素的6.621倍。見表3。為了讓回歸分析結(jié)果更清晰，采用GraphPadPrism8.0軟件進行統(tǒng)計分析，得出糖尿病危險因素的數(shù)量與孕早期血糖異常相關(guān)性的森林圖（圖1）。結(jié)果顯示，隨著危險因素數(shù)量的增加，血糖異常的發(fā)生率也在增加；具有2個及以上危險因素與血糖異常有顯著相關(guān)性。2.5孕產(chǎn)次、頸圍、腰圍及臀圍對血糖異常的影響除以上的危險因素外，本研究還發(fā)現(xiàn)在單因素logistic回歸分析中，頸圍、腰圍、臀圍、孕產(chǎn)次與孕早期血糖異常有相關(guān)性（P＜0.05）。考慮到個體基本情況的不同，在排除了年齡、孕前BMI混雜因素后，結(jié)果顯示頸圍、腰圍及臀圍是糖尿病的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。根據(jù)孕早期頸圍、腰圍、臀圍預(yù)測孕早期血糖異常價值的ROC曲線結(jié)果顯示（圖2），頸圍的曲線下面積為0.614（95%CI0.593～0.635），腰圍為0.614（95%CI0.593～0.634），臀圍為0.556（95%CI0.545～0.587），孕早期血糖異常的頸圍最佳截斷值為33.05cm、敏感度為0.551、特異度為0.364，腰圍最佳截斷值為80.5cm、敏感度為0.611、特異度為0.433，臀圍最佳截斷值為94.5cm、敏感度為0.743、特異度為0.632。

3討論

3.1孕早期血糖篩查的現(xiàn)狀

隨著糖尿病的年輕化和高齡產(chǎn)婦的增多，近年來糖尿病的發(fā)病率正在逐年升高。孕期高血糖不僅會使母體和胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、巨大胎兒等風(fēng)險增加，對其遠期的生活也有諸多危害。本研究結(jié)合國內(nèi)孕產(chǎn)婦人群的特征，在孕14周之前采用75g口服葡萄糖耐量試驗共篩查3180例孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕早期血糖異常的發(fā)生率為31.82%。彭笑笑等[4]于2019年對596例糖尿病高危孕婦進行早期糖尿病篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IGR及PGDM的發(fā)生率分別為31.88%、5.37%。本研究在擴大樣本量后IGR和PGDM的發(fā)生率雖然有所下降，但總體的發(fā)生率接近1/3，仍然很高。由于孕早期高血糖癥狀不明顯，并通常到孕中期才篩查血糖，導(dǎo)致大部分高血糖的孕婦發(fā)現(xiàn)時直接確診為妊娠糖尿病。在意大利，具有明確糖尿病風(fēng)險因素的孕婦需要在孕16～18周進行75g口服葡萄糖耐量試驗，評估FPG以及餐后1、2hPG，如果試驗結(jié)果為陰性，則在孕24～28周重復(fù)試驗[7]。

3.2糖尿病危險因素占比與高血糖的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，糖尿病史、尿糖陽性、年齡≥35歲、孕前BMI≥28kg/m2、糖尿病家族史、FPG＞5.1mmol/L、多囊卵巢綜合征、自然流產(chǎn)史是孕早期血糖異常的獨立危險因素（P＜0.05）。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會結(jié)合多項臨床研究提出，早期篩查糖尿病人群的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括超重、肥胖或有下列至少1項危險因素的育齡女性：①缺乏體力活動；②糖尿病家族史；③高危民族或種族（如非裔美國人、拉丁美洲人、亞裔美國人等）；④既往分娩巨大胎兒；⑤糖尿病病史；⑥高血壓病史；⑦高脂血癥；⑧多囊卵巢綜合征病史；⑨既往糖化血紅蛋白＞5.7%、FPG受損或糖耐量異常；⑩其他與胰島素抵抗相關(guān)的臨床表現(xiàn)（如孕前BMI＞40kg/m2、黑棘皮病）［8]。楊慧霞等[9]提出孕早期FPG對有糖尿病危險因素人群糖尿病的預(yù)測價值更大，孕早期FPG≥5.17mmol/L是糖尿病的危險因素。本研究結(jié)果與上述研究大體類似。通過統(tǒng)計糖尿病危險因素的占比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓家族史的孕婦占比最多（40.38%），但logistic回歸分析得出高血壓家族史與高血糖無相關(guān)性；這也說明高血壓家族史本身對孕婦血糖的影響并不是很明顯。并且本研究最后得出孕婦自身的高血壓病史和妊娠高血壓史均與孕早期的高血糖無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。未來可以根據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)的與血糖異常無相關(guān)性的危險因素，相應(yīng)的縮小篩查范圍，既可以減輕衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)和篩查難度，又可以減少孕婦自身的檢查次數(shù)。

3.3糖尿病危險因素的數(shù)量與高血糖的關(guān)系

本研究對每例孕婦具有的危險因素的數(shù)量進行了統(tǒng)計分析，3180例孕婦中危險因素從小到大依次為1～6個。對其進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示危險因素的數(shù)量與高血糖發(fā)生的風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系。具有2個及以上危險因素的孕婦與高血糖的發(fā)生有顯著相關(guān)性（P＜0.05），說明有2個及以上危險因素的高危孕婦屬于糖尿病高危人群，在孕早期篩查時應(yīng)該更加關(guān)注其篩查結(jié)果、給予相關(guān)的指導(dǎo)和健康教育，并定期隨訪其生活習(xí)慣和血糖控制情況。

3.4頸圍、腰圍、臀圍及孕產(chǎn)次與高血糖的關(guān)系

本研究還收集了孕婦孕早期的頸圍、腰圍、臀圍及孕產(chǎn)次的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過單因素logistic回歸分析顯示上述因素均與高血糖有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。用年齡和孕前BMI對孕產(chǎn)次與高血糖的關(guān)系進行調(diào)整后顯示孕產(chǎn)次與高血糖的統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系消失，而頸圍、腰圍及臀圍調(diào)整后與高血糖仍存在顯著的相關(guān)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)測孕早期孕婦高血糖的頸圍、腰圍及臀圍的最佳截斷值分別為33.05cm、80.5cm、94.5cm。本研究經(jīng)ROC曲線分析得出，與頸圍和腰圍相比，臀圍對孕早期血糖異常的敏感度和特異度最高。孕早期對于無其他危險因素的人群，若孕早期臀圍≥94.5cm，應(yīng)該及時對該人群進行早期糖尿病篩查，對于臀圍≥94.5cm者應(yīng)納入糖尿病高危人群。臀圍與高血糖的聯(lián)系可能是由于年齡增長、孕前BMI較高等造成的[10]。頸圍是評估代謝綜合征的1個指標(biāo)，也是用于評估胰島素抵抗的可靠工具，頸部脂肪的堆積與血糖水平呈正相關(guān)[11]；腰圍代表內(nèi)臟脂肪和中心性肥胖。但腰圍的測量具有局限性，不同的腰圍測量位置以及飽腹度和呼氣末肺容量可能導(dǎo)致不同的測量值[12]。然而頸圍主要測量頸部周圍的脂肪堆積，更易于測量，并且不會改變[13-14]。本研究目前分析頸圍、腰圍及臀圍對早期血糖的影響，相比于血液檢測技術(shù)，人體測量指標(biāo)更簡單方便，采集成本更低。研究結(jié)果可有助于臨床醫(yī)生識別除BMI以外的其他肥胖相關(guān)風(fēng)險因素。考慮到身高與各個圍度的關(guān)系，未來可進一步探討各個圍度結(jié)合身高等指標(biāo)對早期血糖的影響。李妍和馬秀華[15]的研究顯示，隨著孕婦年齡的增高、孕早期增重過多、頸圍增大，糖尿病的發(fā)生風(fēng)險增高。2019年本院針對糖尿病危險因素的孕婦血糖情況進行分析，結(jié)果顯示頸圍的增粗是IGR的危險因素，腰圍的增粗是PGDM的獨立危險因素[4]。BOLOGNANI等[16]研究證實孕20～24周時腰圍＞83cm能預(yù)測糖尿病的發(fā)生。目前對于臀圍與血糖異常有相關(guān)性的研究結(jié)果較少，研究中更偏向于腰圍和腰臀比與血糖的關(guān)系[17-18]。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病高危孕婦的IGR及PGDM發(fā)生率高，建議在孕早期采用孕早期隨機FPG聯(lián)合75g口服葡萄糖耐量試驗對糖尿病高危孕婦進行糖尿病篩查，以減少漏診率并盡早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，減少不良妊娠結(jié)局。本研究驗證了高齡、肥胖、糖尿病家族史、糖尿病史、尿糖陽性、高脂血癥、多囊卵巢綜合征、自然流產(chǎn)史、孕早期FPG＞5.1mmol/L是妊娠期糖代謝異常的危險因素。同時發(fā)現(xiàn)頸圍、腰圍及臀圍的增粗是妊娠期糖代謝異常的危險因素，并且臀圍超過94.5cm的孕婦也是糖尿病的高危人群。具有2個及以上危險因素也是血糖異常的危險因素，對于2個以上危險因素的人群應(yīng)該被列為糖尿病重點人群，在孕早期篩查時應(yīng)重點關(guān)注，并給予相關(guān)的教育和健康指導(dǎo)。

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作者:張琦 馬秀華 楊昕暉 彭笑笑 李妍 單位:延邊大學(xué)研究生院 首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院