等級醫院評審匯報材料大全11篇

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篇（1）

仔細解讀2011版《三級綜合醫院評審標準與評審細則》不難看出，此次醫院等級評審更注重醫院的管理與內涵建設，如何在短短幾天了解一所醫院的管理與內涵，除了實際查看現場和進行訪談外，查閱有關檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫院發展的軌跡和規律，因此順利通過三甲復審，檔案資料的充分準備，尤其檔案工作規范化、標準化的管理顯得尤為重要。

1 醫院評審檔案的特點

1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化

據2011版?三級綜合醫院評審標準與評審細則?顯示，評審標準包括醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進及醫院管理等共6章67節342條636款，涉及到醫院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、醫療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設備圖文檔案、聲像檔案、計算機磁盤檔案、計算機數據檔案等。

1.2 評審檔案資料載體形式多樣化

評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實物等。“冊”指各種法律法規、規章制度、崗位職責、應急預案及應急流程等編印成冊。“文字”是指在醫療服務活動中形成的各類文字材料，主要有醫療文書、護理文書、各種管理文書、各種合同協議等，這部分材料數量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分。“圖”是指根據實際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設備原理圖等。“卡片”是指根據需要制作的內容濃縮、檢索方便的各類卡片，包括設備保養卡、固定資產登記卡、設備維修記錄卡、各種醫療標識卡等。“實物”是指各類膠片、影像光盤、磁盤等。

1.3 評審檔案具有較強的動態性

醫院隨時都在運營，且在不斷持續改進，在運營與持續改進過程中相對應的事及人的文件材料也要不斷地補充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個顯著特點――較強的動態性。

2 醫院評審檔案收集整理的要求

評審的理念是以患者為中心，持續改進、建立長效機制的理念，評分機制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，以實現醫療質量和安全的持續改進，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達到“A―優秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。

2.1 真實有序性

為充分體現其真實性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補造，只要在以后的工作中進行不斷改進并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。

2.2 關聯交叉性

專家采取實地追蹤法檢查，查看醫院整體系統化管理及各部門溝通協作水平。如發生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時停的？有無記錄？停電時如何應對的？然后到后勤相關部門查看與臨床的記錄內容是否相符。因此收集整理材料時，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓記錄。即臨床科室設備使用記錄本不但要有設備正常使用情況記錄，還要有停電時的設備工作記錄；設備科的維護記錄中要反映出停電時設備的運行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯動，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結合，共同運動前進。

2.3 完整差異性

評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內容。如：員工知曉停電時的應急流程及職責，這一條款的關鍵點是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓內容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準備內容必須包括：培訓計劃、培訓記錄（培訓時間、地點、參加培訓人員簽名）、培訓內容的課件、考核記錄、培訓結果及總結分析等，這就需要對照條款仔細解讀，按A、B、C表述方式準備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。

2.4 連續延續性

為體現建立為患者服務的長效機制這一評審理念，材料的準備要求事事有因、有過程、有結果。要求每位員工嚴格按照各項標準，干所想的，記下所干的，事事有標準，事事有記錄。體現以標準管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動而改變，保持連續性與延續性。

3 目前評審檔案材料存在的問題及影響

3.1 虛假性

由于平時工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時發現缺少大量材料，于是臨時加班添補甚至編造，造成虛假材料產生。虛假材料不但浪費了大量時間，而且不能真實反映醫院運營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。

3.2 不關聯性

許多評審條款相互滲透，要求醫院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發生網癱如何應對？此條款涉及到醫院所有使用計算機的部門，要求全院各科室都應知曉網癱時的應急預案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時間、內容不統一；或培訓不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫院管理或科室之間配合等方面存在的問題。

3.3 不完善性

對評審條款內容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據PDCA的評審理念，由于準備的材料不完整或準備的材料不足以說明此項條款的內涵，容易造成本應達“A”的條款，直接回到“D”。

4 產生以上問題的主要原因

4.1 思想認識上的原因

醫院評審是世界各國對醫院管理、服務質量和醫療安全綜合評價的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫療機構管理條例》中，明確規定在我國實行醫院等級管理和等級評審制度。同時，醫院等級評審是衛生行政部門對醫院進行日常監督管理，促進醫療質量和醫療安全持續改進的基本手段，是醫院尋求自身發展，可持續性發展的必然要求，也是向社會公眾證明其服務能力和服務水平的一項重要標志。因此要使職工從思想上充分認識三級醫院評審的理念，消除虛假材料的產生。

4.2 工作方法上的原因

在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時記錄，造成資料缺失；有時因工作忙碌，檔案歸檔不及時；檔案整理不規范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內目錄與實際整理內容不相符等問題，特別是文書檔案中醫院經營活動分為多個子系統，而基層或部分人員上交檔案出現子系統相互交叉，劃分不準。

4.3 人員素質上的原因

對于三級綜合醫院評審，檔案材料的準備是集于醫院各項工作活動中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項紛繁復雜，數量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關檔案專業知識的培訓；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項醫院的經營活動，導致重要檔案不能及時歸檔現象，時間一長，甚至有丟失的可能。

5 加強醫院評審檔案管理工作的主要措施

5.1 成立專門機構，強化組織領導

醫院成立三級甲等綜合醫院評審工作領導組，設立了醫院評審綜合辦公室，具體負責三甲評審工作的組織、督導、協調和宣傳等工作。領導組分設醫療、護理、行政、財務、后勤等五個工作小組，各小組層層簽訂責任書，并將其納入科主任年度考核中。

5.2 制定嚴格考核制度，靠制度規范

檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關，責任到人，還須建立相應的考核機制。將此內容納入科室管理責任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業績、考核、獎懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進了檔案管理的規范化。

5.3 強化全員培訓，提高工作標準

篇（2）

大型醫院巡查是新常態下貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，推動公立醫院改革、強化醫院管理，加強行業作風建設，維護廣大人民群眾健康權益的一項督察舉措。在巡查工作中，專家組采取聽取匯報、查閱檔案資料等形式，深入、細致地對醫院各項工作進行檢查，作出評價。為迎接檢查，在院領導的帶領下，我們規范了臨床工作，強化服務，同時整理出包括反腐倡廉、公立醫院公立性、發揮中醫藥特色優勢、醫院管理、護理服務等各個方面檔案材料，使巡查工作與醫院各項管理工作相契合，查找問題，改進工作。在這次巡查中，檔案作為醫院各部門在職能活動和醫療服務中形成的歷史記錄，發揮了極大的作用。巡查工作，使我們對檔案工作重新定位，成為推動醫院檔案工作進步的契機。

1 以室藏檔案為藍本，準備巡檢檔案

為了確保巡檢工作的順利開展，院領導高度重視，多次在院周會上強調巡檢檔案的重要性，分解落實巡檢檔案指標。由各部門兼職檔案員負責資料的收集、整理、分類、編目，協助建檔；檔案人員負責材料的鑒定、保管及指導工作，材料準備要求做精做細。

（1）按照醫院需要落實的重點工作，將國家級文件、省市級文件、上級主管單位文件作為指導性文件復印，把醫院貫徹執行的材料逐一附后，分門類組卷，從而客觀反映醫院落實國家各項重點任務的情況，體現醫院管理的綜合實力和整體水平。

（2）確保檔案內容齊全完整，將醫德醫風教育、醫院中長期發展規劃、堅持公立醫院公立性的服務措施、人才隊伍建設、科研規劃、臨床科室建設、行政查房記錄、優質護理服務等相關資料利用室藏檔案資料逐一進行復印，交由各部門整理裝盒。

（3）卷內材料根據盒面標注內容進行依次排列，要求分類科學、組卷合理、標題簡明，保證了檔案材料的完整性和系統性。

（4）為使巡檢檔案整齊美觀，我們對盒面及盒脊背的LOGO和字體提出統一的要求，卷內材料一律使用A4紙，有效地提高了案卷質量。

2 以巡檢為契機創新檔案工作目標

大型醫院巡查不僅檢查督促了我們的工作，也開闊了我們的視野。受益于各方面專家的指導，我們制定了創新檔案工作的新目標。

2.1 創新理念，確立與醫院發展相適應的檔案觀

大型醫院巡查，提高了廣大醫務人員的檔案意識，展示了檔案工作是醫院管理中不可或缺的部分。檔案工作要走出傳統的工作模式，改變被動式工作，走開放管理之路。要改變只在事后搜集整理材料的工作方法，建立事前介入、事中參與的新的檔案工作理念。樹立大局意識，加強與兄弟單位的交流與溝通，挖掘檔案工作的潛能，使檔案工作為醫院建設服務，為領導決策服務，把檔案工作提升到新的層次和水平。

2.2 創新體制，加強檔案管理上下聯動

以院綜合檔案室為主體，建立院、科兩級管理體制，由院領導分管負責，把檔案工作納入科主任年度考核目標責任書中。檔案專職人員要不僅要定期做好收集、整理、立卷、歸檔等工作，還要跳出自己的小天地，積極指導各科室的檔案工作，擴展歸檔范圍，督促各部門兼職檔案員積累第一手的原始資料，把分散在科室、個人手中和散失在其他地方的檔案集中到綜合檔案室，使業務檔案更趨完整。

2.3 創新模式，提高檔案工作效能

S著檔案管理數字化的應用，檔案工作的管理模式發生了巨大的變化。創新數字化管理模式，充分利用計算機與檔案管理軟件，對檔案的收集、存檔、查找、借閱和統計等實現數字化的規范管理；利用網絡及計算機技術增強信息采集能力、加工能力；加快電子文件全文數據庫建設，逐步實現電子文件的自動上傳收集，實現檔案信息資源院內共享，這些方法會有效提高檔案工作效能。

2.4 創新能力，培養檔案管理復合型人才

要做好檔案管理工作，需要有一支高素質的專、兼職檔案管理隊伍。這支隊伍既要專業的檔案理論知識和業務技能，能對工作中出現的新情況、新問題做出判斷，提出妥善解決辦法；還要有掌握現代信息技術，挖掘有用信息的能力。樹立敬業愛崗、勇于創新的工作意識，調動主動思維能力，利用現代化管理手段，不斷探索檔案工作新辦法新模式，提高檔案管理水平。

檔案反映了醫院的文化，一個醫院檔案工作的水平，也反映了醫院整體的管理水平，我們要積極探索適應現代醫院管理的檔案工作新路，為醫院建設服務。

篇（3）

一、背景情況

醫療專家治院是我國公立醫院管理的基本模式。醫療專業型專家管理醫院有著精通醫療、熟知醫院業務等多方面的強大優勢。但在財務管理乃至經濟運行方面需要得到相應的支持、協助。Y市人民醫院自1999年1月起，堅持開展財務分析活動至今已走過17個年頭。從清倉查庫、核實資產，摸清“家底”，學習政策，調查研究，建章立制，開展分析活動，查找問題，提出改進意見、措施，落實整改，促進發展，做了大量的探索和實踐工作；分析的形式和內容從最初簡單的表格分析到綜合性分析，從小范圍討論會到經濟工作研討會不斷豐富和提升；匯報的人員從當初的財務負責人到現在的財務科工作人員、醫務科、人力資源科、院辦公室、醫學工程科、藥學部、后勤管理科負責人等，參與分析匯報的部門、人員越來越多；閱讀分析報告和聽取分析匯報的人員從最早的部分院領導到后來的黨政班子全體成員、工會干部、預算委員會成員、職能部門負責人、臨床醫技中層干部代表等核心管理人員80多人；17年的歷練與沉淀，筆者所在醫院財務分析工作走過了不斷完善、自成體系、逐漸成熟、進步的過程，從單純的財務分析發展到全院性經濟分析的更高階段。分析活動的深度、廣度以及對醫院發展建設的貢獻等方面得到了與會專家、同事的認可和積極參與；得到了歷任院領導的高度重視和肯定；得到了市衛生局、市財政局領導和國內知名醫院管理專家的高度評價和認可；取到了助力醫院價值創造能力持續提升的積極作用，發揮了參謀助手職能。

二、基本做法

1.筆者所在醫院財務分析活動起步早，在實踐中不斷探索實踐，補充完善，把財務分析工作提升為開展經濟分析工作，并形成相應的制度

筆者所在醫院于1999年起堅持開展財務分析活動，從每月開展簡單的財務分析、編制《主要財務指標完成情況表》向院領導匯報基本情況指標情況開始，逐步增加分析內容，召開小范圍財務分析會，開展財務分析活動，于2003年制定了《醫院財務分析制度》；經過不斷的探索和實踐，以2006年正式召開首次經濟工作會為標志，開展財務分析逐步發展到了開展經濟分析。在此基礎上，經過多年的努力探索和不斷完善、創新，先后于2012年、2016年再次修訂完善《財務分析制度》。

2.緊跟醫院改革發展及管理需要，持續完善經濟分析的指標體系和內容，實現了從財務管理走向經濟管理、促進業務管理的重大突破

以財務分析指標體系為基礎，結合“醫院管理年”、“等級醫院評審”、“大型醫院巡查”、“公立醫院改革”等醫院管理及改革發展的需要，不斷調整豐富經濟分析的指標體系，補充增加分析的重點內容，但不局限于制度規范的指標分析。目前，分析的指標及內容涵蓋醫院資產負債情況、業務收支情況、預算執行情況、成本管理情況、醫療服務數量與質量變動情況、醫保管理情況、衛生材料使用管理、職工收入及納稅情況、“藥占比”、“耗占比”、“檢占比”完成情況以及患者費用水平等內容，形成了“以財務為基礎、以經濟管理為主要內容”的經濟分析指標體系，實現了從財務管理走向經濟管理、促進業務管理的重大突破。

3.定期開展財務分析，并持續改進完善，使財務分析形成常態化

筆者所在醫院第一份財務分析表――《主要財務指標完成情況表》編制于1999年1月。17年以來，共計編制月度、季度或年度分析表205份。分析的指標不斷增加和細化，從最初的18個指標增加到現在的151個，分析的內容從不斷拓展、豐富，針對性逐年增強，從簡單的與上年同期做比較分析，增加了執行預算、同行業對比、國家相關政策等分析。通過常態化的財務分析活動及時為院領導及各科室管理者提供大量詳實、可靠的財務信息，使財務部門由核算、反映、監督的職能逐步轉變為主動的參與醫院經濟業務管理活動，發揮管理會計職能作用。

4.以科室成本核算數據為基礎，深入科室調研、分析，指導科室日常經營管理，做到“算管結合、算為管用”

財務的本質是以貨幣作為標尺測量業務，客觀反映業務事實。筆者所在醫院財務科逐步轉變觀念，從成本核算入手、總結分析大量的財務數據，更是以財務分析指標體系為晴雨表，對業務數據突出或異常的科室追蹤深入分析，走出辦公室，到臨床醫技科室調研學習，或以醫院行政查房機會，加強科室交流溝通，緊密聯系臨床業務，掌握科室層面的經濟管理第一手資料，使財務分析與實際業務相輔相成，推動科室管理，如神內一二科、普外一科、重癥醫學科等科室在與財務科互動交流后科室運營管理趨于良好，甚至科主任被邀請至全院做科室管理經驗分享。所謂眾人拾柴火焰高，以臨床各科室管理的進步來推動全院經濟運營管理水平的提升。

5.充分調研、精心準備，召開高規格、高質量的經濟工作研討會，匯集決策層、管理層、執行層的專家、管理骨干的智慧和力量共商醫院改革發展大計，把財務、經濟分析活動引向深入

從2006年召開首屆經濟工作會至今整十年，筆者所在醫院的基本做法具體如下。

（1）會前充分調研學習，精心策劃準備。首先由總會計師在大約三周前根據當前的形勢、醫院的目標任務及中心工作、管理難點要點等擬寫分析活動計劃，提請院長審核同意后召開財務及相關職能部門負責人會議，組織學習相關政策文件，討論分析議題、材料獲取途徑、統計口徑等，安排布置任務，做到分工明確，目標任務清晰。大約一周后，召開第二次討論會，聽取所有材料準備人員的情況匯報，進一步細化要求，明確需要補充或核實的內容指標等，安排制作PPT等匯報材料。第二周后要求材料準備人員提交PPT等匯報材料，逐一進行審核、協調統一，查缺補漏，避免相互矛盾、抵觸，甚至違背醫院管理要求、政策法規的觀點和內容出現。第三周后按計劃召開經濟工作研討會。會前，由總會計師將材料準備情況、分析會上可能提出的焦點問題、敏感問題等向院長做重點匯報，確定分析的深度或策略、引導的方向、注意事項等。

（2）采取循序漸進的方式和策略開好分析匯報會和討論會。會議的前半段為分析匯報會，首先要組織學習相關政策、法規或內部規章，了解形勢、統一思想認識，集中智慧和精力；從宏觀分析入手，以國家、省、市的相關要求或落實情況匯報為鋪墊，以財務分析為基礎，再具體分析匯報本次分析會安排的重點內容、計劃解決的突出問題。做到由淺入深、從面到點，客觀揭示存在問題或困難，提出改進意見、措施供與會專家、骨干討論。后半段為與會人員交流發言討論會，動員大家針對分析匯報中提出的問題或討論提綱充分發言、獻計獻策，為解決問題、促進發展貢獻智慧。注重聽取不同的意見建議，為達到凝集力量，統一認識，統一行動做好基礎準備。

（3）由院長（主要領導）總結布置工作，安排整改落實。由記錄人員把與會人員較為成熟的發言意見及院長安排布置的工作整理交總會計師審核，提出整改任務分解建議，由院長批示執行。

（4）向全院干部職工傳達經濟分析會的主要內容，動員大家當家理財，提高醫院運營管理水平。由財務負責人及其他匯報人員把經濟分析會的主要內容在中層干部會議上進行匯報，同時，公布全院各科室的成本核算、業務指標完成情況等信息，匯報材料上傳OA系統，供全院干部職工查閱、學習。通過中層干部向職工傳達醫院的管理要求及改進舉措，動員干部職工關心醫院發展建設，共同當家理財，齊心協力完成改革任務，共享改革發展成果。

三、主要成效及亮點

1.院領導重視程度高，中層干部參與性強

不論是常規財務分析還是綜合性的經濟分析活動，都得到院黨政領導班子高度重視。特別是每年召開兩次的經濟分析會，每一次分析會院長、書記及其他黨政領導班子全過程認真聽取匯報和與會人員的發言，特別關注不同意見建議，站在醫院發展戰略的高度及時總結與會人員意見建議，引導與會人員以主任翁的姿態參與醫院經濟管理，為提升醫院運營效率做出貢獻，并及時做出下一步工作安排布置；中層干部積極性也很高，主任們都很珍惜參加經濟分析會的機會，并以此為榮。

2.定期財務分析報告及時高效，經濟工作會規格、質量高

堅持17年的定期財務分析為院領導提供及時有效的財務管理信息，為醫院經濟決策提供翔實的信息支撐。參加經濟分析會的人員是院長書記及全體班子成員、工會干部、預算委員會成員、職能部門負責人、臨床醫技中層干部代表等核心人員，分析討論的內容事關醫院發展建設、準備的材料豐富、翔實，可見會議的規格質量之高。

3.財務經濟分析不斷深入人心，當家理財意識不斷增強，營造了積極的財務工作氛圍

17年的財務、經濟分析活動，既宣傳了國家有關財經方針政策，及時匯報溝通了醫院的財務、經濟工作狀況，使院領導和干部職工了解財務工作，知曉國家財經法規，從而支持財務工作、重視經濟管理，確立了財務工作在醫院管理中的地位和作用。增強了共同理財當家意識，營造積極的財務工作氛圍。全院職工有了諸如成本效益、資產管理、科室經營管理等意識，科主任及護士長在科室經營管理中時刻向財務科咨詢，或主動邀請財務人員下科室進行調研交流，做到了以財務促進科室管理，以科室管理促進醫院的共同發展。

4.財務經濟分析有深度、有廣度，改進措施能落實，起到了持續提升醫院運營效益的助推作用

（1）不論是常規的財務分析還是綜合經濟分析會議都緊密結合醫院業務發展、質量與安全、精細化管理發展戰略、所處外部環境及政策要求進行專項專題分析匯報，橫向、縱向對比分析，并結合數據深挖實際業務活動，找管理差距及優勢，并提出管理建議。分析活動針對性強，重點突出，敢于揭示問題、面對困難，能提出解決問題的措施辦法，對于醫院運營管理中被掩蓋的問題，經過分析對數據與業務的深挖，揭示出其虧損的事實，便于管理者及時調整管理措施。

（2）財務經濟分析活動涉及醫院的方方面面，分析內容廣，參與面廣。涉及臨床經濟業務、醫保、物價、衛生材料、設備、藥品管理、成本管控、績效管理、預算、資產管理等多方面內容。隨財務分析范圍及內容的擴展，匯報人員不再局限于財務科，各行政職能科室主任、藥學部主任、臨床科室管理突出的主任均積極參與匯報，以各領域專業人員進行專題分析匯報，使財務分析活動更專業、全面，更貼合各領域的實際情況。

（3）分析活動提出的改進意見措施能落在實處。每次年度及半年度的財務分析會后提交詳細的意見分解方案，從院級層面下發整改任務分解方案，指定牽頭院領導及責任科室并限期整改，整改落實情況在下一次分析會上進行通報，使財務分析活動中發現的各項問題能逐一落實解決，真正起到助力醫院價值創造能力持續提升的作用。

5.鍛煉了財務隊伍，培養了年輕的經濟管理人才

每一次分析活動使財務人員都有新提高、新認識，也為財務人員提供了發揮專業技能、創造管理價值的平臺。如此高標準的財務經濟分析活動鍛煉了財會隊伍，培養了一批愛學習、會思考、善分析、懂管理的年輕骨干。

四、下一步的思路及打算

從醫院的實際情況出發，下一步打算從以下兩方面進一步開展工作。

第一，進一步加強能力培養，打造具有專業水平、胸中有大局、眼中有目標、手中有工具的復合型人才，財務人員的能力建設要從“會計核算”、“財務管理”向醫院的“風險控制”和“價值創造”轉變，才能不斷適應新醫改的要求。

第二，借助信息系統提高財務分析效率。2016年醫院引進綜合運營管理信息系統（HERP），逐步實現財務業務一體化的模式，并將十多年財務分析思路植入系統，財務分析有了綜合管理信息系統的支持，數據聯動性更強，分析效率更高。

（李雙云為本文通訊作者）

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篇（4）

一、工作開展情況

目前**轄區內有**鎮、**鄉、**鎮及**片區4個鄉鎮，共有扶貧患者4989人。

(一）強化保障措施，確保健康扶貧工作各項措施得到有效落實、認其學習健康扶貧政策，進一步提高思想認識。

**管理委員會分別組織召開了貫徹落實健康扶貧工作座談會和專題工作會議，就我區貫徹落實工作進行了安排部署。衛生健康、人社、民政等相關部門，按照脫貧攻堅和健康扶貧工作職責要求，多次召開專題工作會議，認真學習國家、省、市相關政策和每次會議精神，并及時安排工作任務和印發會議材料及各項政策措施，進一步加強對扶貧攻堅和健康扶貧政策措施學習，統一思想，提高對健康扶貧工作的重要性、緊迫性、艱巨性、長期性和重點任務、政策內涵再認識，筑牢工作思想基礎，形成一盤棋工作格局，確保健康扶貧工作扎實推進。

1、建立健全組織機構，切實加強對健康扶貧領導。

**社會事務服務中心成立了以中心主任為組長、各鄉鎮衛生院為成員的健康扶貧領導小組，并結合實際，進一步明確各科室工作職責任務。隨著健康扶貧工作推進，社會事務服務中心調整充實了由主要領導任組長、副主任和轄區衛生院院長任副組長、各科室負責人為成員的健康扶貧工作領導小組及辦公室，并進一步明確了工作職責和任務要求，層層壓實責任。同時，還建立了健康扶貧領導、科室掛鉤聯系貧困鄉鎮長效工作制度和聯席會議制度，確保健康扶貧工作有序開展。

2、研究制定相關政策措施，確保健康扶貧有效實施。

為貫徹落實國家《健康扶貧工程》和《山東省健康扶貧行動計劃》，**制定了相應的《實施方案》，同時還進行重點工作任務分解，責任到科、到人抓落實。為使各項措施得進一步到落，衛健、人社、扶貧、民政、財政等部門共同研究制定下發了《**貧困人口大病專項救治工作方案》、《**醫療保險健康扶貧工作方案》等政策措施，明確了總體要求、工作目標、工作重點、保障措施和部門職責分工，確保健康扶貧工作有效實施。

3、廣泛開展宣傳工作。

為提高群眾知曉率和滿意度，讓衛健系統全體干部職工了解掌握健康扶貧政策措施，**印制了《**衛生健康系統健康扶貧手冊》發至各成員單位和醫療衛生機構加強學習；在人員集散公共場所設置永久性宣欄50余塊；在基本公共衛生服務項目宣傳月、“世界家庭醫生日”等活動期間廣泛開展了健康扶貧政策宣傳。

4、認真開展督導檢查工作。

為使健康扶貧工作取得實效，加強了督查工作。**社會事務服務中心主任多次聽取專題匯報，并多次深入到鄉村調研督導健康扶貧工作；社會事務服務中心多次聘請第三方對轄區內開展健康扶貧工作情況進行檢查指導，區健康扶貧領導小組辦公室多次組織衛健、人社、民政等主要成員單位對全區健康扶貧工作進行督導檢查，確保各項措施落實。

(二）建立健全保障制度，落實便民惠民措施，讓建檔立卡貧困人口“方便看病”

1、有效推進家庭醫生簽約服務。

**轉發市衛健委《關于推進家庭醫生簽約服務實施方案》。為貫徹落實好《實施方案》，確保“2020年全區簽約服務率達到30%、重點人群簽約率達到100%、建檔立卡貧困人口簽約率達100%、計劃生育特殊家庭簽約率達到100%”的任務指標，**社會事務服務中心成立了家庭醫生簽約服務工作協調領導小組，建立了日常信息月報制度。

到8月31日，共有3個醫療機構參加家庭醫院簽約服務，建立家庭醫生團隊30個，有120名醫療衛生人員參加簽約服務。1-8月共貧困人口簽約4989人，占貧困人口的100%。

2、各醫療機構完善了服務流程。

設置綠色通道方便貧困人口就醫；衛生、人社、民政等部門密切配合，在定點醫療機構開設了“一站式”即時結算窗口，并完成了信息系統對接，網絡已通至各衛生室，“一站式”即時結算工作有序推進。同時，投入4.8萬元，印制發放健康扶貧簽約協議書5000余份，發放給建檔立卡貧困人口人手5000余冊。

3、實行縣域內先診療后付費。

根據《泰安市貧困住院患者縣域內先診療后付費實施方案》，建檔立卡貧困人口鄉鎮衛生院住院已取消住院起付線，并于2019年1月起在全市縣、鄉（鎮）各級醫療機構實行了先診療后付費制度。

4、嚴格規范診療服務行為。

市衛生健康委制定下發了《關于加強農村貧困人口大病診療的通知》，我區嚴格執行此項政策，強化組織管理，嚴格執行分級診療制度，積極開展臨床路徑，保障質量、控制費用工作和信息化管理，方便貧困群眾就醫，切實減輕醫療費用，醫療機構診療行為得到進一步規范。

(三）加強基層衛生能力建設，提升醫療服務水平

1、加強基層醫療衛生服務機構標準化建設。

積極爭取資金40萬元，完成了2020年鄉村兩級醫療衛生機構能力提升工程3個衛生院建設項目，同時在**鎮衛生院、**衛生院通過鄉鎮衛生院等級評審前提下，大力推進**鎮衛生院等級評審工作。目前，我區已實現每個鄉鎮建有1所標準化的鄉鎮衛生院、每個行政村有1所標準化村衛生室的“三個一”目標的脫貧要求。另外，還積極開展了基層醫療衛生機構服務能力提升年活動，向國家審核推薦群眾滿意鄉鎮衛生院2個，并有力開展了基層醫療機構院內感染專項整治行動。

2、切實加強衛生人才隊伍建設^

我區于2020年招聘20名具有執業醫師或助理醫師資格的特崗醫生到各鄉鎮衛生院工作。目前招聘醫生均在崗，且工作表現普遍較好，薪酬待遇得到落實，購買了“五險”，并按要求開展考核評價工作。同時扎實做好全科醫學專業人員的執業注冊工作，目前全區共有經注冊執業的全科醫生15名，其中：西醫助理全科醫學專業醫師4名、執業全科醫學專業11名。

3、不斷強化基層衛生專業人員培訓。

2020年，全區共有182名基層衛生人員參加在職教育，其中全科醫學專業142人、護理專業40人，組織3人參加為期一年的全科醫師轉崗培訓，有10余名鄉鎮醫療衛生機構專業人員參加全市婦幼健康服務管理培訓學習。

4、不斷提升基層中醫藥服務能力。

目前，全區已基本建成以鄉鎮衛生院、村衛生室為支撐的中醫醫藥服務網絡。到2020年7月，100%的鄉鎮衛生院和92%的村衛生室能夠提供中醫藥服務，服務體系進一步完善，服務能力明顯提升。

二、不足及問題

在上一階段健康扶貧工作中，**取得一定成績，但在通過現場指導及入戶隨訪等形式調研后，在實際工作中，仍然存在部分問題，主要表現在：

1、政策宣傳不到位。

受幫扶責任人及簽約醫師宣傳力度不夠、扶貧戶知識素質參差不齊影響，存在極個別扶貧戶對健康扶貧“兩免兩減半”、“先診療后付費”等政策表述不清、掌握不透，尤其在各級第三方檢查中表現突出。

2、醫療衛生服務能力仍較薄弱。

基層醫療衛生機構人員、設施不足，素質和水平需要進一步提高，特別是村衛生室服務能力有待加強。同時部分扶貧門診慢性病患者需要藥品特殊，鄉鎮衛生院采購困難，無法滿足貧困患者需求。

3、政策落實有待加強。

篇（5）

中圖分類號： R197．323；R457．12 文獻標識碼： B 文章編號： 1008-2409(2007)06-1273-03

輸血是現代醫學中重要的搶救、治療手段。血液及其制品的管理是一項科學的系統工程，是保證血液質量、提高醫療用血效率、促進輸血事業和科研技術水平不斷發展的關鍵[1]。筆者對廣西部分二、三級醫院輸血科（血庫）的質量管理情況進行調查分析，為衛生行政管理部門決策提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

選擇廣西部分二級及以上醫院作為調查對象，共60家,其中接受調查的醫院為53家。

1.2 調查方法與內容

自行設計問卷調查表，以信函方式對調查對象進行調查。調查內容：年用血量、成分輸血率；配血操作方式、開展免疫血液學實驗情況、開展臨床輸血治療情況；血液出入庫管理等。

1.3 統計學分析方法

所收集調查數據輸入計算機，應用統計軟件SPSS10.0進行統計分析。計量資料分析采用t檢驗或秩和檢驗。

2 結果

2.1 被調查醫院的成分輸血率和年用血量

2.1.1 成分輸血率 53家醫院中，3家三級醫院(占5．66%)、2家二級醫院（占3.77％）成分輸血率未達到等級醫院的標準（三級醫院≥70％，二級醫院≥50％）。其余醫院（占90．57％）均達到等級醫院的評審標準。

2.1.2 年用血量 27家三級醫院5種血液成分，全血年用血量最大為3815單位，最少為269單位；血漿年用血量最大為11688單位，最少為34單位；紅細胞年用血量最大為6760單位，最少為373單位；血小板年用血量最大為7966單位，最少為10單位。26家二級醫院全血年用血量最大為931單位，最少為9單位；血漿年用血量最大為3227單位，最少為4單位；紅細胞年用血量最大為4562單位，最少為74單位；血小板年用血量最大為590單位，4家醫院為0。5種血液成分年用血量在兩種級別醫院相互間分別比較，由于該數據分布屬于非正態分布（P

表1 不同級別被調查醫院的5種血液成分的年用血量比較（單位：U）

醫院級別全 血算術均數中位數血 漿算術均數中位數紅細胞算術均數中位數單采血小板算術均數中位數冷沉淀算術均數中位數三級1469.19791.004823.423018.003345.312674.001233.37572.0046.6011.00二級316.81185.00398.75192.001028.78583.0077.4921.0013.9610.00 每單位全血＝200ml；每單位紅細胞與血漿為從一單位全血分離制備而成；每單位冷沉淀含凝血因子Ⅷ80U以上；每單位單采血小板約250ml（至少含2.5×1011血小板）

2.2 被調查醫院的輸血科(血庫)工作狀況和業務開展情況

2.2.1 工作狀況 接受調查的53家醫院中12家(占22．64%)醫院輸血科（血庫）仍沿用單純鹽水介質配血，尤其是在二級醫院。僅有6家（11.32%）醫院輸血科（血庫）施行日班雙（叁）人夜間單人配血操作方式，47家（88.68%）醫院輸血科（血庫）施行24h單人配血操作方式，沒有1家施行24h雙人配血操作方式。另外血液出入庫管理全部手工操作有49家 (占92．45%)，詳見表2。按衛生部《臨床輸血技術規范》的要求血液管理的相關資料要保存10年。但此次調查發現：53家醫院輸血科中有25家未按衛生部的要求保存資料，大多僅保存2～5年。

2.2.2 業務開展情況 6家(占11.32%)醫院開展免疫血液學試驗。然而除2家醫院能夠進行較全面紅細胞、白細胞、血小板免疫血液學方面試驗外，其余醫院試驗項目較少，只能進行血型鑒定或(和)抗人球蛋白試驗和(或)ABO(Rh)新生兒溶血病檢測。53家醫院均未開展室內及室間質量控制工作。

2.3 被調查醫院的臨床輸血治療開展情況

在53家醫院中，9家醫院(16.98%)開展白細胞過濾血液制品輸注及保存式自身輸血；14家三級、2家二級醫院接受輸血咨詢或開展輸血會診。然而所有醫院輸血科(血庫)均未開展輻照血與血液成分分離置換術等治療工作。

3 討論

3.1 成分血使用差距較大

成分輸血比例已被列為衡量一個國家或地區輸血技術是否先進的重要標志。成分輸血的開展和使用，標志著本地區臨床輸血技術的提高。而成分輸血開展的好壞，關鍵已不在于采供血機構及醫院規模的大小和條件的好壞，而在于醫療單位領導的重視和廣大醫務人員輸血觀念的改變。只有得到他們的認同和配合，成分輸血這一現代輸血技術，才有可能在所有醫院真正的推廣開來。

成分輸血率是否達標是等級醫院評審重要考核指標之一。2005年，衛生部開展醫院管理年活動對成分輸血提出了更高的要求（三級醫院≥85%、二級醫院≥65%），然而成分輸血率在部分三級醫院及二級醫院并未達到等級醫院的標準，說明部分醫療單位成分血的應用工作還開展得不平衡。

3.2 開展業務項目單純，缺乏有效質控手段

科室業務僅限于發血、配血，而絕大部分醫院未開展白細胞過濾血液制品輸注、貯存式自身輸血和輻照血、疑難血型鑒定、血小板抗體檢測和抗體篩查、全血及成分血的質量檢查等。絕大多數醫院未開展室內和室間質量控制或控制方法不規范。大部分醫院施行24h單人配血操作方式。

從調查分析表明目前廣西大部分醫院輸血科(血庫)血液制品出入庫管理仍采用手工操作(占92.45%)。4家三級醫院雖擁有電腦，但由于電腦運行的軟件功能單一，只能進行簡單用血管理，不能進行血液制品出入庫及臨床用血的一體化管理，使輸血科(血庫)技術人員整天忙于簡單重復抄寫工作中。大多數醫院的輸血科沒有積極主動參與臨床輸血咨詢及會診工作。

4 建議

4.1 制定輸血前相容性檢測的SOP，完善輸血相關檢測

標準操作規程(SOP)是在規定的特定工作范圍內指導員工進行工作的書面說明書。SOP是輸血質量管理體系的重要組成部分，對輸血質量管理是必不可少的，它能規范和統一工作人員的具體操作過程，最大限度地降低人為誤差和個體差異；為有效的實施過程控制和質量監督提供依據；為記錄保存和文件管理提供了基礎；為工作人員的培訓提供了材料，使崗位培訓簡單化和標準化；在出現醫療糾紛和發生質量問題需要法律介入時，有助于解決有爭議的問題；SOP通常是采供血和輸血服務機構評審和驗收所要求的必備內容。此外，輸血科（血庫）所使用的試劑要有藥品或醫療器械經營許可證及試劑批文號，操作方法符合《臨床檢驗操作規程》[2]要求，并對其進行登記保存。

此外，醫院輸血科的相繼成立，則標志著輸血技術正向臨床各專業滲透、發展。因此，現代醫學要求，醫院輸血科的工作職能不應停留在過去單一的供應型模式上，而應向診斷治療型的新型模式轉移，即能參與和指導臨床治療用血，推廣成分輸血與自體輸血，開展臨床科研用血的研究。應開展診斷檢查，包括：輸血前的診斷試驗；新生兒溶血病(HDN)的產前診斷、預防；建立臨床輸血研究室：為臨床提供可靠數據，通過血液學檢查輸血判斷輸血的適應證；對輸血反應的原因診斷；對輸血后疾病治療效果的實驗觀察；觀察血液及血液成分輸入人體后數量和質量等。參與臨床輸血會診，幫助和指導臨床醫生，科學用血，開展成分輸血，消除盲目輸血，變被動供血為指導性輸血。開展輸血研究：現代輸血法不但提倡的是大力開展成分輸血，根據患者病情選擇適當的血液成分對癥治療外，還應當圍繞臨床開展各種輸血研究。目前輸血研究的熱門課題是，輸血性疾病的傳播，自身輸血、器官移植以及生物工程技術等領域的研究和運用。研究血清型和紅細胞酶型在臨床疾病中的診斷及愈后評價。開展組織配型、開展和研究造血干細胞移植等工作。

4.2 實現輸血科微機管理，提高輸血工作質量和效益

輸血科每天要處理大量的血液入庫、出庫、核對、數據統計等繁雜工作，不允許出現半點差錯。針對這一情況，開發輸血業務通用管理軟件，實現對血液入庫、出庫、核對、資料快速查詢、數據統計等工作的規范化管理，簡化勞動強度，提高工作效率；計算機的應用[3]可提高醫院管理水平和輸血技術水平，加強了血源的質控力度，使臨床輸血工作更趨科學化和規范化；解放勞動力，提高工作效率；在網絡運行時，臨床科可查詢有患者用血情況和備血情況等，從而體現網絡技術的實時處理性及數據共享的特點。

4.3 加強臨床輸血質量控制

質量工作是輸血工作的靈魂，應建立省級的輸血質量控制和監督實驗室，制定相應的質量控制標準及質控結果評分方法。質量審核是監督質量保證體系的管理手段，也是血液及制品投放到臨床中的最后一道關卡。建立質量保證體系應從實驗室設置和環境、樣品和試劑的控制、室內質量控制(IQC)和室間質量評價(EQA)、質量審核著手[4]。質控管理主要包括血源、血液制品、儀器設備、試驗試劑及人員素質等管理。通過各種血液制品的定期抽查(與標準參數比較達標情況)及其他項目指標的綜合分析來監控影響血液制品的因素，確保了庫存血的有效運行。

建立完善有效的質控制度,加強環節質量控制。輸血科要由科主任及有關科室人員組成質量管理小組,負責本科室的質控工作,建立有關規章制度,制定各級各類人員崗位職責,完善各項操作規程和質量標準,并負責監督落實。加強配血、發血、檢驗等環節質量控制,嚴格執行“七查七對”制度(“七查”指患者姓名、科室、住院號、床號、血型、輸血種類、取血科室,“七對”指獻血員姓名、血型、血號、血液種類、血量、采血日期、有效期),保證輸血安全。認真簽署輸血治療同意書,建立患者輸血不良反應匯報、輸血傳染病登記報告制度,真正做到有記錄、有處理措施、有原因分析,杜絕差錯事故的發生[5]。

4.4 開展新技術、新業務，提高科學合理用血水平

隨著醫療技術水平的不斷提高，新的儀器設備不斷引進，新的治療方法不斷出現，輸血科作為醫院的一個重要組成部分，也應跟上科技發展的需要，積極開展輸血醫學研究，推廣新技術、新業務。

總之，輸血醫學是一門年輕的學科，輸血科也是一個新興的科室。如何把輸血科建設好，需要全體輸血技術人員更多的探索。相信隨著輸血醫學的發展，輸血科一定會越來越壯大，成為醫院診療活動中不可或缺的一部分。本次調查希望能引起各級有關人員的重視，逐步完善各級醫院的輸血科建設，真正按照《臨床輸血技術規范》[1]進行工作，保障臨床安全用血、合理用血。

致謝：感謝被調查醫院輸血科（血庫）、檢驗科主任們的協助和配合，使得調查工作能夠如期開展和完成。此外，還要感謝廣西自治區人民醫院輸血科的全體同仁的支持和幫助。

參考文獻：

［1］ 金宗驤.輸血系統血液學檢測模式的探討［J］.中國輸血雜志，2001，14（3）：161-162.

［2］ 葉應嫵，王毓三.全國臨床檢驗操作規程［M］.3版．南京:東南大學出版社，1997：177-178.

［3］ 張青，胡麗華，劉峰. 計算機管理信息系統在輸血科的應用［J］. 臨床輸血與檢驗，2003，5（3）：231-232.

［4］ 張秀俊，張嵐，劉顯智，等．臨床輸血管理體系的建立與應用［J］．中華醫院管理雜志，1997，13（5）：272-273.

篇（6）

1、門診首診負責制度

（1）凡經掛號的病人，各科醫務人員均需做到“誰首診，誰負責”，不得相互推諉。

（2）首診醫師經檢查、診斷，發現該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。

（3）對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。

（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫師與有關科室聯系并做好轉科的護送及交接病人的工作。

（5）需轉院治療的病人，經科主任同意，同時上報醫務科同意后與轉入醫院聯系或電話邀請會診。

（6）若發現醫師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫師的責任。

2、急診首診負責制度

（1）一般急診病人，參照門診首診負責制度執行，由急診科護士通知有關科室值班醫師應診。

（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并立刻通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在

此期間發生問題，由首診醫師負責。

（3）如遇到復雜病例，需兩個科室或多個科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人

員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫院有關規定追究責任。

三級醫師查房制度

一、科主任、正副主任醫師查房制度

科主任、正副主任醫師查房每周1—2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長、進修醫師、實習醫師和有關人員參加。

（1）查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（2）抽查醫囑、病歷、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。

（4）對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。

（5）聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。

二、主治醫師查房制度

（1）主治醫師查房，每日一次，應有本院住院醫師或進修醫師、實習醫師、責任護士參加，新入院病人24小時內查房完畢。

（2）對所分管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。

（4）對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫師查房。

（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（7）檢查所管住院醫師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫囑執行情況，治療效果，發現問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫療差錯事故發生

。

（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題，簽發會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）注意聽取醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。

3、住院醫師查房制度

（1）住院醫師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理，并報告上級醫

師。

（2）對新入院病人24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫師匯報。

（3）及時修改實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查、會診申請單等醫療文件。

（4）向實習醫師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

分級護理制度

一、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求

)標記。

二、特別護理

(一)病情依據：

1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

(二)護理要求：

1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

三、一級護理

(一)病情依據：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求：

1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。

3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。

4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。

5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

四、二級護理

(一)病情依據：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術后或輕型先兆子癇等。

(二)護理要求：

1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。

2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。

3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級護理

(一)病情依據：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

3.可以下床活動，生活可以自理。

(二)護理要求：

1.可以下床活動，生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。

5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫務科備案或醫務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫師以上人員組織（主持），手術醫師、護士及有關科室醫務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。

三、討論內容：診斷和診斷依據；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選

擇；術后護理，術后并發癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

疑難病例討論制度

一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任組織院內

有關專家進行討論。

二、若經院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫務科，由醫務科邀請并組織院外專家進行會診。

三、討論前，主管醫師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內容在病歷中記錄。

死亡病例討論制度

一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。

二、討論由科主任主持，醫、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。

三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題。

四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。

危重病人搶救制度

一、搶救工作應由經治（或值班）醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協作。

二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內、后科外的原則，及時組織會診，院內大會診應報醫務科協

助組織，各類醫務人員接到急會診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。

三、醫護人員要密切合作，醫師的口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。

四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便

查對。

五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

六、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上。

七、危重病人搶救結果，應電話報告醫務科和科主任。

手術分級分類管理審批制度

為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強我院和各級醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》

，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本制度。

一、手術分類

主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

（一）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種

重大手術。

（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

（四）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

注：微創（腔內）手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

二、手術醫師分級

根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

（一）住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢

業，從事住院醫師工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師工作2年以上者。

（二）主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。

2、高年資主治醫師：擔任主治醫師工作3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。

（三）副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以內者。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師工作3年以上者。

（四）主任醫師

三、各級醫師手術范圍

（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

（二）高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。

（三）低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。

（四）高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。

（五）低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。

（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成甲類手術、新開展的手術和科

研項目手術。（七）主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

（一）正常手術

1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽

發手術通知單，報醫務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科，由業務副院長審批。

2、乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單。

3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

4、丁類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需提交專題報告至醫院經專家委員會討論后，由醫院上報市衛生局經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員

會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

（二）特殊手術

凡屬下列之一的可視為特殊手術：

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及派負責人。

3、各種原因導致毀容或致殘的。

4、可能引起司法糾紛的。

5、同一病人24小時內需再次手術的。

6、高風險手術。

7、應邀到外院會診參加手術者或邀請外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。

8、器官切除及大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審批，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》及

《醫師外出會診管理暫行規定》的要求辦理相關審批手續。外籍醫師的執業手續按國家有關規定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

五、管理要求

1、各科室和各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外的手術由所在科室根據其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫院醫務科審核，經分管院長簽發并上報市衛生

局批準后執行。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報市衛生局備案；重新恢復手術級別，須經醫院和市衛生局考核后裁定。

2、超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經市衛生局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，科室或醫師超范圍開展與

職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫院會診并電話報請市衛生局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

3、超范圍手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，由醫務科匯總材料，上報市衛生局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫療機構執業許可證》原

件和復印件；②醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事

故發生情況統計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫師；⑦其它需要提供的資料。

篇（7）

Medicine laboratory management appraisal

Li Junyan Chang Zhishui

Abstract:At present examines the medicine the development and the examination technology progress causes the medicine laboratory the automaticity to enhance day by day.The home were very many the large-scale hospital the laboratory facility, the equipment disposition already approaches the Western developed country level, but the clinical examination quality and technical ability and overseas compared still have the big disparity.Not only therefore must introduce the advanced test installation, but also must introduce the advanced management idea.The very many medicine laboratory or the attempt with the international standard ISO15189 establishment, the movement laboratory quality control system, the nation had more than 60 laboratories already to pass the medicine laboratory approval.It is well known, in moves and establishes the laboratory management system in the process, must carry on internal verification and the management appraisal.But very many laboratories all only will treat as the management appraisal in laboratory approval process an essential step, in order to approve makes the management appraisal, but will not have to manage the appraisal to take will carry on the powerful method to oneself laboratory which the comprehensive summary and will improve continually, will cause the management appraisal to become a mere formality, will come apart with the laboratory supervisory work, has not played the role which its itself will be supposed to have.Will this article through to the provision explanation, the union case analysis, how carry on the aspect to the medicine laboratory which the practical effective management appraisal and will be supposed to pay attention to carry on the discussion.

Keywords：Medicine laboratory Management appraisal

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2010)12-0111-02

目前檢驗醫學的發展和檢驗技術的進步使得醫學實驗室的自動化程度日益提高。國內很多大型醫院的實驗室設施、設備配置已經接近西方發達國家水平，但是臨床檢驗質量和技術能力與國外相比仍有較大差距。所以不僅要引進先進的實驗設備，還要引進先進的管理理念。

很多醫學實驗室正在或嘗試用國際標準ISO15189建立、運行實驗室質量管理體系，全國有六十多家實驗室已經通過了醫學實驗室認可。眾所周知，在運行和建立實驗室管理體系的過程中，要進行內部審核和管理評審。但是很多實驗室都只把管理評審當做實驗室認可過程中的一個必要步驟，為了認可而做管理評審，而沒有將管理評審作為一個對自己實驗室進行全面總結和持續改進的有力手段，導致管理評審流于形式，和實驗室的管理工作脫節，沒有發揮它本身應有的作用。本文將通過對條款的解讀，結合案例分析，對醫學實驗室如何進行切實有效的管理評審和應該注意的方面進行探討。

第一部分：標準解讀。

首先我們看看準則中對于管理評審的要求――管理要素4.15 管理評審。

4.15.1為確保為患者的醫護提供持續適合及有效的支持，并進行必要的的變動和改進，實驗室管理層應對實驗室質量管理體系及其全部的醫學服務進行評審，包括檢驗及咨詢工作。評審結果應列入含目標、目的和措施的計劃中。管理評審的典型周期為每12個月一次。

從定義中可以看出，管理評審的目的是為了使實驗室的質量和能力能持續地符合臨床需求。管理評審是由實驗室管理層組織進行的。管理評審的內容要包括實驗室質量管理體系和其全部的醫學服務，這里面容易忽略的是只將質量管理體系的運行情況進行了評審，而忽略了很多技術能力方面的評審，對臨床的溝通、檢驗結果的解釋、咨詢服務這部分內容更是常被忽略。

4.15.2管理評審應包括但不限于以下內容

管理評審的內容準則中列了13項，并指出包括但不限于這13項內容。這些內容也就是管理評審的輸入。

下面結合臨床實驗室的工作實踐逐條進行解讀。

a) 以前管理評審的后續措施。

解讀：每次管理評審，都會有輸入和輸出。前一次管理評審的輸出，可以作為后一次管理評審的輸入。尤其是管理評審中識別出的需要改進的部分，很可能是下一年度工作的重點或需要解決的難點，更要在后一次的管理評審中進行重點評價。

b) 所采取糾正措施的狀態和預防措施。

解讀：內審、前次管理評審或日常質量監督工作中導出的糾正措施和預防措施的狀態應該進行總結，應該在糾正措施全部關閉后才進行管理評審。

C）管理或監督人員的報告。

解讀：管理人員不僅僅指的是科室主任、副主任等實驗室高層管理人員。更應包括質量負責人、技術負責人，各實驗室常設的各專業組組長、內審員、質控員、設備管理員、文檔管理員、信息管理員、安全員等。這些人員在日常工作中，如各類各次例會或檢查中，可能都會形成一些檢查的記錄或工作總結，將這些材料匯總分析后形成的報告，就成為管理評審的輸入。這些報告是構成實驗室正常運作的各關鍵崗位人員對于實驗室方方面面工作的點滴總結，是貼近實際工作的詳實記錄和對一線工作的真實反映，可以說是實驗室管理的第一手素材。所以對這部分內容，應該讓上述管理人員根據各自日常工作認真進行總結。

d)近期內部審核的結果。

解讀：一般情況下，在兩次管理評審間隔期內，應該對體系進行過完整、全面的內部審核。內審中發現的不符合項、觀察項，以及針對此采取的糾正措施，導出的預防措施，糾正措施的完成情況，有效性跟蹤驗證等都成為管理評審的重要輸入。

e)外部機構的評價

解讀：因為進行管理評審的大多數實驗室在準備或已經獲得認可，所以有些實驗室對此條款的理解僅僅是認可機構對實驗室進行的現場評審的評價。實際上，認可機構進行的現場評審雖然是外部評價的一個重要方面，但不僅僅局限與此。與醫學實驗室日常工作密切相關的很多外部檢查、評價活動，都可以涵蓋在里面。例如各省市舉辦的醫院質量管理年的評價考核，等級醫院復審，生物安全檢查，衛生部及各省臨檢中心進行的基因擴增實驗室技術驗收或復審等等。這些檢查的結論，是臨床一線專家經驗的積累，為實驗室改進工作提出了真知灼見，也是管理評審輸入的重要方面。

f) 外部質量評價和其他形式的實驗室間比對的結果。

解讀：這里主要指的是最常見的參加國內國際能力驗證活動的情況，和衛生部及各級臨檢中心組織的室間質量評價的情況。有部分項目沒有室間質量評價，應按要求進行實驗室間比對。對參加能力驗證、室間質量評價、實驗室間比對的成績，結果反饋，不滿意成績的回顧分析等，都可在此進行全面的總結。

g)承擔的工作量及類型的任何變化。

解讀：一般情況下，醫學實驗室工作量可能沒有太大的變化。但有可能醫院業務量的增加，實驗室的合并可能會帶來工作量的大的變化。除常規工作外，承擔了某些科研試驗，新藥臨床試驗，或某些新項目的開展等，都可以在此總結。

h) 反饋信息、包括來自臨床醫師，患者和其他方的投訴和相關信息。

解讀：此條款反映了醫學實驗室的特點。醫學實驗室的用戶是臨床醫護人員和患者，檢驗與臨床的溝通和交流是醫學實驗室工作、服務的重要部分。除了臨床醫護人員和患者等的投訴以外，他們對于工作其他方面的反饋，和實驗室的交流，例如對實驗室服務方式、工作流程等提出的意見建議，包括對于開展新項目的需求等，都要定期進行總結反饋。

i) 用于監測實驗室對患者醫護貢獻的質量指標。

解讀：實驗室可以開展的項目，出報告時間，室內質控的常規條件下變異系數，檢驗項目的準確度，室間質評情況，差錯率，投訴率，臨床滿意度指標等等很多在質量目標中的指標，都要定期進行評價和總結。

j)不符合項。

解讀：內審中發現的不符合項和日常工作中出現的不符合工作。

k)周轉時間監控。

解讀：一般實驗室將此理解為近年來臨床檢驗中常用的名詞――標本周轉時間。（TAT）也就是指從標本采集開始到檢驗報告發出的時間。在管理評審中應該對各檢驗項目尤其是危急值項目或對標本有特殊要求的項目進行TAT的監控。

l) 持續改進過程的結果

解讀：這里包括對新員工的培訓要求和對現有員工的知識更新要求。實驗室人員針對質量管理過程和臨床檢驗技術操作提出的改進的建議。

科室每年度應該對所有員工制定培訓計劃，對新員工或特定工作可有針對性的培訓。應對培訓實施的情況，以及培訓效果評價做全面的總結。員工的繼續教育也是醫學實驗室工作的重要部分，應對員工參加各級各類繼續教育的情況進行總結評價，從而不斷提高人員的專業知識水平和技術能力。

m) 對供應商的評價

解讀：科室可以從供應商供貨及時性，儀器維護保養規范性，服務質量等各方面進行總結評價。

除了準則上列出的上述內容外，還有其他內容各實驗室可根據自身情況進行總結分析，作為管理評審的輸入。例如很多和日常工作緊密相關的技術工作，如室內質控分析，儀器設備校準檢定情況，檢驗項目分析性能驗證總結等。尤其對于新增、更換檢測設備，開展新檢驗項目的實驗室更具有實際意義。很多實驗室在管理體系建立或運行初期，體系文件包括質量手冊、程序文件，各種記錄表格，在運行過程中可能會不斷修訂、改版，對這些體系文件的適用性，修訂情況應做總結。

進行管理評審時，在制定管理評審計劃后，需要組織者先將管理評審要評審的內容通知給各方管理人員。各管理人員要將各分管的工作做全面總結，這些總結就是管理評審的輸入。管理評審正式會議時，將針對這些輸入分別進行評審。總結應該具體、翔實，有客觀數據的分析評價，如果能結合圖表的形式，則更加直觀。常見的問題是對工作進行空洞而泛泛的總結，缺乏客觀量化的描述。

第二部分：案例

下面我們模擬一個醫院檢驗科進行管理評審，并對此次管理評審計劃、管理評審報告進行點評和分析，以討論如何實際進行管理評審計劃。

全部對應上述13個方面

評審準備方案

“1.上次管理評審報告中提出持續改進的方面落實情況。”

點評：管理評審一般不提出不符合項，但在評審結論中會提出需要改進的工作。這一條內容是很重要的輸入。

“2.各職能部門/崗位負責人提供各自不合格報告對應糾正措施的落實情況和應采用的預防措施建議;最終報告匯總至實驗室管理層。”

“3.各職能崗位09年度關于質量自查的工作總結報告。”

點評：各職能崗位（質量負責人、技術組、科研教學、醫療咨詢組、儀器管理、試劑管理、質控組、文件管理、信息等）和監督員歷次工作總結。重點是報告中提出的問題。

“4.見內審報告。”

點評：對本年度歷次內審（可能對全部要素分次進行了內審）的情況加以總結。重點是內審中發現的不符合項的總結。

“5.實驗室相關方或其他人員以相關方的名義進行的評審匯總,如臨床部門對我科室工作的反饋。”

點評：相關方的表述太籠統，會使具體進行總結的部門或人員如質量負責人不易理解。最好能具體表達清楚。

改為：本年度“等級醫院復審”、衛生部“質量萬里行”檢查組對本科室進行的檢查評價總結。

6.“建議各實驗室對09年度室間質評結果進行分析,若結果滿意,可闡述自身具備技術能力情況概要;若結果不滿意或可疑,必須認真分析原因,通過糾正措施加以改進,恢復能力；還可與之前的質評數據結果進行平行分析。”

點評：籠統和不全面。可改為：

統計全科參加衛生部和省級室間質量評價的項目，無室間質評而進行實驗室間比對的項目計劃和完成情況。各專業組一年來室間質評結果，對不滿意結果的分析和糾正情況。質量控制小組對室間質評結果的趨勢性分析。總結醫學檢驗質量控制和改進中心對實驗室進行的盲樣測試結果及分析。

7.“結合各實驗室目前各自的工作量、申請項目及人員設備的匹配情況，分析目前質量體系對各實驗室操作不適應的部分,并策劃保證質量體系的完整性的方案。”

點評：可改為：各專業組統計工作量，并和去年做比較；儀器設備故障報修情況總結，并結合樣本周轉時間達標情況、臨床反饋或投訴情況分析設備和人力資源配置是否滿足需求。本年度新開展項目的評價（包括：該項目的標本采集，檢測周轉時間，室內質控完成情況，室間質評成績/實驗室間比對情況分析，標本量，以及臨床反饋情況)。

如果有新開展的項目為委托檢驗，應對委托檢驗情況進行評價。（委托實驗室外送項目的技術協議。包括標本采集、檢測周轉時間，以及委托實驗室的質量保證情況。）

8.“參考實驗室面向的患者和臨床醫生的問卷調查,對客戶滿意程度和不滿意程度的調查結果和客戶的投訴/申訴等信息進行數據匯總分析等。”

點評：各專業組對于臨床溝通記錄和分析總結。各專業組對于投訴處理記錄和總結。檢查科室臨床溝通座談會記錄和相應反饋情況。

9.“采用問卷對檢驗科人員進行隨機抽查，以收集如下信息：質量目標和方針是否被實驗室全體員工所理解、貫徹；質量目標、質量活動是否充分體現、貫徹了質量方針的要求；質量方針與實驗室的戰略發展規劃是否協調；質量方針是否有特色、起指導作用；質量目標是否先進合理。是否達到,并是否需要修訂。”

點評：這是對此條款理解有偏差。在這里不是指要對質量手冊中的質量目標進行總結和修訂，而是對一些重要的質量指標進行監測。當然，有的指標是直接包含在量化的質量目標中的。

可改為：

統計各專業組相應檢測項目的室內質控變異系數是否達標?室間質評成績是否達標?樣本周轉時間是否達到要求？差錯率是否達到要求?檢驗項目性能驗證情況總結。（包括各定量項目的準確度、精密度、可報告范圍、定性項目陰陽性符號率、手工檢驗項目的比對一致性評價等）危急值評審和回報情況總結。

10.“內審報告”

點評：除了內審報告中不符合項的總結，監督員、質控員在日常工作中開具的不符合項、質控失控報告等都包括在此，可進行歸納總結。

11.“檢驗周期和報告出具周期執行情況匯報”

12.“討論因各種原因而引起的有關實驗室報告/證書或管理體系的改進建議.檢查內容:除已進行的糾正和糾正措施，有無其他改進的目標,如何發現改進的挈機,怎樣實施改進,評價改進的效果.各報告最終匯總至質量管理負責人，由其進行信息匯總分析。”

點評：第9條曾經列出的內容可以在此進行分析。質量目標和方針是否被實驗室全體員工所理解、貫徹；質量目標、質量活動是否充分體現、貫徹了質量方針的要求；質量方針與實驗室的戰略發展規劃是否協調；質量目標是否達到,并是否需要修訂。

篇（8）

醫院后勤是為醫院醫療、教學、科研、行政等各項工作提供服務的保障體系，是醫院管理鏈中的重要環節，關系到醫院各項工作正常運行和穩定，是體現醫院管理水準的重要指標，也是醫院管理現代化程度的一個重要指標［1］。醫院后勤應包括總務、設備、基建、財務、保衛、信息等部門，是醫院管理的重要基礎工作。近年來，隨著新型農村合作醫療政策的落實，基層醫院病員不斷持續增加；同時，病員對醫療單位的要求也越來越高，醫院后勤管理的重要性也越來越突出。醫院后勤管理水平的高低，直接影響到醫院的醫療質量和經濟效益。本文通過對我縣8所鄉鎮（中心）衛生院及轄區內兩所民營醫院的系統檢查，針對普遍存在的問題進行分析匯總并提出改進意見，切實提高基層醫院的后勤管理水平。

1　現狀檢查結果分析

1.1　方法　以《四川省綜合醫院評審標準2011年版》的各項檢查指標為標準，對全縣8所鄉鎮（中心）衛生院及轄區內兩所民營醫院采取實地查看現場、檢查匯總材料、抽查詢問工作人員、聽管理人員匯報等方式。

1.2　檢查內容　制度職責落實情況、專業人員資質、醫療安全、基礎設施、各類檢查記錄文書。

1.3　存在問題分析，發現10所醫院普遍存在的問題如下：

1.3.1　制度職責不完善，落實不到位　所檢查的10家醫院的制度職責普遍存在照搬上級醫院的文書痕跡，不僅與本院的實際不相符，也缺乏可操作性。因沒有按醫院的特點來從實際出發，所有制度職責都成了一紙空文，并沒有照章辦事，也無法落實到位。

1.3.2　人員配置不齊、分工不明確　大部分醫院都是除一個分管后勤的院長比較明確外，其余人員分工模糊，工作人員大部分為兼職人員或臨時工，根本無法表述自己的職責到底是什么。工作沒有頭緒，都是領導臨時安排一樣做一樣。

1.3.3　專業人員缺乏，資質不夠　后勤人員大多是臨時工和無學歷、無職稱人員，重點崗位如電工、電梯工、鍋爐工均沒有查見上崗操作證。

1.3.4　管理人員理念陳舊　與醫院領導層座談、溝通時發現；后勤管理很少納入日常醫院管理中，對后勤的管理不太重視，以為后勤管理與收治病人創造效益沒有太大關系。

1.3.5　基礎設施不到位　①食堂，為全院職工及病人提供就餐的場所均沒有消毒柜、防蚊防蠅滅鼠設施、大多數醫院的食堂連洗碗池都不足三個，生熟菜板也沒有分開。②洗漿房：均為在屋頂放置1-2臺普通洗衣機操作即可，沒有清晰的分區，沒有標準化操作流程，也沒有浸泡消毒的設施和防護隔離的裝置。③消防設施：10所醫院里的消防設施均未配置夠，大部分醫院滅火器已過期失效但無人發現，沒有及時更換。

1.3.6　安全意識淡漠　①針對后勤安全方面的培訓幾乎沒有，各種應急預案均存在抄襲其他醫院的現象。②各種演練也沒有落實到位。③各類安全檢查也沒有落實。④10所醫院的食堂均沒有辦理食品安全許可證，也未對每餐食品做留樣，一旦發生食物中毒事件，醫院責任重大。⑤各重點部位均缺安全警示標示。⑥很多醫院沒有備用的發電設備，有個別醫院有發電設備，但發電設備沒有妥善的放置場所，沒有定期進行檢查及試運行，一旦醫院發生停電，醫療活動必然會受到極大的影響。⑦10所醫院對全院的計量器具均未按要求進行定期強制檢定，存在極大的安全隱患。⑧10所醫院均未與當地派出所形成警醫聯動，在當前醫療秩序較亂，醫鬧橫行的形勢下，為了保護醫護人員的人身安全，維持醫院正常醫療秩序，與當地派出所形成警醫聯動勢在必行。

1.3.7　院感知識未融入后勤管理　①污水處理：10所醫院均沒有污水處理設施。②醫療廢物處理：醫療廢物暫存點無防護裝置，無消毒處理設施。③房屋建筑改造未經過院感專家的審核，存在很多分區及布局流程不合理的地方。④相關工作人員未進行定期體檢，食堂工作人員無健康證。

1.3.8　信息化投入少　10所醫院除兩家醫院有病案軟件外，均只有一個簡單的收費軟件，大部分的匯總報表均無法信息化完成，只能用手工操作，存在較大誤差，同時給統計的工作人員但來一定難度。

1.3.9　社會化程度不夠　10所醫院只有一家醫院把環境衛生保潔服務交由專業物業公司管理。據了解有個別醫院的病區內布類洗滌由醫務人員分床包干完成，既增加了醫務人員的工作量也缺乏對布類洗滌的規范管理。

1.3.10　各種記錄不完善　大部分醫院均找不到各類工作記錄、檢查記錄，有個別醫院有記錄，但記錄的內容與實際不相符，一看就是做假文章，經不住推敲。

1.4　原因分析

1.4.1　醫院領導對后勤管理重視不夠。

1.4.2　后勤管理人員缺乏管理經驗及服務意識。

1.4.3　后勤隊伍人員不夠、素質不高。

2　對策

2.1　領導應加強對后勤管理工作的重視　醫院領導應高度重視后勤工作在整個醫療活動中的作用，不要總認為后勤光花錢不賺錢，光消耗不創收，看不到后勤管理的重要性，但后勤管理是服務，后勤管理得好，能省錢、省心、省力，服務管理出效益，后勤如果管理好了人、財、物，能為醫院增加附加值，能賺小錢，也能賺大錢，能增強醫院的核心競爭力。

2.2　完善各項工作制度職責

2.2.1　完善管理組織結構，根據各項大的工作分線條細化管理，把每一項工作做到誰管、如何管、落實到人、責任明確。

2.2.2　完善制度職責并督促落實　醫院后勤范圍廣、工種多、技術性強，要保證醫院后勤管理工作順利開展，必須建立一套完整的科學化、規范化、標準化、合理化的后勤管理制度。根據醫院的實際出發，對后勤工作逐項細化，不斷地修訂并完善后勤管理工作制度、各類人員崗位職責、工作規范和操作流程。將制度職責的內容落實到人，讓每一個工作人員明確自己應該做什么、該怎么做，做了的事學會做記錄。管理人員應該多指導員工，簡化文書，突出重點，做到什么事都能有據可查，同時可提高大家的責任心。領導應定期監督、檢查、考核，對存在問題要不斷分析原因，提出整改意見，持續改進，確保醫院各項業務工作規范、有序運行，為臨床一線和患者提供更好的保障服務。

2.3　強化服務意識　后勤部門是全院的保障體系，一切應以一線工作為重中之重，要積極主動服務臨床，定期與不定期深入臨床一線，聽取醫務人員和患者的意見，為臨床提供全面、周到、優質的服務，做到下收、下送、下修。

2.4　加強后勤人才隊伍建設　首先，要提高后勤管理干部的專業技術水平。醫院后勤管理隊伍素質的高低，直接影響后勤保障工作質量的好壞，要造就合格的醫院后勤管理干部，有效的辦法便是開展醫院后勤的規范教育與培訓，提高醫院后勤管理隊伍的素質與水平。在選拔后勤管理干部時，也要考慮到從專業技術人員中選一些熱衷于后勤管理工作的同志充實到后勤管理部門，必須以務實為重要標準［2］。

其次，加強現有崗位人員技能培訓。醫院應重視現有人員的崗位技能培訓。可采取送出去、請進來等多種學習方式，達到學習新知識、新技術的目的，與時俱進。醫院應鼓勵他們參加各類培訓、等級考試等，提高后勤人員的工作技能，一專多能，更好地服務于臨床。

第三，加強與上級對口支援醫院的聯系，可分系統、部門到上級醫院短期培訓，學習并借鑒上級醫院的管理經驗和管理模式，也可請上級醫院管理專家到現場指點，這樣既投入小，又效果好。

2.5　推行醫院社會化進程　基層醫院因資金緊、人員少，很多條件不具備，完全可把一些后勤服務項目如消毒供應、布類洗滌等可與附近的上級醫院達成服務協議，以最大限度地降低運行成本；可把環境衛生保潔服務、綠化、安全保衛、設備維修等交由專業的公司統一管理，以解決基層醫院管理人員少、工作人員少、專業人才缺乏等諸多難題。

2.6　后勤管理部門應加強與院感、醫務、護理部門的溝通、協調、配合，協同完成各項工作　后勤部門的諸多工作如食堂管理、三廢的處理、布類洗滌、各區域的布局流程、分區等，包括各類工勤人員院感知識的培訓都需要院感部門的指導，使各功能區布局流程規范合理，從而更好地達到預防院內交叉感染。后勤部門應定期與不定期與一線醫護人員及病人進行溝通，聽取大家的意見和建議，了解大家的需求，才能更好地做好后勤保障服務工作。

2.7　加強醫院后勤信息化建設　后勤信息系統是醫院信息系統的重要組成部分，是醫院運行中的常規支持系統，對全院信息系統有著直接影響。后勤信息系統的主要功能是管好用好后勤部門的人力、物力和財力，以滿足醫教研、管理、工作人員等在衣食住行諸方面的需要，并提供優質服務。針對基層醫院的特殊性和各醫院的實際情況，一些重要的信息系統應該及時投入。

2.8　爭取政府部門的支持　鄉鎮衛生院是農村地區提供醫療服務和預防保健的醫療保健場所，承擔著農民的基本醫療、農村的公共衛生、傳染病報告管理、婦幼保健、健康教育及計劃生育咨詢服務等工作［3］。醫務人員工作的環境，為病人提供診斷治療的設備設施投入是每個基層醫院面對的難題。有很多公共衛生項目醫院針對廣大服務人群都是屬免費的項目，而醫院要發展、要生存，最重要的還是需要得到政府的支持，這樣才能讓醫務人員更好地為大眾的健康服好務，老百姓看病難、看病貴的問題才能真正得到解決。

3　效果

通過對每所醫院存在的各項問題進行逐項現場指導，提出改進建議后，各醫院根據自身情況進行了整改，后勤管理質量明顯得到提高，軟件資料更規范完善，投入小的硬件設施也不斷得到完善。

4　結論

我縣農村鄉鎮（中心）衛生院基礎薄弱，雖然近年來政府在硬件上有了更大的投入，但在管理上還需要醫院自身加強，不斷持續改進，通過多種渠道進行提高，與時俱進。

參考文獻

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中圖分類號：F203 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）09-266-02

醫院的質控工作是除醫療工作之外的一項重要內容，既可劃歸醫務部或醫務科管理，也可單獨設立質量管理部門。所有內部質控工作的最終體現就是考核結果通報，同時也是下一次PDCA循環的起點。

一、x醫院質控工作考核通報的演變

（一）x醫院質控工作考核通報的產生

20世紀中葉，x醫院成立，由醫務科負責質控工作，也沒有考核通報。直至2002年，單獨設立質控部，負責全院質量管理的考核、控制和反饋工作。開始的質控通報包括各科室具體扣分情況，僅作為科室分配績效工資的依據。

（二）x醫院質控工作考核通報的發展

2002年至2009年的幾年間，工作質量考核通報固定每月一期，全名為《x醫院工作質量考核通報》（以下簡稱《通報》），通報主要包括告知欄、表揚欄、批評欄、警示欄、檢查組扣分情況公示、藥品使用情況、專家出診情況、檢查組扣分內容和整改措施、各科室扣分情況、工作量完成一覽表、各種附表共計11項內容。

每項內容的效用不同，根據事件的重要程度和急迫程度，選擇出現的位置，各項內容的主要功效如下：

第一是告知欄主要涉及醫院的新規定，質量管理委員會議形成的決定和決議，是《通報》的第一項內容，位置醒目，旨在方便全體醫務工作者及時了解醫院的新規定，并依據新規定或者政策開展具體工作。

第二是表揚欄主要涉及各檢查組的檢查工作。醫院現有23個院級質量檢查組，他們根據自身的檢查情況，對檢查中表現優異的科室和個人提出表揚，以表揚激勵的形式、先進帶動后進，利用榜樣的力量提高醫療工作質量。

第三是批評欄則重點通報嚴重違反《x醫院質量管理考核工作方案》中質量管理考核細則的科室和個人，通報批評相對于單純扣分來說力度更大、影響范圍更廣。

第四是警示欄主要通告一些剛剛顯現的質量缺陷，意在通過通報告知，幫助全體醫護人員了解質量缺陷的形成原因和整改措施，改進工作，杜絕相同質量缺陷的再次出現。

第五是各檢查組扣分情況是公示每個院級質量檢查組所扣分數，表格形式一目了然，對比明晰，一眼就可以看出來哪一個檢查組扣分多、哪一個檢查組扣分少，這樣可以起到很好的互相監督、互相促進作用，不斷改進檢查組的工作。

第六個部分是藥品使用情況。主要內容如下：藥品比例使用超標的病區、藥品金額占前五位的藥物名稱、使用排名前五位藥品金額數量占前五位的病區、使用排名前五位藥品金額數量占前五位的病區醫生、抗菌藥物不合理使用的醫生及扣分、心腦血管藥物不合理使用的醫生及扣分、特殊抗菌藥物會診表提交情況及扣分、門診處方診斷書寫不規范的醫生及扣分等八個項目，分別公示藥物使用方面不合理的科室和個人，督促其主動改正，合理使用藥品。

第七個部分是專家出診情況公示，包括專家總體出診情況、出診率低于50%的專家公示、科室平均出診率等3個部分。通過公示，可以在了解總體情況的同時重點關注出診率偏低的專家，在保證專家整體出診率的前提下，帶動出診率較低的專家提高自身的出診率。

第八個部分是檢查組扣分內容和整改措施，這部分除了包括檢查組扣分，還包括當月檢查中發現的問題、根據存在問題提出的整改措施。上述內容均要求各檢查組組長在每月的質量管理委員會例會上進行匯報，并提出下個月的工作重點，形成一個小型的PDCA循環，不斷提高質控工作效能。

第九個部分各科室扣分情況，這部分內容占據了通報的絕大部分，逐個列出全院各科室上個月的質管扣分理由和分數，每個科室不僅可以明白自身的扣分情況，還能夠了解其他科室的扣分情況，很好地體現了公開原則。此外，所有科室的扣分內容均與個人的績效工資掛鉤，《通報》亦是科室績效工資二次分配的重要依據。

第十個部分是工作量完成一覽表，主要是公示各臨床、醫技科室上個月工作量完成情況，綜合年度考核指標考慮，科室本月工作完成情況是否達標，督促科室改變工作要求，圓滿完成年度考核任務。

第十一個部分是附表內容，這部分內容不是每月固定出現，而是根據前面告知欄、表揚欄、批評欄、警示欄的內容靈活調整，如果上述四個欄目的內容較多，就需要在最后以附表的形式公示。

二、現有《通報》模式中存在的問題

第一，從形式上看，文字排版不夠合理，字號偏小，不利于被扣分科室迅速找到自身扣分明細情況，也不夠美觀，沒有正式文字資料應具備的嚴肅性。

第二，從內容上看，多年來，內容都沒有改變，沒有體現等級醫院評審中“持續改進”的要求，督導作用也在減弱，目前僅作為科室績效工資二次分配的依據。

第三，人員知曉率不高，有一部分工作人員從未看到過《通報》，也不了解通報中的內容。還有一部分人根本不關心《通報》的具體內容，只要所扣分數不是很多、沒有被點名批評就行，甚至有些人連點名批評都不在乎，所以說大家對于《通報》還沒有給予應有的重視，一門心思關注自己的事情，可謂是兩耳不聞窗外事，一心只想增加收入。

第四，無法與醫院改革措施想匹配，缺乏創新性。x醫院醫院成立至今已走過了幾十個春夏秋冬，但是《通報》的內容沒有太大變化，無非是隨著時間的推移、新規范的出臺，篇幅逐漸增加，卻沒有很好地體現與時俱進。

三、定期調整《通報》內容的重要意義

第一，《通報》不僅僅是一份紙質材料，它包括了醫院質控工作的方方面面，代表著醫院質控工作的管理水平。如果一直沿用前輩提供的模式，就會被禁錮思維，總是用他人的思維模式思考問題，永遠都不會有自己的想法，也就無法提高自己的工作能力。如果脫離工作實際搞“所謂”的創新，恐怕也僅能停留在形式上，根本不能觸及到質控工作的實質性內容。但是，工作以后難免會疏忽自身的學習，也很難抽出一定的時間投入到專業知識的學習中，所以，“創新”是目前最大的難題。如果有改變某一項工作任務完成方式的想法后，需要很長一段時間才能付諸實施，也很可能在思考的過程中就放棄改變，或者因為責任界定的問題，將所有的“創新”工作任務交給領導處理。

第二，《通報》現階段的主要作用是督促整改，當然，這同各院級檢查組工作方式和方法有關。《通報》是各檢查組工作效果的整理匯總，它的創新、進步與否同院級檢查組密不可分。由于每位檢查組組長的文化素養、考慮問題的方式和工作積極性的差異，使得有的檢查組一直沿用上一屆或者上幾屆的工作方法，從未創新，也沒有想過自己要創新;有的檢查組為了創新，就將自己外出學習到的方法直接運用于工作中，既沒有結合本單位實際，也沒有確立實施目標和效果，最終無法完成創新;有的檢查組則認為創新是年輕人的專利，互相依靠、互相推諉，也沒能實現工作中的創新，大家都在固有的工作模式下消極地開展工作。

第三，將《通報》排除在其他質控工作之外，成為一個獨立的工作。殊不知，所有的質控工作都存在著千絲萬縷的聯系，在進行其他質控工作的同時還需要考慮該如何將相應內容體現在《通報》中，什么樣的工作方式和方法才能實現自己預期的工作效果，工作中要善于運用哲學的思考方法，將具體事例和普遍現象結合考慮。

最后，《通報》所使用的文字也至關重要。措辭的重要性是無可厚非的，古時的文豪往往為了一個字的使用斟酌好久，更不必說成為公文的《通報》了。錯字和別字是最低級的錯誤，是必須不能出現的;有時用詞不準確，或者時間要求含糊不清都是不可取的，公文的重要特征就是簡練、準確，用最少的文字準確表達需要表達的含義。所以，《通報》作為醫院十分重要的公文之一，必須字字錘煉，準確用詞，杜絕病句的出現。

四、改進《通報》內容的幾點建議

首先，調整通報的排版格式，變化包括增加封面、目錄等內容，字號由原來的小四調整為四號，行距由原來的14磅調整為18磅，所有標題均加粗。增加封面和目錄可以體現《通報》作為正式文件的身份，提高各科室的重視程度;調整后的版面看起來比較清晰，通過目錄可以迅速找到自己所在科室，字號增大、行距加寬可以增加通報的整齊度，讓閱讀者的了心情愉悅，不會加重扣分帶來的不快。

其次，原有的檢查組扣分情況改為各科室扣分情況，將全院科室分為四個類別，具體為手術科室、非手術科室、醫技科室及其他科室、職能后勤科室。一直以來，手術科室扣分較多，長久占據全院扣分前5名的位置，分類之后再排序，可以讓一直被忽視的非手術科室浮出水面，他們的扣分也不算少，只是沒有前幾名科室那么多而已。所以，分類排序可以更好地掌握全院各科室扣分情況，從多個方面同時開展改進工作，能夠在最短的時間內獲得最好的、最有效的改進效果。

第三，根據通報中科室扣分分類排序的變化，全面調整月度扣分統計表的格式內容，將原來所有科室生成的WORD表格改為分類列舉科室的EXCEL表格，現在的EXCEL表格共四張，分別列舉手術科室、非手術科室、醫技科室及其他科室、職能后勤科室，并把內科門診、外科門診、婦科門診、兒科門診、門診手術室、生殖中心、麻醉科等科室分別歸入手術科室、非手術科室和醫技科室及其他科室的類別中，簡化統計工作的同時更能快速了解每一個類別的科室扣分排序情況。

第四，努力擴大閱讀人群覆蓋范圍，通過多種方式提高知曉率，主要包括下發紙質版《通報》、上傳至醫院內部網站、要求科室主任組織學習等，下發紙質版《通報》要求科室存檔保存，且不可外傳;上傳至醫院內部網站可以方便醫生、護士下載閱讀，但是下載內容無修改、打印權限，只有閱讀權限;科室利用政治學習時間組織醫務人員學習《通報》的相關內容，幫助科室人員了解醫院的新規定，同時加深對已出現的質量缺陷的印象，避免在今后的工作中類似錯誤的出現，既能夠了解醫院的規定和政策、又能夠減少科室、個人的質量管理扣分，減弱對今后職稱評聘、年度考核的不利影響，可謂一舉多得。

第五，在原有收集整理各科室扣分的基礎上，運用多種質量管理工具對各臨床、醫技科室工作情況進行分析。例如：每半年或每季度公示各科室工作完成情況，并與年度目標進行比較，尋找到目前工作中存在的問題并積極改進。

篇（10）

（一）指導思想

以“三個代表”重要思想與黨的十七屆四中全會精神為指導，加強領導，增加投入，周密部署，從實際情況出發，尊重農民的意愿，把群眾利益放在首位，改善服務，提高質量，確保農民受益，解決農村看病難，看病貴的問題，認真總結經驗，加大工作力度，加快新型農村合作醫療制度建設的步伐，爭取年再上一個新的臺階。

（二）任務和目標

研究和探索適應我縣經濟社會發展水平，農民經濟承受能力，醫療服務供需狀況的新農合措施、運行機制、服務體系和監管方式，逐步建立和完善農村醫療救助制度，減輕農民因病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平，全面促進我縣經濟社會的協調發展。

二、基本原則和要求

新型農村合作醫療制度是由政府組織，引導、支持農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌安排為主的農民醫療互助，推進新型農村合作醫療制度建設，遵循“自愿、互助、公開、服務”的原則。

開展新農合工作的要求是：一要堅持農民以家庭為單位自愿參加，尊重農民意愿。二是在農民個人籌資的基礎上，各級政府按要求、按時、按比例足額落實補助金。三是重點突出以大病統籌為主，對農民的大額醫藥費用或住院醫藥費用進行補助，重點解決農民因患大病而導致的貧困問題。四是以縣為單位統籌，提高農民整體抗風險能力。五是要建立公開、透明的管理和辦事制度，賦予農民知情、參與、監管的權力，提高制度的公開、公平和公正性。六是要把農民利益放在第一位，真正做到便民利民，讓利于民，得到比較滿意的醫療衛生服務。七是要由各級政府組織建立協調機構、經辦機構和監管機構，加強對新農合的監管與領導。八是要建立醫療救助制度，通過民政、扶貧、計生部門資助貧困農民參加合作醫療，并解決因病致貧的再補助。各鄉鎮合管辦在開展新農合工作中，一定要從維護廣大農民根本利益出發，精心組織，認真管理，務求實效，為新農合工作健康發展奠定良好基礎。

三、主要內容

（一）組織管理

1.領導機構。年度要根據人動情況與工作需要，及時調整“新型農村合作醫療管理委員會”與監督委員會，真正做好新農合工作的領導，管理、組織、協調、監督、指導工作。

各鄉鎮人民政府也要根據人動情況與工作需要，成立由主要領導牽頭，有關部門負責人參加，參合農民代表參加的新農合管理委員會，負責制定具體的實施方案，并與年元月30日前上報縣合管辦。各鄉鎮管理委員會必須做好組織、協調、管理、監督領導工作；同時要做好各村委會的組織管理領導工作，成立各村委會新型農村合作醫療管理領導小組（與鄉級、村級機構，鄉級實施方案一并上報）。

2.辦事機構。縣級由新農合辦公室作為經辦機構，具體負責合作醫療的業務管理和日常工作。各鄉鎮合管辦，根據當地實際，必須配備1—2名專職人員，負責辦理合作醫療工作的日常業務。各鄉鎮合管辦工作經費，按當年參加新型農村合作醫療人數人均不低于1.2元的標準由各鄉鎮財政列入預算安排。保證合作醫療工作的正常運行。

（二）基金籌集

新農合基金實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。

1.個人繳費。年農民個人繳費不低于20元，年農民個人繳費不低于30元。持有相關證件的五保戶、低保戶、特困戶參加當地新型農村合作醫療，個人籌資部分可由民政部門醫療救助基金中支出。

2.集體扶持。有備件的鄉村集體經濟組織對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，集體出資部分不得向農民攤派。

3.政府補助。中央和自治區財政對參加新型農村合作醫療的農民按每人每年分別補為60元、30元，市級財政每人每年補助15元，縣級財政每人每年補助15元。各級財政補助資金全部劃入大病統籌基金。

（三）基金管理

新農合基金按照以收定支，收支平衡，略有結余和公開、公平、公正的原則進行管理和使用。必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。

1.管理方式。新農合基金由縣新農合管理委員會及其經辦機構綜合管理。合作醫療基金全部繳入財政部門在工商銀行開設的財政專戶。做到銀行管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢。真正做到新農合基金收支分離，封閉運行。統籌模式實行大病住院統籌加門診統籌一種模式，住院統籌加門診統籌是指通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償。特殊慢性病納入門診統籌管理。

2.收繳方式。我縣農民個人繳費在自愿參加的前提下，由各鄉鎮人民政府組織收繳，鄉鎮經辦機構負責開具財政部門統一印制的專門收據，并負責將個人集體繳費及時轉入新型農村合作醫療基金財政專戶。各級財政補助資金，由財政部門根據我縣參加新農合的實際人數，按標準及時劃撥新農合基金財政專戶。

3.收繳期限。農民繳納的下一年度基金要在當年12月底前收繳完畢，各鄉鎮務于12月31日前上交縣財政專戶。

（四）補償范圍、比例、方式

1.補償范圍。合作醫療基金用于參合農民住院和門診的醫療費用補償。（特殊病種大額醫療費用列入門診補償范圍支付屬于非住院）

對參加合作醫療的農民，在參合年度中連續兩年沒有獲得門診和住院補償者，根據《衛生部關于規范新型農村合作醫療健康體檢工作的意見》要求，可獲得一次健康體檢（體檢辦法另行規定）。

孕產婦住院分娩。參合孕產婦計劃內住院分娩正常產每次補償300元，病理產科的住院分娩按疾病住院補償標準補償。

白內障門診手術補償。進行門診人工晶體植入手術每一例患眼一次補償500元，住院手術按住院標準補償。

市內專科醫院住院除病毒性肝炎（肝硬化）按二級醫院標準審核補償外其余疾病仍按同等級別補償比例補償。

對特殊人群中的五保戶，低保戶，殘疾人，特困戶，孤兒等重點優撫對象憑有效證件報銷時，原則上不設起付線。

一年內因不同疾病，在縣級以上醫院多次住院只計算首次住院的起付線，患同一種疾病在不同級別的醫院連續轉診住院，只計算最高級別醫院的一次起付線。

外出務工農民，上學的學生憑外出務工地或當地村委會務工證明或學校證明，在外地住院治療后，返回參合地按同等級別醫院予以審核報銷。

繼續實行合作醫療補償向中醫藥傾斜政策。一是中醫門診補償，病種為上肢和下肢骨折等用中醫藥治療的非手術病人，在中醫藥門診進行中醫藥治療不設起付線封頂為200元。二是中醫藥服務住院費用占總費用70%（含70%）以上的，住院報銷不設起付線，補償比例同時提高10%。三是中醫藥飲片除單味使用不予報銷外，處方使用均列入新農合報銷范圍。

各定點醫療機構使用《基本目錄》外的藥品，其費用比例，一級醫院不超過5%，二級醫院不得超過10%，三級醫院不得超過25%，超過以上比例的目錄外藥品費用從其藥品收入上交款中扣除，返還當地新農合基金專戶。

繼續執行年“新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍”，對于支付部分費用在1000元以內按60%，1000元以上按50%計入可補償費用，單項、次特殊材料費用，在1000元以內按60%，1000元以上按50%計入補償費用。

參合農民既參加合作醫療，又參加社保或商業保險的，可先在社保或保險公司報銷，憑復印件加蓋社保或保險公司證明性印章，按照新農合相關政策報銷，同時提供原報銷單位的票據，其目的是防止合計補償超出實際住院費用。

2.門診補償管理

保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。以鄉村兩級定點醫療機構為服務主體，引導病人就近就醫，門診統籌實行按比例補償，封頂的方式。嚴格控制醫療費的不合理增長，保證基金安全（門診統籌方案另附）。

3.報銷比例

住院補償：住院補償封頂線4.5萬元。住院補償比例：一級醫院（鄉鎮衛生院）75%，二級醫院（旗縣區級醫院）65%，三級醫院40%，一、二、三級醫院住院起付線分別為50元、100元、500元。

參加農民住院醫藥費報銷公式：醫藥費用總額—起付線—自費部分—【（特檢費+特治費+血液費）X60%+特材費X50%】=統籌醫療費

門診統籌補償：門診補償不設起付線，每次門診補償比例為門診費用的30%，村衛生室、鄉鎮衛生院補償比例相同，封頂線相同。特殊病種（慢性病）門診補償實行按病種定額補償。

4.報賬方式：參加農民在市旗縣區鄉鎮定點醫療機構住院，由定點醫療機構在出院結賬時現場報銷，定點醫療機構每月再與旗縣區合管辦結算。對定點醫療機構違反新型農村合作醫療制度相關規定的費用，旗縣區合管辦不予結算。參合農民在鄉鎮、村定點醫療機構就診的門診費用，在定點醫療機構實行現場報銷，由定點醫療機構就診后直接減免。

5.合作醫療基金不予補償的醫療費用

（1）未參合合作醫療的人員，醫藥費用不予補償。

（2）在非定點醫療機構或盈利性醫療機構就醫或住院所發生是費用，未按規定辦理轉診手續，自行在縣外醫療機構就醫或自請醫生會診手術所發生的一切費用，不予報銷。

（3）合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務范圍繼續執行年辦法。

（五）監督管理

1.監督機構：縣鄉“新型農村合作醫療監督委員會”負責對新農合基金的使用和管理情況進行檢查監督。

2.監督措施：縣鄉兩級經辦機構要定期向合作醫療管理委員會、監督委員會匯報農村合作醫療基金的收支、使用情況。各鄉鎮每個行政村要設立合作醫療報銷公示欄，定期張榜公布農村合作醫療基金的收支使用情況及農民參合情況、醫藥費用補償情況，保證參合農民享有參與知情和監督的權利，確保新農合制度公開、公平、公正。建立舉報投訴制度，舉報電話為8822455。接受舉報后20個工作日內對投訴給予答復。審計部門要定期對新農合基金收支和管理使用情況進行審計，并公示審計結果。

（六）醫療服務管理

年我縣將按照《新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》的要求，對全縣的鄉村兩級機構進行一年一度的評審，簽訂合同，明確雙方的權利、責任和義務。定點醫療機構要通過建立各項管理制度，保證服務質量，提高服務效益。

四、保障措施

（一）加強領導落實責任

新農合工作由政府統一領導，實行部門分工負責，衛生、扶貧、審計、計劃、農業、藥品管理、財政、民政各部門密切配合。各部門要將新農合工作納入經濟社會發展規劃和本部門工作內容，在加強領導、明確任務、資金保證、管理監督四個方面明確責任，保證新農合工作的順利實施。

（二）強化培訓搞好新農合工作管理隊伍建設

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2004~2007年，教育部和財政部分別資助各地的護理專業實訓基地建設，至今已建成一批能夠實現資源共享的集教學培訓、職業技能鑒定、技術服務于一體的護理專業實訓基地。以下針對護理專業實訓基地存在的問題及評價體系談幾點認識。

護理專業實訓基地主要問題

裝備更新迅速，管理理念滯后 依賴政府投入，短期內實驗實訓設施裝備條件明顯改善，但裝備規模擴增后的管理矛盾突出。表現在規章制度不全，人員配置不足，激勵機制不完善，管理理念滯后，措施方法陳舊。

招生規模擴大，實訓工位不足 職業院校連續幾年的擴增招生，部分已建成的護理專業實訓基地結構布局與功能已不能適應迅速增長的學生人數。

依賴國家支持，缺乏后續增資 上級財政支持的經費主要用于購置實訓裝備。其特征是導向性、一次性，而非經常性的資助。各校應該根據專業建設、人才培養目標、課程改革、就業需要等，有計劃、有步驟地逐年追加投入，保障可持續發展。

部分資源冗余，設備利用率低 過分豪華、不切實際的高檔裝備，至今作為實訓陳列展示，沒有發揮應有的實訓功能。平時閑置并不參與實訓，成為上級主管部門檢查時的擺設，時間久了又要面臨淘汰或更新，造成資源浪費。

開放時間不足，實訓服務不夠 實訓過程缺乏開放性、綜合性，不能高效合理地使用實訓室。由于管理協調、信息反饋、服務準備、實訓耗材等因素，實訓過程不能向全體護生全天候（包括雙休日、節假日等）開放；學生不能自選實訓項目；影響護生實訓時間的自我掌控，不利思維能力、綜合能力、科研能力、創新能力的培養。

實踐教法陳舊，實訓項目欠新 實踐教學仍采用教師原本熟悉的教法，沒有緊跟臨床護理技術的最新進展；教材依舊，教法照舊，項目陳舊，有的脫離臨床實際，有的臨近淘汰；新的臨床路徑和護理程序沒有進入實訓基地，尤其是專科護理技能實訓方面，存在不同程度的脫節現象，實踐教學課程改革深度不夠。

護理專業實訓基地評價指標構建

（一）評價目的作用

護理專業實訓基地評價的目的，取決于不同的評價主體。財政部門是教育投資方，依據投資目標的實現與否，評價實訓基地建設的質量與運行效益；教育部門是職教的監管方，依據基地的社會性質，評價其人才培養服務社會的功能；學校是經營方，依據行政管理的目標任務，評價其執行及完成任務的經濟與社會效率；教師與學生是實訓基地的使用方，評價其實用性、方便性和創新性。護理專業實訓基地的評價目的歸納為如下幾點：（1）總結成績，發現問題。（2）判斷質量和運行成效。（3更新理念和調整思路。（4）爭取達標，贏得信譽。（5）以評促建、促改、促管。（6）吸取經驗，以利再建。不同的評價目的，會采用不同的評價標準和評價方法，產生不同的評價結論。但無論何種結論，越是客觀公正和切合實際，越能產生積極影響和預期效應。

（二）評價理論依據

欲做出客觀公正的評價，掌握科學的評價理論是基本要求。它是統一評價認識，制定適宜標準，作出公正評價的基礎；也是評價結論發揮積極作用的內在力量。各地抽調的評估專家，其評價理論的知識儲備不同，所以各有所長。分組時，評估專家應取長避短，各司其職。常用的評價理論如下：

實證主義理論 認為凡事物總有數量，有數量就可測量；經測量可知量變，有量變就有質變。以測量數據作為分析判斷依據，以數據說明問題，做出基本評價。不可測量的部分采用一定的方法將其轉化為可測量的部分，再進行論證評價。

目標分類理論 依據評價目標，將評價對象先行分類。分類后由于性質相同的內容集中在一起，易于做出客觀準確的評價，避免一概而論的模糊評價，使評價更為明確具體，有針對性，便于依據評價結論進行實訓基地建設的整改與完善。

知識構建理論 凡評價，總是選擇事物的某一進程，進行時間橫斷面的隨機抽檢分析，不必等待相關知識與經驗完備以后進行。投巨資建設護理專業實訓基地是近五年內的事情，其知識和經驗的積累，既需要時日，又分成階段。根據構建主義理論，評價中的分等分級更符合事物發展的階段論。

社會需求理論 護理專業實訓基地建設是全面建設小康社會，實現現代醫學模式轉變，維護人民身體健康的社會需要。社會需求常可用作評價標準，用來評價實訓基地建設水平滿足社會需求的程度。社會服務功能越好，符合社會需求程度就越高。

科學發展理論 護理專業實訓基地的科學發展，指在基礎護理與專科護理、臨床護理與社區護理、普通護理與特別護理、疾病護理與康復護理等實訓領域，實訓項目的銜接、融合和配套；管理模式的選擇與運行機制的構建；人才培養與社會服務；技能培養與就業導向；技術因素與環境因素的和諧發展。

以人為本理論 護理專業實訓基地建設的評價重點在于人的作為而非實物裝備。對實訓基地的結構與布局、設施與裝備、數量與質量、管理與效益、規劃與發展的評價，最終是對人的管理能力、創新水平和工作效能的評價。因此，評價的重點不是事物的數量，而是工作的質量；不是設備的多少，而是發揮的價值效應。

上述理論在評價中配合應用。理論不能以偏概全，單一理論在實踐應用中，總有自身缺陷和盲區。

（三）評價原則要素

理論與實踐一體原則評價護理專業實訓基地要注意理論聯系實踐。即“理念要新，實踐要行”，說到做到，做到寫到，寫到看到，看到評到。

軟硬兼顧原則軟件指管理、效益和效應，硬件指裝備、設施和設備。軟件是質量價值所在，硬件是數量實物基礎。基礎扎實，管理到位，則能產生效率和效益。評價時要更看重質量和效價。

內外結合原則評估護理專業實訓基地建設，眼光要關注校內校外兩方面。加強內涵建設的目的在于更好地滿足并服務于校外需求。評估專家不應僅按照主觀認識評價，更應依據其他滿足社會需求的程度。不僅橫向評出高低，更要縱向評出服務滿意度。

量效轉換原則等級對應評分，評分對應等級。教學評價應以數據測量為據，難以量化的績效考核，可通過量效轉化公式或量表，折算成統計數據，再進行分析評估，做出定級評價。

（四）評價指標體系

根據上述評價理論和原則，構建評價指標體系，如表1所示：

轉貼于

護理專業實訓基地評價方案制定

（一）評價標準等級

評價標準很難有統一的評價標準。（1）評價標準由評價主體確定，依據評價目的而變。（2）評價標準應需而生，因時而異。（3）現代評價標準正向“由剛轉柔、由量轉質，由物轉效”演變。所謂標準，只是變動的量標，而非固定的鋼尺。可在上述評價體系的基礎上制定適宜的參考標準。根據上述評價體系制定的評價標準，較適宜校內護理專業實訓基地的評價，尚不適宜校外醫院臨床教學基地的評價。

評價等級有的地區將評價等級分為合格、不合格與優秀三級；有的采用星級法分為五級（一星至五星）。前一種方法有明顯的定性態度，后一種方法分級排序而不定性表態，符合事物發展規律，更易為大家接受，利于繼續努力晉級。星級標準應預先制定，評價結果對號入座。即使自評，也能預測自己所在等級，明確今后努力的方向。

（二）評價策略方式

評價策略客觀公正的評價應采取相應策略。（1）明確評價主體。評級主體可由出資方、承辦方、用人方三方組成的專家群體擔當，也可聘請專業中介評估機構主持。（2）預先公布評價方案，包括評價時間、評價對象、評價標準、評價量表、評價程序、評價方式、評價等級、評價用語等，形成完整的評價執行方案。（3）深入現場調查研究。護理專業實訓基地評價，宜采取由表及里、由淺入深、由近及遠、由實到虛、由硬到軟、由量到質的遞進策略。先從硬件環境切入，轉入實訓項目，再看管理效益，細審創新規劃。（4）集中評價結果排序分級。做到全面掌握信息，總結特色亮點，理出成功經驗，寫出評價報告。

評價方式一般有以下幾種：（1）內審自評。護理專業實訓基地管理人員根據評價標準，先期內審自評自糾。內審自評應嚴格把握評測積分要點，從嚴入手，賬物對應，數據準確，計算正確。（2）外援參評。聘請兄弟院校護理專業負責人組成外援同行評審組，對本校實訓基地進行模擬評價。外援參評借助外腦智力和經驗，較能發現問題和缺陷。因是專業同行，評價更為中肯求實。（3）專家點評。由臨床護理專家、護理教育專家、護理管理專家或專業教學指導委員會成員組成的專家組進行點評。他們平時參與護理實踐教學，熟知護理專業實訓基地的內部情況，能夠抓住要害、缺陷、問題進行分析點評。（4）上級抽評。由國家或省級教育評估院組織專家現場評價。上級抽評程序嚴謹、科學規范，評價權威，效應明顯。尤其是他們的評價意見，可作為指令，貫穿于后續整改實施之中。

（三）評價過程報告

評價過程 聽取基地建設情況匯報、查看過程文件資料、測量核查硬件數量、調查取證管理效能、觀摩實踐教學授課、座談創新發展理念、交流各方評價觀點、撰寫初步評價意見、集中反饋建議信息。每一過程均有材料紀要，以便綜合分析評價。

評價報告 評價報告分會議報告和書面報告兩種。會議報告也稱即時報告，一般于評價結束時，當面反饋給受評實訓基地管理人員。書面報告也稱事后報告，一般于評估結束后，各路專家集中比較分析，廣泛聽證意見，綜合評分論定。書面報告應由以下部分組成：（1）評價組織過程描述。（2）評價意見匯總（包括分類評價意見和總體評價意見）。（3）成績亮點歸納。（4）缺陷問題指點。（5）整改意見建議。（6）重點努力方向。（7）評估專家簽名蓋章。評價報告應注意讀者一般為專業負責人以上行政管理人員。評價報告的語言應言簡意賅（1000～1200字為宜）、規范流暢，意見應實事求是，態度要真誠坦率，亦應行之有效。

參考文獻：

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