病歷檔案管理大全11篇

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醫院病歷檔案簡稱為病歷、病案，是醫療人員對患者進行問診、輔助檢查、診斷、治療等過程中所形成的文字、圖表、影像、等資料的總和。它不僅是病人就醫治療期間身體和心理狀況的真實反映， 同時也是醫院等醫療機構進行臨床、教學、科研的真珍貴財富以及綜合評價醫院等機構的醫療質量、管理水平、技術水平以及其他各方面的依據。就當前社會而言，醫療衛生事業的改革已進入關鍵時期，病歷檔案在醫療活動中的作用和地位不斷提高，已成為醫院日常管理工作中不可忽視的組成部分?，F將醫院在進行病歷檔案管理過程中存在的主要問題及應采取的對策介紹如下：

一、醫院病歷檔案管理現狀

1.1病歷檔案管理人員素質不高，人員老化且不足

對醫院來說病歷檔案是寶貴的財富，病歷檔案管理在工作中越來越顯示出其較大的發展潛力，因而日益受到醫學界的普遍關注。但我國病歷檔案管理由于起步比較晚，在管理方面存在相當大的不足，還有相當一部分醫務人員對此工作有認識上的偏見。此外，培養病案管理專業的院校較少，專業人員極度缺乏。調查表明：醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的或年齡較大、體質差，不能從事其他工作的人員。他們沒有計算機和檔案管理方面的知識，有些甚至缺乏最基本的醫學常識，專業素質普遍偏低，給病歷檔案管理的發展帶來了許多困難，直接影響病歷管理的質量，嚴重制約病歷檔案管理工作向深層次發展。

1.2醫院領導的重視程度不夠，員工法律意識淡漠

醫院的領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定程度的認識。他們普遍認為病歷檔案管理工作技術含量不高，操作十分簡單，且對醫院沒有太大價值，而忽視了其在醫療、科研、教學、醫療質量控制和管理、醫療事故和糾紛等方面的重要作用。

醫學本身就是一個有諸多不確定因素的學科，在任何情況下都很難達到十全十美。隨著新醫療事故處理條例的頒布和實施，對醫務人員以及醫療事故的處理提出了更高的要求，職責也更加明確，然而在實際工作過程中，有不少醫務人員法律意識淡薄，證據意識差，缺乏自我保護的能力，不按規章制度辦事，導致出現醫療糾紛時不能舉證而必須承擔責任。

1.3病歷檔案質量不高，可供利用信息資源少

病歷檔案是醫院醫療信息的主要載體，但是由于部分醫護人員沒有形成良好的工作習慣或者自身能力不夠，致使病歷檔案在書寫上常存在以下問題：

（1）書寫病歷檔案時不認真，醫學用語不規范。特別是首次填寫內容不完全，一些項目漏填或者空缺現象普遍存在，造成記錄內容和指標不能如實放映醫療情況和質量。

（2）診斷依據不充分，主次診斷順序排列顛倒，輕重不分，尤其缺少上級醫生的查房和處理意見。

（3）書寫病歷檔案時字跡潦草，難以辨認，甚至隨意涂改。

這些情況的存在以造成病歷檔案質量欠佳，難以具有較大的參考價值，在一定程度上影響了病歷檔案作為醫院工作參考資料的使用價值和可信程度。

1.4 病歷檔案管理條件簡陋，管理手段落后

醫院病歷管理條件簡陋，設備落后。大量長期積存的病歷檔案缺乏足夠的存貯空間，只能把年代較久的病歷檔案捆扎起來存放，使一些有價值的檔案無法得到有效的利用。此外庫房缺乏專用設備，加上通風條件差，導致病歷檔案受潮霉變或被蟲蛀，損失極大。管理方法的落后也是病歷檔案管理存在的問題之一。目前有相當一部分醫院的病歷管理工作依然是簡單的手工操作，檢索工具也很單一，查資料往往需要花費很長時間，難度較大，而且容易出錯，不能及時有效地提供可靠的信息。

二、醫院病歷管理存在問題的對策

針對醫院病歷管理存在的問題，有針對性地提出以下解決方法：

2.1 加強隊伍建設提高病案管理水平

我們要打破舊的傳統思維模式，培養專職的人力資源，培養既懂醫學專業又懂得檔案管理和計算機應用的復合型人才。

（1）選擇熱愛病歷管理工作并有一定臨床經驗和熟悉檔案管理的人員從事這類工作，提高病歷檔案管理工作人員的業務水平和自身素質。

（2）不斷完善對現有在崗人員的培訓，使病歷檔案管理人員掌握病歷管理的新技術、新理論和新方法。加強自身學習，提高管理水平，及時解決發現的問題，同時制定檢查考核制度，抓落實，抓成效。

2.2加強領導， 進一步提高對病歷管理工作重要性的認識

加大對病歷管理重要性的宣傳力度，廣泛宣傳其在現代醫療事業發展中的重要地位和作用，提高公眾和醫院對病歷檔案工作的認識。病歷檔案是醫院檔案的重中之重，反映醫院醫療業務水平高低和解決醫院醫療糾紛問題的法律憑證，也是科研的第一手資料。醫院領導一定高度重視病歷檔案管理工作，發現問題及時解決，做到病歷管理工作與時俱進、不斷創新。

2.3確定質量目標，加強病歷檔案質量的管理

病歷檔案質量是體現醫院醫療質量的一個重要方面。醫院應制定質量管理方案，建立質量管理監督小組，實施全面質量管理控制。充分發揮病歷檔案管理小組的作用，定期抽查病歷檔案質量，制定有效可行的病歷質量評比標準、評價標準和評價方法，對不合格的病歷檔案及時進行信息反饋。實行獎懲制度，增強醫護人員的責任心，加強對醫務人員教育，提高他們的病歷檔案質量意識，進行病歷書寫規范化培訓，提高其書寫水平和規范化程度，避免出現內容缺失和隨意涂改的現象。

2.4改善病歷管理條件， 逐步實現病歷管理現代化

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【關鍵詞】：醫院；病歷檔案；管理；問題；解決對策

病歷檔案作為醫院臨床醫療工作全過程的記錄，不僅反映著患者疾病的產生、發展、病情的變化以及診療狀況，而且是衡量醫院醫療水平的重要依據。在醫療機構發展的過程中，加強對其的管理將有助于提升醫院檔案管理的質量與水平。但在實際的工作中，病歷檔案管理存在著一些問題。因此，強化對病歷檔案管理存在問題的研究并提出相應的解決措施，是當前人們熱衷研究的一大課題。

關于病歷檔案的概述

（一） 病歷檔案的含義

所謂病歷檔案，就是指醫療機構的工作人員根據患者的病情的產生與發展、病癥以及給出的診斷結果，所形成的體現病癥的各種圖像、文字、數據以及聲像等不同形式的記錄。它不僅反映醫務工作者醫療水平的高低，而且也體現著醫療機構的管理水平的高低。

病歷檔案的意義

病歷檔案的意義主要包含以下三個方面：一是病歷檔案具有一定程度上的社會功能，它是最為客觀反映患者住房治療的歷史性資料，現已成為解決醫療事件的重要文字資料，在維護患者、醫務工作者以及醫療機構的合法權益方面發揮著至關重要的作用；二是病歷檔案是反映醫療機構醫療水平高低與管理水平高低的重要信息資料，同時也是醫務工作者正確給出診斷與治療措施的重要依據，是考核醫務工作者工作與服務態度的重要標準；三是病例檔案有助于提升醫務工作者的專業素質與專業知識能力，病歷檔案是醫務工作者將醫學理論應用到實踐中的有效形式，加強對病歷檔案的分析與研究，總結其中的經驗教訓，將有助于促使醫務工作者專心研究自身專業，提升醫務護理的水平與質量，同時也是開展疾病預防活動的重要基礎。

針對病歷檔案管理存在問題的研究

問題之一——病歷檔案管理的工作人員業務水平低

病歷檔案管理的工作人員業務水平低的主要表現是：很多醫療機構的病歷檔案管理人員的人數少，不符合國家相關部門的要求。同時很多病歷檔案管理人員大都沒有受到過檔案管理知識的專業培訓，他們有的是從護理人員或者醫療人員中選的。這種現狀給病歷檔案資料的收集、整理、鑒定、保管、信息開發與統計等工作帶來了很大的麻煩。

問題之二——病歷檔案管理的信息化建設落后

病歷檔案管理的信息化建設落后的主要表現是：隨著信息化技術的發展，很多醫院在內部建立了以計算機技術為核心的管理網絡。從患者入院到出院的每一個環節都相繼實現了計算機的信息管理，信息資源實現了院內共享。但是，大多數醫院的計算機信息管理網絡都是依據本院的財務狀況來設計的，并沒有根據患者的醫療活動來進行設計。再加上很多醫務工作者的計算機操作技能較差，要實現病歷檔案的信息化管理還需要一段時間。

問題之三——病歷檔案管理的法律制度不健全

病歷檔案管理的法律制度不健全的主要表現是：當前關于病歷檔案管理的法律法規與管理制度是不完善的，缺乏科學合理地鑒定標準。對于不按照國家相關規定制作檔案、報管檔案的人員，缺乏相應的處罰措施。病例檔案的檢索措施與工具的編制太過單一，還有一些醫療機構缺乏檢索工具。對于病歷檔案的鑒定銷毀，沒有遵守有關部門制定的銷毀程序，這使得很多有保存價值的病歷檔案沒有保存下來。

問題之四——病歷檔案的保管條件差

病歷檔案的保管條件差的主要表現是：很多醫療機構的高層管理人員沒有認識到病歷檔案的重要性，對于病歷檔案管理的活動經費的投入較少。很多醫療機構的病歷檔案的保存室比較破舊，缺乏現代化的管理設備與保護措施。在這種情況下，病歷檔案的保管條件較差，不僅不利于病歷檔案的查閱利用，而且不利于發揮病歷檔案的基本價值。

針對問題突出的解決對策的研究

對策之一——提升病歷檔案管理人員的業務素質

要提升病歷檔案管理人員的業務素質，就要做到以下兩點：一是要定期或者不定期對檔案管理人員進行專業知識的培訓，努力提升他們的專業知識與處理突發事件的能力；二是要聘請病歷檔案的專業人員開展講座或者演講等活動，在潛移默化中幫助病歷檔案的管理人員樹立正確的價值觀、工作觀，增強他們對工作的責任感和對醫院的歸屬感。

對策之二——加快病歷檔案的信息化建設

要加快病歷檔案的信息化建設，就要做到以下三點：一是要利用先進的計算機技術與網絡通訊技術，在醫療機構內部建立病歷檔案信息網，使得醫療機構內部的各個部門之間以及各個醫療機構之間可以達到信息共享的目標；二是加快對醫療機構內部的病歷檔案管理人員的培訓，建設一支專業素質高、技能好的檔案管理工作隊伍；三是要根據醫療機構發展的實際情況，制定明確的長遠規劃與發展目標，并與其他部門通力合作，以獲得技術與資金方面的全力支持。

對策之三——建立建全病歷檔案的管理制度與法律制度

要建立健全病歷檔案的管理制度與法律制度，需要做到以下兩點：一是要在醫療機構內部組織全體職工學習《檔案法》，并積極宣傳黨和政府關于檔案管理工作的政策與方針，逐步增強全體職工的知識能力與法制意識；二是要定期或者不定期在醫療機構內部開展演講比賽、知識講座、知識競賽以及座談會等活動，進行檔案管理與法制教育等方面的宣傳，從而在最大程度上加深工作人員對病歷檔案管理重要性的認識，提升病歷檔案的管理水平。

結語：

病例檔案是醫務工作者在給患者進行診斷、治療以及護理的過程中所形成的各種圖表、文字與聲像資料的歷史記錄，是醫療機構最有價值、最具特色的文字資料。但在現實的生活中，病歷檔案的管理存在著一些問題。因此，加快對病歷檔案管理存在問題的研究并提出相應的解決對策，是當前擺在人們面前的一項重大而有緊迫的任務。

參考文獻

［1］ 李翠紅.病歷檔案管理中存在的問題及對策［J］.山西檔案，2011（1）

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二、提高病歷檔案管理人員專業水平

醫院病歷檔案管理水平的提高，需要不斷提高病歷檔案管理人員的專業水平。病歷檔案管理工作，不只是簡單的進行病歷文件的整理，還需要實現對醫院管理和檔案管理的計算統計，具有一定的復雜性。隨著我國社會經濟的發展和科學技術的進步，信息技術實現了迅速的發展。醫院管理工作的現代化和信息化建設的實現，需要應用大量的信息技術。目前我國醫院的病歷檔案管理還存在一些問題，例如，病歷檔案管理的編制人員編制技術不足，在進行檔案錄入的時候，沒有實現對檔案的科學編制和研究，缺乏相應的信息開發和利用等。醫院的病歷檔案管理人員配置不合理，一些病歷檔案管理人員的年齡過大，不能適應醫院信息化建設的要求。因此，醫院實現病歷檔案管理水平提高的目的，需要定期的對病歷檔案管理人員進行培訓，提高病歷檔案管理人員的專業水平。例如，醫院可以把對病歷檔案管理人員的培訓，納入到醫院人才培養的計劃中，增加對病歷檔案管理人員的編制，實現病歷檔案的日常管理，改善醫院的病歷檔案管理人才結構。利用信息技術，實現對醫院病歷檔案管理技術的科學管理和系統開發，可以提高病歷檔案的管理質量和管理水平。通過對醫院病歷檔案管理人員的培養，融入專業教育和繼續教育，可以實現病歷檔案管理人員專業知識的增加和專業技能水平的提高，有利于病歷檔案管理人員知識面的不斷開拓和創新，實現了病歷檔案管理工作的現代化和信息化發展。提高病歷檔案管理人員的專業水平，還需要增強病歷檔案管理人員的綜合素質。目前，我國醫院的病歷檔案管理人員的綜合素質較低，只能進行病歷檔案的基本整理、首頁輸入、編目和上架等簡單的工作，不能實現對檔案的編研、信息開發和利用等工作。病歷檔案管理，綜合了醫院管理、臨床醫學、檔案管理、統計學和計算機技術等相關知識，具有一定的復雜性。提高病歷檔案管理人員的專業水平，不僅需要病歷檔案管理人員實現對病歷檔案的收、編和管等日常的基本工作，還需要病歷檔案管理人員實現對病歷檔案信息的科學、系統的開發和利用，充分的體現病歷檔案的價值。

三、重視病歷檔案管理信息化建設

我國的醫院病歷檔案管理工作，受到傳統的病歷檔案管理影響，很大程度上受到限制，不利于醫療改革下，病歷檔案管理工作的優化實施。病歷檔案管理工作中的另一個重要影響，就是放置病歷檔案的庫房比較擁擠，存在一定的安全隱患。大部分醫院的病歷檔案記錄所用的載體還是紙質媒介，雖然可以在電腦中輸入病歷的首頁進行保存，但是病歷檔案本身所占的庫存和歸檔工作并沒有發生改變，隨著病歷檔案的逐漸增加，就會產生庫房擁擠的問題。對病歷檔案管理進行優化，可以實現病歷檔案管理的科學化。醫院充分認識到病歷檔案管理的重要性，加大對病歷檔案管理的資金投入，更新病歷檔案管理的設備和技術，促進病歷檔案管理信息化建設的實現，可以有效的提高病歷檔案管理的工作效率，充分發揮病歷檔案管理在醫療事業發展中的作用。例如，醫院可以應用HIS系統和電子病歷，完善病歷檔案的管理系統，延長病歷檔案管理中防盜監控設置和溫濕度自動調控的使用時間，保證病歷檔案的完整性和安全性，才能實現病歷檔案的現代化管理和發展。保證病歷檔案管理的信息化建設順利實施，可以加大醫院的硬件投入，為病歷檔案的電子存儲配置必要的軟件和硬件設施。例如，醫院可以購置計算機、掃描儀、刻錄機和微縮機等先進的電子設備，實現對早期病歷檔案的掃描和建庫，存入光盤中，刻錄兩份，一份用來提供醫療中的利用信息數據，一份進行封存保管。病歷檔案的優化，需要在原有的病歷檔案管理基礎上，實現對病歷檔案的收集、整理、復印和借閱等工作環節的嚴格管理，保證病歷檔案管理的科學化和規范化。例如，在建立完善的病歷檔案管理制度之后，對具體的病歷檔案管理環節進行規定，制定科學合理的標準加強對病歷檔案管理規范化的實現。對醫療人員出院病歷的書寫時間做出嚴格的要求，醫院病歷檔案管理部門應該在醫院患者出院后的72小時內收到出院病歷，及時地催繳沒有收到的病歷；對每一份病歷進行查收，按照規定的順序進行病歷檔案的整理和編制，及時地對病歷檔案中的疾病分類進行編碼，建立日期、疾病和姓名等索引標志，及時地按照住院號進行上架等。

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2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。現在我國各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統一更不用說通過網絡互聯系統以達到共享的目的了。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能。《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應對之策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫院醫療業務和管理水平的高低，是醫院解決醫療糾紛重要的法律證據，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫院議事日程，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

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（一）病歷檔案來源具有特殊性。精神?？漆t院病人在就診時通常都處于被動狀態下進行，由于精神病人其意識混亂，所以在就診時都是由家屬或監護人員陪同來的，在就診過程中對病情的詢問都是由家屬或是陪護人員來回答的，由于不是病人自己對病情進行講述，所以需要在詢問的過程中要特殊注意所說情況的真實性，從而確保病歷檔案信息的真實，這樣對于后期的治療將起到積極作用，否則提供的病情不屬實，則會為以后的治療起到一定的誤導作用，影響病人病情的好轉。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過程中形成的，其不僅真實、嚴謹，而且具有較強的法律效應。這就需要在制作醫療檔案時要嚴格按照相關的規定來進行操作。特別是對于精神病人，其需要陪護人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實的對以往病史進行填寫，對于精神病人病歷檔案要由專人進行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內容較多，不僅需要患者和防護人員的姓名和關系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關的處理意見，并形成書面的形式，向患者陪護人進行解釋，并由陪護人員進行簽字，同時還要預留初診卡號，為后續的治療提供便利。對于已經形成的病歷檔案，不允許進行修改。

二、精神疾病病歷檔案的計算機管理

（一）目前在很大一部分醫院中都實現了病歷檔案的計算機管理。即患者就診服務的整個過程中都實行了計算機管理。在掛號后即可領取到就診卡，上面有相關的病人的基本信息，這樣在就診時醫生則會把病因直接寫入到計算機中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來醫院就診時，所對應的電子病歷就可以直接調用出來，從而使醫生對病人的病歷信息進行了解。而對于需要病歷的病人，可以到醫師工作站將電子病歷打印出來，由于打印病歷過程中會涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴格的規定，不僅需要具有就診卡，而且還要經過相關主管部門同意后，方可進行病歷的打印。

（二）電子病歷是隨著計算機發展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質病歷的全部內容，還可記錄檢驗結果及CT、MRI、X線、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優勢，醫護人員在閱讀電子病歷時更加直觀和全面，保證了診療過程的權威性。電子病歷超越紙質病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等，是信息技術和網絡技術在醫療領域應用的產物，是醫院計算機網絡化管理的必然趨勢。但電子病歷的普及，對醫院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護問題，所以為了更好的保護病人的隱私，避免發生損害精神病人的行為，則需要醫師和檔案管理人員不斷的加強自身的意識，在工作中嚴格執行各項規章制度，加強對病人病歷的管理，保護病人的隱私權。

三、精神?？漆t院病歷檔案管理應保護患者隱私權

（一）醫院的患者隱私權主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權。具體表現為：患有有權知道病情，診斷結果，治療使用的方法；患者有權修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

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一份完整的病歷檔案一般包括15項內容：1、病歷首頁。門（急）診與住院病歷首頁均應注明患者的基本信息以及主訴等內容。2、出院記錄。是經治醫師對患者本次住院期間診療情況的總結，由經治醫師在患者出院以后24小時內完成。3、住院志。這是患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、?？撇v。根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。5、病程記錄。是繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄等。7、會診記錄（含會診意見）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄材料。8、護理記錄。具體分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。9、輸血協議書。10、輔助檢查報告單。指患者住院期間所做的各項檢驗、檢查結果的記錄。11、醫囑材料。即醫師在醫療活動中下達的醫學指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質量檢查評定、護理病歷質量檢查評定材料。14、院內感染發病率調查情況材料。15、其他應歸檔的病歷檔案材料。

2 病歷檔案存在的主要問題

2.1 病歷書寫不及時。部分科室由于人員少、工作量大，醫生忙于應對診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時性。

2.2 首頁填寫常出錯。由于書寫者認知的差異，在收集病人資料填寫環節出錯成為普遍問題。

2.3 醫師簽字不嚴謹。簽字不及時，甚至存在代簽現象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導下級提高病歷質量，甚至將個人密碼公開，代簽現象時有存在。

2.4 病歷記錄不準確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個別醫師圖省事省時，只是對模板進行簡單的復制、粘貼，并未認真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫院病歷的質量，甚至引起糾紛。

3 如何做好病歷檔案工作

3.1 提高病歷書寫法律意識。要提高全體醫師對依法執業重要性的認識，樹立“寫病歷就是寫證據”的思想，同時要組織學習《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等法律法規，高度重視病案質量。堅持客觀、真實、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質量監督。

3.2 建立科學的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫院要結合本單位工作實際，根據《檔案法》等有關法律、法規，制訂了一套比較科學、完整、系統、切實可行的病歷檔案管理制度。對各科室的病歷檔案材料進行集中統一管理、統一考核，使病歷檔案管理與醫療業務同步考核評價，同步發展。

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病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性―原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等。

二、病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內容，即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。

（一）病歷形成過程中的依法管理

病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄，能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發生醫療糾紛時，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據，特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。

（二）病歷形成后的依法管理

病歷是醫務人員對病人診治過程的書面記載，因此，病歷書寫的主體必須是有關法規規定的人員。顯然這里的醫務人員指的是取得醫師執業證書并對病人實施診治的人員，不是病人的經治醫師或未參加病人檢查、治療的醫務人員不得書寫病歷。病歷的內容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫療中許多醫務人員也為病人書寫了病歷，但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫師“敷衍了事，未仔細詢問病史，憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立，故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無論是作為醫療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據其價值和作用都大打折扣。衛生部在《病歷書寫基本規范》第三條中明確指出：“病歷書寫應當客觀、真實、準確?！辈v記錄的客觀、真實準確，表面上是對病歷內容的要求，實質上是對醫務人員的執業要求。這體現在《執業醫師法》第二十三條、第三十七條的規定中：醫師“不得隱匿、偽造醫學文書及有關資料”，否則要承擔相應的法律責任。

（三）病歷形成后的依法管理

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一、病歷檔案管理中存在的問題

1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，而忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用，故導致重視不夠。

2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。直接影響了病案本身的質量，影響了病案作為醫、教、研、防工作參考資料的使用價值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。但就病案而言，我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是半封閉半開放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報道，使利用者對庫藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能，而就醫學本身而言，就是一個有諸多不確定因素的科學，到任何時候都不能達到十全十美。再加之《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中造成舉證不能，導致沒做錯卻要輸官司的悲劇。

二、針對病歷檔案管理的對策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫院議事日程來抓，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。一是要統一紙質病歷的規格，統一病歷書寫格式、內容要求和標準，規定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎質量考核范疇。二是要落實三級醫師負責制，指定質控人員或科主任，利用“ 電子病歷網絡系統”，對病歷的撰寫時限、書寫規則、簽名等制度的落實以及各個環節的質量，進行跟蹤檢查和監督，落實責任人考核制度。三是要由院方或質量控制機構組織人員，對院病歷進行終末質量審核。審核內容主要包括：病歷的完整性;病歷書寫的規范化;各項規章制度的落實情況：病歷記錄內容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結果，兌現有關病歷質量考核制度。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由被動的服務轉向主動的服務，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的接收、保管和開放工作。必要時可以組織他們旁聽醫療訴訟案件，參與醫療質量評判，提高其在醫院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質量控制，尤其對中期質控管理更要加大，實現動態質量控制，發現問題及時解決，達到有效提高病歷檔案質量的管理。

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醫院里收集的病歷或者病案，是指醫務工作人員在對患者進行診斷的過程中形成的文字、圖表、符號、切片、影響等資料的總和，之后經過整理加工形成的科學真實的醫療衛生檔案。用來客觀地、連續地、完整地記錄病人的診斷過程及其病情的變化。精神?？漆t院由與自身的特殊性，病人檔案也具有特殊性，特殊是病人的隱私更是重中之重。

一、精神衛生醫院的病歷檔案的特殊性

（一）病歷檔案來源具有特殊性。與一般醫院的病人相比較，精神科的病人都是被動就診的，通常情況下都是由家屬或者監護人陪同進行診斷，顯而易見，形成的病歷也就是和其它病人的病歷不太一樣。因為就診時，精神科的病人的可能會有意識混亂的情況出現，一般在就診的過程中，醫生都會咨詢陪同病人一同前來的家屬或者監護人員，這就要求形成病歷檔案信息具有真實性。在就診的每一個過程中都要特別注意，如果有一個環節出現問題，那么病歷檔案就失去了它的作用，并且可能會為以后的治療帶來誤導。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是患者在醫院就診過程中形成的醫療記錄，它要求真實、嚴謹并且具有法律效應。所以醫院檔案管理人員在制作醫療檔案時一定要嚴格按照相關的規定操作。例如就診者必須要有陪護人員（監護人或者家屬）；患者在就診前必須提供有效的身份證明；在形成檔案時必須如實的填寫以往病史；病人檔案必須要有專門相關的人員進行管理。精神衛生醫院的病人檔案與一般患者的病歷檔案也是有很大的區別的，里面要涵蓋很多項內容：患者以及陪護人的姓名及其關系、以往病史、家族病史等。接診醫生對患者不僅要做體格方面的全面檢查還要對精神方面檢查，先做出一些初步的診斷以及相關的處理意見，形成書面文字后向患者陪護人員解釋清楚后，由陪護人員簽字。提醒陪護人員預留一張初診卡號，方面后續的治療。已經形成的病歷檔案，不得修改。

二、病歷檔案的管理

（一）醫院的病歷檔案直接關系著平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病歷檔案問題越來越受到重視。一般的病歷有兩個方面的內容；物質部分和資訊部分。前者是紙張文字，是醫院所有，后者是患者的個人資料，這是一直屬于患者擁有的，除非患者放棄擁有權。由于醫院的病歷檔案信息實用性強，利用率也很高，所以要求檔案整理人員應該在最短的時間內收集、分類、整理、編碼、存儲等，于此同時，病歷檔案管理人員有目的的篩選出那些有價值的信息，及時向醫院的上級、科室醫務工作者反饋，這樣便于領導進行業務方面的決策，同時為新藥物的開發研究提供依據。

（二）病歷檔案主要是記錄患者的就診過程的，一份全面真實的醫療檔案就是對患者的負責，同時也能體現一個醫院的整體素質。要想面對每天數以千計的就診者，高效的整理病歷檔案，就必須有一套標準化，規范化的流程，確保做到不缺、不漏、不少。按照國家的相關規定，一定要做好三級控制，醫生先自檢；主治，主任醫師逐級檢查，最后由委員會定期抽檢。

（三）精神衛生?？漆t院不僅要做到上訴的一些措施，且根據自身的特點，患者的病歷檔案要專門設立一個部門專人保管，因為有些患者會有肇事肇禍的前科，這就要管理者要事先將患者的病歷復印件送至醫教科，并應蓋上病歷復印的專用章，出現調查病歷的情況，借閱人需要在專用的借閱登記本上登記姓名，借閱日期，病史號，歸還時間，及其用途。

三、精神衛生專科醫院應保護患者隱私權

（一）醫院的患者隱私權主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權。具體表現為：患有有權知道病情，診斷結果，治療使用的方法；患者有權修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱身權，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

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[中圖分類號]R197.323

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)11-0263-01

病歷是病人從入院到出院在醫院治療的全部文字記錄,是治療過程中的真實記錄,是現代醫學的法定文件,具有重要價值。隨著醫療衛生改革的不斷深化和信息化社會的高速發展,保險行業的興起,患者法律意識的增強,病歷傳統的管理和內容已經不能滿足新形勢下的要求。因此病案管理人員必須加強自身建設,更新觀念,努力學習提高服務意識和業務能力才能適應新時期的需求。

1 轉變觀念,改變職能

一直以來病案室管理人員只是單純的收集、整理、編目、保存,被動地提供病案資料,利用率低資源浪費。新形勢下,病案的利用范圍不斷擴大,利用量也越來越大,使用對象不僅是醫務工作者而是發展到社會各階層。病案管理的內涵已由過去的收集、整理、編目、保存發展為著重對病案內容信息的提取、分析、整理、傳遞,由單一的服務變為全方位服務,變被動服務為主動服務,最大限度服務于臨床,真正從資料中要效益、要科研、要管理決策。隨著《醫療事故處理條例》的出臺,病案又涉及到醫院處理醫療糾紛等問題,病案室同時也成為了醫院對外服務的一個重要窗口。因此病案管理人員要轉變觀念,掌握管理知識、醫學知識、統計知識、計算機知識、法律知識和現代化管理技能,才能更好發揮病案在醫學、教學科研中的作用,充分體現病案的社會價值和法律價值,通過服務實現病案管理工作的價值[1]。

2 加強病歷的質量管理

多年以來,病歷書寫質量始終是醫院醫療質量管理的重要組織部分,也始終是“屢教不改”的“老大”。一些質量缺陷,不論是外在質量,還是內在質量都很難達到質量管理標準。這些問題早已成為“老生常談”。新的形勢要求醫院三級醫生及時地、規范地寫好病歷,嚴格要求醫務人員參照《病案書寫規范》進行書寫。嚴禁涂改、偽造,實習生、進修生書寫病案后由帶教老師及時檢查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和簽名,真正做到書寫的病案客觀、真實準確、及時、完整、規范。保證每份病案的真實性、可靠性。使之能坦然面對社會各個需求病案的部門,充分發揮病案的作用。病案質量的管理必須從過去主要采取行政手段過渡到綜合的、經濟的、法律的、行政的及社會監督等多種手段,形成完善的質量行為規范體系。變被動地接受管理為主動地參與管理,客觀上形成一個上級主管部門,質量監督

部門和法律部門一體的質量管理體系,使病案的書寫質量逐漸得到改善和提高[2]。

3 完善借閱制度

病案既是醫療教學科研的資料,也是確定醫療費報銷的憑證,還是司法部門解決醫療事故的重要依據。隨著新的醫療制度不斷加深改革,制定嚴格的借閱、查閱等制度,使之規范化、制度化,是病案管理適應新形勢的必然要求。病案資料一旦進入病案室保存,無論任何人任何理由查閱病案都必須履行一定的手續。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其它任何機構和個人不能擅

自查閱患者病案。必須制定適合本院的借閱制度,對患者實施醫療活動的醫務人員借閱應由病案工作人員做好借閱登記。其它醫務人員必須經過醫務科同意方可查閱病案資料,并且必須在病案閱覽室查閱,不能將病案攜帶出病案室。因其它原因如教學、科研、病案討論等需要外借病案時,必須由醫務科出具書面認可書,由病案工作人員做好登記工作,囑其妥善保管,限期歸還。公安、司法機關辦理案件需查閱病案資料的,必須出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。

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病患隱私權，又稱為病歷隱私權或醫療隱私權，是信息隱私權的一種，隱私權是患者享有的一項重要的人格權。病人的病情和健康狀況被視作私人信息和秘密，因此受到隱私權的保障。醫療機構和從業人員有為其保密的義務。同時，隱私權的保護范圍受公共利益的限制。因此，依法管理及使用病歷檔案顯得尤為重要。

二、病歷檔案

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫務人員對病人疾病診斷治療過程所記錄的文件，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是醫學科學的原始資料。

病歷檔案的內容。大致可包括四個方面：門診病歷檔案、住院病歷檔案、醫療事故檔案、死亡檔案。一般的病歷檔案多含門診病歷檔案和住院病歷檔案。

1.門診病歷檔案。醫院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門診病歷檔案包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫生診斷的結論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

2.住院病歷檔案。嚴重患者由門診轉入住院部進行一段時間的治療，在此治療過程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門診醫生開出的住院證及其初診的結論；住院部醫生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術的患者產生的諸如術前會診結論、手術方案、手術同意書、麻醉記錄單、術中意外情況的處理方案等文字材料。

3.醫療事故檔案。在治療中有時產生醫療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫療事故檔案包括病人的病情和醫生的治療方案、醫治過程中形成的所有記錄，以及事故發生后，事故鑒定委員會的鑒定結論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。

4.死亡檔案。經過醫院多方搶救無效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內容的通知單。

三、如何做好病歷檔案的保密工作

1.明確電子病歷共享中患者隱私權的法律地位

什么是電子病歷呢？一般認為電子病歷是指將傳統的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統計、數據交換等。

電子病歷檔案聯網共享的實現，將有效減少病人重復檢查的現象，同時，醫生在給病人診斷病情時，可以通過查詢電子病歷，全面了解病人的過往病史及各家醫院、各種設備的檢查結果，幫助醫生準確診斷，提高醫療質量。但在帶給人類福祉的同時也將人類的隱私置于極為尷尬的境地，隱私權保護正在經受前所未有的挑戰。我們絕不能以犧牲自己的隱私權為代價換取社會的發展，否則后果可能是災難性的。在醫院對電子病歷實行授權保密的同時，還要制定相關法規，規定病人病歷一般不準隨意提供給別人公開查閱、摘抄，如果確實需要，必須經醫生和患者同時授權。醫院如果擅自公布患者病歷，要負相關法律責任。如今的電腦高手太多，篡改病歷這樣的事大概不會有多難。就算是自己改不了，花錢買通高手或網絡管理人員來實現，同樣也是一件非常可怕的事。？隨著電子病歷的應用和更大范圍的信息交換，需要制定《電子病歷管理法》或《電子病歷共享（交換）辦法》等專門的法律法規，以期對電子病歷建設與共享中患者隱私權問題進行專門規定，界定患者隱私權保護的范圍、內容、保護形式，以法律的形式確立醫療機構和醫務人員在電子病歷共享應用中保護患者隱私的義務。

2.提高醫務人員保護患者隱私權的法律意識

醫患關系的協調發展需要醫務人員樹立高尚的職業道德，自覺尊重患者的人格和尊嚴，維護患者的隱私權。中國醫師協會于2005年簽屬了《醫學職業道德醫師宣言》。宣言中規定的三項基本原則及十條職業責任明確規定了醫師對患者誠實、為患者保密的職業責任法律的核心價值在于明確主體之間的權利義務，因此，在醫護人員加強自律的同時，應加強民事法律、衛生法律法規的學習，逐步提高醫務人員的法律意識，并轉化為自覺的依法行使權利和履行義務的法律行為。只有這樣才能在電子病歷建設和共享中明確自己的義務和責任，主動采取保護登陸密碼、規范使用電子簽名，防止病人資料的不當擴散以保護患者的隱私。