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緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇肺栓塞的預防措施范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。
[中圖分類號] R563.5，R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2010）11（a）-144-02
腦卒中是神經內科常見病、多發病，是21世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發病率、高誤診率和病死率的特點。為了減少腦卒中并發肺栓塞的發生，我們對86例腦卒中并發肺栓塞病例進行了深入的分析，現匯報如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本組病例來自我院2006年1月~2010年1月收治的86例腦卒中并發肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年齡48~81歲，平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準。其中腦出血患者41例，腦梗死患者29例，蛛網膜下腔出血16例。
1.2臨床癥狀及體征
對86例腦卒中并發肺栓塞患者臨床癥狀及體征進行總結，具體見表1。
表1 臨床癥狀及體征
1.3 輔助檢查
1.3.1 心電圖檢查出現異常為77例，占89.53％。其中竇性心動過速61例，胸前導聯T波改變36例，S l QⅢTⅢ征21例，順鐘向轉位10例，aVR導聯出現終末R波18例，房性心律失常15例，右束支傳導阻滯14例，左胸導聯ST段下降8例，室性期前收縮5例，肺性P波7例。
1.3.2 彩色多普勒超聲心動圖檢查肺動脈高壓49例，右心室擴大37例，右心室運動幅度減低14例。9例發現上腔靜脈血栓；下肢靜脈彩超發現52例（60.46%）患者有深靜脈血栓形成。
1.3.3 D-二聚體測定>500 μg/L者 79例，陽性結果占91.86%；7例結果陰性。
1.3.4 螺旋CT肺動脈造影所有患者均經螺旋CT肺動脈造影確診，血栓部位為右肺動脈20例，右上肺動脈3例，右上+右下肺動脈21例，左肺動脈5例，左上+左下肺動脈14例，右下+左下肺動脈11例，右肺動脈+左上肺動脈12例。
1.4 治療方法
明確診斷的急性肺栓塞患者進行休息、吸氧、鎮靜、強心、升壓、改善循環等基礎治療；同時行溶栓和抗凝，行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組)：先予普通肝素5 000 U靜脈注射，隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h，再予普通肝素靜脈滴注72 h，期間監測活化部分凝血活酶時間比率(APTT-ratio)為115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，連用4 d，同時口服華法令，使凝血酶原時間比率(PT-ratio)保持在210~310，華法令口服至少6個月。
2 結果
所有病例給予積極救治，治愈和好轉80例，占總例數的93.02％；死亡6例，占總例數的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。
3 討論
急性肺栓塞(PTE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發病率、高誤診率和病死率的特點，據國外報道，PTE的年發病率約為0.05％。未經治療的肺栓塞病死率為25％~30％，而得到及時診斷和治療后病死率仍達到2％~8％，嚴重影響患者的生活質量和工作能力。肺栓塞臨床表現多樣，癥狀和體征無特異性，可以從無癥狀到血流動力學不穩定，甚至發生猝死，這是延誤診治的主要原因。
腦卒中神經內科常見病、多發病，是2l世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，具有高致殘率、高病死率的特點。隨著社會的發展，生活質量的改善，我國步入老齡化社會，腦卒中發病率明顯增高，已經引起廣泛社會關注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙，長期臥床，導致血液循環減慢、機體處于高凝狀態，極易導致深靜脈血栓形成，造成急性肺栓塞。
D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物[3]，為一個特異性的纖溶過程標志物，在血栓栓塞時血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高，為非特異性指標，本組病例D-二聚體陽性結果占91.86%，說明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞，D-二聚體陽性應高度懷疑急性肺栓塞存在，但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。
溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注[4]，是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強，半衰期短，減少了出血的不良反應。抗凝治療在急性肺栓塞治療中占有重要的地位，可有效防止血栓再形成和復發，需與溶栓治療并舉。抗凝劑首選普通肝素或華法林鈉。
對腦卒中患者應加強機械性預防措施，注意早期患肢的被動活動，對于神志清楚的腦卒中患者，協助患者早期床上主動或被動活動患肢，并逐漸增加活動量，活動循序漸進，預防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流，消除影響靜脈回流因素。
對于缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應給予低劑量普通肝素或低分子肝素，進行積極有效的抗凝，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發生[5]，但用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險，并配合機械性預防措施；出血性腦卒中患者如無禁忌證，應使用機械性預防措施。
總之，通過我們對本組病例進行總結分析，對于腦卒中患者應積極應用有效的抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發生，并早期進行機械性預防措施；及早明確診斷急性肺栓塞，積極進行溶栓和抗凝，減少患者的病死率和致殘率，改善患者的生活質量。
[參考文獻]
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下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內不正常地凝結阻塞靜脈管腔導致靜脈回流障礙形成血栓。最常見于小腿腓靜脈臨床表現以患肢腫脹、疼痛腹股溝區疼痛及壓痛甚至潰瘍為主常遺留下深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全的癥狀在血栓形成早期栓子易脫落導致嚴重并發癥――肺栓塞(PE)而危及生命。有報道肺栓塞的栓子75%～9%來自下肢深靜脈而DVT患者約5%并發有肺栓塞。雖然臨床上把DVT和肺栓塞看作是靜脈血栓栓塞不同階段的表現常把二者作為同一種疾病來對待但是在肺栓塞死亡病例中僅1/在死亡前得到診斷。然而即使得到診斷仍有%的患者死于癥狀發生后15分鐘以內。DVT顯得尤為重要。近年來我國各大醫院的研究報道中均顯示DVT與手術的關系最為密切其中術中發生者占1/術后8小時以內發生者占1/術后5～9天發生者占1/1。由此可見圍手術期是DVT主要時間窗臨床醫師必須認清其危害性不斷拓寬知識面提高對DVT的診治水平。
圍手術期下肢深靜脈血栓形成的原因
手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈血流速度減慢并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能術后又因切口疼痛和其他原因長期臥床下肢肌肉處于松弛狀態致使血流滯緩此為DVT發生的主要原因。其次各種大型手術引起高凝狀態血小板粘聚能力增強術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制劑水平升高使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發生的基本因素之一。另外藥物性因素也不能排除比如止血劑的應用使血液處于高凝狀態靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導致的靜脈壁損傷等原因。
綜上所述導致DVT以靜脈血流滯緩和血液高凝狀態為兩個主要的原因臨床工作中發現單一因素尚不能獨立致病常是個或個以上的因素綜合作用所造成的。
圍手術期下肢深靜脈血栓形成的高危因素
DVT的發病率與手術類型、手術持續時間及病人易患血栓性疾病的臨床高危因素有著密切關系為引起臨床醫師足夠的重視分述如下。
高危人群:①高齡(年齡在6歲以上的中老年人);②下肢制動者;③臥床休息者(臥床休息1天DVT的發生率為6%);④手術時間超過1小時者;⑤接受盆腔及腹腔手術者;⑥大劑量使用止血藥及輸注血液制品者。
高危因素:創傷、長骨骨折、大面積燒傷其中下肢擠壓傷、膝關節手術、髖關節手術誘發DVT的發生率高達5%。
麻醉相關因素:①椎管內麻醉導致交感神經阻滯、血管擴張、血流減慢;②全麻因應激反應強而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導致下肢血流減少5%。
手術持續時間:據Borow報道手術持續時間1～小時者發病率為%～小時者發病率為6.7%小時以上者發病率為6.5%。
圍手術期下肢深靜脈血栓形成的預防措施
機械性預防:①在病情允許的情況下鼓勵病人主動活動足和趾多做踝關節的伸屈活動;②多做深呼吸及咳嗽動作;③術后抬高床腳:一般抬高床腳～5cm使下肢高于心臟水平;④術后盡可能早下床活動;⑤必要時穿醫用彈力長襪;⑥電刺激:可采用電腦中頻電療儀刺激肌肉收縮。
藥物性預防:①小劑量肝素。普通肝素使用劑量:5U/次(1U相當于1mg);一般采用皮下注射的方法于術前～小時內開始使用術后每1小時使用1次連用5～7天。注意在應用肝素時需測定凝血時間調節肝素劑量一般采用度管法測定在間隔注射前1小時測定以調節下次的注射劑量凝血時間正常值為～1分鐘。在進行肝素療法期間要求凝血時間維持在15～分鐘如果凝血時間為～5分鐘肝素劑量減半凝血時間超過5分鐘暫停注射1次～6小時后再次測定以決定肝素用量。②低分子肝素鈣:目前多推薦使用此藥。使用劑量:5U/次(.ml/次)采用腹壁外側皮下注射的方法于術前～小時內開始使用術后1～次/日連用5～7天。髖關節手術、膝關節手術、前列腺手術者禁用上述方法。③低分子右旋糖酐。使用劑量:5ml/次使用方法:靜脈滴注術前使用1次術后隔日1次連用次。④中藥制劑。血塞通使用劑量:.～.g;使用方法:入低分子右旋糖酐液體滴注。
一、一般處理與呼吸循環支持治療
1．對高度疑診或確診為肺栓塞的患者，應進行嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化；絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；可適當使用鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對癥治療。
2．采用經鼻導管或面罩吸氧以糾正低氧血癥，對于出現右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如腎上腺素等。對于液體負荷療法需持謹慎態度，一般所予負荷量限于500毫升之內。
二、肺栓塞的溶栓、抗凝治療
1．溶栓治療的適應證：主要適用于大面積肺血栓栓塞癥患者；對于次大面積肺血栓栓塞，若無禁忌證可以進行溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間一般定為14天以內。溶栓應盡可能在肺血栓栓塞癥確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
溶栓治療的主要并發癥為出血。用藥前應充分評估出血的危險性，必要時應配血，做好輸血準備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓中取血監測，避免反復穿刺血管。
常用的溶栓藥物
有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。
2．抗凝治療的適應證：一旦疑診為肺血栓栓塞癥患者應即進行抗凝干預治療。臨床上存在肺血栓栓塞癥中度或高度可能性的患者在影像學檢查前應即給予抗凝治療。對于疑診為大面積肺栓塞的患者，如果希望達到快速扭轉病情的效果應考慮使用普通肝素作為初始負荷量；在急診肺栓塞患者中，低分子肝素比普通肝素可能更受歡迎，不僅因為其有效性和較少的副作用，而且相對于住院患者來說，不需要進行血液學監測。以低分子肝素作為初始治療，繼之口服抗凝治療使國際標準化比率達到2.0～3.0。口服抗凝藥只有在肺血栓栓塞癥被明確證實后方可開始使用。應用普通肝素/低分子肝素前應測定基礎活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及血常規(含血小板計數，血紅蛋白)。
常用抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足肺血栓栓塞癥或深靜脈血栓形成的抗凝要求。
三、其他治療方法
其他治療方法還有肺動脈血栓摘除術、經靜脈導管碎解和抽吸血栓、為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安裝濾器。
四、肺栓塞的預防
肺栓塞的最重要預防是針對下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發生急性血栓性靜脈炎，應臥床休息，下肢減少活動，同時應用抗生素和抗凝劑。
手術和創傷后應減少臥床時間，鼓勵早日下床活動，如需長期臥床者應定期做下肢主動和被動性活動，以減輕血液停滯。
慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎疾病外，亦應減少臥床，有血栓形成或栓塞證據時可行預防性抗凝治療。
長途乘車、乘機者，易出現深靜脈血栓/肺栓塞，稱為“經濟艙綜合征”。特別是乘機時，因狹小的腿部活動空間和長時間不活動、機艙內因低濕度造成的脫水，以及高空所致的低氧血癥作用等因素也會增加出現深靜脈血栓/肺栓塞的風險。有專家認為：“航空旅行和外科手術在增加深靜脈血栓/肺栓塞風險方面具有潛在的協同作用?！?/p>
對于手術前后進行航空旅行者。應做好下列預防(1)飲用大量的水。推薦每飛行1小時，需飲用500毫升水。(2)避免脫水因素，如飲用含大量咖啡因和酒精飲料。(3)進行座位上運動。盡可能多地起立和在機艙內走動。(4)穿寬松的服裝，避免使用外科用壓迫性繃帶。以防血栓形成。懷疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規靜脈造影等，以便及時診斷，早期治療。
對重點高危人群，包括普通外科、婦產科、泌尿外科、骨科的疾病如股骨頭置換術，人工膝關節置換術，髖部骨折等，神經外科的創傷、急性脊髓損傷，急性心肌梗死、缺血性中風、腫瘤、長期臥床、嚴重肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺間質疾病、原發性肺動脈高壓等)的患者，也即對存在發生深靜脈血栓/肺栓塞危險因素的患者，采用相應預防措施：(1)機械預防措施：包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；(2)藥物預防措施：包括小劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法林等。
[中圖分類號] R64 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02
肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈為發病原因的一組臨床綜合征的總稱。其起病急、發展迅速、危險性大[1]。其中，肺血栓栓塞為最常見，嚴重威脅患者的生命。近年來其發病率有明顯增加的趨勢，且易誤診或漏診，病死率高[2]。因此，提高對肺栓塞的診療水平十分重要。本科2012年成功救治1例脛腓骨骨折術后并發急性肺栓塞的危重患者，現將搶救與護理體會報道如下：
1 臨床資料
患者，男，67歲，因“傷后右小腿腫脹疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右脛腓骨骨折”收入本科治療?；颊咭庾R清，精神差，發育營養好。查體右下肢可觸及反?；顒蛹肮遣粮?，末梢血運及感覺良好，余肢體無異常，心肺陰性。拍片示右脛腓骨骨折。入院后給予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消腫治療，給與低分子肝素鈣5000單位皮下注射每日2次抗凝治療。完善術前檢查。并于4月20日上午800在常規準備下去手術室進行硬膜外麻醉后行右脛腓骨骨折切開復位內固定術。于1215安全返回病房，手術順利，術中出血不多，術后血壓107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，術后右下肢抬高制動，給予預防感染、消腫、止痛、補液營養支持、低分子肝素鈣抗凝等治療。
患者于4月24日術后第4天早上在床上解大便后約4～5 min出現胸悶、心悸、氣短、大汗，此時約827。立即給予高流量吸氧、心電監測，心率120/min、血壓70/50 mm Hg，隨即建立多個靜脈通道快速補液，給予升壓藥，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、間羥胺50 mg靜滴，地塞米松5 mg靜推，考慮肺栓塞，急查D-二聚體、血氣分析，D-二聚體30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，請內科主任會診，診斷為急性肺栓塞、休克。隨即患者全身發紺、呼吸困難、急促、呼吸約40/min、體溫35.5℃，精神緊張、煩躁、頸靜脈怒張，患者隨時有生命危險，給予患者保暖，給予二羥丙茶堿（商品名：喘定）0.5 g靜脈推注平喘，肺栓塞溶栓治療。應用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min內靜推完，注射用阿替普酶85 mg持續2 h靜滴，用藥后患者胸悶、氣促、呼吸困難、發紺逐步緩解，血壓也逐漸上升，950時血壓160/110 mm Hg，脈搏125/min，呼吸28/min，休克糾正，發紺消失，停用升壓藥，聽診雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕音，給予速尿20 mg靜推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg緩慢靜滴，每分鐘不超過10滴，用藥后患者精神狀態好轉，血壓平穩，溶栓成功，休克糾正?；颊呷詿┰辏?030給予地西泮10 mg靜推，效果不佳，給予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小蘇打250 mL靜滴，于1200生命體征較平穩，脈搏102/min、呼吸24/min、血壓102/69 mm Hg、SO2 99%。1330時脈搏99/min、血壓105/65 mm Hg。告知患者絕對臥床。病情逐漸平穩。3 d后呼吸平穩，血氣分析各項指標正常，繼續吸氧、抗凝、抗感染對癥治療。于17 d后治愈出院。定期返院復查凝血功能，出院后前兩周每周復查2次凝血四項，2周后每周復查1次。
2 護理方法
2.1 用藥護理
按醫囑正確給與抗凝及溶栓劑，同時備好急救藥品和物品，嚴格配制藥物，單獨靜脈通道給藥。避免與其他藥物混合，用藥劑量要準確，使用輸液泵輸入，正確控制單位時間內進入患者體內的藥物量，不得用酸性液體稀釋，以免藥效下降，且溶解后容易失活，應現配現用。避免浪費。監測藥物療效和不良反應，密切觀察呼吸、心率、血壓變化，觀察有無胸疼、呼吸困難，有無咳嗽、咳血、氣促加重等癥狀。并做好記錄。警惕和防止發生新的血栓栓塞。并注意觀察并發癥，有無牙齦出血、皮膚黏膜出血，觀察大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、瞳孔的變化，警惕腦出血的發生。必要時做好輸血準備，一旦發生異常及時處理[3-4]。
2.2 一般護理
給患者創造安靜舒適的休養環境，室內定時開窗通風。絕對臥床休息，不可過度屈曲下肢，有效制動，不能做雙下肢用力的動作及按摩雙下肢，防止活動促使靜脈血栓脫落再次發生肺栓塞。要避免腹壓增加的因素造成血栓脫落，保持大便通暢，避免用力。指導患者進食清淡易消化的低脂低鹽粗纖維飲食，多飲水。做好皮膚護理。定時翻身拍背，局部按摩，翻身時避免拖、拉、推等動作。保持床鋪清潔干燥，平整無皺褶。防止壓瘡。飲食一般給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強機體抵抗力。多飲水，多食粗纖維食物，防止便秘。
2.3 心理護理
骨折術后并發肺栓塞，病情嚴重，發病突然，患者心情緊張、煩躁、恐懼。護士應主動關心患者，與患者溝通，給患者講解肺栓塞發生發展原因及其有關知識，介紹治療成功的病例，消除其顧慮及擔憂，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。并對治療過程中出現的病情變化給予正確的解釋和處理。
3 討論
該患者發生肺栓塞主要與下列因素有關：（1）患者術后長期臥床，肢體活動減少，靜脈回流緩慢，促使血管內血栓形成。（2）患者是高齡人，血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態，是形成血栓的一個重要因素，靜脈血栓脫落造成肺栓塞[5-6]。
由于肺栓塞栓子大小的不同所表現出的臨床癥狀也不同。如患者出現無原因的呼吸困難、發紺、咳嗽、胸痛、胸悶、胸前區有少許出血點，肺部X線炎癥改變的上呼吸道感染，應考慮有肺栓塞的可能。肺動脈栓塞栓子70%來源于下肢深靜脈血栓形成，預防下肢深靜脈血栓形成是避免或減少肺栓塞發生的有效措施。通過此例患者筆者得到的經驗教訓是：手術前后要對患者進行健康宣教，講明功能鍛煉的重要性，鼓勵患者早期進行床上活動，按摩肢體以促進血液循環，加強踝膝關節、股四頭肌的鍛煉。術前檢查下肢深靜脈情況。做深靜脈彩超進行確診和嚴重程度評估，術中應減少對血管的刺激，術后應采取相應預防措施，預防下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞患者要絕對臥床休息2周，血栓形成部位要制動，減少不必要的搬動和翻身，避免劇烈活動，嚴禁熱敷、針灸、按摩、防止栓子脫落造成新的肺栓塞。飲食要清淡、低鹽、低脂，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。進食宜少量多餐、定時定量，避免飲食過飽，囑患者戒煙、戒酒[7-8]。
肺栓塞患者發病急驟，如搶救不及時，病情可迅速惡化而死亡。確診為肺栓塞的患者，護士要嚴密觀察病情，如果發現患者突然呼吸急促、發紺、出汗和煩躁不安時，應立即報告醫生，給予高流量吸氧，4～6 L/min，通過監護儀嚴密觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，建立靜脈通路，遵醫囑給予抗凝和溶栓治療。 由于肺栓塞面積不同，臨床表現也不同，輕者可無明顯癥狀，重者可突然死亡。通過這例急性肺栓塞的臨床觀察，筆者認為，對易發生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的預防措施，肺栓塞發生后，護理人員要在緊急、多變、紛繁的搶救工作中，把握有條不紊、先后有序的搶救節奏，有效的溶栓治療，是搶救急性肺栓塞成功的關鍵所在。
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下肢深靜脈血栓（DVT） 是骨科患者常見的并發癥，起病較急，若不及時治療導致血栓加重，會使肢體壞死，一旦血栓脫落，造成肺栓塞，搶救不及時可導致死亡[1]。本院2012年4月～2013年4月對骨傷科臥床患者出現下肢靜脈血栓者實施有效的預防措施和護理對策，取得顯著效果，現將臨床資料報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組骨科臥床患者328例，其中男212例，女116例，年齡19～78歲，平均（58±6.5）歲；骨折部位：胸椎骨折92例，腰椎骨折53例，股骨骨折65例，脛腓骨骨折119例。行牽引固定術37例，石膏固定術48例，骨牽引61例，手術182例。隨訪3～24個月。
1.2血栓形成因素
1.2.1血管內膜損傷 老年腦血管病、腫瘤、骨折患者，往往病情嚴重，住院時間長，反復靜脈穿刺輸注高滲脫水劑及各種刺激性強的藥物，使血管內膜損傷血小板易黏集、粘附，最終形成血栓，是血栓形成的最重要的原因[2]。
1.2.2血栓高凝狀態 患者久病臥床；肢體固定等制動狀態；手術及創傷刺激可使血小板增高，粘附性強；手術造成的失血、脫水等致血液濃縮、血流滯緩，靜脈回流緩慢；同時，患者本身常并發心血管疾病、高血壓、高血脂、糖尿病等，使機體處于一種高凝狀態[3]，增加DVT風險。
2預防措施
2.1基本預防 早期床上鍛煉，①進行肢體按摩，可由遠端開始逐漸向近端按摩，以促進靜脈血液回流；②抬高患肢30°，并指導患者足趾轉動、股四頭肌舒縮等運動，并逐漸增加活動范圍、程度；③增加肌力訓煉項目；④指導患者進行深呼吸和咳嗽，并禁酒戒煙。但應禁止按摩患側肢體，以免血栓脫落。
2.2飲食預防 臥床患者腸蠕動減慢，飲食應以清淡為主，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化食物，減少食鹽攝入；增加飲水量。保持大便通暢，避免排便用力增高腹壓，影響靜脈血回流，或致血栓脫落。
2.3應用彈力襪 抗血栓彈力襪可有效促進下肢靜脈血流，佩戴彈力襪時應松緊適度，避免增加近端壓力，阻礙靜脈回流；彈力襪應每4h檢查1次位置，每隔8～12h取下檢查1次，間隔30min后再穿上。
2.4血液循環驅動 壓式血液循環驅動是通過周期性的充氣及排氣，促使肢體產生搏動性血流，提高下肢回心血流速度，改善術后肢體血流緩慢現象，防止凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，從而有效預防下肢深靜脈血栓的形成[4]。
3護理對策
3.1嚴密觀察病情 嚴密觀察患者雙下肢有無疼痛及腫脹，皮膚無色澤有無改變，若患者突然感覺肢體腫脹、墜重感及局部疼痛感，同時伴有體溫升高等表現，應疑有DVT，需及時通知醫師處理。
3.2心理護理 護理人員應真誠關心患者的心里需求，耐心向其講解手術治療的目的、過程及方法、注意事項等，使患者能積極配合。鼓勵患者術后早期鍛煉，并認真指導各種功能鍛練方法、步驟；并做好家屬的思想工作，使其更加關心體貼患者。
3.3術后護理 術后立即抬高患肢，保持肢體高于平臥水平20～30cm，禁止窩部位受壓。疼痛者可遵醫囑給予止痛藥物，或通過與患者聊天、讀報、播放音樂以轉移其注意力，以減輕疼痛感，有助于各項護理措施的落實，從而可以預防深靜脈血栓的形成。
3.4用藥護理 應用抗凝藥物時，應嚴密觀察有無出現傾向。使用尿激酶溶栓期間應嚴格執行醫囑，用藥計量準確，使用中需如發現有出血傾向，需立即停藥，并給以抗纖維蛋白溶酶藥；嚴密觀察生命體征變化，患者出現頭痛，惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀， 應減緩進展速度或停藥觀察。注意局部有無出血、滲血和全身出血傾向。
3.5出院指導 患者出院后，彈力襪繼續佩戴3～6個月，并做好護理工作；堅持鍛煉肢體功能；避免久站久坐，以防DVT復發；嚴禁吸煙；應用抗凝藥物可有效預防血栓形成，但應嚴格遵照醫囑，避免過量應用，增加皮下出血以及腦出血危險。囑定期復查凝血酶原時間。
4結果
本組患者出現下肢深靜脈血栓24例，經有效護理，肢體腫脹明顯消退，未出現肺栓塞等并發癥。
5討論
DVT是骨科患者最常見和最嚴重的并發癥之一，多因長期臥床，活動減少，下肢肌肉松弛，致靜脈血流緩慢，同時靜脈壁損傷及血液高凝狀態亦可致DVT發生。DVT應早期發現，早期治療，如不及時醫治，會導致肢癱及殘疾危險，嚴重時可致肺栓塞危及生命。臨床對DVT以預防為主，加強對患者心護理和飲食管理，嚴格各項預防措施。應了解并掌握DVT的好發因素、好發部位以及正確的護理對策，以有效進行預防和治療。
參考文獻：
[1]唐文平.骨科臥床患者下肢靜脈血栓形成的預防與護理[J].中國醫藥指南，2011（6）：140-141.
我院于2007年成立了全國首家血栓與止血臨床醫學研究中心，匯集了來自血液內科、血管外科、介入科、心內科、神經內科、骨科、呼吸科、婦產科、放射科的20余位專家，設立專病門診及住院病房，采用主治醫師負責、?？漆t師查房的模式，多學科聯合診治血栓性疾病，使早期預防、靶向溶栓、手術取栓、濾器置入、抗凝監測等綜合診治措施得以有效實施，真正實現了血栓性疾病的個體化精準診治。
以肺栓塞患者為例：血液科負責血栓病因的篩查、呼吸科負責肺栓塞的治療、影像科負責疾病的診斷、介入科負責局部血栓的治療、心內科負責心功能改善、急診科負責急救、血管外科負責抗凝治療，而骨科、婦產科等科室負責宣傳肺栓塞的患者教育和預防。在多學科診療模式下，醫院可以在最短的時間內召集多學科專家進行討論和評估，為患者制定最優化的診治方案，干預時間提前，干預措施更有效。
哪些患者更需要“MDT”？
1. 疑難血栓性疾病患者，如肺栓塞患者。
2. 危重的血栓性疾病患者，如急性心肌梗死、腦梗死患者。
3. 血栓性疾病高危人群，如有血栓病病史和家族史者，骨科、婦產科、大手術后患者。
特別提醒
血栓性疾病是復雜的多基因-環境因素疾病。遺傳因素決定了不同個體對血栓形成有著不同的易感性，而這種易感性是伴隨終身的，容易在一種或多種獲得性因素的誘導下導致血栓形成。下列血栓性疾病患者應進一步明確血栓病因，即進行“易栓癥”的篩查。
1. 發病年齡較輕，動脈血栓性疾病
2. 有明確血栓家族史或病史；
3. 少見部位（如下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等）的靜脈血栓栓塞癥；
4. 特發性靜脈血栓栓塞癥（無誘因）；
5. 女性口服避孕藥或絕經后接受雌激素替代治療導致靜脈血栓栓塞癥；
6. 復發性不良妊娠（流產、胎兒發育停滯、死胎等）；
7. 口服華法林抗凝治療中發生雙香豆素性皮膚壞死；
[中圖分類號]R68 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-190-02
深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發癥之一，一旦發生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期則遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴重者靜脈血栓還可進入肺循環發生肺動脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama的統計資料發現，DVT中PTE高達39%～41%，PTS發生率為20%～50%。國內也有學者報道了髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率可達42.2%，因此，骨科大手術后DVT形成的預防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行較大手術230例，其中，髖臼骨折10例，髖關節置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯合采用基本預防措施+機械預防措施+藥物干預，效果良好。
1資料與方法
1.1 一般資料
病例總數230例，年齡16～78歲，其中，髖臼骨折10例，髖關節置換126例，粗隆間骨折94例。合并其他部位骨折者20例。
1.2 預防原則及方法
1.2.1基本措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜。術后抬高患肢時，不要在窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者盡早開始經常的足和趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動。
1.2.2機械預防措施按摩下肢并可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。
1.2.3藥物方法術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法令），用藥劑量需要作監測，使國際標準化比值(INR)維持在2.0~2.5，勿超過3.0，直至術后4周，對術前準備時間較長者先用低分子肝素，但手術時應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，則采用機械性措施預防血栓。
2 結果
有2例髖臼骨折，5例全髖關節置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術后1~3周內因臥床時間長，未堅持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現患肢腫脹不退，彩超及造影證實并發DVT，2例出現胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞（PTE）。分別給予抗凝、溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾網后好轉。其余未發現臨床癥狀，4周后常規彩色多普勒超聲DVT檢測，均為陰性。本組病例DVT發生率6.52%，遠低于文獻報道。
3 討論
3.1 骨科大手術后DVT高發機制
DVT形成的機制理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態。首先，骨科手術前后需長期臥床、如肢體處置不當使血管扭曲、受壓、以及肢體制動、骨碎片壓迫血管、關節腫脹活動受限等特點，造成血液回流緩慢、停滯，產生渦流而誘發血栓形成；其次，術中操作可能損傷血管內皮細胞，是引發血栓的另一機制；第三，創傷、手術等引起機體應急反應，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內皮，引發血栓；另外，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發性高凝狀態、妊娠、口服避孕藥、以及中心靜脈插管、并發炎癥等，患DVT的危險性增加?？傊?，與其他科疾病相比，骨科大手術更易誘發血栓，國外報道髖部手術并發深靜脈血栓發生率為36%～60%，另一調查顯示，不同種類手術靜脈血栓發生率為：腹部14%～33%，胸部26%～65%，婦產科14%～27%，前列腺手術21%～51%，心臟手術1.5%～2.5%，而骨關節尤其是髖部和下肢手術為48%～54%。本文回顧總結了我院近6年共230例較大型手術的DVT發生率為6.52%，其原因一是有效的綜合預防措施阻止了血栓的發生與發展，降低了臨床發病率；二是4周后未做長期跟蹤調查，是否有停藥后再發生DVT的病例未能納入統計中。
3.2 骨科手術后DVT的預防原則
去除阻止血液回流的因素，促進靜脈回流?；敬胧航獬o脈受壓因素，術中細致操作，縮短手術時間，盡早進行有效的大范圍、大幅度的主動肢體功能活動，堅持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動等；機械預防措施：如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機械措施促進靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機械措施較少采用。在措施上始終把基礎措施放在首位，一定要堅持綜合預防，積極預防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術副損傷；預防性抗凝、祛聚藥物應用保持血液低凝狀態?；敬胧┦乔疤?，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點，對特高危病例要重點預防，只有這樣才能起到有效的預防作用。骨科手術前后有效預防DVT的措施也有效地預防肺栓塞等并發癥，提高了治療效果，保證了質量，降低了治療成本，減輕了患者痛苦。
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[中圖分類號] R473[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）06（b）-151-02
肺栓塞是指肺動脈血管被栓子栓塞導致的疾病，易發生于術后幾天或長期臥床后，是外科術后致命的并發癥之一，也是術后猝死的主要原因之一[1]。胸部腫瘤患者的開胸手術創傷大、術后臥床時間長，血液循環處于淤滯狀態，極易發生血栓。2009年3月～2011年3月本科實施胸腹部手術901例，并發急性肺栓塞患者8例，現將護理體會介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月～2011年3月本科實施胸腹部手術901例，術后并發肺栓塞8例，發生率為0.89%，其中，男5例，女3例。年齡24～75歲，平均56.5歲。901例患者行肺葉切除術533例，全肺切除術205例，病灶切除術163例。8例肺栓塞中，食管癌和賁門癌各3例，胃癌2例。
1.2 預防措施
1.2.1術前宣教術前宣教的重點內容為向患者講解正確咳嗽和咳痰的方法。宣傳疾病的相關知識及預防、救治方法，提高對并發肺栓塞的預防意識。此外，指導患者術后早期活動的作用，并對早期活動的方法給予演示。對老年患者和部分接受能力差的患者要有耐心地細致講解，直至其完全掌握。
1.2.2 心理護理心理護理對胸部腫瘤患者的治療和康復過程意義重大。相關文獻分析指出，98%肺癌患者在了解自己病情后，都會產生心理恐懼、悲觀等不良心理，擔心手術效果，害怕死亡[2]。因此，護理人員要做好胸部腫瘤患者的心理護理，關心、安慰和同情患者，以高度負責的精神，熟練的操作，良好的工作程序，得到患者的理解和信任，減輕患者不良情緒，為安全度過手術期打下基礎。
1.2.3 危險人群檢查對危險人群應每日檢查血栓形成特征：下肢腫脹、下肢腓腸肌壓迫時疼痛等表現。
1.2.4 飲食預防囑患者戒煙酒，減少脂類、糖類食品的攝入，術前除腸道手術患者外應多進食含植物纖維豐富的食品，保持大便通暢，以減少肺栓塞的危險因素。
1.2.5 術中預防術中給雙下肢包扎彈力繃帶或給予小腿間斷氣動壓迫。術中應注意肢體的抬高，最適合的為保持下肢抬高15°，以此預防術中形成下肢深靜脈血栓。全麻清醒后指導患者進行手指、足趾、踝關節主動運動，經常翻身變換，定時按摩四肢肌肉，做床上拉繩運動，以促進靜脈回流，防止血栓形成。胸管拔除后鼓勵患者早日下床活動，床旁站立，逐漸增加活動量。根據液體PH值、濃度等合理安排補液順序，注意保持水電解質平衡，術后盡量避免或減少下肢靜脈穿刺，可選用上肢靜脈輸液。指導患者飲食，保持大便通暢，防止便秘。
1.3 護理
1.3.1 病情監測及急救有文獻報道，肺栓塞患者因未能及時發現、及時診斷治療而致死的比例約為20%～30%，若能及時診治病死率可下降8%[3]。所以，及時發現，及時診治是提高搶救成功率的關鍵。嚴密觀察術后患者的血壓、脈搏、呼吸頻率及幅度、肢體活動等情況，合理給氧。如患者活動時突然出現呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意識不清則提示肺栓塞發生的可能性；因此要密切觀察手術部位、顱內、消化道、泌尿道、呼吸道、陰道子宮及淺表皮膚、穿刺部位有無出血現象。一旦出現以上病情后護理人員要及時報告醫生，及時行常規檢查，以明確診斷、及時治療。患者一經診斷要立即給予高濃度吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫囑給予相應的對癥處理，如胸痛者及時給予止痛劑，驚恐者給予鎮靜劑，休克癥狀時，及時予補充血容量，使用升壓藥以維持血流動力學穩定。患者要絕對臥床休息，嚴格無菌技術操作，預防并發癥的發生。
1.3.2 疼痛的護理胸部腫瘤患者的開胸手術切口較大，切斷的肌肉多，引流管等壓迫肋間神經，故術后切口疼痛較劇烈，疼痛導致患者不愿活動，不敢翻身，不利于患者的康復。因此要采取必要的止痛護理手段：聽音樂、看報、聊天等方法分散患者注意力，該種方法可以使約30%的患者緩解疼痛；對于不能緩解的患者，適當應用鎮痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、傷口止痛貼。
1.3.3 呼吸道的護理肺栓塞患者都存在不同程度的低氧血癥，對于嚴重低氧血癥者，應給予呼吸機輔助呼吸。用呼吸機期間加強呼吸道管理，及時定時正確吸痰，持續濕化氣道，嚴格無菌操作，防止發生呼吸道感染。定時監測血氣分析，根據分析結果及時調整呼吸機。氣管插管拔除后每日予以霧化吸入，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽排痰。
1.3.4 引流管的護理術畢妥善固定胸腔閉式引流管，生命體征平穩后可協助斜坡臥位，一般抬高床頭30°～40°。向患者及家屬說明引流管的護理注意事項，讓其協助護理人員觀察，保持引流通暢，注意觀察引流液的色、量。
1.3.5 藥物的應用與觀察肺栓塞一經確診，即刻給予尿激酶500 000 U迅速靜滴，進行溶栓治療，連續使用2～3 d后，用低分子肝素鞏固治療。低分子肝素的給藥部位為臍周1 cm外上下、左右四區交替注射，確保注入皮下層，了解藥物之間的配伍及交叉反應，告知患者抗凝藥華法林可被多種藥物強化，密切關注患者是否有出血傾向，必要時通知醫師調整用藥劑量。同時注意觀察患者有無惡心、頭昏、皮膚瘙癢等變態反應。
1.3.6 保持大便通暢排便用力易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞[4]。因此需患者保持術后大便通暢。術后第1次大便應在床邊進行，看護家屬和醫護人員要從旁指導或看護，排便時不能過分用力。對大便干燥的患者，要酌情使用開塞露或甘油劑。
1.3.7 早期活動手術全身麻醉清醒后，指導患者進行手指、手腕、踝關節的雙下肢屈、伸、抬等主動活動，定時按摩四肢肌肉，鼓勵早期下床活動，第l天時間不宜過長，以后再逐漸增加活動量，注意避免肺栓塞的形成。
2 結果
本組8例肺栓塞患者經過積極預防和護理后，無一例死亡，均痊愈出院。
3 體會
肺栓塞為由于靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支造成的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病[5]。盡管肺栓塞不是惡性腫瘤切除術后最常見的并發癥，發生率只有0.7%，但死亡率較高，資料報道其死亡率為20%～30%[6]，而胸部腫瘤患者開胸手術由于危險性高，術后發生肺栓塞的危險因素大大增加，因此護理人員應認識肺栓塞，對其早發現，早救治，以提高患者的生存率，避免嚴重后果的發生。
護理人員要高度重視肺栓塞，了解其發生的危險因素，給予認真觀察與護理。通過術前宣教、心理護理、危險人群檢查、飲食預防、術中各種處理來預防其發生，并協助醫生盡早做出診斷。術后觀察患者的病情變化，合理使用醫療儀器，保證病情的有效監護；及時發現溶栓后的出血傾向，并準確給予藥物治療。通過以上積極有效的治療和護理措施，本院胸部腫瘤患者開胸術后肺栓塞的病死率明顯減少。
[參考文獻]
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【關鍵詞】下肢深靜脈血栓；護理；預防；下腔靜脈過濾器
下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導致肺栓塞，危及生命。下肢深靜脈血栓是指下肢筋膜內靜脈內血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈〔1〕。
本文主要探討下肢深靜脈血栓形成患者護理和預防措施?，F將40例下肢DVT患者的護理體會，做如下探討。
1 資料與方法
1. 臨床資料：本組40例均為住院患者，男24例，女16例；年齡29～79歲，平均44歲（±2.5歲）。均經血管彩色超聲或靜脈造影證實，病變位于左下肢34例，右下肢深靜脈血栓2例，4例為雙側，病程3h～9d，主要表現為患肢腫脹、皮溫升高、疼痛及行走活動障礙。其中15例安放下腔靜脈過濾器。發病原因：手術及外傷后8例，妊娠及產后5例，原因不明27例。
2 治療方法：
2.1 非手術治療：用藥前抽血查活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、血纖維蛋白原（FIB）、國際標準化率（INR）和血小板及肝腎功能。
2.1.1 常用抗凝藥物：肝素鈉、低分子肝素鈉和華法林。
2.1.2 用藥方法：前3天給予肝素鈉2500IU+o.9%NS至50ml靜脈泵入2ml/h，阿司匹林100mg口服，每日1次，第2天開始服用華法林2.5mg，第3天則根據前1天服用華法林16 h后的INR結果決定當天華法林的用量，第4天為維持量，之后服用華法林3～6個月，維持INR在2.0～3.0之間。
2.2 手術治療：在局麻DSA下安放下腔靜脈過濾器，預防血栓脫落引起肺栓塞。
3 護理
3.1 一般護理：急性期患者應臥床休息1～2周，抬高患肢，并高于心臟水平20～30 cm，同時膝關節呈微曲位，膝下墊一枕。臥床期間囑患者活動踝部及足趾，每2小時幫助變換1次。早期禁止按摩患肢，防止血栓脫落導致肺栓塞〔3〕。
3.2 心理護理：DVT患者突發的下肢腫脹、疼痛易使患者精神緊張、恐懼、憂郁或煩燥、易怒等情緒，護士應該給予心理疏導和安慰，減輕其心理負擔，樹立戰勝疾病的信心。治療前要對患者和家屬詳細講解病情和將要采取的治療方法，以便更好的配合治療和護理，減少不良反應的發生。
3.3 監測INR：華法林的治療窗窄，即使華法林很小劑量的變化也可導致抗凝的過量而致出血或抗凝不足導致血栓。因而需嚴密監測INR值，INR的監測一般第1周，1次/d，第2周，3次/d，第3周后改為每周1次，直到第4周，INR控制在2.0～3.0，并穩定后可每月監測1次，如以后環境改變、身體情況發生變化可根據情況臨時監測。
3.4 病情觀察：
3.4.1 給病人一安靜、舒適的環境，嚴格觀察生命體征的變化，每天測量患肢及健肢周徑，以臏骨正中為中心，膝上20 cm，膝下15 cm的患肢及健肢周徑，并與以前的記錄和健側的周徑相比較。
3.4.2 密切觀察有無出傾向：如牙齦出血、鼻出血、淤斑、黑便、血尿、女性則應觀察月經量的變化等癥狀，告訴患者及家屬要注意觀察這些出血并發癥的先兆。
3.4.3 對于置入盡下腔靜脈濾器者，盡管可使肺栓塞的發生率下降至0.2%～5%〔3〕，但仍需密切觀察有無突發的咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促、心動過速、焦慮等癥狀，采用常規心電監護以觀測血氧飽和度是否進行性降低，心電圖有無心肌缺血的表現〔4〕。及時掌握血氣分析的變化，當PO27.32kPa，發現異常立即通知醫生。
3.4.4 及傷口的觀察：病人取頭低足高臥位，抬高患肢，高于心臟水平20～30 cm，觀察穿刺處敷料有無滲血，繃帶不宜過緊。觀察皮溫、顏色、感覺，觸摸遠端動脈搏動情況并做記錄。
3.5 應用溶栓藥物注意事項
3.5.1 劇烈的振蕩和室溫下超過8h均可使配制好的尿激酶活性降低，在使用過程中應現配現用，以免效價降低。應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內，有利于保持有效血藥濃度〔5〕。
3.5.2 加強巡視，防止藥液滲入皮下。皮下注射低分子肝素鈉時，應在患者腹壁前外側左、右交替進行，注射針垂直進入拇指和食指捏起的皮膚皺褶處，直至注射完畢，用干棉簽按壓5min，可避免皮下淤血的發生。
3.5.3 對于患肢腫脹明顯者，泵入尿激酶時在患肢大腿上方5-10cm處加以止血帶，以利于藥液進入深靜脈。
3.6 做好心理護理：充分體現以人為本的護理理念。
3.7 生活指導：指導患者盡可能避免創傷和出血，勿與硬物碰撞或使皮膚損傷，衣褲應柔軟、寬松，避免進粗硬食物，保持口腔清潔，應用柔軟的牙刷刷牙，避免損傷牙齦。保持大便通暢，戒除煙酒。避免長時間站立及從事重體力勞動。減少高脂食物的攝入，多吃含纖維素豐富的新鮮蔬菜、水果。
3.8 預防宣教：1856年Virchow提出血栓形成的三大因素即靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態〔3〕，預防必須針對以上三大因素采取措施。對于長期臥床患者，應協助定時翻身。對手術、產后婦女應鼓勵其早期床上活動，鼓勵此類患者盡早離床活動。對長期輸液者，避免在同一靜脈的同一部位反復穿刺。輸注刺激性藥物時，避免藥液滲出血管外。華法林治療窗窄，用藥不足可引發栓塞，而抗凝過度將導致出血，對口服華法林的患者應加強宣教，指導患者正確用藥。DVT發病率愈來愈高，應采取多種形式進行宣傳教育，對存在導致DVT高危因素的人群應采取積極預防措施。
4. 結果
40例患者中36例于治療后1周，患肢腫脹、疼痛明顯改善，癥狀無改善1例，占0.25%。本組患者未發生肺栓塞。
5. 體會
下肢深靜脈血栓病人住院后主要針對心理反應、及傷口的觀察、手術并發癥的觀察、監測心電圖與血氣分析，動態觀察有無肺栓塞的發生等方面采取一系列護理措施，及時提供病情動態變化，使病人順利平穩度過圍術期。下腔靜脈濾器植入為近年發展起來的有效攔截下肢深靜脈血栓脫落預防肺動脈栓塞的方法。
參考文獻
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[2] 黃紅建.下肢深靜脈栓塞的預防和護理[J].護理學雜志，2002，32（12）：99.
【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）02-0295-02
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其所屬分支而引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合癥，孕產婦肺栓塞較同齡非孕婦女發病率高5倍。術后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深靜脈血栓造成的，本病發病率高，誤診率高，病死率可達20%-30%，正確及時診治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段為對癥治療、抗凝、溶栓，必要時手術治療?，F將我院1例剖宮產術后肺栓塞病例報道如下。
1臨床資料
典型病例：患者23歲，因“妊娠38周，雙下肢浮腫半月”入院，初產婦，半月前雙下肢出現浮腫，入院時血壓150/100mmhg，心肺肝脾腎體檢正常，全身浮腫（++），B超提示正常，心電圖正常。入院查尿蛋白質（3+），診斷為子癇前期（重度），給予解痙降壓治療。于第二日九點行剖宮產術。手術順利，術后安返病房。術后第一天患者生命體征平穩，未訴特殊不適，術后48小時病人突然呼吸困難伴面色青紫，口唇紫紺，測血壓70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧飽和度50%，給予面罩吸氧，立即強心升壓，30分鐘后心率漸上升至70次/分，血壓上升至90/60mmHg。心電圖示竇性心律，低電壓，查D-二聚體高達6.11mg/L，床旁胸片示兩肺門影濃，右肺內帶可見絮片狀陰影，多科會診為剖宮產術后肺栓塞，90分鐘后給予尿激酶溶栓，20小時后因病情重轉至綜合醫院ICU進一步治療，2天后終因二次肺栓塞和多臟器功能衰竭死亡。
2討論
肺栓塞相對于剖宮產其他并發癥如產后出血、子宮腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等發病率低，但病死率高，有20%-30%發生猝死，若早期發現確診，經過充分治療后病死率可降至2%-8%，提高對肺栓塞的認識，正確、及時、有效的護理預防措施可減少肺栓塞的發生，加強早期臨床癥狀的觀察，早期診斷和及時治療對恢復心肺功能，降低死亡率至關重要。
2.1肺栓塞的高危因素：高凝狀態、靜脈血流瘀滯和血管損傷是經典三聯好發因素，另外還有術后臥床增多，活動減少，合并妊娠期高血壓疾病等均為靜脈血栓形成的危險因素[1]。
2.2肺栓塞的臨床表現：早期肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床上可以見到的癥狀：如呼吸費力、急促、胸悶、心慌、脈快、低血壓、心衰、咳血、暈厥、心電圖改變、肺部陰影等，由于栓子的大小、多少不同而臨床表現差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。
2.3肺栓塞的輔助檢查。
2.3.1胸片?？梢姺尾粡埡托厍环e液，肺門有塊狀或彌散的陰影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。
2.3.2心電圖檢查。肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，典型的肺栓塞心電圖為右心室負荷加重的表現，通常顯示心動過速，在大面積的肺栓塞時可顯示“S1、Q3、T3”圖形。
2.3.3D-二聚體。肺栓塞時D-二聚體異常升高，常>20mg/L，甚至達80mg/L以上。
2.3.4螺旋CT增強掃描。有條件者可選作螺旋CT增強掃描，肺栓塞時可見斑片狀高密度影，增強后可見肺動脈段充盈缺損，這是近年來發展起來的影像學新技術，采用特殊技術進行CT肺動脈造影（CTPA），對肺栓塞的診斷有決定意義。CT肺動脈造影陽性率高達80%～90%，其最大優點為無創、診斷率高，對急癥更有價值，目前已代替常規的肺動脈造影。
2.3.5肺動脈造影?？娠@示血管腔內充盈缺損，肺動脈截斷現象，某一區域血流減少。
2.4肺栓塞的急救。需要多科協作，除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外，特殊治療包括抗凝、溶栓和手術治療[1]。
2.4.1抗凝治療。其目的是預防血栓擴展及再栓塞。一旦明確診斷，應立即開始肝素治療。對高度懷疑肺栓塞者在放射診斷報告未出來以前，即應根據經驗注入首劑肝素，遲疑將招致嚴重后果。也可選用低分子肝素，它是一種新型抗凝藥物，在治療及預防血栓形成中已逐漸取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并發癥，如出血、血小板減少、骨質疏松等，又不影響出凝血時間。
2.4.2溶栓治療。首選尿激酶，在給藥前半小時先肌內注射異丙嗪25mg，靜脈滴注地塞米松2.5～5mg，以預防副反應（出血、寒戰、發熱等）。治療結束后可繼續靜脈滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓過程中，可誘發產科出血，主要是子宮腔、子宮切口和腹壁切口出血，注意監測凝血功能和出血量。
2.5預防。肺栓塞病死率高達20%～40%，1/3病例可發生猝死，故重在預防。有高危因素的孕產婦如高凝狀態、靜脈淤滯、血管損傷、體型肥胖、高齡的孕產婦，尤其是有下肢深靜脈血栓形成者，推薦早期下床。如果術后1-2天早期活動下肢，可以減少血栓的形成。我們作為醫生，“早下床”掛在嘴邊容易，如果病人說疼，拒絕呢？可以耐心一點，做到：告訴病人他的風險；了解他為什么不想下床；給與“安慰劑”或最低級別的止疼藥（如，芬必得），然后鼓勵病人。對既往有栓塞病史的孕產婦，應在孕早期、中期給予肝素治療，使體內凝血活酶時間延長1.5倍，以防止肺栓塞的發生。對下肢深靜脈血栓所致肺栓塞者，為預防再次脫落引起肺栓塞復發，可經右頸動脈穿刺，植入下腔靜脈血栓濾器，但濾器處血栓形成發生率高達16%，因此術后需長期抗凝治療。參考文獻
1 靜脈血栓栓塞的危險因素
引起關節置換病人靜脈血栓栓塞發生的原因主要有三點：血流淤滯、血管內膜損傷、血液高凝狀態。
1.1 血流淤滯。引起血流淤滯的主要因素是仰臥位及麻醉。Nicolaides等[2]報道患者仰臥位時造影劑在小腿靜脈瓣及靜脈竇中清除延遲。靜脈血栓由血小板、纖維蛋白及紅細胞組成，當俯臥位時，小腿靜脈瓣及靜脈竇中血流淤滯，容易繼發靜脈血栓。另一個引起血流淤滯的因素是麻醉的血管舒張效益，引起靜脈血容量增加及下肢靜脈回流障礙[3]。
1.2 血管內膜損傷。血管活性胺類物質（組胺、5羥色胺、緩激肽）及麻醉會引起血管過度舒張，術中牽拉刺激也容易損傷血管內膜，刺激活性凝血因子生成，引起受損內膜處及血流淤滯處如靜脈瓣血栓形成[4]。
1.3 血液高凝狀態。手術應激、血管內膜損傷、缺血再灌注損傷都會刺激活性凝血因子生成，這些因子包括纖維蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚體、凝血酶、抗纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制劑等抑制纖溶功能，引起血液高凝狀態，促進血栓形成[5,6]。
其他常見繼發危險因素包括高齡、肥胖、癱瘓、制動、創傷、術中應用止血帶、全身麻醉、慢性靜脈瓣功能不全等。髖膝關節置換術是靜脈血栓栓塞癥的極高危險因素之一。
2 深靜脈血栓形成的預防措施
接受關節置換術患者需常規進行靜脈血栓預防，預防方法包括：基本預防、器械預防和藥物預防。
2.1 基本預防措施。①建議患者改善戒煙、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手術操作盡量細致、輕柔，避免損傷靜脈內膜；③規范使用止血帶；④術后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；⑤常規進行靜脈血栓知識宣講，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作、勤翻身、早期功能鍛煉下床活動；⑥術中術后適量補液，多飲水，避免脫水。
2.2 物理預防措施。物理預防措施包括間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵。物理預防措施相對于藥物預防主要優點是沒有出血風險，單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病，有高危出血風險的患者，通常與藥物預防聯合使用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。
2.2.1 間歇充氣加壓裝置。間歇性充氣加壓裝置能通過周期性加壓、減壓的機械作用，提供波浪形等級壓力，加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空[7]。而且該裝置還可以增加血液中纖溶酶原活性。可用于有出血風險不適合使用抗凝藥物的患者，也可聯合抗凝藥物應用于DVT高危人群[8]。
2.2.2 梯度彈力襪。梯度彈力襪在踝部產生的壓力最大，然后從下至上逐漸減少。彈力襪自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，可促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減輕靜脈淤血。
2.2.3 足底靜脈泵。足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時情況，類似一個強有力的生理血泵，促進腳和腿的血液循環，可使腘靜脈血流速度快速提高，有效降低深靜脈血栓的發生。
下列情況是物理預防措施禁忌：①下肢局部皮膚異常例如壞疽、皮炎、皮膚移植術后，下肢血管嚴重動脈硬化，下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③肺水腫、充血性心力衰竭。
2.3 藥物預防。
2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一樣也是通過激活抗凝血酶，從而抑制凝血酶、Xa因子及其他絲氨酸蛋白酶類，達到抗血栓目的。然而低分子肝素對于Xa因子的抑制效應較Ⅱa因子更強，相比普通肝素出血風險更低。是安全、有效的抑制術后靜脈血栓形成的藥物，一般無須常規血液學監測[9]。
2.3.2 華法林。華法林是維生素K拮抗劑，其價格低廉，可用于深靜脈血栓長期預防。Mismetti等[10]薈萃分析指出對于預防DVT，低分子肝素比華法林更有效，但是對于預防PE則沒有統計學差異，華法林出血風險比低分子肝素稍高。華法林劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（international normalized ratio,INR），調整劑量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0會增加出血風險。
2.3.3 Xa因子抑制劑。其治療窗寬，劑量固定，無需常規血液監測，可用于肝素誘發血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，它半衰期更長（17-21小時），對Xa因子的抑制作用更具有特異性和可逆性，較依諾肝素能更好的降低關節置換術后DVT發生率，安全性與依諾肝素相似[1]。直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，口服1次/天。在三項總共超過12000位患者參與的臨床研究中，利伐沙班相比依諾肝素能更好的降低DVT發生率[11-13]。
2.3.4 阿司匹林。對于阿司匹林預防骨科患者靜脈血栓形成目前沒有一致意見。美國矯形外科醫師學會（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）贊成使用阿司匹林預防髖膝關節置換患者靜脈血栓發生，而美國胸內科醫師學會（American college of chest physicians，ACCP）則反對任何關節置換患者使用阿司匹林[14,15]。
綜上所述，髖膝關節置換術后DVT發病率高，且有致死性PE的風險。護理人員在預防關節置換術后DVT及PE過程中擔負重要任，必須掌握靜脈血栓發生機理及高危因素，認識到預防的重要性及掌握預防方法。目前臨床上主要采用基礎預防、物理預防、藥物預防聯合方式，明顯降低DVT及PE發生率。
參考文獻
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