知行合一論文大全11篇

緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇知行合一論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

的基本論題【1】。哲學(xué)一開始就試圖用原理從整體上解釋世界，解釋多元現(xiàn)象的同一性

。哲學(xué)所使用的原理必須到理性中去尋找，而無須與彼岸世界的上帝打交道，甚至也不用

對茫茫宇宙的自然基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)刨根問底。古希臘思想所追求的既不是神學(xué)，也不是廣

大普世宗教所理解的倫理宇宙學(xué)，而是本體論（Ontologie）。如果說哲學(xué)的各種學(xué)說相

互之間有什么共同之處的話，那就在于它們都想通過解釋自身的理性經(jīng)驗(yàn)，而對世界的存

在和同一性（Einheit）進(jìn)行思考。 我這樣說，實(shí)際上使用的是現(xiàn)代哲學(xué)的語言。但是，只要哲學(xué)傳統(tǒng)還能夠催發(fā)出一種

新的哲學(xué)世界觀，它就值得我們加以追問【2】。今天，哲學(xué)已經(jīng)無法再把整體知識(shí)意義

上的世界、自然、歷史和社會(huì)當(dāng)作一個(gè)總體來加以觀照。世界觀的理論替代物之所以失去

了意義，不僅僅是由于現(xiàn)實(shí)中經(jīng)驗(yàn)科學(xué)取得了進(jìn)步，更多的還是因?yàn)椋殡S著這一進(jìn)步而

出現(xiàn)了一種反思意識(shí)。有了這種反思意識(shí)，哲學(xué)開始回過頭來做自我批判；在追問反思力

量在常規(guī)科學(xué)范圍內(nèi)還能有何作為的過程中，哲學(xué)思想變成了元哲學(xué)【3】。在此過程中

，哲學(xué)主題一方面有所變化，另一方面則又保持了穩(wěn)定。圍繞著比較固定的核心主題，當(dāng)

代哲學(xué)，包括邏輯學(xué)、科學(xué)理論、語言理論和意義理論、倫理學(xué)和行為理論乃至美學(xué)等，

展開了一種較為一致的論證，而它們在論證過程中所關(guān)注的是認(rèn)知、語言理解和行為的合

理性在日常生活、經(jīng)驗(yàn)方法層面乃至系統(tǒng)話語中的形式前提。論證理論在此具有了一種特

殊意義，因?yàn)椋撟C理論的使命在于對某種具有一定合理性的行為的形式實(shí)用主義前提和

條件加以重構(gòu)。

如果上述判斷思路沒有什么問題，如果后形而上學(xué)思想以及后黑格爾主義哲學(xué)果真在

共同朝著合理性理論的核心努力，那么，社會(huì)學(xué)又如何能夠承擔(dān)起對合理性問題的責(zé)任呢

？

看上去，哲學(xué)思想在放棄了總體性關(guān)懷的同時(shí)，似乎也失去了其自足性。無論是想從

本體論的角度，建立具有實(shí)質(zhì)性內(nèi)涵的自然理論、歷史理論、社會(huì)理論等，還是想從先驗(yàn)

哲學(xué)的角度，對非經(jīng)驗(yàn)的類主體，即意識(shí)的內(nèi)在結(jié)構(gòu)進(jìn)行先驗(yàn)重建，其目的都不是要對合

理性的條件作形式分析。一切終極論證的嘗試都還在堅(jiān)持源始哲學(xué)思想，因而都未能取得

成功【4】。在這種情況下，哲學(xué)與科學(xué)的關(guān)系呈現(xiàn)出一種新的輪廓。正如科學(xué)理論和科

學(xué)歷史所表明的，對合理性條件的解釋形式，同對合理性結(jié)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)形態(tài)和歷史發(fā)展的經(jīng)

驗(yàn)分析，實(shí)際上是相互一致的。現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)科學(xué)理論，無論它們是沿著哪條路線，邏輯經(jīng)驗(yàn)

主義路線也好，批判理性主義路線也好，方法結(jié)構(gòu)主義路線也好，它們都提出了一種既具

有規(guī)范意義，同時(shí)又具有普遍主義特征的要求，而這一要求是本體論哲學(xué)或先驗(yàn)哲學(xué)的基

礎(chǔ)主義假設(shè)所無法滿足的，只有反面例子的自明性才能對它進(jìn)行檢驗(yàn)。它最終所要說明的

是，重建理論能夠揭示出科學(xué)歷史的內(nèi)在層面，并能夠和經(jīng)驗(yàn)分析一道，對社會(huì)發(fā)展語境

中建立在敘事基礎(chǔ)上的實(shí)際科學(xué)歷史作出全面解釋【5】。象現(xiàn)代科學(xué)這樣一種關(guān)于認(rèn)知

理性的復(fù)雜體系，同樣也適用于其他形態(tài)的客觀精神，也就是說，同樣也適用于表現(xiàn)認(rèn)知

--工具理性、道德--實(shí)踐理性以及審美--實(shí)踐理性。

當(dāng)然，這種類型的經(jīng)驗(yàn)研究的基本概念必須十分牢靠，因?yàn)橹挥羞@樣，它們才能參與

從合理性的角度重建意義語境和解決問題【6】。認(rèn)知主義的成長心理學(xué)在這方面堪稱典

范。比如說，皮亞杰理論傳統(tǒng)認(rèn)為，狹義上的認(rèn)知發(fā)展，包括社會(huì)認(rèn)知發(fā)展和道德的發(fā)展

，都是認(rèn)知潛能逐步發(fā)展的結(jié)果，對于這一結(jié)果，我們可以從內(nèi)部加以重構(gòu)【7】。相反

，如果行為理論從經(jīng)驗(yàn)主義的角度對解決問題、合理引導(dǎo)行為以及學(xué)習(xí)水平等所依據(jù)的有

效性要求加以篡改和否定的話，那么，合理性結(jié)構(gòu)的外現(xiàn)過程嚴(yán)格來講就不能說是學(xué)習(xí)過

程，最多只能說是適應(yīng)能力有所增長而已。

在社會(huì)科學(xué)范圍內(nèi)，社會(huì)學(xué)是最早使用其基本概念去介入合理性問題的學(xué)科。把社會(huì)

學(xué)和其他學(xué)科進(jìn)行比較，我們就會(huì)看到，社會(huì)學(xué)這樣做既有科學(xué)史的原因，也有一些具體

的原因。我們先來看看政治學(xué)（Politikwissenschaft）。在萬不得已的情況下，政治學(xué)

曾經(jīng)把自己從理性自然法（Naturrecht）中解脫了出來。但現(xiàn)代自然法的出發(fā)點(diǎn)依然還是

歐洲古代的觀念，它們認(rèn)為社會(huì)表現(xiàn)為一個(gè)靠政治建構(gòu)起來，并用法律規(guī)范加以整合的共

同體。不過，現(xiàn)代資產(chǎn)階級成文法概念，為社會(huì)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)程序和從常規(guī)角度把法律--政

治制度建設(shè)成為一種合理的機(jī)制提供了可能【8】。具有經(jīng)驗(yàn)傾向的政治學(xué)必須徹底擺脫

這些資產(chǎn)階級成文法概念。政治學(xué)把政治看作是社會(huì)的一個(gè)分支系統(tǒng)，因而無須承擔(dān)從整

體上把握社會(huì)的使命。從科學(xué)的角度把道德-實(shí)踐的合法性問題置之度外，或者認(rèn)為它們

只是一些合法性信仰的經(jīng)驗(yàn)問題，用描述就可以解決掉；政治學(xué)這樣做和自然法的規(guī)范主

義背道而馳，從而也就和合理性問題失之交臂。

政治經(jīng)濟(jì)學(xué)（Politische ?konomie）的情況則所有不同。到了18世紀(jì)，政治經(jīng)濟(jì)學(xué)

才和理性自然法之間形成緊張關(guān)系，并且建立起了一個(gè)獨(dú)立的行為體系；維持這個(gè)行為體

系，起初所依靠的是功能（Funktion），而不是規(guī)范（Norm）【9】。經(jīng)濟(jì)學(xué)就其作為政

治經(jīng)濟(jì)學(xué)而言，最初還是一種危機(jī)理論（Krisetheorie），所關(guān)注的是整個(gè)社會(huì)。經(jīng)濟(jì)學(xué)

感興趣的問題是，經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的動(dòng)力是如何對靠規(guī)范整合起來的社會(huì)系統(tǒng)產(chǎn)生作用的。這就

和專業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)區(qū)別了開來。時(shí)至今日，專業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)還把經(jīng)濟(jì)當(dāng)作社會(huì)的分支系統(tǒng)加以研究

，而對合法性問題不聞不問。從這樣一個(gè)片面的角度出發(fā)，合理性問題就會(huì)被分解成經(jīng)濟(jì)

平衡問題和合理選擇問題。

相反，社會(huì)學(xué)（Soziologie）作為一門學(xué)科，它的出現(xiàn)就是要解決政治學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)在

邁向?qū)I(yè)學(xué)科的過程中所拋棄了的問題【10】。社會(huì)學(xué)的研究主題在于：由于現(xiàn)代國家制

度的建立和市場經(jīng)濟(jì)制度的分化，古代歐洲社會(huì)結(jié)構(gòu)中所出現(xiàn)的社會(huì)整合的變遷。社會(huì)學(xué)

成了徹頭徹尾的危機(jī)學(xué)（Krisenwissenschaft），它所關(guān)注的首要問題是傳統(tǒng)社會(huì)制度消

亡和現(xiàn)代社會(huì)制度形成過程中的失范方面（anomische Aspekte）【11】。當(dāng)然，即便在

這樣前提下，社會(huì)學(xué)也可以集中研究某個(gè)社會(huì)亞系統(tǒng)。從科學(xué)史上看，宗教社會(huì)學(xué)和法律

社會(huì)學(xué)一直都是這門新學(xué)科的核心。

為了更好地說明問題，請?jiān)试S我暫時(shí)不作進(jìn)一步的解釋，先把帕森斯所提出的功能圖

式拿過來加以運(yùn)用，（從圖1中）很容易就可以看出社會(huì)科學(xué)各學(xué)科和社會(huì)亞系統(tǒng)之間的

對應(yīng)關(guān)系：

圖 1

當(dāng)然，也不乏有人努力想使社會(huì)學(xué)成為一門專治社會(huì)整合的專業(yè)學(xué)科。不過，我在本

書中將要討論的這些社會(huì)理論大家，說到底都是一些社會(huì)學(xué)家，這與其說是一種巧合，不

如說是一種征候。社會(huì)學(xué)是唯一一門堅(jiān)持關(guān)注整個(gè)社會(huì)問題的社會(huì)科學(xué)。社會(huì)學(xué)同時(shí)也一

直都是社會(huì)理論，因此，它不可能會(huì)象其他學(xué)科那樣回避、篡改乃至肢解合理化問題。之

所以會(huì)如此，我想主要有兩方面的原因。第一個(gè)原因同時(shí)涉及到文化人類學(xué)（

Kulturanthropologie）和社會(huì)學(xué)。

把一些基本功能和社會(huì)亞系統(tǒng)搭配起來，這樣做忽略了一個(gè)問題，即對于文化再生產(chǎn)

、社會(huì)整合以及社會(huì)化具有重要意義的社會(huì)互動(dòng)領(lǐng)域，決不是象經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)等行為領(lǐng)

域中的互動(dòng)那樣專業(yè)化。無論社會(huì)學(xué)，還是文化人類學(xué)，所面對的都是整個(gè)社會(huì)行為的現(xiàn)

象世界，而不是相對明晰的行為類型；考慮到政治權(quán)力的利益最大化問題或政治權(quán)力的繼

承和使用問題，行為類型可以說是目的理性行為（zweckrationales Handeln）的變種。

社會(huì)學(xué)和文化人類學(xué)這兩門學(xué)科所探討的是生活世界語境中的日常實(shí)踐，因此，它們必須

把所有的符號行為趨向形式都納入到自己的考察視野當(dāng)中。解決行為理論和理解意義過程

中所做的分析的基本難題，對于它們來說也不再是那么輕而易舉。它們在克服難題過程中

遇到了生活世界的結(jié)構(gòu)問題，而生活世界的結(jié)構(gòu)又是其他功能更加特殊、在一定意義上分

化得更加厲害的亞系統(tǒng)的基礎(chǔ)。至于"生活世界"和"系統(tǒng)"這兩個(gè)抽象范式之間存在著怎樣

一種互動(dòng)關(guān)系，我們在后面的章節(jié)中還要做深入探討【12】。這里我只想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，研究

社會(huì)共同體和文化不象研究經(jīng)濟(jì)制度和政治制度那樣可以完全甩開社會(huì)科學(xué)基礎(chǔ)問題以及

生活世界范式。社會(huì)學(xué)和社會(huì)理論之間的牢固聯(lián)系充分說明了這一點(diǎn)。

如果我們對情況作進(jìn)一步的了解，就會(huì)清楚地認(rèn)識(shí)到，為接手合理性問題而做好充分

準(zhǔn)備的是社會(huì)學(xué)，而非文化人類學(xué)。社會(huì)學(xué)是作為市民社會(huì)理論而形成的；其使命是對前

市民社會(huì)的資本主義現(xiàn)代化過程及其失范現(xiàn)象作出解釋【13】。這種從客觀歷史情境下出

現(xiàn)的問題，構(gòu)成了社會(huì)學(xué)處理其基礎(chǔ)問題的起點(diǎn)。社會(huì)學(xué)在元理論層面上所選擇的基本概

念，是用來闡明現(xiàn)代生活世界合理性的增長過程的。古典社會(huì)學(xué)中的思想家?guī)缀鯚o一例外

地都試圖建立其行為理論，以便用它的范疇來解釋從"共同體"（Gemeinschaft）向"社會(huì)

"（Gesellschaft）轉(zhuǎn)變過程中最為重要的各方面內(nèi)容【14】。如何通過意義理解而進(jìn)入

符號對象的客觀領(lǐng)域，這樣一個(gè)問題在方法論層面上也相應(yīng)地得到了處理；對合理行為趨

向的理解構(gòu)成了理解一切行為趨向的前提。

行為理論范圍內(nèi)的元理論問題（a）所依據(jù)的是行為當(dāng)中具有合理內(nèi)容的方面；意義

理解理論的方法論問題（b）是要對意義和有效性（對符號表達(dá)的意義進(jìn)行解釋和對其內(nèi)

在有效性要求所持立場）之間的內(nèi)在聯(lián)系加以闡明；（c）元理論問題和方法論問題之間

的這種聯(lián)系最終和這樣一個(gè)經(jīng)驗(yàn)問題又是緊密相關(guān)的，即社會(huì)現(xiàn)代化能否和從何種意義上

能夠從文化合理化、社會(huì)合理化的角度加以描述。【社會(huì)現(xiàn)代化和文化合理化、社會(huì)合理

化之間的】這種聯(lián)系在馬克斯·韋伯（Max Weber）的著作中表現(xiàn)得十分清楚。韋伯對行

為概念的等級劃分主要是依據(jù)目的理性行為，其他所有行為都可以劃作目的理性行為的特

殊傾向。韋伯通過分析意義理解方法后認(rèn)為，比較復(fù)雜的情況可以放到目的理性行為的理

解的臨界點(diǎn)上：對具有主觀目的的行為的理解，同時(shí)也需要（根據(jù)合理性的正確性標(biāo)準(zhǔn)）

作出客觀的評價(jià)。圍繞著基本概念和方法論所作出的上述判斷與韋伯理論的核心問題--即

如何才能解釋清楚西方理性主義--之間的聯(lián)系最終也就一目了然了。

當(dāng)然，這種聯(lián)系也有可能是偶然的；它可能僅僅表明，韋伯對這樣一個(gè)問題比較關(guān)注

，而這種從理論角度看具有偶然性的興趣對其理論結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。我們只

須把現(xiàn)代化過程從合理化概念中解脫出來，并把它放到其他的視角上，就可以一方面把行

為理論的基礎(chǔ)同行為合理性的內(nèi)涵分離開來，另一方面則可以使意義理解的方法論擺脫有

效性問題對意義問題的限制，而且，這種限制本身就是成問題的。針對這樣一些疑問，我

想亮明我的觀點(diǎn)，在我看來，韋伯從理性行為角度所探討的是西方理性主義的問題，亦即

現(xiàn)代性的意義問題和由于必然原因首先發(fā)生在歐洲的資本主義社會(huì)現(xiàn)代化的原因和后果問

題。西方理性主義問題具有歷史偶然性，起碼從研究心理學(xué)角度講是這樣。我想提出的觀

點(diǎn)是，韋伯著作中關(guān)于合理性的三個(gè)論題都有其全面的根據(jù)。我這樣說是想借以指出，任

何一種帶有社會(huì)理論要求的社會(huì)學(xué)如果想進(jìn)行較為徹底的研究，就必須同時(shí)把合理性問題

放到元理論、方法論和經(jīng)驗(yàn)等三個(gè)層面上。

成的進(jìn)化論視角當(dāng)中。在完成這些預(yù)備性研究之后，我想從兩個(gè)角度對合理性理論和社會(huì)

理論之間的內(nèi)在聯(lián)系加以闡明；（3）、一方面從元理論的角度，為此，我揭示出今天比

較流行的社會(huì)學(xué)行為概念的合理性內(nèi)涵；（4）、另一方面則是從方法論的角度，為此，

我認(rèn)為，相似的內(nèi)涵可以根據(jù)社會(huì)學(xué)對客觀領(lǐng)域的意義理解而得出。這樣一種提綱挈領(lǐng)式

的論證應(yīng)當(dāng)能夠說明，我們?nèi)绻嫦虢邮猪f伯以來社會(huì)學(xué)專業(yè)范圍內(nèi)所討論的歷史難題，

那么，一種交往行為理論是必不可少的。

注釋：

1. 施乃爾（B．Snell）：《精神的發(fā)展》（Die Entwichklung des Geistes），

Heidelberg，1946；伽達(dá)默爾（H．G．Gadamer）：《柏拉圖和前蘇格拉底學(xué)派》（

Platon und die Vorsokratiker），載其：《著作集》（Kleine Schriften）， III，T載其：《著作集》（Kleine Schriften）， IV，Tübingen．1977，第48頁以及下兩頁；

莎德瓦爾特（W．Schadewaldt）：《哲學(xué)的希臘起源》（Die Anf?nge der

Philosophie bei den Griechen），F(xiàn)rankfurt am Main，1978。

2. 哈貝馬斯：《哲學(xué)何為？》（Wozu noch Philosophie？），載其：《哲學(xué)政治巨

擎》（Philosophisch－politische Profile），F(xiàn)rankfurt am Main，1981，第15頁以及

下兩頁。

3. R．Rorty（Ed．），The Linguistic Turn，Chicago 1964，及其：Philosophy

and the Mirror of Nature，N．Y． 1979，德文版，F(xiàn)rankfurt am Main，1981．

4. 關(guān)于源始哲學(xué)的批判問題，請參閱阿道爾諾（Th．W．Adorno）：《認(rèn)識(shí)論的元批

判》（Metakritik der Erkenntnistheorie），載其：《全集》（Gesammelte

Schriften），第5卷，F(xiàn)rankfurt am Main．1971；有關(guān)反對意見，請參閱：阿佩爾（K．

O．Apel）：《從先驗(yàn)語用學(xué)的角度來看哲學(xué)的終極論證問題》（Das problem der

philosophischen Letztbegründung im Lichte einer transzendentalen

Sprachpragmatik），載：卡尼特施耐德（B．Kanitschneider）（編）：《語言與認(rèn)識(shí)》

（Sprache und Erkenntnis），Innsbruck， 1976，第55頁以及下兩頁。

5. 參閱圍繞著庫恩（Th．Kuhn）的《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》（Die Struktur

篇（2）

1臨床資料

1.1一般資料所有病例均符合1984年強(qiáng)直性脊柱炎（AS）修正紐約診斷標(biāo)準(zhǔn).其中男48例、女5例、男女比例9.5：1、年齡12～40歲，平均24.8歲，病程最短者3個(gè)月，最長者10年平均3.4年。

1.2臨床癥狀全部病例均有腰背僵硬，疼痛。髖關(guān)節(jié)痛19例、膝踝關(guān)節(jié)痛17例、頸肩疼痛26例，轉(zhuǎn)頸困難9例，彎腰前屈受限者15例，下蹲不能者20例，背伸不能者13例，側(cè)彎受限者11例。初治28例復(fù)治25例，復(fù)治者均用過非甾體抗炎藥物。其中12例合用腎上腺皮質(zhì)激素。全部病例均有不同程度低熱，體溫高達(dá)37.8℃、50%以上病例有口干。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查53例病例中41例HLA-B27陽性、血沉快者39例。30°/h以下者8例,50°/h以下者17例,50°/h小時(shí)以上者14例,類風(fēng)濕因子陽性者5例,C反應(yīng)蛋白陽性者38例,血清補(bǔ)體IgA，和血清C3、C4水平顯著增高者40例，X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級有爭議者行CT掃描。骶髂關(guān)節(jié)炎CT掃描示：II級30例、III級15例、IV級8例各占總數(shù)之63%、25.8%和11.2%所有病例治療前均為活動(dòng)性AS。

2治療方法

2.1全部病例均服西藥柳氮磺胺吡啶片（SASP）第一周，0.25日二次，第二周0.25日三次，第三周0.5日二次，第四周0.5日三次，第五周1.0日三次維持，在疾病初期或疾性期，病情較重，疼病明顯時(shí)，暫服非甾體類藥物，緩解癥狀。用藥后10～15天查血像一次，尿常規(guī)一次，三個(gè)月查肝功能，尿素氮一次，觀察肝腎功能。

2.2配服中藥如下熟地15～20g、鹿角膠10g(洋化)、川斷10g、獨(dú)活各10g、桂桂10g赤白芍各15g、知母12g、黃柏12～15g、金狗脊20g、防風(fēng)10g、牛膝12g、黃柏12g、生地15g、地骨皮12g、白僵蠶9g、元胡15g，證狀緩解后改用以頸肩強(qiáng)痛為主加葛根20g，下蹲不能者加白芍用量至30-50g脾胃虛弱者減熟地用量，加砂仁6g或三仙各10g，每半年、一年、一年半總結(jié)一次。

2.3功能鍛煉①胸運(yùn)動(dòng)：直立位雙肩平舉展開及雙手交叉上舉，頭后仰，做挺胸收腹行深呼吸,各練習(xí)五六次，每次4～5分鐘,多做腹部呼吸。②頸椎活動(dòng)：緩慢做左右側(cè)屈，側(cè)曲時(shí)持續(xù)用力，待肌肉疲勞加大側(cè)曲角度；前屈，后伸運(yùn)動(dòng)，頭部盡力前曲后仰持續(xù)4～5分鐘③腰椎活動(dòng)：站立彎腰兩手用力摸地；雙手后背交叉支撐腰部挺胸過伸腰椎；左右旋轉(zhuǎn)；五點(diǎn)支持法和飛燕式鍛煉。以保持脊柱生理彎曲、可采用背著墻站立,保持良好的姿勢。④下蹲活動(dòng):屈髖屈膝下蹲,自然下蹲或扶物下蹲，待肌肉疲勞加大下蹲角度，總之功能鍛煉應(yīng)根據(jù)受累關(guān)節(jié)選擇訓(xùn)練重點(diǎn)，關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直，有骨橋通過的關(guān)節(jié)禁止功能鍛煉，避免造成損傷。

2.4藥物熏蒸皮膚是人體最大的器官，具有保護(hù)，感覺調(diào)節(jié)體溫吸收分泌新陳代謝等生理功能，我院采用美國進(jìn)口蒸氣設(shè)備,將舒筋活血通絡(luò)中藥散劑溶入在現(xiàn)代高技術(shù)治療中，通過恒溫持續(xù)加熱，,對全身進(jìn)行藥物熏蒸，擴(kuò)張全身皮膚毛細(xì)血管，使含有大量中藥成分的蒸汽通過皮膚吸收進(jìn)入全身，以溫通陽氣,散寒化瘀,疏通筋絡(luò)，進(jìn)而達(dá)到舒筋活血止痛，改善關(guān)節(jié)功能,藥物熏蒸,每次30分鐘,每周三次,對高血壓心臟病,重度貧血及呼吸道傳染,傷口或感染患者及年老體弱,處于發(fā)熱月經(jīng)期,妊娠等患者,不宜進(jìn)行中藥熏蒸［3］。

3療效觀察

3.1觀察方法治療前記錄晨僵、夜間痛等癥狀，功能檢查包括腰椎前屈，后伸和側(cè)彎等3個(gè)方向的活動(dòng)度（用脊柱測量器側(cè)量），胸廓擴(kuò)張和指一地距等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）和LgG、LgA、LgM等。半年內(nèi)每月隨防一次，以后視情況1～3個(gè)月隨防一次記錄癥狀功能，檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.2療效評價(jià)①顯效：晨僵、夜間疼痛消失，功能改善：ESR＜20mm/h（男）或＜30mm/h（女），CRP正常范圍，CT掃描或X線示改善或無明顯加重者，②有效：夜間不痛、晨僵時(shí)間＜15分鐘、功能改善：ESR、CRP下降50％以上［（治前值一治后值）/（治前值-正常值）］％；X線或CT掃描無明顯變化者。③無效：癥狀功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善不明顯，CT或X線表現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)展不足I級者。④加重：臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)進(jìn)展或CT/X線骶髂關(guān)節(jié)炎加重I級以上者。

3.3療效53例AS臨床療效情況其總的臨床療效分別為：顯效46例（89.6％）、有效6例（9.5％），無效1例（1.2％）加重0，總有效率97.8％。

4討論

4.1強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的發(fā)病機(jī)制與遺傳、感染、免疫、理化因素有關(guān)，為一種全身性自身免疫性疾病。目前缺乏，有效治療，柳氮磺胺吡啶（SASP）是目前治療強(qiáng)直性脊柱炎（AS）及其它血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的常用藥。柳氮橫胺吡啶（SASP）為5-氨基水楊酸（ASA）與磺胺吡啶（SP）的偶氮復(fù)合物，5-氨基水楊酸可以能通過抑制環(huán)氧化酶和脂氧化酶的環(huán)節(jié)來抑制結(jié)締組織部位炎性介質(zhì)前列腺素的合成，能起抗菌消炎和免疫抑制作用，能抑制免疫佐劑誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎，還可調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞免疫功能［1］，是一種副作用小療效確切的免疫制劑，雖然不如硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺等作用性強(qiáng)，但該藥無骨髓抑制，白細(xì)胞減少等副作用，是一種相對安全，療效可靠，宜于較長時(shí)間服用。AS的發(fā)病機(jī)制可能與肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)［2］在強(qiáng)直性脊柱炎患者的腸道中，肺炎克雷伯什菌檢出率高于正常人。患者血清中克雷伯桿菌的滴度也比正常人高且與強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)有關(guān)，SASP具有抑制細(xì)菌繁殖代謝作用。

4.2本病祖國醫(yī)學(xué)屬痹證范圍為風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，但又有腎虛、寒、邪深侵和久痹不已復(fù)感三邪內(nèi)合肝腎的特點(diǎn)，治療時(shí)以補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，祛風(fēng)除濕、溫陽散寒為大法，兼以清理痰火，該組病例均有不同程度熱象故配以清血熱利濕熱藥：生地、地骨皮，知母黃柏，其中熟地補(bǔ)腎填精配麻黃，補(bǔ)而不滯又可通血脈、溫腠理，該病患者，頸腰背強(qiáng)痛為督脈循行部位，再者督為諸陽之會(huì)，故用補(bǔ)腎強(qiáng)督的金狗脊，四肢曲伸不利為肝血不足，筋肉失榮所致，故下蹲不能者用白芍，養(yǎng)肝柔筋運(yùn)用中西藥物合用治療AS，6個(gè)月、12個(gè)月，18個(gè)月的總有效率與國內(nèi)學(xué)者單純使用SASP一年有效率66％，二年有效率74％，三年有效率90％的結(jié)論相比之下，提高了療效，循短了病程，確為治療AS的一種好方法。

4.3中醫(yī)本著整體觀念辯證論治的原則針對不同致病環(huán)節(jié)，采用多種方法，多種途徑，達(dá)到祛病痛，調(diào)節(jié)免疫力的作用，且可對抗西藥的毒副作用，因此中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎，相互協(xié)同，取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，即可祛除強(qiáng)直性脊柱炎的致病因素，又能改善全身狀態(tài)，以達(dá)到最佳治療效果。康復(fù)功能鍛練在強(qiáng)直性脊柱炎治療全過程中，起到至關(guān)重要的作用。強(qiáng)直性脊柱炎的任何一種治療方法，都是恢復(fù)患者免疫功能，消除關(guān)節(jié)末端筋腱炎癥，停止筋腱繼續(xù)骨化。藥蒸及功能鍛煉盡可能恢復(fù)各個(gè)關(guān)節(jié)功能，保持強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)功能，大大降低強(qiáng)直性脊柱炎致殘率，達(dá)到了提高患者生活質(zhì)量的效果。

【參考文獻(xiàn)】

篇（3）

現(xiàn)在農(nóng)村正在使用的醫(yī)療體系是由國家政府出資來建立的農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)民根據(jù)自身的意愿來參加到其中，通過繳納費(fèi)用以及獲得社會(huì)資助來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障。就2008年到2010年期間政府在這方面的投入來看，這部分資金不足以滿足其正常運(yùn)行，因此目前資金缺口比較大，資金不足也讓這一農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)舉步維艱。

（二）相關(guān)法律不健全

雖然政府部門在關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)這一方面投入了比較多的關(guān)注度，也給予了一定的扶植政策，可是相關(guān)的法律法規(guī)跟不上，存在許多不合理不完善的地方，使得制度和實(shí)際之間存在脫節(jié)，對實(shí)際的工作開展不能夠起到足夠的約束力量和引導(dǎo)作用。

（三）資金管理水平低下

基金的管理會(huì)面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)科左后旗基金的現(xiàn)實(shí)情況來看，財(cái)政壓力還是比較大的，加上對這些資金的管理能力不足，水平不高，也使得風(fēng)險(xiǎn)性增加，因此阻礙了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。

二、完善通遼市科左后旗農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策建議

（一）探索長效的資金收繳機(jī)制

資金籌集是開展農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的一條比較可靠的出路，而在資金的籌集上，應(yīng)該要以實(shí)際情況來進(jìn)行決策，根據(jù)當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民收入來進(jìn)行確定，對農(nóng)民繳納的費(fèi)用進(jìn)行提升是可以讓其獲得更好的醫(yī)療保障的。因此在對資金收繳方式上可以靈活多變，敢想敢做，設(shè)立定點(diǎn)服務(wù)、主動(dòng)繳納等等多渠道的方式，也可以通過委托以及指定賬戶存入等方式，讓資金的收繳工作穩(wěn)定、可靠、高效。

（二）調(diào)整補(bǔ)償方案，使農(nóng)民更多收益

科左后旗在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的提高，適當(dāng)擴(kuò)大受益面和提高保障水平。要提高家庭賬戶基金的使用率，要擴(kuò)大對慢性病等特殊病種大額門診醫(yī)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牟》N范圍。

（三）加大基金監(jiān)管力度，確保基金安全運(yùn)行

隨著合作醫(yī)療制度的全面覆蓋和籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，合作醫(yī)療基金規(guī)模明顯擴(kuò)大，這對基金監(jiān)管工作帶來更大的挑戰(zhàn)和壓力。要認(rèn)真執(zhí)行財(cái)政部和衛(wèi)生部下發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度》，建立有效的合作醫(yī)療基金管理體系，要積極探索各種科學(xué)的監(jiān)管方式。要強(qiáng)化科左后旗合作醫(yī)療管理委員會(huì)和專業(yè)審計(jì)部門的監(jiān)督力度。

（四）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長

對醫(yī)藥費(fèi)用增長情況進(jìn)行管理和控制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，為農(nóng)村合作醫(yī)療提供良好的條件。醫(yī)療藥品以及診療等費(fèi)用應(yīng)該要合理、公開，和當(dāng)前社會(huì)的醫(yī)療價(jià)格相符，通過建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)來約束和管理隨意上漲醫(yī)療費(fèi)用的行為，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，將醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療服務(wù)作為其考核的重要內(nèi)容，根據(jù)考核的結(jié)果來制定下?lián)苜M(fèi)用的多少。

（五）積極探索流動(dòng)人口參加合作醫(yī)療的有效辦法

我國是一個(gè)人口大國，人口的流動(dòng)也是比較頻繁和密集，因此對于流動(dòng)人口的醫(yī)療保障問題給予關(guān)注，能夠?qū)铀俎r(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)起到促進(jìn)作用。若是對于這部分人口不與管理，那么他們的醫(yī)療保障問題就會(huì)變成更加突出的社會(huì)問題，對于合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展會(huì)產(chǎn)生較大的阻力。通過對流動(dòng)人口參與到合作醫(yī)療的方式來進(jìn)行研究分析，讓更多的流動(dòng)人口可以享有合作醫(yī)療所帶來的保障是目前我們合作醫(yī)療所需要解決的一個(gè)重大難題。科左后旗在這一問題上，主要是采取的措施就是，讓農(nóng)村居民到城市去打工的群體參與到農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)中，若是自謀職業(yè)，且已經(jīng)在城市居住納稅一年以上，那么可以參與到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，建議無固定職業(yè)的農(nóng)村居民在其戶口所在地參與合作醫(yī)療。

（六）進(jìn)一步加大政府對合作醫(yī)療的支持力度

1.加強(qiáng)宣傳工作。通過對農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行宣傳，讓更多的農(nóng)民群眾能夠?qū)υ擁?xiàng)事業(yè)有一個(gè)更加深入的了解，能夠明白這是對他們的保障，而不是強(qiáng)迫他們出資，是對他們?nèi)蘸蟮尼t(yī)療問題提供保護(hù)，也讓他們增強(qiáng)在就醫(yī)過程中的科學(xué)消費(fèi)觀念。

2.加大財(cái)政投入。政府部門對于農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)應(yīng)該投入更多的資金，通過對一些經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)展不佳的城鎮(zhèn)追加投入，讓其合作醫(yī)療建設(shè)能夠和一些富裕的城鎮(zhèn)處于同一水平上。

3.進(jìn)一步完善相關(guān)政策。政府部門在對合作醫(yī)療建設(shè)的道路上要不斷的反省和尋找問題，即便目前對于該項(xiàng)事業(yè)的政策扶植已經(jīng)不少，也應(yīng)該積極的對問題進(jìn)行尋找，對政策進(jìn)行完善，通過對各方利益的協(xié)調(diào)來促進(jìn)該項(xiàng)事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展和快速建設(shè)。科左后旗政府部門需要通過提升其誠信度，來讓農(nóng)民群體能夠接受其提出的農(nóng)村合作醫(yī)療建議。

篇（4）

1慢性腎臟病的危害

美國國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth,NIH）的統(tǒng)計(jì)表明，慢性腎臟病（chronickidneydisease,CKD）占美國醫(yī)療人群的7%，卻占醫(yī)療預(yù)算費(fèi)用總額的24%；終末期腎臟病（endstagerenaldisease,ESRD）每人每年需要透析的費(fèi)用為65000美元，預(yù)計(jì)2010年美國用于ESRD的費(fèi)用將高達(dá)290億美元［1］。目前我國尚無準(zhǔn)確的CKD流行病學(xué)數(shù)據(jù)。據(jù)2005年北京市石景山地區(qū)40歲以上常住居民CKD的流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD患病率為9.4%［2］。據(jù)此推算，我國CKD病人將超過1億，ESRD病人超過300萬。由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，300萬ESRD病人中僅有6萬人接受腎臟替代治療。據(jù)國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司統(tǒng)計(jì)，替代治療每人每年費(fèi)用10萬～13萬元人民幣，僅這6萬接受腎臟替代治療的ESRD病人每年的醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)60億～78億元人民幣，若ESRD患者全部接受替代治療，醫(yī)療費(fèi)用將高達(dá)3000億～3900億元人民幣。CKD患者血肌酐（serumcreatinine,SCr）超過150μmol/L時(shí)，死于心血管并發(fā)癥者是普通人群的15倍，尿毒癥患者死于心血管并發(fā)癥是普通人群的35倍。ESRD給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者本人造成終身遺憾。雖然ESRD目前無法治愈，但CKD還未進(jìn)展到ESRD時(shí)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法去積極干預(yù)，具有十分重要的意義。

2中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢與不足

中西醫(yī)結(jié)合是中國特有的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)自然滲透的產(chǎn)物，存在于我國中醫(yī)院及相當(dāng)一部分西醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)踐中。許多腎臟病專家都在積極探索腎臟病治療的中西醫(yī)結(jié)合之路，如著名的腎臟病專家黎磊石院士開發(fā)研究中藥提取物雷公藤多苷，為臨床腎臟病的治療提供有效的藥物；陳香美院士獲國家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“免疫球蛋白A（immunoglobulinA,IgA）型腎病中醫(yī)證治規(guī)律研究”，為IgA型腎病的中醫(yī)證治規(guī)律提供科學(xué)證據(jù)。他們是腎臟病領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合的典范。中西醫(yī)結(jié)合在腎臟病領(lǐng)域有明顯的優(yōu)勢并取得一定成績，但也存在一些問題和困惑。

2.1中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)勢

2.1.1提高臨床療效，減少副反應(yīng)著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家葉任高教授指出：“中西醫(yī)結(jié)合要源于中醫(yī)，而高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而高于西醫(yī)。”這才是中西醫(yī)結(jié)合的目標(biāo)，也是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢所在。如難治性腎病綜合征在使用潑尼松、細(xì)胞毒劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensionconvertingenzymeinhibitors,ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensionⅡreceptorblocker,ARB）等治療的同時(shí)，再結(jié)合雷公藤多苷、火把花根片或中藥湯劑等中西醫(yī)結(jié)合療法，其療效較單純中醫(yī)或西醫(yī)療法顯著提高。中藥還可明顯減輕大劑量激素引起的醫(yī)源性柯興氏綜合征副反應(yīng)，減輕環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）引起的消化道反應(yīng)及骨髓和性腺功能的抑制［3］。

2.1.2中西醫(yī)結(jié)合一體化治療中醫(yī)、西醫(yī)對疾病不同階段的治療，各有優(yōu)勢和劣勢，中西醫(yī)結(jié)合能取長補(bǔ)短，使病人得到一體化的治療。如，IgA型腎病表現(xiàn)為單純性血尿時(shí)，西醫(yī)無特異性療法，中醫(yī)湯劑加火把花根或雷公藤多苷有比較好的療效；在表現(xiàn)為中等蛋白尿和血尿時(shí)，以小劑量激素、ACEI加中藥湯劑或雷公藤多苷有比較好的療效；在大量蛋白尿時(shí)，則以大劑量激素、ACEI加中藥湯劑、雷公藤多苷或火把花根治療；出現(xiàn)細(xì)胞性新月體時(shí)，則以大劑量激素沖擊治療；出現(xiàn)慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）1、2期時(shí)，以中藥湯劑口服、中藥保留灌腸及中藥熏洗，同時(shí)配合減輕腎臟“高灌注、高濾過、高壓”的ACEI和ARB等治療；到尿毒癥期以替代治療為主，中藥配合改善營養(yǎng)等中西醫(yī)結(jié)合治療為輔。中西醫(yī)結(jié)合在疾病各個(gè)不同階段切入，各施所長才能得到最佳的一體化治療。

2.1.3辨病與辨證相結(jié)合，判斷疾病預(yù)后，提高治療敏感性例如，腎病綜合征不同的病理類型都可以表現(xiàn)脾腎陽虛證型，而微小病變的脾腎陽虛證對治療反應(yīng)好，預(yù)后好，局灶節(jié)段硬化的脾腎陽虛證對治療反應(yīng)差，預(yù)后差。西醫(yī)診斷下的中醫(yī)辨證，提高了中醫(yī)對腎病預(yù)后的認(rèn)識(shí)。

2.2存在的問題和困惑

2.2.1中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的方法還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)盡管中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟病報(bào)道很多，但絕大部分都停留在專家個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和各自單位的臨床觀察，沒有進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)，其療效的客觀性很難確定。

2.2.2療效機(jī)制不明中藥的成分復(fù)雜，經(jīng)過炮制、配伍、煎煮和體內(nèi)代謝后，成分的變化更是不得而知。因此，中藥很難用單一指標(biāo)去考察其療效，作用機(jī)制不明。在中藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合西藥治療，其療效機(jī)制更是不清楚。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的療效機(jī)制只能用“黑箱理論”去解釋。

2.2.3行業(yè)內(nèi)尚無《中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病指南》中西醫(yī)結(jié)合治療CKD無規(guī)可循，中西醫(yī)結(jié)合腎科醫(yī)生臨床診療缺乏權(quán)威的參考和指引，醫(yī)患安全性差。

2.2.4基礎(chǔ)理論研究較迷惘中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是辨證論治，其“證”的研究是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，是中醫(yī)現(xiàn)代化的瓶頸。但目前對腎虛證等“證”的研究還沒有找到特異性的客觀指標(biāo)，離揭示“證”的本質(zhì)還有很大距離。

2.2.5還沒有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論目前中醫(yī)臨床是以“整體觀念”為主導(dǎo)思想，以辨證論治為特色的系統(tǒng)論思想指導(dǎo)實(shí)踐；西醫(yī)是以“還原論”為主導(dǎo)思想，以邏輯思維為特征，以實(shí)驗(yàn)手段為主要研究方法，借助物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等手段來指導(dǎo)實(shí)踐［4］。中醫(yī)、西醫(yī)都是在各自的理論指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，還沒有形成中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論，新理論的形成還有待漫長的時(shí)日。

3中西醫(yī)結(jié)合防治CKD的思路與方法

3.1加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療CKD單病種優(yōu)化方案的研究中西醫(yī)結(jié)合治療腎病的報(bào)道很多，療效也比較好，但現(xiàn)在還沒有中西醫(yī)結(jié)合治療CKD的優(yōu)化方案出臺(tái)。國家“十一五”科技支撐計(jì)劃已經(jīng)開始資助中醫(yī)腎病臨床優(yōu)化方案的研究，如杭州市中醫(yī)院王永鈞教授牽頭的11家醫(yī)院腎科參與的“CKD3期中醫(yī)證治優(yōu)化方案的示范研究”和上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院陳以平教授牽頭的“中醫(yī)綜合治療膜性腎病多中心前瞻性臨床研究”［5］。他們的研究方法和結(jié)果將為中西醫(yī)結(jié)合治療CKD優(yōu)化方案的研究提供借鑒。另外，建議政府衛(wèi)生行政部門、科技部門以及企業(yè)以各種形式支持中西醫(yī)結(jié)合腎病優(yōu)化方案的研究，為編寫中西醫(yī)結(jié)合防治腎病指南提供證據(jù)，為政府和衛(wèi)生行政部門的決策提供依據(jù)，為行業(yè)診治CKD提供最有效的方法，提高腎病的診療水平。研究優(yōu)化方案時(shí)，需注意以下問題：（1）為使臨床試驗(yàn)信息透明化，提高研究的社會(huì)公信度，請?jiān)谂R床試驗(yàn)開始前，在世界衛(wèi)生組織的國際臨床試驗(yàn)注冊平臺(tái)（WHOInternationalClinicalTrialRegistrationPlatform,WHOICTRP）認(rèn)證的臨床試驗(yàn)注冊中心注冊。（2）為優(yōu)化出最佳的方案，請?jiān)谧鰞?yōu)化方案時(shí)，先將專家的經(jīng)驗(yàn)在協(xié)作組內(nèi)討論，并在協(xié)作組外征求中醫(yī)腎病專家、西醫(yī)腎病專家、腎臟病理專家、免疫學(xué)專家、藥理學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、倫理委員會(huì)以及護(hù)理學(xué)專家的意見。優(yōu)化方案制定后，進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)盲法對照臨床試驗(yàn)，客觀評價(jià)其方案的療效和安全性。第一次臨床試驗(yàn)結(jié)果出來后，針對臨床試驗(yàn)存在的問題，將方案再優(yōu)化再試驗(yàn)直至優(yōu)化出滿意的方案。（3）CRF應(yīng)按原發(fā)病進(jìn)行單病種優(yōu)化研究。CRF是多種病因引起的臨床綜合征，病因不同，其進(jìn)展的機(jī)制和速度不一樣，臨床療效和預(yù)后也存在差異。因此，CRF應(yīng)按其原發(fā)病分類進(jìn)行優(yōu)化研究。另外，原發(fā)性腎病綜合征和慢性腎小球腎炎也要按病理類型進(jìn)行單病種優(yōu)化方案的研究。

3.2加強(qiáng)確有療效的新藥開發(fā)研究目前已開發(fā)上市用于治療腎病的中成藥有雷公藤多苷片、腎炎康復(fù)片、尿毒清、腎炎四味片、黃葵膠囊等，但還不能滿足臨床的需要。為了豐富臨床醫(yī)生治療腎病的手段，滿足臨床患者的需要，擴(kuò)大中西醫(yī)結(jié)合方法在國際腎病界的影響，則需加強(qiáng)確有療效、安全的中藥新藥開發(fā)研究［6］。中藥新藥開發(fā)應(yīng)注意以下問題：（1）臨床療效是新藥的生命，只有療效好且安全的藥物才會(huì)在醫(yī)療市場生存周期長，經(jīng)久不衰；（2）組方藥味不要太多，最好在8味以下，4～6味最好。因?yàn)樗幬短啵に噺?fù)雜，服藥量大，不便于控制成本，使患者長期服用；（3）掌握新藥的最新分類，因新藥分類的不同，藥學(xué)和毒理研究的要求不一樣，請及時(shí)到國家食品藥品監(jiān)督管理局的網(wǎng)站上去查詢；（4）組方的藥物如果是沒有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的地方藥材，要先制定該藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；（5）中藥新藥臨床適應(yīng)證必須為先確定西醫(yī)病名下的中醫(yī)證型，不能只有西醫(yī)的病名，沒有中醫(yī)的證型；（6）藥效學(xué)研究如果沒有公認(rèn)的動(dòng)物模型，自創(chuàng)的動(dòng)物模型要有相關(guān)專家論證；（7）臨床試驗(yàn)方案要參照《中藥新藥臨床試驗(yàn)的指導(dǎo)原則》，若是該原則沒有的病種，臨床試驗(yàn)方案要請相關(guān)專家論證；（8）對照藥的選擇，最好是同類最有效的中藥，沒有同類的中藥要選擇公認(rèn)有效的西藥，對照藥是不同的劑型時(shí)要做雙模擬。

3.3利用系統(tǒng)生物學(xué)的方法，探索中醫(yī)腎本質(zhì)的研究中醫(yī)理論的核心是辨證論治，“證”本質(zhì)的研究是中醫(yī)現(xiàn)代化的突破口。自20世紀(jì)80年代以來，對腎陰虛證、腎陽虛證進(jìn)行了環(huán)磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate,cAMP）、環(huán)磷酸鳥苷（cyclicguanosinemonophosphate,cGMP）、內(nèi)分泌、免疫和基因等深入的研究，取得了很大成績，但還沒有找到中醫(yī)腎虛證的特異指標(biāo)。系統(tǒng)生物學(xué)是由基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、相互作用組學(xué)、表型組學(xué)及生物信息學(xué)等組成，通過生物信息學(xué)把基因、蛋白質(zhì)、代謝產(chǎn)物及表型等橫向的研究結(jié)果整合起來，采用系統(tǒng)綜合的思路和手段從整體水平上動(dòng)態(tài)地對一個(gè)集合體的存在特征、活動(dòng)規(guī)律和相互聯(lián)系加以描述。中醫(yī)傳統(tǒng)理論最具特色的就是“整體觀”和“辨證觀”，與現(xiàn)代的系統(tǒng)生物學(xué)思路不謀而合［7］。以功能基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)為核心的系統(tǒng)生物學(xué)方法，將為中醫(yī)腎虛證本質(zhì)的研究提供科學(xué)的手段。

3.4加強(qiáng)中醫(yī)藥治療CKD作用機(jī)制的研究中醫(yī)藥治療腎臟病的作用機(jī)制研究是目前的熱點(diǎn)，許多腎病工作者研究了治腎病中藥復(fù)方或單味藥對腎臟病理和功能的改善作用，以及對細(xì)胞因子和基因的調(diào)節(jié)作用，為臨床尋找有效的藥物，做了大量有意義的工作。鑒于中藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑和多效應(yīng)的特點(diǎn)，很難判斷有效或無效成分，也很難用單一指標(biāo)考察其療效，對它的代謝途徑不清楚，半衰期不明，其療效機(jī)制還是用“黑箱理論”去解釋。所有的湯劑都是每天服用2次，所有的中成藥都是每天吃3次。鑒于目前的技術(shù)和方法所限，這種研究要延續(xù)很長一段時(shí)間。前面所述的系統(tǒng)生物學(xué)方法與中藥多成分、多途徑、多靶點(diǎn)和多效應(yīng)的特征相吻合，但技術(shù)條件要求比較高，建議有條件的單位用系統(tǒng)生物學(xué)的方法去探討中醫(yī)藥治療腎病的療效機(jī)制，為腎臟病領(lǐng)域的研究提供借鑒。

3.5加強(qiáng)馬兜鈴酸等有毒中藥腎損害的機(jī)制研究1964年，吳松寒等［8］報(bào)道了2例服用含關(guān)木通的藥物引起急性腎衰竭，隨后也有報(bào)道，但例數(shù)少，未引起重視。1993年，Vanherweghem等［9］發(fā)現(xiàn)9名婦女食用含中藥成分的減肥食品后出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化，其中2例初診時(shí)已為ESRD，經(jīng)對其藥物分析發(fā)現(xiàn)，減肥藥物含馬兜鈴酸，引起醫(yī)學(xué)界的重視。國內(nèi)諶貽璞教授等［10］也做過較為深入的研究。含馬兜鈴酸的中藥有馬兜鈴、天仙藤、青木香、關(guān)木通、廣防己等。其他引起腎損害的中藥還有苦參、補(bǔ)骨脂、土牛膝、川楝子、蒼耳子、枳實(shí)、白頭翁、夏枯草、昆明山海棠、厚樸、牽牛子、草烏、巴豆、使君子、土貝母等。腎損害表現(xiàn)為急、慢性腎衰竭及腎小管間質(zhì)纖維化［11］。中藥腎損害已引起世界范圍內(nèi)對中草藥安全性的懷疑，甚至有的不敢用中藥。其實(shí)這些藥源性腎損害除藥物本身藥理效應(yīng)外，與劑量過大、使用時(shí)間過長以及不是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用藥有關(guān)。因此，必須研究可能引起腎損害的中草藥的產(chǎn)地、服藥時(shí)間、劑量和配伍關(guān)系，禁止確有腎損害的藥物如關(guān)木通、馬兜鈴等中藥及其制劑在市場上流通，進(jìn)一步研究可能引起腎損害的機(jī)制，尋找有效的防治方法，為臨床提供治療腎病安全有效的中藥。

3.6組織編寫《慢性腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治指南》西醫(yī)有美國組織編寫的《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》。2005年世界衛(wèi)生組織已經(jīng)開始組織中國中醫(yī)藥學(xué)界專家撰寫《中醫(yī)臨床指南》，希望該臨床指南既符合國際通用的疾病標(biāo)準(zhǔn)，又能體現(xiàn)辨證論治的中醫(yī)藥特色，成為標(biāo)準(zhǔn)化、國際化的中醫(yī)臨床實(shí)踐指導(dǎo)性文件，該工作目前還在進(jìn)行中。現(xiàn)在最大的問題是臨床證據(jù)不足［12］。建議國家衛(wèi)生行政部門及中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)會(huì)牽頭，中華腎臟病學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)等專業(yè)委員會(huì)的中西醫(yī)結(jié)合腎病專家、中醫(yī)腎病專家、西醫(yī)腎病專家、腎臟病理專家、免疫學(xué)專家、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、流行病學(xué)專家、護(hù)理學(xué)專家以及衛(wèi)生決策部門專家參與，對中西醫(yī)結(jié)合治療CKD比較成熟的病種，以病證結(jié)合的方式、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對證據(jù)進(jìn)行分級，為臨床醫(yī)生提供具有權(quán)威性、實(shí)用性和可操作性的中西醫(yī)結(jié)合防治CKD指南。

3.7加大宣傳，重視普查，早期預(yù)防CKD患病率和病死率高，合并心血管事件的危險(xiǎn)性增加，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，但知曉率卻不足10%。有的人一生都沒有做過尿液檢查，腎臟有沒有問題一無所知。因此，2006年國際腎臟病學(xué)會(huì)（InternationalSocietyofNephrology,ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會(huì)（InternationalFederationofKidneyFoundation,IFKF）聯(lián)合倡議，將每年3月份的第2個(gè)星期四定為“世界腎臟日”，目的就是喚起全球各界人士對CKD的高度關(guān)注。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)已經(jīng)在媒體開展宣傳，舉行講座，組織普查，但還有待其他相關(guān)學(xué)會(huì)及政府部門積極行動(dòng)起來，加大宣傳，引起社會(huì)的廣泛重視，并組織專業(yè)人士參與大規(guī)模尿常規(guī)普查。建議及早建立我國在臨床廣泛應(yīng)用檢測腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate,GFR）的方法，對可能引起CKD的住院病人和體檢者進(jìn)行GFR評價(jià)；對高血壓病、糖尿病、痛風(fēng)等引起繼發(fā)性腎臟病的因素及早進(jìn)行預(yù)防；對已有腎臟病要積極干預(yù)治療，防止腎損害的進(jìn)展；對3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并發(fā)癥。

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篇（5）

多年來，語文教師由于受到傳統(tǒng)教法的束縛與桎梏，文體概念根深蒂固。教記敘文，必然“六要素”入手，教說明文必然從說明方法、說明順序等要素著眼，教議論文則必然對論點(diǎn)、論據(jù)、論證逐一分析。教師按照各種文體特點(diǎn)備課，按照文體特征設(shè)計(jì)教學(xué)方法，本無可厚非，但是，長此以往，便會(huì)形成機(jī)械的教學(xué)模式，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不濃厚，造成課堂氣氛沉悶、壓抑。如此教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)議論文的興趣不濃，教學(xué)質(zhì)量不高。

一、抓住一個(gè)“愛”字，牽住一個(gè)“美”字，激發(fā)學(xué)生對祖國語言的熱愛之情。

《繼續(xù)為祖國語言的純潔健康而斗爭》一文被選入教材，而且排在職高教材第一冊第一單元的第一課，作為開篇課目，意義在于激發(fā)學(xué)生熱愛祖國語言的激情，只有激發(fā)熱愛之情，學(xué)生才會(huì)提高學(xué)國語言的興趣，這正是職業(yè)高中語文教學(xué)的首要任務(wù)。因此，在教學(xué)中，我沒有按照課文開門見山引出論題的方式講解，而是一上課，首先播放了高爾基的《海燕》，錄音播完，教室里一片寂靜，同學(xué)們久久沉浸在語言的藝術(shù)中，幾秒后，我又播放了歌曲《祖國，你好！》，在播放歌曲的過程中，部分學(xué)生情不自禁地隨著錄音唱起來，最后加入的人越來越多，整個(gè)課堂沉浸在一片激情之中。歌曲一停止，我說開場白：同學(xué)們，我想無論是世界名篇，還是音樂藝術(shù)，我們豐富的祖國語言都能完美地表現(xiàn)它，從而使我們得到美的享受，讓我們盡情地?zé)釔圩鎳奈淖郑@就是愛國的開始。現(xiàn)在，讓我們帶著一種對祖國的熱愛之情認(rèn)真讀一遍課文。這樣，在良好的氛圍中，我們開始了對課文的感悟與學(xué)習(xí)。

二、引入競賽形式，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)普通話的積極性。

當(dāng)前，我國語言文字工作的要求，首先是推廣普通話。《繼續(xù)為祖國語言的純潔健康而斗爭》一文在開始就一針見血地指出：“現(xiàn)在，社會(huì)上語言文字使用狀況的確太混亂了。”這種混亂狀況，其中就有以方言泛濫為代表的語言混亂。結(jié)合所帶班級學(xué)生的實(shí)際情況，正有使用方言的不良習(xí)慣，學(xué)生來自四面八方，有平定、盂縣、郊區(qū)的學(xué)生，由于受方言習(xí)慣的影響，他們都不愿意講普通話，尤其是盂縣的學(xué)生，甚至?xí)选跋掠辍弊x成“哈雨”。這個(gè)笑話并沒有夸大其詞。為了調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)普通話的積極性，我采用競賽模式。我讓平定、盂縣、郊區(qū)、礦區(qū)、市區(qū)的學(xué)生分別推薦一名代表，用普通話朗讀杜甫的詩歌《春夜喜雨》，在比賽過程中，由于方言的緣故，勝負(fù)很快就見分曉，市區(qū)第一，盂縣落后。我又寫了一個(gè)繞口令，分小組比賽，對于表現(xiàn)出色的個(gè)人均加分，記入個(gè)人平時(shí)成績。采用這樣的形式的確讓學(xué)生體會(huì)到了方言對普通話的影響，較好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)普通話的積極性。由于時(shí)間關(guān)系，不能進(jìn)行更多項(xiàng)目比賽，但我相信，引入競賽形式能適時(shí)營造課堂氣氛，長期堅(jiān)持，學(xué)生會(huì)把課堂當(dāng)做一種挑戰(zhàn)，久而久之便會(huì)提高語文能力。

篇（6）

1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政和村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人四方籌集。縣級市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟(jì)按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級市財(cái)政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政各分擔(dān)10元;殘疾人其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。

1.4醫(yī)療補(bǔ)助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用(符合補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計(jì)算的辦法予以補(bǔ)助:500元(含500元)以下的部分不予補(bǔ)助;501一3000元的部分，可補(bǔ)助20%;3001一6000元的部分，可補(bǔ)助30%;6001一10000元的部分，可補(bǔ)助40%;10001元以上的部分，可補(bǔ)助50%。在臨安以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補(bǔ)助。多次住院可以累計(jì)。最高補(bǔ)助金額為20000元。

1.5門診藥費(fèi)的報(bào)銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，其藥費(fèi)(自費(fèi)藥品除外)可當(dāng)場結(jié)報(bào)10%。此部分費(fèi)用不再列人上述分段補(bǔ)助范圍進(jìn)行補(bǔ)助。

1.6辦理醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費(fèi)用明細(xì)帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。

2實(shí)施情況:以對浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)，累計(jì)報(bào)銷總額25892.11元。

2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項(xiàng)工作的滿意程度如何?”時(shí)，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點(diǎn)清楚”或“不清楚”“報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)金額是怎樣計(jì)算的”。門診和住院報(bào)銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報(bào)銷的期望值與實(shí)際報(bào)銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補(bǔ)償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設(shè)計(jì)不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個(gè)方面問題:一是報(bào)銷比例偏低。補(bǔ)償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費(fèi)用還是偏重;二是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報(bào)銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.2.3定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強(qiáng)烈。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用一般占到75%一85%。定點(diǎn)醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品價(jià)格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費(fèi)用在獲得合作醫(yī)療報(bào)銷后，仍高于藥店零售價(jià)格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

3思考和建議:加強(qiáng)行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機(jī)制

3.1加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強(qiáng)對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強(qiáng)的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。要面向社會(huì)宣傳，擴(kuò)大社會(huì)各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認(rèn)知度，鼓勵(lì)社會(huì)捐獻(xiàn)、多方籌集資金。

3.2完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時(shí)深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時(shí)吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計(jì)。要擴(kuò)大門診的報(bào)銷范圍，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，最大限度降低藥價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān);要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)戶提供免費(fèi)體檢。

3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場機(jī)制作用，動(dòng)員和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

篇（7）

一、引言

隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，知識(shí)成為企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。作為知識(shí)的載體。知識(shí)型員工得到越來越多的關(guān)注。本文借鑒國內(nèi)外研究理論成果，運(yùn)用實(shí)證研究的方法闡釋了企業(yè)文化對知識(shí)型員工工作滿意度的影響關(guān)系，這為企業(yè)探索提高知識(shí)型員工工作滿意度的方法提供了有效的理論支撐，并對企業(yè)改善其人力資源管理模式具有重要意義。

二、研究假設(shè)

1.企業(yè)文化企業(yè)文化是企業(yè)核心競爭能力的重要組成部分。是企業(yè)巨大的內(nèi)在資源Sehein認(rèn)為企業(yè)文化是企業(yè)在學(xué)習(xí)處理外部適應(yīng)和內(nèi)部綜合的問題時(shí)所發(fā)現(xiàn)、發(fā)明和發(fā)展起來的一些基本假設(shè)和信念，這些基本假設(shè)和信念由于運(yùn)作得很好而被認(rèn)為是有效的，并且傳播給企業(yè)的新成員作為感知，思考和感覺這些問題的正確方式。0"REILLY等認(rèn)為，組織文化就是組織成員共享的價(jià)值觀體系。當(dāng)這種價(jià)值觀為員工所接受，文化可以影響員工的行為，使員工產(chǎn)生積極或消極的行為。本文認(rèn)為，企業(yè)文化就是企業(yè)在發(fā)展中形成的一種企業(yè)員工共享的價(jià)值觀念和行為準(zhǔn)則，它由企業(yè)的精神文化、企業(yè)的行為文化、企業(yè)的制度文化、和企業(yè)的物質(zhì)文化四個(gè)層次構(gòu)成。基于以上觀點(diǎn)，本文將企業(yè)文化分為精神文化、行為文化、制度文化與物質(zhì)文化四個(gè)維度進(jìn)行了有關(guān)的實(shí)證分析。

2.知識(shí)型員工管理大師彼得·德魯克早在20世紀(jì)50年代中期就首先提出了“知識(shí)型員工”這一概念，其實(shí)他當(dāng)時(shí)認(rèn)為知識(shí)型員工是某個(gè)經(jīng)理或執(zhí)行經(jīng)理根據(jù)彼得，德魯克的定義，知識(shí)型員工(或知識(shí)工作者。以下通稱知識(shí)型員工)屬于那種“掌握和運(yùn)用符號和概念，利用知識(shí)或信息工作的人”。他們通過自己的創(chuàng)意、分析、判斷、綜合、設(shè)計(jì)給產(chǎn)品帶來附加價(jià)值。隨著時(shí)代的發(fā)展，掌握先進(jìn)技術(shù)的生產(chǎn)者、信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)人員、經(jīng)營人員、教育工作者等都可稱之為知識(shí)型員工。

3.工作滿意度。工作滿意度(JobSatisfac，tion)這一概念是由Taylor于1912年首先提出的。對工作滿意度本質(zhì)和影響因素的研究則始于20世紀(jì)30年代。1935年，Hoppek總結(jié)以往研究，提出工作滿意度是指員工對工作環(huán)境的感受以及生理和心理上的滿足。Smith等人在編制工作描述指數(shù)(JobDescirptiveIndex。JDI)研究中，將工作滿意度界定為“對工作情境各方面的情緒或情感反映”。同時(shí)他們又指出“工作滿意度的測量其實(shí)是一種態(tài)度測量”。MASLOW的需求層次理論認(rèn)為。從工作中獲取需求動(dòng)機(jī)的滿足導(dǎo)致工作滿意度：ADAMS公平理論表明，工作滿意度的產(chǎn)生來自于員工將自己的收益與他人相比較的結(jié)果：研究者也提出工作滿意度指員工對其工作的感受或態(tài)度。基于以上，我們提出以下假設(shè)：Hl：企業(yè)文化對知識(shí)型員工工作滿意度具有顯著正向影響

三、研究設(shè)計(jì)

1.概念模型

2.問卷設(shè)計(jì)。為保證量表的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性，筆者在進(jìn)行量表設(shè)計(jì)時(shí)盡量選取了目前較為成熟的量表。企業(yè)文化量表主要是由Denison以及鄭伯塤的VOCS量表進(jìn)行適當(dāng)修改而成，按照本文研究內(nèi)容，筆者將企業(yè)文化劃分為物質(zhì)文化(Substance)、制度文化(System)、行為文化(Con，duct)以及精神文化(Spirit)四個(gè)層次，共由16個(gè)題項(xiàng)構(gòu)成。

subl：公司成功的關(guān)鍵在于公司擁有獨(dú)特的產(chǎn)品或技術(shù)；Sub2：公司成功的主要原因在于公司的產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)越；Sub3：公司成功的關(guān)鍵在于公司產(chǎn)品競爭能力強(qiáng)：Sub4：公司給員工提供的工作條件科學(xué)適宜Sysl：公司制定了明確的工作目標(biāo)。并要求員工嚴(yán)格貫徹以確保績效的完成和目標(biāo)的達(dá)到；Sys2：公司規(guī)章制度十分齊全，員工職責(zé)明確，運(yùn)作十分有條理，且有規(guī)章可循；Sys3：公司成功的關(guān)鍵在于有較為科學(xué)、公正的激勵(lì)機(jī)制；Sys4：公司主要領(lǐng)導(dǎo)者對下屬能充分授權(quán)。

Conl：公司員工之間相處十分融洽，猶如生活在一個(gè)大家庭之中般溫暖；Con2：公司的組織氛圍十分開放，員工能夠參與決策；Con3：公司有衡量行為對錯(cuò)的道德尺度；Con4：公司主要領(lǐng)導(dǎo)者身體力行，經(jīng)常視察下屬的工作進(jìn)度。

Sptl：公司有明確的發(fā)展戰(zhàn)略，有利于公司持續(xù)發(fā)展；Spt2：公司有明確的企業(yè)精神；Spt3：忽視公司的核心價(jià)值觀將使您陷入困境；Spt4：公司中不同部門的員工有共同愿景。

工作滿意度量表主要參考明尼蘇達(dá)工作滿意度量表(MinnesotaSatisfactionQuestionnaire，MSQ)將工作滿意度分為4個(gè)主要方面：工作本身(Job)、工作中的人際關(guān)系(Relationship)、報(bào)酬(Reward)和發(fā)展(Development)，共由l5個(gè)題項(xiàng)構(gòu)成。

Jobl：工作地點(diǎn)的周邊環(huán)境；Job2：工作場所的舒適性；Job3：生產(chǎn)／辦公設(shè)備的配置及相關(guān)技術(shù)的支持情況；Job4：工作強(qiáng)度Rel1：同事之間的相處情況；Rel2：領(lǐng)導(dǎo)與員工之間的溝通；Rel3：在團(tuán)體中成為重要角色的機(jī)會(huì)。

Rwd1：與所做工作相比，我對所獲得的工資水平：Rwd2：公司所提供的福利與保障；Rwd3：從工作中獲得的成就感；Rwd4：工作表現(xiàn)出色時(shí)，所獲得的獎(jiǎng)勵(lì)。

Dlpl：目前的工作與我的個(gè)人能力、興趣和志向的符合程度；Dip2：工作的晉升機(jī)會(huì)；Dlp3：工作中培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會(huì)；Dlp4：充分發(fā)揮自身能力的機(jī)會(huì)。

本文測量工具為Likert5級量表，分別將“非常不同意”、“不同意”、“不確定”、“同意”、“非常同意”以及“非常不滿意”、“不滿意”、“不確定”、“滿意”、“非常滿意”對應(yīng)標(biāo)記為1、2、3、4、5分。調(diào)查對象根據(jù)實(shí)際情況，對問卷中的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行客觀判斷和選擇。

四、統(tǒng)計(jì)分析與檢驗(yàn)

1.描述性統(tǒng)計(jì)。2009年l2月份筆者在重慶大學(xué)MBA學(xué)員中，以班級為單位。共發(fā)出問卷200份，現(xiàn)場作答后立刻收回共計(jì)139份。在收回的問卷中，有12份由于數(shù)據(jù)缺失或者填寫前后矛盾等無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)而予以剔除，最后實(shí)際可用的問卷為127份。實(shí)際問卷回復(fù)率為63，5％。其中男性71人，女性56人；年齡在25歲及以下者32人，26歲～30歲者36人，31歲40歲者l1人，41歲～5O歲者l1人；文化程度為大學(xué)專科者26人，大學(xué)本科88人；碩士及以上13人；高層管理者12人，中層管理者42人。基層管理者23人，一般員工50人：所屬行業(yè)為制造業(yè)26人，服務(wù)業(yè)(含金融、電信、商貿(mào)等)31人，房地產(chǎn)業(yè)9人。高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)(含IT、生物等)29人，公用事業(yè)(水、電、氣、公交等)17人。政府機(jī)關(guān)7人，其他行業(yè)8人。由以上統(tǒng)計(jì)可以看出，受訪人群多為40歲以下的中青年人且都接受過大學(xué)及以上程度的教育，符合知識(shí)型員工的基本特征。同時(shí)受訪人群主要集中為制造業(yè)、服務(wù)業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)以及高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)且職務(wù)分布較為全面，他們針對問卷所涉及問題的回答能夠較全面的反應(yīng)企業(yè)的真實(shí)情況以上統(tǒng)計(jì)說明，調(diào)查樣本基本符合本研究的需要。

2.探索性因子檢驗(yàn)。本文運(yùn)用SPSS17，0進(jìn)行探索性因子分析(EFA)，得出企業(yè)文化與工作滿意度的KMO值分別為：O，827、O，799，均大于0，6，且顯著性Sig<0，05，滿足因子分析條件。企業(yè)文化提取了四個(gè)特征值大于l的因子，分別是Sys、Spt、Con、Sub。工作滿意度提取了四個(gè)特征值大于1的因子，分別為Job、Rwd、Rel和Dip。

3.樣本指標(biāo)可靠性檢驗(yàn)為了檢驗(yàn)調(diào)查問卷數(shù)據(jù)的可靠性，作者使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17，0計(jì)算了各測試因素的可靠性系數(shù)(僅值)，計(jì)算結(jié)果如表3所示。企業(yè)文化、工作滿意度的Cronbach'sa僅分別為0，863、0，781，均超過0，7，各自因素的a值均大于0，6。

篇（8）

法國考古學(xué)家德施雷（JosephDéchelette）對史前考古學(xué)所下的定義是：“史前考古學(xué)者，研究最古史料以前的古器物之學(xué)。”留給我們的舊石器時(shí)代的器物，當(dāng)然是石器了，而且基本上只留下石器。所以探討人類審美意識(shí)的發(fā)生，只能從石器中著手。但我們切莫以為，石器時(shí)代審美意識(shí)就發(fā)源在石器中，而且只能發(fā)生在石器中。張光直曾指出，舊石器時(shí)代只給我們留下石器，千萬別給我們造成這樣一個(gè)印象：“整個(gè)舊石器時(shí)代，人類的文化是原始的，構(gòu)成其物質(zhì)文化的主要內(nèi)容是鑿石器。”因?yàn)?ldquo;僅有石器遺存來代表我們祖先的物質(zhì)文化是考古保存上的偶然事件”，其它的一切都沒有留下來。舊石器時(shí)代的情形也許和我們的印象相反：

無論是從少數(shù)保存至今的非石器時(shí)代文化遺存（諸如西歐的洞穴藝術(shù)）來進(jìn)行考古研究，還是從現(xiàn)代漁獵民族的情況來推斷，我們舊石器時(shí)代的祖先對環(huán)境有著充分的了解，也富于能使他們與環(huán)境中的對手進(jìn)行競爭的機(jī)智，也有超出其原始生活的宇宙論和宗教信仰。

也就是說，我們借石器制造來探討人類審美意識(shí)的發(fā)生，是迫不得已之舉，而不是來證明人類審美意識(shí)的充分必要條件。所以，其說服力也不是百分之百的可靠，而是要打折扣的。這一點(diǎn)，是我們探討史前人類審美意識(shí)時(shí)必須牢記在心的。

既然是出于無奈，那我們就應(yīng)當(dāng)盡可能同情地去理解史前人類的處境，設(shè)身處地去設(shè)想我們在同樣的情況下會(huì)產(chǎn)生什么樣的舉動(dòng)，從而力圖尋找石器中所蘊(yùn)涵的審美意識(shí)的蛛絲馬跡。讓我們先從關(guān)于石器制造的流行說法談起。

一對流行說法的一點(diǎn)反思

我們總是喜歡將我們的祖先塑造成整日凄凄惶惶以滿足口腹之欲，但卻往往還是食不果腹的可憐動(dòng)物。他們既找不到充足的食物，也沒有預(yù)防猛禽烈獸的天賦，更沒有御寒的毛皮。所以，人在最初的時(shí)候，可以說是自然界里命運(yùn)最悲慘的動(dòng)物，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能和我們現(xiàn)在的人類相比。我們往往認(rèn)為，“需要是發(fā)明之母”，環(huán)境的逼迫，使得他們尋求工具以延長器官，去征服自然。于是，我們自然而然地便將石器的制造看作是嚴(yán)酷環(huán)境逼迫的產(chǎn)物。

于是我們設(shè)想，在如此悲慘的境地之中，我們的祖先到處尋找工具。而在一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)里，他們看到了一塊石頭摔碎了，于是猛然產(chǎn)生了一種靈感，第一件石器就在模仿自然的過程中產(chǎn)生了：

最初的工具，也可能是出于偶然。他們看到一些礫石在石塊上摔破時(shí)，可以產(chǎn)生新的銳緣，而這種帶有銳緣的石塊，較之天然石塊要好用、省力得多。此后，當(dāng)手邊沒有銳利的天然石塊可以利用時(shí)，他們便會(huì)用一塊石頭來打擊另一塊石頭，使其產(chǎn)生銳緣。

概言之，我們也經(jīng)常把人類制造的第一塊石器，看作是偶然的產(chǎn)物。

這兩個(gè)說法合起來，就是說，石器制造是在嚴(yán)酷環(huán)境的逼迫下“偶然”產(chǎn)生的。這個(gè)說法其實(shí)只說對了一半，而忽略了另一半。的確，“需要是發(fā)明之母”，但是整日為口腹之欲所纏繞的動(dòng)物，也許除了餓得發(fā)瘋以外，難得有什么創(chuàng)造的機(jī)會(huì)，更不會(huì)有閑心去觀察石頭的一次偶然破裂。即使看見了，也只能是“視而不見”，而不會(huì)“常駐于心”，當(dāng)然也就不可能“重演”或“模仿”這一自然過程。所以，我們在強(qiáng)調(diào)“需要是發(fā)明之母”時(shí)，還需再補(bǔ)充一句：“閑暇是發(fā)明之父”。需要和閑暇兩者都是發(fā)明的必要條件。我們在推測遠(yuǎn)古時(shí)期人類的發(fā)明創(chuàng)造時(shí)，最好記住懷特海（AlfredNorthWhitehead）的這句話：“有創(chuàng)造天賦的人進(jìn)行充滿活力的工作時(shí)，需要愉快的精神活動(dòng)作為一種條件。‘需要乃發(fā)明之母’是一句荒謬的諺語；‘需要是無用的伎倆的來源’更接近真理。”

問題也許出在我們對祖先的處境的設(shè)想上。美國人類學(xué)家馬文·哈里斯（MarvinHarris）認(rèn)為，我們對史前人類處境的設(shè)想是維多利亞時(shí)代自大心態(tài)的產(chǎn)物。他指出，“維多利亞時(shí)代的人們夸大了所謂野蠻人的物質(zhì)貧困，同時(shí)對工業(yè)‘文明’帶來的好處言過其實(shí)”。于是“他們把舊石器時(shí)代描繪成充滿恐懼不安的時(shí)代，當(dāng)時(shí)人們白天汲汲于尋覓事物，夜晚則躲進(jìn)毫無舒適可言的巖洞，蜷縮在火堆旁，洞外到處是巨齒虎”。在馬文·哈里斯看來，真實(shí)情況毋寧是：

石器時(shí)代的獵人維持生計(jì)的工作時(shí)間比典型的中國和埃及的農(nóng)民或當(dāng)代工人（雖然他們有工會(huì)）都要短。至于美食娛樂、審美情趣一類人生樂事，只有今天美國的一流闊佬才能享受到早期狩獵采集者所享受到的樂趣。當(dāng)代的經(jīng)理們工作5天才能換取兩天時(shí)間去享受森林、湖泊和清新空氣。今天，全家人30年的辛勤工作和積蓄才能使他們有權(quán)欣賞窗外幾平方尺綠草地。而這些人還只是享有特權(quán)的少數(shù)人。美國人常說：“食不可無肉，”他們的食物中動(dòng)物蛋白卻是不少（有人說太多了），而三分之二的當(dāng)代人卻不得不甘于蔬食淡泊。在石器時(shí)代，所有人都吃高蛋白、低淀粉的食物，而且是未經(jīng)抗菌素和人工色素處理，未經(jīng)冷凍和真空消毒的肉類。

馬文·哈里斯的說法可能有些過激。也許我們祖先的處境沒有他所說的這么樂觀，但同樣沒有我們經(jīng)常設(shè)想的那樣糟糕。如果真像馬文·哈里斯所說的這樣好的話，我們很難想象人類的進(jìn)化；但是，假如像我們所設(shè)想的那樣糟糕的話，我們也同樣難以想象我們的祖先在饑腸轆轆的情況下能發(fā)明石器。事實(shí)的情況可能是，人類遠(yuǎn)祖生存處境比起動(dòng)物來說，最大的一個(gè)不利的地方就是失去了“穩(wěn)定性”。打個(gè)形象的比方來說，就像已經(jīng)告別了“鐵飯碗”開始面臨“失業(yè)”危險(xiǎn)的城市工人。所以，其處境是上述兩種不同“敘事”的中間狀況——既不樂觀，也不悲觀。張之恒認(rèn)為，人類最初的生活條件過于嚴(yán)酷或過于豐裕，都會(huì)抑制生產(chǎn)力的發(fā)展。這無疑是一個(gè)值得我們深思的一個(gè)觀點(diǎn)。

所以，人類遠(yuǎn)祖在滿足自身生理需要之后，應(yīng)當(dāng)有一定的閑暇。也就是說，他們也有一定的“閑心”。北京人在附近二三公里的山坡上采集食物時(shí)，還將“手指大小六方體透明水晶”拿回“家”的舉動(dòng)，就表明他們沒有完全被饑餓和恐懼所控制。北京人對珍貴石料的細(xì)致加工這一現(xiàn)象，也說明了同樣的問題。

僅有灼人的需要不可能產(chǎn)生創(chuàng)造沖動(dòng)，假如我們可以將石器制造稱為人類第一個(gè)偉大創(chuàng)造的話。羅素曾經(jīng)說，文明人與野蠻人之不同，主要在于“審慎”（prudence），在于“深謀遠(yuǎn)慮”（forethought）。羅素的說法中，無疑有一種文明人的偏見。如果撇開這一偏見，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，人之所以為人，就是因?yàn)閷徤鳎还軐τ谒^的“文明人”還是“野蠻人”來說都是如此。人類的勞動(dòng)之所以有別于動(dòng)物的謀食，是因?yàn)橛辛_素所說的“審慎”和“深謀遠(yuǎn)慮”的成分存在。這也就是說，其驅(qū)動(dòng)力不只有動(dòng)物性的沖動(dòng)，而且也有對于未來的理性考量，或者用海德格爾的話來說，有一種“籌劃”的成分在里面的。這個(gè)籌劃，當(dāng)然需要一定的閑暇，而不是單純的生物性需要就能逼迫出來的。

我們之所以往往將石器制造看作是嚴(yán)酷環(huán)境逼迫下的偶然產(chǎn)物，是因?yàn)槲覀儗⑹髦圃炜吹锰唵瘟恕Ｆ鋵?shí)，我們的祖先創(chuàng)造一個(gè)石器的難度，并不亞于我們發(fā)明機(jī)器的難度。所謂的“文明人”和“野蠻人”在勞動(dòng)的性質(zhì)上應(yīng)當(dāng)沒有什么“質(zhì)”的差別。

二馬克思論人的生產(chǎn)

這種流行看法，看似來源于馬克思，其實(shí)是誤解了馬克思。對于下段文字，我們可以說是再熟悉不過了：

誠然，動(dòng)物也生產(chǎn)。它為自己營造巢穴或住所，如蜜蜂、海貍、螞蟻等。但是，動(dòng)物只生產(chǎn)它自己或它的幼仔所直接需要的東西；動(dòng)物的生產(chǎn)是片面的，而人的生產(chǎn)是全面的；動(dòng)物只是在直接的肉體需要的支配下生產(chǎn)，而人甚至不受肉體需要的影響也進(jìn)行生產(chǎn)，并且只有不受這種需要的影響才進(jìn)行真正的生產(chǎn)；動(dòng)物只生產(chǎn)自身，而人再生產(chǎn)整個(gè)自然界；動(dòng)物的產(chǎn)品直接屬于它的肉體，而人則自由地面對自己的產(chǎn)品。動(dòng)物只是按照它所屬的那個(gè)種的尺度和需要來構(gòu)造，而人懂得按照任何一個(gè)種的尺度來進(jìn)行生產(chǎn)，并且懂得處處都把內(nèi)在的尺度運(yùn)用于對象；因此，人也按照美的規(guī)律來構(gòu)造。

就是在這一段耳熟能詳?shù)奈淖种校R克思明確地指出，“動(dòng)物只是在直接的肉體需要的支配下生產(chǎn)，而人甚至不受肉體需要的影響也進(jìn)行生產(chǎn)，并且只有不受這種需要的影響才進(jìn)行真正的生產(chǎn)”。人之所以能“按照美的規(guī)律來構(gòu)造”，就是因?yàn)槿说纳a(chǎn)，人的“真正的生產(chǎn)”，是在不受肉體需要煎逼的情況下的生產(chǎn)。這種生產(chǎn)，就是羅素所說的“審慎”，也就是海德格爾所說的“籌劃”。而我們之所以將工具制造看作是純物質(zhì)性的，是因?yàn)槲覀円蚕窳_素一樣，對“野蠻人”充滿了“文明人”的偏見。

既然人的“真正的生產(chǎn)”就是不受肉體需要煎逼下所進(jìn)行的生產(chǎn)，那么我們就有理由認(rèn)為，即使最原始的石器制造，也是物質(zhì)和精神的復(fù)合體，雖然這個(gè)石器行使的是實(shí)用工具的功能、扮演的是實(shí)用工具的角色。這個(gè)精神的成分，不但表現(xiàn)在人能夠在不受肉體需要煎逼的情況下生產(chǎn)；而且表現(xiàn)在，工具制造其實(shí)就是一樣精神性的活動(dòng)。意大利學(xué)者巴蒂斯塔·莫迪恩（BattistaMondin）說：

實(shí)際上，不管是為了發(fā)明工具還是為了勞動(dòng)，人都必須調(diào)動(dòng)他所有的最高級的精神活動(dòng)——推理能力（去發(fā)現(xiàn)工具）、自由、深思熟慮、決策，才能進(jìn)入行動(dòng)的領(lǐng)域，實(shí)施某項(xiàng)工作。

在勞動(dòng)過程中必須調(diào)動(dòng)最高級的精神活動(dòng)這一點(diǎn)，不管對于現(xiàn)在還是過去，都是適用的。我們忽略的正是這一點(diǎn)。

如果我們承認(rèn)這一點(diǎn)，那么，我們就必須承認(rèn)巴蒂斯塔·莫迪恩的這一段話：

勞動(dòng)使人這個(gè)有著身體和精神兩個(gè)維度的存在的一些基本的方面被揭示出來。實(shí)際上，勞動(dòng)是手和意識(shí)的果實(shí)，這個(gè)意識(shí)是有理性能力的和自由的。

人的身體和精神這兩個(gè)維度，在制作第一件工具的時(shí)候，就具有了。只不過，這時(shí)物質(zhì)和精神還緊緊地纏繞在一起而已。只有承認(rèn)了工具制造中的精神性因素，我們才能理解馬克思所說的“自由地面對自己的產(chǎn)品”、“按照任何一個(gè)種的尺度來進(jìn)行生產(chǎn)，并且懂得處處都把內(nèi)在的尺度運(yùn)用于對象”、“按照美的規(guī)律來構(gòu)造”。

要言之，勞動(dòng)之所以是人與動(dòng)物的根本區(qū)別，是因?yàn)槿说闹圃旃ぞ吆褪褂霉ぞ叩倪^程不單是一個(gè)純物質(zhì)的過程，而且同時(shí)還是一個(gè)精神的過程。

三形式感與石器制造的內(nèi)在關(guān)聯(lián)

薛富興認(rèn)為，“形式美、形式感始終是人類審美意識(shí)的最現(xiàn)實(shí)起點(diǎn)，對先民來說如此,對今人來說依然如此”。如果說“形式美”側(cè)重于客體的特征的話，那么，“形式感”則側(cè)重于人對事物形式的把握能力或給無形事物賦予形式的能力。這種能力正是石器制造這一似乎簡單而原始的活動(dòng)的邏輯前提。

關(guān)于這一點(diǎn)，阿恩海姆（RudolfArnheim）所說的一段話可以給我們一些啟示。他說：

柯勒曾經(jīng)證明，讓一個(gè)類人猿把樹上的一根枝條看成是一根他可以用來勾取籠子外的食物的棍棒，無論如何也不成功。究其根源，大概是因?yàn)樵谒闹X中樹枝同整個(gè)樹是連為一體的，這是物理對象中固有的聯(lián)系，又加上得到動(dòng)物以往經(jīng)驗(yàn)的加強(qiáng)，就必然會(huì)使它把樹枝看成是它爬樹活動(dòng)的東西，無論如何也不會(huì)把它看成一根可以當(dāng)工具使用的棍棒。……把樹上長的一根枝條看成是一件工具的知覺，與那種把它看作是樹的一部分的知覺是絕然不同的。

需要說明的是，柯勒（WolfgangKohler）的實(shí)驗(yàn)并不是如阿恩海姆所說的那樣“無論如何也不成功”，因?yàn)樗?jīng)讓一名叫蘇丹的猩猩完成了這樣的一個(gè)行動(dòng)。但是，阿恩海姆卻揭示了一個(gè)工具制造的邏輯前提——必須將這根樹枝“看作為”（seeas）與通常知覺中不同的東西。也就是說，需要一種和習(xí)慣的知覺不同的“看”，來“看”這一根樹枝。用地道的格式塔心理學(xué)術(shù)語來說，就是要將這一根樹枝看作是一個(gè)“部分”，這個(gè)“部分”才是“可能的手杖”，而樹的“全體”則不是。而人和猩猩的區(qū)別就在于：

我們在需要的時(shí)候，可以把更穩(wěn)定的視覺上的整體，進(jìn)行分解；或者說得更正確一些，在同樣客觀的條件下，成年的人類要比猩猩更容易把視覺的整體分析出來。當(dāng)人類需要“部分”的時(shí)候，會(huì)比猩猩更容易地發(fā)現(xiàn)它們。

為什么這樣的一個(gè)被分解出來的或抽象出來的“部分”會(huì)成為一條“可能的手杖”？這是因?yàn)椋坏┪覀兺瓿闪诉@樣的一個(gè)視覺上的抽象的時(shí)候，我們在這個(gè)抽象中把握的這根樹枝的“形狀”或“形式”，是和“現(xiàn)實(shí)的手杖”在形狀和形式上是一致的。正是這種對形式和形狀的把握能力，是我們將不同的個(gè)體看作是同一類事物的基礎(chǔ)。這種對不同物體的共同“形式”的把握能力，就是一種形式感。這種形式感，正是制造工具的一個(gè)邏輯前提。

如果說，將一根樹枝看作“可能的手杖”，對猩猩是一種艱難的活動(dòng)的話；那么，在一塊光滑的礫石上，看出尖銳的“鋒刃”，對第一個(gè)打制石器的人來說，也是同樣的艱難。我們很難設(shè)想，一個(gè)饑寒交迫的類人猿，能完成這樣的一個(gè)艱難的抽象活動(dòng)，也即，在一塊整體、渾圓的礫石上看出尖利的部分。要看出這個(gè)尖利來，至少必須具備兩個(gè)條件：一是需要；二是充裕的時(shí)間。只有在這兩個(gè)條件都滿足的情況下，我們說石器是需要逼迫下的偶然產(chǎn)物才有意義。

李澤厚說：“形式美的出現(xiàn)，是以使用——制造工具從事生產(chǎn)的技術(shù)活動(dòng)為前提。”同樣，我們說“形式感”是使用——制造工具的邏輯前提，也未嘗不可。這兩個(gè)命題并不沖突，而是相輔相成的。因?yàn)椋罢呤菑目陀^的一面說的，后者是從主觀的一面說的；前者是從歷史本體論立論的，后者是從心理本體論立論的。

這里，我們當(dāng)然還是處在一種哲學(xué)思辨的層次上來討論石器制造的問題，那么，就讓我們接下來考察一下石器制造的具體技術(shù)問題。

四選擇石料：石器制造的基本技術(shù)條件之一

石器制造的第一個(gè)技術(shù)條件是，我們的祖先必須具備選料能力。并非所有石頭都適合于制造石器。事實(shí)上，人類制造石器所選用的石料相當(dāng)有限，因?yàn)槭髟系倪x擇有一定的條件限制。關(guān)于此，裴文中提出了兩點(diǎn)：

史前人類采用的石器材料，無論巖石（rocks）或礦物（minerals），要合于相當(dāng)條件：（1）采取較易，且生產(chǎn)量較大者；（2）硬度大而有韌性（tenacity），質(zhì)細(xì)膩均勻（homogeneous）而無劈裂面（cleavage）者。

第一個(gè)條件可以說是方便原則，純粹是一種取決于地緣的偶然因素。第二個(gè)條件則是一種必然因素，因?yàn)檫@牽涉到了對石頭本身的要求。前一個(gè)條件可以解釋地區(qū)之間的差異，而后一個(gè)條件則解釋了為什么在同一地區(qū)，人用這種石頭而不用另外一種石頭的原因。而正是這個(gè)用此不用彼的選擇，表明石器制造并不是一件容易的事，也不是沒有一定前提的事情。我們的祖先必須首先在雜亂的石頭堆里，辨認(rèn)出這種石頭來。這就需要一種“看”的能力。這個(gè)“看”，不是look，而是see。

事實(shí)上，如果讓我們這些現(xiàn)代人去尋找滿足第二個(gè)條件的石頭，恐怕一時(shí)半會(huì)也找不出來。而對合適的石器質(zhì)料的選擇，并不是依靠物理學(xué)之類的系統(tǒng)知識(shí)，而是倚賴于薛富興所說的“人類對各類外在現(xiàn)實(shí)對象物理感性形式(形、色、聲等)的敏感、把握與運(yùn)用”。這種敏感、把握和運(yùn)用，給審美意識(shí)的出現(xiàn)提供了基礎(chǔ)。

北京人的“珍貴石料”可以說明這一點(diǎn)。通過考察北京人，我們發(fā)現(xiàn)他們在選用到處都能找到的礫石以外，還揀取像水晶這樣的石料。

揀取罕見的水晶的行為，肯定在用水晶加工石器之先。在不知道水晶是加工石器的好原料的情況下，在采集食物的同時(shí)揀拾水晶，肯定不是出于什么水晶“有用”的明確愿望，而是被水晶的晶體形狀和光亮所吸引。所以，我們完全可以將這種舉動(dòng)看成和我們在海灘上揀拾貝殼、在河灘上揀拾漂亮石頭一樣的舉動(dòng)。支配這一舉動(dòng)的并不是什么物質(zhì)需要，而是一種審美沖動(dòng)。

裴文中說：“石器原料之來源，不出下列三種：1、采取礫石；2、開采原料；3、商業(yè)。”通過商業(yè)的途徑來獲取石料的現(xiàn)象，在舊石器時(shí)代是否出現(xiàn)，我們還不能確定。但是，通過開采礦脈的方法來獲取原料的途徑，在北京人那里就有了：

北京人所使用的石器，主要采用兩種原料。一種是質(zhì)地稍軟的砂巖和火成巖等，大抵都是從附近河床采來的礫石。北京人采集這種石頭，用另一塊石頭多次打擊，制成厚的刃部，它可以打碎獸骨和制作武器。另外的一種原料是質(zhì)地堅(jiān)硬的石英及其他硅質(zhì)礦物。有的石英來自河床中被磨圓的礫石，但大部分好像是直接采自巖脈中。

據(jù)賈蘭坡統(tǒng)計(jì)，北京人“制作石器的原料有脈石英、綠色砂巖、石英石、燧石、水晶和蛋白石等。其中以脈石英最多，砂巖次之，燧石、水晶和蛋白石最少”。砂巖主要取自河邊礫石，其余的來自采礦。而人們要在巖層中發(fā)現(xiàn)這些石料，這些石料就必然有它的視覺上吸引人的地方，這樣才能被人所發(fā)現(xiàn)、注意：

石英：硬度7。單晶體呈六方柱狀，常成晶簇狀、粒狀、塊狀集合體。顏色不一，無色透明的晶體稱“水晶”，乳白色的稱“乳石英”，淺紅色的稱“薔薇石英”，紫色的稱“紫水晶”，煙黃褐色的稱“煙晶”，黑色的稱“墨晶”。玻璃光澤……

蛋白石：硬度5-5.5。蛋白色，含雜質(zhì)者而呈多種顏色；玻璃光澤或蛋白光澤，透明至微透明。

燧石：俗稱“火石”。主要由隱晶質(zhì)石英組成，顏色黯淡無光彩，通常為淺灰至褐黑色。成結(jié)核狀，透鏡狀或條帶狀產(chǎn)于石灰?guī)r中。

石英和蛋白石因其色澤，就足以引人注意；即使對于黯然無色的燧石來說，因其“結(jié)核狀、透鏡狀或條帶狀”，亦足夠醒目。所以，從巖脈中開采的石料，往往在視覺上，都不是“普通”的，而是“特殊”的。正是其視覺效果上的特殊之處，使其成為我們祖先眼中的“圖形”（figure），其余的普通石頭則成了“背景”（background）。而在他們用這些特殊的石料制作石器之前，他們根本不會(huì)知道這些石料的硬度、韌性等。先是被石料的感性特征所吸引，然后才有可能開采這些石料。

即使對于就地取材的礫石，要用“碰砧法”加工石器，也需要選擇扁平的礫石，而不是其它形狀的礫石。

至此，我們從石料的選擇上就可以看出，人們即使在石器制造之先，也需要一種對“人類對各類外在現(xiàn)實(shí)對象物理感性形式(形、色、聲等)的敏感”這種能力。后來的工具制造使得這種對形式的感覺不斷走向細(xì)化、深化，而這種對形式的感覺，則不需要等到三棱大尖狀器和石球出現(xiàn)以后才產(chǎn)生。因?yàn)椋词棺詈唵未植诘氖髦谱鳎彩且环N有目的有程序的行為，而不是莽撞或碰運(yùn)氣。

五預(yù)想形式：石器制造基本技術(shù)條件之二

如果說第一個(gè)條件是有關(guān)質(zhì)料方面的，那么第二個(gè)條件則是有關(guān)于形式方面的。美國考古學(xué)家迪茲（Deetz）提出mentaltemplate這樣一個(gè)概念，它是指存在于工匠腦子里的對某一類器物式樣的恰當(dāng)觀念。而制作工具和器物的過程，就是將這樣的一個(gè)mentaltemplate傳遞到原材料上去的過程。陳淳將這個(gè)mentaltemplate翻譯成“概念型板”，讓我們感到難以捉摸。為了讓我們更好地理解迪茲所說的這個(gè)mentaltemplate，我們有必要對這一短語逐詞進(jìn)行解釋。

template一詞，指的是我們在從事對金屬、石、木等的切割時(shí)，我們所需要的一種樣板，模板；前面加一個(gè)mental進(jìn)行限定，意謂這個(gè)模板并不存在于眼前，而是存在于頭腦中的。這樣，我們就可以把mentaltemplate理解成腦中存在的、有關(guān)我們將要加工和制作的工具或器物的、造型的模板。這個(gè)mentaltemplate，其實(shí)我們也可以理解成為柏拉圖所說的“理念”或“理式”（Form），也可以把它理解為我們古人所說的“胸中之竹”一樣的東西。對于這個(gè)mentaltemplate的翻譯，我們可以用更通俗一些的“預(yù)想形式”來代替陳淳的“概念型板”。

我們在制作工具時(shí)，邏輯在先地必須有這樣的一個(gè)“預(yù)想形式”（mentaltemplate）存在。只有這樣，制造工具的行為，才是一種有目的的行為，而不是無目的的蠻干。這一點(diǎn)，正是先驗(yàn)唯心論的理論貢獻(xiàn)。康德認(rèn)為，我們從自然界中認(rèn)識(shí)到的東西，其實(shí)就是我們所放進(jìn)去的東西。這一點(diǎn)也是適合于石器制造的。馬克斯·舍勒（MaxScheler）敏銳地指出，在勞動(dòng)領(lǐng)域人對動(dòng)物的超越不是因?yàn)橹圃旃ぞ叩哪芰Γ嗟厥且驗(yàn)槿怂?dú)具的形成“工具”概念的能力。這個(gè)形成工具概念的能力，其實(shí)就是mentaltemplate，就是“預(yù)想形式”。

英國考古學(xué)家科林·倫福儒（ColinRenfrew）和保羅·巴恩（PaulBahn）曾說：

能人制作簡單的礫石工具，可以被看成是一個(gè)簡單的習(xí)慣動(dòng)作，就像大猩猩掰斷樹棍撥弄一個(gè)蟻冢，相比之下直立人制造出阿舍利手斧那樣精致的工具，看上去則要進(jìn)步得多。然而這只是主觀印象。……隨著時(shí)代的發(fā)展，工具種類或工具類型越來越帶有預(yù)先設(shè)計(jì)的趨勢。這意味著每一個(gè)工具制造者都有工具類型的概念，不同類別的工具顯然是為了滿足不同的需要。所以當(dāng)我們研究早期人類認(rèn)知能力的時(shí)候，就應(yīng)當(dāng)考慮工具制造的設(shè)計(jì)和規(guī)劃，而后者是高等類人猿如黑猩猩所不具備的。

兩位考古學(xué)家的提醒，可以歸結(jié)為一句話：工具不但是制造出來的，而且是設(shè)計(jì)出來的。而這個(gè)設(shè)計(jì)，在最初的時(shí)候，肯定既朦朧又粗糙。但不管是如何粗糙，都是一種對工具未來形式的預(yù)想。

這時(shí)，我們不但可以看出流行說法中所謂的“需要煎逼”的說法靠不住，就是所謂的看到天然礫石在石塊上“偶然”摔碎而產(chǎn)生靈感的說法也同樣靠不住。且不說適合于制造石器的礫石往往十分堅(jiān)硬，用“碰砧法”或“摔擊法”往往都很難弄破這樣的一個(gè)事實(shí)。縱然礫石偶然摔破了，也不一定產(chǎn)生“靈感”。我們往往認(rèn)為科學(xué)發(fā)現(xiàn)都是偶然的產(chǎn)物，這事實(shí)上是有問題的。列維·斯特勞斯（LéviStrauss）曾說：“如果銅礦石偶然進(jìn)入一座爐子里會(huì)發(fā)生什么情況，各種各樣復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)果什么也沒有發(fā)生。”同樣這個(gè)“偶然”摔碎的礫石，只有在符合“內(nèi)心形式”的情況下，才會(huì)被人們所注意。否則，也會(huì)“什么也沒有發(fā)生”。

六結(jié)語：對審美發(fā)生學(xué)的一點(diǎn)看法

通過上面的考察，我們發(fā)現(xiàn)，恰好在石器制造的基本條件中，蘊(yùn)涵著審美意識(shí)產(chǎn)生的基本條件。魯?shù)婪?middot;阿恩海姆提出，我們觀看物體的態(tài)度有三種：

1、寫實(shí)主義繪畫的態(tài)度，其極端形態(tài)就是印象派。這種觀看努力獲得一個(gè)類似于“一個(gè)照相機(jī)拍下的照片”一般的印象；

2、實(shí)用的態(tài)度。一棵大白菜，不管在晴日還是在陰天，對于一個(gè)家庭主婦來說都是一樣的，因?yàn)樗铌P(guān)心不是不同的光線給白菜的顏色帶來的變化，而是這個(gè)白菜是否新鮮。所以，在不同的光線下，她關(guān)注的是我們在知覺心理學(xué)中經(jīng)常談及的知覺恒常性（perceptualconstancy）。這種觀看和前一種極端相反，因?yàn)榍耙环N觀看努力獲得“背景”對物像產(chǎn)生影響之后的“印象”，而后一種觀看則努力排除“背景”的影響；

3、審美的態(tài)度。這種態(tài)度可以說是前兩種態(tài)度的折中或綜合，既保持了物體的視覺恒常性，又兼顧到了背景的影響。

說得更概括一些，第一種觀看態(tài)度關(guān)注的是“變”，第二種關(guān)注的則是“不變”，第三種態(tài)度則將變與不變聯(lián)系起來，既注意到了“變”，又兼顧到了“不變”。

第一種態(tài)度是光學(xué)發(fā)展起來以后的事情，是學(xué)校教育的結(jié)果，我們沒有一個(gè)人在自然的狀態(tài)下，去進(jìn)行這種觀看的，我們的祖先當(dāng)然更不會(huì)。第二種態(tài)度，是我們?nèi)粘Ｉ畹膽B(tài)度，也是動(dòng)物觀看世界的一種方式，因?yàn)橛泻愠Ｐ缘氖澜绮攀前踩氖澜纭５谌N態(tài)度，則是人超出日常實(shí)用的一種態(tài)度。對于這種態(tài)度，阿恩海姆說：“由第三種態(tài)度創(chuàng)造出的這類概念，最適合于創(chuàng)造性思維。”可以說，這第三種態(tài)度，正是制造石器所需要的。

篇（9）

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念

2003年1月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容

（一）自上而下的管理模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補(bǔ)償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等國務(wù)院相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)制定。該制度的運(yùn)行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)該制度運(yùn)行中的業(yè)務(wù)辦理，成員由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)落實(shí)縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應(yīng)方案，以及運(yùn)行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會(huì)可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督基金運(yùn)行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)的實(shí)施。這些管理委員會(huì)及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組建，也可公開進(jìn)行社會(huì)招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。

（二）多元化的籌資模式

《意見》明確規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，中央政府只負(fù)責(zé)給中西部貧困地區(qū)提供財(cái)政補(bǔ)助。制度運(yùn)行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補(bǔ)助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補(bǔ)助提高到120元;地方政府最初實(shí)行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內(nèi)運(yùn)行，2012年地方政府對農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年320元。

（三）因地制宜的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

由于我國的基本國情，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)償采取因地制宜的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷等，都必須按照地方政府的實(shí)際情況，制定不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。但各級政府應(yīng)該按照國家政策執(zhí)行，不能差異過大。對于農(nóng)民繳費(fèi)原則，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)國家最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)提高。

（四）自愿參加的原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位，自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過程中，農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，對資金使用和管理進(jìn)行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）自愿原則存在缺陷

自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)初期，一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，受到廣大農(nóng)民的擁護(hù)。當(dāng)隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農(nóng)民的醫(yī)保費(fèi)用，通常情況下這項(xiàng)工作從開始到結(jié)束需耗時(shí)一兩個(gè)月之久。據(jù)調(diào)查，每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費(fèi)用等，一定程度上增加了政府的財(cái)政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)保險(xiǎn)法則來看，參保人數(shù)越多，保險(xiǎn)所承受的風(fēng)險(xiǎn)越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務(wù)工，經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此，只有盡可能擴(kuò)大覆蓋面，才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農(nóng)民共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，落實(shí)合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（二）政府資金投入不足

1.中央政府對資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)以來，主要以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財(cái)政責(zé)任帶有很大的隨意性。試點(diǎn)初期，地方政府每人每年補(bǔ)助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農(nóng)民每人每年補(bǔ)助320元;而中央政府從試點(diǎn)初期到目前，只給中西部貧困參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導(dǎo)機(jī)制，不利于調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟(jì)制度的實(shí)現(xiàn)。

2. 各級財(cái)政資助不能及時(shí)足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)際運(yùn)行中，全國各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，各級財(cái)政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度，導(dǎo)致各地政府補(bǔ)助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢群體又占了相當(dāng)大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農(nóng)民必須回戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費(fèi)用不予報(bào)銷，這無疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。

2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，我國開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進(jìn)入市場，與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時(shí)，也出現(xiàn)了一系列問題。其中，最嚴(yán)重的現(xiàn)象是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。在利益驅(qū)使下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論患者病情嚴(yán)重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進(jìn)口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負(fù)擔(dān)，為避免高額的醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)民生病會(huì)選擇小型診所進(jìn)行醫(yī)治，降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。

（四）監(jiān)督管理機(jī)制不完善

1.管理部門監(jiān)督機(jī)制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負(fù)責(zé)行政管理，又負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理。在該制度運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來，農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機(jī)制基本喪失。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配，實(shí)則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調(diào)配。管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，無法對農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理，保障農(nóng)民的參與權(quán)，也無法履行監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等工作職能。

2. 監(jiān)管機(jī)制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會(huì)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。但在實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中，監(jiān)督委員會(huì)成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會(huì)為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農(nóng)民代表參加，而是由管委會(huì)內(nèi)部成員擔(dān)任。這種現(xiàn)象，切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶，使得參合農(nóng)民最真實(shí)的愿望不能有效表達(dá)，由新農(nóng)合的參加者變成聽命者，違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。

四、問題的致因

（一）農(nóng)民維權(quán)意識(shí)差

在中國農(nóng)村地區(qū)，存在了幾千年的小農(nóng)意識(shí)仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認(rèn)為，身體是自己的事，與他人無關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民對于享有醫(yī)保權(quán)利和承當(dāng)繳納相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農(nóng)民也會(huì)考慮參加合作醫(yī)療繳納的費(fèi)用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質(zhì)良好，如果他們認(rèn)為成本大于收益，就會(huì)放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

（二）立法層次較低

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行主要依靠國家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導(dǎo)致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴(yán)重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。

（三）政府職責(zé)劃分不明確

中央政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責(zé)任務(wù)，影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會(huì)財(cái)富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財(cái)政共同承擔(dān)政府的責(zé)任，但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時(shí)等，容易造成推卸責(zé)任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導(dǎo)致了農(nóng)民對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。

（四）缺乏法律責(zé)任機(jī)制

《意見》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，并沒有明確其相關(guān)人員的法律責(zé)任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責(zé)任等現(xiàn)象。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的成員大多來自社會(huì)招聘，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識(shí)，導(dǎo)致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責(zé)任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。

五、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議

（一） 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐

篇（10）

研究對象來自我科2005年11月至2009年10月間收治的177例因下頜智齒阻生來就診的患者。其中男110例，女67例；年齡在16-29歲之間，平均年齡20.5歲；所有這些阻生智齒本身均無癥狀、沒有齲壞或炎癥病史，均為不完全萌出或只有少許粘膜覆蓋。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下頜阻生智齒且無冠周炎的癥狀和體征的患者；符合智齒預(yù)防性拔除的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有急性炎癥的患者；伴有頜面部畸形的患者；伴有骨遺傳病患者；伴有糖尿病、高血壓和白血病的患者；伴有其它嚴(yán)重疾病或者惡病質(zhì)患者。

1.2方法：

所有病例均拍牙片或曲面斷層片以檢查阻生智齒的阻生方向、鄰牙狀況及骨吸收情況。全部阻生智齒均以2%利多卡因5ml將下齒槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)麻醉后拔除。觀察指標(biāo)：觀察智齒阻生類型與相鄰牙齲壞情況、阻生類型與相關(guān)疾病關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)分析：

采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)論：

本研究顯示，下頜阻生智齒對鄰牙的影響主要是造成相鄰牙的齲病和牙槽骨吸收，并易引起牙周疾病和下前牙擁擠，由于智齒引起牙合干擾者對顳下頜關(guān)節(jié)也有影響（P<0.05）。可見預(yù)防性拔除無癥狀的下頜阻生智齒可以避免智齒對鄰牙及下前牙、牙槽骨造成的影響。

3、討論：

3.1智齒阻生形成原因

智齒是在28顆牙萌出數(shù)年之后才開始長,它的位置常常被已經(jīng)長出的牙齒占據(jù),因此造成智齒萌出不全而異位或阻生，牙冠部分外露于牙齦之外，部分被牙齦覆蓋。牙齦與牙體之間形成一個(gè)狹窄較深的盲袋，容易積存食物碎屑和細(xì)菌，一般刷牙漱口難以清洗干凈；加之冠部牙齦易因咀嚼食物而損傷，形成潰瘍等癥狀。當(dāng)全身抵抗力下降、細(xì)菌毒力增強(qiáng)時(shí)，便可引起牙冠周圍組織炎癥[5]。“阻生”的智齒很可能只萌出半顆，牙冠已經(jīng)部分或全部被牙齦覆蓋，在齦瓣與牙冠之間形成了一個(gè)“盲袋”，因此非常容易造成食物嵌塞，有的智齒則因下頜骨“預(yù)留”位置不夠，傾斜著勉強(qiáng)長出，由此與前磨牙形成死角，殘?jiān)惨锥逊e在此。可造成局部牙齦腫痛，臨床上稱為智齒冠周炎，重者可出現(xiàn)局部化膿、張口受限、頜面部腫脹、全身發(fā)熱,甚至并發(fā)頜骨骨髓炎。

3.2適合預(yù)防性拔除的智齒

對有智齒的人群，尤其是智齒萌出不齊者，考察智齒周邊衛(wèi)生狀態(tài)后，可預(yù)防性拔出。對于萌出位置不良且無咀嚼功能的智齒應(yīng)盡早拔除，避免發(fā)生齲齒或炎癥時(shí)導(dǎo)致口腔內(nèi)周邊牙齒受損。近中傾斜阻生智齒雖無明顯癥狀，但可導(dǎo)致第二磨牙的遠(yuǎn)中鄰面牙頸部齲洞，主張?jiān)缙陬A(yù)防性拔出，反復(fù)感染經(jīng)常并發(fā)智齒冠周炎者應(yīng)及早預(yù)防性拔除，沒有咀嚼功能，且經(jīng)常咬破頰粘膜的頰向位阻生智齒，成為導(dǎo)致頰黏膜破潰、感染、糜爛,甚至成為癌前病變的病灶牙,也應(yīng)盡早拔除。對于身患糖尿病、高血壓和白血病的人群來說，如果強(qiáng)行拔除智齒，可能帶來較大的創(chuàng)傷，因此要予以注意。

3.3智齒預(yù)防性拔除的注意事項(xiàng)

篇（11）

王守仁，字伯安，生于明憲宗成化八年（公元1472年），卒于明世宗嘉靖七年（公元1529年），謚文成，浙江余姚人。他是繼朱熹之后，宋明理學(xué)又一影響深遠(yuǎn)的思想巨匠。王陽明的學(xué)問宗旨是“致良知”，其學(xué)問的主要特色即體現(xiàn)為知行合一。

在中國哲學(xué)的語境中，知一般被認(rèn)為是道德知識(shí)，行則是道德踐履，是以知行問題是綰結(jié)著道德來論及的。最早論及知行問題應(yīng)為《尚書》：“非知之艱，惟行之艱”。朱熹在其哲學(xué)體系中大量討論知行問題，此問題遂成為中國哲學(xué)的基本問題。大體上來說，朱熹是從兩個(gè)方面來論述知行的，即先后與輕重：

致知力行，用功不可偏廢。······但只要分先后輕重，論先后當(dāng)以致知為先，論輕重當(dāng)以力行為重。

知行常相須，如目無足不行，足無目不見。論先后，知為先；論輕重，行為重。

朱熹講知先行后，是就道德上來說，即致知與力行的先后關(guān)系，他認(rèn)為一個(gè)人首先應(yīng)該知曉道德原則，才能夠在行為上合乎道德原則，踐履道德行為，成為道德的人。這是就先后來說，落實(shí)在行上，則有輕重之分，只有真正去踐履孝弟的人才能稱得上是他是孝弟的。客觀地來說，朱熹的知行觀是圓融周備的，他既看到了主體認(rèn)知與力行方面的內(nèi)在關(guān)系，又從效果方面揭示出力行的重要性。

眾所周知，朱熹的學(xué)說蘊(yùn)含著二元的機(jī)制，其后學(xué)在申說朱學(xué)宗旨時(shí)，往往偏重某一方面，而忽視另一方面，難免造成支離的弊病。隨著朱子學(xué)成為官方哲學(xué)，并逐漸當(dāng)成士人獲取功名的敲門磚，該學(xué)說本身內(nèi)蘊(yùn)的批判精神與開放精神日益消失殆盡。再加上明代商品經(jīng)濟(jì)發(fā)展，功利主義漸成泛濫之勢，整個(gè)社會(huì)出現(xiàn)士風(fēng)不競、道德淪喪的局面。王陽明知行合一之論正是切中時(shí)弊，充分揭示了當(dāng)時(shí)士人知與行割裂的狀況，以期從根本上糾正當(dāng)時(shí)的學(xué)風(fēng)士風(fēng)。知行合一是陽明龍場悟道之后，提出的第一個(gè)命題。正德三年（公元1508年），王陽明于貴州龍場驛悟得圣人之道，次年，陽明于貴陽始論知行合一之旨。知行合一之論提出來之后，引起了當(dāng)時(shí)思想界的震動(dòng)，但這一觀點(diǎn)是陽明一生堅(jiān)持的觀點(diǎn)，即便在他提出致良知之后，他還多次重申這一觀點(diǎn)。

王陽明的知行觀首先針對的是光知曉道德原則，比如孝弟，卻不行孝弟的人，陽明說：

此已被私欲隔斷，不是知行的本體了。未有知而不行者。知而不行，只是未知。圣賢教人知行，正是安復(fù)那本體，不是著你只恁的便罷。······就如稱某人知孝、某人知弟，必是其人已曾行孝行弟，方可稱他知孝知弟，不成只是曉得說些孝弟的話，便可稱為知孝弟。

這里所說的知行本體，是指知已邏輯地包含了必能行，說行即邏輯地內(nèi)蘊(yùn)了知。正如說一個(gè)人知孝弟，是說此人已行了孝弟的事，而不是指該人只知說些孝弟的話；換言之，說一個(gè)人行了孝弟，則此人必然心中了然孝弟了。這便是知行的本體。依陽明之意，主體所本有的道德本心（按，江右之后即所謂“良知”）本身便是道德原則的制定者，如此便先天地知曉道德原則，然此心不是“一團(tuán)血肉”，它是主體發(fā)到道德行為的源動(dòng)力，道德本心內(nèi)蘊(yùn)著一種不容自已的力量驅(qū)動(dòng)著主體去踐履道德行為，故曰“只說一個(gè)知已自有行在，只說一個(gè)行已自有知在”。《傳習(xí)錄》又載：

愛曰：“古人說知行做兩個(gè)，亦是要人見個(gè)分曉，一行做知的功夫，一行做行的功夫，即功夫始有下落。”先生曰：“此卻失了古人宗旨也。某嘗說知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成。

“知是行的主意，行是知的功夫”，是批評那種“說知行做兩個(gè)，亦是要人見得分曉，一行做知的功夫，一行做行的功夫”的主張，依陽明看來，沒有脫離行的獨(dú)立的知的功夫，也沒有脫離知的獨(dú)立的行的功夫。知行在陽明心學(xué)的語境中，應(yīng)當(dāng)是同一行為的兩個(gè)方面：就知而言，知為行提供指導(dǎo)，知始終灌注于行之中，尤其是道德行為中，良知至始至終都是一條鞭地下貫于其中，始終為主體的行為作價(jià)值的領(lǐng)航；就行而言，行是知的實(shí)踐，即行是從具體事為上來落實(shí)知，另，知本身亦須通過行才能稱得上是“真知”，從這個(gè)角度上來說，知行其實(shí)主體行為之一體兩面任何人、任何行為想知行不合一是決不可能的。陽明在論述知行合一之時(shí)，還從動(dòng)態(tài)的角度來展開，即“知是行之始，行是知之成”。換言之， “知”有行的因素，“行”有“知”的因素，兩個(gè)范疇的規(guī)定是互相包含的，知行是合一的。

江右以后，陽明揭“致良知”宗旨，致良知三字亦把知行融攝進(jìn)去。傳統(tǒng)上一般認(rèn)為，良知屬知，致良知屬行，明末大儒劉宗周有云：“良知為知，見知不囿于聞見；致良知為行，見行不滯于方隅，即知即行。”致良知便是把主體本有之良知推致并擴(kuò)充至極，推致便是依循良知本體來踐行道德，良知便是陽明的立言宗旨，在良知的判斷下，善念惡念了然于心中，《傳習(xí)錄》下載：

問“知行合一”。先生曰：“此須識(shí)我立言宗旨。今人學(xué)問，只因知行分作兩件，故有一念發(fā)動(dòng)，雖是不善，然卻未曾行，便不去禁止。我今說個(gè)知行合一，正要人曉得一念發(fā)動(dòng)處，便即是行了。發(fā)動(dòng)處有不善，就將這不善的念克倒了。須要徹根徹底，不使那一念不善潛伏在胸中。此是我立言宗旨。”

是則還它是，非則還它非，良知是主體自家的準(zhǔn)則，依循著這一準(zhǔn)則實(shí)實(shí)落落地去做便可，這便是知行合一。擴(kuò)充至極便是把良知充塞于主體構(gòu)建的世界之中，這是一個(gè)天德流行之圓善境界。致良知的精義始終在于踐行。相對于知行合一來說，“致良知”三字收攝了本體和功夫兩方面，既點(diǎn)出了學(xué)問的頭腦-----良知，又重視道德的踐履----致良知，這是從一個(gè)更完善更高的層面來揭示說明知行合一。

三

王陽明提出知行合一當(dāng)然有批判朱熹“知先行后”之說，但筆者認(rèn)為，我們在考察朱熹與王陽明二人的知行觀時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到朱熹是從經(jīng)驗(yàn)認(rèn)知層面來說先后的，王陽明是在倫理道德的純粹性這一點(diǎn)來說知行合一的。我們只能客觀的說，朱熹知先行后說確實(shí)有造成分裂知行的可能，但絕不意味著朱熹本人就贊同知行完全為二。更為重要的是，王陽明“知行合一”之論針對是當(dāng)時(shí)許多人只曉得說些孝弟的話，而不知切實(shí)地去做孝弟的事，或者把知行分做兩件，要么造成不能精察明覺，陷于冥行，要么不能真切篤實(shí)，陷于妄想，為此，陽明引用《論語》中的話來說明知行合一之理：“‘學(xué)而不思則罔’，所以必須說個(gè)知；‘思而不學(xué)則殆’所以必須說個(gè)行，元來只是一個(gè)工夫”，是以“行之明覺精察處便是知，知之真切篤實(shí)處便是行”，這才是真正的知行合一。從這個(gè)角度來考察王陽明“知行合一”說之時(shí)，亦可見其今日之意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 王守仁．王陽明全集[M] ．上海：上海古籍出版社，1992．

[2] 朱熹．朱文公文集[M] ．四部叢刊本

[2] 朱熹．四書章句集注[M]．北京：中華書局，1983．