腫瘤臨床論文大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇腫瘤臨床論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

1.1.1護(hù)生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實習(xí)護(hù)生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學(xué)歷護(hù)生按均等的原則隨機(jī)分成觀察組與對照組各10人，觀察組實行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法，對照組實行傳統(tǒng)護(hù)理帶教法。觀察比較兩組護(hù)生的護(hù)理效果。

1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機(jī)抽取法分為觀察組與對照組各45例，分別為護(hù)生相對應(yīng)組的護(hù)理對象。觀察比較兩組患者被護(hù)生護(hù)理的效果。

1.2臨床護(hù)理帶教方法對照組：實行傳統(tǒng)的帶教法。即按照教學(xué)大綱要求，制定和寫成教學(xué)計劃，每周1次小講課，按班次及資質(zhì)安排臨床帶教。觀察組：實行人文關(guān)懷護(hù)理帶教法。即均由心理學(xué)專家統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)人文關(guān)懷知識及溝通技巧，考核合格的有資質(zhì)的護(hù)理帶教老師帶教。具體方法如下：

1.2.1人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的輸導(dǎo)當(dāng)人類進(jìn)入21世紀(jì)，人們更加關(guān)注身心健康，護(hù)士不再只是被動而機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要融入人性化的護(hù)理，以人為本，關(guān)愛生命健康。對護(hù)生進(jìn)行人性化護(hù)理服務(wù)理念的輸導(dǎo)。護(hù)生初到多數(shù)對帶教老師敬而遠(yuǎn)之，這就要求帶教老師應(yīng)以友好真誠的態(tài)度熱情接待學(xué)生，用親切自然的語言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內(nèi)人員及科室工作情況，要在較短的時間內(nèi)消除護(hù)生的陌生感及緊張心理。護(hù)生缺乏溝通技巧，對于在實習(xí)過程中遇到的問題及困難，容易產(chǎn)生焦慮等心理。帶教老師應(yīng)通過各方面的人文關(guān)懷，加強(qiáng)與護(hù)生的交流溝通，較好地解決護(hù)生剛進(jìn)醫(yī)院過程中出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學(xué)生充分體會到自己作為一名未來的護(hù)理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關(guān)系，使他們在輕松和諧的氣氛中實習(xí)及工作。這樣，既消除了教師與護(hù)生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導(dǎo)下，護(hù)生會自動地接受并把人性化服務(wù)理念融入到臨床護(hù)理工作中去。

1.2.2換位思考教學(xué)理念的介入開展換位思考的教學(xué)理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強(qiáng)自我業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)。幫助護(hù)生提高在患者心目中的威信，護(hù)生初到臨床難免會畏手畏腳，患者因此會對護(hù)生產(chǎn)生不信任，甚至?xí)芙^她們，時間一長，護(hù)生的緊張恐懼心理會越來越深。作為帶教老師要善于觀察護(hù)生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對患者輸液時，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵護(hù)生操作，如果一次成功，帶教老師應(yīng)予以肯定，這樣會使護(hù)生的自信得到提高。重視業(yè)務(wù)講座、操作示教的效果。帶教老師進(jìn)行業(yè)務(wù)講座和操作示教時，應(yīng)以護(hù)生能理解和接受為目標(biāo)，并為此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量。提倡鼓勵式教學(xué)，切實執(zhí)行教與學(xué)雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學(xué)理念才能自然地介入到臨床護(hù)理實踐中。

1.3調(diào)查方法分別對兩組帶教法的護(hù)生對應(yīng)組護(hù)理后的腫瘤患者給予自制的調(diào)查問卷進(jìn)行健康知識和護(hù)理滿意度調(diào)查，按照腫瘤患者回答的得分進(jìn)行評分，分為10題，每題0~10分，80分以上認(rèn)為知曉。護(hù)理滿意度分為4個等級，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組護(hù)理后的腫瘤患者對健康知識的知曉率、護(hù)理滿意度明顯高于對照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

篇（2）

1.2手術(shù)方法根據(jù)患者情況應(yīng)用雙腔氣管插管或者是單側(cè)支氣管插管來建立肺通氣，患者行全身麻醉，食管終端、上段行左側(cè)臥位，下段行右側(cè)臥位，胸部需墊高。中上段腫瘤患者行右側(cè)胸部手術(shù)，下段給予左側(cè)胸部手術(shù)。右胸手術(shù)雙側(cè)麻醉，行左側(cè)肺通氣，以右側(cè)中線約第6肋間切口，切口處插入套管針，胸腔鏡經(jīng)套管進(jìn)入胸腔，檢查胸腔粘連情況，選腋前線3～5肋之間為第二切，腋后線上定位三切口，將肺牽拉鉗經(jīng)第二切口置入，根據(jù)食管鏡的配合，確定腫瘤位置，在第三切口處實施剪開縱隔胸膜，分開肌層實施鈍性分離至剝離出腫瘤。若出現(xiàn)腫瘤不規(guī)則或者食管有粘連，可將腫瘤進(jìn)行貫穿縫合后采用內(nèi)鏡進(jìn)行抓鉗提起，以便更容易分離粘連。左胸手術(shù)同右胸步驟，但胸腔鏡置入切口高于右側(cè)約2肋間。術(shù)后食管鏡拔出后，置入胃管，胃腸減壓。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析對全部患者年齡、性別及手術(shù)時間等數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用t檢驗。

2結(jié)果

本組30例患者行胸腔鏡手術(shù)成功29例，1例因平滑肌腫瘤較大，轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、無死亡病例；手術(shù)時間為40～138min，平均61.5min；手術(shù)中出血量為50～220ml，平均92ml；術(shù)后拔出引流管時間為2～8d，平均3.5d；患者術(shù)后進(jìn)食時間為1～6d，平均3.2d；住院時間為6～20d，平均8.1d；術(shù)后6～20個月隨訪，無復(fù)發(fā)和死亡患者。

篇（3）

1.2方法重新復(fù)習(xí)18例PTs的所有臨床病理資料,標(biāo)本常規(guī)經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質(zhì)中度增生,細(xì)胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個/10HPF),無異源性間質(zhì)分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質(zhì)中度增生,富于細(xì)胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質(zhì)明顯過度生長,細(xì)胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。

2結(jié)果

2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側(cè)發(fā)病,發(fā)生于右側(cè)9例,左側(cè)9例。自發(fā)現(xiàn)到就診時間1周～5年不等,18例活動度均較好,3例有短期內(nèi)迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發(fā)病例,5例同時伴纖維腺瘤,術(shù)中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術(shù),交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除術(shù)。

2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結(jié)節(jié)狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區(qū)域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構(gòu)成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細(xì)胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質(zhì)成分?jǐn)D壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成狀或篩狀。間質(zhì)為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質(zhì)較纖維腺瘤更富于細(xì)胞,常增生呈葉狀突入管腔內(nèi),梭形細(xì)胞核形態(tài)較為一致,核分裂0～4個/10HPF;在交界性PTs,間質(zhì)細(xì)胞中等豐富,分布不一致,細(xì)胞中度異型,核分裂5～9個/10HPF(圖2),未見出血壞死。

2.3治療和預(yù)后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術(shù)后隨訪,有3例復(fù)發(fā),于外院行擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后仍診斷為良性,目前未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴(kuò)大切除,擴(kuò)大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術(shù)后2個月復(fù)發(fā),去上海長海醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。另1例35歲女性,擴(kuò)大切除術(shù)后至今6個月未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3討論

乳腺PTs以往認(rèn)為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識的增強(qiáng),早期發(fā)現(xiàn)并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚,國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)報道可能與種族、年齡、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳及內(nèi)分泌變化等因素有關(guān),在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學(xué)等改變。本組有5例同時伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區(qū)域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態(tài)對本病的發(fā)生發(fā)展有肯定影響,還有待于進(jìn)一步研究。

3.1臨床病理學(xué)特點PTs好發(fā)于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發(fā)生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個,無痛,一般生長緩慢,可有短期內(nèi)迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應(yīng)用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結(jié)節(jié)狀,切面呈實性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細(xì)胞的間質(zhì)組成,被覆雙層上皮,腺腔擴(kuò)大,少數(shù)情況上皮可有狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質(zhì)細(xì)胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質(zhì)較后者更富于細(xì)胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質(zhì),通常為纖維肉瘤改變,亦可表現(xiàn)為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。

篇（4）

回顧性分析2011年1月－2014年6月內(nèi)蒙古邊防總隊醫(yī)院肝膽胰外科收治的78例經(jīng)病理證實為原發(fā)性胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，觀察患者的年齡及性別分布狀況、腫瘤的位置分布情況、病理結(jié)果、各種影像學(xué)檢查的檢出率、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平與術(shù)后病理結(jié)果良惡性的關(guān)系、不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等。因胰腺囊性腫瘤中的交界性腫瘤被認(rèn)為是癌前病變，本次研究將病理為交界性腫瘤的患者歸為惡性組，按病理類型將患者分為良性腫瘤組（良性SCN、良性MCN、良性IPMN，良性SPN，簡稱為良性組）和惡性腫瘤組（惡性SCN、交界性或惡性MCN、交界性或惡性IPMN，惡性SPN，簡稱為惡性組）進(jìn)行分析。腫瘤類型：SCN為31例，占39．74％，其中惡性1例；MCN為40例，占51．28％，其中惡性或交界性11例；IPMN為5例，占6．41％，其中惡性1例；SPN為2例，占2．56％。78例患者的平均年齡（57．4±8．2）歲（32～76歲），其中男24例（30．77％），平均年齡（55．6±7．9）歲，女54例（69．23％），平均年齡（54．1±10．6）歲。良性組患者（n＝65，83．33％）平均發(fā)病年齡為（53．7±5．8）歲，惡性組患者（n＝13，16．67％）平均發(fā)病年齡為（63．4±6．2）歲，兩組患者發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．036）。

1．2就診原因分析

42例（53．85％）因上腹部不適、間斷性腹痛就診，其中良性組為28例（35．90％），惡性組為14例（17．95％），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．001）；8例（10．26％）因不同程度的黃疸就診，其中良性組為6例（7．69％），惡性組為2例（2．56％），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．127）；4例良性組患者（5．13％）因惡心、嘔吐的癥狀就診；24例（30．77％）因無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或體檢時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有占位性病變而就診，其中良性組為20例（25．64％），惡性組為4例（5．13％），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．000）；出現(xiàn)進(jìn)行性體重下降的患者共17例（21．79％），其中良性組有13例（16．67％），惡性組4例（5．13％），統(tǒng)計學(xué)分析無意義（P＝0．053）。

1．3方法

本組78例患者入院后均行常規(guī)檢驗，腫瘤標(biāo)志物CA19－9、CEA檢驗以及影像學(xué)檢查等。術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、大小、與周圍鄰近組織關(guān)系、術(shù)中快速病理結(jié)果決定具體手術(shù)方式，常見的手術(shù)方式包括：胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾部切除術(shù)或保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)或腹腔鏡保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)、單純腫瘤切除術(shù)等。術(shù)后均于內(nèi)蒙古邊防總隊醫(yī)院病理科行病理組織學(xué)檢查。

1．4統(tǒng)計學(xué)

處理采用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，對單因素分析后的可能相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以α＝0．05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1腫瘤標(biāo)志物水平的變化

與良性組患者的血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242水平相比較，惡性組患者的CA19－9、CA242水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2相關(guān)因素分析

結(jié)果表明，高齡、出現(xiàn)腹痛、腫瘤體積大、囊內(nèi)出現(xiàn)實性成分的患者數(shù)目以及血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242水平與胰腺囊性腫瘤惡性均具有相關(guān)性（P＜0．05）。對這些因素進(jìn)一步行多因素分析，得出高齡和CA19－9、CA242水平的P值均＜0．05，故高齡和CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素。

2．3手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥

本組78例患者均在完善術(shù)前化驗檢查、進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備后，接受外科手術(shù)治療。31例行胰十二指腸切除術(shù)，13例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，11例行胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，6例行腹腔鏡保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，8例行腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，7例行胰腺部分切除術(shù)，2例行內(nèi)鏡下胰膽管支架植入引流術(shù)。術(shù)后共有17例（21．79％）發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。9例發(fā)生胰瘺，4例發(fā)生在胰十二指腸切除術(shù)后，3例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)后，1例發(fā)生在胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，1例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，通暢引流并根據(jù)積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后治愈。

3討論

3．1胰腺囊性腫瘤類型與發(fā)病率

3．1．1黏液性囊腺腫瘤（MCN）：又稱為大囊性腺瘤，約占胰腺囊性腫瘤的45．50％，是胰腺囊性腫瘤中最為常見的一種。本研究的結(jié)果表明MCN患者占51．28％，與文獻(xiàn)報道比例略有增高，可能是由于區(qū)域發(fā)病差異或樣本量較少所致。有研究報道，上腹痛為MCN患者最常見的臨床表現(xiàn)，約占全部患者的50％；其次，約15％的患者表現(xiàn)出腹部腫塊，體重下降，除此以外，也有少數(shù)以糖尿病、膽道出血、門脈高壓、腹瀉和梗阻性黃疸為表現(xiàn)而就診。本研究中顯示，我院就診的40例MCN患者中，20例患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，7例表現(xiàn)為腹部腫塊和體重下降，均較先前的報道偏高，考慮為本組納入患者以出現(xiàn)癥狀而來院就診者居多，無臨床癥狀而在體檢時發(fā)現(xiàn)者較少。

3．1．2漿液性囊腺瘤（SCN）：名富糖原腺瘤，占胰腺囊性腫瘤的20％～40％。臨床上多見于60歲左右的女性（75％），多數(shù)無癥狀，部分可有腹痛表現(xiàn)，但此類腫瘤較少出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如消化不良、黑便、黃疸、體重下降等，常因與胰腺無關(guān)的癥狀進(jìn)行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本研究中，31例胰腺囊性腫瘤患者為SCN類型（39．74％），與文獻(xiàn)報道一致，且臨床癥狀隱匿，大多數(shù)通過影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。僅1例為大囊型SCN患者，其腫瘤直徑為12．5cm，在國內(nèi)外已報道的SCN案例中，如此大瘤體比較少見。

3．1．3胰腺導(dǎo)管內(nèi)狀黏液性腫瘤（IPMN）：由分泌黏蛋白的胰管上皮細(xì)胞狀增生而形成，伴或不伴有過量黏蛋白的產(chǎn)生。IPMN占胰腺囊性腫瘤的7％～35％。大部分無癥狀，有癥狀者以腹部不適為主。本組5例患者中4例表現(xiàn)為腹痛、體重減輕等癥狀，僅有1例無任何不適，考慮與患者數(shù)目較少有關(guān)。

3．1．4實性假狀腫瘤（SPN）：是最不常見的一種囊性病變。目前認(rèn)為SPN是一種少見的潛在低度惡性的胰腺腫瘤，僅占胰腺腫瘤的0．17％～2．70％。好發(fā)于青春期及青年女性。SPN的臨床表現(xiàn)無特異性，主要為不同程度的腹痛和腹部包塊，常被延誤診斷，越來越多的無癥狀SPN者，僅在常規(guī)體檢時由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本組2例患者無任何不適出現(xiàn)。

3．2胰腺囊性腫瘤與年齡

胰腺囊性腫瘤患者可分布于各個年齡段，而KosmahlM等研究發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率是隨著年齡增長而不斷升高的。本研究總結(jié)的病例中，SPN多見于中青年患者，MCN、SCN和IPMN患者則以中老年為主，中老年患者腫瘤惡變的幾率明顯高于中青年患者，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。

3．3胰腺囊性腫瘤與腫瘤標(biāo)志物水平

研究報道稱，大多數(shù)囊性腫瘤患者血清淀粉酶、血糖和膽紅素均在正常范圍內(nèi)，并無臨床診斷意義，而囊腺癌患者的血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242會出現(xiàn)不同程度的增長，但是對區(qū)分該病的各種類型并無特異性。本實驗中患者CA19－9、CA242在良、惡性胰腺囊性腫瘤表達(dá)存在差異，惡性胰腺囊性腫瘤患者血清學(xué)檢測CA19－9、CA242呈現(xiàn)高表達(dá)，其表達(dá)率高于良性胰腺囊腫瘤組患者。這提示CA19－9、CA242表達(dá)程度與胰腺囊性腫瘤惡性程度呈正相關(guān)。同時，通過行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素，提示在術(shù)前診斷無法定性時，可測定血清CA19－9、CA242水平，以輔助腫瘤定性。

3．4手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)

癥胰腺位于腹膜后，血供豐富，周圍毗鄰腸系膜上動、靜脈，脾靜脈等大血管以及十二指腸、胃、脾臟、膽總管等重要器官，因此手術(shù)難度比較大。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)腫瘤位置、大小，與周圍組織、血管、臟器關(guān)系以及術(shù)中對良惡性的判斷來確定。在本研究中，位于胰頭部和胰頸部的腫瘤主要行胰十二指腸切除術(shù)，少數(shù)位于胰頸部的小腫瘤行胰腺部分切除術(shù)，位于胰體尾部的腫瘤行胰腺體尾部聯(lián)合脾臟切除術(shù)或保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，是否保留脾臟需要根據(jù)腫瘤與脾臟或脾動、靜脈的位置關(guān)系來決定，而能否在腹腔鏡下完成這兩種術(shù)式則與患者體重、年齡、腹部手術(shù)史以及術(shù)者腹腔鏡下操作技巧等因素有關(guān)。另外，有2例胰頭部的腫瘤因患者高齡無法切除，行ERCP植入支架解決患者黃疸癥狀。胰瘺是胰腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本研究中，共發(fā)生9例胰瘺，4例發(fā)生在胰十二指腸切除術(shù)后，3例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)后，1例發(fā)生在胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，1例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，通暢引流并根據(jù)積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后治愈。

篇（5）

本次研究中隨機(jī)選取本院2010年1月~2013年12月收治的妊娠合并婦科腫瘤患者46例,年齡23~35歲,其中1例為經(jīng)產(chǎn)婦,45例為初產(chǎn)婦,14例患者為妊娠合并卵巢腫瘤,其他32例患者為妊娠合并子宮肌瘤。

1.2方法

通過對患者的臨床資料予以回顧分析,對患者的合并婦科腫瘤的類型、診斷方式、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及臨床處理措施予以總結(jié)分析,從而得出妊娠合并婦科腫瘤的有效處理措施。

2結(jié)果

本次研究中患者的妊娠合并婦科腫瘤的腫瘤類型為卵巢腫瘤與子宮肌瘤。14例患者為妊娠合并卵巢腫瘤,其中3例患者為漿液性囊腺瘤,3例患者為黏液性囊腺瘤,8例患者為良性畸胎瘤；32例妊娠合并子宮肌瘤的患者中,19例患者為壁間型肌瘤,13例患者為漿膜下肌瘤。對患者的診斷方式予以分析,其中24例患者是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn),22例患者是孕期通過B超檢查發(fā)現(xiàn)。患者并發(fā)癥的發(fā)生率為47.83%,22例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥,其中,6例產(chǎn)后出血,5例胎膜早破,3例先兆流產(chǎn),活躍期停滯與早產(chǎn)各2例,瘤體破裂、頭盆不稱、胎兒窘迫、胎位異常各1例。在患者的臨床處理過程中有32例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了子宮肌瘤挖除術(shù),患者的子宮成功保留；有12例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了卵巢腫瘤剝除術(shù)；有1例患者在妊娠32周時出現(xiàn)了卵巢腫瘤體破裂處的急腹癥,在對患者實施卵巢腫瘤及患側(cè)附件的切除術(shù)之后,在手術(shù)周實施了保胎治療,并在患者妊娠35周時為患者開展了剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,胎兒成功娩出后為患者開展盆腔淋巴清除術(shù)、闌尾切除及子宮全切加大網(wǎng)膜等方面的治療,并在手術(shù)之后為患者開展定期的化療；另外1例患者在實施剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)存在卵巢腫瘤,通過快速冰凍病例切片診斷患者為畸胎瘤上皮腺癌Ⅰa期,為患者開展了腫瘤及患側(cè)附件的切除。

3討論

對于孕產(chǎn)婦來說,妊娠合并婦科腫瘤是其高危因素,孕產(chǎn)婦容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,對孕婦的妊娠產(chǎn)生較大的影響,主要表現(xiàn)為：①瘤體的破裂,隨著患者妊娠子宮的增大,對于卵巢腫瘤會產(chǎn)生一定的壓迫作用,特別是在分娩、排便、彎腰等一些腹壓突然增大的情況下,很容易導(dǎo)致瘤體的破裂,引發(fā)出血現(xiàn)象；②難產(chǎn),對于嵌頓于盆腔中的卵巢腫瘤來說,對于胎先露的下降具有一定的阻礙作用,很容易引起梗阻性難產(chǎn)；③早產(chǎn)或者是流產(chǎn),對于一些比較大的卵巢瘤來將,會對子宮的正常增長產(chǎn)生一定的阻礙作用,容易引起患者早產(chǎn)或者流產(chǎn),對于惡性的卵巢腫瘤,需要在實施治療性手術(shù)的同時終止患者的妊娠,這也會導(dǎo)致患者的早產(chǎn)或者流產(chǎn)；④卵巢腫瘤的扭轉(zhuǎn),隨著患者的妊娠的發(fā)展,子宮的增大會將卵巢推入到腹腔中,會導(dǎo)致卵巢腫瘤的活動范圍增大從而引發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。在臨床診治的過程中如果妊娠合并婦科腫瘤患者沒有明顯的臨床癥狀,很難被發(fā)現(xiàn),但是如果在患者的孕早期為患者開展盆腔檢查診斷,并為患者開展B超檢查,能夠有效提升檢出率與診斷準(zhǔn)確率,為了有效降低患者的漏診率,積極為患者開展孕早期的B超檢查是非常必要的。臨床上妊娠合并婦科腫瘤患者的各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高,積極采取各種防治措施是非常必要的,對于妊娠期的婦科腫瘤患者,如果沒有表現(xiàn)出相關(guān)的臨床癥狀,通常不需要實施特殊處理,但是如果患者的中晚期肌瘤出現(xiàn)了紅色變性,并伴隨有腹痛癥狀,則需要積極為其開展相關(guān)的保守治療,對于分娩期的患者應(yīng)該將剖宮產(chǎn)指征放寬。本次研究中,妊娠合并婦科腫瘤患者的臨床處理過程中,32例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了子宮肌瘤挖除術(shù),患者的子宮成功保留；12例患者在開展剖宮產(chǎn)術(shù)的同時實施了卵巢腫瘤剝除術(shù)；1例患者在妊娠32周時出現(xiàn)了卵巢腫瘤體破裂處的急腹癥,在對患者實施卵巢腫瘤及患側(cè)附件的切除術(shù)之后,在手術(shù)周實施了保胎治療,并在患者妊娠35周時為患者開展了剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,胎兒成功娩出后為患者開展盆腔淋巴清除術(shù)、闌尾切除及子宮全切加大網(wǎng)膜等方面的治療,并在手術(shù)之后為患者開展定期的化療；另外1例患者在實施剖宮產(chǎn)術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)存在卵巢腫瘤,通過快速冰凍病例切片診斷患者為畸胎瘤上皮腺癌Ⅰa期,為患者開展了腫瘤及患側(cè)附件的切除。

篇（6）

收集2010年1月-2013年1月我院收治的30例乳腺葉狀腫瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,患者均為女性,年齡19～77歲,平均年齡(42.0±4.6)歲,其中年齡35～55歲者24例,約占80.0%,患者病程22d～5年,腫塊直徑2.3～40cm。2例患者出現(xiàn)明顯的壓痛感,26例患者為首次發(fā)現(xiàn),4例患者為外院手術(shù)復(fù)發(fā)。上述患者均經(jīng)手術(shù)病理確診。

1.2方法

1.2.1加強(qiáng)輔助檢查:由于乳腺葉狀腫瘤的誤診率非常高,相關(guān)研究資料報道,乳腺葉狀腫瘤診斷準(zhǔn)確率僅在30%左右。所以必須加強(qiáng)患者的輔助檢查,提高診斷準(zhǔn)確率。第一,B超檢查,上述患者均接受B超檢查,觀察腫塊形狀、大小、邊界清晰度、是否有囊性病患或液化回聲。第二,鉬靶乳腺儀檢查。上述患者均接受鉬靶乳腺儀檢查,取斜側(cè)位或者軸位,記錄所有病灶的形態(tài)、大小、鈣化情況、邊緣特征、增粗血管造影等情況。第三,病理學(xué)檢查,手術(shù)前7例患者進(jìn)行粗針穿刺,其余23例患者均進(jìn)行腫瘤切除后石蠟或冰凍分析。

1.2.2手術(shù)方式:對于初次發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤,并且通過穿刺確診的患者,給予腫瘤擴(kuò)大切除治療。對于初次發(fā)現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤,但并沒有經(jīng)過確診患者,接受腫瘤切除后常規(guī)或冰凍病理檢查,對于確診為乳腺葉狀腫瘤患者,給予腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)或乳腺切除治療。對于手術(shù)后復(fù)發(fā)患者,結(jié)合腫瘤大小分別給予患者腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)或乳腺切除治療。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS11.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行綜合處理,計數(shù)資料以(x±s)表示,采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢查結(jié)果分析

(1)B超檢查結(jié)果:B超檢查顯示腫塊體積比較大,且腫塊邊界多清晰、規(guī)則,內(nèi)部出現(xiàn)實性低回聲,且回聲不均勻。少有鈣化情況,后方回聲增強(qiáng)。具體腫瘤部位,17例外上象限,7例內(nèi)上象限,6例外下象限。(2)鉬靶乳腺儀檢查結(jié)果:上述患者腫塊均為實性腫塊,21例腫塊邊界清晰,9例腫塊出現(xiàn)分葉。1例腫塊周圍有光暈環(huán),1例出現(xiàn)鈣化點。上述病例均沒有出現(xiàn)周圍乳腺結(jié)構(gòu)扭曲、回縮、皮膚增厚現(xiàn)象,無法確診腫瘤的良性與惡性。(3)病理檢查:上述7例患者粗針穿刺,4例確診為乳腺葉狀腫瘤,確診率為57.1%。所有切除腫瘤均進(jìn)行病理檢查分析,結(jié)合2003年WHO關(guān)于乳腺葉狀腫瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),其中,20例患者診斷為良性乳腺葉狀腫瘤,約占66.7%;2例患者診斷為交界性乳腺葉狀腫瘤,約占6.67%;8例患者診斷為惡性乳腺葉狀腫瘤,約占26.7%。

2.2手術(shù)治療效果

上述患者總復(fù)發(fā)率為10.0%,惡性乳腺葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于良性乳腺葉狀腫瘤、交界性乳腺葉狀腫瘤,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

篇（7）

2治療方法

所有患者實施顯微外科手術(shù)進(jìn)行處理，采用德國“Moller”手術(shù)顯微鏡，調(diào)整放大倍數(shù)為4-16倍。患者進(jìn)行全身靜脈麻醉，根據(jù)腫瘤所處位置的不同，選擇不同的入路途徑；開顱后上手術(shù)顯微鏡，先打開腦裂蛛網(wǎng)膜或者腦池，盡量放出腦脊液，促使腦組織的回縮，使腫瘤充分暴露，避免牽拉正常腦組織；進(jìn)行手術(shù)，再顯微鏡下辨認(rèn)并分離腫瘤，進(jìn)而切除，操作過程中注意避免損傷重要的血管神經(jīng)，盡最大可能保護(hù)正常腦組織；對于較大腫瘤或功能區(qū)腫瘤應(yīng)進(jìn)行分段切除，直至切除整個腫瘤。

3結(jié)果

所有44例患者中，行腫瘤全切除患者32例，其中26例患者癥狀消失，預(yù)后良好，6例患者癥狀緩解；行腫瘤次全切除患者8例，4例活檢。隨訪3年，1例腦膜瘤術(shù)后2年復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)后治愈；2例惡性母細(xì)胞瘤術(shù)后3月復(fù)發(fā)，后死亡；4例膠質(zhì)瘤術(shù)后1年內(nèi)死亡。

4討論

腦腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，其較高的致死率、致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。顱內(nèi)腫瘤的早期診斷、早期治療，對患者的預(yù)后有較大的臨床意義。對于腦腫瘤，應(yīng)事先明確腦腫瘤診斷，與寄生蟲、血腫及炎癥等相鑒別；其次明確腫瘤大小、部位、性質(zhì)及其周邊結(jié)構(gòu)情況。注意手術(shù)前的評估，對于患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后處理均有著重要的作用[2]。目前顯微外科手術(shù)是常見的處理腦腫瘤的手術(shù)方式。傳統(tǒng)在肉眼下進(jìn)行手術(shù)，對于一些腦底部、較深部位的腫瘤，操作困難，手術(shù)療效不佳，導(dǎo)致較高的病死率和致殘率。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，能使得部分腫瘤全切除率提高，明顯降低致殘率、病死率。

4.1顯微手術(shù)能提高腫瘤的全切除率

顯微外科手術(shù)，主要是指在手術(shù)中利用顯微鏡的放大及照明效果，清晰顯示較深部位以及重要功能區(qū)的病變及周邊組織，使得腫瘤的切除范圍較為徹底。本文患者中2例腦膠質(zhì)瘤，采用顯微外科手術(shù)實施腫瘤全切除，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查CT示腫瘤病灶消失。腦膠質(zhì)瘤利用顯微外科手術(shù)也能取得良好的近期療效，達(dá)到臨床治愈。本文中的垂體瘤、內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤均進(jìn)行顯微鏡下腫瘤全切除術(shù)，手術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪預(yù)后較佳。諸如此種位置較深的鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)，周邊有視神經(jīng)、腦底動脈環(huán)、下丘腦及垂體柄等重要的神經(jīng)、血管及組織，傳統(tǒng)的治療方法難以實施腫瘤全切術(shù)，不能根治腫瘤且容易損傷腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。顯微外科手術(shù)因充分利用了顯微鏡的照明及放大作用，清晰辨認(rèn)腫瘤及其周邊組織結(jié)構(gòu)，在良好的手術(shù)視野中分離并切除腫瘤組織，即使在較深窄的區(qū)域亦能完全地切除腫瘤，明顯提高了腫瘤全切除率，且減少了手術(shù)出血的發(fā)生。

4.2顯微手術(shù)能最大限度地減少手術(shù)副損傷

目前腦腫瘤的診斷技術(shù)較為發(fā)達(dá)，影像檢測技術(shù)的發(fā)展明確了腦腫瘤的部位、大小、性質(zhì)以及其周邊組織情況。神經(jīng)外科醫(yī)生充分掌握了腫瘤的情況，應(yīng)盡最大可能減少手術(shù)副損傷。傳統(tǒng)的肉眼手術(shù)，深部病灶手術(shù)視野清晰度較差，與周邊的組織結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)操作時極易產(chǎn)生誤傷，損傷腦部重要的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而顯微外科手術(shù)，充分利用顯微鏡的放大及照明效果，放大手術(shù)視野，充分清晰地暴露重要組織、血管及神經(jīng)。即使手術(shù)的區(qū)域較狹小，仍然能夠在顯微鏡下進(jìn)行細(xì)致的操作。掌握熟練的操作技術(shù)，細(xì)心分離切除組織結(jié)構(gòu)，對于出現(xiàn)的微小出血，能及時發(fā)覺并實施電凝止血，從而減少手術(shù)的副損傷。此外,腦自動牽開器的應(yīng)用,避免了手持腦壓板暴露病變時力量不均勻,不能持久的缺點,對病灶的顯露及減少損傷發(fā)揮了重要作用。顯微手術(shù)通過最大限度減少副損傷,從而減少并發(fā)癥,降低致殘率及病死率。

4.3腦腫瘤手術(shù)治療注意事項

篇（8）

（二）缺乏統(tǒng)一的帶教標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致腫瘤的臨床帶教無統(tǒng)一章法可循經(jīng)過幾十年的努力，我國已經(jīng)逐漸建立起具有中國特色的腫瘤防治體系，但是腫瘤學(xué)的臨床帶教卻始終處于相對滯后的狀態(tài)。大部分醫(yī)學(xué)院校課程體系中未能專門設(shè)置腫瘤學(xué)課程，各臟器腫瘤只是在相應(yīng)的學(xué)科中講授，造成內(nèi)容分散，基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系不緊密等。在衛(wèi)計委公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與方案中，也未設(shè)置腫瘤學(xué)住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案及至腫瘤科輪轉(zhuǎn)時的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)、帶教要求，如何帶教腫瘤科臨床醫(yī)師，并無標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的章法可循。

二、腫瘤學(xué)臨床帶教方面的探索

雖然在腫瘤學(xué)臨床帶教方面面臨諸多的問題，國內(nèi)也缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及帶教要求，我院還是在腫瘤學(xué)臨床帶教方面做了一些探索并實踐。

（一）開展多學(xué)科的臨床討論，并請輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一并參與多學(xué)科工作團(tuán)隊（multidisciplinaryteam，MDT）模式，是兩個以上相關(guān)學(xué)科的專家組成固定工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期的臨床討論會［2］。通過MDT，各相關(guān)學(xué)科的臨床醫(yī)師針對某腫瘤一并探討，發(fā)表各自意見，共同研究治療方案。我院定期舉辦各科腫瘤的MDT，如肺癌的病例討論會聯(lián)合呼吸科、胸外科、放射科、病理科等相關(guān)科室共同參與，相關(guān)專家均會對展示病歷提出見解，給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一個很好的綜合學(xué)習(xí)平臺。帶教老師可針對所帶教的臨床醫(yī)師進(jìn)行有針對性的點評，切實提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床思維能力。MDT為來腫瘤科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)師提供了一個多學(xué)科學(xué)術(shù)交流、資源共享的平臺，有助于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師開拓視野，提高臨床思維能力，值得推廣應(yīng)用。MDT在國外的大型醫(yī)院已經(jīng)成為疾病治療的重要模式，英國癌癥診治指南規(guī)定，所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)MDT會診［2］。

（二）利用床邊教學(xué)培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床思維輪轉(zhuǎn)期間，帶教老師應(yīng)選擇診斷明確、癥狀典型的代表性病例作為臨床教學(xué)的主要病例。引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師從腫瘤學(xué)的思維進(jìn)行病史采集，規(guī)范體格檢查，發(fā)現(xiàn)并記錄陽性體征；引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師注意腫瘤病例的血液學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果，觀察患者治療期間的病情變化和不良反應(yīng)；引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對所學(xué)的病例進(jìn)行綜合分析，幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)師建立腫瘤學(xué)臨床思維。在帶教過程中，可定期選擇一些疑難病例進(jìn)行病例討論。讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師積極發(fā)表見解及看法，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師提出的疑問進(jìn)行深入討論，可使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師從帶教老師及其他臨床醫(yī)師的發(fā)言和討論中真正學(xué)到有益的思維方式，從而切實提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師腫瘤學(xué)的臨床分析思考能力。

（三）鼓勵實踐，切實加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)臨床能力為主。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照培訓(xùn)計劃，在帶教老師的指導(dǎo)下在相關(guān)科室開展臨床工作。對于在腫瘤科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)師來說，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后應(yīng)達(dá)到腫瘤專業(yè)高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平，要求掌握腫瘤科常見病、多發(fā)病的診治，能解決部分腫瘤科的疑難病例。帶教時注意理論聯(lián)系實踐，在臨床帶教工作中鼓勵輪轉(zhuǎn)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、并指導(dǎo)其解決問題。提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性和積極性，可定期讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對某個疑難病例進(jìn)行獨立分析和講解，帶教老師之后指出存在的問題與不足。臨床帶教目的主要是“授人以漁”，給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師原則性、方向性上的引導(dǎo)和指點。鼓勵輪轉(zhuǎn)醫(yī)師實際動手，在輪轉(zhuǎn)醫(yī)生從事臨床操作時“放手不放眼”，及時糾正錯誤的手法，確保輪轉(zhuǎn)醫(yī)生經(jīng)過臨床輪轉(zhuǎn)后，能夠達(dá)到腫瘤專科高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平。腫瘤是一種全身性的綜合疾病，會并發(fā)各系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此，胸穿、腹穿、腰穿等基本操作是腫瘤科醫(yī)師所必須掌握的基本能力。只有放手讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師操作，然后指出其不足之處，才能切實加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床實踐能力。

（四）加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維培訓(xùn)對于從事惡性腫瘤治療的醫(yī)生來說，如何選擇最適當(dāng)?shù)臋z查手段、最佳的治療方案，是必需面對的問題，合理科學(xué)的臨床決策對于改善患者生存質(zhì)量、延長患者生存期、節(jié)約患者及社會支出都具有重要作用。然而科學(xué)決策的前提，取決于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的目的是要求醫(yī)生“在為患者診治過程中，準(zhǔn)確、公正并自覺地運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)，做出相對正確的臨床決策”。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是個人經(jīng)驗與最佳臨床證據(jù)的有機(jī)結(jié)合。腫瘤學(xué)的NCCN指南平均每1～2個月就要更新一次，每年全球腫瘤學(xué)ASCO會議以及中國腫瘤學(xué)CSCO會議就有大量新的臨床結(jié)果發(fā)表；以前曾經(jīng)是臨床一類的證據(jù)在知識的不斷更新中很有可能會降為二類證據(jù)，而以前是二、三類的證據(jù)也有可能最后逐漸上升為一類證據(jù)［3］。因此，在知識爆炸的時代，腫瘤治療的方案更新速度之快，遠(yuǎn)非書本知識所能企及。在進(jìn)行腫瘤臨床帶教的同時，應(yīng)該加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維培訓(xùn)，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在今后的臨床工作中學(xué)會從快速涌現(xiàn)的醫(yī)學(xué)成果中吸收有用的、正確的以及最新的臨床證據(jù)，學(xué)會用循證醫(yī)學(xué)思維去評估各種臨床問題。

篇（9）

本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側(cè)5例，左側(cè)10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物，監(jiān)測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴(kuò)容治療1-2周。

1.2手術(shù)方法

氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴(kuò)張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監(jiān)視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大切口取出。

2、結(jié)果

全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時間70-180min，平均90min，術(shù)中術(shù)后沒有一例患者輸血，咋術(shù)后也沒沒有使用鎮(zhèn)痛藥，在院內(nèi)觀察了4-7d后均出院。手術(shù)的過程中沒有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷，術(shù)后也沒有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。手術(shù)后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細(xì)胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。

3、討論

篇（10）

1．2Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)(KPS評分)和生活質(zhì)量評分(QOL)［7］以上述評分法全面評價患者身體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。

2為患者提供個體化藥學(xué)服務(wù)

2．1對患者進(jìn)行用藥依從性評分根據(jù)依從性差別，分別給予不同級別藥學(xué)服務(wù)。對依從性好的患者給予普通藥學(xué)服務(wù)，對于依從性中等或差的患者給予強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)。采用MMAS-8調(diào)查患者用藥依從性［8］。該量表共8個問題，依次為:(1)您是否有時忘記服藥;(2)在過去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥;(3)治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥;(4)當(dāng)您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物;(5)昨天您服用了鎮(zhèn)痛藥物嗎;(6)當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥;(7)有人認(rèn)為每天服藥很麻煩，您是否覺得堅持鎮(zhèn)痛治療計劃有困難;(8)您覺得要記起按時按量服用鎮(zhèn)痛藥物很難嗎。1～7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，1～4、6、7題答“否”計1分，答“是”計0分，第5題答“是”計1分，答“否”計0分;第8題的備選答案為Likert5等級計分，即“從來不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)常”和“所有時間”，依次計為1分、0．75分、0．50分、0．25分和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差;得分6～7分為依從性中等;得分=8分為依從性好。

2．2普通藥學(xué)服務(wù)①發(fā)放《疼痛患者教育手冊》請患者仔細(xì)閱讀，手冊用通俗易懂的語言全面介紹了疼痛相關(guān)內(nèi)容，包括疼痛是病嗎，怎么引起的，需要治療嗎，怎樣表達(dá)疼痛，疼痛的治療方法，藥物使用的注意事項，為什么要按照規(guī)定時間用藥，用藥后需要注意什么，阿片類藥物介紹等;②對患者及家屬面對面進(jìn)行用藥教育:強(qiáng)調(diào)疼痛是對身體有傷害的，必須治療，口服藥物是治療疼痛的最佳選擇，鎮(zhèn)痛藥物按時服用疼痛緩解最佳，鎮(zhèn)痛藥物可能包括嗎啡等阿片類藥物，不必對其產(chǎn)生恐懼，癌痛治療時應(yīng)用該類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見，最明顯的不良反應(yīng)是便秘及如何防治。普通藥學(xué)服務(wù)平均每位患者每天10min。

2．3強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)①發(fā)放《疼痛患者教育手冊》的同時，給予詳細(xì)講解，并幫助患者仔細(xì)閱讀;②對患者及家屬面對面進(jìn)行用藥教育:除普通藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容還包括:鎮(zhèn)痛藥應(yīng)按時規(guī)律服用，不宜自行調(diào)整藥物劑量和給藥方案;如出現(xiàn)疼痛緩解不佳或便秘、惡心嘔吐、排便障礙等不良反應(yīng)及時與醫(yī)生或藥師溝通，由醫(yī)生或藥師更改治療方案，切不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥;藥品不良反應(yīng)大多可以治療或隨著服藥慢慢減輕等;③與患者及其家屬深入交流，引導(dǎo)患者說出自己的困惑及面臨的困難，藥師盡力給予解答，強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)平均每位患者每天20min。

3為醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)

在全面評估的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的肝腎功能等化驗指標(biāo)，與醫(yī)生一起進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的選擇、初始劑量滴定、阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治以及輔助用藥使用等。阿片類藥物劑量個體化滴定是癌痛治療的難點，藥師以美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)成人癌痛治療指南為依據(jù)，結(jié)合患者癌痛及肝腎功能等情況，為醫(yī)生提供鎮(zhèn)痛藥物治療建議，并在用藥最初的24h內(nèi)對患者進(jìn)行多次癌痛評估，及時調(diào)整劑量，爭取在24～72h內(nèi)完成藥物滴定，達(dá)到疼痛穩(wěn)定控制，并轉(zhuǎn)換成緩控釋制劑。在鎮(zhèn)痛治療全程中注意觀察藥品不良反應(yīng)及相互作用，及時向醫(yī)生提供防治建議。

篇（11）

選擇近5年筆者所在醫(yī)院診斷胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者作為研究對象，共104例，平均年齡(50.6±13.9)歲，男78例，女26例。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，研究通過醫(yī)院倫理道德委員會的批準(zhǔn)、核實。

1.2診斷及分類方法

依靠組織形態(tài)學(xué)、免疫組化染色，如突觸素及嗜鉻粒素A等，并按細(xì)胞分裂指數(shù)和Ki-67指數(shù)進(jìn)行分型和分級。2010年WHO分類法：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，核異型性輕至中度，組織學(xué)分為NET1級和NET2級；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，顯著核異型性，分裂相數(shù)高，NET3級；(3)混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，能形成可識別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞兩種成分的惡性腫瘤。

1.3手術(shù)方法

主要手術(shù)方法：內(nèi)鏡切除、開放式根治性術(shù)、近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除、姑息性切除、遠(yuǎn)端胃聯(lián)合部分橫結(jié)腸切除。術(shù)后患者均行化療，藥物有順鉑、依托泊苷、奧沙利鉑、阿霉素等。

1.4隨訪

有專門醫(yī)生通過電話或上門隨訪獲得信息，記錄患者預(yù)后情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有計量資料符合正態(tài)分布，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采頻數(shù)描述，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及病理

(1)臨床表現(xiàn)：上腹飽脹，吞咽困難，黑便，嘔血，惡心，幽門梗阻，食欲減退、體重下降。腫瘤主要位于賁門、胃體、胃竇。其中神經(jīng)內(nèi)分泌瘤38例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌58例，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌8例。(2)病理：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET1級細(xì)胞中等大小，核型單一，呈圓形或橢圓形，極少有核分裂像。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET2級細(xì)胞實性聚集，呈圓形、梭形，胞質(zhì)中等，有顯著的大泡狀核，核分裂像多，可見不典型核分裂像。神經(jīng)內(nèi)分泌癌由圓形和梭形細(xì)胞組成，胞質(zhì)少，核大，核分裂活躍。混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化染色有突觸素、嗜鉻粒素A及CD56表達(dá)。

2.2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌對比分析

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌腫瘤位置、手術(shù)類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯深度、患者生存期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有顯著異質(zhì)性的腫瘤，表達(dá)為緩慢生長、低度惡性，至高轉(zhuǎn)移性一系列生物學(xué)行為。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者臨床癥狀出現(xiàn)晚，表現(xiàn)為局部占位多見，因此對腫瘤的診斷帶來困難。目前臨床上的診斷手段有內(nèi)鏡、CT、MRI、PET-CT等，主要用于評估腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶，評估腫瘤分期及手術(shù)可行性。免疫組化用于檢測神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標(biāo)志物，如突觸素、嗜鉻粒素A、CD56、PGP9.5、NSE。而手術(shù)治療仍為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方法。近年來，胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率逐年升高，約占整個消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的20%~45%。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)多數(shù)以腹部不適為主，可有疼痛、黑便、體重下降等癥狀。筆者本次采用2010年WHO推出了新的分類方法，此分類方法的優(yōu)點為量化了分級標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤以女性好發(fā)，病變多在胃底；而神經(jīng)內(nèi)分泌癌男性居多，病灶分布廣泛。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤好發(fā)部位為賁門、胃底，神經(jīng)內(nèi)分泌癌分布可累及賁門、胃底、胃體及胃竇，與文獻(xiàn)報道疾病一致。也有臨床研究資料中顯示，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為一個譜系，疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個比較復(fù)雜且系統(tǒng)性的過程。從組織學(xué)角度上來說，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有自高至低的發(fā)展趨勢，而從生物學(xué)行為的角度上來說，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則具有自良性至惡性的發(fā)展趨勢，對于同一腫瘤病灶而言，其內(nèi)分泌細(xì)胞的分化有不同程度的表現(xiàn)。多數(shù)情況下，低級別胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長速度相對比較緩慢，若腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，則多轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)以及肝臟，同時，有數(shù)據(jù)顯示，這種轉(zhuǎn)移并不會對患者的長期生存質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。而對于2級腫瘤而言，其往往具有多相性的特點，這一特點能夠用于解釋其在不同研究中預(yù)后水平的不同表現(xiàn)。但對于高級別的胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而言，臨床數(shù)據(jù)中顯示此類患者的預(yù)后效果大多不理想，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，大部分患者容易并發(fā)脈管內(nèi)癌栓癥狀，即便對此類患者實施規(guī)范性的根治術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)，也無法有效改善此類患者手術(shù)后的長期生存質(zhì)量。因此，為了為臨床診斷治療提供更加可靠與全面的依據(jù)，有關(guān)規(guī)范中規(guī)定，病理報告中必須包括標(biāo)本類型，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤部位，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大小，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤浸潤深度以及胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤受累范圍等相關(guān)內(nèi)容，同時提供可以反映切緣情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的檢測數(shù)據(jù)，以便能夠為胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的腫瘤分期以及預(yù)后判斷提供必要的依據(jù)與參考。胃鏡檢查對診斷胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有很高的價值。在使用胃鏡技術(shù)對胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行診斷的過程當(dāng)中，確保活檢取材的充足性能夠使臨床確診率得到有效的提升。但結(jié)合已有的臨床數(shù)據(jù)來看，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者部分大細(xì)胞在胃鏡下特點與低分化腺癌患者胃鏡下特點高度相似，容易被誤診為分化較差的胃腺癌。與此同時，鏡鉗取樣標(biāo)本容易擠壓變形，導(dǎo)致部分小細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例易與淋巴瘤病例相混淆。本組1例大細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，最初診斷為低分化腺癌，1例小細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者最初診斷為非霍奇金淋巴瘤。經(jīng)免疫組織化學(xué)技術(shù)Syn和CgA染色陽性后確診為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病。因此，免疫組織化學(xué)技術(shù)在具有腺樣結(jié)構(gòu)的大細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病和小細(xì)胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病的鑒別診斷中作用巨大，對指導(dǎo)治療與預(yù)后判斷有重要意義，是目前明確診斷不可缺少的輔助檢查方法，結(jié)合該分析數(shù)據(jù)認(rèn)為，在對胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行診斷的過程當(dāng)中，應(yīng)用免疫組化染色方法可診斷不同類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)現(xiàn)突觸素、嗜鉻粒素A是有較高特異性。同時，從對胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行治療的角度上來說，手術(shù)切除仍是目前主要方法，有學(xué)者建議局限于黏膜或黏膜下層的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可采用內(nèi)鏡下切除，而侵及肌層或轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌癌應(yīng)遵循胃腺癌的治療原則。還有研究認(rèn)為NET2級均應(yīng)采用根治性手術(shù)。而神經(jīng)內(nèi)分泌癌及混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌多伴有轉(zhuǎn)移，應(yīng)采取手術(shù)、化療、放療結(jié)合。但限于樣本數(shù)量，目前循證醫(yī)學(xué)尚未給出權(quán)威性的治療方案。近年來，一些分子靶向藥物正在進(jìn)行臨床試驗，希望對治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤方面有所突破。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后因腫瘤生物學(xué)特性不同存在差異。筆者研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者預(yù)后相對較好，生存期長，而神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后極差。研究認(rèn)為與神經(jīng)內(nèi)分泌癌生物學(xué)惡性程度高且轉(zhuǎn)移率高有關(guān)。文獻(xiàn)報道胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與疾病分期、腫瘤最大直徑、腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分級、年齡和診斷時間均是影響預(yù)后的因素。