診斷學(xué)論文大全11篇

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篇（1）

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生首先接觸的臨床醫(yī)學(xué)課程，它是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學(xué)科，對醫(yī)學(xué)生尤其是臨床醫(yī)學(xué)生而言，既是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，也是將來從事臨床醫(yī)學(xué)工作的基石。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，其趨勢是由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向?qū)嶒炨t(yī)學(xué)模式發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)是一門實踐性、經(jīng)驗性很強的學(xué)科，新的診斷技術(shù)并不能取代一般物理診斷學(xué)的重要地位。在疾病的診斷中，問診、體檢等物理診斷方法與實驗室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)師必備的基本功，任何時候都不應(yīng)忽視［1］。但是，由于教學(xué)方法、內(nèi)容和時間安排等方面的原因，使物理診斷學(xué)臨床實踐和體檢操作基本技能往往不過關(guān)，這就要求我們在診斷學(xué)教學(xué)中充分利用各種教學(xué)手段，發(fā)揮教師和學(xué)生的主觀能動性，努力提高學(xué)生的基本技能。其教學(xué)方法非常值得探討，現(xiàn)就本人1991年至今15年診斷學(xué)教學(xué)實踐中的感受，談以下幾點體會。

一、重視和加強師資隊伍建設(shè)，優(yōu)化教師隊伍

教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用，重視物理診斷學(xué)師資隊伍的建設(shè)才能提高教學(xué)效果。物理診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容看似簡單，但其內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學(xué)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師講解。為了讓學(xué)生得到正確、標準、統(tǒng)一的診斷學(xué)知識，必須重視集體備課，共同參照國內(nèi)外重點醫(yī)學(xué)院校編寫、拍攝的教學(xué)資料，統(tǒng)一標準、規(guī)范的操作程序和檢查手法，學(xué)方案。對于初次從事診斷學(xué)教學(xué)的年輕醫(yī)師，應(yīng)通過集體備課的形式，以老帶新，互助互學(xué)，幫助其明確教材中的重點、難點及講解技巧，并從帶教實習(xí)課和見習(xí)課開始，不斷積累經(jīng)驗，走向成熟。

二、改善教學(xué)模式及教學(xué)方法，加強技能訓(xùn)練

（一）改變教學(xué)模式。目前我們的教學(xué)模式仍然多是傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺上照本宣科，學(xué)生在下面埋頭記筆記；見習(xí)時，教師示范，學(xué)生則多以看為主，動手機會少，也沒有動手的意識；考試時死記硬背應(yīng)付考試。教學(xué)過程中教師和學(xué)生互動少，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而診斷學(xué)是一門實踐性很強的課程，學(xué)生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學(xué)過程中應(yīng)變“填鴨式”為“啟發(fā)式”，變以教師為中心為以學(xué)生為中心，調(diào)動和發(fā)揮學(xué)生的聯(lián)想能力、提問能力，提高學(xué)習(xí)興趣。

（二）關(guān)于理論課教學(xué)的教學(xué)方法。物理診斷學(xué)教學(xué)過程一般分三個環(huán)節(jié)，一是課堂講授，二是實驗課，三是臨床見習(xí)。課堂講授是一種歷史悠久的傳統(tǒng)教學(xué)法，是教師向?qū)W生傳授知識的重要手段，在講授中教師可以親自向?qū)W生呈現(xiàn)學(xué)科的基本內(nèi)容，直接鼓勵學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并可用學(xué)生易懂的形式有效概括學(xué)科內(nèi)容。課堂教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)是備課，教師首先應(yīng)該對所講授的內(nèi)容加以深刻理解，對內(nèi)容結(jié)構(gòu)進行合理安排設(shè)計，將自己的臨床經(jīng)驗和工作體會融合于教學(xué)中，并針對學(xué)生已有的知識結(jié)構(gòu)、理解能力，進行備課并反映到教案中。診斷學(xué)內(nèi)容繁多，理論課講授應(yīng)該做到基本內(nèi)容少而精，重點突出［3］，易于理解的內(nèi)容和查體等技能操作可以放在實驗課或見習(xí)課結(jié)合實際進行講解、練習(xí)。物理診斷學(xué)中，有些內(nèi)容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應(yīng)充分利用診斷學(xué)教師多為臨床醫(yī)師，有豐富的臨床經(jīng)驗的優(yōu)勢，在講解中多舉臨床病例，以增加系統(tǒng)性、完整性和趣味性，使學(xué)生猶如接觸病人一樣，提高學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生獨立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標志“胸骨角”時，可以穿插一張自發(fā)性氣胸的胸片，并用生動形象的語言簡單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術(shù)，并介紹胸腔穿刺抽氣時，胸骨角是一個重要的定位標志，使學(xué)生在理解中記住了這個重要內(nèi)容。教師要善于調(diào)動和控制課堂氣氛，在課堂教學(xué)過程中，學(xué)生的注意力會逐漸下降，為克服這一缺點，教師可以在教學(xué)過程中舉一些易引起學(xué)生興趣的臨床病例，并穿插一些簡短的提問和對話。隨著科技發(fā)展，各種先進的教學(xué)手段，如多媒體已廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。多媒體在教學(xué)中地應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的知識儲存、傳播和提取方式，具有豐富的表現(xiàn)力，交互性強，共享性好，知識組織形式更佳，利于知識同化［4］。通過教學(xué)設(shè)計，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動等直接對學(xué)生地視覺和聽覺器官共同進行作用地情境，具有良好的強化效果和整體效應(yīng)，有利于最佳教學(xué)效果的獲得，又具有直觀性、生動性和簡潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術(shù)，可以動態(tài)顯示心臟的“泵”作用機制，結(jié)合血流動力學(xué)變化圖譜，可以使學(xué)生更容易理解記憶。做為一名診斷學(xué)教師，應(yīng)該熟練掌握網(wǎng)絡(luò)教學(xué)技術(shù)，以其能將自己精彩的教學(xué)構(gòu)思用多媒體等高科技手段進行淋漓盡致的表現(xiàn)。診斷學(xué)是基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，對于不易理解掌握的內(nèi)容，可以運用已學(xué)過的生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)知識，應(yīng)用循序漸進式的教學(xué)方法進行啟發(fā)式教學(xué)，使其變得通俗易懂，簡明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時，先講解觸覺語顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產(chǎn)生的，引出產(chǎn)生原因為喉發(fā)音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導(dǎo)到胸壁，由手掌觸及。理解了產(chǎn)生機制，語顫增強及減弱的臨床意義，學(xué)生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學(xué)中一個極其重要的內(nèi)容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統(tǒng)教學(xué)模式是教師示范，學(xué)生模仿學(xué)習(xí)，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學(xué)應(yīng)采取小班教學(xué)形式，每班10～15人，便于教師授課輔導(dǎo)，個別答疑，還可以手把手進行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動了解、因人施教。課堂講授時，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標本來輔助教學(xué)，比如講授肺與胸膜的體表投影時，可利用肺的解剖標本講解，可以增加學(xué)習(xí)興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學(xué)生的主觀能動性，在講授一些簡單的體檢時，可以穿插1～2分鐘學(xué)生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動，使枯燥的講解變得生動形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學(xué)，往往可獲得很好的教學(xué)效果。（三）實驗課注重理論聯(lián)系實踐，加強基本技能訓(xùn)練。學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)，要適應(yīng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，講究學(xué)習(xí)方法，不應(yīng)一味的死記硬背，而應(yīng)注重理論與實踐的結(jié)合，加強基本技能訓(xùn)練。為了增加更多的實踐機會,物理診斷學(xué)課程安排可適當壓縮理論課時,安排一定比例的實驗示教課，播放生動形象的體檢錄象或光盤進行示范，統(tǒng)一手法，規(guī)范操作，再由教師示范并指出常見體檢錯誤和注意事項，最后大部分時間留給學(xué)生相互之間檢體練習(xí)，教師巡回對學(xué)生進行手把手的指導(dǎo)，及時糾正錯誤手法。隨著科技發(fā)展及教學(xué)條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實驗室，學(xué)生在學(xué)完理論課進入臨床見習(xí)前，可采用教師輔導(dǎo)或自學(xué)形式在全天開放的物理診斷實驗室的電子標準化病人模擬教學(xué)系統(tǒng)上進行檢體訓(xùn)練，加深對理論課的理解記憶，熟練檢體內(nèi)容，培養(yǎng)正確的檢體手法，為進入臨床見習(xí)打下基礎(chǔ)。同時，這一教學(xué)手段也有效的彌補了教學(xué)資源的不足。

（四）通過臨床見習(xí)，強化臨床技能。診斷學(xué)是一門實踐性很強的課程。問診、體檢及病歷書寫是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項基本技能，學(xué)好這些技能對臨床醫(yī)生是終生受益的。由于臨床教學(xué)資源的不足，目前的物理診斷教學(xué)大多是理論講的多，實踐體驗少，學(xué)生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗，不知如何進行問診與體檢［5］。物理診斷學(xué)最終要達到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見習(xí)。臨床見習(xí)是完成理論向?qū)嵺`過渡的重要一步。在課時分配時，應(yīng)增加見習(xí)課時，如肺與胸膜的檢體診斷應(yīng)安排兩次以上的見習(xí)。見習(xí)前帶教老師應(yīng)精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見習(xí)順序，最大限度的讓學(xué)生多接觸各種病種和體征。見習(xí)可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤熟悉見習(xí)內(nèi)容；第二步是教師示范問診、查體，囑學(xué)生仔細觀察老師如何與患者溝通交流，如何問診、查體；第三步是學(xué)生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習(xí)問診方法及檢體手法，學(xué)習(xí)異常體征，教師在一旁指導(dǎo)糾正；第四步是設(shè)計、組織典型病例討論，聯(lián)系學(xué)生所學(xué)內(nèi)容進行分析，啟發(fā)學(xué)生主動性思維，使學(xué)生從中得到診斷疾病的樂趣和成就感，也有利于對所學(xué)知識的記憶、理解。見習(xí)中教師還應(yīng)注意對學(xué)生進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培養(yǎng)。為解決臨床見習(xí)中學(xué)生多病例少的矛盾，可以通過增加教學(xué)醫(yī)院、適當給患者一些報酬以取得配合、收集并制作典型少見病例的聲像教材等方法改善教學(xué)條件。

三、完善考試制度，促進學(xué)習(xí)積極性

考試是檢查教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的有效手段，通過考試可以促進學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、牢記所學(xué)內(nèi)容。我院物理診斷學(xué)考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結(jié)合的考試模式，經(jīng)過實習(xí)期后，畢業(yè)前再進行一次檢體操作考試和一次問診、病歷書寫考試。通過以上考核制度，促使學(xué)生即重視理論課學(xué)習(xí)，也不會忽視臨床技能的訓(xùn)練，使學(xué)生在畢業(yè)時不但熟練掌握了物理診斷學(xué)的理論知識，也強化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅實的基礎(chǔ)。

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一門主干課程，為了給國家和人民培養(yǎng)更多、更好的合格醫(yī)生，做為一名物理診斷學(xué)教師，應(yīng)該不斷努力探索，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，豐富教學(xué)方法，改革教學(xué)模式，與時俱進，培養(yǎng)高素質(zhì)的優(yōu)秀人才。

參考文獻

1.黃云劍，趙景宏，楊惠標，等.診斷學(xué)教學(xué)中存在的問題及改進對策［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003；12(5):606~607

2.林宇.提高《診斷學(xué)》課程教學(xué)質(zhì)量的幾點建議［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005；26(10):1192~1193

篇（2）

診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科［1］。良好的教學(xué)方式是讓同學(xué)掌握基本的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法的重要途徑。診斷學(xué)的教學(xué)方式與基礎(chǔ)課程比較，存在較大的差別。基礎(chǔ)課程主要是在課堂上和實驗室完成，而診斷學(xué)有大量教學(xué)活動在醫(yī)院中進行。這就成為診斷學(xué)實驗教學(xué)的一個難點和關(guān)鍵。

1目前不同專業(yè)層次的診斷學(xué)實驗課的安排

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，高校辦學(xué)越來越趨向多樣化、綜合性。就目前中醫(yī)院校開辦的專業(yè)而言，中醫(yī)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、骨傷專業(yè)、護理專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)等，實驗課學(xué)時在20學(xué)時左右；而像非醫(yī)學(xué)專業(yè)如醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)英語專業(yè)、口腔工藝專業(yè)等總課時相對醫(yī)學(xué)專業(yè)來說少，實驗課在10學(xué)時左右。

2診斷學(xué)實驗課的教學(xué)環(huán)節(jié)

診斷學(xué)實驗課根據(jù)教學(xué)的需要，有以下環(huán)節(jié)。

（1）檢體診斷的實驗室操作技能訓(xùn)練（又可稱為生理見習(xí)）。按照檢體診斷的內(nèi)容和順序，生理見習(xí)包括：檢體診斷的基本方法，一般狀態(tài)及其頭頸部查，肺臟檢查，心臟檢查，腹部檢查，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。在教學(xué)過程中，我們一般遵循這樣的順序教學(xué)。（2）心肺模擬人聽觸診及腹部模擬人檢查。（3）觀看診斷學(xué)基本技能及心電圖等的電教片。（4）臨床實踐。（5）實驗室診斷的部分實驗。（6）心電圖實驗。（7）病歷分組討論。

3診斷學(xué)實驗課的教學(xué)特點

目前，就我校的學(xué)生和教學(xué)特點而言，診斷學(xué)實驗課的教學(xué)特點如下。

3.1檢體診斷的實驗室操作技能訓(xùn)練是診斷學(xué)實驗的關(guān)鍵，關(guān)系到學(xué)生對醫(yī)學(xué)基本技能的掌握。

3.2心肺模擬人聽觸診（一般在心臟檢查之后進行）和腹部模擬人檢查穿插在檢體訓(xùn)練中，增加了實踐教學(xué)的形象性。

3.3實驗室診斷的部分實驗因?qū)I(yè)不同而異，例如，中醫(yī)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床專業(yè)等就選擇進行此項環(huán)節(jié)，其他如非醫(yī)學(xué)專業(yè)因?qū)W時少，教學(xué)要求不同不進行此項環(huán)節(jié)。

3.4臨床實踐是教學(xué)的又一關(guān)鍵和難點。診斷學(xué)涉及許多臨床疾病，為提高學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的興趣，在教學(xué)環(huán)節(jié)上應(yīng)安排一定的臨床見習(xí)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)理論的同時，可以接觸患者，將疾病的癥狀、體征及檢查結(jié)果都呈現(xiàn)在學(xué)生面前，增加學(xué)生的感性認識。也可以讓學(xué)生帶著問題去見習(xí)，并根據(jù)見習(xí)結(jié)果進行思考，把所學(xué)的知識和臨床實際結(jié)合起來，對于培養(yǎng)和提高學(xué)生的思維能力大有裨益。但由于目前醫(yī)療市場的改革，病人的維權(quán)意識增強，加之高校擴招，學(xué)生班大人多等原因，給臨床見習(xí)帶來一定困難。

3.5因?qū)W生專業(yè)和層次的不同，靈活運用各種教學(xué)環(huán)節(jié)。

3.6分組多以15人/組為標準。如果分組過大，學(xué)生觀察和學(xué)習(xí)、老師示教就會受到一定影響，從而影響教學(xué)效果。

3.7問診和病歷書寫是教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，我們在教學(xué)實踐中應(yīng)多加練習(xí)。這部分理論課講完后，讓學(xué)生按照一定的格式，多寫幾篇病歷，以便學(xué)生掌握一般的病歷格式。同時還安排學(xué)生到臨床接觸患者，親自問診，收集、整理臨床資料和書寫病歷。但是由于學(xué)生缺乏自覺性，病歷完成情況不好。加之學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)時初步接觸臨床，在病人面前有不好意思、難為情等心理影響，所以教學(xué)環(huán)節(jié)效果不佳。

4就診斷學(xué)實驗課的現(xiàn)狀提一些個人的拙見

4.1加強診斷學(xué)基本技能的訓(xùn)練診斷學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，既要求學(xué)生掌握基本的理論，又要求學(xué)生具備一定的實際操作能力。所以，在教學(xué)中應(yīng)多為學(xué)生提供實際操作的機會，提高學(xué)生的動手能力。在實驗課中，老師必須做到統(tǒng)一手法，規(guī)范動作；學(xué)生要分組訓(xùn)練（最好兩人一組），互換角色。由于實驗課堂上的練習(xí)，畢竟太少，應(yīng)囑學(xué)生回寢室再自己練習(xí)。課堂訓(xùn)練時，老師應(yīng)進行巡視和輔導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范動作和手法，對學(xué)生的操作進行考核，并把考核成績作為平時成績的參照，使學(xué)生從思想上重視基本技能的訓(xùn)練。

由于學(xué)生專業(yè)的區(qū)別，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生可基本保證實驗課各個環(huán)節(jié)的進行，但應(yīng)把重點放在檢體訓(xùn)練和臨床實踐中。對于非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)著重進行檢體訓(xùn)練，這樣可增加教學(xué)的趣味性和實用性。

4.2改變傳統(tǒng)的考試模式打破傳統(tǒng)的考試方法，即筆試和實習(xí)前臨床考核（同學(xué)之間的互相檢查），傳統(tǒng)的考試方式著重考學(xué)生書本知識的掌握情況，而錄像考試以形象生動的具體畫面展示在受試者面前，并且把一個個的實際問題交給受試者，要他們在有限的時間內(nèi)把理論和實踐結(jié)合起來，重點考查學(xué)生解決實際問題的能力，使診斷學(xué)考試近乎床旁考試［2］傭拐鋃涎д嬲晌俅慘窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2點，就一定要加強臨床實踐，培養(yǎng)學(xué)生的分析問題的能力。

4.3.1讓學(xué)生早期接觸臨床［3］

繚詿笱Ф曇毒涂枇俅慘窖迪胺矯嫻目緯痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加臨床實踐的學(xué)時數(shù)，帶教老師最好長期從事臨床工作，以便和病人建立良好的教學(xué)合作關(guān)系。

4.4實習(xí)課分組不宜過大。搞好診斷學(xué)的教學(xué)，加強實驗課的教學(xué)管理，對提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生掌握基本技能能力及其臨床實踐能力尤為重要。

4.5目前檢體訓(xùn)練的實驗課教學(xué)方法主要是經(jīng)典的教師教、學(xué)生做的模式，所以加強教師的監(jiān)管性和學(xué)生的自覺性尤為重要，鼓勵學(xué)生多動手。

4.6多進行病歷討論教學(xué)帶教老師選擇比較典型的、難度適中的病歷，讓學(xué)生根據(jù)病歷提供的臨床資料進行病歷分析討論，提出完整診斷和診斷依據(jù)。在這樣的訓(xùn)練過程中，培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷思維方法和分析問題的思路，對以后進入臨床實習(xí)和工作打基礎(chǔ)。

4.7如果有條件的話，可以投資建立臨床技能中心，目前我校已在新校區(qū)投資建設(shè)了實訓(xùn)中心。如果能夠建立臨床診斷技能培訓(xùn)分中心，那會更好。

筆者認為，臨床診斷技能培訓(xùn)分中心應(yīng)建設(shè)：

（1）模擬病房：下設(shè)心肺聽觸診訓(xùn)練室，腹部檢查訓(xùn)練室，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)和五官檢查訓(xùn)練室，急重癥搶救訓(xùn)練室，病患處理訓(xùn)練室。

（2）模擬門診：使用SP（標準化病人）［4］進行教學(xué)，并建立為SP的模擬候診場所。醫(yī)療體制的改革和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使臨床見習(xí)面臨新的困難，如病人和主管醫(yī)生不配合教學(xué)、病歷不易查閱等。采取一些相應(yīng)的對策，包括加強與病人及醫(yī)護人員的溝通、采用SP（標準化病人）及多媒體教學(xué)、增加課時及交叉輪轉(zhuǎn)教學(xué)的方法等，在一定程度上緩解了醫(yī)療和教學(xué)的矛盾，對保證臨床見習(xí)質(zhì)量起到了一定的作用。

（3）臨床操作技術(shù)訓(xùn)練室：選擇臨床常用的操作技術(shù)（如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、靜脈插管術(shù)等），利用模擬人進行訓(xùn)練。

（4）多媒體學(xué)習(xí)、評估室：利用現(xiàn)有診斷學(xué)課程網(wǎng)站，建立多媒體學(xué)習(xí)中心，同時建立網(wǎng)絡(luò)化的訓(xùn)練評估體系，對每位訓(xùn)練者進行評估。

當然，這些不是簡單的設(shè)想所能達到，需要再努力。

4.8開設(shè)臨床基本技能這門課程臨床基本技能為醫(yī)學(xué)重要橋梁課程，也是實踐新教學(xué)模式的重要課程之一。如果有成熟的開課條件，可選擇資深診斷學(xué)方面內(nèi)、外、婦產(chǎn)科、兒科等專家教授，輔以護理、影像及計算機方面教師擔任，再根據(jù)需要從臨床抽調(diào)有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生參與教學(xué)。為學(xué)生訓(xùn)練和老師示教提供優(yōu)良的環(huán)境，保證基本技能教學(xué)和學(xué)生自學(xué)的需要。

我校的心肺模擬聽觸診訓(xùn)練就是很好的臨床技能訓(xùn)練的實例，只是開放程度不夠，未形成完善的課程體系。

4.9多開展診斷學(xué)技能比賽診斷學(xué)技能比賽不僅可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的興趣，而且在比賽過程中學(xué)生更有效的學(xué)習(xí)了技能訓(xùn)練檢體診斷的方法，并且容易發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)過程中容易出現(xiàn)的錯誤。

診斷學(xué)的教學(xué)與學(xué)生的臨床實習(xí)間隔時間較長，部分學(xué)生對基本的操作內(nèi)容有的可能淡忘，所以有必要在實習(xí)前再進行臨床基本技能訓(xùn)練和考核。以便使學(xué)生對基本理論、基本知識和基本技能有一個回顧性復(fù)習(xí)，到臨床實習(xí)階段能更好地適應(yīng)臨床實際工作。

5總結(jié)

本文對診斷學(xué)實驗課教學(xué)進行了初步的探討，當然也存在著與實際相結(jié)合的問題，我們應(yīng)根據(jù)實際情況克服困難，從多方面努力提高教學(xué)質(zhì)量。

【參考文獻】

1陳文彬，潘祥林.診斷學(xué),第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，199.

篇（3）

2引入臨床病例的課堂教學(xué)模式

物理診斷學(xué)的教學(xué)過程中,教師在講解癥狀學(xué)部分時,應(yīng)盡量把書本知識與日常生活中的常見病、多發(fā)病聯(lián)系起來。上面已經(jīng)提到,如果學(xué)生本人以前患過某種疾病或者學(xué)生接觸的人群中某人患過某病,這些學(xué)生就會很快把書本知識與自己對此疾病的認識結(jié)合起來加以理解,很容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。所以在癥狀學(xué)部分的內(nèi)容講解完成后,教師可以選擇一些真實的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和體格檢查的病歷、檢查結(jié)果、器械檢查結(jié)果、治療過程中的討論和醫(yī)患溝通。讓學(xué)生在模擬真實臨床環(huán)境的情境中體會診斷和治療的全過程,讓學(xué)生體會到臨床癥狀的復(fù)雜性和多樣性,了解臨床醫(yī)師是如何應(yīng)用物理診斷學(xué)的通用理論對復(fù)雜多樣的患者進行診斷分析、病情判斷和預(yù)后估計。這樣,不但能夠讓學(xué)生鞏固課堂所學(xué)的基本知識,也訓(xùn)練了學(xué)生的診斷思維能力,為中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生進入臨床見習(xí)和臨床實習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。這種課堂教學(xué)模式不僅需要教師提前精心準備一些經(jīng)典的常見臨床病例,還需要教師具有豐富的疾病理論知識和較強的臨床實踐能力,才能較好地把物理診斷學(xué)的基本原理和真實臨床病例結(jié)合起來。如在講述腹痛這一節(jié)時,可以根據(jù)教師的臨床工作實踐在課件中講解急診室常見的以腹痛待查就診最終確診的幾個真實的典型病例:(1)急性胃腸炎。(2)宮外孕。(3)急性心肌梗死。(4)輸尿管結(jié)石嵌頓。以PPT的形式將真實病歷的照片、化驗單、B超檢查單、心電圖等多種原始資料展示出來,以一個個就診小故事進行講授。這樣,醫(yī)學(xué)生們能夠直觀而充分的了解同一癥狀不同疾病的疾病轉(zhuǎn)歸、診斷過程和伴隨癥狀的差別,以及診斷策略的區(qū)別。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生一般較西醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生更容易在癥狀學(xué)學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生疑惑和迷茫。但這些臨床實例恰恰能讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生更好理解西醫(yī)和中醫(yī)在接診患者時思維的相似點,癥狀學(xué)需要整體觀和全局觀,這和中醫(yī)的診斷思路不謀而合。

3中西醫(yī)聯(lián)系比較課堂教學(xué)模式的創(chuàng)新

我校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)前,根據(jù)教學(xué)計劃,已經(jīng)學(xué)習(xí)完中醫(yī)診斷學(xué)。兩門課程無論從課程內(nèi)容上,還是思維方式上均有巨大差異,中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)時,會有很多受先入為主課程的影響。我校物理診斷教研室的教師們根據(jù)這一課程設(shè)置特點,在課堂講授中將中西醫(yī)診斷進行對照比較教學(xué)。雖然中醫(yī)診斷學(xué)和物理診斷學(xué)有很大差別,但也有許多相似相關(guān)之處。如中醫(yī)的望、聞、問、切四診,其中的問診其實與西醫(yī)物理診斷學(xué)中的病史采集相似,只是內(nèi)容有不同之處;望診與西醫(yī)物理診斷學(xué)中的視診相似;聞診相當于西醫(yī)物理診斷學(xué)中的聽診和嗅診;切診包括切脈和按診兩個部分,其中切脈與西診中脈搏檢查相似,而按診與西診中觸診相關(guān)。西醫(yī)診斷是通過病史、體格檢查的陽性體征、實驗室及器械檢查來診斷疾病,中醫(yī)診斷是在望、聞、問、切四診基礎(chǔ)上進行診斷疾病、辨別證候。聯(lián)系比較課堂教學(xué)模式對教師提出了更高的要求,我校物理診斷學(xué)教師大部分來源于西醫(yī)院校和西醫(yī)醫(yī)院臨床醫(yī)師,由于注重自身的中醫(yī)知識的學(xué)習(xí),均能掌握中醫(yī)基礎(chǔ)知識和原理,且經(jīng)常和中醫(yī)交流教學(xué)經(jīng)驗。實踐證明,這種針對學(xué)生特點所采取的教學(xué)方法比較受學(xué)生歡迎,更容易讓學(xué)生解決學(xué)習(xí)中的各種疑惑。

篇（4）

2實驗診斷學(xué)見習(xí)課程設(shè)置

實驗診斷教學(xué)課程在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一般安排在大三后半學(xué)期，學(xué)生基本完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，將要進入臨床醫(yī)學(xué)課的中間階段。實驗診斷對臨床醫(yī)學(xué)生來講是熟悉醫(yī)學(xué)檢驗中基本理論和臨床應(yīng)用方面內(nèi)容，基本了解檢驗方法的實驗原理，課程設(shè)置以尚紅等主編的《實驗診斷學(xué)病案與實習(xí)指導(dǎo)》為藍本，根據(jù)教學(xué)要求適當取舍，教學(xué)重點是實驗項目的臨床應(yīng)用。其目的是通過病例分析體現(xiàn)和落實到實驗項目的選擇及其應(yīng)用，提高學(xué)生對疾病診斷的綜合判斷能力，

2．1新老實驗診斷學(xué)教學(xué)見習(xí)課程設(shè)置比較

現(xiàn)行見習(xí)課的設(shè)置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質(zhì)檢驗等生化檢驗內(nèi)容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點講授的實驗方法、原理轉(zhuǎn)變?yōu)榱私鈱嶒炦^程，重點在病例討論及實驗項目的選擇。今后計劃在課時保證的情況下，適度增加免疫學(xué)和微生物學(xué)檢驗的相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生更加全面地了解實驗診斷學(xué)涉及的領(lǐng)域。

2．2見習(xí)課教學(xué)內(nèi)容

2．2．1課堂病例討論

選擇1至2例與本節(jié)實驗內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的病例，給出簡要病史、體格檢查結(jié)果，讓學(xué)生模擬選擇檢驗項目并以檢驗單形式提供檢驗結(jié)果。通過病例分析初步考慮疾病的診斷，重點為如何分析檢驗結(jié)果，為明確診斷還需做哪些檢驗項目。通過課堂病例討論體現(xiàn)和落實實驗診斷項目的選擇、應(yīng)用及臨床意義。在病例討論的基礎(chǔ)上，告訴學(xué)生為什么選擇此項檢驗，然后安排相關(guān)的實驗操作、示教與見習(xí)，讓學(xué)生了解實驗過程及原理。如在血細胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡要病史、體格檢查結(jié)果后，由學(xué)生模擬開具醫(yī)囑并選擇檢驗項目。學(xué)生通常選擇“血常規(guī)”、“細胞形態(tài)”等診斷貧血的實驗室項目，教師則以檢驗單形式給出血紅蛋白、細胞形態(tài)等檢驗結(jié)果供學(xué)生討論。

2．2．2實驗課理論教學(xué)

和以前教學(xué)方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱、既掌握理論知識且操作技能熟練的資深教師承擔。用播放幻燈片的形式講解實驗基礎(chǔ)理論、實驗過程、臨床應(yīng)用等基本知識；介紹實驗項目所用儀器、設(shè)備的操作，實驗中的注意事項及生物安全等。如在血細胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細胞形態(tài)為主線，進行形態(tài)學(xué)教學(xué)，以播放幻燈片的形式展示各種細胞形態(tài)；介紹與病例相關(guān)的檢驗新項目，如網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗項目等，以及各項目檢測新技術(shù)、新設(shè)備等。

2．2．3實驗內(nèi)容

實驗課由兩位中級或中級以上職稱教師承擔。實驗課教師首先準備好做實驗需要的標本、試劑、器材，并完成設(shè)備調(diào)試。首先嚴格按實驗操作規(guī)程給學(xué)生示教。在示教過程中再次簡要講解實驗?zāi)康摹⒃淼取Ｈ缓笾笇?dǎo)學(xué)生完成實驗，并再次強調(diào)注意生物安全。實驗標本盡量選擇與討論病例實驗結(jié)果一致或相近的標本，保證既有陰性標本，也有陽性標本。在指導(dǎo)學(xué)生完成實驗時，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生實驗中的不當操作應(yīng)及時指出、令其改正，并及時回答學(xué)生提出的問題，保證學(xué)生基本熟悉或了解常規(guī)檢驗項目的操作過程，能獨立完成基本檢驗項目檢測，如血細胞計數(shù)、紅細胞形態(tài)分析、白細胞形態(tài)分析、黏蛋白實驗等。關(guān)鍵是掌握檢驗項目的選擇依據(jù)、臨床意義及目的。要求學(xué)生書寫實驗報告，并對討論病例進行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據(jù)、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應(yīng)與哪些疾病進行鑒別診斷等。學(xué)生交回實驗報告及病例分析后，由教師對典型病例分析進行點評。示教對于一些高、難、精的實驗及貴重儀器，教師需給學(xué)生示教，使學(xué)生進一步了解檢驗醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，了解檢驗設(shè)備操作過程和測試原理，了解實驗診斷的質(zhì)量保證體系及影響實驗診斷的相關(guān)因素；告知學(xué)生標本采集和送檢的重要性及注意事項，強調(diào)特殊標本（如腦脊液）的采集適應(yīng)證和禁忌證；了解標本分析前、中、后整個檢驗過程，使學(xué)生理論結(jié)合實踐，將所學(xué)理論知識應(yīng)用到臨床工作中。

篇（5）

1.2構(gòu)建方法在以上思路的基礎(chǔ)上，構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式。教師由“教書”向“教學(xué)”轉(zhuǎn)變，由單純重視“課堂”到“課前-課中-課后”三位一體組織教學(xué)；學(xué)生由“被動學(xué)習(xí)”到“主動學(xué)習(xí)”，以自身為主體，自主選擇學(xué)習(xí)方法，自主制定學(xué)習(xí)計劃，自覺控制學(xué)習(xí)過程。（1）課前———運用信息技術(shù)支持平臺，指導(dǎo)學(xué)生熟悉教學(xué)內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生提出問題，制定學(xué)習(xí)計劃。課前通過中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群，提前課程預(yù)習(xí)提綱，促使學(xué)生在課前圍繞教學(xué)大綱自主預(yù)習(xí)相關(guān)知識、收集所需資料；課后對下一次預(yù)習(xí)提出具體要求，并發(fā)放案例卡片。鼓勵同學(xué)們針對預(yù)習(xí)內(nèi)容獨立思考提出問題，并及時反饋至教師。提問采取積分制，每月提問名列前十位、回答問題前十位的同學(xué)給予相應(yīng)獎勵，既能激發(fā)學(xué)生求知的好奇心，又能使教學(xué)更有的放矢。（2）課中———創(chuàng)造輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的興趣。蘇霍姆林斯基曾經(jīng)指出：“沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)就會成為學(xué)生的沉重負擔。”我們充分運用中醫(yī)診斷信息支持平臺，創(chuàng)設(shè)問題情境，引起學(xué)生的好奇、疑惑、新鮮感等，從而激發(fā)學(xué)生主動探索問題的動機。教師創(chuàng)造輕松愉快、生動活潑的課堂氛圍，巧設(shè)懸念，激發(fā)學(xué)生探知的迫切欲望，促使學(xué)生學(xué)習(xí)情緒高昂，思維活躍，學(xué)習(xí)興趣倍增。另一方面，我們采取小組式教學(xué)，讓每個學(xué)生都能在小組討論、交流、啟發(fā)、協(xié)作中，各抒己見，大膽探索，從而達到共識、共享、共進的目的。（3）課后———運用信息技術(shù)支持，跟蹤學(xué)習(xí)效果。自主學(xué)習(xí)是在教師指導(dǎo)、監(jiān)控下的學(xué)習(xí)，及時了解學(xué)習(xí)效果，對于改進、調(diào)整教學(xué)計劃非常重要。我們運用中醫(yī)診斷學(xué)計算機無紙化學(xué)習(xí)考試訓(xùn)練系統(tǒng)，每次課后讓學(xué)生及時登錄該系統(tǒng)進行學(xué)習(xí)測試，對測試中發(fā)現(xiàn)的共性問題，通過中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群集中，引導(dǎo)學(xué)生在交流群里開展討論，協(xié)作解答，教師做總結(jié)點評；對于個性問題，因材施教，采取“小組成員互幫-教師針對性指導(dǎo)”的方式，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)過程中遇到的難題。總之，構(gòu)建“自主學(xué)習(xí)”模式要抓住“課前-課中-課后”三個環(huán)節(jié)，既要把學(xué)習(xí)的主動權(quán)交給學(xué)生，給學(xué)生充分的學(xué)習(xí)空間和時間，又要保證其在老師的指導(dǎo)下有目的的學(xué)習(xí)。

2中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的實踐

舌診是《中醫(yī)診斷學(xué)》的重要內(nèi)容之一，下面以2013級中醫(yī)七年制4班舌診教學(xué)為例，介紹中醫(yī)診斷學(xué)“自主學(xué)習(xí)”模式的教學(xué)設(shè)計。

2.1學(xué)情分析

2.1.1平臺使用情況分析課程實施依托中醫(yī)診斷信息技術(shù)支持下“舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)”、“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”、“中醫(yī)診斷學(xué)數(shù)據(jù)信息庫系統(tǒng)”進行；學(xué)生已經(jīng)能夠熟練利用平臺上傳作業(yè)，與老師進行溝通交流，但學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力有待進一步提高；課程實施以分組的形式進行，但部分學(xué)生的團隊協(xié)作能力有待加強；部分對舌診基本理論掌握較好，但仍停留在機械記憶階段，在理論與臨床的聯(lián)系方面比較欠缺。

2.1.2學(xué)習(xí)風(fēng)格分析教學(xué)設(shè)計之前，我們首先采用Reid感知學(xué)習(xí)風(fēng)格問卷[4]進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：學(xué)習(xí)感知模式中：視覺型占41.5%，聽覺型占16.3%，觸覺型占10.7%，動覺型占19.6%，沒有明顯傾向的占11.9%。從上述結(jié)果可以看出，該班學(xué)生傾向于視覺型學(xué)習(xí)風(fēng)格，其次是動覺型。針對該班學(xué)習(xí)風(fēng)格的特點，舌診教學(xué)設(shè)計上以色彩鮮明的舌診圖片、視頻等各種視覺刺激手段為主充實教學(xué)平臺，完善舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)；同時，圍繞教學(xué)目標設(shè)置問題，讓學(xué)生進入角色以提高學(xué)習(xí)效率。

2.2教學(xué)方法

采用“課前復(fù)習(xí)預(yù)習(xí)—多媒體講解—提問互動(分組案例討論)—點評小結(jié)—課后思考實踐”的教學(xué)組織形式，教師與學(xué)生在教學(xué)活動中分工合作。

2.2.1教師促學(xué)模式(1)設(shè)置問題，運用“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”引導(dǎo)學(xué)生課前復(fù)習(xí)及預(yù)習(xí)；(2)提供舌象觀察記錄表、案例卡片、圖片、視頻等教學(xué)材料，編制多媒體課件，調(diào)試舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)；運用多元化教學(xué)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；(3)結(jié)合臨床案例，啟發(fā)學(xué)生思考和討論；(4)動靜結(jié)合，運用舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)請學(xué)生“看圖辨舌”；結(jié)合臨床案例，培養(yǎng)“舌癥合參”辨證思維，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能動性；(5)發(fā)放多媒體聽課提綱，以留給學(xué)生更多思考和參與空間。

2.2.2“自主學(xué)習(xí)”操作程序(1)登陸“中醫(yī)診斷學(xué)習(xí)交流QQ群”，在教師指導(dǎo)下課前自主復(fù)習(xí)、預(yù)習(xí)，完成舌象觀察記錄表，閱讀案例卡片并按照問題思考；(2)積極思考，參與課堂討論、回答問題；(3)登錄舌診訓(xùn)練考試系統(tǒng)進行訓(xùn)練和考試；(4)課后把舌象觀察、分析常規(guī)化，并做好記錄；(5)遇到問題時，通過小組交流學(xué)習(xí)、師生互動，協(xié)作求解；(6)以小組為單位匯報學(xué)習(xí)情況。課時單元結(jié)束，教師點評總結(jié)課程內(nèi)容，學(xué)生及時反饋學(xué)習(xí)過程中碰到的問題和難點，教師予以解決并提出新的問題。

2.3教學(xué)流程（見圖1）

篇（6）

為了改變傳統(tǒng)的填鴨式的實驗教學(xué)模式，可以對實驗教學(xué)方法進行改革。將以帶教老師為中心的教學(xué)方式改變?yōu)橐圆┦垦芯可鸀橹黧w的帶教模式。這就要求帶教老師在上課前先把將要上的實驗內(nèi)容告訴學(xué)生，由學(xué)生自己來預(yù)習(xí)實驗內(nèi)容，理解實驗的基本原理并根據(jù)實驗原理設(shè)計相應(yīng)的實驗方案，并根據(jù)實驗方案提出完成該實驗所可能需要的儀器設(shè)備、實驗試劑等。老師對學(xué)生的實驗設(shè)計方案組織討論，根據(jù)實驗?zāi)康募皩嶒炛行牡臈l件，優(yōu)化實驗設(shè)計方案，以確保實驗的順利進行。在實驗課堂上，帶教老師應(yīng)根據(jù)不同學(xué)生的實驗設(shè)計方案而為學(xué)生提供相應(yīng)的器材，開放實驗室，并根據(jù)不同學(xué)生的需要進行相應(yīng)的指導(dǎo)，以期每位學(xué)生順利完成實驗。最后，帶教老師對學(xué)生的實驗進行講解和評價，和學(xué)生一起討論每位學(xué)生設(shè)計的實驗方案的優(yōu)點和不足，并指出在實驗過程中哪些實驗操作還需注意，哪些實驗技能還需要進一步的提高，還有哪些類似的更準確、快速的方法，為明確該實驗結(jié)果還可以另選取哪些簡便實用的其他標志。這樣既對學(xué)生進行了基本實驗技能的培訓(xùn)，也提高了學(xué)生的實驗設(shè)計能力以及分析問題和解決問題的能力。在這種開放式的實驗教學(xué)模式中逐步培養(yǎng)博士研究生的創(chuàng)新性能力。

1.2開展針對性專題討論，引導(dǎo)創(chuàng)新性思維

教學(xué)經(jīng)驗豐富的教師經(jīng)常會在理論課堂上設(shè)計一些問題并引導(dǎo)學(xué)生展開討論，這樣至少可以活躍課堂氣氛，并在一定程度上提高教學(xué)質(zhì)量。而在相對寬松的實驗教學(xué)課堂上進行專題討論就更容易開展。在專題討論教學(xué)中，帶教老師即要為學(xué)生營造一個良好的討論問題氛圍，要讓學(xué)生在自由、平等的民主氛圍中暢所欲言、各抒己見；又能夠引導(dǎo)每位博士研究生就研討課題發(fā)表自己的看法與見解，容許學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與帶教老師展開互相討論，討論越激烈越容易激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新性思維。實驗教學(xué)以專題討論的形式展開，這就為學(xué)生的創(chuàng)新性思維提供了盡可能大的空間，使博士研究生能夠獨立自主地去思考問題、探索解決問題的新方法，最終在不斷的否定與肯定中形成最佳的解決問題的方案。

1.3將研究室變成教室，提供創(chuàng)新性平臺

實驗教學(xué)的基本目的是將理論知識通過實驗的方式讓學(xué)生理解并掌握，同時培養(yǎng)學(xué)生的動手操作能力。而對于博士研究生而言，不僅要熟練掌握實驗操作技能，更要會靈活應(yīng)用這些實驗技能，創(chuàng)造性開展實驗。作為實驗教學(xué)的延伸，可以把實驗教學(xué)放在研究室中進行，這樣的教學(xué)方式有以下幾方面優(yōu)點：第一，研究室能夠為博士研究生提供更多的儀器設(shè)備并讓他們盡快的熟悉這些儀器設(shè)備以及這些設(shè)備的操作，為以后快速進入實驗研究狀態(tài)打下基礎(chǔ)；第二，能使博士研究生比較快地了解在該研究室工作、學(xué)習(xí)的其他研究人員，為博士研究生盡快融入這個科研團隊/集體提供了較好的條件；第三，能讓博士研究生在研究室感受到那種快節(jié)奏、高強度的科研氛圍，而這樣的環(huán)境會激發(fā)博士研究生的斗志和激情，最終將這些斗志和激情轉(zhuǎn)化為對創(chuàng)新性研究的孜孜不倦的探索與追求，這就是對他們的創(chuàng)新性能力的激發(fā)和培養(yǎng)。第四，在實驗過程中，博士研究生可以和周圍的研究人員或指導(dǎo)老師（導(dǎo)師）對實驗的任何問題進行探討，吸取從不同科研角度出發(fā)的學(xué)術(shù)觀點和研究思路，進一步提高他們分析問題、解決問題以及科研創(chuàng)新的能力。

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2優(yōu)化實驗教學(xué)的多樣化教學(xué)模式

根據(jù)多年教學(xué)、科研和臨床的經(jīng)驗，筆者認為多樣化教學(xué)模式的開展對于在課堂教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維是非常必要的。

2.1多媒體組合教學(xué)

醫(yī)檢專業(yè)本科教育開設(shè)分子診斷學(xué)時間不長，實驗教學(xué)中還存在一些期待改進的地方，其中實驗教學(xué)軟件這方面就比較欠缺，國內(nèi)目前難以購置較好的整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)實驗多媒體課件和影像教學(xué)片，創(chuàng)作整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)應(yīng)用型實驗教學(xué)多媒體課件將提高分子診斷學(xué)實驗的教學(xué)效果，并為暫時尚不具備條件的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)應(yīng)用型分子診斷學(xué)實驗提供較為理想的課件，提高教學(xué)效果。多媒體組合教學(xué)就是在教學(xué)工作中運用數(shù)碼相機、攝像機、錄像機、大屏幕投影儀以及多媒體計算機和網(wǎng)絡(luò)等進行整體組合優(yōu)化，根據(jù)實際情況制作相應(yīng)的多媒體課件、幻燈片和電視教學(xué)片等教學(xué)軟件，在課堂上講解實驗理論時，可以先利用多媒體視頻或動畫等方式，為學(xué)生演示實驗室常用儀器和器材的工作原理和規(guī)范正確的使用方法、實驗室安全知識以及實驗原理和步驟等，這樣學(xué)生可獲得直觀印象，加深對實驗技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和視頻技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進行多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，向?qū)W生展示現(xiàn)代分子診斷學(xué)研究設(shè)備、新的研究技術(shù)以及受實驗條件、學(xué)時和安全性的限制使得學(xué)生無法直接接觸到的實驗操作，使學(xué)生能夠及時了解到分子診斷學(xué)實驗的最新研究手段，同時同學(xué)們還可以掌握規(guī)范正確的操作，又可在網(wǎng)絡(luò)上模擬整個實驗過程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動手操作能力，進而達到加深學(xué)生對分子診斷學(xué)實驗的整體認識和掌握常用疾病針對性實驗室檢測的目的，實現(xiàn)學(xué)生與計算機的交互、學(xué)生與學(xué)生的交互、學(xué)生與老師之間的交互，大家共同學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的方式和環(huán)境發(fā)生了改變，知識的傳播不再受時空的制約，并可實時進行。通過多媒體組合教學(xué)的方式，學(xué)生可以在短時間內(nèi)增加信息量，拓展知識面，開闊眼界，從而提高實驗教學(xué)的效果。

2.2分組討論

在實驗前可設(shè)置與實驗相關(guān)的臨床問題，引起學(xué)生的思考，帶著問題進行實驗，在實驗的過程中以及結(jié)束后，針對預(yù)設(shè)性問題、實際遇到的問題和異常的結(jié)果以小組形式展開討論，討論不僅進一步加強學(xué)生對實驗原理、操作和結(jié)果的理解，還可加強學(xué)生團結(jié)合作的意識。

2.3雙語教學(xué)

根據(jù)實驗相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合分子診斷的最新知識和學(xué)生外語水平實施雙語教學(xué)，同時教師向?qū)W生講授查閱文獻的途徑、技能和方法，并引導(dǎo)學(xué)生閱讀一些有關(guān)的論文文獻。雙語教學(xué)有利于鞭策教師提高自身綜合素質(zhì)，更有利于學(xué)生提高運用專業(yè)英語水平的能力，指導(dǎo)學(xué)生查閱國際最新的文獻資料，及時了解前沿科學(xué)技術(shù)發(fā)展情況，豐富課外科研知識。

2.4實驗報告論文

采用論文的形式寫實驗報告，根據(jù)原理、操作步驟，結(jié)合相關(guān)理論知識和文獻，對實驗現(xiàn)象和結(jié)果進行充分論述，借以提高學(xué)生的問題分析能力，鍛煉學(xué)生的語言表達能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫奠定基礎(chǔ)。

2.5完善實驗的系統(tǒng)性和完整性

實驗內(nèi)容主要包括分子生物學(xué)最基本的實驗技術(shù)及不斷加入的、隨技術(shù)發(fā)展的、能與臨床學(xué)科通匯貫通的先進性、臨床型實驗，以疾病為主線，以國家批準的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結(jié)合到綜合性實驗中，用新穎、前沿的實驗內(nèi)容激發(fā)學(xué)生的求知欲，進一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)實驗課的興趣和主動性。經(jīng)過這些綜合性實驗加強學(xué)生對各知識點的融會貫通,強化學(xué)生對整體知識的掌握。按教學(xué)規(guī)律和大綱要求安排實驗教學(xué)內(nèi)容，改變傳統(tǒng)的實驗教學(xué)內(nèi)容，整體優(yōu)化選擇臨床應(yīng)用型分子診斷學(xué)實驗中最常用的關(guān)鍵技術(shù)為題材。擬為：(1)質(zhì)粒DNA的提取;(2)真核細胞DNA和mRNA的分離純化;(3)限制性內(nèi)切酶的應(yīng)用;(4)DN段的連接;(5)核酸的鑒定;(6)重組質(zhì)粒在體外的表達;(7)表達產(chǎn)物的分離和純化;(8)Westernblot;(9)轉(zhuǎn)化與轉(zhuǎn)染;(10)實時熒光定量PCR檢測乙肝病毒DNA;(11)實時熒光定量RT-PCR檢測丙肝病毒RNA;(12)流式細胞術(shù)分析淋巴細胞亞群;(13)CD4+CD8+絕對計數(shù);(14)流式細胞術(shù)檢測HLA-B27;(15)DNA指紋分析;(16)改良TRAP法檢測端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達是最基本的分子生物學(xué)的技能訓(xùn)練，實時熒光定量PCR是臨床上用于絕對定量病患體內(nèi)微生物核酸量的最常用的方法，流式細胞術(shù)屬于臨床常用的是一種在功能水平上對生物分子進行定量分析的檢測手段，改良TRAP法檢測端粒酶的活性是綜合性實驗，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。

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1.2檢驗工作質(zhì)量控制不好，報告書寫也不完善、不準確：保證好檢驗工作的質(zhì)量不僅是對檢驗科的建設(shè)有意義，對臨床診治更是起著十分重要的作用。臨床上檢驗科為了保證檢驗質(zhì)量一般都會成立質(zhì)量控制部門，對于有異議或需要慎重考慮的檢驗結(jié)果需要進行多次的重復(fù)檢驗工作。但是目前對檢驗質(zhì)量的控制依然存在問題，若是檢驗科給臨床提供的信息數(shù)據(jù)質(zhì)量上有問題，那么誤診、漏診的情況就會時有發(fā)生，醫(yī)療事故與糾紛也會增多，給患者帶來的損失和痛苦更是無法估量。在檢驗工作做完后，就是針對結(jié)果寫檢驗報告單，一般檢驗單得出的結(jié)果是一些實驗室的原始數(shù)據(jù)，工作人員在書寫報告單的時候需要根據(jù)相關(guān)科室的要求進行數(shù)據(jù)分析和轉(zhuǎn)換，而且做出具體診斷的是臨床醫(yī)生，檢驗人員在給出檢驗結(jié)果時只能寫成疑為某病。

1.3臨床工作人員檢驗知識缺乏，與檢驗人員缺乏溝通：檢驗是作為疾病診治和預(yù)防的一種手段，真正做出定論、給出方案的還是臨床醫(yī)生。但是目前臨床醫(yī)護人員缺乏檢驗知識，看不懂檢驗報告是普遍存在的問題。各學(xué)科之間有一定的交叉，但是要看懂卻是需要具備一定的專業(yè)知識的，臨床工作人員注重的是臨床操作技能和護理方法，他們在上崗時也沒有經(jīng)過相關(guān)的檢驗專業(yè)知識培訓(xùn)，所以他們的檢驗專業(yè)知識較為缺乏，對臨床醫(yī)生做出診斷會造成一定的影響。此外，缺乏溝通也是一個問題，臨床醫(yī)生看不懂檢驗報告，也沒有及時向檢驗專業(yè)人員進行詢問，對于一些檢驗報告單上的結(jié)果沒有與檢驗人員進行共同的分析，而檢驗人員也沒有就報告單的事情找臨床醫(yī)生進行講解，因此很多本來可以避免的臨床診治問題也就出現(xiàn)了。

2針對存在問題的一些改進措施

應(yīng)對措施的制定主要是因為有問題存在，但是制定措施的目的卻在于避免問題出現(xiàn)，做一些預(yù)防性的工作。前面對醫(yī)學(xué)檢驗中存在的問題進行了分析，可知問題存在包括多方面的因素，所以改進措施也應(yīng)從多方面出發(fā)。首先醫(yī)院要加強對人員的管理，不僅僅是檢驗人員，臨床醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該不斷的提升自我，注重知識的更新和擴寬，各學(xué)科之間有交叉、有滲透，醫(yī)務(wù)人員要積極進取，全面學(xué)習(xí)；要注重建設(shè)臨床檢驗醫(yī)學(xué)管理體系，完善檢驗質(zhì)量監(jiān)督部門，要確保檢驗結(jié)果的質(zhì)量，檢驗工作人員要有分工與合作，注重學(xué)科專業(yè)知識的突破；檢驗工作要注重臨床實際應(yīng)用，檢驗部門與臨床部門之間的交流要重視，臨床醫(yī)生對于檢驗結(jié)果要主動找檢驗醫(yī)生進行探討，檢驗醫(yī)生對于臨床醫(yī)生的疑慮要講解到位，使得臨床診斷結(jié)果更加準確，共同促進臨床檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展；此外，還要注意做好防范和預(yù)防工作，針對醫(yī)療糾紛要有預(yù)見性的準備和相應(yīng)的處理措施。

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醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)因檢測快捷、經(jīng)濟、無輻射等優(yōu)點，臨床應(yīng)用越來越廣泛。近年來專業(yè)人才需求量大幅增加。醫(yī)學(xué)院校大都開設(shè)了相關(guān)課程，但理論教學(xué)仍普遍存在很多問題。從事超聲診斷工作的醫(yī)生須有過硬的理論知識，所以通過改進理論教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量，對于培養(yǎng)超聲診斷人才具有重要的意義。筆者從事超聲診斷學(xué)的教學(xué)數(shù)年，一直在探索切實有效的教學(xué)方法和策略。通過不斷創(chuàng)新、學(xué)習(xí)和總結(jié)，逐漸取得了一些成效。下面就超聲診斷學(xué)理論教學(xué)中存在的問題進行分析，并提出相應(yīng)的對策，希望能為“精品課程”這項以育人為本的高等教育質(zhì)量工程建設(shè)起到積極的作用。

一、超聲診斷理論教學(xué)普遍存在的問題

1.重講解，輕討論超聲診斷內(nèi)容繁雜，知識點多，課時相對少。多數(shù)教師不得不顧及進度，有限的課堂時間幾乎全用于理論講解，很少在課堂討論。授課形式是老師講，學(xué)生聽。因熟悉內(nèi)容，教師講得很透徹，但學(xué)生接受能力有限，高強度的知識“灌輸”已經(jīng)被證明效果欠佳。討論實際上是對知識的運用，但遺憾的是在超聲診斷學(xué)教學(xué)中常缺失這環(huán)節(jié)。2.對知識點關(guān)聯(lián)性的關(guān)注度不夠教師授課參考的就是教材，雖不至于照本宣科，但大多也僅是教學(xué)大綱的濃縮。教師把內(nèi)容講完了，教學(xué)任務(wù)也就完成了。由于課時緊任務(wù)重，教師需一節(jié)接一節(jié)的講，知識點之間缺少聯(lián)系對比分析。學(xué)生孤立的學(xué)習(xí)知識點，沒有建立起聯(lián)系。3.學(xué)習(xí)興趣低常規(guī)超聲診斷理論授課的方式導(dǎo)致課堂教學(xué)較枯燥，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低。授課內(nèi)容參考教材，學(xué)生即使不聽課，只要認真學(xué)習(xí)教材，也可應(yīng)付考試。所以，學(xué)生很難真正掌握知識點，且易遺忘。

二、對策分析

1.改變教學(xué)策略，加強對課堂的把控雖然很多教師認為“灌注式”“填鴨式”教學(xué)方法不理想，但超聲診斷學(xué)內(nèi)容多，受限于學(xué)時，多數(shù)教師不得不繼續(xù)采用。這會導(dǎo)致課堂氛圍沉悶、學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低、教師授課累等問題。教師應(yīng)改進教學(xué)策略，既完成教學(xué)任務(wù)，使學(xué)生能學(xué)有所成。在教學(xué)策略上，筆者將“以講為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)生自學(xué)+教師串講+知識運用”三步法。首先，學(xué)生通過自學(xué)，對章節(jié)內(nèi)容進行充分了解，課堂上給學(xué)生10分鐘再次回顧強化。然后，教師對章節(jié)內(nèi)容串講，構(gòu)建知識框架、闡述知識點的聯(lián)系，幫助學(xué)生整體把握所學(xué)內(nèi)容。最后，以學(xué)習(xí)小組討論的形式進行應(yīng)用訓(xùn)練。將教學(xué)重點放在應(yīng)用上，學(xué)生從單純地聽轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥貙W(xué)，各環(huán)節(jié)相扣，學(xué)生學(xué)得愉快，教師教得輕松，符合以學(xué)生為中心的教育理念。2.強化知識點之間的聯(lián)系知識點間的聯(lián)系對于超聲診斷很重要，因為任何案例都是所學(xué)知識的綜合分析。但掌握如此眾多知識點難度不小。筆者在教學(xué)中注重對學(xué)過的內(nèi)容反復(fù)涉及、對比分析的方法，加強知識點的聯(lián)系，強化學(xué)生的記憶。同時，授課改節(jié)為單位為章為單位。通過教師串講，學(xué)生快速建立起系統(tǒng)性知識框架。學(xué)生通過練習(xí)，不斷將知識點添加到框架中，形成知識體系。3.適當運用PBL和CBL教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生思考，提高學(xué)習(xí)興趣在“教師講學(xué)生聽”的課堂，學(xué)生是被動學(xué)習(xí)，往往注意力不集中。教師通過適當采用PBL（Problem-BasedLearning）和CBL（Case-BasedLearning）教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生思考，將所學(xué)知識用于超聲診斷，理論與應(yīng)用結(jié)合，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有效提高教學(xué)質(zhì)量。PBL和CBL的教學(xué)方法可促進學(xué)生開放式探究、獨立學(xué)習(xí)、團隊合作及批判性思維能力的發(fā)展。教師在學(xué)生自學(xué)階段運用PBL教學(xué)方法，設(shè)計一些問題，使學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)教材，使自學(xué)具有較好的方向性，以此培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的意識、創(chuàng)造性思維的技巧以及解決問題的能力，并形成自主學(xué)習(xí)的能力。教師在小組討論階段，設(shè)計簡單的超聲診斷臨床案例，使學(xué)生學(xué)習(xí)解決問題的思路和方法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床診斷技能。綜上所述，“三步法”的教學(xué)策略使學(xué)生的超聲診斷技能水平得到較大幅度的提高。學(xué)生反映這種教學(xué)方法能幫助他們快速把握教學(xué)內(nèi)容。PBL和CBL教學(xué)法的引入，充分調(diào)動學(xué)生積極性，有利于培養(yǎng)和提高學(xué)生靈活運用超聲診斷基礎(chǔ)理論知識的能力和主動獲取知識的能力，能為以后復(fù)雜案例的分析打好基礎(chǔ)。

參考文獻：

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[2]劉衛(wèi)勇，隋秀芳，康冰飛，劉力，葉顯俊.LBL結(jié)合PBL在超聲臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2013

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頸椎病為中老年人的常見病和多發(fā)病，其中以神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、交感型頸椎病癥狀較重。在診治過程中，如果僅靠問診和特殊檢查，而不做有針對性的影像學(xué)鑒別檢查，則不易明確診斷，加之臨床表現(xiàn)隨病程的進展而不同，給頸椎病的診斷帶來困難，有時甚至誤診［1］。因此一個有利于臨床對病情做出準確判斷的影像學(xué)檢查方法顯得十分必要。近幾年，一門新興醫(yī)學(xué)學(xué)科——比較影像學(xué)（comparingimaging,CI）應(yīng)運而生。國內(nèi)將其定義為依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)各種成像方法的原理、價值與限度，規(guī)范在特定疾病的合理應(yīng)用程序及信息的參照原則，最大限度地發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)優(yōu)勢的一門分支學(xué)科［2］。由于比較影像學(xué)診斷疾病是采用最有效、最能獲取準確診斷價值的影像診斷方法，遵循了簡便、安全、實效的優(yōu)選原則，符合臨床實際需要，故本文將具體分析診斷各型頸椎病影像學(xué)的最佳依據(jù)和方法，探討比較影像學(xué)在診斷上述四型頸椎病中的應(yīng)用。

1神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病在各型頸椎病發(fā)病中占首位，約占50％～60％。其病因是頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及神經(jīng)根為主，并出現(xiàn)與病變首發(fā)癥狀相一致的根性癥狀和體征［3］。神經(jīng)根型頸椎病患者中絕大多數(shù)是單一神經(jīng)根受到壓迫，只有0.2％的患者出現(xiàn)兩根神經(jīng)根受累。對于各節(jié)段神經(jīng)根發(fā)病率各家報道基本一致，C7神經(jīng)根最常受累(43％～69％)，然后分別是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4發(fā)生率最小［3,4］。椎間孔大小對椎間孔狹窄和神經(jīng)根型頸椎病的診斷有決定性意義［5］。影像學(xué)上主要關(guān)注頸椎間盤改變，椎間孔入口以及骨贅。目前，用X線片進行診斷和判斷預(yù)后，多以游標卡尺、圓規(guī)等工具進行精確測量計算。如陳允震等［6］用改良頸椎斜位X線片測量法，以椎間孔矢狀徑a，同一椎體下緣斜位矢狀徑b，計算神經(jīng)根管率a/b，發(fā)現(xiàn)動態(tài)頸神經(jīng)根管矢狀徑率≤0.30時應(yīng)考慮有頸神經(jīng)根管狹窄；其陽性率可達86.52%，是診斷神經(jīng)根型頸椎病有效和敏感指標。CT相對于X線片可顯示不易發(fā)現(xiàn)的頸椎間盤突出、神經(jīng)根以及椎管形態(tài)大小的變化，能獲得高質(zhì)量的矢狀面、斜面、曲面等多層面重組像；可觀察椎管、椎間盤、脊髓與椎間孔的關(guān)系。尤其對椎間關(guān)節(jié)骨贅，椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)及鈣化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT進行三維CT重建來觀察雙側(cè)椎間孔大小，并利用三維測量軟件測量面積，發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄與神經(jīng)根性癥狀之間有較好的對應(yīng)關(guān)系(P>0.05)，符合率為86.3%。MRI對神經(jīng)根型頸椎病的診斷是通過顯示側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根走行、根周的脂肪套袖、椎間孔的前后徑、上下關(guān)節(jié)突的形態(tài)與頸椎椎間盤膨出及突出情況判斷神經(jīng)根是否受壓，出口孔處是否狹窄。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，MRI發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根出口孔狹窄的敏感度、特異度和精確度分別為88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎體與椎弓根結(jié)合部椎管內(nèi)板為起點，沿椎體后緣與椎板內(nèi)緣分別劃直線，兩者形成的夾角度數(shù)作為評價側(cè)隱窩的數(shù)據(jù)，則能提高診斷神經(jīng)根型頸椎病的準確性。

2椎動脈型頸椎病

椎動脈型頸椎病發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病［8］。目前認為主要病理有：①鉤椎關(guān)節(jié)增生和肥大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)直接壓迫椎動脈造成椎動脈的扭曲、狹窄等改變；②頸椎失穩(wěn)刺激椎動脈周圍交感神經(jīng)而引起椎基動脈及其分支的攣縮；③頸椎橫突孔骨性狹窄或先天發(fā)育纖細；④椎動脈本身的退變所產(chǎn)生的自身原發(fā)性病變。所以，并非所有頸椎退行改變會導(dǎo)致椎動脈供血不足，椎動脈粥樣硬化而致的管腔狹窄，管壁硬化，彈性減退和神經(jīng)調(diào)節(jié)機制紊亂而引起的椎動脈血流量減少是椎動脈型頸椎病發(fā)病的重要基礎(chǔ)［9］。但多數(shù)學(xué)者認為椎動脈型頸椎病發(fā)病是由于椎動脈周圍交感神經(jīng)激惹，反射性使椎動脈血管痙攣而出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙［10］。比較可靠有效的檢查方法有X線片、CT、MRA、CDFI和TCD等。X線片是常用診斷和鑒別方法，正位片可看到鉤椎關(guān)節(jié)突出的骨贅，張口位片觀察寰樞關(guān)節(jié)齒突的位置，并且相當多的椎動脈型頸椎病有棘突偏移，齒突左右移位。動力性側(cè)位片可測量頸椎之屈伸活動范圍有利于CSA與上頸椎失穩(wěn)的鑒別［8］。但它不能反映椎動脈狹窄和阻塞的情況，有一定的局限性，因此只能作為椎動脈型頸椎病的間接證據(jù)和檢查手段。MRA能顯示雙側(cè)椎動脈、脊髓及神經(jīng)根與周圍組織的相互關(guān)系以及受壓情況，直觀呈現(xiàn)雙側(cè)椎動脈全程，血管的粗細、走行，有無折角、扭曲，有無狹窄、閉塞等情況，且一次數(shù)據(jù)采集后可任意角度重建血管影像［11］；還能測量椎動脈的血流、對椎動脈本身病變導(dǎo)致的椎動脈供血不足有較大的診斷價值，在椎動脈繼發(fā)性病理改變方面要優(yōu)于其他影像檢查。MRA局限在于對局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變診斷率低,骨性結(jié)構(gòu)的顯示明顯不如CT［12，13］，故應(yīng)同時行頸椎MRI檢查，觀察頸椎生理曲度、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤變性突出和鉤椎關(guān)節(jié)增生硬化等改變。MRA與MRI結(jié)合是椎動脈型頸椎病較理想的檢查手段，對由椎基底動脈供血不足有較大的診斷價值［11］。CT檢查簡便、安全，只需觀察到橫突孔狹窄，臨床出現(xiàn)椎動脈供血不足時即可確診。多層螺旋CT彌補了常規(guī)CT的不足，可以從多角度展現(xiàn)椎間孔的形狀及其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,能清楚地顯示椎動脈的形態(tài)改變，揭示了頸椎骨質(zhì)增生和椎動脈的關(guān)系［7］。囤榮耀等［13］研究表明MRI和CTA兩種檢查中對于顯示椎動脈無明顯差異，對于顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生及橫突孔狹窄、變異情況CT優(yōu)于MRI。CDFI和TCD能實時動態(tài)反映椎基底動脈的血流動力學(xué)，準確反映治療前后的血流動力學(xué)改變，在轉(zhuǎn)頸試驗下做TCD能大大提高診斷CSA的準確性［8］。徐鳳鳴等［14］研究聯(lián)合運用CDFI和TCD診斷132例椎動脈型頸椎病結(jié)果表明，CDFI能檢測椎動脈顱外段的走向、形態(tài)及血流動力學(xué)，TCD對椎動脈顱內(nèi)段血流動力學(xué)的變化進行量化分析，二者結(jié)合可作為椎動脈頸椎病的早期篩查手段。TCD同時能排除動脈本身病變引起的血供異常，作為頸椎病簡單分型的依據(jù)之一，再結(jié)合頸椎三位片對評價椎基底動脈供血狀況，判斷療效，正確選擇擴管藥物等，都具有重要的臨床指導(dǎo)作用。

3脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見，最嚴重的類型之一，約占頸椎病的5%～10％［15,16］。臨床上患者主訴有“腳下踩棉花”的感覺。下肢肌張力增高，肌力減退，膝、踝反射亢進，Hoffmann病理反射陽性，感覺障礙不平衡等。影像檢查中X線平片主要作用是測量頸椎管矢狀徑的大小，現(xiàn)在一致接受頸椎管狹窄的標準是椎管絕對矢狀徑<11mm，由于存在個體差異，用頸椎管矢狀徑來判斷頸椎管狹窄有時不甚準確，于是有人提出用椎管與椎體比值的方法來消除攝片所造成放大作用的影響，國內(nèi)目前常用椎管及椎體矢徑的比值<0.75，作為發(fā)育性頸椎管狹窄的診斷標準，小于此值的患者有高度危險發(fā)展為脊髓型頸椎病。X線片雖不能直接觀察脊髓受壓的具體情況，但其基礎(chǔ)性的判斷價值仍不容輕視。核磁共振是本病主要診斷手段,T2-WI高信號對脊髓型頸椎病病理變化及其預(yù)后判斷有一定的參考價值；相比之下,T1-WI頸髓受壓變形程度及形態(tài)學(xué)改變對判斷頸髓病變程度及預(yù)后意義更大。它不僅可區(qū)別脊髓的損害是脊髓本身病變引起，還是脊髓受壓引起［17］，而且對椎間盤變性、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，椎管狹窄等所致脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死情況最佳［1］；因此對病變的定位、定性、鑒別診斷、治療方法的選擇和判斷預(yù)后均具重要價值。在與椎管內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病的鑒別中，核磁共振為首選的檢查措施，凡有條件的病例都應(yīng)爭取檢查［17］。但需要強調(diào)的是，MRI水平切面應(yīng)該位于椎間孔入口的水平，也就是在椎間盤水平稍頭側(cè)一點的層面對于診斷最有意義。在此層面上可清楚地顯示Luschka關(guān)節(jié)的骨贅和上關(guān)節(jié)突突向椎管內(nèi)的骨贅［3］。CT雖不如MRI有價值，但在顯示后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化以及椎體后緣骨刺等情況方面比MRI清楚。并可分辨突入椎管內(nèi)的是椎間盤組織還是骨性增生組織。通過測定脊髓橫斷面積、脊髓橫斷面積與椎管橫斷面積比值，脊髓橫斷面積與椎體橫斷面積比值來判斷脊髓的功能狀態(tài)和預(yù)后，是目前較為可靠的方法。

4交感型頸椎病

交感型頸椎病尚存在爭議，國內(nèi)外有部分學(xué)者認為交感型頸椎病不存在，不過是椎動脈型頸椎病的一個分支，但也有些學(xué)者認為是兩種病理機制不同的頸椎病。如熊焱昊等［18］認為椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病中椎體半失穩(wěn)是它們發(fā)病的一個重要因素，但彩色多普勒超聲檢查提示椎動脈型頸椎病的阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)均比交感型頸椎病患者的高。交感型頸椎病臨床癥狀繁多，客觀體征少，診斷時有困難。現(xiàn)階段對本病發(fā)病機制的研究主要以各種原因所致的頸椎失穩(wěn)為著眼點［19］，影像上多以X線平片診斷交感神經(jīng)型頸椎病。如頸椎失衡，椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、位置不正，在正位片上可測量頸椎椎體旋轉(zhuǎn)即每個椎體棘突中點到椎體兩側(cè)的Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié))的垂直距離的差值d和這個椎體的兩Luschka關(guān)節(jié)之間的距離D，計算出正弦值［h=（d/2)/(D/2)］，再算出椎體旋轉(zhuǎn)角度（r）進行精確判斷。側(cè)位片可測量頸椎椎體半失穩(wěn)距離即兩椎體間后緣間的垂直距離h，并可顯示頸椎椎體后緣或上下關(guān)節(jié)突無法重疊整齊，出現(xiàn)“雙邊”“雙突”等征象，這些征象可早于骨性改變，故在頸椎病早期診斷中具有重要價值［18，20］；通過頸椎過屈和過伸功能位片能觀察頸椎的活動情況與活動度，判斷有無節(jié)段性不穩(wěn)定，對于診斷具有重要意義［21］。它避免了因為投照或姿勢不佳導(dǎo)致的假陽性或假陰性，同時由于記錄的是頸椎在其運動范圍的極限或接近極限時的情況，因而更容易反映出患者頸椎的穩(wěn)定性。過伸、過屈位角位移之和與滑移之和作為標準更可信，可以此作為診斷參考依據(jù)。但有必要測量大樣本正常人頸椎伸屈位片，以確定正常參考值［22］。在臨床上也存在交感型頸椎病X線片只顯示頸椎退行性變化，未見明顯節(jié)段性失穩(wěn)。故僅以影像上的不穩(wěn)定診斷交感型頸椎病還不夠，應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、治療反應(yīng)綜合判斷。

綜上所述，比較影像學(xué)的方法有利于建立正確、快捷的頸椎病影像鑒別診斷體系，揭示各型頸椎病的發(fā)展規(guī)律與特征，掌握疾病發(fā)展趨勢，提高醫(yī)生認識，縮短診斷周期，增強檢診效果。而某些檢查手段在臨床診治過程中既是臨床診斷方法，又為療效判斷依據(jù)，能對各種治療頸椎病的干預(yù)手段進行客觀療效評價。在診療中積極指導(dǎo)并幫助醫(yī)生及時調(diào)整治療措施。對其中一些最佳方法可通過循證醫(yī)學(xué)的分析，作為金標準進行推廣。具有相同臨床診斷價值的檢查方法，可優(yōu)化選擇價格-效益比高的檢查項目。所以，將比較影像學(xué)引入到頸椎病診療體系中，對臨床治療方案制定和實施，甚至循證醫(yī)學(xué)要求等方面有著舉足輕重、不可替代的作用。

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篇（11）

2危險因素及病原學(xué)

結(jié)核性腦膜炎的危險因素包括年齡，合并艾滋病感染，營養(yǎng)不良，兒童近期麻疹感染，酗酒，惡性腫瘤，成人免疫抑制藥物的使用以及社區(qū)疾病的流行。兒童患者尤其是＜5歲的幼兒TBM的發(fā)病率顯著增高。結(jié)核性腦膜炎的致病菌為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分支桿菌是一種革蘭氏陽性、需要、有芽孢的、無運動能力的放線菌目。它具有抗酸性，最常見的抗酸染色法為Ziehl-Neelsen染色法。改良羅氏培養(yǎng)基為培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌最常見及最廣泛使用的培養(yǎng)基。TBM主要發(fā)生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、營養(yǎng)不良等患者中TBM的比例明顯增高。結(jié)核分枝桿菌主要通過飛沫傳播。結(jié)核分枝桿菌主要在肺泡巨噬細胞中繁殖。細菌通過血液循環(huán)，在2-4周內(nèi)播散到肺外組織以及腦膜、腦實質(zhì)相鄰部位產(chǎn)生結(jié)核性肉芽腫。這些病灶通常存在于腦膜和大腦表面的軟腦膜或室管膜下。肉芽腫內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可處于休眠狀態(tài)數(shù)年。當干酪樣肉芽腫內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌進入到蛛網(wǎng)膜下腔時可發(fā)展為結(jié)核性腦膜炎。

3發(fā)病機理

3.1病原體因素

目前全球主要發(fā)現(xiàn)有四個基因譜：印度洋、東亞、東非/印度、歐美[7]。不同基因型的結(jié)核分枝桿菌的菌株致病性不同。例如，北京株的結(jié)核分枝桿菌與TBM的發(fā)病關(guān)系密切，歐美菌株主要引起肺結(jié)核[8]。此外，這兩種不同基因型的結(jié)核分枝桿菌侵犯在宿主時中臨床表現(xiàn)不同。例如，由東亞/北京基因型的菌株引起的腦膜炎的病程相對較短，并且表現(xiàn)為腦脊液中的白細胞數(shù)降低，這表明不同基因型的結(jié)核桿菌能影響疾病的進程以及顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)[9]。東亞/北京型菌株與耐藥性結(jié)核以及HIV的高發(fā)病率緊密相關(guān)。泰國的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)東亞/北京菌株的一些亞型與TBM的CSF白細胞計數(shù)以及疾病的嚴重程度有關(guān)，但是與死亡率無明顯相關(guān)性。

3.2宿主因素

結(jié)核分枝桿菌是一種寄住在宿主巨噬細胞的吞噬小體中的細胞內(nèi)寄生病原體。受感染的巨噬細胞凋亡是宿主殺滅結(jié)核分枝桿菌的一個有效機制。結(jié)核分枝桿菌已進化出多種基因型以對抗宿主的免疫反應(yīng)，使得它能夠在宿主的巨噬細胞內(nèi)長期存活和繁殖。結(jié)核分枝桿菌細胞壁中兩種重要的糖脂:前體脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖參與抑制了吞噬小體的成熟、細胞的凋亡、巨噬細胞的γ干擾素信號以及樹突狀細胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可誘導(dǎo)巨噬細胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下調(diào)Toll樣受體-2、Toll樣受體-4以及MHC-Ⅱ類分子的表達。宿主基因的異常能增加結(jié)核分枝桿菌的易感性[10、11]。有研究發(fā)現(xiàn)LTAH4基因能夠干擾體內(nèi)TNF水平并且通過觸發(fā)異常的炎癥反應(yīng)增加TBM的易感性。一些研究人員還發(fā)現(xiàn)了P2X7受體（一種ATP-Ca2+門控通道）基因具有多態(tài)性。通常情況下，P2X7受體的激活可誘導(dǎo)宿主細胞的凋亡和感染性結(jié)核桿菌的死亡。但是具有多態(tài)性的宿主的巨噬細胞出現(xiàn)了凋亡障礙以及殺滅結(jié)核分枝桿菌的缺陷。目前發(fā)現(xiàn)Toll樣受體的多樣性與TB的發(fā)病有關(guān)。Toll樣受體有12個成員，分別能識別病原體、激活并啟動固有免疫、產(chǎn)生細胞因子，最終促進適應(yīng)性免疫應(yīng)答的形成。一項最新的調(diào)查研究顯示，Toll-IL-1受體域的適配蛋白基因的單核苷酸多態(tài)性與TBM的發(fā)病風(fēng)險緊密相關(guān)。Toll樣受體-2的多態(tài)性已被證明能夠增加宿主患嚴重形式的結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、粟粒樣肺結(jié)核的易感性[12]。這些基因中的單核苷酸的多態(tài)性被認為是影響細胞因子的水平以及個體對結(jié)核的易感性及抵抗性。γ干擾素基因的多態(tài)性也與結(jié)合的易感性相關(guān)。宿主的易感性與多種因素相關(guān)，如患者年齡、致病菌的基因型、病原體的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。

3.3免疫發(fā)病機制

TBM的免疫發(fā)病機制至今仍不十分清楚。結(jié)核分枝桿菌進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，巨噬細胞立即識別它們并啟動相應(yīng)的固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。隨后的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血腦屏障的破壞、腦水腫以及顱內(nèi)壓的增高。小膠質(zhì)細胞是CNS對結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫化學(xué)反應(yīng)的主要細胞。一些研究顯示，小膠質(zhì)細胞能夠產(chǎn)生多種細胞因子，啟動或促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫應(yīng)答（通過促進外周組織中的免疫細胞進入腦組織）。血清及腦脊液中TNF-α、γ干擾素升高的水平與結(jié)核性腦膜炎的嚴重程度呈正相關(guān)。目前有研究證實合并HIV感染的患者中腦脊液炎癥反應(yīng)可減輕。腦脊液中的γ干擾素水平的降低與死亡獨立相關(guān)，這表明γ干擾素能夠提高宿主的免疫及生存[13]。

4病理學(xué)特征

空氣中飛沫中的結(jié)核分支桿菌進入人體后觸發(fā)肺泡巨噬細胞的級聯(lián)反應(yīng)。菌血癥初期，結(jié)核分枝桿菌可血行傳播至身體各個部位，包括腦膜。TBM容易侵犯大腦基底部，引起腦膜應(yīng)對結(jié)核分枝桿菌抗原的強烈的炎癥反應(yīng)。TBM特征性的病理學(xué)特點是腦膜的炎性反應(yīng)、纖維蛋白性滲出、結(jié)核性血管炎以及腦脊液流出通路受阻導(dǎo)致腦積水。結(jié)核性滲出物經(jīng)在腦組織表面會產(chǎn)生不同程度的腦水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、反應(yīng)性的小膠質(zhì)細胞增生，這些反應(yīng)被統(tǒng)稱為“邊緣性腦炎”。TBM顯微鏡下的病理學(xué)特征為上皮細胞肉芽腫形成、朗格漢斯細胞、淋巴細胞浸潤以及干酪樣壞死。70%的患者有不同程度的血管炎和腦梗死，而大腦中動脈等的大面積腦梗塞僅見于3.2%的患者。滲透、增殖性和壞死性血管炎是導(dǎo)致血栓形成的血管病理基礎(chǔ)。腦血管的變化特征為炎性反應(yīng)、血管痙攣、收縮，最終導(dǎo)致腦血栓形成。通過炎性滲出物的腦膜靜脈也表現(xiàn)出了不同程度的靜脈炎。基底池和室管膜的滲出物粘連，室間孔、中腦導(dǎo)水管和第Ⅳ腦室正中孔或側(cè)裂孔狹窄閉塞，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致不同程度的梗阻性腦積水。

5臨床表現(xiàn)

醫(yī)學(xué)研究委員會量表用來評估TBM的嚴重程度。根據(jù)這個量表，TBM患者病程可分為三期:Ⅰ期的病人意識完全清醒并且無局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；Ⅱ期患者可有感覺異常和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀如輕偏癱和顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和嚴重的神經(jīng)功能損害如多顱神經(jīng)損害、嚴重的偏癱或截癱。大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者在發(fā)展為腦膜刺激癥狀之前2-8周有前驅(qū)不明原因的感染等疾病病史。常見的非特異性癥狀包括:疲倦、納差、乏力、體重減輕、發(fā)熱、頭痛及肌肉酸痛。疾病發(fā)展到一定階段患者可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害、視力下降、局灶性神經(jīng)功能缺損、頸項強直、顱內(nèi)壓增高等癥狀。老年患者常缺乏非典型臨床癥狀延誤診斷。老年人結(jié)核性腦膜炎患者可出現(xiàn)亞急性癡呆如記憶障礙和人格改變的典型額葉樣病變。小兒患者常表現(xiàn)為精神行為異常。HIV陽性患者癲癇的發(fā)病率明顯增高。癲癇約發(fā)生在50%的小兒患者以及5%的成人TBM患者。癲癇患者的預(yù)后較差。低鈉血癥是TBM患者中常見的代謝異常，與預(yù)后不良相關(guān)。反復(fù)嘔吐、ADH分泌異常以及腦性耗鹽綜合征是低鈉血癥的常見原因。低鈉血癥可加重腦水腫，因此需要緊急處理。ADH分泌異常型高鈉血癥多由于下丘腦功能障礙分泌過多的ADH導(dǎo)致鈉水儲留，低鈉血癥多為正常容量型或高容量型。腦性耗鹽綜合征目前認為是由于抗利鈉肽水平升高導(dǎo)致尿鈉丟失過多，并伴隨水分的丟失。臨床補鈉不可過快，防止發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解綜合征。顱內(nèi)壓增高是TBM患者最常見的癥狀，并且與死亡率和致殘率相關(guān)。顱內(nèi)壓增高最常見的原因是腦積水，其次是腦水腫。顱內(nèi)壓增重者可發(fā)生腦疝形成。CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴大和腦積水。顱內(nèi)壓增高及腦積水往往提示預(yù)后不良。約有20%-30%的患者會出現(xiàn)顱神經(jīng)的損害。第Ⅵ顱神經(jīng)損害較常見，第Ⅲ、第Ⅳ顱神經(jīng)較少受累。顱神經(jīng)受影響主要是因為基底部的滲出物包繞神經(jīng)干或者顱內(nèi)壓增高所致。視力減退也是TBM一種常見并發(fā)癥。視神經(jīng)損害可能的原因為：視交叉性蛛網(wǎng)膜炎、大量腦積水導(dǎo)致第三腦室受壓壓迫視神經(jīng)、視神經(jīng)肉芽腫或乙胺丁醇的毒副作用。約有70%的TBM患者發(fā)生腦梗塞。梗塞的部位多位于內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等部位。梗塞多發(fā)生于內(nèi)側(cè)丘紋動脈及丘腦穿通動脈供血區(qū)。大腦后動脈及其分支的供血區(qū)很少受累。梗死可無癥狀，也可以導(dǎo)致嚴重殘疾或死亡，并且與預(yù)后不良相關(guān)[14]。兒童患者中基底節(jié)和內(nèi)囊梗死的預(yù)后較差。單純半球的梗塞預(yù)后良好。有證據(jù)表明，疾病早期發(fā)生的梗塞多由于血管痙攣所致，后期主要原因是血管內(nèi)膜增生[15]。抗結(jié)核治療不能降低腦梗塞的發(fā)病率。

6診斷與鑒別診斷

TBM的早期診斷是改善臨床預(yù)后的基礎(chǔ)。僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)難以確診或排除TBM，往往確診時已經(jīng)發(fā)生了腦損傷。目前TBM的診斷仍缺乏一個快速、靈敏的方法。

6.1腦脊液檢查

腦脊液檢查是TBM確診的重要檢查方法。特征性的腦脊液改變有助于鑒別其他類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。典型腦脊液改變?yōu)榧毎麛?shù)增多，以單核為主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中細胞數(shù)可為0。診斷的金標準為腦脊液中找到結(jié)核分支桿菌。TBM患者腦脊液抗酸桿菌涂片的陽性率僅有5-30%。腦脊液培養(yǎng)陽性的臨床診斷率為25%-70%，但是耗時長。HIV相關(guān)的結(jié)核性腦膜炎細菌涂片和腦脊液培養(yǎng)的陽性率分別為69%和87.9%。增加腦脊液樣本量以及延長涂片檢查時間（至少30min）及反復(fù)檢查可提高涂片的陽性率[16]。腦脊液的標本量、癥狀持續(xù)時間、腦脊液中中性粒細胞計數(shù)、乳酸水平、糖量均與診斷有關(guān)。ADA在全身組織中均有分布，在淋巴組織尤其是活動性T淋巴細胞中水平增高，被認為是細胞免疫的標志物。近期一項Meta分析顯示ADA診斷的靈敏度和特異性分別為79%和91%[17]。但是目前認為診斷TBM缺乏特異性，不推薦作為TBM的常規(guī)診斷方法[18]，ADA水平升高只能進一步幫助確診TBM。聚合酶鏈反應(yīng)是檢測腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA的一種常用方法。腦脊液細菌培養(yǎng)的靈敏度和特異性分別為39%和100%，而是用PCR技術(shù)檢測的靈敏度和特異性為75%和100%。腦脊液TB培養(yǎng)陽性的患者靈敏度顯著提高。選擇合適的結(jié)核分枝桿菌特異性的DNA以及防止腦脊液標本污染是獲得高特異性的關(guān)鍵。腦脊液中找到結(jié)核分枝桿菌仍然是診斷的一個巨大的挑戰(zhàn)。一些新型的診斷方法如顯微藥物敏感性實驗（MODS）、ELISA法檢測脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。

6.2影像學(xué)診斷

CT和MRI是TBM的診斷和并發(fā)癥的評估常用的影像學(xué)檢查方法。腦積水、結(jié)核瘤以及腦膜強化是TBM常見的影像學(xué)特征[19]。TBM的CT特點包括基底池的強化、滲出物，腦積水以及腦室周圍梗死灶。腦積水及基底池強化是最常見的異常表現(xiàn)。平掃CT上基底池高密度影被認為是敏感性和特異性的表現(xiàn)。脈絡(luò)膜從強化以及腦室擴大應(yīng)高度懷疑TBM。常見的異常表現(xiàn)包括：腦積水，腦膜及基底池強化，腦梗死和局灶性/彌漫性腦水腫，結(jié)核瘤。TBM患者腦積水與腦卒中的風(fēng)險及預(yù)后不良存在相關(guān)性[20]。MRI比CT檢查敏感性更高。MRI增強檢查可在疾病早期發(fā)現(xiàn)腦膜的強化，有報道稱高達39%的TBM患者早期MRI可出現(xiàn)異常表現(xiàn)。在MRI成像中，局部的腦膜強化比彌漫性腦膜強化更常見。此外，胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核尤其是粟粒性肺結(jié)核應(yīng)高度懷疑TBM。

6.3鑒別診斷

各種類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管疾病、炎癥性疾病、腫瘤都需與TBM相鑒別。有時難以同部分細菌性腦膜炎鑒別。TBM有六大特征：病程超過5天，頭痛，腦脊液細胞數(shù)＜1000×106/L，顏色淡黃或微混，淋巴細胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎癥性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病）除了引起腦膜的炎癥外，還會引起其他器官的炎癥。隱球菌性腦膜炎患者中頭痛通常是最主要的有時甚至是唯一的臨床表現(xiàn)。隱腦患者中腦膜刺激征常不明顯，神經(jīng)影像學(xué)檢查往往也是正常的。腦脊液墨汁染色找到隱球菌可確診。弓形蟲感染患者也可以表現(xiàn)為彌漫性的腦膜炎癥。腦脊液中葡萄糖的濃度明顯降低時，應(yīng)考慮到癌性腦膜炎的可能。約有5%的腫瘤患者出現(xiàn)癌性腦膜炎。原發(fā)性彌漫性腦膜膠質(zhì)瘤是一種罕見情況，即異位細胞巢的神經(jīng)膠質(zhì)瘤種植在軟腦膜上產(chǎn)生類似于慢性感染性炎癥的表現(xiàn)。

7結(jié)核性腦膜炎和人類免疫缺陷

病毒HIV感染患者TBM的發(fā)病率和死亡率明顯增加。一些研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染并不會改變TBM患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)。HIV陽性患者CD4+細胞計數(shù)明顯減少。HIV感染會削弱CSF的炎癥反應(yīng)，大多數(shù)HIV患者腦脊液中可無炎性改變[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-陰性TBM患者與HIV-陽性TBM患者臨床表現(xiàn)仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活動性肺結(jié)核的比例更高，而TBM的經(jīng)典CT成像（梗阻性腦積水和基底池強化）卻不太突出。HIV-陰性患者顱內(nèi)占位性病變更加常見。已有報道多重耐藥性TBM的感染及腦脊液的非炎癥性改變。早期的研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒細胞增多、腦脊液細菌涂片及培養(yǎng)的陽性率高，對抗結(jié)核藥物的耐藥性高。

8多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎

（MDR-TBM）耐藥性TBM已成為一個日益嚴重的問題，多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎的死亡率高達100%[23]。2007年，全球大約有50萬例多重耐藥性結(jié)核病,2008年約有44萬MDR-TBM患者，其中印度和中國患者約占一半比例。在結(jié)核高發(fā)病率國家中，MDR-TBM所占比例約為1%-14%甚至更高。HIV患者中結(jié)核菌的耐藥性更常見。單純異煙肼耐藥或合并鏈霉素耐藥對患者的生存率無明顯影響，但是合并HIV感染的患者死亡率明顯升高。

9臨床治療及預(yù)后

TBM患者應(yīng)早期開始抗結(jié)核治療。抗結(jié)核治療往往需要在找到結(jié)核桿菌之前的經(jīng)驗治療。常用的一線抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。二線抗結(jié)核藥物有乙硫異煙肼、環(huán)絲氨酸、對氨基水楊酸、卷曲霉素等。喹諾酮類藥物主要用于耐藥性結(jié)核的抗菌治療。大多數(shù)一線抗結(jié)核藥物（乙胺丁醇除外）都能很好的通過血腦屏障。

9.1抗結(jié)核藥物治療方案目前，對TBM的抗結(jié)核治療仍沒有一個統(tǒng)一的標準。世界衛(wèi)生組織推薦以抗結(jié)核為基礎(chǔ)的治療。目前對TBM患者推薦至少3個月的強化治療和至少6個月的鞏固治療。強化治療方案包括四種一線抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺和鏈霉素。TBM患者中抗結(jié)核治療的鞏固階段通常延續(xù)7-10個月。美國胸科協(xié)會指南推薦TBM較長時間（9-12個月）的抗結(jié)核治療。HIV陽性患者的抗結(jié)核治療與HIV陰性患者治療相同。當患者對合適的抗結(jié)核藥物的反應(yīng)不佳或既往有耐藥性肺結(jié)核病史時應(yīng)考慮到多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎的可能。有效的指南推薦抗結(jié)核方案至少包括五種藥物。治療方案應(yīng)包括鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物。在這五種藥物中，必須包含喹諾酮類。治療包括初始的6個月強化治療以及后期12-18個月的鞏固治療。隨著廣泛耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)（一種耐多藥結(jié)核病至少對異煙肼和利福平，所有氟喹諾酮類，和至少一個的可注射的藥物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等產(chǎn)生耐藥），對TBM的治療提出巨大的挑戰(zhàn)。免疫重建炎癥綜合征在合并HIV感染的結(jié)核患者中也存在致命性的危險。這一并發(fā)癥可能在使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療初期或治療后3個月后出現(xiàn)。免疫重建炎癥綜合征的特點是CD4+細胞計數(shù)的減少。同時服用抗結(jié)核藥物和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可能會產(chǎn)生明顯的藥物的相互作用。例如，有利福平誘導(dǎo)的細胞色素P-450、P-糖蛋白導(dǎo)致非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，尤其是蛋白酶抑制劑的濃度降低。這一效應(yīng)潛在性削弱了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的療效。

9.2類固醇激素激素可以明顯降低TBM的死亡率以及減輕存活者的神經(jīng)功能缺損。有研究證明使用地塞米松可改善TBM的預(yù)后，這可能是因為地塞米松能減輕腦水腫以及腦梗死的發(fā)生率。皮質(zhì)類固醇激素在TBM患者中的具體作用機制仍不明確。目前認為TBM患者的高死亡率和致殘率與顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)嚴重性有關(guān)。皮質(zhì)類固醇激素可能由于減輕腦實質(zhì)和腦膜的炎癥反應(yīng)、腦水腫以及顱內(nèi)壓增高。皮質(zhì)類固醇激素被認為可以調(diào)節(jié)巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子和趨化因子。Simmons和他的同事證明，皮質(zhì)類固醇激素治療改善預(yù)后并不是因為介導(dǎo)腦脊液中免疫炎癥介質(zhì)的改變或者通過抑制外周T細胞對對結(jié)核分枝桿菌的免疫應(yīng)答[24]。基質(zhì)金屬蛋白酶為細胞外基質(zhì)降解的介質(zhì)并且與CNS的一些炎癥反應(yīng)的發(fā)病機制有關(guān)。最新一項研究證實，地塞米松能夠在治療早期降低腦脊液中金屬蛋白酶-9的濃度。作者認為，這可能是皮質(zhì)類固醇激素能夠改善TBM預(yù)后的機制之一[25]。

9.3預(yù)后TBM的早期診斷和治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵。然而，抗結(jié)核治療只能使不到50%的患者免于死亡和殘疾。成人皮質(zhì)類固醇激素的使用與死亡率的下降明顯相關(guān)。在疾病早期階段開始使用激素可明顯降低死亡率和致殘率。一些研究認為腦脊液中細胞比例，尤其是白細胞計數(shù)減低與死亡率呈正相關(guān)。存活患者與腦脊液中淋巴細胞比例減少及中性粒細胞比例升高，這提示中性粒細胞的比例有保護作用。患者年齡＜5歲，＞50歲以及病程超過2個月的患者死亡率最高。兒科的一項研究發(fā)現(xiàn)，治療后只有20%患者能夠完全恢復(fù)，80%的患者死亡或者殘疾。在大多數(shù)研究中，疾病的分期是與死亡率相關(guān)的一個關(guān)鍵因素。一些研究指出，五大因素與預(yù)后相關(guān)：疾病的Ⅲ期階段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像學(xué)檢查異常。在對TBM患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，種族、疾病的分期、抽搐、運動功能、腦干功能障礙以及腦梗死為TBM預(yù)后的獨立危險因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一項比較研究中，HIV感染患者死亡率為63.3%、而HIV陰性患者死亡率僅為17.5%。