吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練大全11篇

緒論：寫(xiě)作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練范文，希望它們能為您的寫(xiě)作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0261-02

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。腦卒中的發(fā)病率 致殘率 病死率和復(fù)發(fā)率均較高，嚴(yán)重影響社區(qū)居民的身體健康和生活水平 隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及生活方式的改變，腦卒中已成為我們面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

吞咽功能障礙是腦卒中病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，大約30%～65%的急性卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，（功能障礙），吞咽功能障礙可導(dǎo)致吸入性肺炎，因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良，廢用性的肌肉萎縮，嚴(yán)重者窒息甚至死亡，因此，早期對(duì)吞咽功能障礙進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，促進(jìn)腦卒中患者的吞咽功能恢復(fù)，降低腦卒中病死率，以及能夠提高患者的生活質(zhì)量。選取了所在的科室（神經(jīng)內(nèi)科）腦卒中患者88例進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取在我院住院治療的新發(fā)腦卒中伴有吞咽功能障礙的患者88例，首次發(fā)病，均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)顱腦CT和/或MRI檢查證實(shí)。

1.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

吞咽功能評(píng)估：用洼田式飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，分為5級(jí)，1級(jí)，能順利1次5 s以內(nèi)咽下；2級(jí)，能1次咽下，但超過(guò)5 s，或分2次以上，能不嗆咽下；3級(jí)，能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)，分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)，屢屢嗆咳，全量咽下困難。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療護(hù)理。觀察組在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展24 h后進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及康復(fù)護(hù)理，具體如下。

1.3.1基礎(chǔ)訓(xùn)練

1.3.1.1下頜、面部及腮部練習(xí) 反復(fù)張口閉口，張口時(shí)盡量張至最大，維持5秒后放松。每天反復(fù)練習(xí)20次，下頜向左右兩邊移動(dòng)、張口發(fā)音、緊閉嘴唇、鼓腮等可以加強(qiáng)上下頜的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)。囑患者在空閑時(shí)間可進(jìn)行空咀嚼、空吞咽、吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動(dòng)作。

1.3.1.2舌肌的訓(xùn)練 訓(xùn)練舌肌向上、向下、向前、向后及左右的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，練習(xí)舌尖和舌體聯(lián)合向口腔背部上抬及向后推動(dòng)，舌體卷起、抗阻等動(dòng)作。

1.3.2攝食訓(xùn)練

1.3.2.1食物的性狀和黏稠度 黏稠的液體和均勻的糕狀食物，較易吞咽，在這個(gè)前提下盡量選取患者喜歡之食物，溫度要適宜，保證吞咽安全，同時(shí)注意食物的色、香、味、美，并放到患者能看到、聞到的地方，以增進(jìn)食欲。

1.3.2.2進(jìn)食 吞咽時(shí)采取合適，可以使吞咽更容易完成，并能預(yù)防食物反流、誤吸。進(jìn)食時(shí)采取的：（1） 仰臥位時(shí)，軀干呈30度，頭前屈，偏健側(cè)臥位；（2）側(cè)臥位，通常采用健側(cè)臥位，利用重力的作用，使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成。（3） 取坐位時(shí)，坐直，身體稍向前傾約10～15度，頸部稍向前彎曲。進(jìn)食后為避免食物反流，進(jìn)食后應(yīng)繼續(xù)保持坐位30～60 min。

1.3.2.3進(jìn)食速度 中風(fēng)后吞咽障礙患者進(jìn)食速度不宜快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況緩慢進(jìn)行，應(yīng)充分咀嚼食物后進(jìn)行緩慢吞咽，待食物完全吞下后，休息準(zhǔn)備好進(jìn)行下一輪吞咽動(dòng)作時(shí)再喂食，避免發(fā)生誤吸。

1.3.3正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙后經(jīng)常出現(xiàn)的情況，如不正確處理會(huì)發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。嗆咳時(shí)應(yīng)讓患者盡量保持身體前傾，低頭彎腰，頭靠近胸前。家屬或醫(yī)務(wù)人員在患者后背部肩胛下緣處快速連續(xù)拍打，促進(jìn)食物的咳出。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：吞咽無(wú)困難，洼田飲水試驗(yàn)提高到1級(jí)；有效：吞咽功能明顯改善，飲水試驗(yàn)提高到2～3級(jí)；無(wú)效：吞咽功能無(wú)明顯改善或無(wú)變化，飲水試驗(yàn)4級(jí)以下。②病人的體重變化③統(tǒng)計(jì)所選取患者以及病房中未進(jìn)行吞咽訓(xùn)練患者的吸入性肺炎發(fā)生率。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)2周的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，并培訓(xùn)家屬如何給病人強(qiáng)化訓(xùn)練，84例病人的吞咽功能均有不同程度的改善；病人的洼田水試驗(yàn)評(píng)定均有不同程度的提高。31例病人出院時(shí)的體重較入院時(shí)增加了10 %～20% ，43例病人出院時(shí)的體重較人院時(shí)增加了5% ～9 %，10例出院時(shí)的體重較入院時(shí)無(wú)明顯增加，與其肢體功能訓(xùn)練量較大有關(guān)。病人出院時(shí)均無(wú)發(fā)熱，肺炎已得到控制，無(wú)一例發(fā)生誤吸及肺部感染。

3討 論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性或修復(fù)能力，還可防止口腔、咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性。有利于提高吞咽能力和生活能力，可改善吞咽功能，避免并發(fā)癥發(fā)生，從而提高病人的生存質(zhì)量，對(duì)疾病的全面康復(fù)有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]譚建蘭，陳安華，羅紫蘭，許鳳蓮 早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練在急性腦卒中患者中的應(yīng)用 齊魯護(hù)理雜志2012年第l8卷第13期 102-103

[2]姜結(jié) 中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的療效觀察 《中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》第9卷第32期（總第242期）2012年11月 71-72

篇（2）

腦卒中后吞咽功能障礙也稱球麻痹，其發(fā)病率為30%～65%，主要由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損或與吞咽有關(guān)的神經(jīng)核或核下性周圍神經(jīng)病變引起。主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，重者滴水難進(jìn)，常常被人們所忽視，不能進(jìn)食者一律用鼻飼管來(lái)供給營(yíng)養(yǎng)，給患者造成很大的痛苦，而且也影響呼吸，長(zhǎng)期鼻飼可造成患者鼻咽部黏膜糜爛等其他不適。吞咽困難、飲水嗆咳，常因并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)而導(dǎo)致病情加重，處理不當(dāng)，可危及生命。2006年7月至今本科開(kāi)展吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練以來(lái)，其中對(duì)40例分成兩組，經(jīng)過(guò)15天～1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練觀察，收到了滿意的效果。

1臨床資料

選擇2006年7月—2010年12月有吞咽功能障礙的患者中40例為研究對(duì)象，隨機(jī)分成藥物治療加康復(fù)訓(xùn)練組與單純藥物治療對(duì)照組。康復(fù)組20例，其中男13例，女7例;平均年齡62歲;腦梗死患者18例(其中包括腦干梗死6例)，腦出血2例。對(duì)照組20例，其中男11例，女9例;平均年齡60歲;腦梗死16例(其中包括腦干梗死4例)，腦出血4例。兩者差異均無(wú)顯著性。

2訓(xùn)練方法[1]

2.1間接訓(xùn)練

2.1.1口唇、面頰部肌訓(xùn)練

讓病人做張口、微笑、反復(fù)發(fā)“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇、持唇的位置，持續(xù)5～10s，然后再恢復(fù)到原靜止?fàn)顟B(tài)，每次訓(xùn)練5～10次，每日3次。

2.1.2舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

舌做前伸、后縮、左右運(yùn)動(dòng)、上抬、抵后硬鄂、在口唇環(huán)繞，反復(fù)進(jìn)行5～10次，每日3次。

2.1.3咽部訓(xùn)練

咽部冷刺激和空吞咽。

2.1.4咳嗽訓(xùn)練

有意識(shí)地進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。

2.1.5　呼吸訓(xùn)練

(1)腹式呼吸;(2)縮口呼吸;(3)聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練。

2.1.6門(mén)德?tīng)査煞ㄓ?xùn)練

當(dāng)病人吞咽時(shí)咽喉上提，讓病人在上提拉時(shí)停止吞咽動(dòng)作，保留3～5s。

2.1.7構(gòu)音障礙訓(xùn)練

(1)下頜、舌、唇的訓(xùn)練;(2)發(fā)音訓(xùn)練;(3)減慢言語(yǔ)速度;(4)言辯訓(xùn)練。

2.2直接訓(xùn)練方法

通過(guò)調(diào)節(jié)食物形態(tài)、數(shù)量、進(jìn)食、進(jìn)食方法，來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。

2.3飲食的注意事項(xiàng)[2]

2.3.1進(jìn)食的姿勢(shì)

通常采取半臥位(床頭抬高30°～50°角)，頸部前屈，頭偏向健側(cè)，病情許可的病人也可以坐位飲食，陪護(hù)人員在健側(cè)給患者進(jìn)食。

2.3.2　食物的性狀

給有吞咽功能障礙的病人進(jìn)食應(yīng)首選：糊狀、蛋羹狀(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉(zhuǎn)后，再逐漸過(guò)渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險(xiǎn)。

2.3.3食物的溫度

對(duì)有吞咽障礙的病人冷食比熱食好。

2.3.4進(jìn)食量及速度

每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應(yīng)由慢開(kāi)始，不宜快，避免2次食物在口中重疊現(xiàn)象。

2.3.5進(jìn)食后殘留食物的處理

吞咽后咳嗽、飲極小量的水(1～2ml)，這樣有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，清潔口腔。

3　結(jié)果

兩組治療效果比較見(jiàn)表1。表1　兩組治療效果比較

4討論

綜上所述，腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會(huì)引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，并且嚴(yán)格遵守飲食的注意事項(xiàng)，將大大降低患者的誤吸、窒息的危險(xiǎn)，明顯改善了患者的吞咽功能，使絕大多數(shù)患者能自主進(jìn)食，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

篇（3）

腦卒中后吞咽功能障礙也稱球麻痹，其發(fā)病率為30%～65%，主要由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損或與吞咽有關(guān)的神經(jīng)核或核下性周圍神經(jīng)病變引起。主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，重者滴水難進(jìn)，常常被人們所忽視，不能進(jìn)食者一律用鼻飼管來(lái)供給營(yíng)養(yǎng)，給患者造成很大的痛苦，而且也影響呼吸，長(zhǎng)期鼻飼可造成患者鼻咽部黏膜糜爛等其他不適。吞咽困難、飲水嗆咳，常因并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)而導(dǎo)致病情加重，處理不當(dāng)，可危及生命。2006年7月至今本科開(kāi)展吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練以來(lái)，其中對(duì)40例分成兩組，經(jīng)過(guò)15天～1個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練觀察，收到了滿意的效果。

1臨床資料

選擇2006年7月—2010年12月有吞咽功能障礙的患者中40例為研究對(duì)象，隨機(jī)分成藥物治療加康復(fù)訓(xùn)練組與單純藥物治療對(duì)照組。康復(fù)組20例，其中男13例，女7例;平均年齡62歲;腦梗死患者18例(其中包括腦干梗死6例)，腦出血2例。對(duì)照組20例，其中男11例，女9例;平均年齡60歲;腦梗死16例(其中包括腦干梗死4例)，腦出血4例。兩者差異均無(wú)顯著性。

2訓(xùn)練方法[1]

2.1間接訓(xùn)練

2.1.1口唇、面頰部肌訓(xùn)練

讓病人做張口、微笑、反復(fù)發(fā)“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇、持唇的位置，持續(xù)5～10s，然后再恢復(fù)到原靜止?fàn)顟B(tài)，每次訓(xùn)練5～10次，每日3次。

2.1.2舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

舌做前伸、后縮、左右運(yùn)動(dòng)、上抬、抵后硬鄂、在口唇環(huán)繞，反復(fù)進(jìn)行5～10次，每日3次。

2.1.3咽部訓(xùn)練

咽部冷刺激和空吞咽。

2.1.4咳嗽訓(xùn)練

有意識(shí)地進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。

2.1.5　呼吸訓(xùn)練

(1)腹式呼吸;(2)縮口呼吸;(3)聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練。

2.1.6門(mén)德?tīng)査煞ㄓ?xùn)練

當(dāng)病人吞咽時(shí)咽喉上提，讓病人在上提拉時(shí)停止吞咽動(dòng)作，保留3～5s。

2.1.7構(gòu)音障礙訓(xùn)練

(1)下頜、舌、唇的訓(xùn)練;(2)發(fā)音訓(xùn)練;(3)減慢言語(yǔ)速度;(4)言辯訓(xùn)練。

2.2直接訓(xùn)練方法

通過(guò)調(diào)節(jié)食物形態(tài)、數(shù)量、進(jìn)食、進(jìn)食方法，來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。

2.3飲食的注意事項(xiàng)[2]

2.3.1進(jìn)食的姿勢(shì)

通常采取半臥位(床頭抬高30°～50°角)，頸部前屈，頭偏向健側(cè)，病情許可的病人也可以坐位飲食，陪護(hù)人員在健側(cè)給患者進(jìn)食。

2.3.2　食物的性狀

給有吞咽功能障礙的病人進(jìn)食應(yīng)首選：糊狀、蛋羹狀(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉(zhuǎn)后，再逐漸過(guò)渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險(xiǎn)。

2.3.3食物的溫度

對(duì)有吞咽障礙的病人冷食比熱食好。

2.3.4進(jìn)食量及速度

每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應(yīng)由慢開(kāi)始，不宜快，避免2次食物在口中重疊現(xiàn)象。

2.3.5進(jìn)食后殘留食物的處理

吞咽后咳嗽、飲極小量的水(1～2ml)，這樣有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，清潔口腔。

3　結(jié)果

兩組治療效果比較見(jiàn)表1。表1　兩組治療效果比較

4討論

綜上所述，腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會(huì)引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，并且嚴(yán)格遵守飲食的注意事項(xiàng)，將大大降低患者的誤吸、窒息的危險(xiǎn)，明顯改善了患者的吞咽功能，使絕大多數(shù)患者能自主進(jìn)食，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。

篇（4）

The applied research of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery

MU Yuan-fen.The Seventh People’s Hospital of Shenzhen in Guangdong， Shenzhen 518081,China

【Abstract】 Objective Probe the clinical value and significance of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery.Methods There are 108 apoplexy participators with swallow barrier divided into experimental group and control group stochastically:52 participators in experimental group accept early swallow training， while 56 participators in control group do not accept it， then other treatment plans are all carried on them according to the apoplexy guide.And we observe the imbedibility pneumonia， dehydration， malnutrition and the mortality rate for two group participators in half a year， and carry on statistics processing.Results In experimental group， there were 8 imbedibility pneumonia participators， account 15．4%， 12 dehydration and malnutrition ones， account 23．1%， 7 people were died， account 13．5%.On the other hand， 17 imbedibility pneumonia participators in control group， account 32．1%， 22 dehydration and malnutrition ones， account 41．1%， 18 people were died， account 32．1%.Comparison differences between the two groups have statistics significance， P

【Key words】Early swallow training;Apoplexy;Recovery;Mortality rate

吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥，到醫(yī)院就診的卒中患者中約45%發(fā)生吞咽困難。卒中患者吞咽困難的特征是不能安全地把食團(tuán)從口運(yùn)送到胃而誤吸，也可包括吞咽的準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌運(yùn)動(dòng)的障礙。文獻(xiàn)報(bào)道有吞咽困難的清醒卒中患者，卒中后6個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)33%左右，其原因主要有二：一是吸入性肺炎；二是脫水及營(yíng)養(yǎng)不良[1]。為此，本院從2004年起對(duì)部分有吞咽困難的卒中患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，力求降低上述兩種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而降低近期死亡率，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 本院2004年1月至2007年10月共收治有吞咽困難的卒中患者108例，其中腦出血33例，腦梗死75例，男67例，女41例，年齡55~82歲，平均（76±8．2）歲。

1．2 方法

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2004年1月至2007年10月收治的新發(fā)卒中患者，均經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)，所有患者病程均在24 h內(nèi)，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)[2]從中篩選出清醒的有吞咽困難的卒中患者108例，納入研究對(duì)象，排除無(wú)吞咽功能障礙者及昏迷者。

1．2．2 溝通引導(dǎo) 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知早期吞功能訓(xùn)練的目的、方法及意義，取得患者及家屬的合作。

1．2．3 分組及訓(xùn)練措施 108例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組52例，對(duì)照組56例，兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異（P>0．05）。實(shí)驗(yàn)組于入院當(dāng)日起接受吞咽功能訓(xùn)練，由高年資的神經(jīng)專科護(hù)士負(fù)責(zé)訓(xùn)練。進(jìn)餐前措施：①舌肌訓(xùn)練：讓患者舌做水平、后縮、抬高及側(cè)方運(yùn)動(dòng)，并用勺或壓舌板給予阻力;②面頰及唇肌訓(xùn)練：讓患者做吹氣、縮唇、吸吮及微笑等動(dòng)作來(lái)促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量。上述兩項(xiàng)訓(xùn)練措施于每餐前1 h進(jìn)行，每項(xiàng)5~10 min。進(jìn)餐時(shí)措施：①：患者進(jìn)餐時(shí)取坐位或45°半坐位，頭稍前屈;②食物形態(tài)：選用半流質(zhì)、泥狀的食物，如蛋羹、豆腐、濃粥、土豆泥等。進(jìn)餐后護(hù)理：進(jìn)餐后用冷開(kāi)水或生理鹽水清潔口腔，特別注意口腔內(nèi)癱瘓側(cè)頰部黏膜的清潔，以免食物殘?jiān)粲诎c瘓側(cè)而發(fā)生口腔感染。上述措施在患者住院期間由專科護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，確保其能熟練掌握，出院后由家屬負(fù)責(zé)執(zhí)行。對(duì)照組不予接受上述訓(xùn)練。兩組患者其他治療措施均按目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的卒中指南進(jìn)行。患者出院后，由專科護(hù)士每周進(jìn)行一次隨訪，對(duì)患者的進(jìn)食、吞咽功能、疾病康復(fù)的情況進(jìn)行評(píng)估并做好記錄。

1．2．4 觀察指標(biāo)及觀察時(shí)間 觀察時(shí)間為半年，半年內(nèi)觀察兩組患者在住院及出院后吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及死亡的發(fā)生情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11．0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率為15．4%，脫水及營(yíng)養(yǎng)不良為23．1%，死亡率為13．5%。對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)生率為32．1%，脫水及營(yíng)養(yǎng)不良為41．1%，死亡率為32．1%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

卒中是一個(gè)非常嚴(yán)重的健康問(wèn)題，迄今為止，它是引起人類死亡的第二位原因，僅次于冠心病，同時(shí)也帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和巨大的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，卒中的治療手段在不斷更新，新的治療手段在不斷涌現(xiàn)，但卒中患者的死亡率和致殘率仍偏高，尤其是有吞咽困難的卒中患者，其卒中后6個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)33%左右，主要的原因是由于吞咽困難導(dǎo)致患者誤吸，進(jìn)而引發(fā)吸入性肺炎，同時(shí)吞咽困難的患者進(jìn)食及飲水的減少又容易導(dǎo)致脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，造成患者抵抗力下降[2]。加上患者多為老年人，常常在卒中發(fā)生之前就合并口/齒異常、口腔疼痛等問(wèn)題，以及一些利尿劑、緩瀉劑、限制液量等治療性措施均能導(dǎo)致和增加脫水及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。且吸入性肺炎顯著增加卒中患者死亡率，占卒中相關(guān)死亡的34%，是卒中后第一個(gè)月內(nèi)死亡的前三位原因之一。因此，改善或減輕卒中后吞咽困難對(duì)預(yù)防吸入性肺炎、脫水及營(yíng)利不良有重要意義[3]。目前，不少醫(yī)院針對(duì)此患者，在急性期多采用插胃管鼻飼的方法或經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，但是，這兩種方法本身存在較高的胃食管返流和誤吸，進(jìn)而引起吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也錯(cuò)過(guò)了吞咽功能早期康復(fù)的時(shí)機(jī)[4]。肺炎是卒中最常見(jiàn)的呼吸并發(fā)癥，吞咽困難是卒中患者肺炎的主要危險(xiǎn)因素，臥床并接受鼻飼管飲食的患者發(fā)生肺炎率尤其高[5]。本研究結(jié)果顯示，針對(duì)有吞咽困難的卒中者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練包括對(duì)吞咽相關(guān)肌群的訓(xùn)練，采用適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食，改變食物的性狀等方法，對(duì)降低近期（起病半年內(nèi)）吸入性肺炎、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，進(jìn)而降低患者的死亡率有重大意義。

綜上所述：卒中患者在綜合治療的基礎(chǔ)上，對(duì)有吞咽功能障礙的卒中患者，進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練可以有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加機(jī)體抵抗力，進(jìn)而降低近期（起病半年內(nèi)）死亡率，為進(jìn)一步康復(fù)打下基礎(chǔ)，從而提高患者的生存質(zhì)量和患者及家屬的滿意度。該項(xiàng)措施的實(shí)施，體現(xiàn)了對(duì)患者的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本，把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，改變了傳統(tǒng)的治療及護(hù)理措施：只強(qiáng)調(diào)疾病的治療，而忽視了早期吞咽功能訓(xùn)練對(duì)患者康復(fù)的重要性。此治療方法可以在具備條件的各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王擁軍主編.卒中單元.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004:153.

［2］ 韓蓉蓉.腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難的康復(fù)治療.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，15:(2):105-106.

篇（5）

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0863-01

吞咽功能障礙是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在顱腦外傷以及腦血管疾病患者中尤為常見(jiàn)，患者常表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳等，極易引起吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡1。我院對(duì)中重度吞咽功能障礙患者實(shí)施合理有效的胃腸營(yíng)養(yǎng)方式配合吞咽訓(xùn)練，取得了較好的療效

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年8月間，我院住院接受康復(fù)治療的中重度吞咽功能障礙患者52例，隨機(jī)均分為鼻飼胃管組（NFT組）和經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)胃腸營(yíng)養(yǎng)組（PEG組），NFT組26例，男17例，女9例，年齡21～55歲，平均（43.1±15.9）歲，16例為腦血管疾病，10例為腦外傷；PEG組26例，男15例，女11例，年齡19～52歲，平均（45.1±11.2）歲，17例為腦血管疾病，9例為腦外傷。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05）

1.2 方法

PEG組行PEG手術(shù)，術(shù)后予以吞咽康復(fù)訓(xùn)練；NGT組不行PEG手術(shù)，予以鼻飼胃管進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)支持配合相同吞咽康復(fù)訓(xùn)練，兩組所用營(yíng)養(yǎng)液均為醫(yī)院自制營(yíng)養(yǎng)均衡勻漿，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間均為12周，前8周的訓(xùn)練為30min/次，5次/周，此后改為1次/周。訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎，并且體溫持續(xù)2～3d超過(guò)38.5℃者，暫停實(shí)施吞咽肌康復(fù)訓(xùn)練。具體實(shí)施方法如下：1.吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：主要內(nèi)容包括發(fā)音訓(xùn)練、咀嚼肌、舌肌、面頰以及口咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。2.進(jìn)食訓(xùn)練：當(dāng)患者的吞咽功能有一定改善后即可實(shí)施進(jìn)食訓(xùn)練，訓(xùn)練前應(yīng)先向患者闡明進(jìn)食訓(xùn)練的重要性，以免發(fā)生誤吸和嗆咳。進(jìn)食時(shí)應(yīng)做好進(jìn)食、進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食量、食物形態(tài)以及進(jìn)食準(zhǔn)備等方面的工作。（3）間接訓(xùn)練：根據(jù)患者的具體情況合理選擇屏氣發(fā)聲、聲門(mén)上吞咽運(yùn)動(dòng)等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行喉內(nèi)收訓(xùn)練以及吞咽反射手法等，以提高康復(fù)訓(xùn)練效果。4.代償訓(xùn)練：在訓(xùn)練過(guò)程中，可根據(jù)患者的訓(xùn)練、姿勢(shì)以及方法等合理進(jìn)食渠道，選擇下頜下降吞咽法、轉(zhuǎn)頭吞咽法、隨意性咳嗽法、點(diǎn)頭樣吞咽法以及交互吞咽法等合理的吞咽方法，以確保吞咽安全，改善吞咽功能

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療后8周對(duì)兩組患者進(jìn)行吞咽功能測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)按照洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行，同時(shí)記錄兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生情況及體重指數(shù)（BMI）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（ ）表示計(jì)量資料，比較經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

治療前，PEG組的洼田評(píng)分、BMI及肺炎發(fā)生次數(shù)分別為（5.1±0.2）、（20.3±1.0）、（2.3±0.9），NGT組依次為（4.9±0.3）、（19.9±0.8）、（2.2±0.9），兩組各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P>0.05）；治療8周后，PEG組的洼田評(píng)分、BMI及肺炎發(fā)生次數(shù)分別（2.3±0.7）、（22.1±0.9）、（0.4±0.3），均較治療前顯著改善（P

3 討論

吞咽功能障礙在顱腦外傷以及腦血管病變患者中非常常見(jiàn)，改善患者的吞咽功能障礙狀況是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一2。顱腦外傷以及腦血管病變患者在經(jīng)臨床治療后多意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定，但對(duì)于經(jīng)補(bǔ)償性吞咽手法或者改變飲食性狀等方法仍無(wú)法經(jīng)口獲取充分的水分及營(yíng)養(yǎng)時(shí)，就需要實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。目前臨床常用的經(jīng)導(dǎo)管胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法主要有手術(shù)胃造瘺、PEG以及NGT三種3。本研究主要對(duì)比分析了PEG與NGT下吞咽康復(fù)訓(xùn)練的療效。研究結(jié)果顯示，兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均較治療前得到了顯著改善，肺炎發(fā)生次數(shù)均明顯降低，但兩種方法之間存在顯著差異，PEG組顯著優(yōu)于NGT組。故認(rèn)為不同胃腸營(yíng)養(yǎng)方式下的吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果存在一定差異，即不同胃腸營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)于患者吞咽功能的康復(fù)效果具有不同程度的影響。配合規(guī)范有效的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患者的吞咽功能，指導(dǎo)實(shí)施吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練以及嘗試性進(jìn)食訓(xùn)練，酌情配合間接訓(xùn)練以及代償策略，在改善吞咽功能的同時(shí)還可提高患者的攝食能力。研究結(jié)果顯示，在配合康復(fù)訓(xùn)練12周以后，PET組的BMI顯著提高，而NGT組無(wú)明顯變化，雖然兩組的營(yíng)養(yǎng)液相同，均經(jīng)胃十二指腸管飼，但PET組顯著優(yōu)于NGT組，認(rèn)為PET的營(yíng)養(yǎng)支持效果更好。PEG無(wú)鼻飼胃管的干擾，可避免NGT對(duì)于消化道以及呼吸道的壓迫及摩擦，因而更有利于進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)。綜上所述，PEG聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善中重度吞咽困難患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用

參考文獻(xiàn)：

篇（6）

吞咽功能障礙是指食物從被認(rèn)知開(kāi)始,經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃的全部過(guò)程中所發(fā)生的障礙,是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,不但影響生活質(zhì)量,而且還常導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良與肺炎,甚至窒息危及生命[1]。為此,對(duì)2005年3月至2009年1月我院就診的61例腦卒中伴吞咽功能障礙患者隨機(jī)分成康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組。康復(fù)訓(xùn)練組在給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,收到良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院61例腦卒中并吞咽功能障礙的患者,年齡46～82歲,其中男32例,女29例。所有患者經(jīng)顱腦CT檢查診斷為腦出血或腦梗死,符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],隨機(jī)分成康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組,康復(fù)訓(xùn)練組31例,對(duì)照組30例,兩組患者在年齡、性別、病情程度、吞咽障礙評(píng)估經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 吞咽功能評(píng)定方法 采用洼田氏飲水試驗(yàn)[3]評(píng)價(jià)其吞咽功能。具體操作:患者取坐位,囑患者飲用一杯30 ml溫水,觀察患者飲水經(jīng)過(guò),并記錄所用的時(shí)間、簡(jiǎn)況和細(xì)節(jié),根據(jù)飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳和分飲次數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)如下:I級(jí)(優(yōu)),5 s之內(nèi)一飲而盡,無(wú)嗆咳;Ⅱ級(jí)(良),5 s以上分兩次以上喝完,無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí)(中),能一次喝完,但有嗆咳;IV級(jí)(可),分兩次以上喝完,且有嗆咳;V級(jí)(差),常常嗆住,無(wú)法全部喝完。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:吞咽障礙癥狀基本消失,飲水試驗(yàn)提高1~2級(jí);②有效:吞咽障礙癥狀明顯改善,飲水試驗(yàn)提高1級(jí);③無(wú)效:吞咽障礙癥狀改善不明顯或無(wú)變化,飲水試驗(yàn)無(wú)變化。

1.4 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.4.1 間接基礎(chǔ)訓(xùn)練 指不用食物、針對(duì)功能障礙的間接訓(xùn)練,主要包括以下幾點(diǎn)[3]。

1.4.1.1 口、面、舌肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練。

1.4.1.2 冰拭子寒冷刺激法 采用圓柱形純凈水棉球棒冰凍成冰拭子。患者取坐位或半臥位,張口,用冰拭子刺激咽后壁、懸雍垂、舌跟、軟腭等咽部肌群,誘發(fā)吞咽反射。或用冰拭子刺激舌、硬腭、兩頰、唇誘發(fā)咀嚼和吞咽動(dòng)作。

1.4.1.3 吞咽相關(guān)動(dòng)作訓(xùn)練 包括呼吸訓(xùn)練,喉上提訓(xùn)練,聲門(mén)閉合訓(xùn)練, 發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練等,這些訓(xùn)練是吞咽模式訓(xùn)練的基礎(chǔ)。

1.4.1.4 吞咽模式訓(xùn)練 用鼻深吸氣后屏住呼吸,同時(shí)做吞咽動(dòng)作,吞咽后立即咳嗽清理喉入口。通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練,使得吞咽模式自動(dòng)化,而且預(yù)防誤咽。

1.4.2 直接進(jìn)食訓(xùn)練 經(jīng)過(guò)間接基礎(chǔ)訓(xùn)練后,可逐步進(jìn)入使用食物同時(shí)并用、食物形態(tài)等代償手段的直接訓(xùn)練。主要包括進(jìn)食時(shí)的正確、食物形態(tài)、一口量及特殊的吞咽技術(shù)訓(xùn)練[4]。

1.4.2.1 進(jìn)食 患者取仰臥位,軀干與地面成45°或以上,頭頸前屈,將頭轉(zhuǎn)向咽肌一側(cè),頭傾向健側(cè)咽部。

1.4.2.2 食物形態(tài) 宜選擇密度均一,有適當(dāng)?shù)恼承?不易松散,通過(guò)咽及食道時(shí)不在黏膜上殘留的食物,一般先用膠凍樣食物進(jìn)行訓(xùn)練(如果凍),逐漸過(guò)渡到糊狀食物。固體食物由打爛食物開(kāi)始,如菜、飯打爛成爛糊狀,逐漸過(guò)渡到食物剁細(xì),加濃湯,最后進(jìn)食正常食物。

1.4.2.3 一口量 開(kāi)始采用薄而小的匙子為宜,一般先以少量試之(3～4)ml,然后酌情增加,食物團(tuán)以每次l湯匙大小為宜,約為10～20 ml。

1.4.2.4 特殊的吞咽技術(shù) 治療性進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)患者吞咽后能聽(tīng)到咕嚕咕嚕的聲音,出聲時(shí)有濕性沙啞,可懷疑有食塊、唾液、痰殘留在咽部。在這種情況下最好選擇以下方法清除殘留物:①空吞咽:每次進(jìn)食后反復(fù)幾次空吞咽,使殘留食塊全部咽下;②交互吞咽:每次吞咽食物后飲極少量水(1～2 )ml;③點(diǎn)頭樣吞咽:進(jìn)食后頸部后伸,隨后做點(diǎn)頭樣動(dòng)作,同時(shí)進(jìn)行吞咽;④側(cè)方吞咽:該技術(shù)可除去梨狀隱窩部的殘留食物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件,行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)早期積極康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練組患者吞咽功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組患者治療有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3 討論

吞咽是食物由口腔向胃輸送的復(fù)雜的系列動(dòng)作,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協(xié)調(diào),由腦及吞咽、迷走和舌下神經(jīng)控制并協(xié)調(diào)完成。腦卒中所致的吞咽障礙主要由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性延髓麻痹和舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹,臨床以假性延髓麻痹更為常見(jiàn)。吞咽障礙常常導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥,給患者生活帶來(lái)極其不利的影響,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

2005年的《美國(guó)成人腦卒中康復(fù)治療管理臨床實(shí)踐指南》指出,腦卒中吞咽訓(xùn)練很有效,方法主要包括代償性措施(如進(jìn)食改變)、強(qiáng)化感覺(jué)輸入、吞咽練習(xí)、積極的訓(xùn)練計(jì)劃、食物性狀改變等[1]。我們對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行了早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,經(jīng)飲水試驗(yàn)和吞咽能力分級(jí)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,康復(fù)訓(xùn)練組吞咽功能恢復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組,與之前的研究結(jié)果一致[5]。

腦的可塑性理論和大腦功能重組理論是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的重要依據(jù),對(duì)于吞咽障礙患者,給予及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練,可促進(jìn)正常模式的形成,提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,促進(jìn)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組,而且發(fā)病早期患者尚未忘記自己的咽下習(xí)慣,且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮,從而能最大限度地恢復(fù)吞咽功能,因此,在腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,而且吞咽訓(xùn)練方法安全、簡(jiǎn)便易行、容易被患者接受,各階層醫(yī)院均可開(kāi)展,具有很好的臨床價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Bates B, Choi JY, Duncan PW, et al. Veterans Affairs/Department of Defense Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: executive summary. Stroke, 2005,36(9):2049-2056.

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篇（7）

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）17-58-03

吞咽功能障礙是急性腦卒中常見(jiàn)的合并癥之一，發(fā)生率高達(dá)29%～60.4%[1]。其主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、嗆咳和發(fā)音不清晰。卒中后吞咽影響到患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及心理、肢體、語(yǔ)言功能的康復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)，住院費(fèi)用的增加，還可以導(dǎo)致食物誤吸入食管，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命[2]。吞咽障礙患者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與綜合護(hù)理干預(yù)，對(duì)于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，提高患者生存信心與生活質(zhì)量具有重要意義。下面對(duì)PSD患者康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 吞咽障礙的評(píng)估

《中國(guó)腦血管病防治指南》中明確指出，所有腦卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無(wú)吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。吞咽功能應(yīng)由經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，在入院24h內(nèi)用一種有效的臨床方法進(jìn)行評(píng)估[3]。

對(duì)于吞咽障礙的評(píng)估可以依賴臨床醫(yī)生在床旁進(jìn)行的體格檢查或飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行，也可使用某種量表，或者是使用不同的儀器設(shè)備對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。

1.1 臨床吞咽障礙篩選方法

此種方法比較簡(jiǎn)單，安全。需要臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的采集，包括用藥史，吞咽困難發(fā)生的頻度，持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀。吞咽相關(guān)的體格檢查需要醫(yī)師首先評(píng)估患者的意識(shí)水平和合作狀態(tài)，并評(píng)估言語(yǔ)、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的運(yùn)動(dòng)、力量和控制力等。

1.2 洼田飲水實(shí)驗(yàn)

由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是臨床常用的一種評(píng)估方

法，具體操作如下：患者一次飲30mL溫開(kāi)水，觀察全部飲完的時(shí)間和過(guò)程。一般分5級(jí)。I級(jí)：5秒內(nèi)一飲而盡，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：飲水超過(guò)外秒或分2次以上喝完，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：分1～2次喝完，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)芸榷啻危荒軐⑺亢韧辍?/p>

1.3 才藤氏反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)[7]

由日本才藤教授提出的觀察患者隨意性吞咽反射的簡(jiǎn)易評(píng)估方法，被檢查者采用坐姿，檢查者將手指放于患者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30秒內(nèi)的吞咽次數(shù)和活動(dòng)度，30秒內(nèi)少于3次即可認(rèn)為吞咽困難。

1.4 X線檢查

19世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用的改良吞鋇實(shí)驗(yàn)也稱為電視透視檢查。它是透視儀連接在一個(gè)視頻貯片記錄儀或播放儀上。觀察患者吞咽含鋇劑或碘水的液體、濃湯、固體等不同黏稠度的食物的情況。要求患者分別采取垂直坐位，30°和60°半坐位，觀察口咽傳送食物的速度和食物誤吸的量，能夠反映出吞咽困難與患者和食物形態(tài)的關(guān)系[8]。改良的吞鋇實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛟诓シ艃x上直觀地顯示吞咽的完整過(guò)程，并將其記錄下來(lái)以供醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的分析，是目前公認(rèn)的檢測(cè)吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 內(nèi)鏡評(píng)估

患者取坐位，不適用表面麻醉劑的情況下將內(nèi)窺鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔進(jìn)入口咽部，先檢查舌基、咽部及喉的解剖結(jié)構(gòu)和功能，然后讓患者食用經(jīng)美藍(lán)染色的液體、濃湯及固體等不同形態(tài)的食團(tuán)，觀察咽時(shí)相吞咽活動(dòng)的速度，記錄會(huì)厭和梨狀隱窩是否存在溢出物，記錄誤咽情況，從而確定最初的攝食情況[8]。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 心理護(hù)理干預(yù)

楊[9]運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)患雙方共同參與護(hù)理過(guò)程的重要性，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與實(shí)現(xiàn)既定的健康目標(biāo)。并指出護(hù)士應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者角色以及社會(huì)背景，據(jù)此提供相應(yīng)的社會(huì)支持，提供個(gè)性化護(hù)理，有助于患者出院后自我管理。陳衛(wèi)東[10]在對(duì)294例腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中提到心理護(hù)理的作用，他指出客觀地為患者解釋康復(fù)訓(xùn)練的重要性能夠在一定程度上減輕患者的疑慮和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)言辭懇切，讓患者感受到人性的關(guān)懷和溫暖。范鳳媚等[11]認(rèn)為：護(hù)士通過(guò)成功案例來(lái)對(duì)患者進(jìn)行宣教和說(shuō)服具有消除患者的不良情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心的積極作用。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)

康復(fù)訓(xùn)練是目前治療PSD最常用的方法。主要包括間接康復(fù)訓(xùn)練和直接康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.1 間接康復(fù)訓(xùn)練 間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）是針對(duì)那些與攝食-吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，也稱口、顏面功能訓(xùn)練。間接康復(fù)訓(xùn)練不使用食物，誤吸、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，也適用于中重度攝食-吞咽障礙患者，包括口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，冷刺激法與空吞咽，屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，咳嗽訓(xùn)練。

牟園芬[12]對(duì)108例卒中后伴有吞咽困難的患者實(shí)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，主要為口腔肌群訓(xùn)練，觀察時(shí)間為半年，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在住院期間及出院后營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎以及死亡的發(fā)生率均低于對(duì)照組。杜愛(ài)利[13]將57例PSD患者分為對(duì)照組和觀察組，在采取神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，觀察組采用口腔、咽喉部冷刺激與空吞咽，口腔肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有效咳嗽訓(xùn)練結(jié)果顯示，接受早期康復(fù)訓(xùn)練的患者，吞咽困難得到不同程度的改善。對(duì)照組治愈率明顯低于觀察組。譚佳容[14]用帶冰塊的筷子或冰凍棉棒刺激患者雙側(cè)咽弓，配合舌肌訓(xùn)練，吞咽功能恢復(fù)有效率為95.91%。李少紅[15]對(duì)治療組患者采取直接康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)結(jié)合基礎(chǔ)的發(fā)音訓(xùn)練，舌肌訓(xùn)練和鼓腮訓(xùn)練，1個(gè)月后，治療組患者的好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2 直接康復(fù)訓(xùn)練 直接訓(xùn)練又稱攝食訓(xùn)練，是指結(jié)合，食物形態(tài)，喂送方法等協(xié)助患者進(jìn)食的具體方法，當(dāng)間接訓(xùn)練獲得了功能改善后，即可協(xié)助患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練。適用于意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定的患者，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤吸能通過(guò)隨意咳嗽咳出。（1）合適的：一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部一側(cè)，頸部前屈也是預(yù)防誤吸的一種方法，能減少食團(tuán)通過(guò)咽部的時(shí)間。（2）食物的準(zhǔn)備：對(duì)食物的選擇應(yīng)兼顧營(yíng)養(yǎng)的需要，營(yíng)養(yǎng)均衡，種類多樣。適宜吞咽障礙患者的食物特征為柔軟且密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば浴⒉灰姿缮ⅲㄟ^(guò)咽及食道時(shí)容易變形，不易在黏膜上殘留[14]，以偏涼食為宜，因?yàn)槔浯碳つ苡行?qiáng)化吞咽反射。根據(jù)病情營(yíng)養(yǎng)搭配飲食，低鹽低脂、易消化。應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇，原則上先易后難，先稠后稀。對(duì)輕度吞咽障礙者應(yīng)予半流質(zhì)或軟食，對(duì)于中度吞咽障礙應(yīng)予糊狀飲食。對(duì)于重度吞咽障礙者，由于進(jìn)食量極少，又易引起窒息，導(dǎo)致吸入性肺炎，加重病情，易及早實(shí)施鼻飼飲食。（3）喂食方法：以少食多餐為原則，為患者喂食應(yīng)當(dāng)掌握合適的一口量，正常人約為20mL。對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸，過(guò)少則難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）開(kāi)始，然后酌情增加，逐漸摸索出適合患者的一口量。食物應(yīng)盡量放在如口腔健側(cè)后部。為使食物全部咽下，每次進(jìn)食后應(yīng)囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次[11]。周金英等[16]認(rèn)為PSD患者進(jìn)食時(shí)盡量取坐位或半臥位，應(yīng)避免患者過(guò)度饑餓，喂食時(shí)應(yīng)將食物置于健側(cè)口腔，并將食物送至舌根部，確定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半臥位，此期間不宜翻身扣背。另外床旁備負(fù)壓吸引，進(jìn)食時(shí)如出現(xiàn)嗆咳、窒息、呼吸困難等要立即將食物吸出。（4）喂食器使用：適用于因舌肌功能障礙而不能夠?qū)⑹澄镞\(yùn)送到口咽部的患者，為了防止食物在口腔內(nèi)滯留，可以使用50mL注射器連接軟的橡膠管，將流質(zhì)糊狀食物直接注射至口腔后部[17]，此法還有利于操作者掌握注食量。

3 討論

PSD治法多樣且療效肯定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)吞咽障礙點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施。在臨床護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)高度重視卒中后伴有吞咽功能障礙的患者，及早進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)[18]。但尚存如下問(wèn)題：（1）缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；（2）治法多樣，但缺乏多中心、大樣本、前瞻性的綜合方案研究[19]。多學(xué)科管理模式下的個(gè)體化治療是今后治療PSD的重要方向，高金玲等[20]認(rèn)為早期的多學(xué)科管理小組成員的介入，對(duì)患者的攝食-吞咽障礙功能進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)治療，有利于患者的全面康復(fù)。包括醫(yī)生護(hù)士，物理治療師，言語(yǔ)治療師在內(nèi)的多學(xué)科管理小組成員共同合作，護(hù)理干預(yù)和評(píng)價(jià)措施作為其中的一個(gè)環(huán)節(jié)也應(yīng)當(dāng)確定評(píng)價(jià)體系，規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮協(xié)調(diào)和溝通作用。此外腦卒中后吞咽功能康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，護(hù)士并不能代替家屬或者患者本身，護(hù)士充當(dāng)幫助者的角色應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者正確系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，獲得家屬的信任并激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)家庭的支持作用[21]，使得康復(fù)訓(xùn)練在家庭單位中得以延續(xù)，最終使患者達(dá)到自我護(hù)理的目的。

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篇（8）

對(duì)每例患者在社區(qū)門(mén)診或患者家中進(jìn)行每周1次的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，每次0.5小時(shí)，并指導(dǎo)患者每天在家里進(jìn)行康復(fù)操練習(xí)，每次0.5小時(shí)，每日2次，連續(xù)治療4周。

康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)包括：①指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行食物選擇：選擇柔軟、性狀均一、不易松散、不易粘連的食物，如雞蛋羹、藕粉、牛奶蛋糊或用攪拌機(jī)將各種食物攪拌成糊狀，并根據(jù)病情相應(yīng)調(diào)整。②選擇合適的進(jìn)食姿勢(shì)：如患者不適合坐位，一般選取身體呈30°的仰臥位，頭部前屈，如患者一側(cè)咽部麻痹，則將頭轉(zhuǎn)向麻痹側(cè)。③指導(dǎo)患者避免誤咽：教會(huì)患者采取空吞咽(每次吞咽后再反復(fù)做吞咽動(dòng)作幾次)、交互吞咽(每次吞咽后喝一小口水)、點(diǎn)頭樣吞咽(進(jìn)食后先頸部后屈擠出會(huì)厭處殘留食物，再頸部前屈如點(diǎn)頭樣，同時(shí)吞咽)、側(cè)方吞咽(進(jìn)食后轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜頸部擠出梨狀窩處殘留食物，同時(shí)吞咽)和聲門(mén)上吞咽(先吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，以清除咽部的滯留食物)等方法，以避免誤咽發(fā)生。④教會(huì)患者誤咽發(fā)生時(shí)的進(jìn)食策略：一旦進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，不要緊張，馬上改變進(jìn)食，選擇身體30°～45°的仰臥位，頭部前屈，頸后墊一個(gè)枕頭，即可避免誤咽。⑤心理指導(dǎo)：給予患者充分的安慰和關(guān)心，幫助其不斷調(diào)整心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，營(yíng)造輕松愉快、積極向上的進(jìn)食環(huán)境，保證足量進(jìn)餐。

家庭康復(fù)操練習(xí)包括：①口唇閉鎖、下頜開(kāi)合、鼓腮運(yùn)動(dòng)、舌部運(yùn)動(dòng)。目的在于訓(xùn)練口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，解決口腔期問(wèn)題。②深呼吸運(yùn)動(dòng)、頭部旋轉(zhuǎn)側(cè)屈運(yùn)動(dòng)、聳肩運(yùn)動(dòng)、上肢伸展體側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。目的在于放松頸部，防止誤咽。③構(gòu)音訓(xùn)練，強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖功能，改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性。④空吞咽，使吞咽模式化。

評(píng)定方法　根據(jù)才藤分級(jí)法將吞咽功能分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)給予相應(yīng)的吞咽障礙評(píng)分，分為1～7分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽障礙的程度越低，7分表示正常吞咽。由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)在治療前后進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)治療前后的評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)。

結(jié)果

篇（9）

吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，其發(fā)生率在22%~65%[1，2]，吞咽障礙常對(duì)患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，從而增高患者的死亡率。在心理方面可造成患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康、康復(fù)效果及生活質(zhì)量。所以對(duì)吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理是腦卒中患者護(hù)理的重要組成部分，具有重要的臨床及社會(huì)價(jià)值。我們近年來(lái)加強(qiáng)了對(duì)老年腦卒中患者吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2004年2月~2006年12月，腦卒中后吞咽障礙的住院患者42例，均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，男23例，女19例。年齡62~78歲，平均（68.0±6.5）歲。病程10~35 d，平均（24.4±10.4） d。腦梗死29例，腦出血9例，混合型卒中4例。經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)病變部位為腦干1例，大腦皮層及皮層下19例，基底節(jié)區(qū)21例，小腦1例。

1.2研究方法

1.2.1吞咽障礙的評(píng)估采用洼田飲水試驗(yàn)判斷吞咽障礙的嚴(yán)重程度[4]。具體方法是：患者端坐，按照自己的飲水習(xí)慣飲溫水30 ml，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況。1級(jí)：能順利1次咽下；2級(jí)：分2次以上咽下但無(wú)嗆咳，或時(shí)間延長(zhǎng)至5 s以上；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，咽下困難。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練方法 進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練治療，30 min/次，1次/d， 5次/周，共進(jìn)行4周。訓(xùn)練方法包括直接、間接方法。

1.2.2.1直接方法 包括：①有食吞咽時(shí)調(diào)整。對(duì)于咽期吞咽啟動(dòng)延遲，食團(tuán)誤吸氣管者，采用屈頸頭前傾。對(duì)于患側(cè)咽期食團(tuán)滯留，可使頭轉(zhuǎn)向吞咽功能差的一側(cè)時(shí)屈頸可提高聲門(mén)閉合功能。②特殊吞咽手法。聲門(mén)上吞咽：對(duì)于有誤吸者，在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲門(mén)，可改善咽期喉團(tuán)合，以保護(hù)氣道，超聲門(mén)上吞咽：對(duì)于有咽期食團(tuán)殘留者，采用用力吞咽前/時(shí)關(guān)閉聲門(mén)，有助于關(guān)閉喉前庭入口。多側(cè)吞咽：對(duì)于口咽腔食團(tuán)滯留須清除咽部滯留物者。

1.2.2.2間接方法 包括：①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)口腔滯留患者進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。做舌的主動(dòng)水平后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)，抬高舌背，卷舌運(yùn)動(dòng)；用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運(yùn)動(dòng)。②增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練：對(duì)吞咽反射弱，口咽腔滯留者進(jìn)行。方法有用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部；舌控制法：將舌放置在中切牙間進(jìn)行吞咽；空吞咽（dry swalliowing）訓(xùn)練：吸氣時(shí)閉口，呼氣時(shí)開(kāi)口伸舌呈爆破狀；增加咽刺激，增加食物黏度、酸度，增加視覺(jué)刺激。③咽喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)咽部食團(tuán)滯流多或誤吸者進(jìn)行；方法包括囑患者反復(fù)發(fā)聲門(mén)閉塞音（glottal stopping）或努力發(fā)元音“a”5次；屏氣5 s，然后咳嗽，在鼻孔下放置鏡子以觀察呼出氣流；改良的Valsava氏動(dòng)作，此動(dòng)作可促進(jìn)上咽縮肌的運(yùn)動(dòng)。④空吞咽訓(xùn)練：在每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束前均應(yīng)做空吞咽動(dòng)作數(shù)次。使患者從上述功能基礎(chǔ)訓(xùn)練過(guò)渡到復(fù)雜吞咽模式。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)根據(jù)吞咽恢復(fù)情況及飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽障礙的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：吞咽困難癥狀消失，飲水試驗(yàn)1級(jí)。有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)2級(jí)。無(wú)效：改善不明顯或無(wú)變化，飲水試驗(yàn)3級(jí)以上。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用STATA6.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1吞咽功能的改變

康復(fù)訓(xùn)練前后吞咽功能變化的比較見(jiàn)表1。康復(fù)治療后59.5%的吞咽障礙患者獲得痊愈，總有效率達(dá)到78.6%。嚴(yán)重吞咽功能障礙（4~5級(jí)）患者的比例由康復(fù)訓(xùn)練前的28.6% 減少到9.5%，訓(xùn)練前后吞咽功能變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2吸入性肺炎的發(fā)生率

1~3級(jí)患者在康復(fù)過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生吸入性肺炎，4~5級(jí)患者有3例發(fā)生吸入性肺炎，經(jīng)治療痊愈。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率根據(jù)吞咽功能的評(píng)估時(shí)間、評(píng)估方法、患者的構(gòu)成及相關(guān)康復(fù)治療的介入有關(guān)。既往研究表明，22%~65%的腦卒中患者在卒中后的前6個(gè)月出現(xiàn)吞咽障礙[1，2]。Robbins等應(yīng)用電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）技術(shù)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)急性期25%～50%的患者存在吞咽功能障礙，雖然其中的許多患者最終吞咽功能可恢復(fù)，但6個(gè)月后仍有11%的患者仍存在吞咽障礙[5]。因此加強(qiáng)吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練有重要意義。

吞咽障礙康復(fù)治療的目的是最大程度地減少因吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸等并發(fā)癥，同時(shí)盡可能地恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。吞咽障礙治療不僅需要醫(yī)療手段，更需要護(hù)理人員盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在本研究中經(jīng)1個(gè)月的針對(duì)性訓(xùn)練，59.5%的吞咽障礙患者痊愈，總有效率達(dá)78.6%，嚴(yán)重吞咽功能障礙的比例也顯著降低。與其他作者報(bào)道基本一致[6，7]。

吞咽訓(xùn)練前制訂詳細(xì)的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，可以有效保證訓(xùn)練的實(shí)施，減輕患者恐懼感，配合康復(fù)訓(xùn)練工作的進(jìn)行。①康復(fù)前首先對(duì)吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)估，按不同程度制訂不同的訓(xùn)練計(jì)劃。輕度吞咽障礙者，以攝食訓(xùn)練為主。重度吞咽障礙者予以留置鼻飼的同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，當(dāng)產(chǎn)生一定吞咽能力時(shí)進(jìn)行攝食訓(xùn)練，以提高實(shí)際的吞咽能力并減少吸入性肺炎的發(fā)生。本研究中僅3例中重度吞咽障礙者并發(fā)吸入性肺炎，低于文獻(xiàn)報(bào)道[7]。②鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食：腦卒中發(fā)病急，致殘率高，且常伴有多種障礙并存，尤其是合并吞咽障礙時(shí)，患者最基本的生理需求受到影響，易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，甚至拒食等。所以心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。在患者的生命體征穩(wěn)定、病情允許的情況下鼓勵(lì)其完成力所能力的活動(dòng)，盡量獨(dú)立進(jìn)食，有利于患者自理能力的提高，防止廢用性肌肉萎縮，同時(shí)可增強(qiáng)患者的自信心，最大限度地提高生存質(zhì)量。有報(bào)道對(duì)患者過(guò)度的保護(hù)易使其產(chǎn)生過(guò)度依賴、行為退縮和感情脆弱，同時(shí)易產(chǎn)生自卑感，妨礙生活自理能力的恢復(fù)[8] 。適時(shí)的鼓勵(lì)和舒適的住院環(huán)境可以使患者增強(qiáng)自信心，積極配合治療。通過(guò)臨床觀察我們也發(fā)現(xiàn)，盡管是老年患者，但是他們?cè)敢馀c醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行互動(dòng)交流，通過(guò)心理護(hù)理患者對(duì)進(jìn)食的恐懼感減輕甚至消除了，說(shuō)明心理護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練同步進(jìn)行的重要性。

腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙主要與口咽障礙有關(guān)[9]：①由于口咽肌運(yùn)動(dòng)障礙，不能有效地傳送食團(tuán)，從而導(dǎo)致食物在口咽腔滯留。②口咽腔內(nèi)的感覺(jué)減退，患者對(duì)食物感知減弱，不能正常及時(shí)地啟動(dòng)吞咽從而出現(xiàn)吞咽時(shí)間延長(zhǎng)及過(guò)多食物滯留。③患者咽喉肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，不能有效地推動(dòng)食團(tuán)入食管。所以腦卒中患者易出現(xiàn)口咽期滯留，容易導(dǎo)致嗆咳和誤吸。

目前多主張只要患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理應(yīng)盡可能早期進(jìn)行。但是本組患者由于年齡較大、部分病人心肺功能差，以及部分患者系卒中后因康復(fù)問(wèn)題由外院轉(zhuǎn)入等原因，患者的吞咽功能訓(xùn)練均在發(fā)病10 d后開(kāi)始。盡管如此，從本研究中我們?nèi)匀豢吹捷^好的康復(fù)結(jié)局。總之，本文研究結(jié)果顯示,住院期間系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中患者吞咽障礙具有良好的療效，如何在出院后延續(xù)訓(xùn)練和治療將是一項(xiàng)新的研究課題。

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篇（10）

中風(fēng)后吞咽困難是常見(jiàn)的中風(fēng)并發(fā)癥，在臨床的發(fā)病率為20-40%，發(fā)病率較高。中風(fēng)患者出現(xiàn)吞咽困難的主要原因?yàn)槟X卒中導(dǎo)致腦干中對(duì)吞咽具有控制作用的部分受到損傷，導(dǎo)致舌下神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致患者吞咽功能出現(xiàn)障礙[1]。中風(fēng)后吞咽困難患者在急性期若不能及時(shí)救治，發(fā)生誤吸、肺部感染嚴(yán)重后果的概率較高，具有一定的致殘和致死率。為了探討針灸加康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難的臨床效果，本文選取我院收治的中風(fēng)后吞咽困難患者60例進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選取我院2010年1月至2012年1月之間收治的60例中風(fēng)后出現(xiàn)吞咽困難的患者進(jìn)行研究，全部來(lái)自我院門(mén)診和住院部，其中男27例，女33例，年齡50-75歲，平均年齡12.5歲，病程1-3個(gè)月；首次發(fā)病患者43例，復(fù)發(fā)患者17例，經(jīng)頭顱CT檢查均確診為腦中風(fēng)患者；所有患者應(yīng)飲水嗆咳和吞咽困難入院治療，按照隨機(jī)分組原則換分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者在性別、年齡、病程方面的對(duì)比無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2治療方法

兩組所有患者給予常規(guī)治療和護(hù)理，在此基礎(chǔ)上，觀察組采用針灸加康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行聯(lián)合治療，對(duì)照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，對(duì)兩組的治療效果進(jìn)行觀察和對(duì)比分析。

1.2.1針灸治療方法 取廉泉、下關(guān)、鳳池、天突、照海和通里等作為主穴；對(duì)半身不遂和肢體麻木癥狀的患者取外關(guān)、曲池、環(huán)跳和陽(yáng)陵泉等作為配穴；對(duì)出現(xiàn)口角歪斜的患者取地倉(cāng)、四白和豐隆等作為配穴；針灸操作為：選用0.3mm×40mm銀針進(jìn)行針灸，患者取仰臥位，對(duì)鳳池進(jìn)行進(jìn)針直至患者咽部感覺(jué)到酸麻脹的感覺(jué)為止，并進(jìn)行留針；選用2.5寸的毫針對(duì)廉泉和下關(guān)穴進(jìn)行常規(guī)進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)20-30次后拔出，不留針；對(duì)照海和通里等穴位直刺10-15mm，至患者產(chǎn)生酸脹感覺(jué)后留針30min。針灸為每天1次，以2周為一個(gè)療程，對(duì)治療效果進(jìn)行觀察[2]。

1.2.2康復(fù)治療 ①進(jìn)食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者采取半坐臥姿勢(shì)進(jìn)行進(jìn)食，以避免誤吸導(dǎo)致食物進(jìn)入氣道；對(duì)病情較重的患者指導(dǎo)其進(jìn)行流質(zhì)食物，避免油炸等堅(jiān)硬的食物，根據(jù)患者病情發(fā)展逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)或者糊狀等易消化的食物，養(yǎng)成正常的飲食習(xí)慣；②吞咽功能訓(xùn)練，采用空吞咽、聲門(mén)上吞咽和交叉吞咽等方法進(jìn)行吞咽功能刺激，刺激患者的咽部肌肉，逐漸恢復(fù)患者的吞咽功能。③喉肌的訓(xùn)練，康復(fù)師用手指在患者喉結(jié)處進(jìn)行上下活動(dòng)，對(duì)咽部肌肉進(jìn)行刺激，恢復(fù)和誘發(fā)其吞咽活動(dòng)；④發(fā)音運(yùn)動(dòng)，首先進(jìn)行簡(jiǎn)單的單個(gè)字的發(fā)音訓(xùn)練，后逐漸進(jìn)行詞、句的訓(xùn)練，并要求其發(fā)音的準(zhǔn)確。康復(fù)治療以4周為一個(gè)治療周期。

1.2.3冰刺激 對(duì)觀察組患者采用冰刺激療法進(jìn)行治療，在餐前20min對(duì)咽部進(jìn)行冰刺激干預(yù)，每日3次，每次15min。冰刺激能夠有效改善中風(fēng)后吞咽功能，并預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)治療前后兩組的吞咽困難程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分大于9分為基本痊愈；評(píng)分在6-8分之間為明顯好轉(zhuǎn)；評(píng)分在3-5分之間為好轉(zhuǎn)；評(píng)分在1-2分之間為無(wú)效，以基本痊愈率、明顯好轉(zhuǎn)率和好轉(zhuǎn)率之和為總有效率[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間比較采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（`x±s）進(jìn)程表示，計(jì)算資料采用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

3討論

中風(fēng)后吞咽困難是中風(fēng)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥狀，會(huì)行導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血甚至是肺部感染，對(duì)患者健康和生活治療造成嚴(yán)重影響，且當(dāng)前并沒(méi)有有效的藥物治療方法，因此采用中醫(yī)針灸配合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療的方法逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽困難的出現(xiàn)是由于腦損傷導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氣血逆亂、咽部痰液阻淤所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)演也證明中風(fēng)后吞咽困難是由于腦損傷對(duì)腦干或者大腦皮層中與吞咽有關(guān)的功能造成損傷，導(dǎo)致舌下神經(jīng)麻痹。針刺廉泉能夠通暢舌頭經(jīng)絡(luò)；針刺風(fēng)池穴可以活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅，配合康復(fù)訓(xùn)練，可以取得更好的臨床治療效果，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

篇（11）

吞咽障礙是腦梗死患者臨床較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道腦梗死患者中有71%的患者存在吞咽障礙［1］。因此，對(duì)腦梗死患者應(yīng)及早認(rèn)識(shí)、及時(shí)進(jìn)行吞咽功能障礙的康復(fù)治療，有利于患者的全面康復(fù)。我科今年來(lái)收治腦梗死伴吞咽功能障礙者49例，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練取得理想療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2011年2月我科共收治腦梗死后吞咽障礙患者49例, 其中男30例,女19例;年齡58~78歲,平均65.6歲。 全部經(jīng)頭顱CT檢查診斷為腦梗死。診斷采用1995年全國(guó)第4屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。按吞咽障礙程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為：輕、中、重三度。輕度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物有輕度誤咽，進(jìn)糊狀或赫?qǐng)F(tuán)狀食物無(wú)誤咽;中度吞咽障礙:進(jìn)流質(zhì)食物誤咽嚴(yán)重，進(jìn)糊狀或赫?qǐng)F(tuán)狀食物輕度誤咽;重度吞咽障礙:進(jìn)糊狀或勃稠狀食物也有嚴(yán)重誤咽。其中輕度吞咽困難12例;中度吞咽困難25例;重度吞咽困難12例，所有病例無(wú)意識(shí)障礙及咽喉病變，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)等體征不再進(jìn)展。均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難［2］。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 ①對(duì)意識(shí)清楚的患者,讓其聽(tīng)從簡(jiǎn)單命令,發(fā)音清晰響亮,產(chǎn)生有力的咳嗽反應(yīng),不費(fèi)力地處理自己的口腔分泌物；咽部冷刺激,使用冰凍的棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者做空吞咽動(dòng)作,寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練易于誘發(fā)吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性,包括每天清潔口腔,避免口腔黏膜由于義齒不合適而受損傷,刷牙和按摩齒齦3次。②舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒互叩及咀嚼10次，如患者舌不能運(yùn)動(dòng)，可用壓舌板或匙子在舌部進(jìn)行按摩，同時(shí)讓患者聽(tīng)口令隨同運(yùn)動(dòng)。頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)：2次/d，每次反復(fù)做5次。③吸吮訓(xùn)練,患者食指戴上膠套放于口中,模仿吸吮動(dòng)作,體驗(yàn)吸吮的感覺(jué)每次吸吮20次。④ 發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：先進(jìn)行單音單字訓(xùn)練，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5~10次，3次/d。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng):患者坐于椅子上,雙手支撐椅面作推壓運(yùn)動(dòng),屏氣,此時(shí)胸廓固定,聲門(mén)緊閉,然后突然松手,聲門(mén)大開(kāi),呼氣發(fā)生,此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能,強(qiáng)化軟腭的肌力,而且有助于除去殘留在咽部的食物。⑤咳嗽訓(xùn)練:努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。訓(xùn)練2周后,患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn),再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

1.2.2 攝食訓(xùn)練 攝食訓(xùn)練包括進(jìn)食時(shí)患者的正確、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練,目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng),使患者具備足夠的體力,逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。患者應(yīng)取坐位，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進(jìn)入食管；不能坐位者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，另外頸部向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)90°，選擇的食物應(yīng)密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば裕灰姿缮⑷菀鬃冃危辉陴つど蠚埩簟ｉ_(kāi)始一湯匙給3 ml左右，然后酌情增加，食物團(tuán)以每次一湯匙大小為宜，約為15 ml。每次進(jìn)食吞咽后，反復(fù)做幾次空吞咽動(dòng)作或飲極少量水，使食物全部咽下再行進(jìn)食。以后根據(jù)吞咽功能的改善逐漸降低食物的密度。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：吞咽困難癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)1級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)并發(fā)癥；明顯好轉(zhuǎn)：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)2~3級(jí)；好轉(zhuǎn)：吞咽困難有所改善，飲水試驗(yàn)4~5級(jí)，在安慰中可進(jìn)少量飲食；無(wú)效：吞咽困難癥狀無(wú)明顯改善，仍不能經(jīng)口進(jìn)食。

2 結(jié)果

本組49例腦梗死伴吞咽障礙患者經(jīng)8~10周的康復(fù)訓(xùn)練，其吞咽功能均有不同程度的恢復(fù)。其中輕度吞咽困難12例全部痊愈;中度吞咽困難25例中痊愈20例,明顯好轉(zhuǎn)3例，好轉(zhuǎn)2例;重度吞咽困難12例中痊愈5例,明顯好轉(zhuǎn)3例,好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效2例。

3 討論

腦梗死是吞咽障礙最常見(jiàn)的原因之一，約1/4的吞咽障礙患者是由于腦梗死造成。吞咽障礙時(shí)進(jìn)食困難,若得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療,患者易出現(xiàn)誤吸,發(fā)生吸入性肺炎,嚴(yán)重者可因窒息而危及生命,早期對(duì)腦梗死伴吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，加強(qiáng)舌和咀嚼肌按摩及運(yùn)動(dòng)，可提高吞咽反射的靈活性，并能防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。因此，對(duì)腦梗死患者應(yīng)及早認(rèn)識(shí)、及時(shí)進(jìn)行吞咽功能障礙的康復(fù)治療，有利于患者的全面康復(fù)。

在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)注意一下幾點(diǎn):①食物的選擇：食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度及階段,本著先易后難的原則來(lái)選擇。選擇的食物應(yīng)密度均一,有適當(dāng)?shù)酿ば?不易松散且容易變形,不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②進(jìn)食量及速度：早期患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí),每口進(jìn)食量過(guò)多或過(guò)少都不宜。過(guò)多易導(dǎo)致誤咽或是從口中漏出;過(guò)少則因刺激強(qiáng)度不夠,難以誘發(fā)吞咽反射。一般開(kāi)始時(shí)以3~5 ml較為適宜,然后酌情增加。開(kāi)始時(shí)進(jìn)食速度不宜過(guò)快,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況因人而宜,避免發(fā)生誤咽［3］。③進(jìn)食時(shí)的姿勢(shì)：通常采取仰臥位、側(cè)臥位和坐位，仰臥位:一般讓患者取軀干30°仰臥位,頭部前屈,偏癱側(cè)肩可以用枕頭墊起,護(hù)理人員位于患者健側(cè)。它的優(yōu)點(diǎn)在于:食物不易從口中漏出,有利于食物向舌根部運(yùn)送,還可以減少鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)；側(cè)臥位:通常采取健側(cè)臥位,利用重力的作用使食物主要集中在健側(cè)口腔,減少了食物在癱瘓側(cè)的殘留,使吞咽較順利地完成；如果可以坐盡量采取坐位，患者端坐于桌前,頭頸部處于豎直位,軀干伸直,患側(cè)手放于桌上。除了以上幾點(diǎn),還應(yīng)注意改善患者的認(rèn)識(shí)功能、呼吸訓(xùn)練、言語(yǔ)障礙的訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持、上肢的攝食運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、輔助具的選擇與使用、心理支持等方面的綜合治療和指導(dǎo)。

參 考 文 獻(xiàn)