吞咽功能康復訓練大全11篇

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篇（1）

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0261-02

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經功能缺損綜合征。腦卒中的發(fā)病率 致殘率 病死率和復發(fā)率均較高，嚴重影響社區(qū)居民的身體健康和生活水平 隨著人口老齡化和經濟水平的快速發(fā)展及生活方式的改變，腦卒中已成為我們面臨的重要公共衛(wèi)生問題。

吞咽功能障礙是腦卒中病人的常見并發(fā)癥，大約30%～65%的急性卒中患者會出現吞咽困難，（功能障礙），吞咽功能障礙可導致吸入性肺炎，因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養(yǎng)不良，廢用性的肌肉萎縮，嚴重者窒息甚至死亡，因此，早期對吞咽功能障礙進行康復訓練及護理，促進腦卒中患者的吞咽功能恢復，降低腦卒中病死率，以及能夠提高患者的生活質量。選取了所在的科室（神經內科）腦卒中患者88例進行吞咽功能訓練，發(fā)現取得了良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取在我院住院治療的新發(fā)腦卒中伴有吞咽功能障礙的患者88例，首次發(fā)病，均符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷標準，且經過顱腦CT和/或MRI檢查證實。

1.2評定標準

吞咽功能評估：用洼田式飲水試驗評估吞咽功能，分為5級，1級，能順利1次5 s以內咽下；2級，能1次咽下，但超過5 s，或分2次以上，能不嗆咽下；3級，能1次咽下，但有嗆咳；4級，分2次以上咽下，但有嗆咳；5級，屢屢嗆咳，全量咽下困難。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)神經內科治療護理。觀察組在生命體征平穩(wěn)、神經系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展24 h后進行吞咽功能訓練及康復護理，具體如下。

1.3.1基礎訓練

1.3.1.1下頜、面部及腮部練習 反復張口閉口，張口時盡量張至最大，維持5秒后放松。每天反復練習20次，下頜向左右兩邊移動、張口發(fā)音、緊閉嘴唇、鼓腮等可以加強上下頜的運動控制、力量及協調。囑患者在空閑時間可進行空咀嚼、空吞咽、吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動作。

1.3.1.2舌肌的訓練 訓練舌肌向上、向下、向前、向后及左右的側方運動，練習舌尖和舌體聯合向口腔背部上抬及向后推動，舌體卷起、抗阻等動作。

1.3.2攝食訓練

1.3.2.1食物的性狀和黏稠度 黏稠的液體和均勻的糕狀食物，較易吞咽，在這個前提下盡量選取患者喜歡之食物，溫度要適宜，保證吞咽安全，同時注意食物的色、香、味、美，并放到患者能看到、聞到的地方，以增進食欲。

1.3.2.2進食 吞咽時采取合適，可以使吞咽更容易完成，并能預防食物反流、誤吸。進食時采取的：（1） 仰臥位時，軀干呈30度，頭前屈，偏健側臥位；（2）側臥位，通常采用健側臥位，利用重力的作用，使食物主要集中在健側口腔，減少食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成。（3） 取坐位時，坐直，身體稍向前傾約10～15度，頸部稍向前彎曲。進食后為避免食物反流，進食后應繼續(xù)保持坐位30～60 min。

1.3.2.3進食速度 中風后吞咽障礙患者進食速度不宜快，應根據患者的具體情況緩慢進行，應充分咀嚼食物后進行緩慢吞咽，待食物完全吞下后，休息準備好進行下一輪吞咽動作時再喂食，避免發(fā)生誤吸。

1.3.3正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙后經常出現的情況，如不正確處理會發(fā)生窒息的危險。嗆咳時應讓患者盡量保持身體前傾，低頭彎腰，頭靠近胸前。家屬或醫(yī)務人員在患者后背部肩胛下緣處快速連續(xù)拍打，促進食物的咳出。

1.4療效判定標準 ①治愈：吞咽無困難，洼田飲水試驗提高到1級；有效：吞咽功能明顯改善，飲水試驗提高到2～3級；無效：吞咽功能無明顯改善或無變化，飲水試驗4級以下。②病人的體重變化③統(tǒng)計所選取患者以及病房中未進行吞咽訓練患者的吸入性肺炎發(fā)生率。

2 結 果

經過2周的吞咽功能康復訓練，并培訓家屬如何給病人強化訓練，84例病人的吞咽功能均有不同程度的改善；病人的洼田水試驗評定均有不同程度的提高。31例病人出院時的體重較入院時增加了10 %～20% ，43例病人出院時的體重較人院時增加了5% ～9 %，10例出院時的體重較入院時無明顯增加，與其肢體功能訓練量較大有關。病人出院時均無發(fā)熱，肺炎已得到控制，無一例發(fā)生誤吸及肺部感染。

3討 論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，吞咽困難治療的目的是預防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。對急性腦卒中吞咽障礙患者早期進行吞咽功能訓練能提高中樞神經系統(tǒng)可塑性或修復能力，還可防止口腔、咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的按摩和運動，提高吞咽反射的靈活性。有利于提高吞咽能力和生活能力，可改善吞咽功能，避免并發(fā)癥發(fā)生，從而提高病人的生存質量，對疾病的全面康復有重要意義。

參考文獻：

[1]譚建蘭，陳安華，羅紫蘭，許鳳蓮 早期吞咽功能康復訓練在急性腦卒中患者中的應用 齊魯護理雜志2012年第l8卷第13期 102-103

[2]姜結 中風后吞咽障礙患者康復護理的療效觀察 《中國醫(yī)學創(chuàng)新》第9卷第32期（總第242期）2012年11月 71-72

篇（2）

腦卒中后吞咽功能障礙也稱球麻痹，其發(fā)病率為30%～65%，主要由于雙側皮質腦干束受損或與吞咽有關的神經核或核下性周圍神經病變引起。主要臨床表現為吞咽困難、飲水嗆咳，重者滴水難進，常常被人們所忽視，不能進食者一律用鼻飼管來供給營養(yǎng)，給患者造成很大的痛苦，而且也影響呼吸，長期鼻飼可造成患者鼻咽部黏膜糜爛等其他不適。吞咽困難、飲水嗆咳，常因并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)失調而導致病情加重，處理不當，可危及生命。2006年7月至今本科開展吞咽功能障礙康復訓練以來，其中對40例分成兩組，經過15天～1個月的康復訓練觀察，收到了滿意的效果。

1臨床資料

選擇2006年7月—2010年12月有吞咽功能障礙的患者中40例為研究對象，隨機分成藥物治療加康復訓練組與單純藥物治療對照組。康復組20例，其中男13例，女7例;平均年齡62歲;腦梗死患者18例(其中包括腦干梗死6例)，腦出血2例。對照組20例，其中男11例，女9例;平均年齡60歲;腦梗死16例(其中包括腦干梗死4例)，腦出血4例。兩者差異均無顯著性。

2訓練方法[1]

2.1間接訓練

2.1.1口唇、面頰部肌訓練

讓病人做張口、微笑、反復發(fā)“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇、持唇的位置，持續(xù)5～10s，然后再恢復到原靜止狀態(tài)，每次訓練5～10次，每日3次。

2.1.2舌部運動訓練

舌做前伸、后縮、左右運動、上抬、抵后硬鄂、在口唇環(huán)繞，反復進行5～10次，每日3次。

2.1.3咽部訓練

咽部冷刺激和空吞咽。

2.1.4咳嗽訓練

有意識地進行咳嗽訓練。

2.1.5　呼吸訓練

(1)腹式呼吸;(2)縮口呼吸;(3)聲門閉鎖訓練。

2.1.6門德爾松法訓練

當病人吞咽時咽喉上提，讓病人在上提拉時停止吞咽動作，保留3～5s。

2.1.7構音障礙訓練

(1)下頜、舌、唇的訓練;(2)發(fā)音訓練;(3)減慢言語速度;(4)言辯訓練。

2.2直接訓練方法

通過調節(jié)食物形態(tài)、數量、進食、進食方法，來進行訓練。

2.3飲食的注意事項[2]

2.3.1進食的姿勢

通常采取半臥位(床頭抬高30°～50°角)，頸部前屈，頭偏向健側，病情許可的病人也可以坐位飲食，陪護人員在健側給患者進食。

2.3.2　食物的性狀

給有吞咽功能障礙的病人進食應首選：糊狀、蛋羹狀(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉后，再逐漸過渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險。

2.3.3食物的溫度

對有吞咽障礙的病人冷食比熱食好。

2.3.4進食量及速度

每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應由慢開始，不宜快，避免2次食物在口中重疊現象。

2.3.5進食后殘留食物的處理

吞咽后咳嗽、飲極小量的水(1～2ml)，這樣有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，清潔口腔。

3　結果

兩組治療效果比較見表1。表1　兩組治療效果比較

4討論

綜上所述，腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等，嚴重影響患者的生存質量，通過康復訓練，并且嚴格遵守飲食的注意事項，將大大降低患者的誤吸、窒息的危險，明顯改善了患者的吞咽功能，使絕大多數患者能自主進食，保證了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的生存質量，使患者早日康復。

參考文獻

篇（3）

腦卒中后吞咽功能障礙也稱球麻痹，其發(fā)病率為30%～65%，主要由于雙側皮質腦干束受損或與吞咽有關的神經核或核下性周圍神經病變引起。主要臨床表現為吞咽困難、飲水嗆咳，重者滴水難進，常常被人們所忽視，不能進食者一律用鼻飼管來供給營養(yǎng)，給患者造成很大的痛苦，而且也影響呼吸，長期鼻飼可造成患者鼻咽部黏膜糜爛等其他不適。吞咽困難、飲水嗆咳，常因并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)失調而導致病情加重，處理不當，可危及生命。2006年7月至今本科開展吞咽功能障礙康復訓練以來，其中對40例分成兩組，經過15天～1個月的康復訓練觀察，收到了滿意的效果。

1臨床資料

選擇2006年7月—2010年12月有吞咽功能障礙的患者中40例為研究對象，隨機分成藥物治療加康復訓練組與單純藥物治療對照組。康復組20例，其中男13例，女7例;平均年齡62歲;腦梗死患者18例(其中包括腦干梗死6例)，腦出血2例。對照組20例，其中男11例，女9例;平均年齡60歲;腦梗死16例(其中包括腦干梗死4例)，腦出血4例。兩者差異均無顯著性。

2訓練方法[1]

2.1間接訓練

2.1.1口唇、面頰部肌訓練

讓病人做張口、微笑、反復發(fā)“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇、持唇的位置，持續(xù)5～10s，然后再恢復到原靜止狀態(tài)，每次訓練5～10次，每日3次。

2.1.2舌部運動訓練

舌做前伸、后縮、左右運動、上抬、抵后硬鄂、在口唇環(huán)繞，反復進行5～10次，每日3次。

2.1.3咽部訓練

咽部冷刺激和空吞咽。

2.1.4咳嗽訓練

有意識地進行咳嗽訓練。

2.1.5　呼吸訓練

(1)腹式呼吸;(2)縮口呼吸;(3)聲門閉鎖訓練。

2.1.6門德爾松法訓練

當病人吞咽時咽喉上提，讓病人在上提拉時停止吞咽動作，保留3～5s。

2.1.7構音障礙訓練

(1)下頜、舌、唇的訓練;(2)發(fā)音訓練;(3)減慢言語速度;(4)言辯訓練。

2.2直接訓練方法

通過調節(jié)食物形態(tài)、數量、進食、進食方法，來進行訓練。

2.3飲食的注意事項[2]

2.3.1進食的姿勢

通常采取半臥位(床頭抬高30°～50°角)，頸部前屈，頭偏向健側，病情許可的病人也可以坐位飲食，陪護人員在健側給患者進食。

2.3.2　食物的性狀

給有吞咽功能障礙的病人進食應首選：糊狀、蛋羹狀(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉后，再逐漸過渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險。

2.3.3食物的溫度

對有吞咽障礙的病人冷食比熱食好。

2.3.4進食量及速度

每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應由慢開始，不宜快，避免2次食物在口中重疊現象。

2.3.5進食后殘留食物的處理

吞咽后咳嗽、飲極小量的水(1～2ml)，這樣有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，清潔口腔。

3　結果

兩組治療效果比較見表1。表1　兩組治療效果比較

4討論

綜上所述，腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等，嚴重影響患者的生存質量，通過康復訓練，并且嚴格遵守飲食的注意事項，將大大降低患者的誤吸、窒息的危險，明顯改善了患者的吞咽功能，使絕大多數患者能自主進食，保證了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的生存質量，使患者早日康復。

篇（4）

The applied research of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery

MU Yuan-fen.The Seventh People’s Hospital of Shenzhen in Guangdong， Shenzhen 518081,China

【Abstract】 Objective Probe the clinical value and significance of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery.Methods There are 108 apoplexy participators with swallow barrier divided into experimental group and control group stochastically:52 participators in experimental group accept early swallow training， while 56 participators in control group do not accept it， then other treatment plans are all carried on them according to the apoplexy guide.And we observe the imbedibility pneumonia， dehydration， malnutrition and the mortality rate for two group participators in half a year， and carry on statistics processing.Results In experimental group， there were 8 imbedibility pneumonia participators， account 15．4%， 12 dehydration and malnutrition ones， account 23．1%， 7 people were died， account 13．5%.On the other hand， 17 imbedibility pneumonia participators in control group， account 32．1%， 22 dehydration and malnutrition ones， account 41．1%， 18 people were died， account 32．1%.Comparison differences between the two groups have statistics significance， P

【Key words】Early swallow training;Apoplexy;Recovery;Mortality rate

吞咽困難是腦卒中常見的并發(fā)癥，到醫(yī)院就診的卒中患者中約45%發(fā)生吞咽困難。卒中患者吞咽困難的特征是不能安全地把食團從口運送到胃而誤吸，也可包括吞咽的準備階段困難，如咀嚼、舌運動的障礙。文獻報道有吞咽困難的清醒卒中患者，卒中后6個月內死亡率可達33%左右，其原因主要有二：一是吸入性肺炎；二是脫水及營養(yǎng)不良[1]。為此，本院從2004年起對部分有吞咽困難的卒中患者進行早期吞咽功能訓練，力求降低上述兩種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復，進而降低近期死亡率，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 對象 本院2004年1月至2007年10月共收治有吞咽困難的卒中患者108例，其中腦出血33例，腦梗死75例，男67例，女41例，年齡55~82歲，平均（76±8．2）歲。

1．2 方法

1．2．1 納入標準 2004年1月至2007年10月收治的新發(fā)卒中患者，均經頭部CT或MRI證實，所有患者病程均在24 h內，通過神經系統(tǒng)檢查，結合限時飲水實驗[2]從中篩選出清醒的有吞咽困難的卒中患者108例，納入研究對象，排除無吞咽功能障礙者及昏迷者。

1．2．2 溝通引導 對患者及其家屬進行健康教育，告知早期吞功能訓練的目的、方法及意義，取得患者及家屬的合作。

1．2．3 分組及訓練措施 108例患者隨機分為實驗組及對照組，其中實驗組52例，對照組56例，兩組患者在年齡、性別、病情嚴重程度等方面經統(tǒng)計學處理無顯著差異（P>0．05）。實驗組于入院當日起接受吞咽功能訓練，由高年資的神經專科護士負責訓練。進餐前措施：①舌肌訓練：讓患者舌做水平、后縮、抬高及側方運動，并用勺或壓舌板給予阻力;②面頰及唇肌訓練：讓患者做吹氣、縮唇、吸吮及微笑等動作來促進唇的運動，加強唇的力量。上述兩項訓練措施于每餐前1 h進行，每項5~10 min。進餐時措施：①：患者進餐時取坐位或45°半坐位，頭稍前屈;②食物形態(tài)：選用半流質、泥狀的食物，如蛋羹、豆腐、濃粥、土豆泥等。進餐后護理：進餐后用冷開水或生理鹽水清潔口腔，特別注意口腔內癱瘓側頰部黏膜的清潔，以免食物殘渣留于癱瘓側而發(fā)生口腔感染。上述措施在患者住院期間由專科護士負責執(zhí)行，同時對患者家屬進行培訓，確保其能熟練掌握，出院后由家屬負責執(zhí)行。對照組不予接受上述訓練。兩組患者其他治療措施均按目前國內公認的卒中指南進行。患者出院后，由專科護士每周進行一次隨訪，對患者的進食、吞咽功能、疾病康復的情況進行評估并做好記錄。

1．2．4 觀察指標及觀察時間 觀察時間為半年，半年內觀察兩組患者在住院及出院后吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良及死亡的發(fā)生情況。

1．3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11．0軟件包對數據進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

由表1可見，實驗組吸入性肺炎發(fā)生率為15．4%，脫水及營養(yǎng)不良為23．1%，死亡率為13．5%。對照組吸入性肺炎發(fā)生率為32．1%，脫水及營養(yǎng)不良為41．1%，死亡率為32．1%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

卒中是一個非常嚴重的健康問題，迄今為止，它是引起人類死亡的第二位原因，僅次于冠心病，同時也帶來嚴重的社會問題和巨大的經濟問題。隨著醫(yī)學科學的進步，卒中的治療手段在不斷更新，新的治療手段在不斷涌現，但卒中患者的死亡率和致殘率仍偏高，尤其是有吞咽困難的卒中患者，其卒中后6個月內死亡率可達33%左右，主要的原因是由于吞咽困難導致患者誤吸，進而引發(fā)吸入性肺炎，同時吞咽困難的患者進食及飲水的減少又容易導致脫水及營養(yǎng)不良，造成患者抵抗力下降[2]。加上患者多為老年人，常常在卒中發(fā)生之前就合并口/齒異常、口腔疼痛等問題，以及一些利尿劑、緩瀉劑、限制液量等治療性措施均能導致和增加脫水及營養(yǎng)不良的發(fā)生。且吸入性肺炎顯著增加卒中患者死亡率，占卒中相關死亡的34%，是卒中后第一個月內死亡的前三位原因之一。因此，改善或減輕卒中后吞咽困難對預防吸入性肺炎、脫水及營利不良有重要意義[3]。目前，不少醫(yī)院針對此患者，在急性期多采用插胃管鼻飼的方法或經皮胃造瘺術，但是，這兩種方法本身存在較高的胃食管返流和誤吸，進而引起吸入性肺炎的風險，同時也錯過了吞咽功能早期康復的時機[4]。肺炎是卒中最常見的呼吸并發(fā)癥，吞咽困難是卒中患者肺炎的主要危險因素，臥床并接受鼻飼管飲食的患者發(fā)生肺炎率尤其高[5]。本研究結果顯示，針對有吞咽困難的卒中者進行早期吞咽功能訓練包括對吞咽相關肌群的訓練，采用適當的進食，改變食物的性狀等方法，對降低近期（起病半年內）吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良的發(fā)生，進而降低患者的死亡率有重大意義。

綜上所述：卒中患者在綜合治療的基礎上，對有吞咽功能障礙的卒中患者，進行早期吞咽功能訓練可以有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀態(tài)，增加機體抵抗力，進而降低近期（起病半年內）死亡率，為進一步康復打下基礎，從而提高患者的生存質量和患者及家屬的滿意度。該項措施的實施，體現了對患者的人文關懷，體現了以人為本，把患者的功能預后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，改變了傳統(tǒng)的治療及護理措施：只強調疾病的治療，而忽視了早期吞咽功能訓練對患者康復的重要性。此治療方法可以在具備條件的各級醫(yī)院推廣應用。

參考文獻

［1］ 王擁軍主編.卒中單元.科學技術文獻出版社，2004:153.

［2］ 韓蓉蓉.腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難的康復治療.中國康復醫(yī)學雜志，2000，15:(2):105-106.

篇（5）

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0863-01

吞咽功能障礙是臨床常見并發(fā)癥之一，在顱腦外傷以及腦血管疾病患者中尤為常見，患者常表現為吞咽困難、飲水嗆咳等，極易引起吸入性肺炎，嚴重時可導致患者死亡1。我院對中重度吞咽功能障礙患者實施合理有效的胃腸營養(yǎng)方式配合吞咽訓練，取得了較好的療效

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年8月間，我院住院接受康復治療的中重度吞咽功能障礙患者52例，隨機均分為鼻飼胃管組（NFT組）和經皮穿刺內鏡下胃造瘺術胃腸營養(yǎng)組（PEG組），NFT組26例，男17例，女9例，年齡21～55歲，平均（43.1±15.9）歲，16例為腦血管疾病，10例為腦外傷；PEG組26例，男15例，女11例，年齡19～52歲，平均（45.1±11.2）歲，17例為腦血管疾病，9例為腦外傷。兩組一般資料無顯著差異（P>0.05）

1.2 方法

PEG組行PEG手術，術后予以吞咽康復訓練；NGT組不行PEG手術，予以鼻飼胃管進行胃腸營養(yǎng)支持配合相同吞咽康復訓練，兩組所用營養(yǎng)液均為醫(yī)院自制營養(yǎng)均衡勻漿，康復訓練時間均為12周，前8周的訓練為30min/次，5次/周，此后改為1次/周。訓練過程中發(fā)現吸入性肺炎，并且體溫持續(xù)2～3d超過38.5℃者，暫停實施吞咽肌康復訓練。具體實施方法如下：1.吞咽基礎訓練：主要內容包括發(fā)音訓練、咀嚼肌、舌肌、面頰以及口咽部肌肉的運動功能訓練。2.進食訓練：當患者的吞咽功能有一定改善后即可實施進食訓練，訓練前應先向患者闡明進食訓練的重要性，以免發(fā)生誤吸和嗆咳。進食時應做好進食、進食環(huán)境、進食量、食物形態(tài)以及進食準備等方面的工作。（3）間接訓練：根據患者的具體情況合理選擇屏氣發(fā)聲、聲門上吞咽運動等，并指導患者進行喉內收訓練以及吞咽反射手法等，以提高康復訓練效果。4.代償訓練：在訓練過程中，可根據患者的訓練、姿勢以及方法等合理進食渠道，選擇下頜下降吞咽法、轉頭吞咽法、隨意性咳嗽法、點頭樣吞咽法以及交互吞咽法等合理的吞咽方法，以確保吞咽安全，改善吞咽功能

1.3 觀察指標

分別于治療前及治療后8周對兩組患者進行吞咽功能測評，測評標準按照洼田飲水試驗進行，同時記錄兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生情況及體重指數（BMI）

1.4 統(tǒng)計學分析

數據以統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析，以（ ）表示計量資料，比較經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P

2 結果

治療前，PEG組的洼田評分、BMI及肺炎發(fā)生次數分別為（5.1±0.2）、（20.3±1.0）、（2.3±0.9），NGT組依次為（4.9±0.3）、（19.9±0.8）、（2.2±0.9），兩組各項指標均無明顯差異（P>0.05）；治療8周后，PEG組的洼田評分、BMI及肺炎發(fā)生次數分別（2.3±0.7）、（22.1±0.9）、（0.4±0.3），均較治療前顯著改善（P

3 討論

吞咽功能障礙在顱腦外傷以及腦血管病變患者中非常常見，改善患者的吞咽功能障礙狀況是現代康復醫(yī)學研究的重點內容之一2。顱腦外傷以及腦血管病變患者在經臨床治療后多意識清楚、病情穩(wěn)定，但對于經補償性吞咽手法或者改變飲食性狀等方法仍無法經口獲取充分的水分及營養(yǎng)時，就需要實施經導管胃腸內營養(yǎng)支持。目前臨床常用的經導管胃腸內營養(yǎng)方法主要有手術胃造瘺、PEG以及NGT三種3。本研究主要對比分析了PEG與NGT下吞咽康復訓練的療效。研究結果顯示，兩組患者的洼田飲水試驗評分均較治療前得到了顯著改善，肺炎發(fā)生次數均明顯降低，但兩種方法之間存在顯著差異，PEG組顯著優(yōu)于NGT組。故認為不同胃腸營養(yǎng)方式下的吞咽康復訓練效果存在一定差異，即不同胃腸營養(yǎng)方式對于患者吞咽功能的康復效果具有不同程度的影響。配合規(guī)范有效的吞咽功能康復訓練有利于改善患者的吞咽功能，指導實施吞咽基礎訓練以及嘗試性進食訓練，酌情配合間接訓練以及代償策略，在改善吞咽功能的同時還可提高患者的攝食能力。研究結果顯示，在配合康復訓練12周以后，PET組的BMI顯著提高，而NGT組無明顯變化，雖然兩組的營養(yǎng)液相同，均經胃十二指腸管飼，但PET組顯著優(yōu)于NGT組，認為PET的營養(yǎng)支持效果更好。PEG無鼻飼胃管的干擾，可避免NGT對于消化道以及呼吸道的壓迫及摩擦，因而更有利于進行吞咽功能康復訓練，從而促進吞咽功能的康復。綜上所述，PEG聯合吞咽康復訓練可顯著改善中重度吞咽困難患者的吞咽功能，提高其生活質量，值得推廣應用

參考文獻：

篇（6）

吞咽功能障礙是指食物從被認知開始,經口腔、咽部、食管到達胃的全部過程中所發(fā)生的障礙,是腦卒中的常見并發(fā)癥之一,不但影響生活質量,而且還常導致脫水、營養(yǎng)不良與肺炎,甚至窒息危及生命[1]。為此,對2005年3月至2009年1月我院就診的61例腦卒中伴吞咽功能障礙患者隨機分成康復訓練組和對照組。康復訓練組在給予神經內科常規(guī)治療的基礎上,早期進行吞咽功能康復訓練,收到良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院61例腦卒中并吞咽功能障礙的患者,年齡46～82歲,其中男32例,女29例。所有患者經顱腦CT檢查診斷為腦出血或腦梗死,符合1995年全國腦血管病會議的診斷標準[2],隨機分成康復訓練組和對照組,康復訓練組31例,對照組30例,兩組患者在年齡、性別、病情程度、吞咽障礙評估經統(tǒng)計學檢驗無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 吞咽功能評定方法 采用洼田氏飲水試驗[3]評價其吞咽功能。具體操作:患者取坐位,囑患者飲用一杯30 ml溫水,觀察患者飲水經過,并記錄所用的時間、簡況和細節(jié),根據飲水時間、有無嗆咳和分飲次數進行評價。標準如下:I級(優(yōu)),5 s之內一飲而盡,無嗆咳;Ⅱ級(良),5 s以上分兩次以上喝完,無嗆咳;Ⅲ級(中),能一次喝完,但有嗆咳;IV級(可),分兩次以上喝完,且有嗆咳;V級(差),常常嗆住,無法全部喝完。

1.3 療效判斷標準 ①顯效:吞咽障礙癥狀基本消失,飲水試驗提高1~2級;②有效:吞咽障礙癥狀明顯改善,飲水試驗提高1級;③無效:吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化,飲水試驗無變化。

1.4 康復訓練方法

1.4.1 間接基礎訓練 指不用食物、針對功能障礙的間接訓練,主要包括以下幾點[3]。

1.4.1.1 口、面、舌肌群運動訓練及頸部的活動度訓練。

1.4.1.2 冰拭子寒冷刺激法 采用圓柱形純凈水棉球棒冰凍成冰拭子。患者取坐位或半臥位,張口,用冰拭子刺激咽后壁、懸雍垂、舌跟、軟腭等咽部肌群,誘發(fā)吞咽反射。或用冰拭子刺激舌、硬腭、兩頰、唇誘發(fā)咀嚼和吞咽動作。

1.4.1.3 吞咽相關動作訓練 包括呼吸訓練,喉上提訓練,聲門閉合訓練, 發(fā)聲訓練、空吞咽訓練及咳嗽訓練等,這些訓練是吞咽模式訓練的基礎。

1.4.1.4 吞咽模式訓練 用鼻深吸氣后屏住呼吸,同時做吞咽動作,吞咽后立即咳嗽清理喉入口。通過反復訓練,使得吞咽模式自動化,而且預防誤咽。

1.4.2 直接進食訓練 經過間接基礎訓練后,可逐步進入使用食物同時并用、食物形態(tài)等代償手段的直接訓練。主要包括進食時的正確、食物形態(tài)、一口量及特殊的吞咽技術訓練[4]。

1.4.2.1 進食 患者取仰臥位,軀干與地面成45°或以上,頭頸前屈,將頭轉向咽肌一側,頭傾向健側咽部。

1.4.2.2 食物形態(tài) 宜選擇密度均一,有適當的粘性,不易松散,通過咽及食道時不在黏膜上殘留的食物,一般先用膠凍樣食物進行訓練(如果凍),逐漸過渡到糊狀食物。固體食物由打爛食物開始,如菜、飯打爛成爛糊狀,逐漸過渡到食物剁細,加濃湯,最后進食正常食物。

1.4.2.3 一口量 開始采用薄而小的匙子為宜,一般先以少量試之(3～4)ml,然后酌情增加,食物團以每次l湯匙大小為宜,約為10～20 ml。

1.4.2.4 特殊的吞咽技術 治療性進食訓練時患者吞咽后能聽到咕嚕咕嚕的聲音,出聲時有濕性沙啞,可懷疑有食塊、唾液、痰殘留在咽部。在這種情況下最好選擇以下方法清除殘留物:①空吞咽:每次進食后反復幾次空吞咽,使殘留食塊全部咽下;②交互吞咽:每次吞咽食物后飲極少量水(1～2 )ml;③點頭樣吞咽:進食后頸部后伸,隨后做點頭樣動作,同時進行吞咽;④側方吞咽:該技術可除去梨狀隱窩部的殘留食物。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學分析軟件,行卡方檢驗。

2 結果

經早期積極康復訓練,康復訓練組患者吞咽功能恢復情況明顯優(yōu)于對照組,兩組患者治療有效率經統(tǒng)計學檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P

3 討論

吞咽是食物由口腔向胃輸送的復雜的系列動作,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調,由腦及吞咽、迷走和舌下神經控制并協調完成。腦卒中所致的吞咽障礙主要由于雙側大腦皮質或皮質腦干束損害導致假性延髓麻痹和舌咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害導致真性延髓麻痹,臨床以假性延髓麻痹更為常見。吞咽障礙常常導致患者發(fā)生肺部感染、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥,給患者生活帶來極其不利的影響,嚴重影響患者預后。

2005年的《美國成人腦卒中康復治療管理臨床實踐指南》指出,腦卒中吞咽訓練很有效,方法主要包括代償性措施(如進食改變)、強化感覺輸入、吞咽練習、積極的訓練計劃、食物性狀改變等[1]。我們對腦卒中吞咽障礙患者進行了早期吞咽功能康復訓練,經飲水試驗和吞咽能力分級評價,結果顯示,康復訓練組吞咽功能恢復總有效率明顯高于對照組,與之前的研究結果一致[5]。

腦的可塑性理論和大腦功能重組理論是中樞神經系統(tǒng)損傷后功能恢復的重要依據,對于吞咽障礙患者,給予及時有效的康復訓練,可促進正常模式的形成,提高神經系統(tǒng)的興奮性,促進殘留神經系統(tǒng)功能重組,而且發(fā)病早期患者尚未忘記自己的咽下習慣,且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮,從而能最大限度地恢復吞咽功能,因此,在腦卒中吞咽障礙患者應盡早進行吞咽功能康復訓練,而且吞咽訓練方法安全、簡便易行、容易被患者接受,各階層醫(yī)院均可開展,具有很好的臨床價值。

參 考 文 獻

[1] Bates B, Choi JY, Duncan PW, et al. Veterans Affairs/Department of Defense Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: executive summary. Stroke, 2005,36(9):2049-2056.

[2] 中華神經學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

篇（7）

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）17-58-03

吞咽功能障礙是急性腦卒中常見的合并癥之一，發(fā)生率高達29%～60.4%[1]。其主要表現為進食困難、嗆咳和發(fā)音不清晰。卒中后吞咽影響到患者的營養(yǎng)狀況以及心理、肢體、語言功能的康復，導致住院時間的延長，住院費用的增加，還可以導致食物誤吸入食管，引起吸入性肺炎，嚴重者危及生命[2]。吞咽障礙患者及時進行康復訓練與綜合護理干預，對于促進患者吞咽功能恢復，提高患者生存信心與生活質量具有重要意義。下面對PSD患者康復護理的研究進展綜述如下。

1 吞咽障礙的評估

《中國腦血管病防治指南》中明確指出，所有腦卒中患者在給予飲食前均應確定有無吞咽困難或誤吸的危險。吞咽功能應由經適當培訓的醫(yī)護專業(yè)人員，在入院24h內用一種有效的臨床方法進行評估[3]。

對于吞咽障礙的評估可以依賴臨床醫(yī)生在床旁進行的體格檢查或飲水實驗進行，也可使用某種量表，或者是使用不同的儀器設備對吞咽功能進行評估。

1.1 臨床吞咽障礙篩選方法

此種方法比較簡單，安全。需要臨床醫(yī)護人員對患者的病史進行詳細的采集，包括用藥史，吞咽困難發(fā)生的頻度，持續(xù)時間和伴隨癥狀。吞咽相關的體格檢查需要醫(yī)師首先評估患者的意識水平和合作狀態(tài)，并評估言語、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的運動、力量和控制力等。

1.2 洼田飲水實驗

由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是臨床常用的一種評估方

法，具體操作如下：患者一次飲30mL溫開水，觀察全部飲完的時間和過程。一般分5級。I級：5秒內一飲而盡，無嗆咳；Ⅱ級：飲水超過外秒或分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：分1～2次喝完，有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：嗆咳多次，不能將水全部喝完。

1.3 才藤氏反復唾液吞咽實驗[7]

由日本才藤教授提出的觀察患者隨意性吞咽反射的簡易評估方法，被檢查者采用坐姿，檢查者將手指放于患者喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30秒內的吞咽次數和活動度，30秒內少于3次即可認為吞咽困難。

1.4 X線檢查

19世紀70年代開始應用的改良吞鋇實驗也稱為電視透視檢查。它是透視儀連接在一個視頻貯片記錄儀或播放儀上。觀察患者吞咽含鋇劑或碘水的液體、濃湯、固體等不同黏稠度的食物的情況。要求患者分別采取垂直坐位，30°和60°半坐位，觀察口咽傳送食物的速度和食物誤吸的量，能夠反映出吞咽困難與患者和食物形態(tài)的關系[8]。改良的吞鋇實驗能夠在播放儀上直觀地顯示吞咽的完整過程，并將其記錄下來以供醫(yī)師進行詳細的分析，是目前公認的檢測吞咽障礙的金標準。

1.5 內鏡評估

患者取坐位，不適用表面麻醉劑的情況下將內窺鏡經一側鼻腔進入口咽部，先檢查舌基、咽部及喉的解剖結構和功能，然后讓患者食用經美藍染色的液體、濃湯及固體等不同形態(tài)的食團，觀察咽時相吞咽活動的速度，記錄會厭和梨狀隱窩是否存在溢出物，記錄誤咽情況，從而確定最初的攝食情況[8]。

2 護理干預

2.1 心理護理干預

楊[9]運用達標理論強調護患雙方共同參與護理過程的重要性，鼓勵患者主動參與實現既定的健康目標。并指出護士應當評估患者角色以及社會背景，據此提供相應的社會支持，提供個性化護理，有助于患者出院后自我管理。陳衛(wèi)東[10]在對294例腦卒中患者早期康復訓練過程中提到心理護理的作用，他指出客觀地為患者解釋康復訓練的重要性能夠在一定程度上減輕患者的疑慮和對預后的擔憂，醫(yī)護人員應當言辭懇切，讓患者感受到人性的關懷和溫暖。范鳳媚等[11]認為：護士通過成功案例來對患者進行宣教和說服具有消除患者的不良情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病信心的積極作用。

2.2 康復訓練干預

康復訓練是目前治療PSD最常用的方法。主要包括間接康復訓練和直接康復訓練。

2.2.1 間接康復訓練 間接訓練（基礎訓練）是針對那些與攝食-吞咽活動有關的器官進行功能訓練，也稱口、顏面功能訓練。間接康復訓練不使用食物，誤吸、窒息等危險比較小，所以不僅適用于輕度患者，也適用于中重度攝食-吞咽障礙患者，包括口腔周圍肌肉的運動訓練，冷刺激法與空吞咽，屏氣-發(fā)聲運動，咳嗽訓練。

牟園芬[12]對108例卒中后伴有吞咽困難的患者實行早期的康復訓練，主要為口腔肌群訓練，觀察時間為半年，結果實驗組患者在住院期間及出院后營養(yǎng)不良、吸入性肺炎以及死亡的發(fā)生率均低于對照組。杜愛利[13]將57例PSD患者分為對照組和觀察組，在采取神經內科一般護理常規(guī)的基礎上，觀察組采用口腔、咽喉部冷刺激與空吞咽，口腔肌群運動訓練，有效咳嗽訓練結果顯示，接受早期康復訓練的患者，吞咽困難得到不同程度的改善。對照組治愈率明顯低于觀察組。譚佳容[14]用帶冰塊的筷子或冰凍棉棒刺激患者雙側咽弓，配合舌肌訓練，吞咽功能恢復有效率為95.91%。李少紅[15]對治療組患者采取直接康復訓練同時結合基礎的發(fā)音訓練，舌肌訓練和鼓腮訓練，1個月后，治療組患者的好轉率明顯優(yōu)于對照組。

2.2.2 直接康復訓練 直接訓練又稱攝食訓練，是指結合，食物形態(tài)，喂送方法等協助患者進食的具體方法，當間接訓練獲得了功能改善后，即可協助患者進行攝食訓練。適用于意識清醒，生命體征穩(wěn)定的患者，能產生吞咽反射，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出。（1）合適的：一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，頭轉向咽部一側，頸部前屈也是預防誤吸的一種方法，能減少食團通過咽部的時間。（2）食物的準備：對食物的選擇應兼顧營養(yǎng)的需要，營養(yǎng)均衡，種類多樣。適宜吞咽障礙患者的食物特征為柔軟且密度均一，有適當的黏性、不易松散，通過咽及食道時容易變形，不易在黏膜上殘留[14]，以偏涼食為宜，因為冷刺激能有效強化吞咽反射。根據病情營養(yǎng)搭配飲食，低鹽低脂、易消化。應根據患者吞咽障礙的程度選擇，原則上先易后難，先稠后稀。對輕度吞咽障礙者應予半流質或軟食，對于中度吞咽障礙應予糊狀飲食。對于重度吞咽障礙者，由于進食量極少，又易引起窒息，導致吸入性肺炎，加重病情，易及早實施鼻飼飲食。（3）喂食方法：以少食多餐為原則，為患者喂食應當掌握合適的一口量，正常人約為20mL。對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤吸，過少則難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）開始，然后酌情增加，逐漸摸索出適合患者的一口量。食物應盡量放在如口腔健側后部。為使食物全部咽下，每次進食后應囑患者反復吞咽數次[11]。周金英等[16]認為PSD患者進食時盡量取坐位或半臥位，應避免患者過度饑餓，喂食時應將食物置于健側口腔，并將食物送至舌根部，確定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半臥位，此期間不宜翻身扣背。另外床旁備負壓吸引，進食時如出現嗆咳、窒息、呼吸困難等要立即將食物吸出。（4）喂食器使用：適用于因舌肌功能障礙而不能夠將食物運送到口咽部的患者，為了防止食物在口腔內滯留，可以使用50mL注射器連接軟的橡膠管，將流質糊狀食物直接注射至口腔后部[17]，此法還有利于操作者掌握注食量。

3 討論

PSD治法多樣且療效肯定，應當根據吞咽障礙點進行個體化護理干預措施。在臨床護理工作中應當高度重視卒中后伴有吞咽功能障礙的患者，及早進行干預，進行吞咽功能訓練和飲食指導[18]。但尚存如下問題：（1）缺乏統(tǒng)一的診斷標準和療效評價標準；（2）治法多樣，但缺乏多中心、大樣本、前瞻性的綜合方案研究[19]。多學科管理模式下的個體化治療是今后治療PSD的重要方向，高金玲等[20]認為早期的多學科管理小組成員的介入，對患者的攝食-吞咽障礙功能進行及時的評估，并對患者進行個體化的康復治療，有利于患者的全面康復。包括醫(yī)生護士，物理治療師，言語治療師在內的多學科管理小組成員共同合作，護理干預和評價措施作為其中的一個環(huán)節(jié)也應當確定評價體系，規(guī)范操作標準，發(fā)揮協調和溝通作用。此外腦卒中后吞咽功能康復是一個漫長的過程，護士并不能代替家屬或者患者本身，護士充當幫助者的角色應當教會患者正確系統(tǒng)的康復訓練方法，獲得家屬的信任并激發(fā)患者的主觀能動性，充分調動家庭的支持作用[21]，使得康復訓練在家庭單位中得以延續(xù)，最終使患者達到自我護理的目的。

[參考文獻]

[1] 蔣國敏.急性腦卒中患者吞咽困難的綜合康復護理[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（6）：146.

[2] 吳航.腦卒中患者早期康復護理干預的研究進展[J].護理實踐與研究，2011，15（8）：113.

[3] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：65.

[4] 王擁軍.神經病學臨床評定量表[M].北京：中國友誼出版公司，2005：218.

[5] 朱蔚林，漆松濤.橋小腦角腦膜瘤的診斷及其治療進展[J].國際神經病學神經外科學雜志，2006，33（1）：21，24.

[6] 陳勝云，張婧，趙性泉.腦卒中合并吞咽障礙的早期診斷及康復治療[J].北京醫(yī)學，2007，29（1）：4-6.

[7] 高懷民.腦卒中吞咽障礙的7級功能分級評價[J].現代康復，2001，5（10）：78.

[8] 卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].北京：華夏出版社，2003：722.

[9] 楊.達標理論在腦卒中后吞咽障礙病人康復護理中的應用[J].全科護理，2012，1（10）：91-92.

[10] 陳衛(wèi)東.294例腦卒中患者早期吞咽功能康復訓練的護理干預研究[J].當代護士，2012（1）：113-114.

[11] 范鳳媚，鄺志強，陳卓銘，等.系統(tǒng)護理干預在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（7）：40-41.

[12] 牟園芬.早期吞咽功能訓練促進卒中患者康復的應用研究[J].國際護理學雜志，2008，27（8）：864-865.

[13] 杜愛利.腦卒中伴吞咽困難患者早期康復護理的效果觀察[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（2）：267-268.

[14] 譚佳容，陳昌也.護理干預對腦卒中伴吞咽困難患者康復的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2013（1）：260-261.

[15] 李少紅.腦卒中后吞咽障礙患者的康復護理[J].求醫(yī)問藥，2012，10（1）：291.

[16] 周金英，高媛，楊嬌，等.腦卒中患者吞咽障礙的護理干預[J].河北臨床護理，2012，2（2）：155-159.

[17] 甘燕玲，黃麗君.吞咽困難的研究進展[J].中華中西醫(yī)雜志，2006，7（22）：2044-2046.

[18] 康曉明，張暉，劉宏久.腦卒中患者吞咽障礙的康復護理[J].中國現代醫(yī)生，2010，48（19）：63-64.

[19] 闞保紅，常靜玲，高穎.卒中后吞咽困難的中西醫(yī)治療進展[J].中國康復理論與實踐，2012，18（1）：56-58.

篇（8）

對每例患者在社區(qū)門診或患者家中進行每周1次的康復訓練指導，每次0.5小時，并指導患者每天在家里進行康復操練習，每次0.5小時，每日2次，連續(xù)治療4周。

康復訓練指導包括：①指導患者家屬進行食物選擇：選擇柔軟、性狀均一、不易松散、不易粘連的食物，如雞蛋羹、藕粉、牛奶蛋糊或用攪拌機將各種食物攪拌成糊狀，并根據病情相應調整。②選擇合適的進食姿勢：如患者不適合坐位，一般選取身體呈30°的仰臥位，頭部前屈，如患者一側咽部麻痹，則將頭轉向麻痹側。③指導患者避免誤咽：教會患者采取空吞咽(每次吞咽后再反復做吞咽動作幾次)、交互吞咽(每次吞咽后喝一小口水)、點頭樣吞咽(進食后先頸部后屈擠出會厭處殘留食物，再頸部前屈如點頭樣，同時吞咽)、側方吞咽(進食后轉動或傾斜頸部擠出梨狀窩處殘留食物，同時吞咽)和聲門上吞咽(先吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，以清除咽部的滯留食物)等方法，以避免誤咽發(fā)生。④教會患者誤咽發(fā)生時的進食策略：一旦進食時出現嗆咳，不要緊張，馬上改變進食，選擇身體30°～45°的仰臥位，頭部前屈，頸后墊一個枕頭，即可避免誤咽。⑤心理指導：給予患者充分的安慰和關心，幫助其不斷調整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，營造輕松愉快、積極向上的進食環(huán)境，保證足量進餐。

家庭康復操練習包括：①口唇閉鎖、下頜開合、鼓腮運動、舌部運動。目的在于訓練口腔周圍肌肉的運動功能，解決口腔期問題。②深呼吸運動、頭部旋轉側屈運動、聳肩運動、上肢伸展體側屈運動。目的在于放松頸部，防止誤咽。③構音訓練，強化聲門閉鎖功能，改善吞咽相關器官的運動及協調性。④空吞咽，使吞咽模式化。

評定方法　根據才藤分級法將吞咽功能分級，并根據分級給予相應的吞咽障礙評分，分為1～7分，分數越高表示吞咽障礙的程度越低，7分表示正常吞咽。由主治醫(yī)師負責在治療前后進行吞咽功能評定。

統(tǒng)計學處理應用SAS統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，對治療前后的評分進行t檢驗。

結果

篇（9）

吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，其發(fā)生率在22%~65%[1，2]，吞咽障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。在生理方面可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，從而增高患者的死亡率。在心理方面可造成患者出現進食恐懼、抑郁等負性社會心理，嚴重影響患者的身心健康、康復效果及生活質量。所以對吞咽障礙患者的康復護理是腦卒中患者護理的重要組成部分，具有重要的臨床及社會價值。我們近年來加強了對老年腦卒中患者吞咽功能障礙的康復護理，取得了滿意療效，現報道如下：

1 對象與方法

1.1研究對象

2004年2月~2006年12月，腦卒中后吞咽障礙的住院患者42例，均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議診斷標準[3]。其中，男23例，女19例。年齡62~78歲，平均（68.0±6.5）歲。病程10~35 d，平均（24.4±10.4） d。腦梗死29例，腦出血9例，混合型卒中4例。經頭顱CT或MRI證實病變部位為腦干1例，大腦皮層及皮層下19例，基底節(jié)區(qū)21例，小腦1例。

1.2研究方法

1.2.1吞咽障礙的評估采用洼田飲水試驗判斷吞咽障礙的嚴重程度[4]。具體方法是：患者端坐，按照自己的飲水習慣飲溫水30 ml，觀察所需時間及嗆咳等情況。1級：能順利1次咽下；2級：分2次以上咽下但無嗆咳，或時間延長至5 s以上；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，咽下困難。

1.2.2康復訓練方法 進行吞咽功能訓練治療，30 min/次，1次/d， 5次/周，共進行4周。訓練方法包括直接、間接方法。

1.2.2.1直接方法 包括：①有食吞咽時調整。對于咽期吞咽啟動延遲，食團誤吸氣管者，采用屈頸頭前傾。對于患側咽期食團滯留，可使頭轉向吞咽功能差的一側時屈頸可提高聲門閉合功能。②特殊吞咽手法。聲門上吞咽：對于有誤吸者，在吞咽前及吞咽時關閉聲門，可改善咽期喉團合，以保護氣道，超聲門上吞咽：對于有咽期食團殘留者，采用用力吞咽前/時關閉聲門，有助于關閉喉前庭入口。多側吞咽：對于口咽腔食團滯留須清除咽部滯留物者。

1.2.2.2間接方法 包括：①舌運動訓練：對口腔滯留患者進行舌運動訓練。做舌的主動水平后縮，側方運動，抬高舌背，卷舌運動；用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運動。②增強吞咽反射能力的訓練：對吞咽反射弱，口咽腔滯留者進行。方法有用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部；舌控制法：將舌放置在中切牙間進行吞咽；空吞咽（dry swalliowing）訓練：吸氣時閉口，呼氣時開口伸舌呈爆破狀；增加咽刺激，增加食物黏度、酸度，增加視覺刺激。③咽喉運動訓練：對咽部食團滯流多或誤吸者進行；方法包括囑患者反復發(fā)聲門閉塞音（glottal stopping）或努力發(fā)元音“a”5次；屏氣5 s，然后咳嗽，在鼻孔下放置鏡子以觀察呼出氣流；改良的Valsava氏動作，此動作可促進上咽縮肌的運動。④空吞咽訓練：在每次吞咽訓練結束前均應做空吞咽動作數次。使患者從上述功能基礎訓練過渡到復雜吞咽模式。

1.2.3 療效評價根據吞咽恢復情況及飲水試驗對吞咽障礙的療效進行評價。治愈：吞咽困難癥狀消失，飲水試驗1級。有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗2級。無效：改善不明顯或無變化，飲水試驗3級以上。

1.2.4 統(tǒng)計學處理應用STATA6.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1吞咽功能的改變

康復訓練前后吞咽功能變化的比較見表1。康復治療后59.5%的吞咽障礙患者獲得痊愈，總有效率達到78.6%。嚴重吞咽功能障礙（4~5級）患者的比例由康復訓練前的28.6% 減少到9.5%，訓練前后吞咽功能變化具有統(tǒng)計學意義（P

2.2吸入性肺炎的發(fā)生率

1~3級患者在康復過程中無一例發(fā)生吸入性肺炎，4~5級患者有3例發(fā)生吸入性肺炎，經治療痊愈。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床問題，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率根據吞咽功能的評估時間、評估方法、患者的構成及相關康復治療的介入有關。既往研究表明，22%~65%的腦卒中患者在卒中后的前6個月出現吞咽障礙[1，2]。Robbins等應用電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）技術進行吞咽功能評價，發(fā)現急性期25%～50%的患者存在吞咽功能障礙，雖然其中的許多患者最終吞咽功能可恢復，但6個月后仍有11%的患者仍存在吞咽障礙[5]。因此加強吞咽功能的康復訓練有重要意義。

吞咽障礙康復治療的目的是最大程度地減少因吞咽障礙引起的嗆咳和誤吸等并發(fā)癥，同時盡可能地恢復經口進食。吞咽障礙治療不僅需要醫(yī)療手段，更需要護理人員盡早進行康復訓練。在本研究中經1個月的針對性訓練，59.5%的吞咽障礙患者痊愈，總有效率達78.6%，嚴重吞咽功能障礙的比例也顯著降低。與其他作者報道基本一致[6，7]。

吞咽訓練前制訂詳細的護理康復計劃，可以有效保證訓練的實施，減輕患者恐懼感，配合康復訓練工作的進行。①康復前首先對吞咽障礙程度進行評估，按不同程度制訂不同的訓練計劃。輕度吞咽障礙者，以攝食訓練為主。重度吞咽障礙者予以留置鼻飼的同時進行系統(tǒng)的基礎訓練，當產生一定吞咽能力時進行攝食訓練，以提高實際的吞咽能力并減少吸入性肺炎的發(fā)生。本研究中僅3例中重度吞咽障礙者并發(fā)吸入性肺炎，低于文獻報道[7]。②鼓勵患者自己進食：腦卒中發(fā)病急，致殘率高，且常伴有多種障礙并存，尤其是合并吞咽障礙時，患者最基本的生理需求受到影響，易出現煩躁、易怒和抑郁情緒，甚至拒食等。所以心理護理是訓練成功的基礎和保證。在患者的生命體征穩(wěn)定、病情允許的情況下鼓勵其完成力所能力的活動，盡量獨立進食，有利于患者自理能力的提高，防止廢用性肌肉萎縮，同時可增強患者的自信心，最大限度地提高生存質量。有報道對患者過度的保護易使其產生過度依賴、行為退縮和感情脆弱，同時易產生自卑感，妨礙生活自理能力的恢復[8] 。適時的鼓勵和舒適的住院環(huán)境可以使患者增強自信心，積極配合治療。通過臨床觀察我們也發(fā)現，盡管是老年患者，但是他們愿意與醫(yī)護人員進行互動交流，通過心理護理患者對進食的恐懼感減輕甚至消除了，說明心理護理與康復訓練同步進行的重要性。

腦卒中患者出現吞咽障礙主要與口咽障礙有關[9]：①由于口咽肌運動障礙，不能有效地傳送食團，從而導致食物在口咽腔滯留。②口咽腔內的感覺減退，患者對食物感知減弱，不能正常及時地啟動吞咽從而出現吞咽時間延長及過多食物滯留。③患者咽喉肌肉運動障礙，不能有效地推動食團入食管。所以腦卒中患者易出現口咽期滯留，容易導致嗆咳和誤吸。

目前多主張只要患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，康復訓練與護理應盡可能早期進行。但是本組患者由于年齡較大、部分病人心肺功能差，以及部分患者系卒中后因康復問題由外院轉入等原因，患者的吞咽功能訓練均在發(fā)病10 d后開始。盡管如此，從本研究中我們仍然看到較好的康復結局。總之，本文研究結果顯示,住院期間系統(tǒng)地進行康復訓練對老年腦卒中患者吞咽障礙具有良好的療效，如何在出院后延續(xù)訓練和治療將是一項新的研究課題。

[參考文獻]

[1]Daniel SK，Ballo A,Mahoney MC，et al. Clinical predictor of dysphagia and aspiration risk: outcome measures in acute stroke patients[J]. Arch Phy Med Rehabil， 2000，81(8):1030-1033.

[2]Lin P， Claire P. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke：a systematic review[J]. Dysphagia，2001，16:7-18.

[3]中華神經科學會，中華神經外科學會. 各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4]大西幸子，孫啟良. 腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓練[J].中國康復醫(yī)學雜志，1997，12（3）：141-143.

[5]Robbins J，Coylo J. Differentiationofnormaland abnoration as piration scale[J]. Dysphagia，1999，14：228-232.

[6]張雪琴. 腦卒中后吞咽障礙的護理干預[J].心腦血管病防治， 2006， 6(6): 411-412.

[7]陳勝云，張婧，趙性泉.腦卒中合并吞咽障礙的早期診斷及康復治療[J].北京醫(yī)學， 2007，29(1)：4-7.

[8]朱玉連，胡永善，謝臻，等. 腦卒中偏癱患者規(guī)范化綜合康復治療方案研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2005，20(1)：68-69.

篇（10）

中風后吞咽困難是常見的中風并發(fā)癥，在臨床的發(fā)病率為20-40%，發(fā)病率較高。中風患者出現吞咽困難的主要原因為腦卒中導致腦干中對吞咽具有控制作用的部分受到損傷，導致舌下神經麻痹，導致患者吞咽功能出現障礙[1]。中風后吞咽困難患者在急性期若不能及時救治，發(fā)生誤吸、肺部感染嚴重后果的概率較高，具有一定的致殘和致死率。為了探討針灸加康復訓練治療中風后吞咽困難的臨床效果，本文選取我院收治的中風后吞咽困難患者60例進行研究，現將研究結果報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選取我院2010年1月至2012年1月之間收治的60例中風后出現吞咽困難的患者進行研究，全部來自我院門診和住院部，其中男27例，女33例，年齡50-75歲，平均年齡12.5歲，病程1-3個月；首次發(fā)病患者43例，復發(fā)患者17例，經頭顱CT檢查均確診為腦中風患者；所有患者應飲水嗆咳和吞咽困難入院治療，按照隨機分組原則換分為觀察組和對照組各30例，兩組患者在性別、年齡、病程方面的對比無顯著差異，具有可比性。

1.2治療方法

兩組所有患者給予常規(guī)治療和護理，在此基礎上，觀察組采用針灸加康復訓練進行聯合治療，對照組采用單純康復訓練進行治療，對兩組的治療效果進行觀察和對比分析。

1.2.1針灸治療方法 取廉泉、下關、鳳池、天突、照海和通里等作為主穴；對半身不遂和肢體麻木癥狀的患者取外關、曲池、環(huán)跳和陽陵泉等作為配穴；對出現口角歪斜的患者取地倉、四白和豐隆等作為配穴；針灸操作為：選用0.3mm×40mm銀針進行針灸，患者取仰臥位，對鳳池進行進針直至患者咽部感覺到酸麻脹的感覺為止，并進行留針；選用2.5寸的毫針對廉泉和下關穴進行常規(guī)進針，捻轉20-30次后拔出，不留針；對照海和通里等穴位直刺10-15mm，至患者產生酸脹感覺后留針30min。針灸為每天1次，以2周為一個療程，對治療效果進行觀察[2]。

1.2.2康復治療 ①進食訓練，指導患者采取半坐臥姿勢進行進食，以避免誤吸導致食物進入氣道；對病情較重的患者指導其進行流質食物，避免油炸等堅硬的食物，根據患者病情發(fā)展逐漸過渡到半流質或者糊狀等易消化的食物，養(yǎng)成正常的飲食習慣；②吞咽功能訓練，采用空吞咽、聲門上吞咽和交叉吞咽等方法進行吞咽功能刺激，刺激患者的咽部肌肉，逐漸恢復患者的吞咽功能。③喉肌的訓練，康復師用手指在患者喉結處進行上下活動，對咽部肌肉進行刺激，恢復和誘發(fā)其吞咽活動；④發(fā)音運動，首先進行簡單的單個字的發(fā)音訓練，后逐漸進行詞、句的訓練，并要求其發(fā)音的準確。康復治療以4周為一個治療周期。

1.2.3冰刺激 對觀察組患者采用冰刺激療法進行治療，在餐前20min對咽部進行冰刺激干預，每日3次，每次15min。冰刺激能夠有效改善中風后吞咽功能，并預防吸入性肺炎的發(fā)生。

1.3療效評價標準 對治療前后兩組的吞咽困難程度進行評分，評分大于9分為基本痊愈；評分在6-8分之間為明顯好轉；評分在3-5分之間為好轉；評分在1-2分之間為無效，以基本痊愈率、明顯好轉率和好轉率之和為總有效率[3]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，組間比較采用t進行檢驗，計量資料采用（`x±s）進程表示，計算資料采用x2進行檢驗，P

2結果

3討論

中風后吞咽困難是中風患者常見的并發(fā)癥狀，會行導致患者出現誤吸、營養(yǎng)不良、貧血甚至是肺部感染，對患者健康和生活治療造成嚴重影響，且當前并沒有有效的藥物治療方法，因此采用中醫(yī)針灸配合康復訓練進行治療的方法逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。中醫(yī)認為，中風后吞咽困難的出現是由于腦損傷導致機體出現氣血逆亂、咽部痰液阻淤所致，現代醫(yī)學演也證明中風后吞咽困難是由于腦損傷對腦干或者大腦皮層中與吞咽有關的功能造成損傷，導致舌下神經麻痹。針刺廉泉能夠通暢舌頭經絡；針刺風池穴可以活血通絡、醒神開竅，配合康復訓練，可以取得更好的臨床治療效果，值得推廣應用。

參考文獻：

篇（11）

吞咽障礙是腦梗死患者臨床較為常見的并發(fā)癥之一，據報道腦梗死患者中有71%的患者存在吞咽障礙［1］。因此，對腦梗死患者應及早認識、及時進行吞咽功能障礙的康復治療，有利于患者的全面康復。我科今年來收治腦梗死伴吞咽功能障礙者49例，通過康復訓練取得理想療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2011年2月我科共收治腦梗死后吞咽障礙患者49例, 其中男30例,女19例;年齡58~78歲,平均65.6歲。 全部經頭顱CT檢查診斷為腦梗死。診斷采用1995年全國第4屆腦血管病診斷標準。按吞咽障礙程度的評定標準分為：輕、中、重三度。輕度吞咽障礙:進流質食物有輕度誤咽，進糊狀或赫團狀食物無誤咽;中度吞咽障礙:進流質食物誤咽嚴重，進糊狀或赫團狀食物輕度誤咽;重度吞咽障礙:進糊狀或勃稠狀食物也有嚴重誤咽。其中輕度吞咽困難12例;中度吞咽困難25例;重度吞咽困難12例，所有病例無意識障礙及咽喉病變，生命體征平穩(wěn)，神經學等體征不再進展。均有不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難［2］。

1.2 康復訓練方法

1.2.1 基礎訓練 ①對意識清楚的患者,讓其聽從簡單命令,發(fā)音清晰響亮,產生有力的咳嗽反應,不費力地處理自己的口腔分泌物；咽部冷刺激,使用冰凍的棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者做空吞咽動作,寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練易于誘發(fā)吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性,包括每天清潔口腔,避免口腔黏膜由于義齒不合適而受損傷,刷牙和按摩齒齦3次。②舌肌、咀嚼肌運動：在患者未出現吞咽反射的情況下，先進行舌肌和咀嚼肌的按摩，再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉至上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒互叩及咀嚼10次，如患者舌不能運動，可用壓舌板或匙子在舌部進行按摩，同時讓患者聽口令隨同運動。頰肌、喉部內收肌運動：2次/d，每次反復做5次。③吸吮訓練,患者食指戴上膠套放于口中,模仿吸吮動作,體驗吸吮的感覺每次吸吮20次。④ 發(fā)音運動訓練：先進行單音單字訓練，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5~10次，3次/d。屏氣-發(fā)聲運動:患者坐于椅子上,雙手支撐椅面作推壓運動,屏氣,此時胸廓固定,聲門緊閉,然后突然松手,聲門大開,呼氣發(fā)生,此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能,強化軟腭的肌力,而且有助于除去殘留在咽部的食物。⑤咳嗽訓練:努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。訓練2周后,患者吞咽功能有明顯好轉,再進行攝食訓練。

1.2.2 攝食訓練 攝食訓練包括進食時患者的正確、食物形態(tài)、用量及綜合訓練,目的是促進攝取足夠營養(yǎng),使患者具備足夠的體力,逐步恢復自行進食能力。患者應取坐位，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，使食物容易進入食管；不能坐位者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側肩部以枕墊起，另外頸部向偏癱側轉90°，選擇的食物應密度均一，有適當的黏性，不易松散容易變形，不在黏膜上殘留。開始一湯匙給3 ml左右，然后酌情增加，食物團以每次一湯匙大小為宜，約為15 ml。每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽動作或飲極少量水，使食物全部咽下再行進食。以后根據吞咽功能的改善逐漸降低食物的密度。

1.3 療效標準 痊愈：吞咽困難癥狀基本消失，飲水試驗1級，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥；明顯好轉：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗2~3級；好轉：吞咽困難有所改善，飲水試驗4~5級，在安慰中可進少量飲食；無效：吞咽困難癥狀無明顯改善，仍不能經口進食。

2 結果

本組49例腦梗死伴吞咽障礙患者經8~10周的康復訓練，其吞咽功能均有不同程度的恢復。其中輕度吞咽困難12例全部痊愈;中度吞咽困難25例中痊愈20例,明顯好轉3例，好轉2例;重度吞咽困難12例中痊愈5例,明顯好轉3例,好轉2例，無效2例。

3 討論

腦梗死是吞咽障礙最常見的原因之一，約1/4的吞咽障礙患者是由于腦梗死造成。吞咽障礙時進食困難,若得不到及時有效的康復治療,患者易出現誤吸,發(fā)生吸入性肺炎,嚴重者可因窒息而危及生命,早期對腦梗死伴吞咽障礙患者進行吞咽功能訓練，加強舌和咀嚼肌按摩及運動，可提高吞咽反射的靈活性，并能防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。因此，對腦梗死患者應及早認識、及時進行吞咽功能障礙的康復治療，有利于患者的全面康復。

在康復訓練中應注意一下幾點:①食物的選擇：食物的形態(tài)應根據患者吞咽障礙的程度及階段,本著先易后難的原則來選擇。選擇的食物應密度均一,有適當的黏性,不易松散且容易變形,不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②進食量及速度：早期患者進行攝食訓練時,每口進食量過多或過少都不宜。過多易導致誤咽或是從口中漏出;過少則因刺激強度不夠,難以誘發(fā)吞咽反射。一般開始時以3~5 ml較為適宜,然后酌情增加。開始時進食速度不宜過快,應根據患者的具體情況因人而宜,避免發(fā)生誤咽［3］。③進食時的姿勢：通常采取仰臥位、側臥位和坐位，仰臥位:一般讓患者取軀干30°仰臥位,頭部前屈,偏癱側肩可以用枕頭墊起,護理人員位于患者健側。它的優(yōu)點在于:食物不易從口中漏出,有利于食物向舌根部運送,還可以減少鼻腔逆流及誤咽的危險；側臥位:通常采取健側臥位,利用重力的作用使食物主要集中在健側口腔,減少了食物在癱瘓側的殘留,使吞咽較順利地完成；如果可以坐盡量采取坐位，患者端坐于桌前,頭頸部處于豎直位,軀干伸直,患側手放于桌上。除了以上幾點,還應注意改善患者的認識功能、呼吸訓練、言語障礙的訓練、排痰法的指導、進食前后口腔衛(wèi)生的保持、上肢的攝食運動訓練、輔助具的選擇與使用、心理支持等方面的綜合治療和指導。

參 考 文 獻