醫療糾紛的解決機制分析

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醫療糾紛的解決機制分析:我國醫療糾紛多元化解決機制淺議

論文摘要 隨著國民權利意識的提高,我國醫療患者及其家屬在出現重大醫療糾紛的時候,往往會通過法律途徑尋求權利的保護。通常,在醫療糾紛發生時,患者及家屬大都選擇刑事附帶民事訴訟的方式,或者是其他更極端的方式來解決。這些方式不僅不能夠很好的解決問題甚至會造成更大的矛盾。本文指出健全我國醫療糾紛多元化解決機制,引導醫療糾紛解決回歸理性方式具有重大意義。

論文關鍵詞 醫療糾紛 多元化 價值分析 解決機制

一、概述

(一)醫療糾紛案件之特點

醫療糾紛與其他民事糾紛一樣屬于平等主體間的人身財產關系,屬民法的調整范疇。較其他類型的糾紛,醫療糾紛具有以下主要特點:一是醫療糾紛的專業性較強,它不僅包含醫療科學而且涉及很多相關法律法規,這些都是醫療糾紛的復雜成因。二是雙方當事人的關系特殊,醫患雙方關系如果常常處于緊張或者利害沖突關系,就產生致防衛性醫療之虞,不利于醫療工作的進行。三是雙方當事人實力相差懸殊,從表層來看醫療機構屬于強勢一方,不僅有雄厚的資金,而且醫生掌握著更專業的知識;同時相關的病歷材料掌握在醫療機構手中,故雙方實力存在不平衡。

(二)我國醫療糾紛解決機制之現狀

近年來我國醫療糾紛大幅上升的現狀對于社會、患者及醫療機構都造成了很大的危害。醫學知識和法制觀念的普及促進了人們對自身權利維護的渴求,對糾紛解決的要求也不斷細致,醫療糾紛的解決機制已經引起全社會的關注。

醫療糾紛有其特殊性,當糾紛發生時患者一方往往會特別不理智,稍有不慎便會使事態升級,以致影響正常的醫療秩序。目前我國醫療糾紛的處理主要有以下幾種途徑:一是當事人和解;二是衛生行政部門調解;三是通過訴訟來解決。但是與當前醫療糾紛產生的復雜性和情況的多變性相比,這些方式還遠遠不能為正常的醫療秩序保駕護航。

(三)醫療糾紛多元化解決機制

醫療糾紛多元化解決機制是指由訴訟與非訴訟共同組成的醫療糾紛解決整體機制。在此機制中各方式或程序相互獨立,保有其自身之特定功能和運作方法;而在體系中相互協調、功能互補,以滿足社會的多元化需求。從理論角度應當綜合協調訟與非訟、公力與私力、法律與道德的相互關系。從實踐層面應當注重訴訟與非訴訟程序的相互協調解決機制的重構。

二、我國現行醫療糾紛解決機制存在的問題

(一)現行解決機制的匱乏

我國《醫療事故處理條例》對醫療糾紛的處理方式只規定了以上三種。這種規定凸顯出明顯的弊端:首先是解決方式比較單一,而且機制沒有創新性,主要體現在對仲裁機構、調解委員會及專業性調解組織解決糾紛的當時沒有規定。其次是對法院調解、訴訟沒有相應專業的程序性和規范性的規定?，F行的醫療糾紛解決機制的法律規定導致了醫療糾紛之多樣性與解決方式之單一性的矛盾。我國《侵權責任法》及《解釋》也只是規定了醫療糾紛訴訟中的舉證責任分擔方式,無涉其他。更加凸顯了醫療糾紛妥善解決了迫切性。

(二)現行解決機制效率偏低

在醫患糾紛日益上升的背景下,醫療糾紛的訴訟解決機制顯現不堪負重之態。因醫療糾紛的專業性與特殊性,法院的判決也很難做到合理準確,舉證責任的倒置也降低了醫療訴訟的門檻,劇增的案件與法院的承載能力矛盾尖銳,同時也必然影響到程序的公正。再者,我國醫療糾紛的非訴訟解決機制被邊緣化。我國雖有重調解輕訴訟的傳統,但是由于醫療糾紛的特殊性,當事人特別是患者一方往往傾向于通過訴訟來解決糾紛。這種做法很多時候既浪費了司法資源又不利于多元化醫療糾紛解決機制的構建,只是非訴訟解決方式效果不明顯。另外一個問題是現行的醫療糾紛尚未形成有機整體,訴訟與非訴訟未能較好銜接互補,效率低下。

(三)現行機制的局限性分析

1.和解。即雙方協商。這是一種成本最低的解決方式,醫患雙方都應優先考慮。和解是建立在雙方對相關事實和權益的處置規則的認識趨同的基礎上。但目前在我國未能形成良好的這一基礎,致和解的成功率較低。而醫方對自身權利義務的充分理解,患者也未形成理性的就醫觀念,當事人就很難選擇選擇和解。

2.衛生行政部門調解。在《醫療事故處理條例》出臺之前,絕大部分醫療糾紛的都是采用此種方式。衛生行政部門解決醫療糾紛基于其職權行為,費用較低。但是,目前社會對衛生行政部門公信力缺乏信心。而許多醫療機構又具有行政性質,所以公眾此種解決方式的公正性仍然存在較多的質疑。

3.訴訟。嚴格的訴訟程序的嚴格性、權威性與強制性使得訴訟在醫療糾紛的解決中始終占據主要地位。然而其不足也顯而易見:醫療糾紛的專業性難免造成醫療訴訟成本的加大、訴訟效率的降低;醫療鑒定中雙方的不信任甚至敵對,也不利于醫患關系的恢復,加劇矛盾的尖銳化。

三、國外醫療糾紛解決機制之分析借鑒

美國醫療糾紛主要通過非訴訟(ADR)模式解決。首先,鼓勵仲裁和調解。在仲裁方面,先從立法上推進ADR的發展。實務中,仲裁庭聘請專業的醫療和法律人士作為仲裁員,以幫助醫患雙方準確找到解決問題的辦法。在調解方面,成立國家醫療糾紛解決委員會,探索以調解方式解決醫療糾紛。其次,專業委員會評估。為預防醫療事故的發生,成立“醫療機構資格鑒定聯合委員會”,負責評估醫院的品質。其還要求醫院主動將醫療過失告知患者一方,以及雙方討論有害醫療過失。否則,醫院可能喪失合格資格。利用此方式從源頭減少醫療糾紛的發生。

在德國,首先由當事人對話協商,這是一種主流的方式;其次由調解和仲裁機構解決。調解和仲裁機構是醫療事故庭外解決的專門機構,若當事人協商不成,患者一方即可求助該機構。機構的辦公費用由保險

公司承擔,患方幾乎不用支付費用,此方式避免了漫長的訴訟歷程甚至醫患關系的惡化。最后,訴訟解決。在前兩種方式都不能解決時,患方可對引發事故的醫生提起民事甚至刑事訴訟。但一般由原告對醫方過錯承擔舉證責任,除非被認定為重大醫療過失。

四、我國醫療糾紛多元化解決機制的價值與應堅持的原則

(一)價值分析

1.有利于社會主義和諧社會的建設。醫療糾紛如果處理不好不僅會影響醫療秩序而起還會影響到和諧社會建設的進程,應該注重主體之間矛盾的真正化解。建立和完善醫療糾紛的多元化解決機制可以最大限度的化解醫患矛盾,營造良好的醫療環境,更能促進和諧社會的建設。

2.有利于人民的醫療利益的維護。建立完善醫療糾紛多元化機制,患者和醫生的利益都能得到很好的維護。醫生進行醫療行為時沒有后顧之憂,可以全力對患者進行救助,而患者在糾紛發生后不再選擇“醫鬧”,從而醫生的人身等利益得到保障。通過多元化的方式,糾紛得以迅速有效的解決,雙方的工作生活也能快速回到正常軌道。

3.有利于法治理念的更新、促進法律發展。醫療糾紛固然可以通過剛性的判決解決,但是容易產生利益失衡,破壞社會和諧。醫療糾紛多元化的解決機制可以發揮更好的作用,它能夠對人們的法治理念產生潛移默化的影響,促使司法改革走上更實際更人性化的道路。作為法制的一部分,多元化的醫療糾紛解決機制以其專業性和社會性實現了法的空間與社會價值觀的交流,促使法律規范與社會規則的融合,從而促進法律的發展。

(二)應堅持的原則

1.堅持社會主義法治理念的原則。在社會主義現代化事業建設中,社會主義法治理念的原則是大前提。醫療糾紛的多元化解決機制的建立也一樣,不管是對國外經驗的借鑒還是對自身理念的完善,都應當遵循這一原則。只有以社會主義法治理念為理論基礎和指導方向,才能確保醫療糾紛多暖和解決機制的正確性及有效性。

2.堅持以調解為中心的原則。調解制度在我國有雄厚的文化底蘊和制度土壤。調解作為多元化糾紛解決機制的一種,其最大特色就是克服法律自身缺陷,超越法之形式正義,實現實質正義,有利于糾紛的妥善解決及個體利益的保護。在構建和諧社會的大背景下,堅持以調解為中心的原則是醫療糾紛多元化解決機制的必然選擇。

3.堅持公平正義的原則。醫療糾紛的產生很多時候與權益的失衡戚戚相關,其多樣性和復雜性更加使社會公平問題日益凸顯。如果在解決此種糾紛的時候不能堅持公平正義的話,矛盾就更不可能得到化解。公平正義社會主義的核心價值,醫療糾紛多元化解決機制的建立需要以公平正義為原則,才能實現正義途徑的程序化和公開化。

五、構建醫療糾紛多元化解決機制之建議

(一)建立健全多重調解制度

1.設立醫療糾紛人民調解委員會。人民調解是維護社會穩定的第一道防線。2011年實施的《人民調解法》設立了“司法確認”制度。調解協議經人民法院確認后即具有強制執行力。建立醫療糾紛人民調解委員會,吸收醫療專家、法律專家作為調解委員。不僅能吸收人民調解的優勢,而且可以使醫療糾紛得到更專業的解決。

2.改革行政調解。我國衛生行政部門是醫療機構的主管部門,在處理醫療糾紛時具有高效專業的優勢,也可對醫療機構和醫務人員進行行政監督、行政處理,是非訴訟解決的重要方式。建議取消行政調解限于醫療事故的法律規定,并可規定醫療糾紛發生后,只要一方申請行政調解,衛生行政部門就應當受理,在糾紛處理時人員組成、程序等均應滿足公開、透明的要求,增強當事人的主導性,提高行政調解的公正性。

3.完善法院調解功能。廣義上的法院調解包括法院附設的調解和訴訟中調解。根據我國國情,可以考慮設立專門的醫療糾紛調解部門。這樣可以避免訟累、減輕法院的負擔,也可以高效地解決醫療糾紛。

(二)建立完善醫療糾紛仲裁與訴訟互補制度

仲裁以其所具有的優勢是醫療糾紛解決的一個很好途徑,但是據我國現行的法律規定,只有合同及其他財產性權益糾紛才可以仲裁。鑒于此,建議把仲裁范圍放寬至醫療糾紛或者建立專門的醫療糾紛仲裁部門;聘請醫學專家和法律專家擔任仲裁員,從更專業的角度解決醫療糾紛。同時對于無法仲裁的情形應當及時提交審判庭,避免糾紛的拖延與惡化,以判決作為糾紛解決的最后一道屏障。加強仲裁庭與審判庭的互通,以仲裁的便捷性推進訴訟的效率,以訴訟的強制力強化仲裁的效果。

(三)全面推行醫療責任強制保險制度

醫療糾紛中把調解制度與醫療責任保險制度相結合,由保險公司承擔醫療糾紛賠償費用,既可減少醫院損失,也可最大程度發揮調解的功效。目前全國多地已相繼推行醫療責任保險,但成效不一,存在保費高、賠償金額低、理賠速度慢等問題。醫療責任保險涉及到醫療機構、患者、保險公司三者的利益,建議通過立法強制醫療機構參加醫療責任保險。地方政府制定適合當地情況的保險條款和費率,通過給予保險公司稅收減免和配套政策支持,來、以保障保險公司的合理收益;同時賦予其醫療糾紛的權利。不可忽略的是,加強宣傳以提高全社會對醫療責任保險解決醫療糾紛的認知度、認可度具有重大意義。

醫療糾紛的解決機制分析:醫療糾紛非訴訟解決機制探討

摘要：

醫療糾紛現在呈現多發的態勢，但是目前解決糾紛的途徑和方式卻比較單一，要讓醫患關系變得和諧，改變醫療糾紛的現狀，就要以法律為最規范的指導，以非訴訟解決辦法為主要方式，以法律訴訟為最終的解決途徑的多種解決醫療糾紛的機制。

關鍵詞：

醫療糾紛；非訴訟解決機制；和諧醫患關系

近幾年來醫療糾紛不斷增多，甚至有愈演愈烈的趨勢，特別是近年來傷醫事件頻發，讓醫生和患者的矛盾日益升級、加重。通過打官司，走訴訟解決問題，周期相當長，醫患之間的問題比較深重，因此，在訴訟途徑之外，需建立其他有效果的替代性的解決途徑。非訴訟的解決方式具有速度快、專業性強、不用花費任何費用等特點，已經成為我國很多城市解決醫療糾紛的重要手段之一。

1非訴訟解決機制的重要性

醫療糾紛的非訴訟的解決機制，就是通過第三方調解或者醫患協商，而非通過法律訴訟來解決醫療糾紛。醫療糾紛的解決不僅僅是息事寧人，更重要的是在當下這個醫患關系極度緊張的環境下，重新塑造一個良好的醫患關系。法律可以達到解決問題的目的，但是通過法律訴訟解決問題并沒有使醫患關系得到緩和，甚至還會加重矛盾。

2醫療糾紛的產生原因

2.1醫患關系的商品性

在市場經濟條件下，醫院為了追求利潤，難免會出現開大處方、檢查多、亂收費等現象，而藥廠跟醫療器械的廠家，都需要醫院來銷售這些所謂的產品，間接增加了患者的負擔，患者花了大價錢，卻沒有得到應有的結果，才更加導致了醫患關系的惡化與不信任。

2.2醫患關系的差異性

在醫患關系中，由于專業知識和專業素質的差異，導致醫患關系的差異性。一個醫生是經過多年的理論學習、實踐訓練才能掌握知識和技能，最后還要經歷一個漫長的實習階段，形成了對各種疾病的認識。而患者在得了疾病以后，心理上就會出現急躁和擔心。一邊是專業的醫生，一邊是由于患病而脾氣急躁的患者，這兩種情況碰到一起，勢必會加重醫患關系的距離，導致差異性的產生。

2.3醫患關系的敏感性

在整個醫療看病治療過程中，醫生會變得更謹慎，不只是解決患者的病情，還要適當、適時地解決患者內心急躁以及擔心的問題。而患者在患病以后的精神壓力大、開銷大的情況下，會使自己的情緒出現急躁，并且不信任醫生。這樣就會爆發一系列的連鎖反應。所以目前的醫患關系是處于高度激化的狀態。

3醫療糾紛的非訴訟解決機制

3.1和解是目前解決醫療糾紛一種方式

醫患雙方協商解決是比較理想的解決方法，但是這一解決方式受各種原因的制約，比如在天津市，醫患雙方自行協商解決的金額控制在一萬元以下。這種方式回避了醫患雙方之間的矛盾，在雙方共同認可的情況下，讓醫療糾紛得到解決。

3.2醫療糾紛鑒定制度的構建

醫療事故鑒定以及醫療損害鑒定是我國目前醫療糾紛解決方式的重要一個過程。在法律訴訟、協商、調解等方式相比，醫學鑒定可以明確原因，有著不可替代的優勢和特點。醫學鑒定可以有效的保持中立性、權威性，最重要的是專業性。它可以彌補調解等對糾紛的事實以及最終結果把握不準等不足。

3.3醫療糾紛第三方調解委員會

第三方調解委員會屬于司法部門，與醫患雙方不存在利害關系，也不牽涉衛生、保險等部門的利益，決定了它比衛生行政部門的調解更公正、中立[2]。醫療糾紛中，醫患雙方常由于牽涉到利益，情緒激動，如果直接進行對話，很容易引發矛盾沖突。而第三方調解委員會的中立身份，更有利于緩和醫患之間的矛盾沖突。調解達成的調解書是具有法律約束力的民事合同，具有法律效力，所以它具備其他傳統非訴訟醫療糾紛處理機制不具備的優勢，但由于是新興事物，還需進一步完善。

3.4通過地方立法，規范醫療糾紛的處理

2009年1月天津市在全國率先以省級政府令形式頒布了《天津市醫療糾紛處置辦法》，成立了“天津市醫療糾紛人民調解委員會”，在全市公立醫院推行醫療責任保險[3]。司法、衛生、公安、保監、財政、醫調委等部門通力協作，形成了具有天津特色且行之有效的醫療糾紛調處工作機制，使醫療糾紛處置工作走上了依法、公正、客觀的軌道。目前《天津市醫療糾紛處置條例》已經市十六屆人大常委會第十四次會議審議通過，將醫療糾紛處置工作的政府規章上升到地方法規的層級。隨著《條例》的頒布實施，醫患雙方的合法權益將能夠依法得到更好地保障。天津市醫療糾紛調解委員會也有利于節約司法資源并減輕法院的審判負擔。2014年《上海市醫患糾紛預防與調解辦法》正式施行，其中人民調解發揮重要作用，費用來自于政府。主要堅持的原則就是以調解問題和解決問題為目的，對于有傷害醫務人員的行為，公安機關應及時采取行動依法處置，將糾紛帶出醫院。同年，江西省也出臺了有關于糾紛的預防和處理條例，成為就醫療糾紛出臺條例的首個省份。

4非訴訟解決與訴訟解決比較

4.1非訴訟解決

目前，天津市醫療糾紛人民調解委員會成立7年(以下簡稱“醫調委”)，在這7年當中，醫調委調解了絕大部分的醫療糾紛，據統計為天津市發生糾紛的95%。但是這種調解的模式也是建立在對醫療糾紛原因的模糊性上，依靠醫調委工作人員以及各大三甲醫院的專家為醫療咨詢庫，通過咨詢、研究、比較等工作，來分析并確認醫院存在的問題，在醫院認可的情況下，醫調委在做患者家屬的工作，最后得到雙方的認可并達成賠償協議，其中保險公司也適當參與意見。這種調解辦法的優點是省時、省力、省錢，并且在醫患雙方不是很激烈的情況下快速解決矛盾。但是缺點也是顯而易見的，那就是對糾紛結論的判定上存在一定的差距。

4.2訴訟解決

法律訴訟解決辦法是一個比較漫長的過程，患者家屬通過立案，走鑒定(醫療事故鑒定和醫療損害鑒定)。天津市高級人民法院在2012年了174號內部文件，規定天津市基層法院在審理醫療糾紛案件時，必須經過天津市醫學會范圍的專家鑒定，明確原因以及責任后，再由法院來做最終判決。這種處理辦法優點就是能夠明確原因以及責任，這樣醫患雙方就能依據鑒定結果賠償和得到應有賠付，醫院也可以分析鑒定結果來吸取教訓，防止同類問題再次發生。但是這種解決機制患者家屬會經歷一個漫長的等待，基本上通過法律訴訟解決至少兩年才能得出結果。

4.3兩者對比

醫療事故鑒定以及醫療損害鑒定是我國目前醫療糾紛解決方式的重要一個過程。在法律訴訟、協商、調解等方式相比，醫學鑒定可以明確原因，有著不可替代的優勢和特點。醫學鑒定可以有效的保持中立性、權威性，最重要的是專業性。它可以彌補調解等對糾紛的事實以及最終結果把握不準等不足。而非訴訟解決機制也有著快速、省錢等優點，能迅速解決矛盾而不激化矛盾。而且非訴訟解決機制已經解決了絕大部分的醫療糾紛，在解決的數量上是領先法律訴訟的，但是從明確原因以及責任的結果來看，訴訟機制還是有自己的優勢。

5小結

創造一個好的醫療環境，首先，應該從醫務人員的行為出發，加強監督和管理，其次，建立醫療責任保險保障制度，保險公司通過向醫院征收保費，達到醫院所有醫護人員參加醫療責任險，在通過第三方調解，來為患者找出醫院在整個治療行為過程中是否存在過錯或者過失，在通過法律法規的規定來對患者進行賠償，這樣能有效的保證患者的最大利益。在維持兩種機制并持續改進中，我國已經在醫療糾紛中取得了顯著的成就。

作者:張立 單位:天津市第四醫院醫政科

醫療糾紛的解決機制分析:醫療糾紛訴訟外解決機制的優化

［摘要］

以患者安全為目標的醫療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關注。從倡導引入醫療資訊和醫療行為透明化的公開揭露機制入手，在加強醫療糾紛訴訟外解決機制制度保障的同時，主張鑒定程序先行并對外公布鑒定內容，通過確立無過失補償制度來分擔醫療風險，以建立保障患者了解傷害事實的權益與維護醫療專業自主性、有效化解醫療糾紛的訴訟外解決機制。

［關鍵詞］

患者安全;醫療糾紛;訴訟外解決機制

建立一套有效的醫療糾紛訴訟外解決機制———ADR是近年來我國公共衛生事業醫療衛生服務領域努力的主要方向。訴訟外糾紛解決機制能為醫患雙方提供一個相對緩和的溝通平臺以進行對話和協商，簡單的事實認定取代了訴訟中之嚴格舉證責任，使醫患雙方得以自身直接參與糾紛的解決，從而達到最低費用完成、快速糾紛解決的目的。ADR的發展反映出這一時代中理念之變化———從對錯之爭走向爭取雙贏之結果［1］，這也符合當代世界各國的共同需求以及社會治理和司法改革的目標。

1患者安全及我國醫療糾紛訴訟外解決機制的研究現狀

以患者安全為目標的醫療糾紛解決新思維日益受到世界各國的高度關注?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出:“患者安全處于新醫改政策所要達成的長遠目標之首位。”從患者安全視角思考和論證醫療糾紛訴訟外解決機制，藉以緩和或消弭醫患關系之緊張沖突氛圍，能夠為建構有效可行之醫療糾紛化解機制的理論與實踐提供一個獨特的戰略視角。國際上，患者安全立法源于管理科學上的一個驚人發現:“絕大多數醫療差錯并非由醫務人員的個人過失所導致，而是由誘導人們犯錯誤或未能采取防止不良事件的錯誤的系統、流程和各種條件造成的”［2］。因此，患者安全事件最好的阻止辦法是重新設計各級醫療保健系統或流程，使個人犯錯更難，做對更易，以防患于未然［3］。這就需要摒棄侵權責任法強調行為人個人責任的傳統思維定勢，建立有利于患者安全的醫療糾紛解決機制。鑒于醫療傷害的社會影響日趨擴大，患者安全已受到世界衛生組織(WHO)和歐美國家的高度關注，并形成了以促進“患者安全”為中心的醫療糾紛解決新思維:大力促進醫療糾紛適用訴訟外解決模式，鼓勵調解和早期提供解決方案的形成，適用較彈性的方式促進醫患雙方對話;通過開展醫療責任制度替代方案的示范項目為受傷害患者提供迅速補償;通過信息反饋機制檢討、避免日后重復發生類似的醫療損害。

現今國內關于患者安全和醫療糾紛訴訟外解決機制有很多研究成果。其中，醫療糾紛訴訟外解決機制的研究主要集中在認知醫療糾紛現狀、分析其背后成因、探索可能的解決渠道方面，尚未發現集中或有意識地對如何利用醫療糾紛正面功能的研究，即缺乏足夠的意識去挖掘這些糾紛所包含的信息來對糾紛化解機制進行有效的改進，從而實現對醫患糾紛能量的轉化使之成為促進患者安全的機會和力量［4］。患者安全的研究則主要圍繞醫療安全管理和患者安全立法的角度展開，而從“患者安全”角度對醫療糾紛訴訟外解決機制的研究則不夠系統和深入。這種研究現狀在現實中的具體表現可歸納如下:一是協商功能的弱化，即協商機制中存在于醫患之間不公開、不平等的資訊落差使醫療糾紛的化解困難重重;二是缺乏從患者安全角度統一協調的相關制度配置，以利用醫療糾紛所包含信息來對糾紛化解機制進行必要的修正，達到從源頭上控制醫療糾紛發生、保障患者安全的效果;三是欠缺從根本上防范醫療差錯、化解醫療糾紛的法律制度和實施機制，如缺少侵權責任法框架下可替代的其他解決方案。

2我國醫療糾紛訴訟外解決機制的優化措施

目前我國醫療糾紛數量持續攀升，而醫療領域內訴訟機制在解決醫患糾紛時往往表現乏力，有限的司法資源難以應對“訴訟爆炸”下醫患與日俱增的司法需求［5］。因此，如何結合醫療糾紛的自身特點，發展和完善醫療糾紛訴訟外解決機制:一方面使醫生從事危險工作時能本著醫學良知擔當責任，倡導醫療資訊和醫療行為透明化，另一方面讓醫患雙方能在公平完善的糾紛解決體制下，迅速填補醫療無過失損害，以促進醫患關系和諧，改善患者安全與醫療品質，乃是醫患關系規范化、法治化之重要課題。

2.1加強醫療糾紛訴訟外解決機制的制度保障首先，引入公開揭露機制作為醫療糾紛和解及調解機制的優化策略。公開揭露機制(disclosure)，是指當醫療差錯發生時，醫療機構和醫務人員以開放、誠實態度與方式，向患者及家屬揭露醫療事件和說明補救方式，并針對醫療差錯、缺失進行調查與改善。從錯誤中學習，避免未來再度發生［6］。自1987年美國肯塔基州萊新頓市的退伍軍人醫學中心首次運用公開揭露機制成功協助醫療機構減少醫療糾紛的賠償支出之后，其他鄰近各國如英國、加拿大以及澳大利亞等其他國家紛紛效仿著手推動類似機制并已取得一定的實效［7］。我國應引入公開揭露機制作為創新醫療糾紛和解、調解解決機制的契機，推動公開揭露機制成為個別醫療機構內部的一種替代性解決方案，可作為我國醫療糾紛訴訟外解決機制中的一種院內協商模式。讓醫方以公開、透明的態度面對醫療差錯確實存在的事實，向患者道歉并提供適度的補償，同時從中學習如何面對醫療差錯所造成的影響以及如何經由改善、預防再發生。其次，通過立法禁止醫患雙方私密和解和簽訂所謂的“保密條款”。在醫療糾紛和解與調解過程中的此種行為將妨礙醫療機構和醫務人員從不良事件中學習，不利于重新設計醫療服務系統之諸種要素［8］。用法律手段去除這些“捂蓋子”做法將有助于我國醫療糾紛的處理由秘密文化走向開放文化，有利于改善患者安全。再次，為了鼓勵醫生誠實面對醫療差錯，應逐步推行允許醫生和醫療機構的信息披露、道歉和表達遺憾的相關法律和制度，而他們的話語并不會在法庭上作為不利于他們的訴訟證據［9］。以提供醫患雙方溝通對話之機會，使醫生有機會詳細說明醫療處置之過程，亦可使患方經過對話解答疑惑，協助其平復心情，最終提高和解與調解的成功概率。

2.2鑒定程序先行且公布鑒定內容醫療糾紛的最大爭議焦點在于醫療傷害是否應由醫方負責及可否獲得合理的賠償。因此，現階段合理之醫療糾紛解決機制需要具有讓多數人信服之責任厘清功能，醫療鑒定就有此重要功能。我們認為，醫療糾紛應采強制鑒定程序。即在調解程序中進行強制鑒定，并將鑒定工作交由專業醫學會。主要理由有二:其一，強化調解效果。醫療糾紛問題在于事實真相難明，雙方各執一詞且觀念落差懸殊，如果沒有經過有效的專業意見判斷，雙方在調解過程是很難達成合意，勢必造成調解程序空轉，浪費社會資源，徒然在現行被廣泛運用的調解程序上疊床架屋。調解過程先行鑒定程序，不只讓雙方當事人對于事實真相有初步認識，調整對案件的看法，從而選擇有利自己的方式進行協商，調解成功的機率可能大幅增加?！暗聡t療糾紛調解成功率高，就是因為將鑒定程序加入調解過程，透過鑒定結果的呈現，說服雙方當事人合意調解”［10］。其二，實質上的紛爭一次性解決。當專業鑒定意見出爐，雖然并非如仲裁般具有終局決定之效果，但不容否認的是，鑒定結果對于訴訟勝敗具有關鍵性的影響。且從實務經驗可知，不論采取民事或刑事訴訟，鑒定程序幾乎都是不可避免的環節，不如將鑒定程序提早于ADR運行，更可能讓糾紛一次性解決。簡單而言，既然終局解決醫療糾紛勢必進行醫療鑒定，何妨讓醫療鑒定在程序的最前端進行。此外，不論調解結果如何，醫學會在完成鑒定報告后，應將報告涉及個人隱私部分去除后公之于眾以接受外部監督，經由不同意見之討論反饋。如果涉及現行醫療準則不完善之處，醫學會應研擬改進，重新制定符合科學及現況之醫療準則，并將之納入醫務人員繼續教育之首要目標及提醒避免再次犯錯。公布結果除了達到醫療準則之再次確認及修正外，也可以讓外界了解現今醫療之局限，減少公眾的過度期待，逐步降低醫患間觀念之落差，增進社會對醫療領域的認同，其教育意義實屬重大。

2.3確立醫療損害無過失補償制度作為過錯原則的補充醫療責任能否像機動車與非機動車、行人發生交通事故(駕駛者)責任一樣而適用無過錯原則?回答是否定的，因為那樣將不利于改善本已嚴峻的醫療安全形勢。更加安全的醫療服務體系需要在不斷糾正系統差錯的過程中逐步建立。對是否有過錯不加過問，無疑喪失了這一筆提高患者安全的寶貴財富。因此，我國醫療責任應當堅持過錯原則為主，僅在不可避免的并發癥等特殊情況下適用無過錯原則［11］。無過失醫療損害是醫療機構和醫務人員的醫療行為不存在過失卻造成損害后果。就醫師角度而言即“無過失者無責任”，并且就患方來說是既友善又迅速的補償制度。醫療損害無過失補償制度能夠讓醫師在無后顧之憂的情況下誠實地提供患者安全事件的事實訊息，從而建立起一套完整的患者安全事件反饋系統，避免醫師重復再犯，以提升醫療品質。適用無過失補償制度首先涉及到立法層面的問題，即在出資主體、籌資機制、組織構架、運行主體、補償范圍、補償程序方面的制度設計會對相關主體的切身利益形成重大影響，應通過立法建立起能夠調整政府、醫療機構、醫務人員、患者及其他相關主體之間多方面關系的風險分擔和補償機制，確保無過失補償機制的建立和運行都在法制軌道內規范進行。而且，基于社會連帶理念，無過失補償制度應定位為對遭受醫療損害的患者提供經濟補償的社會保障制度。在全社會范圍內分擔無過失醫療損害有利于實現對患者的充分救濟。該制度的資金來源應涵蓋盡可能廣泛的群體，所以應建立無過失補償基金、患者就診醫療風險基金及商業性醫療意外保險等多項配套制度。

作者：吳英旗 單位：華北理工大學文法學院