中醫(yī)治療中風(fēng)后失眠的研究進(jìn)展

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中風(fēng)為中醫(yī)病名，又稱卒中，以半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、言語不利等為主要表現(xiàn)。中風(fēng)是目前導(dǎo)致全世界人類死亡的第2位原因，尤以60歲以上年老人群為甚[1]。據(jù)調(diào)查顯示[2]，在我國腦血管疾?。?2.45%）已超過惡性腫瘤（22.32%），成為我國城鄉(xiāng)居民的首位死因，病死率大約是歐美國家的四至五倍，且農(nóng)村高于城市。中風(fēng)患者不但有著極高的死亡比例，同時伴隨高發(fā)病率、高致殘率。而由于人口老齡化的加重，中風(fēng)在未來還將對人類健康造成更為嚴(yán)重的危害。中風(fēng)恢復(fù)期的患者常伴有多種并發(fā)癥，其中以中風(fēng)后失眠最為常見，中風(fēng)后出現(xiàn)失眠情況的患者可達(dá)50%[3]，而超過70%的急性腦卒中患者存在睡眠障礙[4]。中風(fēng)后失眠不但使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，而且有增加中風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險，故近年來越來越受到科學(xué)界的重視。

1中風(fēng)后失眠的中醫(yī)病因病機(jī)

中風(fēng)后失眠以患者中風(fēng)后長期無法獲得正常睡眠為特征，以睡眠時間、深度不足從而不能消除疲勞、獲得充足的體力和精力為主要表現(xiàn)（睡眠異常及相關(guān)日間狀況至少每周出現(xiàn)三次，并持續(xù)三個月以上[5]）。中風(fēng)后失眠是繼發(fā)性失眠的一種，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，其病位在心，與肝（膽）、脾（胃）、腎均有關(guān)，根本病機(jī)在于陰陽不交。根據(jù)歷代醫(yī)家對不寐的大量闡述，中風(fēng)后失眠之病因病機(jī)可總結(jié)為以下幾點。

1.1陰陽失衡

陰陽五行學(xué)說作為中國古代最重要的哲學(xué)思想內(nèi)容，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也得到了廣泛應(yīng)用，成為了中醫(yī)學(xué)理論體系中不可或缺的一部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)?陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本”。故而中風(fēng)后失眠本病，也取決于陰陽盛衰的變化?！额愖C治裁》云：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也”。中風(fēng)后病人多陰血不足，陰不斂陽，虛火上擾，陰陽不交而發(fā)生不寐。

1.2營衛(wèi)不和

營衛(wèi)二氣來源于脾胃化生的水谷精微，其運動規(guī)律《靈樞?營衛(wèi)生會》中總結(jié)為：“營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端……故氣至陽而起，至陰而止”。即衛(wèi)氣晝行于陽分時，陽氣充盛，則目開而寤；衛(wèi)氣夜行于陰分時，陽氣收斂，則目合而寐?！吨T病源候論?大病后不得眠候》言：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，……衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”。患者中風(fēng)后臟腑虛弱，轉(zhuǎn)化水谷精微之力減弱，營血生化乏源，衛(wèi)陽行于外而營陰無力收斂，營衛(wèi)運行規(guī)律被打破，故不得按時入眠。

1.3五臟受損

《難經(jīng)》中言：“臥之安者，神藏于心，魂歸于肝，意歸于脾，魄藏于肺，志歸于腎……神機(jī)不安亦可生本病”，指出人獲得正常睡眠需五神正常歸于五臟，若五臟生理功能受損，五神不安，則臥不安。張介賓在《景岳全書》中指出：“蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”“……心有事亦不寐者，以心氣之被伐也”。因心主神，神主寐，而心又為五臟六腑之大主，故認(rèn)為“心神不安”是不寐的總病機(jī)[6]。中風(fēng)后行動不便、言語蹇塞、口眼歪斜等突然改變易導(dǎo)致患者心緒不寧、思慮過重、肝氣郁結(jié)。心緒不寧則心神不安，直接導(dǎo)致不寐。而思憂傷脾，脾傷食少，轉(zhuǎn)化營血原料不足且過程受阻，耗傷陰血，導(dǎo)致心腎陰虛，不能制約心火，故心火擾神以致不寐。氣結(jié)于胸，肝失于疏泄，影響肺之肅降，氣機(jī)逆亂影響心神同樣可致不寐。

1.4腦神失養(yǎng)

早在《素問?脈要精微論篇》中就有“腦主神明”的觀點，證明當(dāng)時的醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到腦與神志的密切聯(lián)系。而后受到西方醫(yī)學(xué)傳教士的影響，清代王宏翰在其所著《醫(yī)學(xué)原始》中第一次提出了睡眠由腦所主的觀點[7]。中風(fēng)概因陰陽失衡、氣血上逆于腦而發(fā)，風(fēng)火痰瘀阻塞損傷腦絡(luò)，致使腦絡(luò)不暢，神明不清，從而影響正常寤寐。

1.5邪氣擾神

《景岳全書?不寐》曰：“凡如傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也；如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也……有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。提示在探討中風(fēng)后失眠的病因病機(jī)時，除考慮病后虛損外，還應(yīng)注意中風(fēng)遺留之痰火瘀等內(nèi)邪的影響，及復(fù)感外部實邪的可能。

1.6其他病因

《靈樞?營衛(wèi)生會》篇中語：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。目前中風(fēng)患者依然以中老年為主，患病后進(jìn)一步損傷氣血，故易發(fā)失眠。

2中風(fēng)后失眠的中醫(yī)治療

2.1中藥治療

中藥作為中醫(yī)學(xué)中最重要的組成部分，在中風(fēng)后失眠的治療方面也發(fā)揮了非常重要的作用，臨床上應(yīng)用十分普遍。黃連阿膠湯方[8]出自張仲景所著《傷寒論》少陰篇，具有滋陰降火、養(yǎng)血安神之功，隨癥加減后，可有效提高以腎陰不足為主的老年卒中后失眠患者的生活質(zhì)量，降低失眠藥物的使用劑量。此外其還被證明[9]有明顯升高模擬中風(fēng)后失眠陰虛火旺型大鼠谷氨酸脫羧酶（GAD）、5-羥色胺（5-HT）、5-羥吲哚乙酸（5-HIAA），降低谷氨酰胺合成酶（GS）、去甲腎上腺素（NA）、多巴胺（DA）水平的作用。歸脾湯[10]為益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神之常用方，聯(lián)合小劑量鹽酸曲唑酮片使用在改善匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、Rankin評分（mRS）、血脂、腦部血流動力學(xué)指標(biāo)方面療效上佳，效果持久且有較低的復(fù)發(fā)率。其中醫(yī)學(xué)理論依據(jù)在于中風(fēng)后患者多陰血不足，陰虛陽亢，從而影響心神導(dǎo)致不寐，且病后多因生活質(zhì)量下降，思慮過度，內(nèi)傷心脾。酸棗仁湯[11]為張仲景《金匱要略》中名方，主治肝腎陰虛、陰血不足以養(yǎng)心，通過簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）并輔以經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查證實，其可顯著改善卒中后老年患者失眠伴認(rèn)知障礙的情況。高毅東等[12]以“晝夜分治法”針對中風(fēng)后患者多氣虛、痰濁、血瘀的情況，令患者早晚分服升清祛濁、補(bǔ)氣養(yǎng)血之“晝精方”與“夜寐方”，安其神魂，達(dá)到寤寐自怡的效果。除傳統(tǒng)中藥湯劑外，現(xiàn)代中成藥在本病的臨床應(yīng)用中亦十分普遍。失眠顆粒[13]疏肝清熱、養(yǎng)血安神，對于中風(fēng)后肝郁化火、耗傷心血導(dǎo)致失眠的患者，此方正中病因，再配合可迅速改善失眠癥狀的經(jīng)顱磁刺激，可有效改善中風(fēng)后患者的失眠狀況。百樂眠膠囊[14]滋陰清熱、養(yǎng)心安神，合用耳穴壓王不留行籽，疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽，達(dá)到良好的防治效果。

2.2針灸治療

針灸因其安全、顯效快、療效好、無依賴性和不良反應(yīng)的優(yōu)點，受到大眾青睞，是當(dāng)下最為流行的治療手段[15-16]。馬曉明等[17]將120名患者隨機(jī)均分為三組，結(jié)果顯示調(diào)任通督針法療效優(yōu)于普通針刺組，明顯優(yōu)于西藥組，且兩針刺組均無西藥組產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、依賴和不耐受等不良反應(yīng)。作者認(rèn)為任督二脈總領(lǐng)一身之陰陽，相交于腦，若任督和諧，則陰平陽秘，腦府清空得以充養(yǎng)，故可治療本病。趙琦等[18]在醒腦開竅針法（內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中）基礎(chǔ)上加用調(diào)神潛陽針法（針刺百會、四神聰納久留針5h）治療，通過觀察PSQI、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、清晨收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）證明此法可明顯降低伴有高血壓的卒中相關(guān)睡眠障礙患者（SSD）的晨間血壓、改善其睡眠質(zhì)量并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。韓旭翠[19]將依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“天人相應(yīng)”觀點產(chǎn)生的子午流注納子針法應(yīng)用于本病，根據(jù)十二時辰與十二經(jīng)脈的對應(yīng)關(guān)系，運用按時循經(jīng)、本經(jīng)補(bǔ)母瀉子、本穴與原穴三種開穴方式進(jìn)行治療。受治療時間影響，故僅選取心脾兩虛、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)三個證型的患者，通過與普針組及對照組的比較，確認(rèn)此法科學(xué)有效，值得嘗試和推廣。針灸治療中風(fēng)后失眠方法較多，除各家流派針刺手法外，還包括撳針、電針、艾灸、刮痧、耳穴壓豆、穴位埋線等。刮痧療法[20]聯(lián)合針刺與口服右佐匹克隆片短期效果相當(dāng)，但停止治療后1個月，治療組PSQI及Barthel指數(shù)（BI）評分明顯優(yōu)于對照組，可見此療法從遠(yuǎn)期療效考慮較西藥治療更具優(yōu)勢。撳針[21]通過刺激皮部絡(luò)脈調(diào)整臟腑，平衡一身之陰陽，從而安神助眠，此法較普通針刺刺激時間長，且較埋線法操作簡便，尤益于畏針的患者。耳為人體經(jīng)絡(luò)分布最密處，耳穴埋豆法[22]通過刺激耳區(qū)選穴達(dá)到養(yǎng)心安神，改善失眠的作用，安全無創(chuàng)，患者接受度高，有較好的實用價值。溫陽補(bǔ)腎灸[23]促進(jìn)循環(huán)、祛除邪氣，貫通陰陽從而使患者安然入眠，應(yīng)用龜板灸合懸灸命門、百會的溫陽補(bǔ)腎灸可有效補(bǔ)內(nèi)虛以抵御外邪。

2.3其他外治法

除針灸和中藥外，很多醫(yī)家也嘗試將更多祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的特色療法引入本病的治療，如穴位貼敷、沐足浴、按摩推拿、刺絡(luò)拔罐放血、中藥竹罐、五行音樂療法、藥膳調(diào)理等，以下選取其中的一部分進(jìn)行介紹。郭燕琴等[24]在單純使用艾司唑侖基礎(chǔ)上，加以等比例酸棗仁、茯苓、丹參粉末貼敷膻中及雙側(cè)涌泉、三陰交聯(lián)合艾司唑侖，對比發(fā)現(xiàn)，加用貼敷對部分睡眠質(zhì)量指數(shù)、治療總有效率有較大提升，而安全性、焦慮自評量表（SAS）評分則無明顯差別。王毅蓉等[25]對比了烏靈膠囊聯(lián)合沐足浴方（桂枝、干姜、紅花、路路通、伸筋草）與口服阿普唑侖片對本病治療的效果，經(jīng)過一個療程的治療發(fā)現(xiàn)兩組總有效率無明顯差別，而實驗組對于頭暈、乏力、焦慮、健忘等癥狀的改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。董莉莉等[26]運用宮、商、角、徵、羽五音與五臟的對應(yīng)關(guān)系，遵循五行“生克乘侮”規(guī)律來治療本病，研究結(jié)果表明五音療法對本病的治療有效，而聯(lián)合了低頻經(jīng)顱磁刺激的患者治療效果更好。五音結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療本病安全有效、簡便無創(chuàng)、易于接受，且身心同治，體現(xiàn)了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“天人合一”的理論優(yōu)勢。李文莉等[27]采用芳香藥枕聯(lián)合頭部穴位按摩的方法對患者進(jìn)行護(hù)理，發(fā)現(xiàn)比起常規(guī)中醫(yī)護(hù)理治療的患者，觀察組患者睡眠改善情況更為顯著。此法通過按摩頭部疏通經(jīng)絡(luò)，再加芳香藥物解郁開竅、疏肝安神，達(dá)到氣血自調(diào)、安然入睡的效果。

3西醫(yī)對中風(fēng)后失眠的認(rèn)識

本病屬于西醫(yī)卒中后睡眠障礙（post-strokesleepdisorders,PSSD）的研究范圍，因PSSD的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，故其西醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)尚無明確定論[28]。目前認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制有：①與卒中損傷的部位相關(guān)：研究表明卒中損傷的解剖位置不同，PSSD發(fā)生的概率[29]和類型[30]均有所差別。②神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)：研究表明多巴胺神經(jīng)元功能異?？梢鹚?覺醒系統(tǒng)紊亂從而導(dǎo)致睡眠障礙[31]，褪黑素的濃度與節(jié)律的改變也可能導(dǎo)致PSSD的發(fā)生[32]。③睡姿障礙：卒中后導(dǎo)致的肢體活動不利，一定程度上也可對睡眠造成影響[33]。④社會心理因素：由于腦卒中突發(fā)、意外、后遺癥對生活質(zhì)量影響較大等因素，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良的心理活動，從而影響睡眠[34]。⑤并發(fā)疾病因素：PSSD的伴發(fā)疾病如卒中后疼痛、心律失常、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等，既可導(dǎo)致PSSD，又是引起卒中復(fù)發(fā)的高危因素[35]。⑥個人因素：PSSD的發(fā)生與年齡和性別也有顯著的關(guān)聯(lián)，卒中后發(fā)生PSSD的患者比未發(fā)生PSSD的患者平均年齡更大，而女性則相較男性更易發(fā)生PSSD[3]。目前西醫(yī)對于本病的臨床診治，內(nèi)治法常用的藥物有苯二氮卓類、非苯二氮卓類、褪黑素類以及抗抑郁藥物等[36]，主要的治療思路在于改善患者神經(jīng)缺損癥狀、鎮(zhèn)靜以及抗抑郁焦慮。張開茂等[37]采用黛力新聯(lián)合右佐匹克隆治療PSSD，相比單獨使用右佐匹克隆片，二者聯(lián)合不僅可以改善神經(jīng)功能缺損情況，還可發(fā)揮抗抑郁焦慮的作用，尤益于PSSD伴抑郁的患者，劉雅林等[38]也使用此兩種藥物聯(lián)合治療PSSD，證明其效果優(yōu)于單獨使用黛力新。陳漢水等[39]研究發(fā)現(xiàn)丁苯酞可改變PSSD患者體內(nèi)血清性激素和5-羥色胺（5-HT）水平，從而改善患者的睡眠質(zhì)量。曹蘭芳等[40]通過觀察患者睡眠總時間、深睡眠時間、快速動眼睡眠等多項指標(biāo)，證實了氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合曲唑酮可有效改善患者的睡眠障礙和不良情緒。而在外治法方面，除聯(lián)合心理療法[41]已知有效外，尚未見到西醫(yī)對于本病有已經(jīng)廣泛普及的有效治療手段的相關(guān)報道。

4中西醫(yī)治療本病的比較

劉喜會[42]、曾令烽等[43]都對單純中藥、單純西藥及中西藥聯(lián)合治療PSSD的效果進(jìn)行了研究，結(jié)果均表明單純使用中藥和西藥治療本病的療效相當(dāng)，而中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行干預(yù)的效果則明顯更具優(yōu)勢，在不良反應(yīng)方面，中醫(yī)藥治療（包括中西醫(yī)結(jié)合治療）的不良事件發(fā)生概率要明顯低于單純西藥治療。李巖等[44]將中醫(yī)非藥物療法和西藥治療PSSD進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)非藥物療法對于本病有明確療效且有效率高于西藥治療，同時具備不良反應(yīng)少、無戒斷問題、患者依從性較好等優(yōu)勢。

5討論與思考

中風(fēng)后失眠屬中風(fēng)后較為常見的并發(fā)癥之一，中醫(yī)可從“不寐”的角度著手辨證施治，結(jié)合千百年來歷代醫(yī)家的治療心得博采眾長，利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的中藥、針灸、按摩、藥枕、沐足浴等眾多手段開展治療。本病的病理因素以虛、瘀、氣滯、熱、痰為主[45]，辨證以陰虛火旺、心脾兩虛二證較為多見[46]，臨床組方最常選用酸棗仁、茯苓、當(dāng)歸、川芎、甘草、夜交藤等草藥[47-48]，針刺較常選取神門、四神聰、百會、神庭、三陰交等穴位[49]。中醫(yī)對于本病在治療方面較西醫(yī)更具優(yōu)勢的地方在于：（1）從整體觀念的角度出發(fā)，抓住疾病最根本的病因，同時遵循天人合一的自然規(guī)律，有利于患者的康復(fù)及長期預(yù)后。（2）治療方式多樣，使醫(yī)者的治療方案有更多選擇，同時也更好地滿足了患者的需求。（3）治療過程安全，在保證療效的情況下有效避免了藥物依賴、肝腎損害、停藥戒斷反應(yīng)等不良反應(yīng)的產(chǎn)生，使患者在心理和生理上都更易接受。但同時，中醫(yī)在研究和治療本病過程中的短板也很明顯，主要在于以下幾點：（1）對于本病的病因病機(jī)眾說紛紜，無法形成統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，從而很難辨別其診治過程是否真實有效。（2）在診斷本病時受醫(yī)師水平影響較大（如舌、脈的診斷），且無具體數(shù)據(jù)驗證其診斷是否準(zhǔn)確。（3）辨病辨證概念較籠統(tǒng)，辨證施治往往依托于不寐的研究成果，而對于中風(fēng)后失眠此病暫無具體細(xì)分。（4）因中醫(yī)的中藥、穴位過于繁雜多樣，又常以經(jīng)驗用藥、選方、取穴，故治療上各家自成一派，無法以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)比較孰優(yōu)孰劣，且治療時常因人而異，導(dǎo)致成功案例較難復(fù)制，限制了中醫(yī)治療本病的推廣與發(fā)展。（5）當(dāng)下中醫(yī)治療本病的很多研究在實驗設(shè)計上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，實驗結(jié)果較難令人信服，使中醫(yī)學(xué)對本病治療的成果較難獲得科學(xué)界的認(rèn)可。綜上，中醫(yī)人在未來對于本病的學(xué)術(shù)研究和臨床治療中，不但需繼續(xù)提升自身的中醫(yī)素養(yǎng)，還應(yīng)盡量結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及診斷手段，準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙⒈静∫?guī)范化，形成一套具有中醫(yī)特色的診治標(biāo)準(zhǔn)。如此，再加上中醫(yī)治療中風(fēng)后失眠的傳統(tǒng)優(yōu)勢，方能使祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于本病的治療取得突破性進(jìn)展。

作者:毛毳  柏強(qiáng) 單位:遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院