神經內科科室管理大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇神經內科科室管理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

加強神經內科護理人員教育和培訓，提高人員素質。護理人員素質對臨床護理安全有著至關重要的影響，應注意從以下幾方面加強對護理人員的教育與培訓。

1 職業道德與法律意識教育

專業知識及技術培訓：護士由于專業知識技能缺乏，觀察病情不到位、采取措施不得當，常常導致醫療差錯，因此定期的專業知識及技能培訓，是保證醫療安全的基礎。凡新畢業護士，須完成護理部有關職業道德、法律知識的課程培訓，并通過基礎理論和基本操作的考核之后，方可上崗。加強對畢業第1年護士的培養。要求各科室嚴格執行護理部制訂的對畢業第1年護士的四階段培養計劃，1年后進行考核，合格者方可轉正。（強化在職護士的專業水平的訓練。每年8月份，神經內科對全科護士進行護理專業理論、護理操作技術的抽樣考核，同時將考核的結果作為護士聘用、轉正的依據，輪轉科室與晉升掛鉤。為提高護士的急救觀察技能，我科嚴格遵循護理部還與人事處聯合發文規定，護士在晉升中級職稱前必須經過急救觀察的培訓，即須輪轉急診科或重癥監護室，時為2個月。

科室評審標準中要求：臨床各科應建立健全質量管理與改進的相關制度。在質量安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項規章制度，才能使醫療質量與安全得以保證。在開展醫院評審和醫院管理年活動中，我科在制定在原有護理規章制度的基礎上，以質量、安全為核心，相繼補充和修訂了一系列規章制度、護理常規、操作規范、工作規范及考核標準，涉及安全管理的制度主要包括：①護理新技術、新業務準入管理制度；②護理缺陷及不良事件登記及上報制度；③重要護理操作前的告知程序；④各種護理質量關鍵過程流程（如患者交接流程等）；⑤腎內科各種不良事件及突發事件的應急預案等。講求科學管理在新的醫療形勢下，要做好醫療安全管理，護理管理者除要完善對要素質量（即人員、制度等）的管理外，還應注意在管理活動中應用新的管理理念，使安全管理工作真正做到科學有效。

2 樹立系統安全管理意識

長久以來，人們對醫療缺陷的固有認識是：有差錯就一定是個人的疏忽。系統論認為，差錯并非由于個人的疏忽和無能所致，差錯是由于系統內潛在的缺陷而造就了一個使人產生差錯的環境。由此可以得出，預防和消除缺陷最有效的策略不是對犯錯誤的個人。依據這一管理理念，我院護理部于2005年成立了由護理部質控組和科護士長組成的護理質量安全管理委員會。委員會定期召開會議，討論各類臨床不良事件（包括差錯、投訴、意外傷害、突發事件、藥物不良反應等），本著重原因、輕結果；重系統、輕個人的原則，找出事件發生原因，并制訂策略，目標是通過改善系統管理問題來減少臨床不良事件的發生。

3 應用PDCA循環促進護理質量持續改進

PDCA循環（即質量管理工作循環）是50年代由美國質量管理專家戴明根據信息反饋管理提出的一種全面質量管理方法[3]。這種管理過程包括計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段，是持續質量改進的基本方法，也是護理質量安全管理的重要策略。根據這一管理理論，我院護理部堅持每季度1次的護理工作簡報，并在院內辦公網上公布質量檢查結果，同時要求凡在護理質量管理工作中存在明顯缺陷的科室，均要按照PDCA循環進行質量持續改進，具體步驟如下：①計劃階段（P）。科室根據護理部質量檢查結果（有數據或文字說明），對影響質量的因素進行分析，同時制訂出改進措施（成文）；②執行階段（D）。由科室或病房落實質量改進措施；③檢查階段（C）。由科護士長、護理部逐級檢查其質量改進情況（有數據說明）；④處理階段（A）。總結經驗、鞏固成績。

參考文獻：

篇（2）

結果：實驗組患者跌倒發生率低于對照組，差異不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

結論：跌倒墜床管理措施能有效降低神經內科住院老年患者風險的發生，從而保障患者的護理安全。

關鍵詞：管理流程跌倒/墜床風險評估干預措施老年患者護理安全

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）11-0015-02

跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中列為首位。神經內科患者多高齡，加之意識、感覺、運動障礙及用藥等，使跌倒與墜床的危險性增大。跌倒致老年人死亡外，還導致大量殘疾，并且影響老年人的身心健康。跌倒后的恐懼可以降低老年人的活動能力，使其活動范圍受限，生活質量下降。為減少和避免患者跌倒與墜床的發生，同時為提高護理人員的風險意識，我們在借鑒國內外研究的基礎上，建立了跌倒管理流程[1]，實施了“風險評估與干預措施表”，有效地預防了跌倒事件的發生。

1資料與方法

1.1一般資料。采用隨機抽樣的方法，2012年1月-2011年6月在神經內科住院的病人共417例，其中男性259例，女性158例，年齡18～90歲，平均65.2歲。其中短暫性腦缺血發作106例，腦梗死87例，腦出血44例，周期性面癱25例，癲癇31例，中毒性腦病12例，帕金森33例，一氧化碳中毒16例，腦外傷綜合征48例，重癥肌無力2例，面神經炎13例。

1.2方法。將417例病人隨機分為實驗組和對照組，對照組進行常規的健康教育和護理，實驗組患者按跌倒墜床管理流程進行健康教育和護理。

2結果

見表1。對照組208例，跌倒3例，跌倒損傷程度分級為1級，墜床1例，損傷程度為2級，實驗組跌倒1例，損傷程度為1級。2組患者在性別、年齡、病情、結果等方面均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

3護理

跌倒墜床管理流程。

3.1高危跌倒墜床篩查。實驗組在入院評估上增加了跌倒、墜床風險評估評分，使新入院患者跌倒墜床風險評估常規化。制定了跌倒與墜床風險評估，年齡大于65歲或小于14歲、孕婦、意識障礙、疼痛、行動不便及危重患者必須進行篩查。評估內容包括：①最近1年曾有不明原因跌倒史（1分）；②意識障礙（1分）；③視力障礙（1分）；④活動障礙、肢體偏癱（3分）；⑤年齡≥65歲或年齡

3.2高危跌倒墜床預報及風險評估與干預措施表的使用。實驗組患者共209人，于入院當天由責任護士或值班護士采用跌倒風險評估表評定，將分值≥4分的患者列為跌倒∕墜床高危人群，其中高危病人134人，填寫住院患者跌倒∕墜床風險評估與干預措施表，表上制定了針對性的護理措施。同時上報護士長、護理部，并重點交班，形成一個以責任護士-科護士長-護理部為一體的質量安全控制體系，并給予持續性評價[2]。根據評分調整對策：每周評估一次，家屬簽字確認，風險評估與干預措施表一式兩份，護士、患者或家屬簽字，護士長審核后簽字，一份交給患者，一份保存于護理意外事件檔案中。

3.3實施干預措施保障安全。①環境安全：地面無潮濕、積水，病室光線充足，配有地燈，床頭燈。走廊寬敞明亮，兩旁安置扶手。廁所有蹲式及坐式裝置且裝有扶手，使用防滑墊。病房物品規范放置，通道無障礙物，病床固定良好，按要求使用床擋護欄。將常用物品放置患者可及之處。②合理運用各種標識：在病人手腕上佩戴身份識別帶，防止病人離床活動時發生跌倒便于身份識別，病房衛生間粘貼“小心地滑”的標識，高危患者床尾掛上紅色“防止跌倒”的警示標識。高危患者用醒目的黃色三角形標識貼在責任護士分管患者一覽表上，嚴格交班，加強巡視，語言提醒，發現問題及時處理。③保證護理設備齊全：呼叫器安裝在患者能觸及位置，教會患者使用呼叫鈴。科室備有多功能擔架推車，輪椅，并安裝保護帶，保障安全運送。④用藥安全管理：藥物在老年人體內代謝相對較慢，容易發生蓄積，嚴格遵醫囑服藥，告知注意事項，觀察用藥后的反應。服降糖、降壓、利尿藥要床旁看服，避免藥物影響患者的神志、精神、視覺、步態、平衡、血壓等，易引起患者跌倒[3]；服用鎮靜、安眠藥叮囑其完全清醒后再下床活動；應用血管擴張劑的患者，加強巡視，指導緩慢活動，防止頭暈。改變應遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s后再行走，避免突然改變。

4討論

4.1管理流程及風險評估與干預措施表降低了神經內科患者跌倒墜床率。通過對209名住院患者的跌倒墜床風險進行早期篩選，共篩查高危患者134人，針對不同級別的老年患者應用個性化的防跌倒墜床流程，同時實施防跌倒墜床的護理措施、改善病房環境，應用輔助保護器具，有效降低了老年患者跌倒墜床的發生率，病房內未發生跌倒墜床，發生的1例跌倒為患者外出檢查發生的院內跌倒。所以通過實施管理流程及風險評估與干預措施表，能為患者提供安全優質的護理服務。減輕了家庭負擔和經濟壓力，有效的提高了老年人的生活質量。

4.2增強了護士的安全意識。有研究表明護士對住院老年跌倒知識掌握不足，且護士對住院老年跌倒知識掌握情況的差異與學歷、職稱和工齡均無關，僅僅與護士是否接受過跌倒相關知識培訓有關。

4.3加強了護患溝通。有研究表明，陪護人員對于跌倒的原因及預防常識認知率低也是跌倒的重要原因之一，因此，應用跌倒墜床管理流程及風險評估與干預措施，有針對性地對患者和陪伴加強教育，能有效地防止跌倒墜床的發生。這不僅是對患者及家屬知情權的維護，而且是護士進行自我保護的需要。由于加強了護患之間的溝通，使患者更加理解和信任醫院，從而取得病人家庭整體協調支持，用最實際的護理獲得患者和陪伴較高的滿意度。

4.4提高了護理服務品質，豐富了優質服務內涵。責任制整體護理要求護士除具有良好的服務態度、精湛的業務技術外，護患溝通、健康教育等也是護理工作的重要內容。通過實施跌倒管理流程增強了護士的服務意識和質量意識，保障了患者的安全，值得在臨床護理中推廣使用。

參考文獻

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.443 文章編號：1004-7484（2013）-09-5151-01

隨著社會的不斷發展，人們生活水平的隨之不斷的提高。如今，腦血管疾病已是全世界的首發疾病，此類型的患者病情相對較為復雜、病情較重，因此神經內科的護理工作人員的工作量相對較大。醫院管理中一再提倡“以人為本”的服務理念，這也是患者對醫療服務的需要，是醫院發展的道路，同時也是醫院增強競爭力的所在[1]。護理管理實施柔性管理是一種“以人為本”的管理體系，它是在心理和行為規律的基礎上加重情感、欲望、個性以及能力等因素的相互作用，所管理的目的是采取非強制的方式進行，能夠使人接受，并有一定的說服力，從而強制的意志轉變為個人的自覺行為動力[2]。主要包括人性化管理、情感化管理、激勵性管理、民主管理以及培訓管理等非強制性的新型管理手段和方法[3]。筆者現將柔性管理在神經內科護理管理中的實踐匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院在2012年度護理管理中實施柔性管理理念的護理工作人員為觀察組，以2011年度護理管理中未實施以柔性管理理念的護理工作人員為對照組，兩年內的護理人員沒有變化，護理工作人員的一般情況進行比較無統計學差異（P>0.05）具有臨床可比性。

1.2 方法 對照組未實施以柔性護理管理模式；觀察組的護士經過以柔性管理理念的培訓，具體實施如下：

1.2.1 注重整體觀念，改變傳統觀念 在日常管理中護理管理要注重人性化管理方式。在護理工作中讓護士充分享受到尊嚴，感到被他人尊重，采用參與式管理模式，貫徹人性化管理的原則，努力調動護理人員的工作積極性、主觀能動性以及創造性。發揮l+l>2的總體系統功能[4]。

1.2.2 合理安排人員 根據病房患者的情況合理安排人員工作，實施彈性排班制度，為護士合理安排工作量。并根據護士的身體以及生活情況合理的安全工作崗位。

1.2.3 為護士減壓 運用溝通與交流的技巧及時排解護士的心理壓力，護理服務的實踐主宰者是全體護上，而護理質量的好壞與護士的工作態度、熱情以及心情密切相關.要定期與護士進行溝通，了解護士的生活及工作壓力，根據護士的特點安排工作。護士長應鼓勵護士說出自己的不良心理感受，及時幫助護士解決內心壓力，工作上以平和的心態面對服務對象。

1.2.4 采取激勵技巧 希望得到社會和他人的認可，而這種認可就是一種自我價值得的標志。人的價值包括社會價值和個人價值，人性化管理的作用是設法滿足護士的需求。護理管理者對護士采取多鼓勵少懲罰，努力發現每位護士的價值，并對工作給予肯定和承認，使其護士能保持愉快的心情工作，提高工作效率與質量；定考核細則，進行質控考核，將結果與獎金掛鉤。護理管理者采取激勵理論，落實以人為本的現代護理管理理念。充分調動護士的主觀能動性，以飽滿的工作熱情和工作潛力投入到護理事業中。

1.2.5 加強專科護士的培訓，實施績效考核 實施以人為本的護理管理模式以后制定計劃對各級護理人員進行專科知識及技能的培訓，加強護士的溝通技巧、急救意識、應變能力以及搶救技術，定期對全科護士進行考核，將考核結果與護士的獎金牽拉，以增強護士的積極性以及主動學習的能力。

1.3 判定標準 由護理部制定的護理質量考核表，進行統一考核，滿分100分，分值越高代表護理質量越高。

1.4 數據統計 計量資料用均數±標準差（χ±s）表示，采用方差分析，統計分析使用SPSS11.3軟件包完成，P

2 結果

兩組不同的護理管理后觀察組患者的護理質量以及護士的滿意度均明顯優于對照組，差異顯著（P

3 討論

神經內科的護理工作人員面對特殊的人群，患者多數是老年、病重、神志意識改變，功能異常的患者，住院時間長，治愈率低。因此為護士帶來很大的工作壓力。實施柔性管理后，不僅減輕護士的工作壓力，而且提高護士的工作質量，充分調動護士的主觀能動性，以飽滿的工作熱情和工作潛力投入到護理事業中，從而有效推動優質護理服務的開展。人性化護理服務以在市場經濟及醫療市場競爭的嚴峻形勢下醫院的立院之本，只有樹立良好的醫院形象，以人性化服務為宗旨，贏得患者和社會的良好評價。

參考文獻

[1] 李彩云.淺談以柔性管理調動高校教師的積極性[J].教育管理，2010，1（22）：230.

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護理人員分層：立足于病區的實際，參照護理人員的職稱、工作能力、學歷等指標，將其科學地劃分為3層：第1層，護士長，具備主管護師級別以上的職稱、學歷要求護理專業大專及以上，擁有扎實的護理知識儲備與豐富的臨床經驗，護理技術熟練，責任心與溝通協調能力強。第2層，護理組長，具備大專以上學歷與主管護師或護師的職稱，需要在神經內科的工作時間超過8年，具有極強的責任心、溝通能力與豐富的知識儲備。第3層，責任護士，需要是注冊護士，具備極強的責任心。除了護士長之外，把護士們有效分為護理大組與小組，組長管理各個責任護士。

2 有效劃分各層級員工的崗位職責

2.1 護士長的崗位職責

全方位地統籌安排病房的護理工作，有效地控制與管理護理質量，加大對各層級護理人員質量的監控力度，有效組織三基工作，做好對專科技能的培訓。護士長參照管理控制護理質量的評分準則，組織護理人員參與學習，并將其貫穿于班組護士的護理策略、流程之中。護士長每星期檢查護理的質量，貫徹三級查房機制，從而持續地提升護理質量、構建臨床護理教育體系。

2.2 護理組長的崗位職責

護理組長需完成本職工作、全方位管理該班組的護理工作，協調人際關系，協助護士長實施管理行為。并認真落實基礎護理工作，優化專科護理流程，對醫囑、護囑進行實時動態追蹤，有效落實護理計劃，與護士長密切配合，加大對該組人員的培訓、考核力度；如果組員的知識儲備、技能水平不過關，組長需要繼續培訓，一直到合格為止。

2.3 責任護士的崗位職責

責任護士在工作的過程中服從組長的調配、安排，護理好患者；接受組長的指導，客觀、準確地評估患者的病情、制訂行之有效的護理計劃、評估護理的效果，對患者病情了如指掌，根據護理工作的標準、遵循護理流程與技術規范，完成基礎或專業化的護理工作。

3 護士的排班模式設計

實行八小時工作制，調整上班時間、實施彈性排班機制。有效地分離病區，將其劃分為兩個護理大組，4個護理小組；由4名責任護士負責。護士的日班從8：00-16：00，晚班從15：30-22：30，夜班從22：00-次日早8：00；值班時，由一名組長帶領3～4名責任護士，護理、治療本班的患者。責任組長實施全白班制度，輪休時，具有一定資質的替班組長代替責任組長進行工作，節假日要使責任組長的值班得到保障。護士8 h連續工作，在高峰時期增加午間上班的護士，降低出錯率。參照工作量、危重患者的數量實施彈性排班機制，根據情況及時增加護士的數量。

篇（5）

神經內科病房病床周轉率較快，老齡臥床患者多，基礎護理工作量較多，工作瑣碎，加之神經內科患者由于疾病原因，存在獨特的心理、生理特點，容易使神經內科護士對護理工作產生職業厭倦感。如何提高患者對責任護士的滿意度，提高護士職業認同感是護理管理者思考的問題。我科為醫院第二批優質護理示范病房，優質護理服務的核心之一是落實責任制整體護理[1]。我科于2011年2月實行分層級責任制護理模式，實行護理人員績效考評，有效地營造了和諧的護患關系，激發護士的工作積極性，提高患者滿意度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集醫療、教學、科研、保健為一體的三級醫院。神經內科編制床位43張，配備護士17人，年齡：21～39歲（平均30歲），工作年限：1～20年，中位數為8年。其中副主任護師1人，占5.8%；主管護師2人，占11.8%；護師5人，占29.4%；護士9人，占，52.9%；學歷：本科6人，占35.3%；大專10人，占58.82%；中專1人，占5.8%。

1.2方法

1.2.1護士分層級使用

1.2.1.1崗位層級設置 在原來責任包干制的基礎上，重新修訂和完善護理崗位任職條件、工作標準、工作內容等，將護理人員依據職稱、學歷、工作能力、技術水平、工作年限等分為高級責任護士、中級責任護士、初級責任護士、助理責任護士。按護理部的標準修訂科室的《崗位說明書》，明確每個崗位的工作職責、任職條件及工作標準。

1.2.1.2分配各級護士崗位 病區分兩個責任大組，每組包括1名高級責任護士、1名中級責任護士、1名初級責任護士和1名助理責任護士。設責任組長1人，由高級責任護士承擔。

1.2.1.3 護士分層使用任職條件和工作內容

1.2.1.3.1高級責任護士：本科畢業，獲主管護師或護師職稱4年以上，具備較強的本專科工作能力、搶救疑難、危重患者的技能以及較強的教學科研能力。工作內容：負責本組危重患者的治療及護理，同時督查、落實本組的護理質量、處理疑難護理問題；指導并參與危重患者的搶救；協調與各個環節的溝通（與醫生、醫技科室、后勤部門）；健康教育指導等相關工作。

1.2.1.3.2中級責任護士：大專及以上學歷，獲得護師1年以上職稱，有較扎實的理論知識，較熟練掌握臨床常用護理技術及專科護理技術，能解決本專科常見護理問題。工作內容：負責本組一般患者的治療及護理，包括與患者相關護理計劃的制定、實施和效果評價、健康教育等護理工作；參與危重患者的搶救；參與主診醫生查房；指導本組初級責任護士工作。

1.2.1.3.3初級責任護士：中專及以上學歷畢業后取得注冊護士資格的護士，熟悉護理基礎理論、各種護理操作技術及常用急救技術，在上級護士指導下能解決本專科護理問題。工作內容：負責本組輕癥及恢復期患者的治療及護理，為患者提供健康教育，及時與主診醫生溝通，解決患者的問題，為患者提供全程、無縫隙的護理；指導本組助理責任護士的工作。

1.2.1.3.4助理責任護士：未取得護士職業證或考試通過待證人員，具備基礎護理知識及護理技能。工作內容：助理責任護士在上級護士的指導下負責患者的基礎護理、生活護理。

1.2.2績效考評

1.2.2.1制定績效考評內容 科室實行績效管理，根據不同層級護理人員制定各層級護士績效考評表。將護理崗位工作職責、技術要求和護士分層級管理有機結合，充分發揮不同層級護士的作用[2]。績效管理分為工作年限及職務系數、護理工作量考核、護理質量考核、護理服務考核4個方面進行考評。將績效考核標準充分量化，與每日護理危重患者數量、基礎護理工作量、搶救危重患者數量；科室一級護理質量檢查、護理部二級護理質量檢查或考核存在問題、缺陷及考核不合格；以及每月發放的患者滿意度等進行綜合評價。

1.2.2.2績效考評方法 科室制定量化績效考評表，由護士長及科室考評小組每月按照績效考核表對各層級護士進行考評，堅持多勞多得、優勞優酬的原則。護理獎金總額40%按照工作年限及職務系數分配，60%按照績效考評分配。個人績效獎金=工作年限及職務系數+（護理工作量考核系數+護理質量考核系數+護理服務考核系數）×科室平均獎；科室平均獎=科室獎金總額-護士工作年限及職務系數總額÷全體護理人員系數總和。

1.2.3效果評價

1.2.3.1護士工作滿意度 采用本院護理部設計的護士滿意度調查表，共20個項目，回答選項設"非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意"。以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.2.3.2患者對護理工作滿意 出院前發放護理部設計的患者滿意度調查表，共20個問題，每個問題按照"非常滿意"、"滿意"、"基本滿意"、"不滿意"4級評分，以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.2.3.3醫生對護理工作滿意度 采用護理部設計的護士滿意度調查表，共20個項目，回答選項設"非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意"。以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.3統計學方法 本研究所得數據采用SPSS11.0軟件處理計量資料以（x±s）表示，采用χ2檢驗進行統計學比較，P

2 效果

比較分層級責任制整體護理實施前1年（2010年2月～2011年1月和實施后1年（2011年2月～2012年1月）效果如下。

2.1提高護士工作滿意度、住院患者對護理工作的滿意度、醫生對護理工作的滿意度見表1。

2.2提高了臨床護理質量，見表2。

3 討論

3.1護士分層級使用和績效考評結合在在優質護理示范病區的使用，起到了雙贏的效果。提高患者對護理工作滿意度，提高護士對護理工作滿意度。護士分層級使用，在本組各個環節護理工作中發揮自身作用，護理工作相對獨立又相符配合，通過量化考評及護理服務考評，使護士護理工作的積極性提高，主動服務意識增強。護士主動走進病房，與患者溝通交流，幫助和照顧患者，解決患者需求。護士真正參與到自己所分管的患者全程、無縫隙的護理，體現護士自身價值，增加護士工作成就感。每一個患者有自己的責任護士，有問題可以聯系責任護士，及時解決問題，滿足了患者的需求，拉近護患之間的關系。切實提高患者對責任護士的滿意度。

3.2護士分層級使用拉近醫護之間距離，提升護士的業務水平。醫生對護士的滿意度主要表現在護士能否及時執行醫囑，能否及時發現病情變化、能否與他們密切合作[3]。實施護士分層級使用，護士分管床位相對固定，跟進醫生查房，掌握分管患者的病情、治療、護理及心理變化等，有問題及時與醫生溝通，保證用藥后及時的觀察，確保護理安全。高級責任護士對本組護理實行質量監控，確保各項治療及護理措施及時落實，提高護理質量。護士分層級使用使醫護密切合作，提高醫生對護理工作的滿意度。通過開展護士分層級使用，開展相應的培訓，年輕護士主動學習意識增強，使護士具備過硬的技術，促進了護士的成長[4]。

3.3護士分層級管理與績效考核相結合，提高護理工作質量。通過護士的分層級使用與績效管理相結合，體現了護士的能及對應[5]。護士分層級使用后，各司其職，各負其責。由高年資護士擔任責任組長，對本組的護理質量起到了檢查與督導作用。既保障本組護理工作質量有效落實，也對危重、疑難病例的護理問題、技術起到指導作用。保證護理安全，提高了護理質量，同時也提高了高年資護士職業認同感。護士分層級管理后各崗位職責明確，績效考核指標清晰明了，績效考核從護士對患者護理工作的質量、數量、技術難度、滿意度等方面進行考核。要得到績效考核高分，提高薪酬，就要嚴格遵循各項護理技術操作規程，認真履行各項職責，主動參與護理管理。護士通過對各項護理質量進行自控與他控，不斷總結自己工作中存在的不足及護理缺陷，不斷地自我改進與提高，增強護理工作責任心，提高各項護理質量。表2結果顯示，護士分層級管理與績效考核相結合的實施提高了護理質量（P

參考文獻：

[1]李麗，張立新. 為了患者的滿意，為了天使的微笑[J].中國護理管理，2010，10（6）：7.

[2]衛生部.中國護理事業發展規劃綱要（2005-2010年）[S].2005.

篇（6）

關鍵詞 PDCA循環管理模式；神經內科；優質護理；應用效果

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.065

作者單位：523750東莞市廣東省東莞市黃江醫院

尹玲：女，本科，主管護師

PDCA循環管理模式又稱戴明環，是管理學中的通用模型，廣泛運用于持續改善產品質量的過程中。PDCA循環管理模式包括P（plan）：計劃，D（do）：執行，C（cheek）：檢查，A（action）：處置等4個階段，是一個循環、持續改進的過程。將PDCA循環管理模式應用于醫院護理管理工作中，對護理工作質量的持續改進具有重要的意義［1］。本文分析了PDCA循環管理模式在神經內科優質護理服務中的應用效果，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月~2014年12月本院神經內科共收治住院患者297例，男156例，女141例。年齡32～85歲，平均年齡（62.46±11.24）歲。體重46～82 kg，平均體重（63.72±12.58）kg。住院原因包括腦梗死80例，腦出血92例，帕金森病60例，病毒性腦炎43例，結核性腦膜炎22例。文化程度包括本科8例，大專38例，高中90例，初中72例，小學60例，文盲29例。

以2013年1月~12月實施PDCA循環管理模式前神經內科145例患者作為對照組，以2014年1~12月實施PDCA循環管理模式后神經內科152例患者作為試驗組，兩組患者性別、年齡、體重、住院原因、文化程度等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2護理方法本院神經內科于2014年1~12月開始實施PDCA循環管理模式，首先對2013年1~12月神經內科發生住院期間護理風險事件的原因進行分析，發現1年內神經內科住院患者發生跌倒8例，墜床3例，藥液外滲20例，非計劃性拔管4例，護理風險事件發生率高達24.14%。針對上述護理風險事件，在2014年1~12月實施相應的改進措施，具體方法如下：（1）P階段。分析神經內科發生住院期間護理風險事件的原因，神經內科多為老年患者，普遍存在著聽力、視力等生理機能退化，血管狀況差、反應遲鈍、行動不便、判斷力差等問題，加之疾病的影響，導致患者易發生頭暈、躁動癥狀，易發生跌倒、墜床等意外［2］。神經內科患者留置胃管可引起異物感、疼痛感等不適，尤其是神志不清、躁動患者約束不到位常意外拔管，多發生于夜間。如護理人員未牢固固定胃管，在幫助患者翻身、拍背時也可導致胃管意外拔出［3］。神經內科護理人力資源不足，護理人員在繁重的工作壓力下精神倦怠，無法細致觀察和護理，導致護理工作質量下降，對護理風險事件的安全防范意識薄弱，對患者的健康宣教工作不到位，導致跌倒、墜床、藥物外滲、非計劃性拔管等護理風險事件［4］。

（2）D階段。針對引起神經內科發生住院期間護理風險事件的原因制定相應的防范措施。在患者入院時對其本人或家屬開展健康教育，使其認識到住院期間發生跌倒、墜床的危害，并對患者進行風險性評估，加強對跌倒、墜床高危患者的觀察。高危患者床頭懸掛防跌倒/墜床警示牌，及時與患者家屬或護工溝通，共同做好防跌倒/墜床護理。加強病房環境安全管理，病房光線明亮，干凈、整潔、無雜物，地面拖洗后及時吹干，保證無水跡、油漬。走廊、衛生間安裝扶手，盥洗間放置防滑墊，有臺階的地方醒目標志。地面清潔拖洗后放置防滑警示標志［5］。將病床調至最低，固定床腳剎車，對存在躁動癥狀者適當制動，并安裝床檔。囑患者下床活動時穿軟底防滑鞋，并由家屬或護工陪同，肢體功能活動障礙者建議使用助行器。對使用鎮靜劑、降壓藥、利尿藥或有頭暈、站立不穩者建議其臥床休息，起床或翻身時注意動作緩慢［6］。留置胃管者牢固固定，適當制動，對患者進行各種護理操作時注意保護胃管，防止牽拉導致意外脫出［7］。患者輸液期間加強巡視，嚴密觀察病情和生命體征的變化，注意觀察輸液部位情況，囑患者勿隨意活動輸液部位，如有輸液部位疼痛、腫脹癥狀及時報告醫護人員處理。合理增加護理人員數量，合理搭配資質，避免安全隱患［8］。

（3）P階段。建立以病區護士長為組長的質量控制小組，每日檢查病房環境安全工作，檢查內容包括病區地面是否干凈，有無雜物、水跡，衛生間、盥洗間有無設置預防跌倒安全警示，高危患者是否安裝床檔，輸液期間是否加強巡視。護理部每月組織人員巡視病房，督查神經內科護理工作和制度的落實情況，了解患者對護理工作質量的滿意度，綜合評價護理風險管理的成效。如發現問題及時記錄，組織護理人員學習、討論，并提出相應的整改措施［9］。

（4）A階段。每月進行護理風險事件分析，并實施相應的整改干預措施，逐步提高護理人員的安全防范意識，減少護理風險事件的發生，保證神經內科患者住院期間的安全［10］。

1.3評價標準比較兩組患者住院期間護理風險事件發生情況和護理滿意情況。護理滿意度調查表包括護理人員儀表、服務態度、服務主動性、責任心、溝通交流能力、護理操作技術等方面的內容，滿分為100分，得分越高，表示對護理工作越滿意。其中≥90分者為非常滿意，70～89分者為比較滿意，＜70分者為不滿意。

1.4統計學處理采用PEMS 3.2軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者住院期間護理風險事件發生情況（表1）

3討論

神經內科患者多數年齡偏大、病情危重、進展迅速，常伴有不同程度的意識障礙、肢體功能障礙等問題，因此神經內科護理工作繁重，存在著較大的安全隱患。住院期間護理風險事件是神經內科護理質量管理工作中一直未能較好解決的問題，不僅影響了患者的康復進程，還會引起醫療糾紛，損害醫院形象。因此在神經內科實施優質護理服務十分重要。

PDCA循環管理模式是一項有目的、有計劃、系統性、可評價的質量管理體系，在神經內科護理工作中實施PDCA循環管理模式，在P階段通過分析引起神經內科患者住院期間發生護理風險事件的原因，尋找護理薄弱環節。在D階段針對原因制定相應的防范措施，護理人員與家屬或護工共同幫助患者避免安全隱患。在P階段由質量控制小組檢查護理風險管理的效果，并提出相應的整改措施。在A階段實施整改干預措施，可將護理風險事件從事后把關前移至環節管理上來，將一切安全隱患扼殺于萌芽階段，提高整體護理服務水平，為廣大患者提供優質的護理服務。

PDCA循環管理模式通過持續質量改進，不斷尋找和發現護理安全隱患，并提出改進的環節和糾正措施，使神經內科優質護理服務不斷完善和提高。本研究試驗組神經內科護理風險事件發生情況明顯低于對照組（P<0.05），這一結果提示PDCA循環管理模式可有效控制神經內科的護理風險。試驗組神經內科住院患者護理滿意情況明顯高于對照組（P<0.05），這一結果提示PDCA循環管理模式可明顯提高護理工作質量，提高患者的滿意度。PDCA循環管理模式在神經內科優質護理服務中具有滿意的應用效果，有助于減少護理風險，增進護患關系，值得推廣應用。

參考文獻

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篇（7）

1 資料與方法

1.1一般資料 患者均由2013年1月～2015年4月我院神經內科收治，共80例，隨機分為實驗與對照各40例的兩組。其中實驗組男22例，女18例，平均年齡（64.6±7.1）歲；對照組男23例，女17例，平均年齡（63.1±8.1）歲。兩組患者一般情況差異無統計學意義，具有可比性（P>0.5）。

1.2方法[3] 對照組患者給予常規護理，包括癥狀與體征觀察、按時換藥、等基本護理。實驗組患者在此基礎上加施臨床護理干預，內容為：①環境建立：營造干凈的病房環境，保持適宜溫度與適度，至少通風3次/d，早晚消毒，杜絕噪音與刺激性氣體②氣管切口臨床護理：要盡可能保證切口及其周圍的衛生，觀察切口癥狀，對出血與化膿狀態給予對癥治療，及時更換敷藥，如出現痰液，應立即給予碘伏消毒；③濕化護理：采用MR850濕化儀對患者進行濕化護理，減少痰液粘稠度，減輕導管阻塞，清理痰痂等異物，如有必要，可滴加濕化液，如患者病情較輕，可采取常規霧化治療；④吸痰與口腔護理：給予患者臨床吸痰治療，應循序漸進，由淺入深；對患者口腔進行擦拭處理，調整其PH值等。

1.3檢測方法 ①兩組患者護理后并發癥情況由實驗人員和主治醫師共同完成，患者生命體征恢復，無生命危險即為搶救成功；在患者復查與隨訪過程中，出現相關并發癥如高燒、震顫等癥狀視為發生并發癥；患者滿意率依靠醫院護理滿意調查表進行調查，采取10分制，評分8分以上視為滿意；②兩組患者護理后氣管切開時間、ICU入住時間、住院費用由實驗人員全程跟蹤記錄，建立數據庫。

1.4統計學分析 Excel錄入數據，并用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，計數資料以%表示，相關臨床指標采用t檢驗，治療效果與滿意情況采用χ2分析。若P

2 結果

2.1兩組患者治療效果與滿意評價情況比較 實驗組患者救治成功率與護理滿意率明顯高于對照組，存在明顯差異，具有統計學意義（P

篇（8）

神經內科是我院重點科室，大部分護士均要輪轉本科室，我科室對輪轉人員進行如下安排：

1　入科前教育

1.1科室環境介紹；我院各科室布局基本相同，只有少數物品微有不同。新人員首先要熟悉科室布局，各種用物，急救藥品擺放位置，并要求物品使用后及時處置，及時補充，物歸原位，以免給下一班使用造成不便。

1.2科室專科特點介紹：簡要介紹神經內科疾病病種，要求其掌握神經內科護理常規，疾病觀察要點，健康教育相關知識，常用技術操作操作要點，科室常用藥品種類作用機理。

2　護理帶教

2.1成立帶教小組

指定理論、操作均成績優異具有護師以上職稱的優秀護士作為帶教老師，專人負責一對一帶教，帶教老師言傳身教保持帶教的連續性。

2.2技術操作質控

對新人員進行操作技能評估，將護理操作分為熟練、了解、未接觸三種級別。對新人員不熟悉的操作進行強化訓練，對能獨立操作的項目跟蹤督導，對從未接觸、專科性較強的操作手把手帶教，同時著重培養新護士嚴謹、認真、負責、的優秀工作作風。

2.3職業道德培養

優良的護理職業道德是衡量護士品質的標準，高度負責的工作態度，冷靜審慎的工作作風，在一定的程度上，直接影響到醫療護理的質量和效果，帶教老師良好的職業素質，扎實的業務能力，嚴謹的工作作風，都可成為新護士職業理想的現實楷模。[1]而輪轉護士，在醫院各科室輪轉，積極的工作態度和優良的工作作風甚至可以影響一所醫院整體護理水平。

2.4工作經驗傳授

神經內科工作千頭萬緒，日常護理工作就包括，高密度的生命體征監測，大量的輸液治療，病人翻身拍背，鼻飼口腔護理，各種管道護理，生活護理，面對剛接觸臨床的護士，一切仿佛是一團亂麻，不知從何理起。此時，帶教老師要毫不保留的將自己的工作方法傳授給新人員，使其工作起來有條不紊，高效率的完成工作。

2.5理順團隊關系及護護關系

護理是一項協作性很強的工作，神經內科工作量大，病人病情危重，當遇到一名危重病人搶救時，單憑責任護士一人之力，無疑是較為單薄的，此時其他護士，就要發揚團隊精神，伸出援助之手。新護理人員剛走上工作崗位，更需要前輩們的關心與指導，遇到疑難問題，要不懂就問，而‘老護士’則不能只把這些職場新人，當做自己的勤務兵，而是要把她們當成自己的學生一樣毫不藏私傾囊相授。積極創造和諧，愉快的工作環境。

2.6溝通技巧

護理過程是一個與人交流互動的過程，護士用語不當會引起患者及家屬的不滿繼而引發護患矛盾，據報道，由于溝通障礙造成的護患糾紛占20%。[2]本科室病患多為臥床及生活不能自理者，均有陪護人員，人數1～4人不等，另外由于醫院布局問題，無法控制探視人員，易于發生護患矛盾，良好的溝通可以有效避免之，新護理人員首先要提高自身的技術水平，包括理論及技術，嫻熟的操作技能，娓娓道來的疾病相關知識，極大程度的增加了患者的好感，在與人溝通時態度要熱情，耐心，對老年人，稱呼要用敬語，使病人及家屬能感受到我們的尊重。在患者外出檢查，會診時為他們提供適當的幫助。所謂贈人玫瑰，手有余香，我們的付出，也一定會取得病人的信任與尊重。

2.7加強護理安全防護

神經內科牽涉一些侵入性強，風險較大的操作，如鼻飼，吸痰，氣管切開護理等，操作前就可能發生的意外，和患者家屬詳細溝通，必要時簽署醫患溝通協議書，搶救病人時執行口頭醫囑要雙人核對，搶救結束后及時補寫醫囑及護理記錄。嚴謹負責的工作作風，不僅保護病人也保護了我們護理人員本身。

3　出科考核

由帶教小組成員負責對輪轉護士進行出科考核，內容包括：

3.1理論考核;核心制度及神經內科應急預案，神經內科常用藥物的基本知識及常見護理常規應用護理程序解決護理問題。常用化驗項目的正常值。

3.2專科疾病技能：掌握神經內科常用護理操作：靜脈穿刺術及留置針穿刺術，輸液泵，心電監護，灌腸，吸氧，吸痰，鼻飼，導尿，簡易呼吸器使用，心肺復蘇等。

4　小結

輪轉護士是護理隊伍中不可或缺的一部分，選擇優秀的帶教老師，良好的工作方法，優良醫風的言傳身教，可能造就一位新的優秀的護理人才。認真負責的帶教，不僅為輪轉護士的職業生涯扶正了萬里第一步，也為自己留下杏林春暖的一片溫馨。

篇（9）

神經內科住院患者以高齡患者居多，具有起病急、病情危重、進展快等特點，且患者多伴有各種基礎疾病，機體免疫功能低下，加之治療過程中各種侵入性操作較多，故醫院感染風險大［1］。這部分患者一旦并發醫院感染后可進一步導致原發疾病病情加重，使得治療的難度及復雜性大大增加，不利于患者預后。因此，對神經內科醫院感染情況進行系統性分析并采取相應的預防護理干預措施意義重大［2］。對此，本研究就醫院感染發生情況進行分析，旨在降低神經內科醫院感染發生率。

1資料與方法

1．1一般資料選擇第一一三醫院2012～2013年的450例神經內科住院患者為對照組，2014～2015年的450例住院患者為觀察組。觀察組男238例，女212例；年齡37～90歲，平均（66．20±10．90）歲；對照組男244例，女206例；年齡38～90歲，平均（64．7±12．5）歲。兩組性別、年齡比較無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。1．2方法分析對照組醫院感染的原因與情況，觀察組給予醫院感染的防控措施。1．2．1醫院感染情況分析采取回顧性分析的方法，對發生醫院感染者的年齡、住院時間、原發病、侵入性操作、感染部位、合并基礎疾病種類、病原菌檢測情況等進行統計，分析上述因素與神經內科醫院感染的相關性。結果顯示，高齡、住院時間長、原發病為腦梗死、各種侵入性操作、下呼吸道感染、合并基礎疾病種類多的患者醫院感染發生比例高。另外檢出的65株病原菌中，耐藥菌株占到72．31％，這主要與抗生素不合理使用有關。1．2．2制定防控對策（1）加強神經內科醫院感染相關知識培訓：定期組織科室內醫護人員參與各種培訓課程，明確神經內科醫院感染高發的原因、危害以及相應的防范措施，提高其對醫院感染的認知水平及防控醫院感染的能力，培訓重點在于促使醫護人員掌握好消毒隔離措施、無菌操作技術等。專職人員利用查房，宣傳相關醫院感染管理的新規范、新法規、新標準等。根據現場督查發現的問題責令整改，同時根據神經內科科室特點，制定及下發各種知識手冊，組織醫護人員學習。（2）提高手衛生的依從性：要求科室內醫護人員加強學習《手衛生規范》，掌握六步洗手法正確的方法及步驟，洗手池墻上貼上洗手流程圖。同時不定期進行現場督查。改進洗手設施，使用洗手液及干手紙巾。（3）加強呼吸道護理管理：本研究顯示，神經內科醫院感染中以下呼吸道感染最為多見，這主要與氣管插管、機械通氣、氣管切開等密切相關，故需加強對患者的呼吸道管理，嚴格規范相應的操作流程及規范，包括呼吸機使用規范、吸痰操作規范等。（4）加強管道護理管理：侵入性操作可破壞人體屏障功能，可帶入一些條件致病菌，或導致正常菌群出現異位定植。故強調醫護人員嚴格掌握侵入性操作指征，對需給予侵入性操作的患者嚴格執行相應無菌操作規范，盡可能縮短置管的時間，同時加強對呼吸機管道、中心靜脈置管、尿管等的護理。嚴格執行無菌包溯源信息系統，便于感染發生后的追蹤。（5）重視環境管理：加強對保潔員的消毒培訓，使其掌握消毒劑的正確配制及使用方法，潔具消毒后需做分區使用，加強對物體表面的消毒。要求病房內每日定時通風，患者出院后加強終末消毒措施。按照III類環境要求定期監測環境衛生，并及時反饋存在的問題，及時進行整改。根據疾病傳播途徑、感染及非感染患者做好隔離及分開管理措施。對特殊感染者單獨進行安置。（6）加強抗生素管理與控制：加強對醫護人員的培訓，使其嚴格掌握抗生素使用適應癥，強調抗生素的使用需根據藥敏試驗結果進行，不盲目更換抗生素種類及用量。并對住院患者的抗生素使用情況進行定期督查。（7）加強對患者及其家屬的管理：神經內科住院患者不可隨意出入醫院，指導患者做好相應防護措施。對家屬的探視時間進行嚴格規定，家屬在探視時間外禁止隨意進入病區內，避免引起院內感染的傳播。1．3統計分析采取統計軟件SPSS18．0對數據進行處理，計數資料采取χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

2．1醫院感染率與相關因素調查分析結果顯示，450例住院患者中，醫院感染發生例數為56例，發生率為12．44％。見表1。2．2兩組醫院感染發生情況比較結果顯示，實施措施后，觀察組醫院感染發生率為3．78％，明顯低于對照組的12．44％（P＜0．01）。見表2。

3討論

神經內科是醫院感染的高發科室，這主要與多方面因素有關［3］。本研究調查發現，高齡、住院時間長、原發病為腦梗死、各種侵入性操作、下呼吸道感染、合并基礎疾病種類多的患者醫院感染發生比例高。另外檢出的65株病原菌中，耐藥菌株占72．31％，這主要與抗生素不合理使用有關。分析其原因主要為：①腦梗死、腦出血患者多伴不同程度意識及功能障礙，患者需長期臥床休息，咳嗽反射減弱甚至消失，無法將下呼吸道分泌物有效地排出體外，故極易引發肺部感染。腦血管病患者由于病情重，影響了吞咽功能，患者多攝入流質軟食，容易導致細菌繁殖［4］。②侵入性操作多，如氣管插管、器官切開、反復吸痰、使用呼吸機、留置各種導管等，由此導致機體天然免疫屏障被破壞，使得細菌乘虛而入，誘發感染［5］。③高齡患者由于機體各項機能衰退，多合并各種慢性基礎病，導致機體免疫功能及抵抗力下降，在受到創傷后，機體恢復慢，加之各種侵入性操作多，極易引發醫院感染［6］。④本研究56例發生醫院感染的患者感染部位主要分布于呼吸道、泌尿道、胃腸道，其中以下呼吸道感染最多，這主要與腦出血、腦梗死等高危患者病情重，長期臥床，使得痰液淤積于肺部難以排出有關，多數昏迷或意識障礙患者吞咽及咳嗽等反射消失或減弱，容易引起呼吸道細菌定植，另外，氣管插管、呼吸機等的使用可導致肺部感染發生率的明顯增加［7］。⑤長時間住院的患者多病情重，加之長期住院可使全身營養狀況及免疫功能低下，導致醫院感染發生風險增加。⑥抗生素的不合理使用是引發各種醫院感染的常見原因之一。本研究結果顯示，抗生素不合理使用現象包括長期大量使用廣譜抗生素、未根據藥敏試驗選擇針對性抗生素、多聯抗生素使用頻率高，這些都使得細菌耐藥性明顯增加，導致菌群失調。針對引發神經內科醫院感染危險因素，我們制訂了一系列防范對策，包括加強神經內科醫院感染相關知識培訓、提高手衛生的依從性、加強呼吸道護理管理、加強管道護理管理、重視環境管理、加強抗生素管理與控制、加強對患者及家屬的管理，通過嚴格執行護理管理措施，使護理人員加強了對醫院感染的重視，并提高其防范醫院感染的能力，避免醫院感染在醫院內傳播［8］。實施護理干預后，醫院感染發生率僅為3．78％，較實施前的12．44％顯著下降。綜上所述，神經內科是醫院感染的高發科室，引發醫院感染的因素眾多，針對易引起感染的危險因素制定針對性防控對策并實施，對于降低神經內科醫院感染發生率具有重要意義。

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篇（10）

隨著人們生活水平的提高，患者在住院期間對護理的要求也不斷提高，優質護理措施是在常規護理基礎上發展起來的，充分考慮患者的綜合狀況，提高患者對護理的總滿意度[1]。PDCA是一個質量持續改進的循環模式，包括持續改進與不斷學習四個循環反復的步驟，是英文計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的縮寫。。通過PDCA循環的應用。能使管理思維和工作步驟做到有計劃、有目標、有措施、有評價、有反饋、有改進，向規范化和專業化發展[2]。為了有效提高護理工作質量和患者滿意度，2014年我院護理部運用PDCA循環管理，制定護理工作管理方案，在內科系統提高病人滿意度中，取得了良好的成效，現介紹如下：

1 資料與方法

1.1. 一般資料 我院內科系統包括消化科、呼吸科、腎內科、腫瘤科、放療科、心內科一病區、心內科二病區、神經內科一病區、神經內科二病區、兒科一病區、兒科二病區、新生兒科、感染科、ICU共14個科室。隨機抽取2014年1月至3月每科15例患者住院患者210例為對照組，隨機抽取實施PDCA循環管理后2014年7月至9月每科15例患者住院患者210例為實驗組進行問卷調查。

1.2 方法與內容 采用問卷調查法，問卷內容自行設計。分A.服務態度、B. 健康宣教、C. 技術操作質量、D.病情掌握四項。每項二級，滿意（大于98分），不滿意（小于98分）。每張問卷滿意度總分為40%A+30%B+10%C+20%D=100分。觀察組采用PDCA循環管理方法進行持續性質量改進，具體措施如下：

1.2.1計劃階段（plan）成立提高病人滿意度質控組，包括大科護士長、各病區護士長。查找2014年1月至3月內科護理滿意度低的原因。確定將提高內科系統病人滿意度為工作目標，制定工作計劃。

1.2.2實施階段（Do）

1.2.2.1 護理部采取講課輔導和臨床實踐相結合的方式對全院護士進行培訓，強化服務意識的教育，使護理人員樹立“以病人為中心”的主動護理服務理念。

1.2.2.2護理部常下科室協助管理，進行人力資源調配，并于7月份匯同人力資源部招聘具有專科及本科學歷的護理人員共89名，根據科室的工作量，調配到各臨床科室工作。緩解了部分科室護士不足的壓力。

1.2.2.3護士站前移，簡化護理記錄，優化排班模式，責任護士有更多時間和自己的病人溝通，評估病情和衛生宣教。

1.2.2.4各科室組織護理人員進行專科知識培訓，根據專科特點制定健康宣教手冊，利用工休座談會為病人進行健康宣教，并將病人健康教育知曉率納入護士長績效考核。

1.2.2.5護理部要求護士長上午不許離開病房，每日查看病人，及時解決病人的需求。護士長及護士每周跟隨科主任查房1至2次，了解病情及診療計劃，護患溝通時做到醫護信息一致。

1.2.2.6護理部不定期參加各科室的早會點評及床邊交班，加強年輕護士能力培訓及考核，提高護理人員的專科知識水平及評估能力。要求護士長晚查房提問值班護理人員病人九知道，考核結果納入護士長績效考核。

1.2.2.7要求各科室加強業務學習，制定學習計劃，有目的地學習新知識及溝通技巧等，提高護理人員的整體素質及溝通宣教能力。

1.2.3檢查階段（Chedk）護士長每天查看措施落實情況，大科科護士長不定期抽查，及時反饋檢查結果。

1.2.4處理階段（Action）對實施和檢查階段發現的問題，不斷進行整改，對于新出現的問題，轉入下一循環，好的方法予以總結改進。

1.3觀察指標 病人滿意度得分。

2 效果評估 實施PDCA循環前后滿意度得分對比。

表1 實施PDCA前各科室病人滿意度得分

表2 實施PDCA后各科室病人滿意度得分

從以上結果可以看到，與實施PDCA循環前相比，內科系統總體護理滿意度明顯上升，平均分均達標，部分科室如神經內科、心內科、放療科、腫瘤科、腎內科等均為滿分。其中總滿意度情況：服務態度滿意202人，占98%，不滿意8人占2.0%；健康宣教滿意204人，占98.5%，不滿意6人，占1.5%；病情掌握滿意207人，占99.3%；不滿意3人，占0.7%；技術操作質量滿意207人，占99.3%；不滿意3人，占0.7%。表明措施落實后，病人對護理工作的滿意度較第一季度均有所提高，

3 討論

護理工作是臨床工作的第一線，護士作為直接接觸患者的人員，對于患者的病情觀察、病情變化、心理變化的問題的發現極為重要，因此臨床上加強對護士的培訓，不斷發現護理中出現的問題，持續改進，對于患者、護士、醫生及醫院各方面來說都有著重要的意義。PDCA循環又稱戴明環，具有以下特點：①大環小環緊相連，小環推大環，促進大循環；②不斷提高、不斷前進；③呈現門路式上升趨勢；PDCA循環并不在同一平面上，每完成一個循環，就可取得一部分的成功，解決一部分的問題，促進治理水平及品質水平更進一步[3]。將PDCA運用于臨床護理管理中，促進臨床護理質量持續改進，提高患者護理滿意度，是一種行之有效的護理管理及工作方法。

參考文獻：

篇（11）

為進一步深化醫療保險付費方式改革，需加強和規范醫療保險付費總額控制工作，積極探索公立醫院改革的路徑，建立起公立醫院科學的管理體制、可持續補償機制和規范的藥品供應保障、醫療保障、人事薪酬、分級診療和監督管理制度[1]。樣本市一家二級甲等醫院于2014年1月1日起開展醫療保險總額預付試點工作。2014年試點地區頒布《重慶市衛生和計劃生育委員會關于完善醫療保險付費總額控制的實施意見》（渝文備〔2015〕2950號），規定其實施的基本原則是以收定支、略有結余，科學測算、合理確定，公開透明、多方參與，激勵約束、風險共擔，加強監控、保障質量。該文件明確要求要切實保護參保人員利益，對次均費用、出院人次、出院人次人數比、住院報銷率等指標進行考核。本文通過對醫療保險總額預付試點案例醫院職工醫保2013—2014年改革前后的主要醫療保險指標進行對比，分析得出總額預付實施的效果。通過對案例醫院總額預付改革的實施效果研究，分析存在的問題和產生問題的原因，為該市總額預付改革措施的優化和推廣提供意見建議。

1資料來源

本研究資料來源于案例醫院支付制度改革的現場調研。選取一家二級甲等醫院作為本研究的案例醫院，收集的定量資料包括案例醫院2013年1月—2014年12月的病案首頁信息；收集的定性資料包括總額預付相關的政策性資料和訪談資料。

2研究方法

2.1定量統計分析

選擇實施總額預付后的2014年該案例醫院職工醫保病人作為觀察組，選擇實施之前的2013年作為對照組。根據醫院提供的病案首頁信息，分析案例醫院實施總額預付前后指標完成情況和醫療工作量及效率、醫療費用、醫療質量3個維度的變化情況。采用SPSS21.0軟件進行統計描述和統計推斷分析，改革前后指標結構的變化采用􀱽2檢驗。

2.2定性訪談

運用半結構式訪談的方法，通過對該市衛生局、醫療保險等部門的相關負責人進行定性訪談，了解總額預付改革的方案、政策實施的效果以及存在的問題；通過對醫院的管理層人員、臨床醫務人員等相關人員進行訪談，了解醫護人員對總額預付改革的認知、態度以及實施后其行為的變化等。

3結果

3.1總額預付改革實施基本情況

總額預付改革實施基本情況本研究的對象為總額預付城鎮職工醫療保險（以下簡稱職工醫保）的普通住院人員。截止2014年12月，該院納入總額預付結算的職工醫保病例共11191例，占全院同期出院人次的34.69%。總額預付職工醫保的住院費用為5696.55萬元，占同期醫院住院費用的29.85%，比去年同期增加1850.82萬元。

3.2總額預付指標完成情況

總額預付改革后，該院總額預付職工醫保的統籌支出預算額和住院人次人數比未完成考核指標，且統籌支出預算額超出比例較高；出院人次和住院次均費用完成考核指標，如表1所示。另外，我們發現出院人次的實際值與考核指標相差較多，2013年的職工醫保出院人次是7674人次，考核值比2013年低2500多人次，所以初步判斷醫保部門將該考核指標值定的偏低。醫院根據上級醫保部門下達的考核指標，并結合醫院自身實際情況，給各臨床科室下達相應的考核指標，主要是對次均費用的考核。骨科、普外肝膽科、胸心內科和神經外科4個科室超出考核指標，其他科室均完成考核指標。如表2所示，可以看出超出考核指標的科室全部為外科科室，因此外科科室考核指標完成的情況相對較差。但是幾個考核指標完成較好的內科，如呼吸內科、心血管內科、神經內科、內分泌科，我們可以發現它的出院人次增長的幅度較大，而且其出院人次人數比也有較大幅度的上升，可以看出他們是通過分解住院來降低次均費用，從而達到完成考核指標的目的。

3.3工作量及效率維度的變化情況

在工作量方面，如表3所示，改革后職工醫保的出院人次、出院人次人數比、手術例數呈現增長的趨勢，且增長幅度比醫院總體增長的幅度大，這說明改革后職工醫保的工作量有所增長。在效率方面，如表3所示，改革后職工醫保的平均住院日呈現下降的趨勢，且下降幅度比醫院總體下降幅度大，這說明改革后職工醫保的效率有所提高。

3.4費用維度的變化情況

如表4所示，改革后職工醫保的總費用呈現增長趨勢，且增長幅度比醫院總費用增長的幅度大；職工醫保的次均費用也呈現增長趨勢，但是增長的幅度比醫院總體增長的幅度小。這說明改革后，職工醫保的次均費用增長幅度變緩，但是總費用依然呈現大幅的增長趨勢。

3.5醫療質量維度的變化情況

改革后職工醫保的院內感染率和住院死亡率呈現增長趨勢，其增長幅度比醫院的增長幅度大；而II級傷口甲級愈合率下降幅度比醫院總體下降的幅度大，如表5所示。職工醫保改革前后的院內感染率、住院死亡率、II級傷口甲級愈合率經χ2檢驗，P值均小于0.05，其變化均有有顯著差異。說明改革后職工醫保的醫療質量降低。

4討論

4.1總額指標完成情況及工作量的變化情況

總額預付改革后，對于醫保部門下達的考核指標，醫院沒有全部完成，如統籌支出預算額和住院人次人數比。醫保部門對于醫院沒有完成的考核指標，沒有進行相應的懲罰；同樣對于醫院統籌支出預算額超出的636.2萬元，也沒有進行相應的補償，由醫院自己負擔。該市2014年醫療保險定點醫療機構醫療服務協議中，明確指出住院人次人數比是指一定時期內，參保人員在某定點醫療機構的住院就診人次與住院就診人數（以出院結算為準）的比例，是監控醫療機構是否分解住院的主要指標。案例醫院職工醫保部分在改革后住院人次人數比呈現增長趨勢，且增長幅度較大。通過訪談得知，在年終清算時，次均費用是醫保部門的主要考核指標，依據醫院的次均費用是否完成進行獎懲，因此醫院采取了分解住院的方式來降低次均費用，以達到完成考核指標的目的。從各臨床科室的完成指標情況中也可以看出，部分內科的科室（呼吸內科、心血管內科、神經內科、內分泌內科等）也是通過分解住院來完成考核指標。因此職工醫保部分的工作量雖然有所增加，但是實際并沒有數字顯示的增長幅度那么大。

4.2總額預付改革后效率的變化情況

總額預付改革后，職工醫保的平均住院日降低。由于前面的研究發現有分解住院的現象，所以在效率方面還進行了人數平均住院日的分析，以排除分解住院帶來的影響，其結果仍然是職工醫保的平均住院日比醫院總體下降的幅度大。結合訪談資料得知，改革后，因為會對病人的次均費用進行考核，因此醫院不會再出現拖延病人出院的現象，從而降低了住院病人的平均住院日，提高了醫療工作的效率。

4.3總額預付改革后費用的變化

改革后總費用呈現大幅度上升，而次均費用上升幅度卻比醫院的幅度小，結合前面的研究以及訪談資料得知，醫院通過分解住院而降低了次均費用，實際次均費用依然呈現上漲趨勢，因此總額預付對費用的控制效果并不是很好。

4.4總額預付改革后對醫療質量的影響

總額預付改革后院內感染率、住院死亡率上升，II級傷口甲級愈合率下降，說明改革后醫療質量下降。通過訪談得知醫療機構為了節約成本，會出現使用愈合效果較差、但價格相對較低的藥品、耗材等，從而導致改革后的II級傷口甲級愈合率下降以及院內感染率上升的情況。

5建議

5.1醫保部門需科學合理制定總額與指標

醫保部門承諾參考近3年醫療機構服務提供和實際醫療費用發生情況，與案例醫院通過“二上二下”的方式確定總額以及考核指標。但是在實際改革過程中，發現有些標準制定的不符合實際。如職工醫保的住院人次為5123人次，而改革前的住院人次為7674人次，比改革前的實際人次低2500多人次，與實際相差過多。經訪談，醫保部門在制訂方案時，只參考了1年的報銷數據，而且在與醫院進行“二上二下”時，也只是在形式上做了的協商，并沒有參考醫院提供的事實數據，最終下達的總額以及一些考核指標大多數與醫院實際相差1/3，而醫保部門也未向醫院做出相應的解釋。因此醫保部門在制定總額與考核指標時，應基于多年的歷史數據，并認真聽取、分析醫院上報的情況，更加科學合理地制定總額與考核指標。

5.2醫院需要進一步完善總額預付制的實施與考核方案

訪談中得知案例醫院在實行改革前，做了大量的前期準備工作，通過積極地與有關部門配合、與科室管理人員協商、對實際情況分析以及參考歷年的總體數據趨勢等手段和方法，制定了相應的實施和考核方案。但是在具體實施后發現出現一些問題：一是不同的科室出現不同的情況，如4個沒有完成考核指標的科室都是外科，而內科部分科室出現分解住院的情況。因此醫院在制定考核指標時應充分考慮不同科室的特點，更加科學合理地制定考核方案。二是沒有獎勵措施，積極性低。醫院在制定考核方案時，對各個臨床科室只有懲罰措施，沒有獎勵措施，致使醫護人員在執行方案時出現一定的抵觸情緒。因此醫院應建立科學合理的激勵機制，獎懲結合，提高各科室醫護人員控費的主動性和積極性。

5.3完善監管機制，提高醫療質量

無論是上級的醫保部門還是醫療機構，在總額預付的改革過程中，都把控費作為焦點，而忽視了對醫療質量的監控，從而導致醫療質量的大幅下降[2]。因此醫保部門在完善改革方案時，要設計并實施醫療質量監管的考核評價體系。能在控制費用的同時，保證醫療機構的醫療質量不打折扣。

參考文獻