多層次醫療保險體系大全11篇

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篇（1）

多層次醫保制度要銜接什么

基于上述分析，筆者認為，多層次醫保制度銜接的目標是：解決重特大疾病的保障需求。事實上，多層次醫保制度的性質不同，制度結構不同，資金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經辦方式均不相同，因而，多層次醫保制度相關當事人法律關系的性質、權利、義務、責任的配置均存在差異，在立法上多層次醫保制度應該分屬不同單行立法調整。因此，多層次醫保制度銜接，實際上是不同醫保法律制度的銜接。因為不同性質醫保法律制度銜接的多層次，就不可能機械地在每種醫保制度上進行單項銜接規范設計，而需要對多層次醫保制度進行統籌規劃，在界分多層次醫保制度的性質、給付范圍、給付水平基礎上，明晰多層次醫保制度的關聯性，并構建專項的銜接法律制度。至于多層次醫保專項銜接法律制度的表現形式，既可進行單項條例設計，也可以基本醫療保險制度為本體，在基本醫療保險條例中專設一章“規范”。多層次醫保專門銜接法律制度的構建，需要解決圍繞什么樣的“銜接點和銜接構成要素”構建具體的法律規范。首先，要明確多層次醫保制度“銜接點”是各種醫保制度醫療服務待遇的銜接。因為基本醫療保險制度的廣覆蓋和保障全體國民的普惠性追求，以及基本醫療保險為保障對象提供的是最基本的醫療服務待遇，世界范圍內，多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接，都是以基本醫療保險待遇為基礎和核心，輻射銜接其他多層次醫療保障待遇。〔3〕其次，為了多層次醫保制度待遇無縫銜接能夠具有可操作性，具體銜接制度的設計還得圍繞多層次醫保行政主管統一、信息平臺統一、經辦銜接、服務待遇銜接，解決多層次醫保待遇銜接的結算順序等構成要素，具體制定操作性規范。就中國特色的多層次醫保制度的銜接，還需要解決幾個特別問題：一是建立兩類多層次醫保銜接體系。我國存在兩類多層次醫保體系，主要基于各自保障對象的職業特點、收入差距、資金籌集結構和待遇水平差別而設計，因此，圍繞兩類基本醫療保險制度，要分別輻射銜接多層次醫保制度形成兩大差別體系。二是將新農合和城鎮居民基本醫療保險制度整合為城鄉居民醫療保險制度。社會保險制度根據不同的社會群體，建立不同的實施制度，以便于實現制度全覆蓋，這是國際經驗。但是，社會群體的分層要適度。新農合和城鎮居民醫保制度將城鄉非正規就業者和無業者，以二元戶籍分割成“兩項”制度，不符合我國加速轉型期城鄉居民非正規就業者家庭結構、就業結構變化的實際。實踐不斷證明，在同一個醫保統籌區域內，城鄉居民的非正規就業和無業方式、收入水平、所處的基本醫療待遇環境基本相同或相近，新農合、城鎮居民醫保“兩制”的性質、制度架構、籌資方式、財政資助方式、待遇水平也基本一致或類似。事實上，“兩制”并軌已成學界共識，也為全國“兩制”并軌自發實驗所證實。〔4〕那么，整合城鄉居民醫療保險制度，就成了簡化多層次醫保銜接制度的前提。三是基于城鄉居民非正式就業收入的不穩定性和脆弱性，城鄉居民基本醫療保險籌資低水平，保障待遇非基本性，城鄉居民醫療保險制度還處于向基本醫療保險“基本性”提升的過渡中。為此，以城鄉居民醫療保險制度為基礎的多層次醫保制度銜接的任務就存在多元性，應該允許城鄉居民多層次醫保制度銜接的探索性、靈活性和多元化模式存在。與此對應，城鎮職工醫療保險制度基于城鎮職工正式就業收入的穩定性特征，其基本保障水平已經實現，因此，銜接的任務相對單一，其制度構建就應該定型、穩定。

多層次醫保制度如何銜接

（一）統一行政管理，統籌規劃，統一法律政策。多層次醫保制度不僅性質、制度結構不同，管理機構分設也是顯而易見的，導致多層次醫保制度法律、政策、管理、服務流程、技術支持、信息系統均不統一。但是，多層次醫保制度的目標卻具有同一性，即保障人民患病時醫療費用風險得以分攤。因此，多層次醫保待遇的銜接，醫保待遇的“一站式”提供，使得構建綜合性系統的行政管理體制成了多層次醫保制度銜接的必要條件。現階段，城鄉基本醫療保險制度分屬人社部、衛生部主管，醫療救助和公益慈善救助屬于民政部門主管，商業健康保險屬于保監會主管，行業互助保險又屬于工會系統或其行業主管部門主管。多層次醫保制度銜接迫切需要整合改革現行行政管理體制，將分管多層次醫保的衛生部的新農合部門、民政部的社會保障部門、人社部的社會保障部門整合升格為衛生福利部的“大部制”部門，把上述并列行政管理關系變成內部協調關系，將管理成本內部化，同時，也將公民健康責任主體明確到這一具體部門。（二）統一信息平臺，參保記錄銜接，醫療待遇銜接。多層次醫保制度因為分割建立，其信息管理平臺分別建立成了基本特征。為此，多層次醫保制度的參保記錄、繳費信息、醫療待遇支付信息等保障數據的記錄都有各自的信息系統。互聯網的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫保待遇“一站式”提供了可能和技術支持。但是，現代IT技術一旦遇到條塊分割、等級分明的官僚政府體系和信息體系，就會形成垃圾和高額成本，難以發揮其優勢。因此，多層次醫保制度銜接要具有可操作性，其基礎條件便是統一多層次醫保制度的信息平臺。統一多層次醫保制度的信息平臺，并非是讓多層次醫保信息統一登記，而是指統一信息管理平臺，統一信息登記口徑，統一信息登記的法律和政策規范。在統一信息平臺和操作規范的基礎條件上，多層次醫保數據各自分賬建立，但是卻能夠在統一的信息平臺上實現多層次醫保數據的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經辦服務銜接通道，為多層次醫療服務待遇的銜接提供基礎信息和操作條件。（三）以基本醫療保險經辦為基礎，輻射銜接多層次醫保經辦。只有統一管理、統一信息平臺，多層次醫保經辦才能實現有效銜接。多層次醫保待遇的銜接，是以基本醫療保險待遇為基礎和核心的銜接，即是以基本醫療保險經辦為基礎和“總經辦”，輻射銜接多層次醫保經辦。具體操作是：當受保障主體患病就醫時，基本醫療保險經辦機構首先為其提供基本醫療服務和基本醫療保險待遇報銷；遇有受保障主體支付基本醫療保險自付部分困難、或者醫療花費超過基本醫療保險待遇支付最高限額時，由基本醫療保險經辦機構通知醫療救助以及其他多層次醫保經辦機構，并由他們分別審查受保障主體享受資格和享受待遇，最后交由基本醫療保險經辦機構協調差異、整合保障待遇，并統一向受保障主體支付待遇。（四）理順多層次醫保待遇銜接的支付結算順序。多層次醫保待遇支付結算，應以國家基本醫療保險待遇支付結算為先，銜接兩端，低端為醫療救助待遇支付結算，高端為政策性商業保險、各種補充商業保險、自主商業保險以及公益慈善醫療待遇支付結算。針對中國特色兩大多層次醫保體系制度建設的現狀，具體又有兩條銜接順序：一是城鄉居民多層次醫保待遇支付結算的順序。以城鄉居民基本醫療保險待遇支付結算為基礎，銜接城鄉居民醫療救助結算，救助城鄉居民參保以及醫保自付不起的資金；在享受基本醫保待遇基礎上，銜接城鄉居民“再保險”形式的政策性商業保險待遇、公益慈善待遇以及自主商業保險待遇的結算。二是城鎮職工多層次醫保待遇支付結算的順序。主要用于救助暫時淪為救助對象的參保費繳納困難和基本醫療保險自付不起的費用；在享受基本醫療保險待遇基礎上，超過基本醫療保險待遇支付范圍的，銜接互助保險、自主商業保險以及公益慈善救助待遇的結算。

本文作者：孫淑云周榮工作單位：山西大學

篇（2）

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。

其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。

最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。

二

建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：

1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。

2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。

4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。

三

那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：

1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。

2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。

篇（3）

[3]劉旦中國養老社區開發和運營模式研究，經濟論壇 2015（7）：79-84.

[4]張衛國 美國養老社區研究，世界經濟與政治論壇 2012（5）：136-149.

篇（4）

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇（5）

當前人們對于規避風險的意識逐漸加強，這使得商業保險迅速發展。而保險業由于其起到的作用比較特殊，應用到醫療中能夠對醫療保險的管理起到重要的作用，從而使得醫療保障體系的層次更加完善。

一、當前我國多層次醫療保障體系建設情況

（一）基本醫療保險

城鎮職工的基本醫療保險是要求企業、事業等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統籌基金與職工個人賬戶進行結合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個人賬戶中[1]。而農村新型合作醫療保險是在農民進行個人繳費的基礎上，各級財政予以補貼，從而大大減輕農民看病就醫的經濟壓力。城鎮居民基本醫療保險面臨的群體主要是城鎮的未成年人或者沒有穩定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫療保險的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補充醫療保險

補充醫療保險是為了給參保人提供更多的醫療保障，在基本醫保的基礎上，主要采取非強制性的、由用人單位和個人根據自由意志來選擇是否參與的保險項目，與基本醫療保險互為補充。其主要的形式包括：一是針對城鄉居民全面實施開展的大病保險，由政府主導，交由商業保險公司運作，對城鄉居民比較重大的疾病、大額的住院費用進行補償保障[2]，二是對企業職工支出的一部分大額度的醫療費用進行補助，通常當地政府會在參與基本醫保的職工中強制性地進行普及和應用，頒布相關的政策條例交給有關部門執行[3]；三是對公務員進行醫療補助，在享受基本醫療保險的待遇基礎上進行額外的醫療費用補助；四是由企業自主實施對職工醫療保險進行補充，國家有相應的政策，但不強制實施，按照企業自身的意愿組織開展的一種醫療保險制度。

（三）商業健康保險

商業健康保險對個人、家庭或團體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫療保險和補充醫療保險的基礎上，根據自身保障需要和經濟狀況，向商業保險公司進行投保，尋求因個人疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，從保障期限上包括長期和短期，從保險責任上主要分為疾病保險，醫療保險，失能收入保險和護理保險等，都將對個人的醫療保險權益給予更多一層的保障，保障水平得到進一步提升，就醫的后顧之憂得到解除。當前保險公司的健康保險產品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業保險公司在醫療保險體系中的目標定位

（一）社會醫療保險的經辦人

保險業參與到多層次醫療保障體系建設中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經營型。管理型是指商業保險公司提供一些基本醫療保險經辦服務，并單獨收取一定的費用當做酬勞，但是如果基金的管理出現風險，其并不承擔責任。這種模式的優勢在于能夠利用保險公司對醫療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險公司沒有足夠的資金支持和內在驅動力去進行有效地管理。而經營型則是指政府部門代參保人除去基本醫療保險保障外，統一向商業保險公司投保重大疾病的或大額度的醫療保險，以合同的形式賦予其法律意義來擔起承保的責任。其優點是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風險的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續完善。如保險公司在多數時都會將低費率作為主要的競爭手段來進行投標，而保險公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經營型的模式在我國難以取得突破性的進展。

（二）商業健康保險的承保人

商業健康保險是在市場化參與的基礎上對醫療保障體系的一個完善和補充，它能夠對個人支付的醫療費用進一步予以報銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風險的能力。商業健康保險雖然不斷的在發展和進步，但是其還是存在很大的問題，如發展的模式不科學不合理；創新的能力薄弱；保險的產品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫療責任的管理人

構建醫療保障體系離不開醫療機構以及醫務人員，由于醫療糾紛的情況經常發生，這使得醫療責任險成為了緩和醫患關系的重要手段，而其在實踐中的應用也取得了不錯的反響。但是當前其存在的問題依然不容忽視，保險公司的負擔比較重；而醫院級別和規模的不同會造成醫療責任險的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫療責任險的覆蓋面積擴大。

三、推動我國商業保險公司參與多層次醫療保障體系建設的對策

（一）加強醫療保障體系的頂層設計

首先需要明確和界定基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康醫療保險所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責的邊界等，對政府與市場的關系進行積極的引導，政府應該根據市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關的政策有效的提升醫療保障體系的服務水平，構建市場與政府的和諧關系，建立并完善市場機制使其能夠充分發揮作用，提升我國醫療保障體系的運行效果。

（二）有針對性的提出保險公司參與醫療保障項目的管理措施

要明確的規定經營的主體和模式以及費率等問題，同時要設置合理的進出機制。加強對保險公司的引導，讓其能夠根據自身的實際能力來有計劃有層次的參與到醫療保障體系建設的各個項目中去。綜合商業保險公司的盈虧，并以此為依據來科學合理的設定保險費率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實現市場高度的自由化，使得商業保險在參與醫療保障項目中能夠持續穩定的經營。

（三）加強與政府部門的協同合作

商業保險公司與社保部門以及衛生部門的合作要持續有效，這需要保險公司在醫療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險公司進行有效的引導，由其協助對醫療行為進行嚴格監督。而衛生部門應該科學合理地擴大保險公司的監督權限，允許保險公司對參保人員的就醫情況、相關病歷材料進行調查了解，切實地保障人民群眾的保險權益。

（四）打造保險醫療信息系統共享平臺

篇（6）

摘要：補充醫療保險是醫療保險體系一個重要組成部分，對于促進基本醫療保險平穩發展，減輕個人醫療費用負擔，滿足多層次醫療保險需求具有重要意義。發展補充醫療保險，要注意避免發生醫療資源分配不公現象，發揮市場作用，從滿足醫療需求出發，建立完善的多層次醫療保險體系。

關鍵詞：補充醫療保險；基本醫療保險；多層次醫療需求

補充醫療保險是在基本醫療保險制度之外存在及發展，并對基本醫療保險起補充作用的醫療保險制度。補充醫療保險是構成醫療保險體系的一個重要組成部分。與國家立法強制實施，政府承辦、普遍保障、待遇公平以及政府承擔最終責任的基本醫療保險制度不同的是，補充醫療保險制度通常是在政府的鼓勵政策下自愿推行，依法獨立承辦，根據權益或效益的原則享受相應的待遇水平，舉辦者自負經營風險的醫療保障制度。[1]

一、 中國補充醫療保險發展歷程

補充醫療保險是伴隨著醫療制度改革而產生的，所以補充醫療保險在我國的發展歷史并不長。1993年，政府就曾提出在社會主義市場經濟建立之時，發展多層次的社會保險體系。隨后，在《職工醫療制度改革的試點意見》中首次提出要發展職工醫療互助基金和商業醫療保險，作為社會醫療保險的補充，滿足國家基本醫療保障之外的醫療需求，但是堅持自愿參加，自由選擇的原則。《中華人民共和國勞動法》第75條“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。1998年，《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》正式提出基本醫療保險制度的概念，并且同意超過基本醫療保險最高給付額部分可以由商業保險等途徑來解決。2001年，第十個五年計劃又一次提出鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充養老保險和補充醫療保險，并發揮商業保險的作用。[2]隨著我國醫療保險領域的改革不斷推進，補充醫療保險也不斷的向前發展。

二、 補充醫療保險的作用

（一）促進基本醫療保險制度平穩發展

基本醫療保險的目標是“保基本，廣覆蓋”。目前，基本醫療保險基本實現了覆蓋全民，“廣覆蓋”的目標已經實現，滿足了大家的基本醫療需求。但是福利具有剛性，人們對醫療服務的需求不斷增長，對基本醫療保險的期望也越來越高。加上日益嚴重的老齡化，醫療保險基金支出也將不斷增加，如果缺乏合理的制度設計，僅僅依靠單一層次的基本醫療保險，恐怕難以抵御風險。所以開展補充醫療保險，建立多層次醫療保險體系，可以緩解基本醫療保險的經濟壓力，有利于促進其平穩發展。

（二）減輕個人醫療負擔

隨著市場經濟不斷推進，人們的需求也向多樣化發展，醫療需求也開始呈現多元化。但基本醫療保險能夠提供的醫療服務和醫療資源有限，對于一些進口藥，新藥等都不在基本醫療保險的報銷范圍內，需要參保者自負。所以，發展補充醫療保險就顯得尤為重要。對于那些長期患病或者患有重大疾病的人群，參加補充醫療保險無疑可以減輕自己的醫療負擔。對于身體健康的人群而言，參加補充醫療保險可以更好的規避大病的風險，一旦遇到重大疾病，除了基本醫療保險之外，還有補充醫療保險來滿足更高層次的醫療需求，進一步減輕個人醫療負擔。

（三）鼓勵多方力量參與醫療保障制度，提供多種選擇

基本醫療保險由于其“保基本”，“廣覆蓋”，“公平性”等特點，決定了其承辦主體為政府，同時補充醫療非強制性為其承辦主體的多樣性留下了空間。補充醫療保險按照承辦主體不同可以分為：政府主辦和經辦的補充醫療保險；由企業主辦社會保險機構經辦的補充醫療保險；由社會保險機構主辦、商業保險公司經辦的補充醫療保險；由工會組織主辦和經辦的職工互助保險。[3]對于企業而言，發展補充醫療保險，可以作為其吸引人才的企業福利；對于商業保險公司，補充醫療保險為其業務發展開拓了空間。對于工會，以公益性質發展補充醫療保險，可以有效的減輕工會成員醫療費用壓力。

三、 發展補充醫療保險應該注意的問題

（一）避免衛生資源利用不公平現象產生

補充醫療保險是為了滿足在基本醫療保險基礎上更高層次的醫療保險需求。[4]由于補充醫療保險的舉辦具有自愿性的特點，并非人人都可以享受企業提供的補充醫療保險。一般在經濟較發達的地區，高利潤的行業，經濟效益較好企事業單位，企業補充醫療保險發展比較迅速，其工作人員可以享受企業補充醫療保險。而根據基本醫療保險的籌資方式看，這部分群體在基本醫療保險方面已經擁有了較多的資源，同時又以較低的花費甚至是以一種單位福利的方式享受了補充醫療保險，這勢必會拉大不同職業，地區之間醫療衛生資源利用的差距。

發展補充醫療保險的初衷，是為了更好的滿足不同層次人群的醫療服務需求，而不是利用補充醫療保險拉大不同群體之間的差距。所以，在發展補充醫療保險時，要防微杜漸，兼顧效率與公平。

（二）充分發揮市場作用

目前，雖然補充醫療保險的主體不同，但越來越多補充醫療保險開始由商業保險公司來承辦。商業保險公司具有豐富保險方案設計經驗，較高的精算水平以及充足的人力資源，所以由商業保險公司辦理補充醫療保險有極大的優勢。比如，現在普遍實行的大額醫療保險就是交由商業保險公司承辦。另外，商業保險公司可以根據不同需求層次的人群提供不同的補充醫療保險方案，滿足多層次的醫療保險需求。這一點是政府無法做到的。比如，廈門市在推行新型醫療保險制度同時， 在社會統籌基礎上同步推出了商業性補充醫療保險這一補充保險形式來滿足普通百姓的醫療需求， 基本解決了重病、大病職工的醫療保障問題， 初步走出了一條醫療保險制度改革的成功之路， 使多方受益。[5]因此，發揮市場的作用，激發補充醫療保險的市場活力，提高補充醫療保險的覆蓋面，盡可能滿足不同層次的醫療保險需求。但是，在發揮市場作用的同時，還應該注意防范市場失靈，加強市場監管。

（三）補充醫療保險應盡可能從需求出發

當前，我國補充醫療保險與基本醫療保險是互補關系，補充醫療保險的主要針對基本醫療保險基金支付范圍之外的醫療費用，根據不同參保對象按照保障預期水平和需求設計補充醫療保險。[6]例如針對健康的年輕群體，可以設計大病和封頂線以上部分的補充醫療保險；對身體狀況欠佳的群體，可以設計封頂線以下，起付線以上的補充醫療保險，以及設立門診補充醫療保險，減輕經常性醫療開支。另外，補充醫療保險業可以涉及一些日常保健、高質量醫療服務等。在法國，補充醫療保險除了常規的門診費用，住院費用給予較充分的保障外，對牙科，眼科也提供一定程度的保障。[7]因此，我國在發展補充醫療保險時，也可以從提供高層次醫療服務出發，建立多類型補充醫療保險。

補充醫療保險對于促進基本醫療保險平穩發展，減輕個人醫療負擔具有重要意義。發展補充醫療保險制度，可以結合本國實際，借鑒國外發展經驗，構建一個多層次的醫療保險體系。（作者單位：內蒙古大學）

參考文獻

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[2]于廣軍，胡善聯.城鎮職工補充醫療保險發展策略研究[J].衛生經濟研究 2002（07）

[3]仇雨臨，孫樹菡.醫療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[4]吳傳儉，梅強，周綠林，余悅，劉石柱.補充醫療保險對衛生資源利用公平性影響的思考[J].中國衛生經濟.2005（05）.

篇（7）

中圖分類號：F840.684文獻標志碼：A文章編號：1673－291X（2008）10－0160－02

進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮醫療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。

各地醫療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院――上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院――長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。

二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。

3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系

我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。

多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。

2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。

3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。

4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.

[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式 堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.

篇（8）

進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮醫療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。

各地醫療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。

二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。

3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系

我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。

2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。

3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。

4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.

[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.

篇（9）

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

篇（10）

    我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管目前中國的醫療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度。以上各類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。

    （一）城鎮職工基本醫療保險制度

    國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫療保險覆蓋人數已達1.0094億。全國大部分地區（98%）都啟動了醫療保險制度。改革已經取得了階段性的成果，其標志是：基本醫療保險制度的政策體系基本形成；統一的醫療保障管理系統基本建立；醫療保險制度運行基本平穩；醫療保險的保障機制基本得到發揮。醫療保險制度的改革已經產生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩定發揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫選擇權。三是推進了醫療服務和藥品服務市場的競爭和健康發展。基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫療費用不合理的增長勢頭。據統計，1990——1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

    （二）各種類型的補充醫療保險

    基本醫療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。

    在實踐中，除了國家公務員補充醫療保險外，各地還摸索出多種形式的企業補充醫療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫療保險；由商業保險公司舉辦的補充醫療保險；由工會組織經辦的職工互助保險等。

    （三）醫療救助制度

    城鎮職工基本醫療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業的工作單位（企事業單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯系。它將沒有在正規部門就業的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛生局聯合出臺了《北京市特困人員醫療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫療費用予以減免。

    綜上所述，經過5年的改革和建設，目前我國的醫療保障制度已經基本上實現了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫療服務競爭（定點醫院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體，以各種形式的補充醫療保險（公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。醫療衛生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫療保險制度的發展起到了促進作用。

    二、醫療保險制度評估

    盡管我國的醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看，社會醫療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫療保險制度發展的思路。目前我國醫療保障制度的主要問題是：

    （一）社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

    截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破一億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于城鎮就業人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。

    從結構上看，基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業的職工。大量的其他類型企業的職工，非正式就業（靈活就業）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等），以及農民還沒有被制度所覆蓋。

    總體來說，我國現行的醫療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數的社會成員還沒有制度上的醫療保障。據衛生部的統計資料，2000年我國衛生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。

    （二）多層次的醫療保障體系尚未真正形成

    盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

    （三）醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

    醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構（主要是醫院）的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。

    在計劃經濟體制下，醫院的性質是非盈利的和福利性的，其經費基本上來源于財政或企業（單位）撥款，醫院的其他日常性成本則通過醫療服務的收費來補償，因此，醫院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

    藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。基本醫療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫療保險制度的地區，都不同程度地出現了醫療統籌基金人不敷出的局面，這對于醫療保險制度的可持續發展是十分不利的。

    醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。

    醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障。這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。

    （四）政府對醫療資源投入不足

    改革以來，政府投人到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

    目前我國基本醫療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區有所不同）。由于沒有醫療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫療費用，必將使醫療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區醫保基金年年超支的一個重要原因。

    同時，人口老齡化對醫療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫療保險基金來源的在業勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫保基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫療保險責任越來越大。”醫保基金籌集的有限性和醫療需求的相對無限性，是醫療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫療衛生事業投入相對不足的背景下更加突出。

    政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。

    三、完善醫療保障體系的構想

    我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我國醫療保障制度建設和發展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫療保障。而實現公平性的關鍵措施就是完善醫療保障體系的建設，通過多層次的醫療保障網絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫療需求。

    （一）建立多層次的醫療保障體系

    當今世界，健康已經成為公民的基本權利。因此，在醫療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經濟發展戰略和生產力發展水平的制約，目前我國的醫療保障還不可能是全民統一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。

    職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求。基本醫療保險制度已經平穩運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮職工基本醫療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業由于經營困難，繳不起保費，致使這些企業難以被基本醫療保險制度所覆蓋。完善基本醫療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡保”，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。基本醫療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規定的基本醫療待遇。

    應加快補充醫療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償。補充醫療保險可以有多種形式，但利用市場的優勢（商業保險）來經營是比較明智的選擇。

    針對靈活就業這種新的就業形式，政府應該建立特殊的醫療保障制度。對靈活就業者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。

    發展醫療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

    盡快建立與完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系。據調查，“全國農村因病致貧、因病返貧的農戶占農村貧困戶的比例已經達到35%左右，每年大約有1305萬農村人口面臨因生病而傾家蕩產的危險”。隨著我國經濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經開始關注農村的醫療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出，新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

    我國的醫療保障體系應該是，由城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、靈活就業人員特殊醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農村人口的新型合作醫療制度所構成。在這個醫療保障網絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫療服務和保障。

    （二）未來發展目標

    我國醫療保障體系近期發展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫療保障體系，特別在全國農村建立起新型的農村合作醫療制度。根據我國目前的經濟和社會發展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫療保障體系必然是針對不同人群的各種醫療保障制度的組合。盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是我國短時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。

    從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫療保障制度的最終發展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現。每一個公民，無論其職業、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經濟實力提高，物質基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統一的全民醫療保障制度。

    四、政策建議

    我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：

    （一）加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎

    政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方（醫院）的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。

    對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人的服務上面。

    對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。

    （二）醫保、醫療、醫藥“三改聯動”，創造醫療保障制度實施的良好環境

    醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。

    首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。

    （三）發展杜區衛生事業，理順醫療衛生服務體系

    社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。

    為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級（一、二級）醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

    （四）加快社會醫療保障的立法步伐，為醫療保障制度的推行提供法律保證

    醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準人資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來甌對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

    （五）扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系

    為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。

篇（11）

隨著我國經濟社會的快速發展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務的需求不斷增長，同時近代醫療科學技術的飛速發展，新的治療技術和手段不斷涌現，醫療費用支出呈現快速增長的趨勢，對醫療保險基金的正常運作提出了極大的挑戰。本文結合福州鐵路醫保中心醫療保險基金運作情況，對福州鐵路醫療保險現狀進行分析并提出對策措施。

1.鐵路醫療保險參保人員現狀

福州鐵路醫保中心是福建省醫療保險管理中心的分中心，主要負責經辦福建境內鐵路運輸企業職工基本醫療保險業務。2003年7月啟動基本醫療保險制度改革，經辦的險種有基本醫療保險、企業補充醫療保險、商業補充醫療保險、職工大病互助醫療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫療保障體系。截至2012年11月底，現有參保單位70個，參加基本醫療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。

隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現上升趨勢，福州鐵路醫保中心參保人員的年齡結構也發生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。

從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結構老齡化日益明顯。

2.鐵路醫療保險基金現狀分析

醫療保險基金是醫療保險制度實施的基礎和根本保障，對醫療保險制度的運行至關重要。2006年～2011年福州鐵路醫保中心醫療總費用出現快速增長的趨勢（見圖1），給醫療保險基金造成巨大的壓力。而醫療保險統籌基金收入的增長率卻低于統籌基金支出的增長率，導致醫療保險統籌基金結余逐年減少。2006年統籌基金結余2793.8萬元，至2011年統籌基金結余變為.1976.08萬元。2009年以來醫療保險統籌基金已經連續三年出現當期收不抵支的狀況，見圖2。

福州鐵路醫保統籌基金出現收不抵支的主要原因是：

2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫療保險統籌基金收入相對減少

基本醫療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫療保險統籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫療保險基金的可持續發展造成了潛在的壓力，增加了醫療保險基金的風險性。

2.2醫療保險統籌基金支出逐年遞增

在醫療保險統籌基金收入相對減少的同時，醫療保險統籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：

近年來，隨著醫療技術的發達，新的治療技術和手段不斷涌現。參保人員在就醫時使用新材料、新技術、新工藝治療疾病，導致醫療費用水漲船高。如心臟支架手術是治療冠心病的新技術，雖然手術費用比傳統治療技術更高，但手術操作方便，病人創傷小，參保人員一般會優先選擇心臟支架手術。

醫療衛生和藥品流通體制改革沒有與醫療保險改革“三改并舉”，醫療機構的“以藥養醫”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫療保險基金過度增長的原因。“以藥養醫”制度是南于政府財力不足，放權給醫院將藥品加價15%后銷售。醫療機構為了多創收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現象。

人口老齡化與醫療費用的快速增長有密切關系。通過對2011年退休人員和在職職工醫療費用情況進行統計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。

醫保制度本身存在的一些漏洞，導致醫療費用不合理增長。福州鐵路醫保中心為參保人員建立了多層次的醫療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫療費用進行補助，對患常規病住院的在職職工和退休人員醫療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。

從表3可以看出，由于多層次的醫療保障體系過于傾向對住院費用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫療消費；部分醫院和醫生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數量和金額；就診時，醫院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫療保險統籌基金、企業補充醫療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數，導致存在重復補助的現象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。

3.應對措施和對策

3.1提前預防、定期體檢，防患于未然

“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發現與早期治療是預防小病發展成大病的最佳辦法、是節約醫療費用的最佳手段。建議根據職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發病的隱患能夠“早發現、早預防、早治療”，減少大病突然暴發產生的巨額醫療費用開支.防患于未然。

3.2合理控制綜合保障水平，控制醫療費用不合理增長

目前福州醫保中心醫療保險統籌基金收不抵支，醫療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫保同期的住院指標.與多層次的醫療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關。因此，建議適當調整鐵路多層次的醫療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發揮個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫療補助政策，要統籌規劃，避免出現就醫盈利的現象。

3.3建議由企業補充醫療保險基金

目前福州鐵路醫保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調整企業補充醫療保險基金使用辦法，在基本醫療保險統籌基金當期收不抵支的情況下，由企業補充醫療保險基金。

3.4調整定點醫院結算辦法，加強統籌基金支出管理

福州鐵路醫保中心在原有按定額結算和單病種結算辦法的基礎上，2012年又在部分定點醫院推行了住院醫療費總額預算結算辦法，以減少定點醫院過度醫療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫保基金等違規行為的發生，有效引導定點醫療機構和參保人員合理醫療用藥行為。總額預算結算辦法實施后，試點醫院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結算辦法的定點范圍。

3.5充分利用現代信息技術，加強定點醫療機構的監管、控制不合理的基金支出

借助福州鐵路醫保信息管理系統的“稽核管理”功能，對基本醫療保險基金的使用進行網上實時監控和預測，對政策執行情況進行評估。重點加強定點醫療機構和零售藥店日常的網上監管和現場的突擊巡查工作，對定點醫療機構的監管做到平時監管與年終考核相結合，促進醫療機構規范管理。建議對定點醫療機構實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫保系統建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫療機構或藥店，不得作為其他醫保單位的定點機構。

3.6加大政府對醫療保險的投入，完善全民醫保制度

基本醫療保險作為一項公共產品，政府承擔的角色不容回避。據國務院公布的資料，2011年全國醫療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛生醫療保健，就不可能出現用別人的醫療保險卡來冒名頂替、掛卡等現象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫療保險。

3.7創新管理、完善醫保制度，健全社會信用體系

“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫保領域。完善醫保制度，構建內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫療風險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業的發展和個人的創業、生活、工作、就業等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。

4.醫保政策調整的風險防范

醫療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫保政策的調整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。

4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫保政策調整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫保政策的順利實施。

4.2注重協調與定點醫療機構之間的關系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫保中心對定點醫療機構的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現出管理的超前意識，容易造成醫、患、保三方的矛盾。

4.3應進一步完善與醫療保險有關的法律法規.規范醫療保險法律關系和各類法律主體行為，明確醫保管理部門對醫療服務行為和責任人的監督、處罰和執法依據。

5.前景展望

醫保是一個國家社會二次分配的重要內容，是體現以人為本，實現社會公平的基本內容，也是參保人員對政府、企業的基本要求。根據國家有關部門和福建省有關文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫院醫藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩妥地實施醫療服務價格調整方案，醫療服務價格調整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫”現象，實現公立醫院公益性的本質回歸。希望這次改革能成為醫療衛生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。

隨著醫保改革的不斷深入，全民醫保制度的不斷完善，降低醫療成本、保障參保人員病有所醫，合理就醫，確保醫療保險基金安全運作，真正實現醫療保險改革的和諧發展，必將指日可待。

參考文獻：