醫保制度論文大全11篇

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篇（1）

貿易報復是指兩國之間發生貿易爭端時，一國為迫使另一國改變其對外貿易政策，而采取的一種報復性的經濟手段。貿易報復實質上是一種貿易制裁手段，它主要是出于經濟上的目的，以進口抵制的方式迫使被報復國取消貿易保護，打開國內市場。國際間的貿易報復主要是通過關稅和非關稅壁壘進行的，如征收關稅、進口配額、許可證制等等。其中加征高額關稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對貿易報復做出一般性的闡釋，然后對中美歐三國的貿易報復制度進行比較分析，并提出完善我國貿易報復制度的立法建議。

一、貿易報復的合法性問題

國際社會對貿易報復是否具有合法性，存在很大的爭議。有的學者認為貿易報復迫使他國讓渡了部分經濟，是一種不合法的經濟行為，但是我們確實可以從法律體系中找到貿易報復的合法性依據。貿易報復在某些國家的外貿法律制度中有著明確的規定，如美國貿易法中著名的301條款，該條款就授予了美國總統有對影響美國商業的一切不合理、不正當的進口限制進行報復的權力。在國際法制層面，WTO有著“經濟聯合國”的稱謂，它規范著世界貨物貿易總額的90％以上的貨物貿易活動以及與貿易有關的投資措施、服務貿易和知識產權保護措施。根據WTO《關于爭端解決的規則與程序的諒解》(以下簡稱《諒解》)的規定，貿易報復只要滿足一定的條件就具有了合法性。

WTO體制下的貿易報復應遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關行為仍出于非法狀態。即專家組或上訴機構裁定有關成員方未遵守對其適用的協議，因而產生了對另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時間”(reasonableperiodoftime)內并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭端當事方未在“合理時間”到期后的20天內達成雙方都能接受的補償協議。(3)請求報復成員(申訴方)獲得DSU的授權，而報復的方式也要視報復的作用和效果而定，報復的程度也應當等于其利益喪失或減損的程度。另外，貿易報復只是一種臨時措施，在違法措施已被撤銷、被訴方對申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭端當事方達成了相互滿意的解決方法的情況下，報復措施應當被終止。可見，當WTO的成員間發生爭端時，當事方應按照《諒解》的規定尋求爭端的妥善解決，任何單邊的、未經授權的報復性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒有直接使用“報復”一詞，而是使用這一術語——“中止對有關成員實施適用協定項下的減讓或其他義務”。

盡管WTO為解決成員之間的貿易爭端，建立了一套較為完整的爭端解決機制，并以貿易報復手段作為最后的保障。但是WTO爭端解決機制程序旨在解決成員之間的爭端，要賦予本國私人請求本國政府對另一國家進行貿易報復的權利，仍然需要國內立法。因此，美、歐等國，相繼在國內法中設計了貿易報復制度，以尋求通過國內救濟方式，更好地維護自身的利益，并將國內的貿易報復制度和WTO的爭端解決程序較好的銜接起來，建立起符合WTO規則的貿易報復制度。

二、中美歐三國貿易報復制度概述

(一)美國貿易法301條款美國貿易法301條款，是美國貿易與法律實踐中使用報復手段的典型代表。最初，301條款主要作為實施關貿總協定的權利的手段，但后來《1988年綜合貿易與競爭法》增加了特別301條款和超級301條款，301條款實質上演變為對貿易報復的授權與實施的法律規定。根據一般301條款的規定，美國主要對以下做法采取報復措施：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國商業的限制。所謂不公正的做法是指外國的立法、政策或做法侵犯了美國的國際法律權利或與其不一致，例如外國有違反國民待遇、最惠國待遇以及保護知識產權的立法、政策或作法；(3)外國的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國商業的限制。據美國法，如果外國某一特定立法、政策和做法沒有侵犯美國的國際法權利或與其不一致，但確屬對美國私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國的立法、政策和做法在適當時拒絕給予美國產品、服務或投資國民待遇或最惠國待遇。

根據301條款，美國貿易代表可以采取法律明確授權的措施進行報復，除了法律明確授權的制裁措施之外，貿易代表還可以行使總統在其權限范圍內指示采取的其他措施。針對不合法或不公正的外國行為，貿易代表應當采取報復措施，又稱為“強制性報復”(mandatoryaction)。外國的不合理做法或者是歧視性做法，貿易代表則可以自行決定是否進行報復。具體的報復措施包括實施數量限制，中止關稅減讓，取消優惠待遇，與外國簽訂協定以取消立法、政策和做法或對美國提供補償等等。

(二)歐盟的《貿易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡稱TBR)至于美國在其貿易法中引入了301條款，歐盟也成了美國利用301條款打擊的主要對象。歐盟雖對此頗有抱怨，但同時也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會向理事會提交了關于《新貿易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡稱“NCPI”)的建議，以保護在第三國市場上遭遇貿易壁壘的歐盟出口產品。但在采納歐委會建議的同時，理事會努力使NCPI與美國的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國際義務保持一致，避免體現過強的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標是在遵守國際義務和程序的前提下，回應第三國的不正當貿易做法，并消除該做法對歐盟利益帶來的損害；同時，確保歐盟依據多邊規則對第三國的貿易做法充分行使相應的權利。但NCPI的實施并未根本遏制第三國實施或維持的貿易障礙，其規定的行動步驟在實踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動3次，而同期美國提起的301條款調查案超過70起。

1994年10月，歐委會欲使NCPI在調查和消除國外貿易壁壘方面發揮更強有力的作用，向歐盟部長理事會提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執行烏拉圭回合協議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿易壁壘規則》(TradeBarriersRegulation，以下簡稱“TBR”)，取代了NCPI。根據TBR，歐盟企業、產業以及成員在外國遭遇貿易壁壘，影響其進入第三國市場或歐盟統一大市場時，可以要求歐委會對有關不公平貿易措施開展調查，決定是否存在貿易壁壘。若存在貿易壁壘，則可以采取以下救濟方式：(1)啟動國際磋商或爭端解決程序；(2)接受第三國單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國談判；(4)采取報復性的商業政策，包括暫停或撤銷商業政策談判達成的減讓；提高現行的關稅或征收其他新的進口費用等；作為一種新的貿易政策工具，TBR實為歐盟保護其產業在進入他國市場時不遭受阻礙，而提供的一種進攻型的法律機制，該機制也確保歐盟充分享有其在國際貿易規則框架中的權利，尤其是WTO協定賦予它的權利。

(三)我國的《對外貿易壁壘調查規則》我國《對外貿易法》第47條規定：“與中華人民共和國締結或者共同參加經濟貿易條約、協定的國家或者地區，違反條約、協定的規定，使中華人民共和國根據該條約、協定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協定目標實現的，中華人民共和國政府有權要求有關國家或者地區政府采取適當的補救措施，并可以根據有關條約、協定中止或者終止履行相關義務”。這可謂是中國的301條款，它是符合WTO《爭端解決諒解》要求的貿易報復條款。另外，我國還進一步制定了《對外貿易壁壘調查規則》(以下簡稱《規則》)。依據《規則》，申請人可向商務進出口公平貿易局申請貿易壁壘調查；被指控的措施被認定為構成貿易壁壘，商務部應視情況采取以下措施：(1)進行雙邊磋商；(2)啟動多邊爭端解決機制；(3)采取其他適當的措施。申請人須是與被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的產業或企業。《規則》對申請書的內容要求比較寬松，對申請人提交的證據材料的規定也具有一定彈性。可見，該立法在調查申請方面的指導思想即降低申請要求，方便申請的提出。另外，如果商務部認為確有必要，也可自行立案，進行貿易壁壘調查。

三、中美歐貿易報復制度之比較

綜觀三國國內法，貿易報復措施均有著一整套完整的規則和程序，具體內容包括對申請人、受理機關的規定、調查的程序性要求和最后的救濟手段等等。一國最終決定是否要采取貿易報復措施，勢必要根據本國的法律規定，嚴格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿易報復制度不論是若干實體問題還是調查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國確實需要取彼之所長，補己之所短。

(一)貿易報復制度前期調查中實體問題的比較分析

1．適用范圍。中美歐的貿易報復措施都適用于貨物貿易、服務貿易、知識產權以及投資等領域，也都適用于進口貿易和出口貿易這兩種貿易形式。下面主要討論進口貿易的問題。考察美歐的實踐，進口救濟主要集中在兩方面，其一是打擊外國政府的出口限制做法。如外國(地區)政府實施某些措施，限制特定產品(如原材料)向本國的出口，進而影響了本國相關產業的利益，即發起調查，如阿根廷進出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國政府對出口本國產品進行補貼的做法。旦三國對進口貿易的規定也有著不同之處。TBR適用于進口救濟時，申請人只能以產業的名義而不能以企業的名義向執委會提起申請，這就相對減少了申請人的數量；而301條款和我國的《規則》對進口貿易時對申請人資格的要求與適用于出口貿易時對申請人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說TBR用于進口救濟方面只起補充作用，歐共體其他貿易救濟工具則起主要作用，而我國和美國的做法則是把救濟工具的選擇權賦予了申請人。

2．法律依據。在貿易報復制度中，有關機關面臨的首要問題是對外國(地區)的某一做法進行判斷，判斷其是否構成貿易壁壘，并最終決定是否需要采取貿易報復措施。而如何進行判斷，也就是我們在這里討論的對貿易壁壘認定的法律依據問題。

美國的301條款對貿易代表采取強制行動的條件及其例外，以及采取任意行動的條件均做出了規定。從“不公平貿易做法”的構成認定的角度考察，美國貿易代表采取行動的要件也就是貿易代表據以認定外國政府的法律，政策或做法的法律依據。如前所述，“不公平貿易”做法可進行如下劃分：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法，造成美國商業的限制；(3)外國的不合理的做法，造成美國商業的限制；(4)外國的歧視性做法。

根據TBR第2條第1款規定，“貿易壁壘”必須是國際貿易規則賦予了受影響的成員對其采取行動的權利的做法，而這種行動的權利要么存在于國際貿易規則明確禁止該做法，要么是指上述國際貿易規則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權利。可見，依TBR認定某一外國(地區)作法構成貿易壁壘，其法律依據是“國際貿易規則”(internationaltraderule)。根據TBR第2條第2款第2句的規定，國際貿易規則既可以被規定在調整歐共體與第三國間貿易關系的任何貿易規定中，也可以被規定在以歐共體為一方的調整歐共體與第三國間的任何非貿易規定中。但是，無論如何，歐共體與第三國之間都存在明確的國際法義務。從美國和歐盟的上述規定可以看出，其都將WTO的各項協議作為認定貿易壁壘的法律依據，為爭端解決的國內程序和國際程序的銜接提供了基礎，有利于本國國民通過國內程序啟動國際爭端解決程序。而我國認定貿易壁壘的法律依據主要是《對外貿易壁壘調查規則》的第3條，與美歐相比較，我國規定主要有以下幾個特點：第一，從貿易壁壘認定依據的角度考察，我國認定貿易壁壘的法律依據既可以是國際法上的依據，即外國(地區)政府與我國共同參加的多邊貿易條約或與我國簽訂的雙邊貿易協定；也可以是我國國內法，即《規則》第3條第2款所作的規定，即使外國(地區)政府與我國之間不存在上述多邊貿易條約或雙邊貿易協定，只要其做法滿足此規定，也視為貿易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿易條約或貿易協定而非以貿易規則作為壁壘認定依據，這點類似于301條款而不同于TBR。

本文認為，歐盟采取貿易規則，而非貿易條約或貿易協定的做法，有其優越性。因為某些被外國(地區)所違背的國際貿易規則完全有可能被規定在一些非貿易條約或者協定之中。根據我國現行立法，外國(地區)作法雖然違背了對其有約束力的國際貿易規則，只要這些規則不是與我國締結的經濟貿易條約或協定，則不能該規則作為認定貿易壁壘的依據，這顯然不利于貿易報復制度充分發揮其作用。值得一提的是，美國雖然以規則體系作為不公平貿易做法的認定依據，但是有關“不合理”的做法的認定依據的范圍是相當寬泛甚至是存在爭議的，我國若借鑒歐盟的做法可能更為妥當。

3．損害的認定標準。損害主要是指貿易壁壘對調查國經濟所造成的不利影響或者是傷害，損害認定標準的科學性、明確性以及與WTO既有損害標準的一致和相悖，都直接影響著整個調查制度的運轉，進而影響到最終是否需要采取救濟措施，包括貿易報復措施。

美國301條款規定，外國法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標準時，還必須同時考慮是否對美國商業造成了限制，若不滿足后者，便不構成不公平貿易做法。根據“限制”標準，申訴人應當證明對美國進口的增加，或者其在外國失去了市場機會。但是301條款最初的設計就是為了便于美國的私人進入國際爭端解決程序，如WTO爭端解決程序而設計的國內程序。所以，當外國政府法律、政策和做法致使美國依WTO各項協議的享有的權利或利益遭到否定時，301條款并不要求申請人證明外國做法給美國商業造成了限制，此時只需證明外國政府的做法違反了WTO協議，或者美國依協議享有的利益遭到否定即可。

歐盟的TBR依據不同的申請程序分別采用了兩個概念來表述第三國的貿易壁壘對歐盟產業所造成的損害。在以歐盟產業名義提起申請的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業名義提起的申請程序中采用的則是“不利貿易影響”(adversetradeeffect)。根據TBR的規定，“損害”是指貿易壁壘在歐盟市場上在貨物或者服務方面對歐盟產業造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)。“不利貿易影響”是指，貿易壁壘在任何第三國市場上再貨物或者服務領域給歐盟企業造成的不利貿易或者有造成不利影響的威脅，并且對歐盟經濟或者歐盟境內區域性經濟或者經濟活動造成“實質性影響”(materialimpact)。而且。TBR對如何確定“損害”和“不利貿易影響”的認定標準進行了詳細的規定，以便申請人掌握和執委會操作。具體表現為TBR的第2條第3款、第10條第1-3款(關于“損害”的規定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關于“不利貿易影響”的規定)。

我國的《規則》涉及損害標準的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿易條約或貿易協議時的對損害的界定用語為“造成阻礙或限制”和“負面貿易影響”，但并無細化的規定，我國應當借鑒美歐立法對損害的標準予以細化，并盡量給出定義，使《規則》的可操作性得到加強。

4．國家或地區利益。根據美國的301條款，整個貿易報復制度的運作都必須嚴格服從美國的國家利益，而并不應當以特定當事人的利益作為判斷標準。貿易代表決定是否報復和如何報復時，必須衡量是否適當(appropriate)，如果外國已經采取令人滿意的措施或者已經采取行動補償美國；以及采取301條款的報復措施對美國經濟產生的不利影響將大于報復措施所得的利益時；又或者是采取貿易報復措施將損害美國的國家安全時，均不應進行貿易報復。當然在要求行為國提供補償時，301條款也會兼顧到相關企業和消費者等的利益。TBR第12條第1款則規定如果采取行動不符合歐共體利益，執委會不得采取行動；執委會必須將采取行動可能帶來的后果與它對歐共體更加廣泛的經濟利益和商業利益的影響進行權衡掂量。可見，歐共體利益在調查中也起著至關重要的作用。而我國的“規則”并沒有直接提及“國家利益”這一概念，只是在終止調查程序時規定到，若終止調查程序不符合“公共利益”，則不能終止調查程序。但公共利益并不等于國家利益，我國應借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國家利益”的概念，以凸顯其重要性。

(二)貿易報復制度前期調查中程序問題的比較分析

1．申請者的范圍。我國的《規則》第5條規定：“國內企業、國內產業或者代表國內企業、國內產業的自然人、法人或其他組織(以下統稱申請人)，可以依照本規則的規定向商務部提出貿易壁壘調查的申請。”前款所稱的“國內企業、國內產業”，是指在被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的企業或產業。與此相對應的，美國301條款允許任何利害關系方提起申請；而TBR第2條第5款則將“共同體產業”定義為所有共同體生產者與供應者，包括：生產或供應與被訴貿易壁壘設計的產品或服務相同或類似的生產商或服務供應商；生產或供應與前述商品或服務相競爭(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產商或服務供應商；消費、加工被訴貿易壁壘涉及產品或消費、使用被訴貿易壁壘涉及的服務的生產商、服務供應商；合作生產的生產商、服務供應商，如果其合作生產量已經在該產業的生產總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國對于提起申請者的定義范圍，遠遠寬于我國規定的“有直接關系者”。為了便于使有關方得到及時、公正的救濟，本文認為應在未來的立法中，放寬可提起申請者的范圍。

2．有關證據的規定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請人提出申請時必須提交充分的證據(sufficientevidence)，包括貿易壁壘的存在及其對歐盟產業或企業產生“損害”或“不利貿易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請人未能提供充分證據，執委會則不予立案。301條款對申請人提交證據的要求則相對較低，只要求滿足對請求的支持即可。而我國的《規則》第8條對證據的提交予以了規定，“申請書應當盡可能附具下列證據材料并說明其來源：(一)證明被申請調查的措施或者做法存在的證據材料；(二)證明被申請調查的措施或者做法造成的負面貿易影響的證據材料。”但我國并沒有在法律中對“負面貿易影響”予以具體說明，這在某種程度上加大了當事人舉證的難度，我國應借鑒歐盟立法對其進行細化規定。

3．申請的撤回。TBR第5條第2款規定，申請人可以撤回申請，執委會可以據此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國的《規則》第9條規定“申請人可以在商務部做出立案決定之前撤回申請”，但是，此時當事人撤回申請可能有違我國國家利益和公共利益，我國應當增加相應的規定。

4．調查中的專家咨詢程序。依301條款的規定，在調查過程中貿易代表向相關的委員會(如貿易政策與談判咨詢委員會、國際貿易委員會等)尋求信息和征求意見是一個必經程序。TBR第7條專門規定了咨詢程序(consultationprocedure)，要求設立以執委會代表為主席的，由各歐共體成員國代表所組成的咨詢委員會(AdvisoryCommittee)，并就執委會的行動以及該行動對歐共體共同商業政策的影響發表意見，這也是強制性的規定。但我國《規則》第20條對成立專家咨詢組的規定是任意性的，咨詢內容的范圍也僅限于調查中涉及的技術性和法律性問題。但貿易報復等救濟措施的采取影響到我國與涉案國家之間的關系，也影響到我國的國際聲譽，事關重大，將必要時的咨詢程序規定為強制性的必經程序似乎更為慎重。

5．調查程序中的司法審查制度。在TBR實踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會等機構在行使自由裁量權時難免帶有政治色彩(特別是在發動調查后采取救濟措施時)，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權力被濫用的可能。我國商務部對貿易壁壘進行調查的行為，其本質上是一種行政行為，根據WTO的要求以及我國加人WTO議定書的承諾，應允許對其進行司法審查，進而提供相應的救濟。因此，本文認為我國也應當考慮建立調查過程中的司法審查機制。

(三)啟動WTO爭端解決程序和貿易報復措施最終作出的不同規定中美歐均在法律中規定，在調查階段結束后，若涉及雙邊或多邊爭端解決程序(如WTO爭端解決程序)，應當依據調查的結果決定是否啟動爭端解決機制。不同的是，TBR規定調查結束后由執委會與成員進行磋商決定是否啟動爭端解決機制，但并沒有規定磋商的期限性質，這無疑造成了效率低下的后果。而美國的301條款則規定如果調查涉及貿易協定，并且在該貿易協定所規定的磋商期結束或者磋商開始后150日之前沒有達成雙方接受的解決方案，貿易代表應當依貿易協定規定的正式爭端解決程序，要求立即開始該程序。@但我國的規則第29條將雙邊磋商與啟動多邊爭端解決機制并列作為救濟措施，并無先后之分，對于磋商和爭端解決機制的協調，我國應當進一步予以明確。

篇（2）

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

篇（3）

我國當前土地承包金制度立法欠缺。如專門調整規范土地承包經營的《農村土地承包法》，雖然首次以法律直接規定土地承包雙方當事人的權利和義務，但在承包合同的條款及當事人雙方的權利和義務條款中均未提及土地承包金，僅在第45條對以招標、拍賣、公開協商等方式進行的其他方式的承包中，提到承包金的確定、議定問題；現行的《物權法（草案）》雖然明確規定了土地承包經營權的物權性質，可在整個條款中也未涉及到土地承包金的問題。這不是說在我國法律上沒有確立土地承包金的必要，相反地在我國現階段，確立土地承包金制度具有多方面的意義。

有助于土地承包經營制度的有效實施

土地作為重要的生產資料，具有巨大的經濟價值，尤其對于廣大農民來說，其重要性自不必說。但是在各行各業急需大量用工、人員可以自由流動的今天。如果取消了土地承包金，完全采取“無償”的方式，那么上述具有成員資格的農民也會要求自己的一份土地。近些年來，我國農村許多地方棄耕、拋荒或毀田、濫占農地建房等破壞地力、改變土地用途的現象的出現固然是農地經濟效益的低下造成的，但土地承包金的約定不明，承包人責任不清顯然也是一個重要原因。

規定適當的土地承包金對土地承包人起著一定的“刺激”作用，它意味著如果土地承包人不積極行使土地權利獲得較大收益的話，將會無利可圖甚至得不償失，從而刺激農民要么積極有效地使用土地，要么一心一意去從事其他工作或放棄土地承包，或將土地流轉出去交給有能力有條件能使土地較大增值的人使用。這樣土地承包金的確立，既使得無能力或不愿意種地的人打消了白白獲得土地的念頭，又使得有能力、有愿望種地的人通過自愿承擔相應數額的土地承包金的方式獲得適合自己需要的土地，從而保證土地使用效益的最大化，使土地承包經營制度的實施既注重了公平又兼顧了效率。

有助于促進農民增收

我國政府近年來一系列的農村改革措施，其中最重要的內容就包括取消城鄉統籌、農民的各種集資收費、農民的積累工和義務工，調整農業稅和調整農業特產稅，就是要減輕農民負擔，積極促進農民增收。那么怎樣做到減和增呢？

我們都知道，過去我國鄉村一級的運行很大程度上依賴于與農業稅相關的各種地方附加，現在這些沒有了，那他們的收入從何而來，或者說會不會產生新的隱性的債務問題？他們會不會因為土地承包金法律沒有作規定而在上面做文章？因此，法律明確規定土地承包金可避免在土地承包金問題上導致農民新的隱性的債務的產生。另外一方面，黨和國家改革措施是要推進農業結構調整，發展農業產業化經營，轉移農村富余勞動力，土地承包金的確立可以起到這樣的作用，這點前文已有分析。而當不種田的農民下決心把承包地流轉出去去從事其他工作時，他不僅在土地流轉中獲得收益，而且在從事其他工作中還能增收，當然土地經營者也可以更好地進行規模化、產業化經營，取得更多收益。

有助于促進農村的穩定

《農村土地承包法》第5條規定：“農村集體經濟組織成員有權依法承包由本集體經濟組織發包的農村土地。”“任何組織和個人不得剝奪和非法限制農村集體經濟組織成員承包土地的權利。”因此可以說，在法律上農村集體經濟組織成員都應享有土地承包經營權。但實際上，由于《農村土地承包法》實行“增人不增地、減人不減地”的原則，并明確規定，在長達30年的承包期內發包方不得收回和調整承包地，應當用于調整的承包土地或者承包給新增人口的土地只能是機動地、新墾地、退包地等。這也就是說發包方若沒有機動地、新墾地、退包地，將無法調整土地，在承包期內新加入的成員（如因出生或入籍）也享受不到土地承包經營權。即使在那些切實取得土地承包經營權的成員之間，也會因為自身情況的差異及各種原因而獲得數量不等的土地承包經營權。為此，近些年來我國土地承包經營權益問題糾紛時有發生，甚至演化為嚴重的社會后果，這是當前我國農村不穩定重要因素。向土地承包人或土地實際使用人收取一定的承包金，然后將土地承包金取之于民，用之于民，用于農民的集體福利、公益事業和土地承包保障等，使放棄、少包或無地可包土地的農民可以從中受益，使因婚姻關系變動客觀上在新的承包期到來前無法再分得土地的婚姻當事人可以得到土地承包保障金。這樣就可以在很大程度上緩解因土地承包經營權益問題而發生的糾紛，又增強集體在農民心目中的地位，使其個人利益與集體利益密切相關。

有助于解決農村公共事業等投入匱乏問題

2005年11月29日至12月1日在北京召開的中央經濟工作會議明確提出，要加強農村基礎設施和社會事業建設，加快推進農村道路、飲水、電網、通信等基礎設施建設，繼續增加農村教育、文化、衛生等方面的投入。我們欣喜地看到，我國財政正在逐步向公共財政轉變，財政投入已經涉及到了農村的各個領域，但我們應清楚由于農村地域的廣闊、人口的眾多，在相當長的時期內，農村的問題主要還要靠自己，單靠國家投入是不行的。那么經費何來？有人主張采取“一事一議”，筆者認為此法其結果只能是耗時、費力、無果無錢、無事能成，從長遠和農村實際考慮主要還要靠基于土地所有權而收取土地承包金，這是土地承包金作用使然。

有助于農村集體所有權的體現

篇（4）

應用實驗室信息管理系統（LIS）查詢2013年11月至2014年5月本院檢驗科所有住院患者的檢驗結果和危急值報告記錄，危急值報告的相關內容包括患者姓名、病歷號、病區、床號、危急值項目及結果、報告者、報告時間、接收者、接收時間等。

1．2方法

危急值制定標準參照美國臨床病理協會的調查報告，依據本院的專科特點，由檢驗科與臨床相關科室共同研究制定，具體項目設置見表1，其中新生兒科患兒白細胞小于4．0×109／L、白細胞大于40．0×109／L、血紅蛋白小于100g／L、血紅蛋白大于250g／L、血小板小于100×109／L時視為危急值。婦瘤科患者出現白細胞小于2．0×109／L、血小板小于50×109／L時視為危急。產科患者D－二聚體大于20mg／L時視為危急值。危急值報告流程：在LIS中設定相關程序，如果有檢測項目結果超過所制定的相應危急值高限或低限范圍時，該檢測項目及結果等相關信息自動變為紅色字體予以警示，當審核該危急報告時，LIS會自動跳出危急值提示框，在確認該項目危急后向臨床發送危急報告，一旦信息傳送至相關臨床科室的護理總站，立即顯示出危急值提示框，醫生或護士必須輸入相應的工號和密碼進行查看，并進行后續的相關處理措施，同時LIS會自動存儲該危急值信息的相關內容。

1．3統計學處理

采用SPSS11．5統計學軟件統計分析危急值的發生率、項目及病區分布等，危急值報告接收時間為非正態數據，用中位數和95％位點表示。

2結果

2．1危急值的發生率

2013年11月至2014年5月本院檢驗測試總數591759項，共報告危急值1856項，危急值發生率為0．31％。

2．2危急值的項目分布

1856項危急值按項目進行分析，危急值報告數排列前5位的分別是白細胞（46．28％，859／1856）、總膽紅素（16．92％，314／1856）、D－二聚體（9．81％，182／1856）、血紅蛋白（8．51％，158／1856）和血小板（8．03％，149／1856）。電解質危急報告中以血鉀危急（2．59％，48/1856）和血鈣危急（0．97％，18／1856）為主。此外，降鈣素原危急也占一定比例［1．94％（36／1856）］。

2．3危急值的科室分布

報告危急值最多的科室前3位分別是新生兒科（37．12％，689／1856），婦瘤科（23．33％，433／1856）和產科（21．17％，393／1856），其中新生兒科所報危急值以總膽紅素、血紅蛋白和白細胞為主，婦瘤科以白細胞和血小板為主，普婦科、產科和急癥均以白細胞和D－二聚體為主。

2．4危急值接收時間分析

1856項危急值均通過信息化報告程序發送，其護理總站接收危急值所用時間為1～9min，中位數為3min，所有報告均得到相關臨床科室確認，無漏報現象。

3討論

隨著《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的頒布實施、ISO15189認可和醫療機構評審聯合委員會國際部等一系列涉及檢驗危急值管理的實驗室能力認可體系的逐漸推廣，醫院檢驗科或臨床實驗室建立檢驗危急值報告制度已經成為檢驗質量管理體系中的核心制度之一。本院于2011年通過LIS與醫院信息系統（HIS）對接，將檢驗危急值報告納入到信息化管理平臺，實現了危急值報告的全過程信息化管理，從而顯著地提升了危急值報告管理水平。結果顯示采用信息化報告的方式，護理總站接收危急值報告所用時間僅為3min（中位數），且無漏報現象，這就保證了危急值報告的及時性和記錄準確性，為臨床醫生及時救治危重患者贏得了更多的時間。此外，本科還制定了相關的應急預案，一旦信息系統癱瘓或者信息化報告超過10min仍無人接收，立即啟動電話報告危急值系統，避免危急值漏報現象發生。劉燦等對2009～2012年福建醫科大學附一院的檢驗危急值發生率為1．53％，本組資料結果顯示本院危急值發生率為0．31％，與上述研究結果相差較大，但與國內李軍等研究報道較為接近（危急值發生率為0．45％）。這可能與不同醫院的危急值項目及范圍設置有關。國內張莉等學者通過對深圳坪山新區人民醫院、美國麻省和浙醫附一院三家醫院危急值項目分布進行對比分析，結果顯示血鉀、血小板和血糖這三項危急值在三家醫院接受統計的危急值項目中出現的百分率最高（浙醫附一院血糖除外），均在排序的前5名，而本組資料危急值項目所占百分率最多的為白細胞（46．28％，859／1856），其次為總膽紅素（16．92％，314／1856）和D－二聚體（9．81％，182／1856），與上述三家醫院差異較大，分析原因可能和本院專業設置以婦產科和兒科為主有關。故在對危急值進行分析時，除應考慮界值設置、地域不同等因素外，還要注意醫院病種分布和專業設置因素。基于不同病種對危急值分布設置的差異，通過和各專業科室溝通，本科對個別科室的個別項目危急值進行了調整，對于新生兒科患兒，由于其白細胞存在生理性升高的現象，故其白細胞低于4．0×109／L或超過40．0×109／L時才視為白細胞危急，婦瘤科患者因其放化療因素的作用，當出現白細胞低于2．0×109／L或血小板低于50×109／L時才視為危急。產科患者D－二聚體超過20mg／L時才視為危急值。這樣就大大減少了危急值報告的工作量，且通過回顧性分析并未出現真正危急的患者危急值漏報現象。本組資料結果顯示，在所有危急值報告中，白細胞危急總數最多（46．28％，859／1856），且在本院各個臨床科室分布中均占相當大的比例，提示動態監測患者白細胞水平變化有極為重要的臨床意義。尤其是術后患者，一旦出現白細胞水平升高，提示可能存在炎癥或感染等。另外，通過對危急值結果分析還發現：與其他科室所不同的是，婦瘤科白細胞危急絕大多數是低于危急值的低限，這可能是由于婦瘤科患者術后放化療原因所致，化療和放療會導致白細胞特別是中性粒細胞減少，應該注意的是，當白細胞數量明顯減少，尤其是中性粒細胞低于1．0×109／L時，非常容易發生感染，甚至可以引發敗血癥，此時臨床醫師要引起高度重視。婦瘤科中血小板危急也較為常見，約占5．17％，表明在放化療期間同時也要關注其血小板的改變，必要時給予輸注補充血小板治療。D－二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下形成的最小降解產物，是繼發性纖溶的重要指標之一，其血清中含量增高說明機體有血栓形成且有纖維蛋白溶解發生。本組資料中D－二聚體危急在普通婦科和婦瘤科的患者中分別占2．80％和2．37％，D－二聚體升高可能導致靜脈血栓甚至肺栓塞等血栓性疾病的發生，所以對于普婦科和婦瘤科的患者（尤其是術后），要重視其D－二聚體的變化情況。健康孕婦在分娩期體內凝血、抗凝和纖溶系統均發生明顯改變，血液呈現高凝狀態，這一生理變化為產后快速有效止血提供了物質基礎，但也易導致產科彌散性血管內凝血，本組資料中D－二聚體危急在產科患者危急值報告中居于第二位，表明對于處于血液高凝狀態的孕婦來說發生血栓的危險性增大，因此臨床醫生應當嚴密監測孕產婦D－二聚體的變化，預防產后DIC的發生。由于本院急癥患者中孕婦占絕大多數，所以和產科危急值分布情況類似，D－二聚體危急在急癥患者中也較為常見。新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期常見疾病之一，重癥時可引起膽紅素腦病，造成嚴重的中樞神經系統后遺癥，甚至引起死亡。本組資料研究結果顯示總膽紅素危急在兒科危急值項目中居于首位，高達16．92％，提示動態監測總膽紅素的變化在新生兒科有極為重要的臨床意義。另外，電解質危急報告中以血鉀危急和血鈣危急為主，且這兩項報告危急主要集中在兒科，血鈣的監測可以提示新生兒是否存在低鈣血癥，由于新生兒取血時靜脈穿刺難，對于血鉀危急報告，要注意鑒別診斷標本溶血導致的血鉀假性升高和血鉀危急。

篇（5）

一、道路的選擇：意識與經驗

醫療保障從現代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經濟危機和戰爭創傷使大多數資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數西歐發達國家效仿，包括戰后的日本。

與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯”為首的經合組織也配合計劃經濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監控。蘇聯的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區的《勞動法》已經得到體現，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業94%的職工。(孫光德，董克用，2000)

這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現為經濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。

然而作為整體經濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態密切相關，以致改革反過來受到了制約。從現代制度經濟學的角度看，由于“意識形態是減少提供其他制度安排的服務費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現行制度結構是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發展新的意識形態以適應變化了的經驗之前，必須有一個經驗和意識形態不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯邦德國不僅醫療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經濟危機、失業、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態作用的執政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔部分保障金，延長領取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。

蘇聯的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態基礎上，以解放無產者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現，即更多基于政治理性而非經濟理性。

可見80年代前，社會保障制度作為經濟政策，受到不同的意識形態的影響，經過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應新全球化經濟環境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設計合理的瑞典順利實現了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發展中國家，沒有為社保改革提供配套的經濟政策，在失業率上升，通貨膨脹的環境下，改革徹底失敗。

各國的經驗表明，一國的經濟實力是完善醫療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩定的發達國家為改進效率而做出的努力。

中國醫療制度改革(以下簡稱“醫改”)的失敗，在越過了最初的經濟實力障礙之后(改革以來，中國經濟實力已經增長了10倍)，也面臨著意識形態剛性問題。改革初期中國農村從集體制向家庭農作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經濟建設為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態擴大到改革的困難領域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權減弱到不足以減少社會不平等程度，當權者的權威也將受到威脅。此時，為追求“權威最大化”，政治制度現代化、決策民主化是成本最小的選擇。

二、強制性制度變遷：市場規則的誤用

根據制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習慣取代規則的操作成本相對于政治家主導的“突破式”規則變化而言，操作成本低，所以規則的邊際上總有習慣在起協調分工的作用，而且，制度的執行成本越高，邊際越大。“正是制度在邊際上的連續演變造成了制度中正式的也是可見的規則的變化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫療改革。但從一些官方資料看，在正規制度無法滿足民間對醫療服務的需求時，首先起到補充作用的是民間自發的供給。由于醫療設施分布的不平衡，農村大多數基本醫療服務是由“赤腳醫生”提供的。1980年9月，衛生部頒布了《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》，把個體開業行醫并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉經濟放寬政策，興旺發展，各地廣開門路安排閑散人員就業，許多地方又陸續出現了個體開業行醫人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業的也日漸增多”。事實上，農業經濟制度增加了農民收入，相應的也提高了對醫療服務的需求，但政府卻“減少了對合作醫療體系的財政支持”。“赤腳醫生”數量減少，間接享受醫療保障的農民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫生”要么繼續接受教育，要么開設了私人營業，農民不得不承擔幾乎所有基本醫療保障費用。據四川省1979年底不完全統計，各種開業人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫療供給來源的“個體開業醫生”，(中華人民共和國衛生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經濟原則，包括競爭、優勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環境非常不成熟的自由市場提供本應屆于非市場的公共產品。

強制性制度變遷既由政府主導，其變遷模式和方向有賴于統治者對強制推行一種新制度安排的預計邊際收益與預計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會在意識形態教育方面進行投資，以使選民確信他的權威合法性，降低統治系統的費用。另一方面，統治者偏好函數會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉為威望最大化。

1978年后的中國首先重新建立了“以經濟建設為中心”的意識形態，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫療改革政策：《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經濟手段管理衛生事業”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發達國家的改革經驗，在城鎮中建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式，啟動了機構民營化改革。

因此，首先是規則層面的制度改革。即重新界定醫療保障中政府、個人、企業三方的責任。經歷了10年探索，1988年《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》標志著“醫改”正式明確了市場化方向，規定了：

第一，關于激勵的規則：

1)推行各種形式的承包責任制。衛生部門對醫療機構的管理權只限于合同內。

2)下放醫療機構合同職責外的業務收入分配權。

3)鼓勵醫療機構差異定價。

4)對全民所有制和集體所有制的醫療服務企業減免稅

第二，關于懲罰的規則

篇（6）

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

篇（7）

貿易報復是指兩國之間發生貿易爭端時，一國為迫使另一國改變其對外貿易政策，而采取的一種報復性的經濟手段。貿易報復實質上是一種貿易制裁手段，它主要是出于經濟上的目的，以進口抵制的方式迫使被報復國取消貿易保護，打開國內市場。國際間的貿易報復主要是通過關稅和非關稅壁壘進行的，如征收關稅、進口配額、許可證制等等。其中加征高額關稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對貿易報復做出一般性的闡釋，然后對中美歐三國的貿易報復制度進行比較分析，并提出完善我國貿易報復制度的立法建議。

一、貿易報復的合法性問題

國際社會對貿易報復是否具有合法性，存在很大的爭議。有的學者認為貿易報復迫使他國讓渡了部分經濟，是一種不合法的經濟行為，但是我們確實可以從法律體系中找到貿易報復的合法性依據。貿易報復在某些國家的外貿法律制度中有著明確的規定，如美國貿易法中著名的301條款，該條款就授予了美國總統有對影響美國商業的一切不合理、不正當的進口限制進行報復的權力。在國際法制層面，WTO有著“經濟聯合國”的稱謂，它規范著世界貨物貿易總額的90％以上的貨物貿易活動以及與貿易有關的投資措施、服務貿易和知識產權保護措施。根據WTO《關于爭端解決的規則與程序的諒解》(以下簡稱《諒解》)的規定，貿易報復只要滿足一定的條件就具有了合法性。

WTO體制下的貿易報復應遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關行為仍出于非法狀態。即專家組或上訴機構裁定有關成員方未遵守對其適用的協議，因而產生了對另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時間”(reasonableperiodoftime)內并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭端當事方未在“合理時間”到期后的20天內達成雙方都能接受的補償協議。(3)請求報復成員(申訴方)獲得DSU的授權，而報復的方式也要視報復的作用和效果而定，報復的程度也應當等于其利益喪失或減損的程度。另外，貿易報復只是一種臨時措施，在違法措施已被撤銷、被訴方對申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭端當事方達成了相互滿意的解決方法的情況下，報復措施應當被終止。可見，當WTO的成員間發生爭端時，當事方應按照《諒解》的規定尋求爭端的妥善解決，任何單邊的、未經授權的報復性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒有直接使用“報復”一詞，而是使用這一術語——“中止對有關成員實施適用協定項下的減讓或其他義務”。

盡管WTO為解決成員之間的貿易爭端，建立了一套較為完整的爭端解決機制，并以貿易報復手段作為最后的保障。但是WTO爭端解決機制程序旨在解決成員之間的爭端，要賦予本國私人請求本國政府對另一國家進行貿易報復的權利，仍然需要國內立法。因此，美、歐等國，相繼在國內法中設計了貿易報復制度，以尋求通過國內救濟方式，更好地維護自身的利益，并將國內的貿易報復制度和WTO的爭端解決程序較好的銜接起來，建立起符合WTO規則的貿易報復制度。

二、中美歐三國貿易報復制度概述

(一)美國貿易法301條款美國貿易法301條款，是美國貿易與法律實踐中使用報復手段的典型代表。最初，301條款主要作為實施關貿總協定的權利的手段，但后來《1988年綜合貿易與競爭法》增加了特別301條款和超級301條款，301條款實質上演變為對貿易報復的授權與實施的法律規定。根據一般301條款的規定，美國主要對以下做法采取報復措施：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國商業的限制。所謂不公正的做法是指外國的立法、政策或做法侵犯了美國的國際法律權利或與其不一致，例如外國有違反國民待遇、最惠國待遇以及保護知識產權的立法、政策或作法；(3)外國的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國商業的限制。據美國法，如果外國某一特定立法、政策和做法沒有侵犯美國的國際法權利或與其不一致，但確屬對美國私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國的立法、政策和做法在適當時拒絕給予美國產品、服務或投資國民待遇或最惠國待遇。

根據301條款，美國貿易代表可以采取法律明確授權的措施進行報復，除了法律明確授權的制裁措施之外，貿易代表還可以行使總統在其權限范圍內指示采取的其他措施。針對不合法或不公正的外國行為，貿易代表應當采取報復措施，又稱為“強制性報復”(mandatoryaction)。外國的不合理做法或者是歧視性做法，貿易代表則可以自行決定是否進行報復。具體的報復措施包括實施數量限制，中止關稅減讓，取消優惠待遇，與外國簽訂協定以取消立法、政策和做法或對美國提供補償等等。

(二)歐盟的《貿易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡稱TBR)至于美國在其貿易法中引入了301條款，歐盟也成了美國利用301條款打擊的主要對象。歐盟雖對此頗有抱怨，但同時也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會向理事會提交了關于《新貿易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡稱“NCPI”)的建議，以保護在第三國市場上遭遇貿易壁壘的歐盟出口產品。但在采納歐委會建議的同時，理事會努力使NCPI與美國的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國際義務保持一致，避免體現過強的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標是在遵守國際義務和程序的前提下，回應第三國的不正當貿易做法，并消除該做法對歐盟利益帶來的損害；同時，確保歐盟依據多邊規則對第三國的貿易做法充分行使相應的權利。但NCPI的實施并未根本遏制第三國實施或維持的貿易障礙，其規定的行動步驟在實踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動3次，而同期美國提起的301條款調查案超過70起。

1994年10月，歐委會欲使NCPI在調查和消除國外貿易壁壘方面發揮更強有力的作用，向歐盟部長理事會提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執行烏拉圭回合協議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿易壁壘規則》(TradeBarriersRegulation，以下簡稱“TBR”)，取代了NCPI。根據TBR，歐盟企業、產業以及成員在外國遭遇貿易壁壘，影響其進入第三國市場或歐盟統一大市場時，可以要求歐委會對有關不公平貿易措施開展調查，決定是否存在貿易壁壘。若存在貿易壁壘，則可以采取以下救濟方式：(1)啟動國際磋商或爭端解決程序；(2)接受第三國單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國談判；(4)采取報復性的商業政策，包括暫停或撤銷商業政策談判達成的減讓；提高現行的關稅或征收其他新的進口費用等；作為一種新的貿易政策工具，TBR實為歐盟保護其產業在進入他國市場時不遭受阻礙，而提供的一種進攻型的法律機制，該機制也確保歐盟充分享有其在國際貿易規則框架中的權利，尤其是WTO協定賦予它的權利。

(三)我國的《對外貿易壁壘調查規則》我國《對外貿易法》第47條規定：“與中華人民共和國締結或者共同參加經濟貿易條約、協定的國家或者地區，違反條約、協定的規定，使中華人民共和國根據該條約、協定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協定目標實現的，中華人民共和國政府有權要求有關國家或者地區政府采取適當的補救措施，并可以根據有關條約、協定中止或者終止履行相關義務”。這可謂是中國的301條款，它是符合WTO《爭端解決諒解》要求的貿易報復條款。另外，我國還進一步制定了《對外貿易壁壘調查規則》(以下簡稱《規則》)。依據《規則》，申請人可向商務進出口公平貿易局申請貿易壁壘調查；被指控的措施被認定為構成貿易壁壘，商務部應視情況采取以下措施：(1)進行雙邊磋商；(2)啟動多邊爭端解決機制；(3)采取其他適當的措施。申請人須是與被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的產業或企業。《規則》對申請書的內容要求比較寬松，對申請人提交的證據材料的規定也具有一定彈性。可見，該立法在調查申請方面的指導思想即降低申請要求，方便申請的提出。另外，如果商務部認為確有必要，也可自行立案，進行貿易壁壘調查。

三、中美歐貿易報復制度之比較

綜觀三國國內法，貿易報復措施均有著一整套完整的規則和程序，具體內容包括對申請人、受理機關的規定、調查的程序性要求和最后的救濟手段等等。一國最終決定是否要采取貿易報復措施，勢必要根據本國的法律規定，嚴格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿易報復制度不論是若干實體問題還是調查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國確實需要取彼之所長，補己之所短。

(一)貿易報復制度前期調查中實體問題的比較分析

1．適用范圍。中美歐的貿易報復措施都適用于貨物貿易、服務貿易、知識產權以及投資等領域，也都適用于進口貿易和出口貿易這兩種貿易形式。下面主要討論進口貿易的問題。考察美歐的實踐，進口救濟主要集中在兩方面，其一是打擊外國政府的出口限制做法。如外國(地區)政府實施某些措施，限制特定產品(如原材料)向本國的出口，進而影響了本國相關產業的利益，即發起調查，如阿根廷進出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國政府對出口本國產品進行補貼的做法。旦三國對進口貿易的規定也有著不同之處。TBR適用于進口救濟時，申請人只能以產業的名義而不能以企業的名義向執委會提起申請，這就相對減少了申請人的數量；而301條款和我國的《規則》對進口貿易時對申請人資格的要求與適用于出口貿易時對申請人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說TBR用于進口救濟方面只起補充作用，歐共體其他貿易救濟工具則起主要作用，而我國和美國的做法則是把救濟工具的選擇權賦予了申請人。

2．法律依據。在貿易報復制度中，有關機關面臨的首要問題是對外國(地區)的某一做法進行判斷，判斷其是否構成貿易壁壘，并最終決定是否需要采取貿易報復措施。而如何進行判斷，也就是我們在這里討論的對貿易壁壘認定的法律依據問題。

美國的301條款對貿易代表采取強制行動的條件及其例外，以及采取任意行動的條件均做出了規定。從“不公平貿易做法”的構成認定的角度考察，美國貿易代表采取行動的要件也就是貿易代表據以認定外國政府的法律，政策或做法的法律依據。如前所述，“不公平貿易”做法可進行如下劃分：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法，造成美國商業的限制；(3)外國的不合理的做法，造成美國商業的限制；(4)外國的歧視性做法。

根據TBR第2條第1款規定，“貿易壁壘”必須是國際貿易規則賦予了受影響的成員對其采取行動的權利的做法，而這種行動的權利要么存在于國際貿易規則明確禁止該做法，要么是指上述國際貿易規則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權利。可見，依TBR認定某一外國(地區)作法構成貿易壁壘，其法律依據是“國際貿易規則”(internationaltraderule)。根據TBR第2條第2款第2句的規定，國際貿易規則既可以被規定在調整歐共體與第三國間貿易關系的任何貿易規定中，也可以被規定在以歐共體為一方的調整歐共體與第三國間的任何非貿易規定中。但是，無論如何，歐共體與第三國之間都存在明確的國際法義務。從美國和歐盟的上述規定可以看出，其都將WTO的各項協議作為認定貿易壁壘的法律依據，為爭端解決的國內程序和國際程序的銜接提供了基礎，有利于本國國民通過國內程序啟動國際爭端解決程序。而我國認定貿易壁壘的法律依據主要是《對外貿易壁壘調查規則》的第3條，與美歐相比較，我國規定主要有以下幾個特點：第一，從貿易壁壘認定依據的角度考察，我國認定貿易壁壘的法律依據既可以是國際法上的依據，即外國(地區)政府與我國共同參加的多邊貿易條約或與我國簽訂的雙邊貿易協定；也可以是我國國內法，即《規則》第3條第2款所作的規定，即使外國(地區)政府與我國之間不存在上述多邊貿易條約或雙邊貿易協定，只要其做法滿足此規定，也視為貿易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿易條約或貿易協定而非以貿易規則作為壁壘認定依據，這點類似于301條款而不同于TBR。

本文認為，歐盟采取貿易規則，而非貿易條約或貿易協定的做法，有其優越性。因為某些被外國(地區)所違背的國際貿易規則完全有可能被規定在一些非貿易條約或者協定之中。根據我國現行立法，外國(地區)作法雖然違背了對其有約束力的國際貿易規則，只要這些規則不是與我國締結的經濟貿易條約或協定，則不能該規則作為認定貿易壁壘的依據，這顯然不利于貿易報復制度充分發揮其作用。值得一提的是，美國雖然以規則體系作為不公平貿易做法的認定依據，但是有關“不合理”的做法的認定依據的范圍是相當寬泛甚至是存在爭議的，我國若借鑒歐盟的做法可能更為妥當。

3．損害的認定標準。損害主要是指貿易壁壘對調查國經濟所造成的不利影響或者是傷害，損害認定標準的科學性、明確性以及與WTO既有損害標準的一致和相悖，都直接影響著整個調查制度的運轉，進而影響到最終是否需要采取救濟措施，包括貿易報復措施。

美國301條款規定，外國法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標準時，還必須同時考慮是否對美國商業造成了限制，若不滿足后者，便不構成不公平貿易做法。根據“限制”標準，申訴人應當證明對美國進口的增加，或者其在外國失去了市場機會。但是301條款最初的設計就是為了便于美國的私人進入國際爭端解決程序，如WTO爭端解決程序而設計的國內程序。所以，當外國政府法律、政策和做法致使美國依WTO各項協議的享有的權利或利益遭到否定時，301條款并不要求申請人證明外國做法給美國商業造成了限制，此時只需證明外國政府的做法違反了WTO協議，或者美國依協議享有的利益遭到否定即可。

歐盟的TBR依據不同的申請程序分別采用了兩個概念來表述第三國的貿易壁壘對歐盟產業所造成的損害。在以歐盟產業名義提起申請的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業名義提起的申請程序中采用的則是“不利貿易影響”(adversetradeeffect)。根據TBR的規定，“損害”是指貿易壁壘在歐盟市場上在貨物或者服務方面對歐盟產業造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)。“不利貿易影響”是指，貿易壁壘在任何第三國市場上再貨物或者服務領域給歐盟企業造成的不利貿易或者有造成不利影響的威脅，并且對歐盟經濟或者歐盟境內區域性經濟或者經濟活動造成“實質性影響”(materialimpact)。而且。TBR對如何確定“損害”和“不利貿易影響”的認定標準進行了詳細的規定，以便申請人掌握和執委會操作。具體表現為TBR的第2條第3款、第10條第1-3款(關于“損害”的規定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關于“不利貿易影響”的規定)。

我國的《規則》涉及損害標準的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿易條約或貿易協議時的對損害的界定用語為“造成阻礙或限制”和“負面貿易影響”，但并無細化的規定，我國應當借鑒美歐立法對損害的標準予以細化，并盡量給出定義，使《規則》的可操作性得到加強。

4．國家或地區利益。根據美國的301條款，整個貿易報復制度的運作都必須嚴格服從美國的國家利益，而并不應當以特定當事人的利益作為判斷標準。貿易代表決定是否報復和如何報復時，必須衡量是否適當(appropriate)，如果外國已經采取令人滿意的措施或者已經采取行動補償美國；以及采取301條款的報復措施對美國經濟產生的不利影響將大于報復措施所得的利益時；又或者是采取貿易報復措施將損害美國的國家安全時，均不應進行貿易報復。當然在要求行為國提供補償時，301條款也會兼顧到相關企業和消費者等的利益。TBR第12條第1款則規定如果采取行動不符合歐共體利益，執委會不得采取行動；執委會必須將采取行動可能帶來的后果與它對歐共體更加廣泛的經濟利益和商業利益的影響進行權衡掂量。可見，歐共體利益在調查中也起著至關重要的作用。而我國的“規則”并沒有直接提及“國家利益”這一概念，只是在終止調查程序時規定到，若終止調查程序不符合“公共利益”，則不能終止調查程序。但公共利益并不等于國家利益，我國應借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國家利益”的概念，以凸顯其重要性。

(二)貿易報復制度前期調查中程序問題的比較分析

1．申請者的范圍。我國的《規則》第5條規定：“國內企業、國內產業或者代表國內企業、國內產業的自然人、法人或其他組織(以下統稱申請人)，可以依照本規則的規定向商務部提出貿易壁壘調查的申請。”前款所稱的“國內企業、國內產業”，是指在被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的企業或產業。與此相對應的，美國301條款允許任何利害關系方提起申請；而TBR第2條第5款則將“共同體產業”定義為所有共同體生產者與供應者，包括：生產或供應與被訴貿易壁壘設計的產品或服務相同或類似的生產商或服務供應商；生產或供應與前述商品或服務相競爭(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產商或服務供應商；消費、加工被訴貿易壁壘涉及產品或消費、使用被訴貿易壁壘涉及的服務的生產商、服務供應商；合作生產的生產商、服務供應商，如果其合作生產量已經在該產業的生產總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國對于提起申請者的定義范圍，遠遠寬于我國規定的“有直接關系者”。為了便于使有關方得到及時、公正的救濟，本文認為應在未來的立法中，放寬可提起申請者的范圍。

2．有關證據的規定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請人提出申請時必須提交充分的證據(sufficientevidence)，包括貿易壁壘的存在及其對歐盟產業或企業產生“損害”或“不利貿易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請人未能提供充分證據，執委會則不予立案。301條款對申請人提交證據的要求則相對較低，只要求滿足對請求的支持即可。而我國的《規則》第8條對證據的提交予以了規定，“申請書應當盡可能附具下列證據材料并說明其來源：(一)證明被申請調查的措施或者做法存在的證據材料；(二)證明被申請調查的措施或者做法造成的負面貿易影響的證據材料。”但我國并沒有在法律中對“負面貿易影響”予以具體說明，這在某種程度上加大了當事人舉證的難度，我國應借鑒歐盟立法對其進行細化規定。

3．申請的撤回。TBR第5條第2款規定，申請人可以撤回申請，執委會可以據此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國的《規則》第9條規定“申請人可以在商務部做出立案決定之前撤回申請”，但是，此時當事人撤回申請可能有違我國國家利益和公共利益，我國應當增加相應的規定。

4．調查中的專家咨詢程序。依301條款的規定，在調查過程中貿易代表向相關的委員會(如貿易政策與談判咨詢委員會、國際貿易委員會等)尋求信息和征求意見是一個必經程序。TBR第7條專門規定了咨詢程序(consultationprocedure)，要求設立以執委會代表為主席的，由各歐共體成員國代表所組成的咨詢委員會(AdvisoryCommittee)，并就執委會的行動以及該行動對歐共體共同商業政策的影響發表意見，這也是強制性的規定。但我國《規則》第20條對成立專家咨詢組的規定是任意性的，咨詢內容的范圍也僅限于調查中涉及的技術性和法律性問題。但貿易報復等救濟措施的采取影響到我國與涉案國家之間的關系，也影響到我國的國際聲譽，事關重大，將必要時的咨詢程序規定為強制性的必經程序似乎更為慎重。

5．調查程序中的司法審查制度。在TBR實踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會等機構在行使自由裁量權時難免帶有政治色彩(特別是在發動調查后采取救濟措施時)，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權力被濫用的可能。我國商務部對貿易壁壘進行調查的行為，其本質上是一種行政行為，根據WTO的要求以及我國加人WTO議定書的承諾，應允許對其進行司法審查，進而提供相應的救濟。因此，本文認為我國也應當考慮建立調查過程中的司法審查機制。

(三)啟動WTO爭端解決程序和貿易報復措施最終作出的不同規定中美歐均在法律中規定，在調查階段結束后，若涉及雙邊或多邊爭端解決程序(如WTO爭端解決程序)，應當依據調查的結果決定是否啟動爭端解決機制。不同的是，TBR規定調查結束后由執委會與成員進行磋商決定是否啟動爭端解決機制，但并沒有規定磋商的期限性質，這無疑造成了效率低下的后果。而美國的301條款則規定如果調查涉及貿易協定，并且在該貿易協定所規定的磋商期結束或者磋商開始后150日之前沒有達成雙方接受的解決方案，貿易代表應當依貿易協定規定的正式爭端解決程序，要求立即開始該程序。@但我國的規則第29條將雙邊磋商與啟動多邊爭端解決機制并列作為救濟措施，并無先后之分，對于磋商和爭端解決機制的協調，我國應當進一步予以明確。

篇（8）

我國20世紀50年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發展，現行的醫療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫療保險制度，因其關系到我國社會政治、經濟的穩定和健康發展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫療保險制度的思路。

一、醫療保險制度的概念和產生

關于醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。我國以往和現行的職工醫療保險制度，表面上看只支付醫療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫療保險。我國計劃要建設的醫療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫療保險只能是努力完善醫療費用的保險或補償。所以，本文所指醫療保險，其實質即是狹義的醫療保險。在此，有必要區分醫療保險和疾病保險。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規范。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。

二、我國醫療保險制度的產生和發展

按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。

1.國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度是我國對機關和事業單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫療保險制度。我國公費醫療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區以及某些疾病流行區的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》的規定，自此，便在全國實行了公費醫療制度。隨著享受公費醫療的人數不斷增加，公費醫療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫療管理問題的通知》中，進一步規定“享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會醫療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出，如醫療費國家和企業包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫療費用控制機制，醫療費用增長過快；醫療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業負擔不均；勞動力流動不暢；醫療服務追求高成本，造成醫療資源浪費；公費醫療和勞保醫療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國的醫療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規則，加上各種地方的地方政策法規以及試點經驗，已經構成中國醫療保險立法的基本原則和框架。

三、我國醫療保險制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫療保險的轉型時期，因此，醫療保險制度在醫保范圍、醫療保險金的籌集方式和渠道、醫療費用支付方式、醫療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低。現行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展

2.缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，藥品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。

3.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。

針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：

1.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。

2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫保覆蓋面，創造“多贏”格局。

3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。

4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫院技術水平的提高；有利于發揮各級醫院的作用，有效地改變患者在大醫院看病“三長一短”現象；有利于加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫療行為和費用進行監管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現代化的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。

參考文獻：

1.覃有土，樊啟榮。社會保障法。北京：法律出版社，1997

2.王先林，李坤剛。勞動和社會保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，2002

篇（9）

一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農村合作醫療制度的合理性分析

合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。

所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。

從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。

農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。

篇（10）

引言

失業保險是指國家通過立法強制實行的由社會集中建立基金對因失業而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質幫助的制度，它是社會保障體系中的重要組成部分，是社會保險的主要項目之一。建立健全完善的失業保險制度不僅是適應社會主義市場經濟的需要，而且對維護社會穩定，共建和諧社會，保持經濟持續發展，起著重要作用。

一、我國目前失業保險條例中存在的問題

我國的失業保險制度是在1986年正式建立的。建立失業保險制度的主要目的之一是配合國有企業改革和勞動制度改革。1993年4月，國務院了《國有企事業職工待業保險規定》，1999年1月國務院又頒布了《失業保險條例》，它標志著我國失業保險制度進入了正常運行時期。但隨著社會主義市場經濟的發展和市場經濟體制的日益完善，失業保險制度越來越不能更好地適應社會主義市場經濟的需要，實施中存在諸多問題和不足，極大地影響了失業保險的保障作用。概括起來主要表現在以下幾個方面：

1.1現行失業保險制度的覆蓋面過窄，不能涵蓋所有勞動者。社會保障覆蓋面的大小，反映了一個國家社會保障的總體狀況，是社會保障的核心問題。我國的就業和失業保障制度主要是針對城鎮人口設計實施的。隨著我國市場經濟的不斷發展和我國的城鎮化進程快速提高，目前，全國外出務工的農民工總量規模巨大。

1.2現行失業保險基金規模小，基金承受能力較弱。由于失業保障制度在實施過程中出現失業保險覆蓋范圍越來越窄的的現象，導致收繳的失業保險數額有限，基金承受能力相對較弱，遠低于國際上失業救濟金的平衡水平，致使其難以應付越來越嚴峻的失業保障形勢，失業保險的受益率和替代率較低，失業保險金和失業補償的總體水平不高。

1.3失業保險統籌水平和統籌層次較低，影響失業保障作用的充分發揮。目前失業保險制度在直轄市和設區的市實行全市統籌，其他地區的統籌層次由省、自治區人民政府規定，大部分地區實際上是地級市層次的失業保險統籌。由于統籌層次較低，基金的整體承受能力較弱，從而造成了一些地區失業保險基金嚴重不足，而另一些地區則存在大量結余。我國現階段只有部分地區建立了調劑金制度，失業保險社會互濟的功能不能得以充分發揮。

1.4失業保險制度對如何合理地使用基金，合理確定基金使用的結構和比例，沒做明確說明。失業保險基金的支出鑒于我國目前失業人員多、基金有限的情況下，目前過于偏重失業人員的生活救濟，促進再就業的功能明顯弱化，不能形成有效的良性循環。

1.5《失業保險條例》的正常實施，缺乏與之相配套的監管機制。雖然1999年國務院的《社會保險費征繳暫行條例》等一些法規在實際工作中起到了一定作用，但是在失業保險實施過程中出現的諸多問題，則沒有可靠的法律依據進行解決，法律中缺乏責任規范和制裁辦法，同時，失業保險制度所指定的監管機構，在分工和監管方面描述的比較籠統，致使監管部門不能完全發揮其有效的監督作用，使失業保險工作在征繳、使用、監管方面面臨嚴重困難。

二、健全和完善失業保險制度的建議

2.1擴大失業保險覆蓋面。隨著我國市場經濟的發展以及從業人員結構和層次的不斷發生變化，相對于正規就業人員，靈活就業人員參加失業保險具有自身的特殊性，應針對具體特點，合理確定標準和操作辦法，要有利于勞動力的合理流動，確保靈活就業人員能夠順利參保失業保險。這樣有利于保持社會安定。拓寬失業保險的覆蓋面，將這些人員盡快納入失業保險的征繳范圍，增加失業保險基金的存量的同時，使這部分人的失業保險得以保障。

2.2從失業保險“權利與義務對等”的原則來考慮，是否也應統一建立起個人失業保險繳費賬戶。規定企業所繳納的費用按多少比例進入個人賬戶，多少比例進入統籌基金。明確享受失業保險的條件，不僅要根據繳費時間的長短，還要根據繳費賬戶的多少來確定應享受的失業保險待遇。還可采取根據失業風險程度實行差別費率，政府根據各行各業的情況，對失業率高的行業按高的費率來征收保險費，對失業率低的行業按相應的費率來征收。

2.3合理確定基金使用的比例。以失業救濟和保障基本生活為主，緊密結合再就業，實行有效管理。首先，將基金用于失業職工基本生活保障，包括失業救濟金、醫療補助金、生活困難補助和失業女職工生育補助金等方面進行合理分配；其次，運用一定的基金積極幫助失業職工再就業，包括轉業訓練費、生產自救費、職業介紹等，同時，通過發放一定的救濟金作為啟動資金，鼓勵失業職工組織起來就業和自謀職業；再次，為充分發揮失業保險促進就業的作用，對于那些一畢業就失業的大學生，可考慮從社會責任和社會效益的角度，逐步將他們納入失業保險的保障范圍，失業保險基金應該出一部分錢，通過發放職業培訓補貼等方式，幫助這些大學生盡快就業。

2.4建立失業保險信息監控網絡系統。為了使基金真正體現社會保障功能，應盡快建立信息監控網絡，實現失業保險的全方位監控。建議建立由政府有關部門代表、用人單位代表、勞動者代表、工會代表和其他公眾團體代表組成的社會監督機構，負責對失業保險工作的監督。按期、定時公布失業保險基金的使用情況，增加基金使用的透明度，以有效控制基金的不明流向，杜絕挪用、侵占基金現象的發生，還要由財政、審計等部門加強對預算決算的審核和執行情況的監督檢查。

2.5盡快出臺與失業保險條例相配套的一系列的法律法規。完善失業保險的法律法規體系，使失業保險制度的建設有法可依，為失業保險條例的有效實施提供一個良好的法律環境。

2.6建立科學、完整的失業保險統計指標體系。沒有相關信息地收集，就沒有科學地分析與預測。建立以失業人數、失業結構、失業再就業比例與結構、失業保險基金收支數量與結構、失業保險金的增值與保值比例等指標為主的統計指標體系，有利于失業保險基金現狀的真實反映。

三、結論

完善的失業保險制度，牽動著整個社會發展、社會穩定的大局，它不僅是社會主義市場經濟發展的需要，是完善社會保障體系的需要，同時也是維護社會穩定，共建和諧社會的需要。

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（二）新醫院會計制度會計科目體系更完善新的醫院會計制度特別重視會計的核算內容及步驟，對其開展了科學、合理的規劃，在事業單位財務制度變革、預算及國庫管理制度變革的背景下，全方位地反映醫院收入和支出及資本的實際情況。第一，會計的主要因素包括資產、負債、凈資產、收入及費用五個方面，把以前收付實現制下的“支出”改成“費用”，這樣更加符合會計核算的主要原則。資產類會計科目中新添加了“累計折舊（攤銷）”、“固定資本的清除”、“正在進行的項目”、“長期和短期的投資”、“長久以來待攤的費用”等，去掉了“藥物進貨和銷售的差價”、“基礎的建設項目”、“辦理的費用”、“對外的投資”等。負債累計科目新添加了“應該支付的票據”，添加了“應該支出的社會保障費用”和“應該上繳的稅務”代替了以前的“其他應該支付的費用”，即核算應該上繳的社會保險、公積金及稅務的功能；新添加的“應該上繳的費用”、“應該上繳的稅務”替代了以前的“應該上繳的超出的費用”。凈資產會計科目中，去掉了“固定資金”、“修購資金”等，新添加了“提取醫療風險的資金”、“待沖基金”等。第二，會計核算上，去掉了固定資金，資本性支出構成的固定資本經過累計折舊變成了真實的價值；醫院自有資本組成的固定資本折舊被加入到了醫療支出中，財政項目支出組成的固定資本根據一次補償、分期攤銷的政策，在“待沖基金”中核算；藥物根據其進價進行核算；藥物的收入不進行獨立的回饋，納入醫療收入中；上級補助收入不進行獨立的核算，按照收入的分類，依次添加到科教收入和其他的收入中；科技類型的收入和支出進行獨立的核算，實行專款專項；“本期結余”僅僅核算業務收入和支出的結余，科教及財務項目構成的結余采取獨立核算的方法。

二、新醫院會計制度下財務報表應用分析

（一）資產負債表的應用分析第一，新的醫院會計制度提倡把資產負債表作為會計報表系統中核心的部分，真實地反應醫院所有掌握的信息、承擔的債務及凈資產相互間的關聯，為剖析醫院的財務結構、債務償還能力、未來發展前途等提供一些重要的會計資料，有助于醫院由傳統的事業單位變成服務型的企業。第二，資產確認及分類的改變、新添加的折舊及攤銷策略、合理加入公眾認可的價值測量方法，使醫院的賬目變得更加清晰，更好地和真實的價值相一致，從而對資產的周轉、變化、盈利水平的剖析產生一定的影響，有助于醫院增強資產監理，優化資產的機構及運作資產管理。第三，應該對醫院資金的出處、使用的地方進行嚴格的管理。財政補貼和科教撥款應該獨立管理，醫院的事業發展資金應該來源于事業的收入、結余、患者交付的押金及借款，然后醫院結合完整的負債信息，推動醫院對資產的結構和財務杠桿系數開展全面的剖析，然后安排合適的籌資種類和規模，把籌資的資本降低到最低，實現杠桿的正效應。第四，凈資產中新添加了“待沖資金”，而“事業資金”僅僅是核算了醫院具有的非限制使用區域的凈資產；本期結余僅僅是核算了業務收入及支出的結余，但是科教及財政項目結余獨立的核算使得報表變得十分完整，更真實地反映了醫院項目落實的狀況及運行的結果。這些都是新的醫院會計制度中最關鍵的創新，不僅可以實現財政部門在收付實現制原則下對財政補助資金的收支監管，還可以滿足醫院內部按權責發生制下的績效考核要求。

（二）收入費用總表的應用分析新的醫院會計制度下收入費用總表的計算、報告、內容出現了很大的改變:去掉了藥物提成的核算，把藥物收入歸入了醫療收入，醫療收入包含收款及服務，折扣可以直接從醫療收入中抵消，長久的股權投資實行成本計算的方法，進而影響醫院的收入；科教資產歸入到收支管理中，全面彰顯醫院科教研三位一體的全部投入及創新；財政項目資金的收入及支出狀況顯示了財政補貼制度的狀況；明確了專項資金的分類，有助于項目進行效益分析及發現醫院未來的發展前途，使現有資源的利用率提高。

（三）現金流量表分析現金流量表說明了醫院在一段時間內的支出及收入狀況。醫院的現金收入主要包括業務收入、投資及籌資。伴隨醫保的執行，醫院越來越重視現金的流動，對其進行有效的剖析有利于提升醫院的全部資金利用率。現金流量表主要用在政府部門、醫院管理部門和相關的企業中。下文從醫院現金流動的結構及質量開展研究。現金流量表中業務活動造成的現金流動凈增量不大于零，這就說明醫院經過業務活動帶來的收入不能夠支出，說明醫院經過業務活動帶來的現金不夠。如果發生這種事情，醫院管理人員應該及時采取手段，盡量降低業務活動成本，提升員工的積極性和業務水平。業務活動帶來的現金量為正或零，這就說明醫院的創造資金水平及穩定性高，運作情況良好。現金流量表中業務活動造成的現金流動凈增量不大于零，這說明醫院拓展規模的水平很強。假若醫院的投資有用，那么就會產生一定的收益。但是在分析該數據時，還要考慮投資活動是不是和醫院的長期計劃一致。投資活動帶來的現金量為正或零，說明醫院的投資活動帶來的收入大于支出。如果出現這種情況，應該及時的處理。如果是因為投資而帶來的收入，說明醫院的投資活動的資金流量質量高。