醫保論文大全11篇

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篇（1）

作者：楊小麗 賀春香

城鎮居民處于從小康向富裕水平過度的階段，而農村居民處于溫飽向小康水平過度階段；城鄉居民醫藥衛生支出占家庭生活消費支出分別為6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消費支出構成中最重要的組成部分之一。參合情況截止2008年底，九龍坡區參加城鄉居民合作醫療保險的城鄉居民人數為29.86萬人，參保率為81.10%，選擇Ⅰ檔參保的人數為24.71萬人，占參保人數的82.75%。城鎮居民參保率為66.12%，參保者中54.94%的人選擇了Ⅰ檔；農村居民參保率為91.03%，參保者中幾乎所有的人都選擇了Ⅰ檔（97.88%）?；I資來源及籌資水平從調查結果來看，九龍坡區人均籌資116.50元，中央財政、地方財政和個人繳納在籌資總額中分別占36.19%、40.89%和22.44%。城鎮居民的財政補助資金基本上能及時到位，而農村居民的財政補助卻未能及時到位，從而導致Ⅰ檔人均籌資沒能達到90元的標準?；鹗褂眉傲飨蛴捎诮y籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高（表略），導致基金使用率較低（67.21%）。補償基金主要流向基層醫療機構（表略）。

在籌資模式上，政府對于城鄉居民籌資水平的投入完全一致，2008年政府對城鄉居民的財政補助人均都是80元，克服了以往城鄉有別的醫療保障投入；在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，而沒有城鄉居民之間身份的差異。整合現有資源，統一城鄉醫療保險經辦操作重慶市自2003年開始建立新型農村合作醫療制度以來，經過5年的發展，已經形成了較為完善的管理體系，積累了低水平起步、有效控制醫療費用和基金風險、銜接醫療救助等成功經驗。2007年，在全國實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新農合網絡信息平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度建設與新農合制度銜接，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”，有效地整合了城鎮居民基本醫療和新農合管理機構的行政資源和網絡平臺，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本。城鄉居民合作醫療的制度框架和運行機制基本形成建立了城鄉居民合作醫療保險管理中心，醫保管理中心通過對街、鎮社保機構人員和街道社區工作人員的培訓，基本建立起了城鄉居民合作醫療保險參保及日常管理體系。試點區確定并完善了定點醫療機構，制定了城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構管理辦法，建成了網絡信息系統中心機房，中心機房與試點區各街鎮、社區實現了網絡連接，參保居民直接在戶口所在地的社區，通過網絡進行參保，農村機構在鄉鎮社保機構參保。參保居民抵御大病經濟風險的能力得到增強截止2008年底，九龍坡區農村居民參保率91.03%，與2007年參保率相比增加了7個百分點。2007年底九龍坡區從無到有建立起了城鎮居民基本醫療保險制度，盡管城鎮居民參保率僅為66.12%，但其從根本上解決了城鎮居民無醫療保障的問題。城鄉居民合作醫療基金的4／5用于住院費用補償，這極大地有助于緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”的矛盾，增強了城鄉居民抵御大病風險的能力。促進了基層醫療資源的有效利用由于在制度設計時對基層醫療機構設置了低于高級別醫療機構的起付線和高于高級別醫療機構的補償比例，從而有效地引導了參保居民積極利用基層醫療機構提供的服務，實現了基本醫療服務的下沉，增加了基層醫療機構的醫療收入，促進了基層醫療機構人力資源和物資設備的合理利用，提高了衛生資源的使用效率，為基層醫療機構的發展創造了良好的人力、物質條件。

實踐探索中存在的問題政府財政投入未能及時到位，實際報銷比例較低城鄉居民合作醫療基金，由各級政府的財政補助和城鄉居民繳納的參保費構成。這些資金是否及時足額到位，關系到城鄉居民合作醫療的籌資穩定性。各級財政補助資金及時到位，是保障城鄉居民合作醫療保險制度得以存在和發展的必要前提。實踐中由于各級財政撥款滯后，醫保經辦機構擔心基金超支，故對參保城鄉居民的報銷設置了較高的條件，導致參保居民實際報銷比例僅25%左右。基金沉淀問題由于試點區統籌層次低，為區級統籌，基金規模小，因此，在制度設計上較為保守，補償比例、封頂線設置較低，起付線設置較高，導致基金使用率較低（表略）。統籌層次較低，“窮幫富”的現象較為突出由于試點區參保Ⅱ檔的居民人數較少，大約20%左右，基金總體規模較小，因此，在實際操作中有的試點區并未按規定實行Ⅰ檔、Ⅱ檔分別列賬核算，而是不同籌資水平統一列賬核算，從而導致參保Ⅱ檔的相對富裕的人員更多地利用了醫療衛生服務和更多地使用了醫療保險基金（表略）。管理體制不順城鄉居民合作醫療經辦機構究竟應掛靠在哪個政府部門下面，由于缺乏相應的政策依據，實踐中并未形成一致意見，出現了多種管理形式。有的試點區縣將經辦機構掛靠到區衛生局，有的區縣將其納入勞動保障部門的醫保中心，還有的區縣在衛生局和勞動保障部門以外，單獨成立了一個管理機構。但無論哪種形式在業務上都得接受來自市衛生局和勞動保障部門兩個方面的管理，導致實際工作中出現較多的困難。盡管目前重慶市依靠新農合的平臺，通過擴大模塊和整合功能，已實現了城鄉居民醫療保障統一的數據庫平臺和規范的信息化管理，但這種統一管理還是低水平的［5］，對醫療保障制度的行政和經辦管理尚未歸口統一，經辦機構需接受來自衛生局和勞動保障部門的雙重指令，給實際工作帶來了很多困難。因此，城鄉居民合作醫療制度還必須整合現有管理模式，建立統一的管理體制。

篇（2）

農村醫療救助存在的問題

從試點的運行狀況來看，農村醫療救助制度的確有了長足的進步，但是由于還處于制度的初創期，又缺乏可借鑒的成功經驗。因此，從目前實施的現狀看，這項制度從設計到實施都還存在一些問題。（一）制度的設計不夠完善起初醫療救助制度在整個社會醫療保障體系中的定位是不明晰的，也沒有明確的政策目標，主要體現在救助對象、救助內容和救助標準尚未穩定，變動不居。對特殊病種的限定大大縮小了醫療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫療救助的申請手續、報銷手續和行政程序過于紛繁復雜，各部門之間協調難度大，工作效率降低，運行成本高，使得部分貧困群體對之望而卻步；醫療救助制度規定救助對象只能到定點醫院就診或住院才能享受救助，使救助對象毫無選擇余地，而且不利于醫療資源的合理配置。以上的種種限制，既不利于緩解人群的對醫療需求的困難，也不利于醫療機構提供價廉質優的服務。（二）資助農村救助對象參合沒有達到保障的目的部分地區采取資助貧困人口參加新農合為醫療救助的主要形式時，因為貧困人口經濟的困難而無法享受到新農合，有病不治、應住院而不住的現象仍然存在。一是因為新農合采取后付制時，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進入合作醫療補償程序；二是新農合設置了起付線，補償對象只有支付了起付線以下的費用后才能得到新農合的補償。如果醫療救助對象的醫療費用低于起付線，或者他們沒有足夠的錢去支付需要自己承擔的費用，就得不到合作醫療的補償，政府為他們代繳的個人參合費實際上被其他能夠承擔得起自付費用的農村居民所占用。（三）醫療救助經費嚴重不足一方面，在中西部經濟發展落后的地區，地方政府的財政能力非常薄弱，無力加大在醫療救助方面的投入，導致醫療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫療救助制度的發展。另一方面，2006年人均醫療救助支出，城市為348元/人，農村僅70元/人，人均救助標準太低，尤其是對本身就貧困的農民的補助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對象的一般就醫困難。對于需要支付巨大的醫療費用的貧困對象，有限的醫療救助對其的幫助微之甚微，救助對象還是得不到有效的醫療保障。

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1.轉型國家：俄羅斯和波蘭。對原蘇聯的社會保障制度進行市場化改革是俄羅斯市場經濟體制轉軌的重要內容。改革后，強制和自愿醫療保險繳費是醫療保健的主要資金來源；在職人員的強制醫療保險繳費由企業承擔，以“統一社會稅”形式繳納，而非在職人員和預算范圍內的就業人員的強制醫療保險費由預算撥款支付。據俄聯邦統計委員會的資料，國家預算為非在職居民繳納的強制醫療保險費只占企業繳費的 31%，而與此同時，非在職人口的數量是在職人口數量的108%；②在強制醫療保險范圍內提供免費醫療服務的數量和條件，依據政府批準的強制醫療保險基本綱要和當地權力機關通過的地方性綱要來執行。目前在俄羅斯低收入人群主要是靠免費醫療，而有經濟能力的人群大多選擇自費醫院或自費醫療保險途徑。波蘭在崗就業人員按收入的 9%繳納醫療保險費，個人繳納的醫療保險費已包括了用人單位應繳部分，故用人單位不需再繳納醫療保險費。①醫療保險費由用人單位每月代為扣繳，各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉到國家醫療基金會。對于退休人員，絕大部分醫療費用由醫療衛生基金支付，另一部分由國家預算保障。2.發展中國家：韓國、巴西和印度。發展中國家盡管經濟發展水平較低，由于政府強烈的政治意愿，也建立了覆蓋全民、保障水平不高的健康保健制度，為全體居民提供低水平、廣覆蓋的基本醫療衛生保健服務。韓國、巴西、印度等發展中國家，在建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系過程中，完善政府職責，著眼于絕大多數公民，尤其是弱勢人群的醫療保?。桓鶕緡鴮嶋H，建立和完善多層次醫療保障體系，同時鼓勵私立醫療機構和商業醫療保險發展。轉型及發展中國家建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系內容（表略）

臺灣地區建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的內容

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2結果

2．1問題現狀

2．1．1城鄉醫保制度的認識及了解度

調查數據顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學生通過網絡獲得的有75．8%;通過新聞廣告認識的有43．2%;通過醫療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認為非常了解城鄉醫保制度的學生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數據中可以得出，大學生獲得健康信息的最主要渠道是網絡，參加了城鄉醫保的學生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學生已經參加其他種類醫療保險，有27．6%的不了解該項政策內容、不知如何參加。顯然網絡及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關部門重視，部分學生對現行的醫保制度還是一知半解，這離我國基本醫保100%參保率的目標還存在一定差距。

2．1．2城鄉醫保制度的效果及認可度

調查數據顯示，大學生認為參加城鄉醫保能緩解家庭的經濟負擔的占45．1%;認為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學生對城鄉醫保就制度層面分析，能夠起到減輕經濟負擔的作用。另外，認為推行大學生城鄉醫保非常有必要的學生占59．3%;認為無所謂、有沒有都行的學生占27．6%;還有13．1%的學生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學生認為推行城鄉醫保非常有必要，說明大學生極力推行并相對比較認可城鄉醫保制度。結合實地調研的情況，大學生對城鄉醫保制度制定與運行兩方面的認可是相互矛盾的，被調查的學生普遍反映因為不太了解現行的醫保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認可度相對并不高。

2．1．3城鄉醫保制度的使用及滿意度

調查數據顯示，大學生醫療費用全部自負的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數的學生醫療費用選擇全部自負。由于醫保報銷的使用率不高，造成大學生對現行制度運行的評價不是很滿意。醫保制度的重要部分是報銷的比例，認為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認為報銷比例中等的占37．4%;認為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認為報銷比例低的合計為14．4%;與認為報銷比例高的基本相當，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學生認為醫保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。

2．1．4辦理城鄉醫保報銷的情況及評價

調查數據顯示，首先在本地醫保報銷的難易程度，認為很方便的占6．2%，認為方便的占19．9%，認為一般的占23．8%，認為比較方便的占10．3%，認為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產生醫保報銷，認為辦理手續很方便的占3．6%，認為方便的占12．8%，認為一般的占19．1%，認為比較方便的占3．5%，認為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學生認為比較方便，而在異地辦理報銷手續，有4成的學生認為比較方便。總體來說，辦理醫保手續繁瑣，異地辦理比本地更加不便。

2．2原因探討

2．2．1學生參保的可行性與必要性

雖然有超過半數的學生醫療費是全部自負，但那僅僅是醫療費發生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經不能產生負擔，城鄉醫保的初衷原本也是通過全市的統籌，當遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫療費，一檔參保學生每人每學年限報10萬元;二檔參保學生每人每學年限報12萬元，當出現這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經濟負擔。大學生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態，近些年來，由于學習、就業及生活等各種壓力的多重影響，身體素質開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風險正隨著現代大學生的生活環境和生活習慣的改變而改變，大學生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫療保險的重要性。

2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息

由于大學生醫保是由學校統一組織辦理，有其特殊性，大學生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學生都了解，并不是難事。然而，部分大學生反映由于不太了解現行的大學生醫保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學校及相關部門在組織、宣傳城鄉醫保方面還有更細致的工作要做。目前網絡比較發達，大學生又是新生代，對于信息的獲取網絡獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫療書籍等，學校傳統的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫保政策，進一步提高大學生對醫療保險的認知度，使其更進一步的了解和掌握醫保經辦流程及各種業務辦理，有助于實現大學生基本醫保100%參保率的目標，進而推動重慶市醫保事業健康和諧發展。

2．2．3城鄉醫保報銷的效用與水平不高

調查數據顯示，大學生1年內醫療費在100元以下的占38．0%。然而，現行制度中醫保報銷的起付線是100元，直接導致這部分學生只能全部支付，不能享受醫保報銷的優惠。1年內的醫療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學生在發生醫療費用時選擇全部自負。據統計，認為繳保費水平很高的占4．9%，認為比較高的占24．3%，認為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認為比較低或很低，還有8．0%的認為不太清楚。大學生不是創收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學生來說，就顯得有點偏高。

2．2．4城鄉醫保報銷的比例不高且繁瑣

因為“報銷金額=(單次醫藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負費用占的比重較大，由于醫院開藥時并不是只選擇醫療報銷欄目內的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現在報銷金額上卻很低，造成部分大學生認為報銷比例不高。調查數據顯示了大學生對醫療費用報銷程序的評價不高，辦理手續復雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關的票據和證明諸多，基本的手續應具有身份證、醫?？ā⑨t藥費用收據、處方等，特別是在外地就醫者，需要的票據和證明更多更麻煩，如出院證明、醫院級別證明、外地就醫相關手續及外地就醫申報登記等。由此可見，醫保報銷手續相對麻煩，尤其外地就醫時更加不方便，大學生在辦理相關的全部手續需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學生造成選擇困惑。

3結論與建議

3．1結論

通過調查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉醫保的大學生比例并不低，但離我國基本醫保的100%參保目標還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮戶口的參保比例高于農村;第三，辦理醫保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續比本地辦理更加麻煩;第四，大學生對城鄉醫保的了解度并不高，有超過兩成的學生完全不了解重慶市大學生城鄉醫保制度;第五，大學生對城鄉醫保有很多的期待，如提供優質的服務、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。

3．2建議

3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識

有針性地對大學生群體進行醫保知識的宣傳教育，強化基本醫療保險意識，做好城鄉醫保相關的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網絡宣傳為主，同時開設城鄉醫保的知講座、選修課、創辦宣傳欄等，讓每一個大學生都能認識到風險的不確定性，有效地調動大學生參保的積極性，使大學生充分了解醫保政策帶來的好處，通過醫保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學年之際有必要集中開展宣傳教育、醫保辦理、續保繳費相關方面工作，讓大學生了解城鄉醫保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導并加強大學生的參保意識，使大學生認識到醫保制度對保障學生的利益的重要性，從而形成大學生城鄉醫保工作運行的長效機制［7］。

3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力

城鄉醫保補償程序繁復，導致了報銷難度加大，無疑成為大學生參保的一大障礙［8］。加強制度創新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發揮城鄉醫保對大學生的健康保障作用。首先，對大學生這一特殊群體，有針對性地制定關于寒暑假期間大學生就醫和跨地區就醫管理辦法:如外地就醫的大學生在辦理報銷補償時，所需的醫院級別證明、轉區外就醫手續或區外就醫申報登記可由學校相關部門代辦，緩解大學生醫療報銷難度;其次，由于大學生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負比例。全面推行以大病住院統籌為主，兼顧門診醫療需求，提高補償水平，使大學生具有更高的參保積極性，增強醫保的吸引力。

3．2．3借鑒國外的成熟經驗，推行強制參保

城鄉醫保屬于社會保險的范疇，從理論上說應該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學生基本上是靠家庭供給，大學生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學生群體，只有繳納了基本醫保費用，才能更好的明確權利與義務關系，當患病時切實減輕國家、學校及家庭的經濟負擔，使大學生真正體會政策實施的優越性。國外大學生醫保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學生必須參加醫療或相關保險才能注冊入學［10］。據以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規避醫療保險中的逆向選擇現象、保證大學生全部參保同時享受相應的優惠政策、使城鄉醫保真正起到分散風險的作用和互助共濟的功能。

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從當前情況來看，定點醫院的醫保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫療保險處的撥款有限，多數醫院的醫保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫保結算扣款。由于醫療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫保結算審核不通過產生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發生，收回的金額與實際發生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質的永久性扣除。大量的醫保結算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫院的資金管理。

2.醫院醫保部門和財務部門缺乏信息溝通。

醫院的醫保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫保資金管理問題有較多業務交叉。醫保部門負責與醫療保險處接觸，致力于收回醫保欠費；財務部門負責對醫保費用的發生及收回進行會計記錄。大多數醫保部門人員對醫保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據醫保部門提供的數據，對于收回醫保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫保欠費進行系統的管理。

3.醫保賬務處理混亂。

由于醫保賬務處理沒有規定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫院多采用不同的記賬手法。財務部門出現醫保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫保處下設各個縣區醫保處，且醫保范圍涉及職工醫保、居民統籌及農村合作醫療，或再細分為普通醫保、生育醫保、工傷醫保、離休醫保等門診費用及住院費用部分。

這導致醫保資金來源增加，資金種類繁復。科目設置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫保進行賬務處理主要依據醫保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫保信息的更改，極易出現科目錯入情況，也會產生賬務混亂的情況。

（2）醫保欠費無法及時收回。

費用的發生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據資金收回按月份沖銷。這些核算依據來自醫保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫保結算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現發生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。

（3）無法收回的醫保欠費不能清楚反映。

由于醫保結算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫保欠費是無法全額收回的，產生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫保結算流程往往是醫保部門先開據醫院的醫療收據，而后資金到賬時再到財務部門報賬。

醫院的醫療收據作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫保部門因為需要到不同醫保處結賬，醫保入賬不連貫導致票據號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫院內控管理，權衡醫院收入與醫保政策規定。

針對出現的醫保結算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫院資金損失。

2.建立定期對賬制度。對賬務不相符情況及時溝通處理。

不僅可以增加醫保賬務錄入準確性，醫保部門人員在與社會醫療保險處對賬結算中更有針對性。

3.合理設置會計科目，清晰反映醫保資金收回情況。

財務部門應對醫保費用按各地區實際情況劃分明細，醫保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫保未收回欠費，對發生的醫保結算扣款區分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫院醫保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫療款造成醫院資產的虛高。建議開具醫療收據結算醫保欠費時可采用預借票據方式。開具發票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫保催款人員，積極推進醫保欠費的收回工作。

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二、縣域醫療保險檔案管理的現狀

（一）醫保檔案管理制度不健全

由于醫療保險檔案數量巨大，種類繁多，從門類上來說，包括文書文件類、業務財務類、設備聲像類等，每個門類中包含多種資料，醫療保險檔案信息分類編碼標準不統一，沒有與之相匹配的規范化標準。同時，醫療保險檔案因涉及“醫、保、患、藥”四個方面，涉及面廣，各縣域醫療保險檔案歸屬的管理科室不盡相同，同一人的保險檔案保存于不同機構，同一類檔案分屬于不同部門。

（二）醫保檔案資料收集不完整

由于醫療保險服務人員對醫保檔案管理工作認識不足，重視度不夠，而醫療保險檔案管理工作本身較枯燥，很容易致使工作人員產生厭倦的情緒，無法調動工作積極性，造成醫療保險檔案在最初的收集環節不順暢，檔案信息不完整。特別是在縣域范圍內，部分醫療經辦機構甚至沒有設立專門的檔案室，對醫保檔案的保管不善，收集不齊全，歸檔不及時，應歸檔的檔案分散在各科室和個人手中，造成參保單位檔案信息不完整。醫療保險原始檔案涉及面廣，信息分散，收集起來耗時長，時效性不突出，同時對檔案信息的準確性把握較困難，無法為建立科學、高效的醫保管理機制提供強有力的信息支持，實效性小。

三、規范縣域醫保檔案管理的對策

（一）健全制度建設

根據我國《檔案法》、《保密法》等法律法規，在省級層面制定醫療保險檔案管理辦法，統一醫保檔案分類大綱和保管期限；在市、縣域范圍內，制定相關的規章制度，統一醫保檔案管理科室，并將醫保檔案管理納入科室綜合考核范疇，規范檔案管理人員職責，從制度上健全醫保檔案管理工作。從而構建一個完整的制度體系，讓醫療保險相關人員有章可循，照章辦事。同時，針對不同門類檔案，從其收集、整理、保管、移交到存檔，制定標準化管理流程，做到既符合工作進程，又符合檔案管理要求。

（二）完善檔案收集

做好醫療保險檔案管理工作，必須廣泛收集各類檔案資料，使各類檔案系統完整，這是提高醫保檔案信息資源的基礎和前提。做好醫療保險檔案的收集，首先要在“醫、保、患、藥”四個方面達成共識，從思想層面重視和支持檔案管理工作，尤其是在醫保管理當局，應利用各種宣傳手段和渠道，大力宣傳檔案管理工作的重要性，提高醫保工作全員認識，統一檔案管理思想，增強醫保檔案資料收集工作的積極性，加大對醫療保險檔案工作的重視程度；其次，加強醫療保險檔案收集工作的實效性。由于醫療保險檔案信息分散，涉及面廣，具有隱蔽性，有時很難判斷信息的準確程度。在醫療保險檔案收集的過程中，要及時根據反饋的信息對原來的信息進行判斷、調整，以期達到最佳實效。

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資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。

1．2研究方法

對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。

2結果

2．1實施方案出臺時間

衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。

2．2實施方案覆蓋病種

根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2．3定點醫院的確定

衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。

2．4補償機制

按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。

2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。

2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。

2．5申報及結算程序

衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。

2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。

2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。

2．6管理與保障措施

2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。

2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。

3討論

3．1大病保障政策目標

逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點?？紤]到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。

3．2大病保障付費方式

按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。

3．3大病分級診療制度

縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。

3．4醫療服務監管體制

國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。

4建議

4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革

各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。

4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策

應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床專科能力建設為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。

篇（8）

有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵，如何管好、用好醫療保險基金，主要應該把好三關，即醫療保險基金征繳關，醫療保險基金支付關，醫療保險基金的保管、增值關。

1在醫療保險基金征繳方面

1．1醫療保險基金的征繳需要法律法規的制約

由于目前醫療保險政策都是以政府名義出臺規范性文件，醫療保險工作完全靠政府文件進行規范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導，至于結果怎樣，社會保險基金管理機構也無法左右。因此，為了保障醫療保障事業的健康發展，各級政府職能部門應將社會保險工作列入議事日程，讓醫療保險工作有法可依，應具體明確工商、稅務等部門在社會基本醫療保險工作中的責任和義務，簽訂目標責任書，狠抓落實。

1．2醫療保險基金征繳的管理措施

首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構成立綜合征繳部門，對醫療、養老、生育、工傷、失業保險統一繳費基數、統一申報結算、統一征收管理、統一稽核監督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養老保險，不交醫療及其他保險的現象。其次，由社會保險基金管理機構將繳費基數申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數，嚴格依據參保單位的財務決算報表、應付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數，確?；鹱泐~征繳。

2在醫療保險基金支付方面

2．1強化醫療保險經辦機構的監督職責醫療保險經辦機構負有監控醫療保險服務機構服務質量的責任，同時還有為醫療服務機構清算費用和為參保人報銷醫療費用的權利。因此，醫療保險經辦機構工作人員的政治素質、道德意識、業務水平、工作能力對醫療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫療保險經辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業、認真監控，是否能及時準確發現醫療保險供方、需方的一些違規行為，就有可能直接影響到醫療保險各項政策的正確執行和醫療保險經費的合理償付。因此，必須培養一批高質量、高素質的醫療保險管理人員，提高醫療保險經辦機構的監督能力。

2．2加強對參保人的監督管理和宣傳工作

個別參保人由于對醫療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫保藥，導致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規行為發生，造成了醫?；鸬睦速M。所以必須采取與單位、街道等部門的聯合監督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監督管理和宣傳工作。

2．3加大對醫療服務機構的監督力度

對醫療服務機構的監督，存在門診就醫和住院就醫兩個方面的監督。

對門診就醫而言，是由患者直接看病、買藥，到醫保經辦機構報銷。醫保機構要想直接對服務機構監督很困難，關鍵在于醫療服務機構對服務道德意識和經濟利益意識的權衡。需要醫療保險機構、衛生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的社會監督。

對住院就醫的監督方面。據了解大部分醫療保險經辦機構所采取的住院醫療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫療保險經辦機構通過轉賬形式向醫療服務機構支付。醫院受經濟利益的驅動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續上升。醫療保險經辦機構有責任對醫院進行監督，主要是監控醫院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查?？刹扇∫韵戮唧w措施：

2．3．1醫療保險經辦機構應細化對醫療服務機構的管理

醫療保險經辦機構細化醫保政策，與定點醫療機構簽訂協議，通過協議管理定點醫療機構對患者的醫療服務行為。

2．3．2醫療保險經辦機構對醫療服務機構的監控一定要實行“三定”

一是定人。對每一個定點醫院都有專門醫療審查員進行日常醫療監控；二是定指標。醫療保險服務質量檢查與衛生行政部門的醫療質量檢查有區別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內容，如門診處方平均費用、藥品費占醫療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫療保險審查員日常監控，醫療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫院檢查。

2．3．3醫療保險經辦機構應細化結算方法

根據醫?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫保經辦機構可采取多種方法相結合的方式向醫院結算參保人的住院費用。筆者所在的地區采取了“確定指標、按月撥付、年終結算”的方式。即年初對各定點醫院下達控制指標，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫院，審核合格后全額撥付；對超指標的按控制指標撥付。年終根據總體控制指標調劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。

3在醫療保險基金的保管增值方面

（1）應將基本醫療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫療保險經辦機構根據社會醫療保險基金財務制度設立基本醫療保險收入戶、基本醫療保險支出戶，分別記賬，并設醫療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機制，確?；鸬陌踩暾?。

篇（9）

隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高，醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

一、實現醫療保險管理信息化的積極意義

醫療保險管理信息化，不僅是醫療保險發展和生存的需要，而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實現醫療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化，將帶動醫療保險管理系統的自動化作業，管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，及時發現醫療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障

醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題，從總本來看，醫療保險信息化建設經過多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市權得的效果并不理想。

二、醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題

2.1醫療保險管理信息化建設的現狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發展速度較快，信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡，主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事，醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度，這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政，社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系，從整個系統建設參與單位來看，在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強，關系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網絡技術，才能確保系統的安全、可靠，才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜，在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據，又包括各險種業務和財務的數據，在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯，同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

三、完善醫療保險管理信息化的措施

加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業，在職人員要增加信息管理的繼續教育，結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統一和共享。

盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節，在嚴格把關后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念，更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質，樹立科學的信息化管理理念，加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設，以醫療信息管理為核心。

四、注重醫療保險信息管理的法制化建設

篇（10）

國內外的研究進展

關于社會保障對消費的影響最早研究社會保障對消費的影響的理論模型是消費和儲蓄的生命周期假說。該假說認為：人們在中年期勞動獲得收入并將一部分作為儲蓄是為年老提供經濟保障，所以社會保障對個人儲蓄，進而對當期消費有很大影響，即社會保障能促進當期消費[1]。在生命周期假說理論以及持久收入假說（Permanentincomehypothesis，MiltonFriedman）基礎上發展而來的預防性儲蓄理論。預防性儲蓄一般指由于不確定性而導致的消費者超出平常水平的儲蓄，是指風險厭惡的消費者為預防未來不確定性導致的消費水平的急劇下降而進行的儲蓄，這種不確定性主要來源于收益以及支出的波動[1]。居民家庭面臨未來經濟的不確定性，對于這種經濟上的風險，可以去儲蓄和保險兩種方式區規避風險。謹慎的家庭采取增加儲蓄的方法自我保險即預防性儲蓄[2]。事實上，預防性儲蓄理論建立在在理性消費者和消費效用最大化前提下的，它的內涵和消費儲蓄生命周期假說是一致的。隨后一些關于社會保障是否能刺激消費的實證研究所得的結果并不完全同預防性儲蓄理論一致。支持者如Feldstein認為社會保障對儲蓄的影響存在雙重效應，即資產替代效應（資產替代效應是指社會保障財富作為家庭財富的一種形式，使得人們在退休之后仍然可以獲得收入）和退休效應（退休效應是指社會保障激勵那些本領愿意工作更長時間的人提前退休，這意味著有收入的時間縮短，因而需要在工作期間增加儲蓄、減少消費）。他利用美國近四十年的時間序列數據預測了社會保障總給付，進而分析得出社會保障大幅度能降低儲蓄額，對居民消費的促進作用十分顯著。反對者如JonathanGruber認為，失業保險福利能夠幫助失業者在失業期間平滑其消費。但失業保險福利的這種積極作用只是在一段時間內有效，在最初失業期間能夠平滑消費，對消費水平沒有永久的影響。關于醫療保險對消費的促進以上有關社會保障對消費的影響都是側重對收入不確定性的研究，然而未來支出的不確定性也會影響儲蓄和消費。而在未來支出中最具不確定性因素的就是醫療費用。所以基于醫療保障體系對消費的刺激效果的研究也很多。比較有影響的研究如kotlikoff于1989在生命周期的基本框架下，基于經典的凱恩斯的消費儲蓄理論，分四種情況對不同醫療保險制度影響消費水平進行分析，得到的結論是只有當醫療保險制度很完善的條件下，最優消費水平才會提高[3-4]。Shin-YiChou基于1995年臺灣出臺全國醫療保險（NationalHealthInsurance，簡稱NHI）制度進行實證研究，得出結論NHI能大幅度降低居民對未來醫療支出的不確定性，從而大大減弱預防性儲蓄動機[5]。北京大學光華管理學院劉國恩教授等人針對中國現行的社會醫保體系中的三大保險城鎮居民基本醫療保險（URBMI）、城鎮職工基本醫療保險（UEBMI）新型農村合作醫療（NRCMI）是否能有效促進居民消費進行了實證研究，結論顯示城鎮居民基本醫療保險的推行能顯著提高居民消費。

研究內容和方法

篇（11）

資金是我國社會保障體系建設的重要組成資金，醫保資金主要來源于企事業單位和職工繳納的醫療保險，主要用于職工個人的醫療資金支出和均衡社會資源，幫助更有需要的人民群眾享受國家醫保福利待遇，不斷提升人民群眾的生活質量與水平。在我國醫改逐步深入的背景下，醫保資金的管理越來越成為社會關注的熱點，將有限的資源用于人民群眾的生活需要中去，發揮醫保資金資源的有效性，使得醫保資金能夠最大限度的提升人民群眾的普遍福利待遇，是醫保資金管理的主要目標。會計管理體系的建設是醫保資金管理的重要手段與抓手，是能夠全周期提升醫保資金管理水平的主要工具。醫保資金會計管理體系建設是醫保資金管理提升的基礎，同時也將進一步促進我國醫保資金對于人民群眾的使用效率提升。

一、醫保資金會計管理體系建設的重要意義

（一）會計管理體系建設是醫保資金全周期管理的必然選擇。醫保資金在我國社會保障體系中重要的組成部分，對于人民群眾享受醫療保障待遇起著關鍵的重要作用。醫保資金也是均衡我國醫療資源，優化配置醫療資源的重要支撐。對于醫保資金的管理，在我國的管理體系建設中往往存在很多制約因素與不確定因素，如資金的征繳問題、資金的使用效率問題等等。醫保資金的有效使用需要從全周期加強管理，并不斷提升醫保資金的管理質量。會計管理體系建設是醫保資金全周期管理的主要抓手，通過發揮會計在經濟活動反應與監督職能的基礎上，以醫保資金繳納、使用、監督等流程為管理對象，實現對醫保資金的全周期管理，進而優化醫保資金的使用與配置，提高醫保資金在社會發展中的重要作用。（二）會計管理體系建設是提高醫保資金使用效率的必然選擇。醫保資金是我國在社會主義初級階段發展的社會保障體系的主要內容，醫保資金通過對企事業單位的征繳規定與要求，將資金集中起來，并通過制度體系建設，將資金用于人民群眾，提升社會整體醫療保障水平。這其中醫保資金資源的配置是醫保資金管理的最終目標。在醫保資金的管理過程中，會計管理體系建設是醫保資金使用效率提升的必然選擇。當前，我國會計管理已由核算型向管理型轉變，并在進行著深刻的變革，管理會計已成為我國會計人員未來發展的主流方向，特別是在會計信息系統快速發展的情況下，建立會計管理體系，將會計的管理職能充分發揮出來，能夠對醫保資金管理質量與效率的提升起到促進與支撐作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）醫保資金會計管理體系建設是提升國家治理水平的必然選擇。醫保資金在我國醫療服務質量的提升與人民群眾福利待遇的普遍提升中發揮了重要的基礎作用，是我國國家治理水平能力質量不斷提升的重要支撐。醫保資金的有效使用是人民群眾對國家信任與依賴的重要基礎。醫保資金會計管理體系建設是對我國醫保資金的系統化管理，特別是會計在對經濟活動的全方位呈現和全過程監督的作用發揮，將進一步幫助我國醫保體系建設者與管理者充分掌握醫保資金的征繳與使用情況，并在會計分析判斷中發現醫保資金管理中存在的主要問題，為國家不斷提升醫保資金在人民群眾中的重要作用發揮更大的效能，指導我國醫保資金管理制度，乃至國家治理層面提升，起到更大的促進作用。

二、醫保資金會計管理體系建設的主要問題

（一）醫保資金會計管理體系基礎建設仍需提升。醫保資金會計管理體系是對醫保資金全周期管理的體系，覆蓋資金的征繳、政策的制定、資金的投入、資金的劃撥等流程。在醫保資金的會計管理體系建設中，不同的區域發展并不均衡。有的區域在醫保資金會計管理體系的認識方面較為初級，會計管理仍然停留于會計核算，沒有在會計數據整理與分析上下功夫，使得醫保資金的使用效率較低。也有的區域在國家政策執行方面沒有應用會計管理體系這一有力抓手，沒有通過會計反應與監督，發現政策制定中存在的主要問題，難以對國家政策制定提出有改進意義的建議，使得醫保資金使用政策的改進與提升缺乏抓手。還有的區域沒有建立會計管理體系系列制度，在醫保資金的核算與管理方面，特別是程序流程方面缺乏制度規定，造成無規可依的尷尬局面。（二）醫保資金會計管理體系有效實施仍需提升。醫保資金會計管理體系建設的重要意義在于有效實施，通過實施會計管理，促進醫保資金用到最有需要的地方，以提升資金的使用效率和人民群眾的生活質量水平。在我國醫保資金會計管理體系建設實施中，有的區域醫保資金會計人員安于現狀，對于資金的管理停留于最基本的會計核算，沒有發揮會計對政策制定乃至實施的促進與決策依據作用。也有的區域在醫保資金會計管理體系實施中，沒有建立完善的信息化系統與平臺，在醫保資金使用方面的數據集成與分析作用發揮較弱，難以對實踐提升產生積極的促進作用，同時會計管理的效率相對較低，難以達到預期。（三）醫保資金會計管理體系評價改進仍需提升。醫保資金會計管理體系是一個不斷提升與改進的體系，需要依據國家發展政策導向不斷完善，以發揮醫保資金的最大效用。在醫保資金會計管理體系建設與發展中，有的區域對于會計管理體系沒有建立評價改進機制，使得會計管理體系常年保持一個狀態發展，沒有與時俱進，難以發揮預期效果。也有的區域在會計管理體系評價中，走馬觀花，流于形式，沒有發現實際存在的問題，沒有對問題提出有效的實施改進意見，使得評價效果甚微。還有的區域在醫保資金會計管理體系改進提升中，缺乏決策機制建設，對于發現的問題，停留于紙面，沒有通過集體決策，采取正確的措施，將會計管理體系改進完善意見落實到位，使得評價機制有始無終，沒有發揮應有的效果。