呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師工作大全11篇

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住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（規(guī)培）是目前醫(yī)學生畢業(yè)后成長為一名合格臨床醫(yī)生的一個重要階段，也是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生的重要途徑之一。對規(guī)范臨床醫(yī)生診療思路和提高醫(yī)療質(zhì)量起著重要作用。其能為剛踏入醫(yī)療行業(yè)的住院醫(yī)師打下堅實的理論和臨床實踐基礎，為培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)生做出重要貢獻。隨著我國醫(yī)療體制的完善，2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會明確提出逐步建立健全的住院醫(yī)師規(guī)培制度[1]。我國住院醫(yī)師規(guī)培制度目前采用“3+2”2個階段模式，從而對住院醫(yī)師進行理論知識和臨床實踐技能的培訓，以培訓-考核-晉升相結合的方式推進住院醫(yī)師規(guī)培的實施，目前已取得了卓越的成效。但由于臨床各專業(yè)的特點不同，規(guī)培中住院醫(yī)師在面對某些專科性強的患者和病種時常感到一片茫然、無從下手。血液系統(tǒng)疾病就具有常隱匿起病、病情進展變化大、癥狀體征少、實驗室檢查多，基礎理論多和操作技能要求高等特點，使得住院醫(yī)師普遍感覺掌握和熟悉血液病的難度較大。全國血液內(nèi)科的教學師資力量和規(guī)模相對薄弱也同時制約著住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量。本院血液內(nèi)科是國家重點學科和臨床專科，也是首批住院醫(yī)師規(guī)培基地之一。本文將分析住院醫(yī)師在本科規(guī)培的現(xiàn)狀，并針對存在的問題提出一些改進措施，以爭取規(guī)培制度在血液內(nèi)科更好地實施，提高血液專科規(guī)培質(zhì)量。

1血液內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培現(xiàn)狀特點

1.1“師生雙方”規(guī)培積極性不足

我國雖然已經(jīng)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度及相應激勵措施，但住院醫(yī)師的總體待遇不高，與現(xiàn)實社會的高生活成本嚴重脫節(jié)，有些住院醫(yī)師甚至在規(guī)培后面臨二次擇業(yè)，導致住院醫(yī)師規(guī)培積極性不高。許多住院醫(yī)師在規(guī)培期間忙于攻讀碩士或博士研究生而無暇顧及臨床培訓，嚴重影響住院醫(yī)師規(guī)培的質(zhì)量。科室的帶教教師除了帶教任務外還要忙碌于繁雜的臨床和科研工作，常使帶教教師疲憊不堪無暇顧及帶教質(zhì)量。此外帶教薪酬制度的不完善也導致帶教教師對規(guī)培的積極性不高。師生雙方不積極常導致師生溝通少、互不了解的情況發(fā)生。各帶教教師本身醫(yī)療業(yè)務和帶教能力也存在差異，嚴重影響規(guī)培質(zhì)量。

1.2教學模式單一化及枯燥化

目前，規(guī)培第一階段多為住院醫(yī)師各科室輪轉(zhuǎn)學習，第二階段多為在專科進一步學習。在血液內(nèi)科由于病種特殊，病房消毒隔離措施要求嚴格，且相當一部分患者由于悲觀情緒不愿配合床邊的教學查房。目前，血液科的帶教多為大課式講解專科知識，輔以床邊簡單的臨床例行查房。由于血液專科較多依賴實驗室檢查，多為大量化驗單的閱讀分析，且骨髓細胞形態(tài)、細胞免疫、分子生物學等內(nèi)容抽象且枯燥，這種“填鴨式”教學方式使多數(shù)住院醫(yī)師不得要領，容易造成混淆。同時，輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師一批換一批，帶教教師也疲憊不堪，乏于反復講述，對住院醫(yī)師的掌握情況無法全面了解。教學模式單一且枯燥也是影響規(guī)培質(zhì)量的重要原因。

1.3注重病例講解，缺乏診療思路培養(yǎng)

由于血液內(nèi)科專科性較強，因此，在血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師經(jīng)常把重點放在經(jīng)典專科疾病的理論學習上。例如本科經(jīng)典的白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、再生障礙性貧血等。由于這類疾病的臨床分類煩瑣，治療手段多樣，診療指南更新快，往往消耗規(guī)培生大量的精力，反而忽略血液專科診療思路的培養(yǎng)。而且診斷與鑒別診斷在臨床上往往是最難的。比如貧血，血液專科以外許多其他系統(tǒng)的疾病也可以引起貧血，“不怕治不好，就怕想不到”，診療思路差的住院醫(yī)師排除了幾個血液專科經(jīng)典病例后常常無從下手，從而可能導致漏診或誤診。

1.4考核制度欠完善

規(guī)培的考核是衡量住院醫(yī)師對醫(yī)學理論和實踐操作技能的掌握程度，其直接影響日后的臨床診療水平，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的基本保障。目前，國家還未出臺標準的住院醫(yī)師規(guī)培考核制度，缺乏量化的考核標準和監(jiān)控體系。因此，住院醫(yī)師的考核主要由所在科室的帶教教師給予考核，很大程度上流于形式化及打感情分，規(guī)培生實際掌握水平無法考證。此外，不同帶教教師的考核標準差異也無法真實反映規(guī)培生的實際情況[2]。

1.5醫(yī)患溝通培養(yǎng)不足

近年來，醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患的相互不信任及患者家屬對醫(yī)療知識的欠缺是主要原因之一，這務必要求醫(yī)務人員進行有效的醫(yī)患溝通以減少醫(yī)療糾紛。目前，絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛多是由醫(yī)療“意外”或醫(yī)療“并發(fā)癥”引起；但醫(yī)療本身就是不斷探索和存在許多不確定性的一門科學，其存在很大的個體差異，因此，需要臨床醫(yī)生應用醫(yī)療知識跟患者及家屬充分溝通，說明其中存在的風險。而目前住院醫(yī)師規(guī)培中過多的還是醫(yī)療“三基”理論和實踐操作的培訓，忽略了醫(yī)患有效溝通能力的培養(yǎng)，這導致醫(yī)務人員常常“吃力不討好”，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2改進思考

2.1教學模式創(chuàng)新

互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)是這個時代的創(chuàng)新，醫(yī)務人員應緊跟時代，推廣信息化教學。根據(jù)血液專科疾病分類特點，綜合典型病例臨床特點和實驗室檢查特點分析，結合典型的骨髓細胞形態(tài)，然后可以通過視頻、網(wǎng)絡制作規(guī)范的視頻教學加以推廣，以帶教教師備注講解與住院醫(yī)師自學相結合的方式，輔以以案例為基礎教學法[3]和以問題為基礎教學法[4]等多種方式[5-6]調(diào)動住院醫(yī)師積極性，變被動為主動學習的教學模式，積極培養(yǎng)住院醫(yī)師自我解決問題的能力，這樣不但減輕了帶教教師的教學負擔，而且大大增加了住院醫(yī)師的積極性和學習興趣，有助于全面掌握血液專科疾病重點、難點，有效完成規(guī)培目標。

2.2培養(yǎng)良好的診療思路

大多數(shù)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師都是非血液專科的住院醫(yī)師，在本科輪轉(zhuǎn)期間培養(yǎng)良好的診療思路，及時發(fā)現(xiàn)血液專科疾病是非常重要的[7]。血液病發(fā)病率不及呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)疾病高，容易漏診或誤診。重視血液門診輪轉(zhuǎn)的重要性，讓規(guī)培生“系統(tǒng)化”分析并掌握門診常見白細胞增高或減少、貧血、血小板減少等常見病的發(fā)病原因、診斷及鑒別診斷，掌握血液專科急癥的常規(guī)處理方法，通過良好診療思路的培訓減少漏診或誤診。

2.3進一步完善規(guī)培制度和配套激勵制度

為進一步提高規(guī)培質(zhì)量，首先需建立帶教教師準入標準，規(guī)范本專科診療思路和實踐操作標準，以達到規(guī)培統(tǒng)一化標準，減少個體差異。同時建立帶教教師的定期考核和監(jiān)管機制以保證師資質(zhì)量。盡量在帶教期間脫離繁雜的臨床工作專門負責帶教，以保證規(guī)培帶教質(zhì)量，實現(xiàn)“一對一”帶教[8]，相互了解，避免師生脫節(jié)。參加規(guī)培的住院醫(yī)師醫(yī)學基礎各異，可根據(jù)住院醫(yī)師的基礎水平制訂相應的培訓計劃。完善考核機制[9]，實現(xiàn)在第三方參與下的交叉考核，以真正保證規(guī)培質(zhì)量。做好住院醫(yī)師規(guī)培與研究生培養(yǎng)的有效并軌[10]，實現(xiàn)無縫銜接，不僅有助于培養(yǎng)高層次水平臨床醫(yī)生，同時有利于臨床實踐標準的統(tǒng)一，節(jié)約醫(yī)療培訓資源。建立合理的帶教教師和規(guī)培住院醫(yī)師薪資待遇制度，妥善解決他們的生活困難，增加帶教教師和住院醫(yī)師日常工作和加班補貼，充分保障帶教和工作學習積極性。

2.4加強醫(yī)患溝通能力培訓

良好的醫(yī)患溝通能力往往是和諧醫(yī)患關系的基礎，其能有效化解醫(yī)療過程中的各種矛盾，避免醫(yī)患糾紛。規(guī)培過程中住院醫(yī)師除了加強基本醫(yī)療理論和實踐操作技能外還需培養(yǎng)自身表達能力和解說能力，加強對患者心理的解讀能力，培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧，努力讓患者及家屬理解醫(yī)療行為及其風險，構建和諧的醫(yī)患關系。

篇（2）

Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中圖分類號】R246.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，國家衛(wèi)計委已正式發(fā)文要求在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，且將專業(yè)性臨床醫(yī)學碩士的培養(yǎng)在臨床部分的培訓內(nèi)容參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的內(nèi)容?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對于培養(yǎng)合格的高水平醫(yī)學事業(yè)人才具有重要的作用，是醫(yī)師成長道路上的重要階段，有助于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展?雖然經(jīng)過大學期間的理論和實踐學習，醫(yī)學生大學畢業(yè)后尚不具備獨立開展醫(yī)療工作的相關能力?此外，近年來隨著高等教育的普及和擴招，以及市場經(jīng)濟的影響，醫(yī)學生在實習期間學習熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業(yè)找工作?考研等壓力，實習質(zhì)量下滑成為一個不爭的事實，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國際接軌，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節(jié)”問題?規(guī)范化培訓期間的臨床理論與技能培訓是否扎實，關系到今后的獨立工作能力，甚至終生的職業(yè)水平?高質(zhì)量的規(guī)培生教育不僅有利于醫(yī)學生自身的水平提高，還能拉動整個醫(yī)療教育體系的提升[2]?

既往，不同的醫(yī)療機構均有各自的培養(yǎng)模式和方法，加之各地醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡，導致規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)缺乏統(tǒng)一標準，教學質(zhì)量難以把控?重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是國家臨床重點專科?國家重點學科以及國家衛(wèi)計委批準的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，十分重視教學和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓?本文中我們結合自身實際，就神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐進行探討?

1. 神經(jīng)病學規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

神經(jīng)病學作為一個獨立的二級學科，具有自身的特點，學生在實習過程中普遍反映較難，突出表現(xiàn)在神經(jīng)解剖知識的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經(jīng)系統(tǒng)解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個部位病變導致，比如單個肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周圍神經(jīng)或者大腦皮層的病變引起?剛剛進入神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員存在專科基礎差，不能準確而全面地進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，也不具備系統(tǒng)的神經(jīng)病學臨床診斷思維[3]?我國傳統(tǒng)醫(yī)學的教學模式是由基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節(jié)問題[4]?根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，運用神經(jīng)病學和神經(jīng)解剖學的相關知識進行診斷和進一步的治療，是一個逆向思維的過程，需要進過科學而嚴格的培訓，多看病人，多實踐，才能掌握神經(jīng)科疾病的診治?

2. 培訓目標

根據(jù)《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準》，使的規(guī)培學員在完成培訓計劃后，能夠系統(tǒng)地掌握神經(jīng)病學疾病相關的專業(yè)理論?專業(yè)知識和專科操作，建立正確的神經(jīng)科疾病診斷思路，了解疾病的國內(nèi)過新進展，能夠獨立診治神經(jīng)科常見病多發(fā)病，同時具備一定的科研和教學能力，能夠查閱國內(nèi)外臨床文獻，初步設計簡單臨床課題，成為高素質(zhì)?有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)師?

3. 培訓內(nèi)容

3.1 神經(jīng)科專科臨床能力培訓：通過分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)掌握專科疾病的病史采集?神經(jīng)病學專科體格檢查?病歷文書書寫等基本臨床技能?強化基礎知識，如神經(jīng)解剖?神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理學知識?在具備以上知識和技能的基礎上，掌握神經(jīng)科常見病?多發(fā)病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內(nèi)感染?帕金森?多發(fā)性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無力?多發(fā)性肌炎等，熟悉其病因及發(fā)病機制?熟練掌握腰椎穿刺這一專科基本操作技能，并熟知其適應癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學資料及報告，能夠閱讀肌電圖?誘發(fā)電位?經(jīng)顱多普勒超聲?腦電圖報告?經(jīng)過培訓后，能夠全面準確地采集病史，正確地進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)科專科的腰椎穿刺及前庭微量冰水實驗，規(guī)范地書寫神經(jīng)科專科病歷，有針對性地選擇必要的實驗室和影像學輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結果，從而掌握本專科常見病?多發(fā)病的診治?同時，還需要培養(yǎng)危重?疑難病的診療就治，培養(yǎng)臨床水平，讓學員掌握神經(jīng)科危急重癥，如重癥肌無力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機的使用?

3.2 臨床科研能力培訓：許多規(guī)培學員只是忙于病歷等醫(yī)療文書的書寫，沒有得到臨床科研方面的能力培養(yǎng)?規(guī)培學員無法進行發(fā)病機制相關的基礎實驗，但是仍然需要結合臨床實際培養(yǎng)科研思維能力，科學的思維方法和態(tài)度，學會文獻檢索方法以查閱國內(nèi)外醫(yī)學文獻，學會臨床綜述的寫作，熟悉專科的常見專業(yè)英文詞匯，形成自主學習能力?

3.3 教學能力培訓：學習一定的教學方法，能協(xié)助本院醫(yī)師完成實習醫(yī)師的帶教活動?

3.4 醫(yī)患溝通及人文素質(zhì)培養(yǎng)：當今大環(huán)境下醫(yī)患關系緊張，有效?及時?全面的醫(yī)患溝通對于防范和化解醫(yī)患糾紛具有重要意義?神經(jīng)科多種疾病具有病情復雜?危重及預后不佳的特點，因此良好的醫(yī)患溝通能力和人文關懷必不可少?

4. 培訓方法

4.1通過入科教育，規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)查體?雖然規(guī)培學員在本科教學階段接收過神經(jīng)系統(tǒng)查體的培訓，但是當他們結束課程學習后，大多已經(jīng)遺忘?由于神經(jīng)科查體的專科性和復雜性，有必要對學員再次進行查體培訓?每一輪規(guī)培學員進入科室后，由總住院醫(yī)師負責集中進行入科教育，其中包括全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?給每位學員分發(fā)體格檢查提綱，內(nèi)容包括意識障礙?語言障礙?顱神經(jīng)?運動系統(tǒng)?感覺系統(tǒng)?反射系統(tǒng)?腦膜刺激征的檢查，以規(guī)范化的手法進行演示，同時講述各種異常特征的意義?

a） 實行學員固定專人指導?采用類似研究生培養(yǎng)的導師制度，指定專門的本院醫(yī)師擔任一

名或數(shù)名規(guī)培學院的指導老師，在整個病房輪轉(zhuǎn)期間，負責學員的培訓工作?學員不必頻繁的更換醫(yī)療小組，跟隨指導老師的醫(yī)療組?指導老師多提供學習?操作機會，規(guī)范查體和操作手法，嚴格要求，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；指導MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結果的閱讀，指導學員進行定位與定性診斷，及時審閱和修改病例?

b） 科學進行輪轉(zhuǎn)安排?除了在普通醫(yī)療組進行醫(yī)療實踐活動外，還需要安排急診?門診實踐?規(guī)培學員沒有獨立進行門急診資格，需要在上級醫(yī)師帶領下參與?同時安排ICU病房輪轉(zhuǎn)，讓學員通過主管危重癥患者，識別顱內(nèi)壓增高?腦疝?重癥肌無力危象?意識障礙?癲癇持續(xù)狀態(tài)等神內(nèi)科急癥的臨床表現(xiàn)和處理?安排影像科?電生理輪轉(zhuǎn)，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報告解讀?

c） 開展多種多樣的臨床教學活動?科室固定時間安排了每周一次的規(guī)培生專題講座，每一次授課安排一個專題內(nèi)容，涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經(jīng)影像學?神經(jīng)電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識障礙?脊髓病變?周圍神經(jīng)疾病?重癥肌無力?肌病?重癥評估?神經(jīng)康復等內(nèi)容，每周安排一次教學查房，每周進行疑難病例討論，力求給學員建立完整的知識體系?

5. 考核方法

嚴格考核制度，在勞動紀律方面嚴格出勤考勤，工作日每日上下班進行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準確地進行考勤?規(guī)培學員如實填寫培訓登記手冊，指導老師逐項簽字，科主任審核?輪轉(zhuǎn)結束前，由科室和醫(yī)院教務處組織考核?科室考核包括操作考核（神經(jīng)系統(tǒng)查體?腰穿等），病歷質(zhì)量考核，業(yè)務水平和醫(yī)德醫(yī)風評價（分別由帶教老師?規(guī)培學員之間?護士評價）；教務處考核主要是理論知識閉卷考試?

6. 結語

提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平對于培養(yǎng)合格神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師具有重要意義?在培訓過程中必須加強規(guī)培學員的“三基”培訓，讓學員有更多機會參與臨床實踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養(yǎng)其獨立思考和處理病人的能力?同時必須嚴格遵循輪轉(zhuǎn)時間的規(guī)定，避免隨意性?另一方面，還需要通過一系列激勵機制進一步提高帶教老師積極性?在我國，神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓誕生的時間不長，在實踐的基礎上，建立并探索適合我國國情的神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，持續(xù)改進，培養(yǎng)既有扎實臨床功底，又有高尚醫(yī)德醫(yī)風的醫(yī)學人才，最終將有利于廣大患者?

參考文獻

[1] 陳君. 醫(yī)學生臨床實習中的問題與對策分析[J]. 中山大學學報論叢，2007，27（10）：41-43.

篇（3）

【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）09-0231-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育之后，在經(jīng)過認可的培訓基地中，以住院醫(yī)師的身份，接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是為了提高臨床醫(yī)師隊伍的整體機能水平，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的維護人民群眾的利益[2]。住院醫(yī)生培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育階段的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效途徑，是專科醫(yī)師培訓的必備前提和基礎[3]。自2010年上海市衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)一開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，我院麻醉科成為麻醉科基地之一，至今已連續(xù)招收3屆麻醉科基地住院醫(yī)師，并已有一批住院醫(yī)師順利出站。本文將對如何提高麻醉科基地住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓質(zhì)量進行初步的探討。

1.問題與現(xiàn)狀

目前我科已招收3批基地住院醫(yī)師共23人，詳見表一，其中包含本科學歷、碩士學歷和博士學歷等不同學歷層次，同時麻醉科專業(yè)畢業(yè)的僅占39.1%（9/23）；院校教育中麻醉學相關課程理論課時僅有10-15學時，臨床見習僅4學時，大部分基地住院醫(yī)師麻醉相關理論基礎薄弱；而在畢業(yè)前的實習中麻醉科僅作為選修的科室，不是每一個醫(yī)學生都會選擇，同時實習的時間僅為2周10天的時間，導致基地住院醫(yī)師的臨床操作技能比較薄弱。要成為一名優(yōu)秀的、合格的麻醉科住院醫(yī)師，這些前期理論知識和實踐基礎還遠遠不夠。麻醉學涵蓋的范疇非常廣泛，包括了諸如麻醉解剖學、麻醉生理學、里學、麻醉設備學、臨床麻醉學、疼痛學及危重病醫(yī)學等，在臨床實際工作中更是牽涉到如心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等學科的相關知識，同時要求對于手術各科的基礎知識有一定的了解，熟悉各種手術的大致情況以便于與手術醫(yī)師的良好協(xié)作。在掌握廣博的理論知識的同時對于臨床操作技術也有很高的要求，作為一名合格的麻醉醫(yī)師必須熟練掌握氣管插管等氣道保護技術，深靜脈穿刺埋管技術、動脈穿刺埋管技術、硬膜外穿刺置管技術、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺技術以及各種神經(jīng)阻滯技術，而目前B超等影像超聲技術也在麻醉領域得到越來越多的應用，對我們也提出了更高的要求。根據(jù)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，原則上博士培訓1年，碩士培訓2年，本科培訓3年。面對以上種種教與學的矛盾，如何在1-3年之間提高我們麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量，這值得我們深入的思考與研究，并在實際工作中不斷完善與提高。

2.研究與實施

為了闡述的方便，將整個培訓過程人為的分成若干個階段，但這些階段也是相互交叉，彼此間沒有實際的時間分界線。

第一階段：培養(yǎng)麻醉科臨床工作思路

做每一件事都有各自相應的先后順序，臨床麻醉工作也不例外，高效安全的開展麻醉工作離不開有條不紊的逐步實施每一個步驟。在剛進入麻醉科時在帶教老師的指導下逐步熟悉各項麻醉操作技術的操作流程，麻醉從開始到結束所有過程步驟，對于新進麻醉科住院醫(yī)師快速熟悉麻醉工作，更好地進入臨床工作狀態(tài)是非常必要和重要的。比如要為某個患者實施全身麻醉，就必須在術前了解患者病史、進行相關體格檢查及相關實驗室輔助檢查，排除麻醉禁忌；麻醉實施前做好物、插管所需各項設備的檢查準備、麻醉機、監(jiān)護儀等的檢查準備；麻醉實施時誘導插管等操作；手術過程中的麻醉維持；手術結束后麻醉復蘇；復蘇后患者的轉(zhuǎn)歸；術后的鎮(zhèn)痛等。在麻醉實施前都應該通盤考慮這些步驟，才能做到心中有數(shù)、有的放矢、保證臨床麻醉的安全。假如思路不清、盲目實施，就可能在誘導時才發(fā)現(xiàn)患者存在禁忌如頻發(fā)室性早搏，可能導致患者出現(xiàn)心血管意外，對患者造成傷害；又比如完成氣管插管后才發(fā)現(xiàn)麻醉機沒有檢查，麻醉機不能正常工作可能造成患者缺氧等。因此在開始階段需重視工作思路的養(yǎng)成，熟悉掌握相關流程。

第二階段：培訓各項臨床技能

麻醉科作為臨床科室，有很多臨床操作技術需要我們學習與掌握。早日掌握臨床各項操作技術也能增強新近住院醫(yī)師的自信心和積極性，有利于他們的成長。遵循由易到難的原則，從簡單的操作開始逐步培養(yǎng)動手能力和手感，打下良好的基礎，有利于以后復雜操作技術的學習，開始階段挑戰(zhàn)難度高的技術如困難氣道等，可造成新進住院醫(yī)師的畏難情緒，產(chǎn)生負面的心理負擔，對其成長不利。每一項操作技術的掌握都離不開自己實際操作，而一定的操作次數(shù)是操作成功的前提。Kopacz等[4]研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉在實際操作45-60例后可達到90%的成功率，顯著高于操作20-25例的成功率。在開始學習階段注重各項操作的規(guī)范性及其操作要領，嚴格按照標準方法進行操作有助于提高成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在操作失敗時帶教老師和住院醫(yī)師一起分析原因，找到問題所在，不斷完善。比如在經(jīng)口氣管插管時嚴格遵循將舌推向左側(cè)可更好的暴露聲門、提供最佳的視野；向上向前提拉咽喉鏡，可避免損傷患者的牙齒。因此在培訓操作技能時應遵循由易到難、規(guī)范操作，并保證一定的數(shù)量。

第三階段：理論與實踐相結合

麻醉學既有廣博的理論知識也有大量臨床操作技能，兩者的有機結合才能發(fā)揮出更大的作用。這一過程其實不僅僅在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，也貫穿于我們整個麻醉工作生涯中，也是活到老學到老的真正體現(xiàn)。這是一個漫長的過程，需要逐步的積累。開始階段可根據(jù)第二日所需實施麻醉的患者的實際情況進行針對性的理論學習，第二日麻醉實施時將理論與實踐互相對照，可以促進理論的理解同時也知道不同操作的意義和作用，同時對操作要領有實際的體會。比如針對小兒麻醉可預先學習相關的小兒禁食禁飲規(guī)定，麻醉誘導藥物藥理，液體補充等的理論知識，實施麻醉時回憶相關的理論指導臨床，相互印證，可加深理解與記憶，可讓新進住院醫(yī)師較快的成長為一名真正的麻醉醫(yī)師。在住院醫(yī)師自學的過程中，帶教老師可實時指點，同時我們科室在科主任的統(tǒng)籌下開展了一系列的理論小講課取得了很好地效果。在掌握基礎知識的前提下不斷擴展知識面，不斷學習相關交叉學科的相關知識，完善自己的知識結構，同時不斷關注新的知識和技術，爭取做到基礎扎實、操作過硬而又與時俱進的新型麻醉人才。

第四階段：全面提高初步具備上級醫(yī)生指導下完成麻醉的能力

經(jīng)過上述階段的學習和實際操作，新近住院醫(yī)師逐步掌握臨床麻醉的基本操作技術、相關理論知識，熟悉麻醉的操作流程。這一階段帶教老師可以在自己的監(jiān)控下逐步放手，讓新進住院醫(yī)師獨立完成麻醉，針對麻醉過程中發(fā)現(xiàn)的問題有針對性地點評和指導，使其操作更規(guī)范正確。在麻醉過程中碰到的問題進行啟發(fā)性的提問，調(diào)動他們的積極性，給他們創(chuàng)作獨立思考的機會，提高獨立運用理論知識解決實際問題的能力，而這是在帶教老師的監(jiān)控下完成的，一旦住院醫(yī)師沒有及時解決，帶教老師可及時提供幫助并指點，在保證臨床麻醉安全的前提下又提高了住院醫(yī)師的解決實際問題的能力。比如術中高血壓、低血壓、早搏等可讓住院醫(yī)師先提出解決方案，在帶教老師認可情況下實施，通過臨床實施后達到的實際效果可加深對各種心血管活性藥物的藥理特性的理解，進一步熟悉他們的實際藥理效果和相互間的不同點和優(yōu)劣，提高自己的實際工作能力。這樣在帶教老師的幫助下，在保證麻醉安全的前提下，住院醫(yī)師不斷完善自己的知識結構，不斷提高自己的操作技能，不斷提高解決麻醉實施過程中實際碰到的問題的能力，全方位提高使自己初步具備獨立完成麻醉的能力。

3.結語

通過以上四個階段的培訓學習，使得麻醉科新進住院醫(yī)師在理論知識、實際臨床操作和解決實際問題的能力都大幅度的提高，使得他們在較短的時間內(nèi)具備了獨立完成麻醉的能力。這不但提高了麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量，同時也使得麻醉科住院醫(yī)師步向思路清晰、理論扎實、操作過硬的合格麻醉師的道路。

參考文獻：

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[2]林嵐，余楊，黃震，等. 淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[J]. 西北醫(yī)學教育，2009， 17 （5） ： 1030-1031.

[3]張愛莉，薛迪，沈昭在.上海市醫(yī)師專科培訓的可行性調(diào)查策略研究[J].中國醫(yī)院信息，2002，6（10）：3539.

[4]Kopacz DJ， Neal JM， Pollock JE. The regional anaesthesia ‘learning curve’. What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency？ [J].Regional Anesthesia and Pain Medicine 1996； 21： 182-90.

篇（4）

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2015）11-0133-02

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾生活水平的不斷提高，社會對臨床醫(yī)師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，臨床醫(yī)師不僅要掌握過硬的臨床技能，而且要具備良好的醫(yī)學科研能力。五年制本科教育是我國高等醫(yī)學教育中一種主要的培養(yǎng)模式，目前醫(yī)學本科生畢業(yè)后除了少數(shù)考取研究生有機會獲得良好的科研培訓，絕大多數(shù)從事臨床醫(yī)療工作，很難得到規(guī)范的科研訓練。[1]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學專業(yè)所特有的教育階段，是醫(yī)學畢業(yè)生向臨床醫(yī)師過渡的重要階段，也是畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育制度的重要組成部分。[2]近年來，全國各地都陸續(xù)開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。只有順利完成規(guī)范化培訓后，住院醫(yī)師才能成為獨立工作的臨床醫(yī)師。因此，在醫(yī)學本科畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，除了進行必需的專業(yè)知識和專業(yè)技能培訓，還有必要進行科研能力的培養(yǎng)，從而促進其整體臨床工作能力的不斷提高。[3]通過培訓，把臨床能力培養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)有機地結合起來，才能造就優(yōu)秀的臨床醫(yī)學人才。

一、住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的意義

醫(yī)學科研能力是指醫(yī)師從事醫(yī)學研究時，以科學的思維和方法，對醫(yī)學方面未知領域進行科學探索的能力。科研能力是一個綜合性的復雜系統(tǒng)，包括資料檢索能力、信息綜合提煉加工能力、社會調(diào)查能力、實驗操作能力、運用創(chuàng)新技法的能力、創(chuàng)新成果的表現(xiàn)力（論文的撰寫）等。由于疾病譜的不斷變化，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，科學技術的日新月異，加上現(xiàn)今的業(yè)績考核體系，對臨床醫(yī)師科研素質(zhì)的要求越來越高，臨床醫(yī)師必須具備良好的科研素質(zhì)和較高的科研能力，才能適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。[4][5]

優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不但要在臨床醫(yī)療實踐中及時地診斷疾病，準確地治療用藥，以減輕病人的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量，而且要具有敏銳的觀察力，善于從臨床工作細節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，比如尋找疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，尋找防治疾病的措施。而這些就需要進行研究、探索、分析，才能找到致病因素和疾病發(fā)病之間、臨床表現(xiàn)與病理生理之間的深刻聯(lián)系。[1]總之，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，對住院醫(yī)師進行科研能力的培養(yǎng)，有利于其開闊視野，提高其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，提升其綜合素質(zhì)。

二、本科生住院醫(yī)師科研能力的現(xiàn)狀

受到教育體制、教育思想、科研體制、科研條件等的限制，我國高等醫(yī)學教育對醫(yī)學本科生的科研能力培養(yǎng)力度非常有限。已有的數(shù)項調(diào)研顯示，醫(yī)學本科生科研水平低下，多數(shù)對科研活動不感興趣，對科研重要性缺乏認識，很少閱讀國內(nèi)外醫(yī)學期刊，不會撰寫醫(yī)學論文，對于科研設計、論文寫作技巧等與科研相關的基礎知識缺乏了解，參加科研實踐活動較少。因此，大多數(shù)醫(yī)學本科生不滿意自己的科研素質(zhì)。[1] [5] [6]

在住院醫(yī)師培訓過程中，盡管本科生、碩士生、博士生的臨床能力相似，但是本科生的科研能力弱于碩士生、博士生。[7]在上海市現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度中，本科生培訓年限為3年，長于碩士生2年、博士生1年，因此，可在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，建立針對本科生科研能力的培養(yǎng)方法與體系，以幫助提高本科生的科研能力。對此，我科近幾年在對住院醫(yī)師的科研能力培養(yǎng)上積累了一些經(jīng)驗和方法，總結如下。

三、本科生住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的方法

（一）學習科研理論，培養(yǎng)科研思維

由于本科生在校期間接受的科研能力訓練很少，在住院醫(yī)師培訓階段又要忙于日常醫(yī)療工作，規(guī)范化培訓基地醫(yī)院的科教部門有必要安排一定的時間（可以是周末，可以是晚上）讓本科生住院醫(yī)師集中學習醫(yī)學統(tǒng)計方法、臨床流行病學、文獻信息檢索與利用、循證醫(yī)學等與科研能力培養(yǎng)密切相關的課程和理論，從而初步培養(yǎng)其科研思維。

另外，培訓基地醫(yī)院多為醫(yī)療、科研條件較好的教學型醫(yī)院，經(jīng)常會邀請國內(nèi)外知名學者來醫(yī)院作學術報告或是組織各種學術會議，這種學術報告、學術會議就是培養(yǎng)科研思維的另一種途徑，應該引導本科生住院醫(yī)師積極參加。當然，只是具有科研思維還不夠，還需要科研“引路人”。

（二）選擇科研導師，制訂培養(yǎng)計劃

臨床醫(yī)學和科學研究都具有很強的實踐性，都需要有導師的指導。實行住院醫(yī)師科研導師制度是落實住院醫(yī)師科研培訓計劃，保證住院醫(yī)師科研培訓效果的關鍵措施。培訓基地醫(yī)院可在全院各科室遴選科研帶教導師，以具體指導住院醫(yī)師的科研實踐活動。科研導師應具有扎實的基礎理論知識和臨床實踐經(jīng)驗，同時承擔科研課題，應具有中級及以上專業(yè)技術職稱。[8]

每位本科生住院醫(yī)師可有1-2名導師作為住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)人。科研導師根據(jù)培養(yǎng)對象情況和臨床、科研實際條件，制訂可行的科研培養(yǎng)計劃，如檢索醫(yī)學文獻、開展科研設計、撰寫科研論文等，做好科研“傳、幫、帶”工作。

（三）科學選擇課題，認真切實完成

科研導師應該根據(jù)本科生的興趣愛好，結合導師自身承擔的課題情況，選擇合適的臨床或基礎課題作為研究的切入點。[9]必要時，醫(yī)院科教管理部門可以劃出一段脫產(chǎn)時間以支持住院醫(yī)師的科研工作。對于科研工作，一般本科生在腦海中的印象往往是實驗室的各種儀器，以及 “基因”、“分子”等高、精、尖項目，其實并非如此。所以，科研能力的培養(yǎng)應該首先從臨床工作開始，讓住院醫(yī)師感覺到科研就在自己的身邊，幫助他們樹立做科研的信心。立足于臨床實際，導師可以指導住院醫(yī)師對某種疾病的認識提出新觀點，比如回顧分析疾病的臨床表現(xiàn)，總結疾病的治療方法與療效，或以此找出新的治療方法。以呼吸科為例，導師就曾指導幾名住院醫(yī)師通過查閱病史與文獻，回顧性分析了近年來呼吸科、胸外科診斷為肉芽腫性肺疾病、隱源性機化性肺炎的病例，分別分析其臨床表現(xiàn)、影像特征、鑒別診斷及治療轉(zhuǎn)歸，取得了良好的效果。有些住院醫(yī)師可能會對基礎研究產(chǎn)生興趣，導師可以將自己的各類基金課題分成小課題，讓住院醫(yī)師參與完成。導師聯(lián)系實驗室的指導老師，讓住院醫(yī)師抽出時間進入實驗室，在實驗室老師的指導下，進行相對簡單的基礎科研工作，比如建立實驗動物模型，建立細胞培養(yǎng)模型，以鼓勵他們的科研熱情。當進行某些有難度的科研工作時，比如細胞轉(zhuǎn)染，在這個過程中就可以體會到科研工作有時是很繁瑣，很枯燥的，但是適當?shù)目蒲袎毫Γ梢藻N煉學生勇于克服困難，攀登科技高峰的意志。

從事臨床或基礎科研工作的目的是培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研能力，讓住院醫(yī)師掌握科研設計的基本原則，在合理的科研設計的基礎上，進行數(shù)據(jù)收集或者實驗操作，采用合理的方法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。[9]本科生住院醫(yī)師從事課題研究不一定是要得出研究成果，而是在從事科研的過程中，培養(yǎng)嚴謹細致的科研思維，培養(yǎng)實事求是的科研精神，培養(yǎng)正確的科研道德觀，為其今后獨立申報科研課題，承擔科研項目，撰寫科研論文打下堅實的基礎。

四、結語

長期以來，受限于傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式和繁重的臨床工作，住院醫(yī)師培養(yǎng)中存在著臨床和科研相脫節(jié)的現(xiàn)象，即重臨床，輕科研的現(xiàn)象。住院醫(yī)師是各級醫(yī)院未來醫(yī)療、教學、科研工作的主要力量。如何培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的一個重要課題，也是一項系統(tǒng)的、長期的工程。本文初步探討了住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的方法，意在拋磚引玉。只有在培訓基地醫(yī)院、臨床科室、科研導師、住院醫(yī)師共同努力下，才能實施好這項工程，從而培養(yǎng)出全面發(fā)展、具有創(chuàng)新思想、適合時代需要的高素質(zhì)臨床醫(yī)學人才，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步。

[ 注 釋 ]

[1] 黃一虹，王志榮，董晨，等.五年制醫(yī)學生科研素質(zhì)與創(chuàng)新能力的調(diào)研及培養(yǎng)對策[J].西北醫(yī)學教育，2007（6）：1066-1068.

[2] 劉峰，王奕，陳遲，等.內(nèi)科學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓新模式的初步探索[J].中國高等醫(yī)學教育，2012（6）：48-49.

[3] 朱蕭玲，計根林.談住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學教育，2011（4）：703-704.

[4] 潘娌妮，吳蕾蕾.淺談大學生科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學教育，2009（1）：20-21.

[5] 桂明，鐘狂飚，彭偉蓮，等.五年制醫(yī)學生的科研素質(zhì)調(diào)查及培養(yǎng)策略探討[J].實用預防醫(yī)學，2010（2）：399-400.

[6] 張作鵬，梁子敬.醫(yī)學本科生科研素質(zhì)的調(diào)研及對策[J].臨床醫(yī)學工程，2010（4）：139-140.

篇（5）

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設計的住院患者分級護理內(nèi)容認知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關知識進行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫(yī)囑護理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護理分級依據(jù),評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進行記分。

1.3評定標準

根據(jù)《常規(guī)》中分級護理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫(yī)護人員指導下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結果顯示:醫(yī)囑護理分級與標準護理分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據(jù)

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級護理制度明確規(guī)定了各護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質(zhì)和保護其個人權益的服務要求越來越高,對于醫(yī)療機構來講,醫(yī)療服務質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規(guī)范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達的分級護理,護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務內(nèi)容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學習其內(nèi)容;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級護理的患者應絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫(yī)囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護理收費的不合理,影響護士規(guī)范化的護理行為和分級護理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現(xiàn)代護理模式不相適應。因此,醫(yī)師應加強對分級護理內(nèi)容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。

3.3補充完善標準護理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標準護理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務,但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復醫(yī)療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內(nèi)容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護理側(cè)重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,體現(xiàn)護理學科的獨立性,規(guī)范護理服務行為,提高患者對護理服務的滿意度。

論文關鍵詞:醫(yī)師分級護理調(diào)查

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對患者分級護理相關內(nèi)容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數(shù)分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統(tǒng)計學處理。結果住院醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規(guī)范化的護理行為。結論住院醫(yī)師應加強對分級護理內(nèi)容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應補充完善標準護理分級的內(nèi)容,以人為本,確定患者對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務的效果及滿意度。

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[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.

篇（6）

早上8點，我正式接班。看到科室大門前有很多家屬，就知道今天的病人一定不少。監(jiān)護大廳一共有7張床，單間還有一張收治需要隔離病人的床，全住滿了。我?guī)е粋€住院醫(yī)師開始查房。

住在1床的是個昨天剛做完先天性心臟病矯治手術的小男孩，只有2歲多。小家伙哇哇大哭，身體扭來扭去。護士被他鬧得沒辦法。我檢查完，確認沒有問題，說：“小朋友，我給你聽《喜羊羊與灰太狼》的歌，你不要哭了，好不好？”我拿出手機播放音樂。小家伙不哭了，睜大眼睛聽著。這是我平常放給女兒聽的，沒想到今天派上用場了。

住在2床的也是個剛做完心臟手術的患兒，一個6歲小女孩。不知哪個護士給她扎了好多小辮子，非常可愛。小姑娘很安靜。我檢查了一下，一切正常。手術做得好，我們監(jiān)護病房的醫(yī)護人員也就省心多了。我對住院醫(yī)師說：“查完房后和心外科聯(lián)系，1床和2床病情穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)心外科病房了。”

住在3床的是一個酒后騎摩托車摔傷導致重型顱腦外傷的病人，已經(jīng)住院4天了，仍然昏迷不醒，靠呼吸機維持生命，各種神經(jīng)反射都比較遲鈍，看來即便能保住性命也是植物人了。我吩咐住院醫(yī)師：“向患者家屬交待病情，病人很危險。給病人用白蛋白加強脫水降顱壓治療。”

一個左耳戴耳環(huán)，胳膊上刺著文身的16歲男孩住在4床。昨晚，他與人爭斗被人用水果刀刺中心臟，心包腔大量積血，心臟受壓，發(fā)生心跳驟停。還好現(xiàn)場離我們醫(yī)院很近，醫(yī)生果斷在急診科為他做了開胸手術。雖然心跳恢復正常了，但由于大腦缺血時間長，現(xiàn)在還處于昏迷狀態(tài)，不知道能不能蘇醒。

5床也是一個因車禍受傷的病人，他在路邊走時莫名其妙被別人開車撞傷，現(xiàn)在仍為深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔已經(jīng)散大，沒有自主呼吸，血壓也非常低，已經(jīng)發(fā)生腦死亡了，只能靠升壓藥物和呼吸機維持生命。他的孩子出生才3個月，妻子哭得幾乎暈倒。其實病人已經(jīng)沒有治療價值了，但家屬強烈要求治療，我們只能維持，這樣可以給家屬一個緩沖悲痛的時間。

6床是一個75歲的老人。他原來是位縣長，長期吸煙，此次住院查出了肺癌并肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，還有嚴重的肺部感染，因住院期間突發(fā)急性呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入我科，經(jīng)氣管插管后用呼吸機輔助呼吸。我吩咐護士注意觀察，如有異常情況隨時匯報。

住在7床的是一個肥胖的男性患者，42歲，體重90公斤，有10余年的高血壓病史。平時好葷腥飲食，好喝酒、吸煙，是典型的不良生活方式導致的高血壓病。幾天前他與朋友一起喝酒，血壓升高，突發(fā)腦出血。雖然做手術清除了血腫，但腦細胞受損，仍然在昏迷狀態(tài)。我問過家屬，之前病人以為沒有明顯的頭痛、頭昏等癥狀，就不用吃降血壓藥了，因此擅自停藥，血壓沒得到控制。病人健康知識的匱乏令人遺憾和驚訝。看來我國的健康教育宣傳做得還不到位。我覺得應該發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生院，把健康教育做到基層，免得發(fā)病就悔之晚矣了。

隔離病房內(nèi)8床的病人是一個慢性支氣管炎、肺氣腫的老大爺，他也長期吸煙，今年因嚴重的肺部感染發(fā)病，在呼吸內(nèi)科出現(xiàn)了肺性腦病而昏迷不醒，轉(zhuǎn)入我科后氣管插管上呼吸機后轉(zhuǎn)危為安了。但肺氣腫是不能根治的，只會一年比一年重，誰能保證以后總能及時搶救呢？

查完房后仍是緊張的忙碌：聯(lián)系心外科把1床和2床病人轉(zhuǎn)出去，寫轉(zhuǎn)出記錄；開醫(yī)囑，查看所有病人的病歷資料，根據(jù)病情停藥、開藥、開化驗單；找病人家屬談話；給3床病人開白蛋白，要先征得家屬同意，因為白蛋白是自費藥品，按規(guī)定需簽署自費貴重藥品使用同意書才能使用，否則費用由醫(yī)生承擔；還有一個6個月大的先天性心臟病手術后的病人要轉(zhuǎn)進來，要根據(jù)他的年齡和體重等情況調(diào)整好呼吸機參數(shù)……

快到中午總算忙完了。可午餐時，我胃口仍不好，吃得不太安心。

安慰與拯救

剛吃完午飯，手術室的麻醉師、護士和心外科的醫(yī)生就推著今天做先天性心臟病手術的患兒轉(zhuǎn)到我們科了。我趕緊把病人接進來，放在1床的位置，上呼吸機、檢查病人的各種管道和生命體征、開醫(yī)囑和化驗單。

下午兩點半是家屬探視病人的時間。家屬按要求全都戴上一次性口罩、帽子，穿上隔離衣、鞋套，在護工的指引下陸續(xù)走進監(jiān)護大廳。我和一個主治醫(yī)師、一個住院醫(yī)師陪著病人家屬探視，并向他們介紹病人目前的情況。

1床患兒的母親看著孩子，心疼地哭起來。我安慰她：“孩子各項指標都正常，放心吧，很快就可以和正常人一樣了。”孩子的母親這才止住哭聲，連聲道謝。

來看4床的是病人的父親，他問兒子是否脫離了危險，并抓著我的手說：“醫(yī)生，一定要救救他！”我點點頭，“放心吧，我們會盡力的。”

探視時間到了，病人家屬陸續(xù)離開了監(jiān)護病房，繼續(xù)在外焦急地等候。

生死一線間

這時，辦公室的電話鈴響起：“你好，這是神經(jīng)內(nèi)科，我們有一個大面積腦梗塞的病人，突然呼吸困難，需要轉(zhuǎn)你們科上呼吸機，請馬上準備一下。”不到15分鐘，病人就送來了，他由于缺氧口唇紫紺。我迅速拿起麻醉面罩，給他加壓給氧。病人一陣嗆咳。護士趕緊把吸痰管插入病人氣管內(nèi)，吸出了大量的黃膿痰，接著把氣管導管接上呼吸機通氣。患者血氧飽和度迅速上升至98%。我松了一口氣，病人總算安全了，如果搶救不及時，病人非窒息不可。

下午5點多，我正在辦公室寫病程記錄。監(jiān)護大廳的護士突然沖我喊：“張大夫，快來看啊，6床病人的心率下降了！” 上午我查房時看病人的心率還是100次/分左右。現(xiàn)在監(jiān)護儀顯示病人的心率已經(jīng)下降到50次/分左右了，并且還在下降。護士把搶救車推過來，我伸手已經(jīng)摸不到病人的脈搏了，心音也消失了，便趕緊吩咐護士給病人靜脈注射腎上腺素，我和住院醫(yī)師輪流為病人做胸外心臟按壓。搶救了半個多小時，我抽空到病房門口告訴家屬，病人快不行了，正在積極搶救，但是沒什么希望了。又搶救了半個小時，病人的心電圖成了一條直線。

篇（7）

為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務體系課程，同時還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫(yī)療服務體系的知識。為此，美國急診醫(yī)學委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學院（ACEP）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師導師理事會（CORD）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫(yī)學協(xié)會（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學臨床實踐模式。急診住院醫(yī)師培訓計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學和產(chǎn)科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業(yè)技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項培訓。美國急診醫(yī)學會還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務。而全美急診專科醫(yī)師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學、臨床藥學、科研、重癥醫(yī)學、災難醫(yī)學、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學、科研、毒理學、重癥醫(yī)學、醫(yī)學模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學教育、災難醫(yī)學和運動醫(yī)學。

1.2資金保障

專科醫(yī)師在急診培訓期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓醫(yī)師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

2中國急診醫(yī)學教育培訓體系

雖然我國的急診醫(yī)學起步較晚，但我們充分認識到急診醫(yī)學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的急診醫(yī)療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫(yī)師，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。

2.1教育過程與美國不同

我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目的。完成院校醫(yī)學教育的醫(yī)學生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目［6］。根據(jù)其學歷和培訓醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試，結業(yè)綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓。2014年上海專科醫(yī)師規(guī)范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。

2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同

我國專科規(guī)范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫(yī)學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫(yī)師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動力學，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災害醫(yī)學、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動手能力強、應變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。

2.3資金保障與美國不同

上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。另外，為保障專科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的專項經(jīng)費，對于委派醫(yī)院、培訓醫(yī)院和市衛(wèi)生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經(jīng)費支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進行。

3急診醫(yī)學教育培訓體系的建議

3.1加強政策導向

雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學還屬于緊缺專業(yè)學科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓的力度與強度，培養(yǎng)出更多學歷高、醫(yī)術精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求的醫(yī)師、為促進臨床醫(yī)師培訓和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。

3.2加強培訓監(jiān)督

雖然在不同的醫(yī)院進行規(guī)范化培訓，但我們希望結果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區(qū)域；科室設置與人員配置；醫(yī)療設備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細致的規(guī)范。在培訓標準里對于相關科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規(guī)范。在培訓結束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試，結業(yè)綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達到從“進”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。

篇（8）

2重視床邊教學，注意基本功和臨床思維能力的培養(yǎng)，提高查房質(zhì)量

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂，床邊教學是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[3]。日常三級查房時，引導學生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎知識，幫助他們由此及彼，由表及里、舉一反三分析病情，從而更好的把課本知識和實際病例結合起來，加深對疾病的認識。在日常收治病人的過程中還應注意技能培訓，雖然八年制實習生經(jīng)過診斷學學習，對于查體、問診的規(guī)范性都有一定提高，但是帶教老師在日常的查房工作中應根據(jù)各個患者的疾病特點，一一強調(diào)呼吸系統(tǒng)常見疾病的問診特點、鑒別診斷思維及病例書寫，這樣由點及面、由面及點可以增加學生對疾病的認識。同時系統(tǒng)規(guī)范實習醫(yī)師肺部體格檢查手法，提高查體水平，并針對不同疾病強調(diào)相關陽性、陰性體征所提示的意義。同時要讓學生盡快熟悉開檢驗、檢查單、下醫(yī)囑等具體工作，特別重視醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。呼吸科是一個操作較多的科室，動脈穿刺術、胸腔穿刺抽氣（液）術、胸腔閉式引流術等，這些操作只有親身體驗才能學會，老師應該做到在術前講解、術中指導、術后點評，增加操作規(guī)范性。此外，以PBL教學模式為指導建立教學查房制度，充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，引導主動思維，通過問題的自學、討論到總結，以鞏固所學知識，掌握思維方法。臨床工作中選擇典型的病例設計一系列漸進式的問題，包括基本理論、臨床知識等方面，學生圍繞病人仔細詢問病史、認真體格檢查收集第一手資料，同時根據(jù)老師提供的病史資料分析、得出初步答案，老師因勢利導提供相應指導和補充，同時注意增加指南、循證醫(yī)學方面內(nèi)容，作為書本的有力補充。帶教老師還可組織學生參加疑難危重病例的討論，提前通知學生認真準備、踴躍發(fā)言，通過病案討論使學生加深對疾病病例、病理、病生、臨床表現(xiàn)、診治的認識[4]，同時有利于學生從老專家、老教授身上學習有益的臨床思維和臨床經(jīng)驗，開闊視野，提高學生理解、分析問題的能力。

3針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高專業(yè)知識

在呼吸科實習時間不長，接觸的病例有限，單純靠查房所見，往往會遺漏一些典型的病例、體征、影像學、病理資料。如果每次僅針對呼吸科實習同學開展講座，聽課人數(shù)過少，不利于充分利用時間，如果能夠在整個內(nèi)科實習的時間聯(lián)合其他科室老師一起針對內(nèi)科常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，每次常見人數(shù)10-20人，有事半功倍的效果。具體到呼吸科應該包括血氣分析、肺功能檢查、機械通氣、抗生素臨床應用、常用解痙平喘藥物、GOLD、GINA等方面，針對呼吸常見疾病、重要檢查項目、基礎知識開展專題講座，提高相關知識。

4充分利用PACS系統(tǒng)等教學資源進行影像、病理教學

呼吸內(nèi)科實習的另外一個難點在于胸部影像學的學習，這需要解剖、生理、影像、臨床等多方面知識的結合，而且需要對實物的觀摩，我院近年新建的PACS系統(tǒng)極大的方便了教學，利用這種系統(tǒng)老師在任何一個終端都可以及時瀏覽患者的胸部影像圖片、病理圖片、纖維支氣管鏡檢查圖片，又能夠按照疾病種類隨時調(diào)閱并向?qū)W生講解，方便學生理解原本枯燥、模棱兩可、難以理解的影像學描述，增加感性認識。此外，選擇典型病例制作教學媒體，更有利于學生系統(tǒng)學習和復習。

5引入循證醫(yī)學理念，組織讀書報告會，培養(yǎng)文獻檢索分析能力

篇（9）

2臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生導師的帶教理念有待轉(zhuǎn)變

上述內(nèi)容中提及的“研究生”與“住院醫(yī)師”雙重身份的定位，與導師的帶教理念有著緊密的關系。在過去十幾年傳統(tǒng)的專業(yè)學位研究生培養(yǎng)實踐中，存在專業(yè)學位研究生與學術學位研究生“同質(zhì)化”培養(yǎng)的問題。目前中國的醫(yī)療環(huán)境評價機制中，科研成果占了較大的權重，研究生水平的高低幾乎以科研能力決定［6］。因此很多專業(yè)學位導師可能還沿用以往傳統(tǒng)的帶教方式，注重學生科研能力的培養(yǎng)，再加上對核醫(yī)學的了解不夠到位，認為其在醫(yī)療過程中的地位無足輕重，故在此期間占用部分時間來用于科研，忽視了從不同角度來培養(yǎng)專業(yè)型研究生的臨床實踐能力和臨床思維能力。導師在對學生進行科研能力訓練的過程中，應鼓勵學生在臨床輪轉(zhuǎn)期間多思考、多發(fā)現(xiàn)，激勵學生多與自己交流及反饋意見，可以輪轉(zhuǎn)期間任一科室中發(fā)現(xiàn)的與自身所學內(nèi)容相融合的臨床問題為研究方向，盡量做到從臨床實踐轉(zhuǎn)化到臨床研究，再將臨床研究應用到臨床實踐，從而實現(xiàn)理論與實踐的緊密轉(zhuǎn)化。

3培訓方案過于籠統(tǒng)，缺乏個體化體現(xiàn)

不論是屬于何類二級學科的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生在核醫(yī)學科的輪轉(zhuǎn)時間均為1個月，特別是對于與核醫(yī)學科聯(lián)系比較緊密的內(nèi)分泌科及普外科等科室而言，這樣的安排略欠妥當。如對于內(nèi)分泌專業(yè)碩士研究生而言，其需要了解涉及的內(nèi)容包括門診、住院病房、顯像及功能檢查等。主要包括：第一，甲狀腺功能亢進患者放射性核素131I治療的原理、適應證、禁忌證、注意事項、輔助用藥種類，以及抗甲狀腺藥物治療與放射性核素131I治療各自的優(yōu)缺點及相應的治療前準備與后期隨訪問題。第二，甲狀腺結節(jié)患者行甲狀腺平面顯像的原理、適應證、禁忌證及相應的注意事項。第三，亞急性甲狀腺炎患者用藥的異同。了解上述內(nèi)容后對于患者治療方案的選擇會產(chǎn)生較大影響，特別是甲狀腺功能亢進患者。但若時間與僅要求對核醫(yī)學內(nèi)容略有知曉的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)碩士研究生一樣的話，其能掌握的知識必定有限，了解的深度也僅限于表面，不夠透徹。因此可制訂個性化的輪轉(zhuǎn)計劃，避免“一刀切”的現(xiàn)象出現(xiàn)，適當延長與核醫(yī)學科聯(lián)系相對緊密的部分科室專業(yè)碩士研究生的輪轉(zhuǎn)時間，這樣才能提升學生對核醫(yī)學的理解度，于未來的醫(yī)學實踐中更好地為患者服務。

4學生學習積極性欠佳

核醫(yī)學專業(yè)作為影像醫(yī)學的一個分支，作為一個輔助科室，建科時間短，目前未引起充分的認識，而且臨床專業(yè)碩士研究生在本科學習期間接觸較少，了解知識甚少。但要在短短1個月內(nèi)，不僅要了解課本知識，還需要學習影像圖片的閱讀，如此重的學習任務及略有無聊的學習內(nèi)容都會影響學習的積極性，造成整體學習積極性欠佳。面對此類問題，帶教老師需因材施教，因人而異，注重教學方式的多樣化。如采用基于以授課為基礎的教學法的三基培訓﹙基礎理論、基本知識和基本技能﹚；以問題為基礎的教學法和案例教學法的聯(lián)合應用；以循證為基礎的教學法為中心的科研能力培養(yǎng)［7］。帶教老師也可以充分利用微信等網(wǎng)絡電子平臺，推送各類講座通知及提醒、理論授課和疑難病例討論會講課課件，隨時隨地、方便快捷地提供大范圍的互動式教學平臺，以便于學生有選擇性地對各自感興趣的內(nèi)容或與所學專業(yè)相關的內(nèi)容進行學習，提高學習積極性，提升學習效能［8］。另外科室可以制定一些日常管理考核制度及出科考核制度：如在崗情況督查、自我學習評價、相關專業(yè)常見疾病報告書寫質(zhì)量考核、所涉及相關專業(yè)核醫(yī)學知識的理論考核等，來適當提高學生們的學習積極性［6］。

5帶教老師重視程度不足，未能做出因人而異的教學計劃

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2加強臨床能力的培養(yǎng)

實行臨床準入考核制度。研究生進入實習前，必須通過臨床基礎知識和基本操作技能考核，合格者方能進入臨床實習。①入學前曾在三級甲等醫(yī)院從事本專業(yè)臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫(yī)師培訓證書的研究生，經(jīng)審查考核后可直接進入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；②應屆、入學前未從事呼吸內(nèi)科臨床工作的研究生，經(jīng)大內(nèi)科臨床培養(yǎng)、考核合格后，才能進入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；③進入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生，經(jīng)我所導師組及醫(yī)務科處方權考核批準后，可參加一線值班。

進行崗前培訓。對進入臨床前的所有呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學學位研究生進行崗前培訓，包括醫(yī)院培訓和科室培訓。醫(yī)院層面的培訓由人事培訓科組織，聘請有關專家進行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫(yī)院感染、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院的各項規(guī)章制度等。科室的崗前培訓則安排專項帶教教師對氧療、吸痰、手術無菌技術、胸腔穿刺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢等呼吸內(nèi)科的常規(guī)診療技術及對肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見病的診治流程進行講解。培訓目的讓研究生在進入臨床學習前就對醫(yī)院臨床工作的要求有一個全面的認識，初步具備開展臨床工作的技能，規(guī)范研究生的臨床工作。

制定并細化培訓方案。作者所在單位要求臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生在大內(nèi)科培訓的基礎上，深入到呼吸內(nèi)科培養(yǎng)，著重于呼吸內(nèi)科的臨床思維和救治能力的強化訓練。具體要求如下：①對于內(nèi)科學進行選擇性輪科，不可少于3個三級學科，其中心內(nèi)科和消化內(nèi)科各3個月，急診科兩個月，對內(nèi)科的基本功進行進一步的強化訓練。②在呼吸內(nèi)科各亞專科，如呼吸危重癥醫(yī)學、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞專科進行輪轉(zhuǎn)，時間不少于1年。③結合個人的專業(yè)方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監(jiān)測、胸外科、細菌室等相關科室進行輪轉(zhuǎn)，時間為1－3個月。④每周跟導師出1次專家門診。借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)驗，對研究生臨床培訓制定量化指標，如對所管床位數(shù)，收治病人人數(shù)和病種的要求，操作的種類和數(shù)量，需要掌握的專科理論知識等作出詳細的規(guī)定。通過規(guī)范化的系統(tǒng)培訓，不但要求研究生掌握呼吸系統(tǒng)常見病和大咯血、自發(fā)性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學、危重癥醫(yī)學常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術、動脈穿刺與血氣分析、胸腔穿刺置管術、胸膜活檢術、CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術、人工氣道的建立與管理、有創(chuàng)及無創(chuàng)機械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監(jiān)測、循環(huán)支持及循環(huán)功能監(jiān)測等。

完善考核標準與方法。臨床能力的培養(yǎng)是一個進與積累的過程，必須格外注意對平時經(jīng)常性考核的監(jiān)督管理與落實。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養(yǎng)手冊，詳細記錄輪科期間的臨床實踐情況，如收治病例數(shù)，書寫病歷的情況，診療操作次數(shù)，參加病例討論、學術活動、臨床科研的次數(shù)及帶教的人數(shù)等，進行自我鑒定，多方面綜合評估的方法，力求客觀和公平。

3加強臨床科研能力的培養(yǎng)

將科研能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，重點是讓研究生掌握科學研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設計合理的技術路線、分析數(shù)據(jù)和研究結果等。導師在教學查房中指導研究生掌握科學的臨床思維方法，在臨床診療過程中帶著科研的思維去思考，培養(yǎng)其敏銳的科研思維洞察力，善于發(fā)現(xiàn)問題，敢于提出不同的觀點與意見。在臨床實踐中，要調(diào)動研究生學習的積極性，激發(fā)他們對本專業(yè)熱點、難點的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學的研究等。通過完整的科研訓練，為今后的發(fā)展打下堅實的基礎。

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本人1999年畢業(yè)于XXX學院臨床醫(yī)學專業(yè)，畢業(yè)后先后于XXX醫(yī)院從事內(nèi)科工作，2008 年獲得主治醫(yī)師資質(zhì)。2012 年 2 月來到XXX醫(yī)院，從事內(nèi)科臨床工作。現(xiàn)將本人任現(xiàn)職以來的工作總結如下：

在政治思想方面，本人堅決擁護黨的領導，擁護黨的路線、方針、政策，自覺學習社會主義核心價值體系， 踐行社會主義榮辱觀，培養(yǎng)文明道德風尚，以寬容、和諧的心態(tài)對待工作和生活，始終堅持全心全意為人民 服務的主導思想，具有優(yōu)秀的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，自覺遵守醫(yī)務人員的相關規(guī)定，衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)作風九 不準，刑法修正案等法律法規(guī)，對待病人不分貧窮貴賤，一視同仁，對患者生命懷有敬畏之心，按照醫(yī)療原 則診治病人，合理檢查、合理用藥，經(jīng)常放棄休息，工作任勞任怨、嘔心瀝血，為病人服務，多次拒收病人 紅包，十余年如一日，始終以飽滿的熱情對待工作，勇?lián)熑危ぞI(yè)業(yè)、任勞任怨、勇于奉獻、助人為樂， 在平凡的崗位上做出一定成績，得到了領導、同志們的贊譽。

在專業(yè)技術能力方面，本人在基層醫(yī)院多年工作，積累了豐富的經(jīng)驗，來到XXX院后，各項技術能力又得 到了更大的提高，能熟練掌握對內(nèi)科常見病、多發(fā)病如慢性阻塞性肺病、肺部感染、塵肺病、呼吸衰竭、高 血壓病、高心病、冠心病、心力衰竭、2 型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、腦梗死等內(nèi)科疾病的診治。參與搶 救內(nèi)科疑難危重癥病人，積累了很多經(jīng)驗。積極參加院內(nèi)、院外的繼續(xù)教育學習，不斷給自己充電，提高自 身的理論聯(lián)系實際的水平，掌握內(nèi)科專業(yè)疾病的新理論，新技術，積極的為病人提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，在 病人心中有很高的信譽。 同時，作為科內(nèi)的中堅力量，曾被派往醫(yī)院托管的XXX醫(yī)務室擔任醫(yī)療、保健、預防等工作，在 2012 年 廠區(qū)發(fā)生重大火災時，加班加點，徹夜不眠，勇?lián)鷵尵葌麊T、預防二次傷害、心理疏導等各項工作，贏得公 司高層領導及員工的一致好評，也為我院樹立良好的口碑。在科內(nèi)協(xié)助科主任，負責本科的醫(yī)療、教學、科 研、預防等工作。培養(yǎng)年輕醫(yī)師及進修實習人員，在 2017 年全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓理論及技能考核中， 我科XXX醫(yī)師獲得全省第一名的好成績，積極從事XXX醫(yī)學院等醫(yī)學生的實習帶教工作，把基礎知識 及國內(nèi)外內(nèi)科的新理論，新技術傳授給學生，經(jīng)常下社區(qū)義診，受到基層醫(yī)師及患者的一致好評。發(fā)揮主人 翁意識，齊心協(xié)力，建設科室，發(fā)展科室，在同事及病人心中樹立了良好的形象。進行健康知識講座及急救知識培訓，提高院內(nèi)、 院外的急救能力。 綜上所述，本人從政治表現(xiàn)、任職年限、業(yè)務技能等方面已經(jīng)具備了晉升副主任醫(yī)師的資格，評聘后，本人 將認真履行職責，努力做好各項工作，為衛(wèi)生事業(yè)貢獻畢生力量！