模擬醫學教育大全11篇

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中國分類號：G642

基金項目：瀘州醫學院教改課題（項目編號2011004）

情景模擬教學法，是通過對事件或事物發生發展的情景、環境、過程的虛擬再現，讓學生在接近現實情況下扮演某種角色，并和其中的人或事產生互動的一種教學方法。它通過創設出真實性和準真實性的具體場合的情形和景象，幫助學生把知識融于生動的情景之中，提高學生的學習興趣，改變教學枯燥無味的局面[1，2]。本研究的目的就是在口腔醫學教學過程中嘗試應用情景式教學，探索能引導學生主動學習，培養臨床思維能力、應對能力，提高教學質量的教學模式。

1.研究對象與方法

1.1 研究對象瀘州醫學院口腔醫學院2009級本科，共46人，所有學生均完成口腔專業理論課學習，尚未進入臨床實習。

1.2 教學方法研究對象隨機分成兩組，一組采用傳統教學，將學生所學臨床知識串講，另一組采用情景模擬教學法，由教師扮演臨床患者，提供案例，學生扮演醫生，與教師互動模擬臨床接診過程，并在仿真頭模及綜合治療臺上完成臨床檢及治療的操作。

1.3 教學效果評價標準學生完成臨床實習后由帶習教師對其實習成績評分，實習成績評分項目包括醫患溝通能力，綜合分析能力，臨床操作技能。帶習教師不清楚學生分組情況。

2.結果

實驗組學生平均成績85.64±2.56，對照組學生平均成績78.32±1.87，兩組成績具有統計學差異p

3.討論

口腔醫學是一門應用性極強的綜合性課程，因此在口腔醫學人才的培養過程中基礎理論知識的教授和實踐應用能力的培養同等重要。然而，我國目前的口腔醫學教育現狀是理論與實踐分離，學生先在課堂上學習基礎理論知識，然后進行臨床實習，學生花費大量時間學習和記憶理論知識，卻難以靈活運用到臨床實踐中去。如何構筑一道橋梁引導學生能順利從理論知識的學習過渡到臨床實踐技能的培養成為教學改革的一個重要探討內容。

情景模擬教學法是在教學過程中，學生扮演醫生的角色，對模擬患者進行問診，檢查，獲取信息，再利用理論知識綜合分析，對患者進行診斷，最后制定治療方案并在模型上進行操作演練的一種教學方法。這種教學法生動活潑，學與用相輔相成，幫助學生將理論知識和臨床實踐相互印證、溝通，提高學生對所學理論知識的理解記憶，培養學生的知識遷移能力。在教學過程中，學生不再是被動的接收信息，而是通過對外部信息的收集，利用自己的理論知識背景進行選擇加工和處理，構建自己的知識框架，提高綜合思考及邏輯推理能力。通過學生與模擬患者的互動，在教師的引導下，學生的臨床應對能力及決策能力得到鍛煉，有利于發揮主觀能動作用，提高學生的學習積極性，同時能夠培養學生的臨床自主學習能力，使學生能夠從心理上由一個醫學生向職業臨床醫生進行轉變，為接下來的臨床實習和工作打下堅實的基礎[3]。

盡管情景模擬教學法較傳統教學法有其顯著的優點，但也有限制其推廣的局限性。首先情景模擬教學法要求學生具備一定的理論知識，因此它適用于傳統理論教學結束后，臨床實習前的階段。其次情景模擬教學法對教學環境有較高的要求，需要有能模擬臨床工作環境的設備及模擬患者，目前我國口腔醫學教學使用的模擬設備主要是仿真頭模及綜合治療臺，這類模擬設備不具備與使用者進行交互應答的功能，無法真實模擬臨床環境。而能與使用者交互的口腔醫學實習模擬系統價格昂貴，無法滿足目前的教學條件。再次，情景模擬教學法的考核體系與傳統教學法不同，情景模擬教學法主要是對能力的培養，而能力的考核不能僅憑卷面的考試，如何構筑科學的考核體系是今后教學實踐中需繼續探討的課題。

參考文獻

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2醫學模擬技術的發展和分類

醫學模擬技術自始至終伴隨著醫學的發展，隨著現代科技的進步和向醫學教育領域的不斷滲透，醫學模擬技術逐漸衍化為由低到高的五種類型：基礎解剖模型；局部功能性訓練模型；計算機輔助模型；虛擬培訓系統；生理驅動型模擬系統或全方位模擬系統。

2．1基礎解剖模型是展示生理解剖結構或病理解剖結構的模型，是最早出現的所謂“醫學模擬技術”，現今的很多知名生產廠商都具有百余年的歷史，這類模型在教學中主要用于示教。

2．2局部功能性訓練模型提供了對人體一個或多個局部功能的模擬或者是對一種或多個醫學操作的模擬，可以使學生能夠對某局部功能進行了解，在某個醫學操作方面得到訓練，是一種裂解的專項臨床操作技能的訓練。主要應用在見習醫生和實習醫生的臨床前學習。

2．3計算機輔助模型是一種將部分或多種醫學操作和計算機軟件結合起來的模型，通過計算機軟件來實現對某一個或某一系列操作過程的監控，在一定程度上綜合了一整套單項功能訓練，使學生得到一個完整醫學治療過程的訓練。也可以編寫簡單的病例，但在編寫病例的時候，如果做出一個處置，必須同時設計出其對生理系統所產生的各種影響。主要應用于對某一系列臨床操作過程的學習和考核，如分娩過程，基礎生命支持或高級生命支持的學習。

2．4虛擬培訓系統是高端模擬技術發展的另一個方向。此系統通過軟件創造了虛擬的病人環境和病情，操作者通過電腦屏幕看到人體內部的解剖結構，聽到患者反應的聲音；同時通過作用于電子硬件載體的“力反饋”技術，真實感受到自己在醫療操作過程當中的各種觸覺信息。虛擬培訓系統將電腦軟件與電子硬件載體完美結合，將醫療操作中的視覺、聽覺和觸覺融為一體。主要應用在三級學科醫生的培訓和繼續教育。

2．5生理驅動型模擬系統或全方位模擬系統在技術上屬于最高端的模擬系統，可以對整個醫療環境包括病人、病情和治療環境進行全面的模擬，模擬系統具有與人一樣的外形，有呼吸、心跳、脈搏、瞬目等等體征，可以連接正常監護設備、呼吸機和麻醉機等。與上述計算機輔助模型的根本區別在于它使用數學模型來模擬人的生理學特征和病理學特征，當前最高端的產品也僅僅建立了對心血管系統、呼吸系統和藥理學系統的數學模型。另外，此類模擬系統提供一種交互式的教育環境，可以對藥物，操作產生相應的反應，學生可以根據不同的反應作出相應的處理，完全模擬在真實場景下對病人的處理。此類模型可以應用在臨床教學的各個階段，對醫療環境進行全面的、真正的模擬。利用高端模擬系統，學生可以了解此“病人”的生理狀態，并診斷出各種病理狀態，然后予以治療，觀察“病人”的各種反應，從而進一步理解病人的生理病理機制，是臨床教學特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴重疾患教學的良好方法。學生可在模擬“病人”身上反復操作，訓練學生臨床動手能力和臨床思維，增強記憶，教師有充分的時間進行分析講解和實踐指導。這種高端模擬系統已在全世界許多學校使用，效果良好。

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目前,這門醫學教育的新興學科,正成為數字化醫學的重要內涵,它依靠計算機技術,生動靈活地將計算機圖形圖像與臨床解剖學相結合,巧妙創設出全數字化人體三維模型(包括組織、肌肉、骨骼、器官等模型)和具有生物物理學特征的計算機模型,有效實現了人體形態和機能的數字化描述,直接為現代醫學教學、科研和應用提供必不可少的模擬實踐條件。通常,醫學模擬教育主載體———醫學模擬系統分兩大類,一是按類別分為基礎解剖模型、局部功能訓練模型、計算機交互式模型、虛擬培訓系統、生理驅動型模擬系統等品種;二是按規模分為臨床技能模擬實驗室、醫學模擬中心、模擬醫院等種類。它們在學生臨床技能培訓中的優勢主要有:①根據教學計劃和教學大綱要求,模擬學生務必熟知掌握的一些發病突然、病情危急且亟需急救監護的臨床重癥病例,以幫助學生反復訓練有關急救監護技能,直到達成準確應用,規范操作,嫻熟敏捷,用見成效之目的;②有針對性地引領學生利用模擬系統進行有關專項技能的強化訓練,巧妙促使學生掌握技能要領,提高熟練程度,為有效縮短他們今后執業的適應期奠定基礎;③緊密聯系臨床醫療實際,合理依據學生應認知的有關疾病進行相應的模擬對因處理,以增強學生的臨床理性思維和正確診治能力;④有計劃有步驟地開展一系列新技術(如心血管介入手術、腹腔鏡技術、內窺鏡技術等)專項技能培訓和有關舊技術在新領域應用的規范訓練,盡可能避免高風險手術操作給病人造成的嚴重后遺癥[1]。

此外,它們的適用范圍分別為:基礎解剖模型主要用于示教;局部功能訓練模型多用于單項臨床技能訓練;計算機交互式模型常用于學生的臨床整體思維能力培養和有關臨床基本操作技能(如急救、助產等)訓練、生理驅動型模擬系統則適用于醫療環境(含病人、病種、臨床表現、診治狀況等)的全面模擬。顯然,它們的應用由淺入深,從簡到難,突出單項,覆蓋整體,生動體現了高新技術與醫學仿真的有機結合,既能客觀模擬人體各種真實的生理、病理生理特征,又可高仿真地再現各種臨床常見病例及其診治場景,從而使學生能身臨其境,規范操作,增長新知,積累經驗,大幅度增強就業競聘實力,穩定實現崗位適應期趨零的執業目標。毫無疑問,臨床醫學教學實踐這條新路,以實訓的無風險性、操作的可調控性、病案的多樣性和訓練的重復性等明顯優勢,深受任課教師好評、受訓學生歡迎和醫學教育界的廣泛認同。

二、周密籌劃,精心設計,夯實醫學模擬教育實施基礎

由于醫學模擬教育是一項投入較大,運作復雜的系統工程,對它的順利啟動和有效實施,迫切需要一個觀念轉化,達成共識,周密籌劃,精心設計的準備期。因此,我們應高度重視,集中精力,組建隊伍,精細運作,通過詳擬籌備實施方案,深入進行市場調研,合理開展成本核算,縱橫比較推行利弊,中肯分析教改效益等舉措,力爭按期出備可行的運作藍本,為醫學模擬教育在醫學高專的穩步推進奠定堅實的啟動基礎。具體做到:

1.組建專門機構,承攬籌劃重任。學校應認真組建專門機構,安排專人負責組建工作,采取擬定方案,嚴格選人,明確職責,分工合作等措施,不失時機地建好醫學模擬教育機構,正式承攬學校醫學模擬教育重任,著重對其平臺的構建與應用進行周密籌劃和精心設計,緊密結合臨床醫學教學實際,詳細擬定有關實施方案,及時滿足這項工程的啟動需要。

2.加強宣傳探討,力促觀念更新。客觀依據醫學模擬教育是一門新學科,廣大師生對它的教育教學要達到優質高效水準需要一個認識過程的現實,新建機構應狠抓這項工程啟動的先期宣傳教育,巧妙借助廣播、專欄、報刊、標語、校園網等宣傳渠道和會議、辦班、座談、討論、網上評議等研討方式,逐步引導、幫助他們更新觀念,消除偏見,提高認識,統一思想,樂意以受益者和內行的雙重角色支持學校醫學模擬教育平臺建設。

3.合理核算成本,注重市場調研。主動針對醫學模擬教育成本較高的問題,組織專門力量予以攻關,嚴格按教學需要核算成本,始終堅持以需為準,量體裁衣,化解矛盾,盡量從簡的建設原則,精心設計醫學模擬教育平臺的總體規模、投入總量、基本構成、主要用途和質量標準,依據構建需求選準合適的模擬系統。同時,對備選系統進行廣泛細致的市場調研,通過貨比三家,精細盤算,盡可能選出物美價廉的優質產品。

4.比較推行利弊,預測教改效益。采取對比論述方式,切實加強醫學模擬教育在醫學高專推行的利弊分析和與現用教法學法的縱橫比較,合理預測這項教學改革的實際效益,通過肯定長處,找出不足,預測效益,分析成績,直接為醫學模擬教育的有效推行提供足夠的支持依據。

5.確定運作藍本,依從建設導向。在上述舉措實施成效的基礎上,適時出臺醫學模擬教育實施方案,充分發揮這項工程運作藍本的導向作用,使其順利納入規范化、標準化、精細化的建設軌道,成功實現高效優質的建設目標。

三、建好平臺,規范應用,提升醫學模擬教育教學質量

醫學模擬教育運作藍本一旦確定,我們應自覺依從該藍本的建設導向,準時優質地進行平臺構建和規范應用工作,一絲不茍地依靠以下舉措圓滿達標。

1.嚴格藍本構建,優質建好平臺。學校應要求新建機構組織廣大師生反復學習、研討已出臺的醫學模擬教育實施方案,在大家熟知內涵,明確職責,把握標準,瞄準關鍵的前提下,將平臺建設任務合理分解,落實到人。并對平臺建設全程實行嚴格管理,要求每個環節運作均嚴按標準,規范建設,突出質量,精益求精,全力以赴使所建的醫學模擬教育平臺質優價廉,功能齊全,內涵豐富,新穎適用。

2.同步培訓師生,確保規范應用。伴隨醫學模擬教育平臺的規范建設,新建機構要加強廣大師生的同步培訓,始終堅持以“學會求知”為主題,真正以變化引導者的角色引領、幫助大家充分利用各種學習渠道,有效增長醫學模擬教育“是什么”和“如何做”的顯性知識與隱性知識,明顯增強他們從事醫學模擬教育教學的學習能力、思維能力和應用能力[2],確保平臺應用的規范性與高效益。

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關鍵詞：

醫學檢驗專業；實驗室；模擬教學；生物安全教育

檢驗醫學是一門由基礎醫學向臨床醫學過渡的橋梁學科，主要通過實驗室技術、醫療檢測設備為臨床醫生診斷、治療提供依據。醫學檢驗專業學生在臨床實習及畢業實習階段會有大量時間進入臨床檢驗實驗室進行實踐學習。理論學習階段，教材及授課教師多側重于臨床檢驗及臨床實驗室管理等方面內容，對實驗室生物安全方面不夠重視。近年來，調查研究表明，在校醫學生對實驗室生物安全知識知曉率及接受過實驗室生物安全教育率均較低[1，2]。學生進入實驗室后，由于生物安全意識薄弱而導致感染的案例時有發生。因此，加強醫學檢驗專業學生生物安全教育，保證學生安全順利地完成實踐學習任務，已成為亟待解決的問題。

1學習實驗室生物安全法規及要求

實驗室生物安全是指以實驗室為科研和工作場所時，避免危險生物因子造成實驗室人員暴露、向實驗室外擴散并導致危害的綜合措施[3]。而實驗室生物安全問題正是每位即將進入臨床實驗室實習的學生所要面臨的首要問題。對于本科生而言，無論是進行實驗室的檢測操作還是將來從事檢驗工作，生物安全防護知識都必不可少。在學生進入實驗室實習前，首先要進行實驗室生物安全相關理論知識培訓，包括《實驗室生物安全通用要求》（GB19489—008）以及國務院頒發的《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《醫療廢物管理條例》等國家標準和管理條例，通過對相關知識的學習，提高主觀上對實驗室生物安全重視程度，從而自覺遵守實驗室各項規章制度和操作規程，避免實驗室獲得性感染的發生。在授課過程中，減少枯燥的安全知識及相關安全規定講解，盡可能采用照片、示意圖、動畫、視頻、網絡等多媒體手段，結合實際案例，生動形象地講述生物安全的重要性。這樣學生不僅容易接受，還能更好地結合自身實踐，融會貫通地運用理論知識[4]。同時，結合國內外實驗室生物安全相關規定及最新動態，使學生增強自我防護意識，深刻理解生物安全的重要性。

2了解實驗室感染的來源

臨床實驗室是醫學檢驗專業學生從理論知識學習轉化為醫學實踐學習的第一場所，學生在課間實習及畢業實習過程中逐漸了解臨床實驗室的日常工作，并參與其中。在熟知實驗室生物安全重要性及危害性的基礎上，通過教師集中授課及模擬教學，使醫學檢驗專業學生充分了解臨床實驗室感染的來源，提高處理生物危害等緊急情況的能力。臨床實驗室感染的主要來源如下。

2.1待檢標本是實驗室感染的主要來源

臨床實驗室的標本種類繁多，常見于血液、排泄物及體液等，如動靜脈血、尿液、糞便、痰液、腦脊液、漿膜腔積液、羊水、乳汁、白帶、前列腺液和等。各種疾病的臨床病人標本所含有的多種致病因子可以通過感染呼吸道、消化道、皮下損傷部位、角膜等部位，以氣溶膠、接觸等形式給臨床實驗室人員帶來危害[5]。依據標本中的菌毒種對人類危害性及其是否具備有效治療與預防手段，根據衛生部《中國微生物菌毒種管理方法》，可將其分為4類。醫學檢驗專業學生在臨床實驗室學習工作過程中，應明確標本的危害級別，面對不同程度的危害性標本，要做好防護，時刻將自身及環境的生物安全放在第一位。

2.2操作及儀器設備使用過程中所產生的污染是實驗室感染的重要來源

標本采集及標本處理較容易引起實驗室感染，如針頭和注射器的使用，接種，吸管、離心機、攪拌器等使用過程中均可引起微生物氣溶膠的形成，從而導致實驗室感染發生[6，7]。此外，隨著科學技術的進步，臨床實驗室也不斷向自動化、信息化方向發展。標本在前期手工處理、檢測及儀器自動化檢測過程中，需用到多種儀器設備，對其使用不當，亦可造成氣溶膠、飛濺物和溢出物等，這些污染物可引起嚴重的實驗室感染，如樣本分揀機、混勻器、恒溫水浴箱、振蕩器等使用中。所有實驗室人員應遵守實驗室標準化操作規程。因此，學生在進行操作之前，首先要學習實驗室標準化操作規程，由帶教教師先進行規范化操作演示，而后以小組形式在設置的模擬場景中使用無生物危害的模擬標本輪流進行接收、分揀、離心等處理，并由帶教教師和同學進行評比，完成后，再次對學生的理論知識及操作進行考核。通過該過程學習，學生基本上對操作及儀器使用過程中的污染有了較深刻的認識。

3加強實驗室安全防護教育

為了加強醫學檢驗專業學生實驗室安全防護教育，在學生接觸實驗室之前，先讓學生對生物安全有清晰的認識，明確其重要性及危害。通過設置模擬場景，使學生進一步學習如何在實驗室進行正確的自我防護，確保自身安全。在標本處理及儀器使用過程中，如何正確操作，以避免生物因子對操作人員及實驗室造成危害。

3.1設置進出實驗室場景，學習掌握個體防護措施

做好個體防護可有效減少有害生物因子的致病，有效減少生物安全事件的發生。在進入實驗室前，根據帶教教師指導，學生穿戴好個人防護用品，如白大褂、帽子和口罩等。離開實驗室時，要脫下防護用品，并根據六步洗手法清潔雙手；一次性用品使用后應置于指定的醫療垃圾桶內；白大褂需定期消毒。此外，嚴格要求學生不可將實驗室內的物品帶入生活清潔區，也不可將飲品、食物帶到實驗室[8]。

3.2模擬緊急情況場景，學習相應處理方法

醫學檢驗專業學生日后實習及從事檢驗工作，會遇到針刺損傷，感染性樣品濺及體表或口、鼻、眼內或污染實驗臺面，化學藥品或試劑污染皮膚等突發事件。模擬上述緊急情況場景，使學生在實踐中掌握正確的處理方法，了解實驗室內沖洗裝置、消毒滅菌物品的位置及其正確使用方法，做到遇到緊急情況不慌張，在第一時間能夠有條不紊地防止自身或他人感染。與此同時，向學生強調一旦發生可能的實驗室污染，需立即向帶教教師報告，以免發生嚴重的生物安全事件。

3.3模擬工作場景，學習使用實驗室生物安全設備與儀器

首先，學生應對所在實驗室的生物安全級別、結構布局及設備設施有所了解。使用無生物危害性標本模擬實驗室實際工作場景，使學生熟練掌握生物安全設備及儀器的使用方法和應用范圍，以保證操作過程中的生物安全。如：對于可能產生氣溶膠樣品的處理以及所有細菌樣本的接種、涂片應在生物安全柜內進行。從使用生物安全柜前的準備工作到使用中的操作方法、注意事項及使用后的清潔處理，先由部分學生輪流演示，再由教師及同學找出其在操作中的正確與錯誤點。這一過程可使學生將理論知識完美地轉換成實踐能力，尤其是找錯環節，能讓學生對常見的易錯操作印象深刻，為進入檢驗科實習打下良好基礎。

3.4模擬醫療垃圾處理場景，熟悉垃圾分類處理辦法

根據國家衛生部和環境總局制定的《醫療廢物分類目錄》，對醫療廢物實施分類管理。醫學檢驗專業學生應明確醫療垃圾的分類，實驗室各類醫療廢物應分開放置。用無潛在生物危險性的道具模擬醫療垃圾，使學生能夠獨立對各類醫療垃圾進行正確分類和處理。如模擬使用銳器（針頭、穿刺針、吸頭等）時，進行規范化操作，使用后需單獨放置于防滲漏、耐刺的專用利器盒內，不得與其他醫療廢物混放，對包裝紙盒、試劑盒、液體廢物等進行分類處理。學生不用死記硬背，在場景模擬中很容易熟記實驗室不同廢物的種類及危害程度，進而進行不同的處理，以避免醫療垃圾帶來的生物安全隱患。

4掌握實驗室基本消毒滅菌方法

臨床實驗室根據不同清潔目的，采用不同的消毒方法。對日常的實驗環境進行消毒處理，通常使用化學消毒劑擦洗、消毒工作臺面、地面，必要時開啟紫外線燈等照射30min以上。當實驗過程中需要特定的無菌環境時，可采用灼燒、干烤等滅菌法；對使用的無菌試劑及醫用器械可采用煮沸或高壓蒸汽滅菌法。醫學檢驗專業學生在實驗室實習時，應掌握各種消毒滅菌方法，根據具體情況選擇合適的消毒滅菌方法。

總之，醫學檢驗專業學生經過醫學院校實驗室及醫院臨床檢驗中心的培養，未來從事的工作（各級醫院、疾病控制中心、血站、醫學實驗室及研究室的相關工作）都存在生物安全問題，利用場景模擬與傳統教學方法相結合方式，可以使學生在實踐中深化理論知識，提高應變能力，減少實驗操作中生物安全事件的發生。這不但對實驗室安全、個人安全，而且對環境安全、社會安全都有重要意義。

作者：劉建華 尹萌 秦曉松 劉勇 單位：中國醫科大學附屬盛京醫院

參考文獻：

[1]張景霞，張磊，趙寧寧，等.某醫科大學臨床醫學專業學生對實驗室生物安全知識認知情況的調查分析[J].西北醫學教育，2010，4（18）：767-770.

[2]何靜，劉青青，鐘訓富，等.某校醫學檢驗專業學生生物安全知識掌握情況調查[J].現代醫藥衛生，2015（20）：3080-3082.

[3]葉冬青.實驗室生物安全[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[4]趙思婷，植瑞東.醫學檢驗技術專業學生生物安全意識的培養[J].衛生職業教育，2016，34（4）：76-77.

[5]張衛良，楊毓.加強和提高檢驗科醫源性感染的防范措施[J].中國醫藥導報，2011，2（8）：122-123.

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1 醫學模擬技術分類和應用

醫學模擬教育是醫學教育的新興學科，正成為數字化醫學的重要內涵，它依靠計算機技術，生動靈活地將計算機圖形圖像與臨床解剖學相結合，巧妙創設出全數字化人體三維模型(包括組織、肌肉、骨骼、器官等模型)和具有生物物理學特征的計算機模型，有效實現了人體形態和機能的數字化描述，直接為現代醫學教學、科研和應用提供了必不可少的模擬實踐條件。醫學模擬教育可以應用在臨床前教學，比如解剖學、生理學、藥理學、物理診斷學、護理學等，也可以應用在臨床教學中，如婦產科、兒科、急診科、麻醉科、外科、內科及內窺鏡等的學習。

高仿真模擬教學也可應用于急救技能培訓中，包括單項操作技術訓練、簡單模擬訓練。高仿真培訓使用高仿真生理驅動仿真人，在仿真真實臨床環境的條件下進行心跳呼吸驟停、ARDS、休克、復雜心律失常等緊急搶救。以實訓的無風險性、操作的可調控性、病案的多樣性和訓練的重復性等明顯優勢，深受任課教師好評、受訓學生歡迎和醫學教育界的廣泛認同。

醫學模擬技術有5種類型：基礎解剖模型，局部功能性訓練模型，計算機輔助模型，虛擬培訓系統，生理驅動型模擬系統和全方位模擬系統。此外，以正常人模仿病人的“標準化病人”教學，也屬于模擬教育范疇，是一種較為特殊的模擬形式。

基礎解剖模型是展示生理解剖結構或病理解剖結構的模型，在教學中的主要應用是示教,使得枯燥的理論學習變得生動、易懂，還可進行病理改變的示教。它還可以輔助解剖學、生理學和病理學等基礎醫學學科以及內、外、婦、兒和五官等臨床學科的教學。

功能性訓練模型提供了對人體一個或多個局部功能的模擬或者是對一種或多個醫學操作的模擬，可使學生對某局部功能進行了解，在某個醫學操作方面得到訓練。主要應用在見習醫生和實習醫生的物診學習和臨床前學習。使學生得到一個完整醫學治療過程的訓練,應用在對某一系列基本操作過程的學習和考核，如分娩過程，基本生命支持或高級生命支持的學習。虛擬培訓系統是高端模擬技術發展的另一個方向。此系統通過軟件創造了虛擬的病人環境和病情，操作者通過計算機屏幕 看到人體內部的解剖結構，聽到病人反應的聲音；同時通過 作用于電子硬件載體的“力回饋”技術，真實感受到自己在醫 療操作過程當中的各種觸覺信息。本系統將計算機軟件與電 子硬件載體完美結合，將醫療操作中的視覺、聽覺和觸覺融為 一體。主要應用在三級學科醫生的培訓和繼續教育。

隨著虛擬現實技術的發展，有望通過電腦合成虛擬的人 體或人體某局部結構，進行各種外科手術、婦產科手術、內窺 鏡手術(包括各種腹腔鏡手術)、心臟、冠狀動脈、腎動脈及髂動 脈等介入微創手術，尤其是某些精細手術(如眼外科和腦外科 等)操作的訓練。

生理驅動型模擬系統或全方位模擬系統在技術上尾屬于最 高端的模擬系統，是當今世界最完善的，它帶給學生的是最接 近現實的類真實感受，它集人體生理功能性、軟件操作便攜性 及知識體系貫通性于一體，借助計算機軟件功能的整合性以 及數字模型技術對整個醫療環境包括病人、病情和治療環境 進行全面的模擬。模擬系統具有與人一樣的外形，有呼吸、心 跳、脈搏、瞬目等體征，可以連接正常監護設備、呼吸機、麻醉 機和診療設備等，模擬完整的診療過程。與其它計算機輔助模 型的根本區別在于其使用數學模型來模擬人的生理學特征和 病理學特征，如模擬病人單側氣胸時，兩側肺部表現出不同的 呼吸動度；當前最高端的產品也僅僅建立了對心血管系統、呼 吸系統和藥理學系統的數學模型。另外，此類模擬系統提供一 種交互式的教育環境，可以對藥物、操作產生相應的反應，學 生可以根據不同的反應做出相應的處理，完全模擬在真實場 景下對病人的處理，適時對治療操作做出反應，從而培養和考 核學生的臨床實際工作能力。此類模型可以應用在臨床教學 的各個階段，對醫療環境進行全面的、真正的模擬。而傳統的 計算機輔助模型的設置方法，必須讓教師考慮所有可能發生 的情況，嚴格限定學生的操作。

2 醫學模擬實驗室分類和應用圓

醫學模擬實驗室是指借助模擬技術和仿真手段營造出一 個真實的臨床操作環境，為醫學生實習和培訓提供一個有效 的實踐場所。醫學模擬實驗室分為臨床技能實驗室、?？萍寄?培訓中心、醫療模擬中心和模擬醫院。臨床技能實驗室：配置 有基礎解剖模型、局部功能訓練模型與計算機交互式模型，適 用于醫學生的物診課、各學科基本臨床操作技能的練習以及 臨床思維的培養，它同樣也町用于低年資住院醫師臨床操作 技能的培訓和考核。專科技能實驗室：配置有局部功能訓練模 型、計算機交互式模型、虛擬培訓系統、生理驅動性模擬系統 等，適用于醫學生臨床前見習以及低年資住院醫師臨床操作 技能的培訓和考核，更重要的是，它可滿足各專科醫生專科技 能的培訓和考核，如內窺鏡(包括腹腔鏡)操作技術、心血管介 入技術、急救等。醫學模擬中心：在臨床技能實驗室的基礎上， 配置標準化病人、生理驅動性模擬系統、虛擬培訓系統等，可 以滿足各學科住院醫師以及?？漆t師臨床操作技能培訓的要 求。模擬醫院：全方位模擬院前，急診室、重點護理病房與手術 室之間的相互作用與關系、包括所有模擬系統與醫療設施的 培訓考核基地，為醫學生提供完全逼真、可靠而且可以反復使 用的醫療模擬環境。

3 醫學模擬技術在考試評估中的應用

過去的操作考核其實相對于筆試可能更為簡單，因為操 作的題目是有限的，只要把流程背過，學生在考官面前口述一 番流程，并不是真的動手操作。一些診斷性的陽性體征的考核 往往對于帶教教師也是一種考驗，首先不一定在考試的時間 一定有這種陽性體征的病人，其次病人也不一定愿意被用作 考試工具，學生的數量與病人體征的數量比率也不適合于考 試，所以往往是聽錄音或者用別的手段演示，但一個很大的缺 陷是不能創造出臨床的效果。

醫學模擬技術則解決了這一難題，原本不能在病人身上 操作的基礎技能可以在一個逼真的模型上進行操作，真實地 考核了動手的能力。各種不同的陽性體征，比如說各種心音、 呼吸音、心電圖等可以在同一個“病人”身上根據需要演示考 核，甚至更加復雜的考核處理一個標準化病人的操作都可以 在逼真的模擬環境下進行。

模擬技術使得一些傳統上不能進行的隱私部位的檢查得 以進行，例如女性的、生殖系統、異性病人的導尿等，一些 不多見的陽性體征在模型上也能夠簡便地實現?！安∪恕钡目?編輯性使得不同學生在考試時面對的是相同難度但不同處理 方式的病人，避免了漏題，對每個學生又比較公平。因為是逼 真的模擬，在學生進行操作的過程中考官也能夠觀察出該學 生的職業精神和職業態度，在學生采集病史的過程中可以發 現該學生的臨床思維以及溝通能力等。在評分的標準上也可 以進行細化，比如，是否成功地救治了病人，在多長時間內完 成救治過程，有沒有造成其他方面的損傷，眼手的協調，動作 的連貫性和協調性，交流技巧，職業態度，團隊合作能力等。

4 醫學模擬技術在臨床技能訓練方面的優勢

(1)可模擬一些罕見的、兇險的、必須進行迅速和正確救 治的病例，反復進行相關臨床技能的訓練；(2)同樣的病例和 場景可被重復使用，進行某些專項技能的強化訓練，掌握操作 要領，提高熟練程度；(3)可進行一些新技術操作的標準化訓 練，避免了諸多高風險手術操作帶來的嚴重并發癥。

篇（6）

中圖分類號：R47文獻標識碼：A文章編號：1003-9082（2020）09-0-02

一、開展醫學模擬教育的背景

1.醫學模擬教育的意義

醫學模擬教育是在人工智能與互聯網產業快速發展的社會大背景下衍生出的一種新型教學模式，其優勢在于真實、可重復、多樣化、可控性、成本-效益高。在專業素養培養過程中，醫學專業學生需要通過臨床實踐強化理解醫學基本理論知識、熟練掌握臨床實踐基本技能，在反復的實踐過程中，逐步建立科學有效的臨床思維及有效的醫患溝通、獨立思考、團隊合作等能力。

2.醫學模擬教育現狀分析

國外模擬教育現狀：醫學模擬教育是指教師圍繞某一特定的學習目標，通過創設模擬情境，指導學生通過角色扮演將事件的發生發展過程模擬再現出來，使學生從模擬實踐中領悟教學內容（如疾病的發生發展過程、典型表現等）。1963年，霍華德·巴羅斯博士在南加州大學訓練使用了第一個“標準化病人”。1971年，霍華德·巴羅斯博士指出，醫學模擬的教學設計要遵循兩個基本原則：那就是標準化和仿真化。1993年，加拿大醫學會首次將“標準化病人”應用于醫師執業資格考試中。模擬情境教學作為一種新興的教學模式，可以讓學生在課堂上經過反復的模擬情境訓練豐富臨床經驗、為提高臨床實踐技能提供了機會。2004年，新西蘭的一項研究表明，“情境教學”在醫學教育中深受歡迎并逐步推廣應用。

國內模擬教育現狀：我國國內最早在1990年有研究者報道“將情境教學應用于心律不齊的護理課堂教學中”。目前上海交大開展“模擬醫學教育”課程開發主要用于住院醫生規培。我國護理專業教育的課堂上應用的模擬教學的方式主要有兩大類：即角色模擬和教學載體模擬兩大類，角色模擬（角色扮演）教學是指由學生扮演病人、護士等角色，而教學載體模擬則是利用載體（如仿真人體模型、模擬人、計算機等）來扮演病人。

本項目研究現狀及意義：本項目主要采取角色模擬教學。根據學習內容設定從簡單到復雜的各種臨床情境，在模擬門診、模擬病房和模擬醫院的真實環境、模擬高風險的護理情境，在模擬教學中，護生通過與患者及患者家屬溝通，與其他護生或醫生合作，在學習強化醫學專業知識的同時，還能同步提高護患溝通能力和團隊合作精神。作為初次接觸臨床的護生，在模擬情境下當個護士也更有趣、更放松，因為模擬過程容許出錯、糾錯，這是臨床實習不可能實現的學習效果。在情景模擬過程中，通過將課堂所學的理論知識應用在模擬的臨床情境中，護生的理論聯系實際能力也得到發展和提高。

二、醫學模擬教育GAS模型概述

1.實施目標

根據護理專業培養目標，從知識、能力、素質三方面創設情境，基于GAS模型，建立一套適合不同類別學生（在校生、實習生、在職培訓等）的標準化醫學模擬教育模型及評價體系，逐步在各類課程中推廣。本項目主要采取情境模擬、角色扮演開展教學。

2.實施內容

本項目以護理專業課《內科護理學》為載體從設計教學內容、應用多種教學方法、采取GAS模型全程進行Debriefing（指導性反饋）。

Debriefing（指導性反饋）是一個刻意的、以學生為中心的過程，通過一定的設計在實踐結束后進行教師與學生之間的標準化互動。

GAS模型即Gather（搜集）、Analyze（分析）、Summarize（總結），時間分配比例為1：2：1。

Gather階段：主要由參與角色扮演、情境模擬的學生組表述針對情境演繹過程的表現、思考及感受。

Analyze階段：促進學生對其行為進行思考和分析。回顧事件過程，由其他觀察組學生匯報觀察結果（指出正確或錯誤的步驟）、教師或助教根據學生的表現通過詢問一系列問題，引導學生思考、反饋，幫助學生建立正確的臨床思維，引導啟發學生說出知識或操作要點（由學生一點一點悟出，而不是教師說教）。

Summarize階段：促進學生對學習內容進行識別及回顧。教師引導學生說出團隊及個人的積極行為、需改進的行為等。最后團隊對評價進行總結。歸納出學習要點（即課程期望學生達成目標）。

課程實施的關鍵在于所有的知識技能要點均是在教師的指導反饋中，由學生說出來、悟出來、做出來。是學生真正領會、學會的，而不是簡單模仿、背誦。

三、實施過程（以消化性潰瘍并發上消化道大出血為例）

1.課前準備

1.1教師依據課程目，根據教學對象設置學習情境，撰寫情境模擬劇本（臨床場景、環境、人物）。

舉例：陳先生，男38歲，昨晚與朋友聚會飲白酒約300毫升。今晨突然嘔吐咖啡渣樣物質約1000毫升。來醫院就診，急診收入院。如果你是值班護士，你該怎么做？

1.2根據腳本，助教指導學生分組角色扮演錄制視頻資料。

1.3理論要點復習：消化性潰瘍的護理及上消化道大出血的護理。通過“學習通”線上學習平臺，并要求學生完成測試。

2.課堂實施

2.1根據學習目標，播放模擬情境視頻資料或現場演繹。

2.2基于GAS模型全程進行Debriefing

Gather階段：教師引導學生討論--根據情境判斷：發生了什么？（護理評估）處理過程如何？（他們是怎么做的？為什么這樣做？）先由參與角色表演的學生（以自身角色角度：護士、患者或家屬等）對演繹過程的表現、思考及感受。

Analyze階段：回顧事件過程，由觀察組同學匯報觀察結果（正確或錯誤的步驟），教師通過問題引導：你作出判斷的依據是什么？（由學生說出消化性潰瘍的表現，發生病情變化的誘因等等，上消化道出血的典型表現？出血量的估計等）。錯誤的步驟該如何糾正？

Summarize階段：分小組總結匯報，對學習內容進行識別及回顧；評價團隊及個人的積極行為（包含知識、技能、態度、溝通、人文關懷等方面）。通過自評-互評-教師點評等過程總結。整個過程以學生為主體，教師引導學生建立臨床思維，全過程Debriefing（哪些方面是積極行為、哪些方面是消極的行為須改進）學生在老師引導下歸納出學習要點（即課程期望學生達到的知識、能力、態度目標）

3.課后總結

教學團隊對照教學目標（即理想標準）和現實狀況（及學生的實際表現）發現問題，討論制定改進措施及優化教學方法、提升Debriefing技巧。

篇（7）

隨著醫療衛生事業的蓬勃發展，醫學學生人數逐漸增加，而單純的理論教學，已經不能滿足學生從學校到醫院實際工作的快速轉變。即使是學習成績較好的學生，也會發現在醫院工作與學校學習的知識有較大差異，知識運用也較為困難[1]。為此，轉變教學理念，采用新型的教學模式是促進醫學生進步的關鍵。我校在醫學生教學中，使用醫學模擬教育和標準化患者聯合，學生的學習成績等明顯提高，效果顯著，現報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我校2007屆臨床專業本科生128名作為本次實驗的實驗組。其中男116名，女12名，學生年齡在20~22歲之間，平均（20.75±1.32）歲。

將2006屆臨床專業本科生130名作為本次實驗的對照組，其中男118名，女12名，學生年齡在20~22歲之間，平均（20.62±1.41）歲。

兩組學生的性別、年齡、入學成績等無明顯差異，經SPSS軟件統計學分析，p＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 教學方法 2006屆臨床專業學生，外科學的教學采用常規方法，利用學校的多媒體，教學嚴格按照教學大綱完成。理論教學中穿插課間實習。

2007屆臨床專業學生，在2006屆教學方法的基礎上，采用醫學模擬教育聯合標準化患者。具體方法如下：

（1）醫學模擬教育：利用模擬技術，創建出仿真的臨床場景和患者，以代替真實的臨床情景。教師在制定教學軟件時，除了以往的文字圖片外，還需要加入聲音、生理、病理、心電圖和CT等，讓學生清晰地觀察到正常機體和病理條件下的差異。教師在授課中，結合此模擬教育手段，分步、直觀和具體地對學生進行講解，并教會學生如何處理。讓學生在學習中，反復操作和練習，直到完全掌握為止。

（2）標準化患者：對臨床常見疾病，利用標準化患者。讓學生利用所學習的知識，獨立完成對患者的問診（病史采集）、查體、診斷、救治，并處理緊急情況和突發狀況。在標準化患者培訓中，注意兼顧多種情況。在學生學習過程中，除了鍛煉學生的學習能力外，還要注意培養學生的溝通能力和人文素質。

在每次課程結束后，組織學生進行討論，分析此次課程中的收獲和存在的問題。針對問題，叮囑學生積極采取各種方法解決問題。

1.3 實驗方法 對兩組學生在外科學課程結束后，給予考試?？荚噧热莅ɡ碚摽荚嚭驼n間實習考核，滿分各100分。理論考試主要考察學生的理論基礎和病例分析能力。課間實習考核考察學生的問診、查體、診斷、臨床決策和急危重癥應變能力。

1.4 數據處理 將本次實驗所得數據準確錄入SPSS18.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用（均數±標準差）表示，即（x±S），數據組間對比采用t檢驗。取95%可信區間，當p＜0.05時，為差異有統計學意義。

2 結果

經統計學分析，2007屆學生外科學的期末考試成績高于2006屆學生，兩組學生各成績比較，差異明顯，p＜0.05，差異有統計意義。詳見表1.

表1.兩組學生的學習成績比較

3 討論

隨著人們對醫療行業的日趨重視，培養出具有高職業素質的醫學生是醫學教學的關鍵[2]。其不但要培養出具有扎實理論知識的學生，還要求學生能夠將理論知識有效地運用到臨床工作中，快速順利地完成從學生到臨床醫生的轉變。

通過實驗結果我們也可看出，2007屆學生采用這種教學模式，學生的理論知識和問診、查體、診斷、臨床決策和急危重癥應變能力等均有明顯的提高，與2006屆學生比較，差異明顯，p＜0.05。

但是，實施此教學模式尚處于應用初期，仍存在一定問題，如標準化患者少，培訓困難，且逼真度不足，標準化患者往往僅能夠描述出臨床常見的疾病和癥狀，且僅能模擬疾病的主觀部分，客觀表現等模擬較為困難；而真實的患者往往臨床表現復雜，患者文化程度不同，臨床問診、查體等更加困難，與標準化患者有較大差異。模擬教學所需費用較大等。因此還不能取代傳統的教學模式。這需要學校、教師、醫院等不斷努力，將多種教學模式結合，提高醫學生的知識掌握水平和綜合素質。

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【中圖分類號】G4 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-12-02

1醫學英語教學狀況及面臨的問題

醫學英語教學任務由誰來承擔，這一問題一直成為各醫學院校爭論的焦點。醫學英語課在有些院校是外語教師的教學任務之一。而在有些院校則在兩年的大學英語基礎學習結束之后被移交給醫學專業的教師或醫生去傳授。結合我院的具體情況，隨著人才的引進，我院各專業青年骨干教師逐漸增加，不乏有一些良好英語背景（出國學習或國內英語培訓）的專業教師。按照首都醫科大學的教學大綱，選擇相關專業的材料作為授課內容。由一些中青年教師完成各章節的醫學英語教學任務。教學內容只局限在詞匯、翻譯和寫作等方面，少有涉及聽說方面的訓練，學生學習積極性不高[1]。

醫學英語學習的目的是為了應用，要求學生有較高的醫學英語聽說能力。如何改變傳統的教學模式，提高教學的質量與效率？英語教學要求學生參與語言的實踐，而語言交際活動總是在一定的情景中進行的，離開情景，語言交際活動就難以實現[2]。因此，我們在醫學英語教學中嘗試引入情景模擬式教學，收到了較好的效果。

2A，B，C，D，E情景模擬教學法介紹

當代高等教育正從以學習知識為主的" 知識目標觀"轉向 以學習方法為主的" 能力目標觀"；從" 教師灌輸式"的傳統教育理念轉向以學生為主體、以教師為主導的科學教育理念。在傳統的教學模式中，教師是課堂的主角，教學互動只是停留在教師提問，學生回答，教師給出答案[3]。但是醫學英語需要聽，說，讀，寫等實用性。情景是指交際活動的社會情景，情景模擬教學就是要求教師在教學過程中借助實物、圖片、錄音等教學用具，通過對話交流、角色扮演等形式，把教學內容以生動直觀的形式呈現在學生眼前，把枯燥乏味的知識，變為生動的語言。

筆者采用2007級5年制，2008級5年制兩個班學生就教材中" Internal Medicine and Today's Internist"一課中Help With Obtaining Necessary And Professional Services章節進行試點教學，課堂教學為2學時。

將同學分成4組，每組7名同學。各組由一名英語通過六級的學生作為"monitor"；其余3名同學模擬成"The patient who has been referred with a positive biopsy for a malignant "另外3名同學模擬成"The oncologist /internist"模擬情景是腫瘤醫生如何對他的患者進行全面的健康管理"Health management"以及患者及其家屬同醫生之間交流的場景。

教學內容包括：1）課前的相關資料查閱，2）課堂上的模擬交流，討論，3）每一組的"monitor"進行總結"summary"4）課后調查問卷填寫。

A）Aim：通過分組法，模擬情景，學生課堂目標明確，模擬活動與角色扮演一樣都要求學生走出自我。進人到預先設定的角色和環境中。此種方式學生目的明確、準備充分。

B）Background ：學生課前要做大量準備，這是一個主動進行學習的過程，既能豐富學生語言文化知識。又能提高跨文化交際能力。

C）Confrdence：同學在查閱大量資料后會更加有信心進行交流。醫學英語課上，筆者都會鼓勵學生，其實醫學英語并不難，不要害怕長長的單詞，要相信自己的能力，慢慢積累就會發現許多規律，掌握正確的方法，學起來就會游刃有余、事半功倍。

D）Discussion：讓學生去閱讀有關討論話題的材料。 獲取相關信息，在討論時發表自己的觀點。討論時要有人負責記錄，匯報討論的內容要點。 每個小組中相應的學生起來匯報本組觀點。鼓勵每名同學發言，為了有效開展小組討論要做到兩點：①根據學生語言能力的差異和個性來安排小組。② 教師要負擔起管理和調控職責，及時干預、指導小組討論。

E）Evaluation ：在激發學習興趣、提高語言表達能力、 活躍課堂氣氛、提高自學能力和提高學習效率等方面分析情景模擬英語教學法的優點。 85%以上的學生同意以上優點， 但是，在提高自學能力和提高學習效率兩方面，表示反對比例較大，分別占5.9%和18.7%（如表1所示）。

3應用體會

之前我院醫學英語教學基本上采用任務式教學，體現在詞匯講解，閱讀能力，翻譯能力以及寫作能力幾方面。大體等同于公共英語教學（EGP）。甚至醫學英語課堂會變成"英漢翻譯課"。[4，5]我們知道醫學英語依托專門用途英語（English for specific purposes，ESP）[6]。對于如何應用ESP理論傳授醫學英語？筆者嘗試應用情景對話，討論等方式來講解醫學英語的部分章節，對培養學生的語感、語音和口語交際能力有很大益處，有利于提高學生的聽、說、讀、寫能力。

參考文獻

[1] 張燕，昊新煒，張順興.我國高等醫學院校醫學英語教學現狀調查與分析[J].中國高等醫學教育，2006，8：29-30.

[2] 高慧.運用情景教學法，提高學生的英語聽說能力[J].教育探索，2008，6：68-69.

[3] 成艷萍，高紹芬，邱服斌. CBI教學理念對醫學英語教學的啟示[J].中國高等醫學教育，2008，12：77-78.

篇（9）

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0145-04

[Abstract] Clinical practice teaching plays an important role in cultivating medical students. However it has been challenged from working environment and traditional teaching mode. The medical simulation technology becomes a promising teaching mode. It is able to cover the shortage of traditional teaching mode. Meanwhile， it presents broad prospects in training the skills of Respiratory Internal Medicine， such as clinical basic skills， clinical professional skills， bronchoscope operation and integrated clinical emergency skills， et al. Though lacking of humanistic care and doctor-patient communication skills， standardized patient would be helpful to remedy the defects. So medical simulation technology will be a popular clinical teaching mode in the future.

[Key words] Medical simulation technology； Respiratory internal medicine； Clinical teaching

醫學是一門實踐性科學，臨床實習是醫學理論與臨床實踐相結合的關鍵環節，所以，臨床教學在醫學生的培養方面顯得尤為重要，但目前面臨諸多挑戰。隨著《執業醫師法》《侵權責任法》《醫療事故處理條例》等各種醫療法規的陸續頒布，嚴禁不具備醫師資格的人員在患者身上進行創傷性操作，雖加強了對患者的保護，但使醫學生失去了在患者身上學習各種技能的可能。同時，患者維權意識的增強，醫患關系的緊張，使得患者經常不配合實習醫生的問診及查體等簡單操作，有創操作的培訓更是難以開展。近年來出現的新型醫學教學輔助手段――醫學模擬技術，不但可以滿足法律和倫理道德上的約束，而且能給實習醫生提供標準化及規范化的一系列培訓，無不體現了其優越之處。

1 臨床教學的特點

1.1 重視臨床思維的培養和訓練

醫學是一門實踐科學，臨床思維是通過收集患者的臨床資料，通過分析疾病的臨床特點，從而認清疾病本質的理性認識過程，其包括對疾病診斷的確立以及治療方案的擬定決策等。臨床遇到的患者往往病情錯綜復雜，培養學生正確的臨床思維方法至關重要。開展臨床思維教學需要教師在實際臨床教學工作過程中，圍繞以臨床醫生接觸患者的程序和思維方式來實施。例如發熱在呼吸內科比較常見的臨床癥狀之一，教師就可以通過感染性發熱和非感染性發熱的辨別診斷過程，訓練學生對于發熱診斷的臨床思維；同樣，對于咳嗽，教師除了向學生介紹咳嗽的機制以外，更要引導學生詢問相關病史、咳嗽可能引起疾病的相關癥狀，以確定病因、排除其他疾病，為臨床思維的培育奠定基礎[1]。

1.2 病例導入式教學優勢明顯

病例導入式教學是實現臨床實踐活動與醫學理論的相互結合，即以某一個典型病例為案例，讓學生對此展開討論、分析、總結，從中培養學生分析問題、解決問題的能力[2-3]。該方法與PBL教學（problem-based learning，PBL）[4]有很多的共同點，兩者常聯合使用，以學生為中心、以問題為導向，充分發揮學生的主觀能動性，明顯提高學生運用理論知識解決臨床實際問題的能力[5]。

此外，有學者提出基于賦能理論的臨床教學模式[6]，此模式與病例導入式教學有相同之處，也是學生主導型的一種臨床教學模式。該模式的核心理念為以學生為中心，教師在臨床教學中通過對學生的賦能，調動其積極性，增加其自信心，通過提出臨床問題、為學生創設思考的氛圍，激發其主觀能動性、創造性，鼓勵其利用自身各方面知識解決預設的問題。這種角色的轉變往往能增加學生的責任感與學習熱情，從被動學習轉變為主動學習，并提高其解決問題的能力[6]。

1.3 以能力培養為主線

在臨床教學中注重基礎理論、基本知識和基本技能的訓練，重視臨床思維的培養，強調學生解決臨床問題的能力，并加強人文方面的教育，學習與患者的溝通技巧，以提高學生的整體素質[7-8]。

1.4 強調以學生為中心，教師為主導

臨床教學過程中通過教師有效引導和與學生的積極互動，引發學生主動思考，查閱文獻，培養學生的自學能力[9]。同時強調學生早臨床、多臨床，加強基礎醫學和臨床醫學的銜接，并注重以問題為導向的臨床教學，提高學生探索問題、發現問題和解決問題的能力，培養學生的創新思維[10]。

2 醫學模擬技術概況

醫學模擬教育是指利用模擬技術創設出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法[11]。醫學模擬的范圍包括局部解剖模型（主要用于示范教學）、計算機交互訓練模型（用于培訓基本技能培訓及訓練整體臨床思維）、局部功能訓練模型 （主要用于單項臨床技能訓練）、標準化患者（用于詢問病史及體格檢查）、生理驅動型模擬系統（用于模擬全面真實的醫療環境）、虛擬現實和觸覺感知模擬系統（主要用于訓練專科醫師）等[12]。隨著“中國制造2025”戰略的推進，該技術的發展會更加迅速。醫學模擬教學目前是中國醫學改革的熱點之一，通過設置模擬相關的臨床場景，為學生提供訓練機會，學生可反復操作，不畏懼出差錯，從而強化了臨床基本技能，并增加了臨床考核的客觀性，同時患者無任何風險，顯示了其在臨床教學中的優越性。目前，呼吸內科作為常見病、多發病、危重癥較多的科室，成為臨床必輪科室，實習同學也較多，而實習資源有限，所以，醫學模擬技術有著廣闊的應用前景。

3 醫學模擬技術在呼吸內科臨床教學中應用

3.1 呼吸系統解剖模型

屬于較傳統的早期模擬教學手段，以仿真氣管、支氣管及肺泡模型最為常見，因直觀、方便、價格低廉而至今仍廣泛用于臨床教學。

3.2 基本臨床技能訓練

心、肺的體格檢查，尤其是聽診一直以來都是臨床教學的重點及難點，又因典型病例的缺少、患者的配合等因素，臨床教學難度較大。學生通過多媒體技術制作的各種生理性、病理性呼吸音及音音頻和視頻資料，可強化心肺聽診的體驗；但音頻資料往往失真，從而影響了教學效果。如今，可借助心肺聽診觸診模擬人進行臨床教學，模擬人存儲有比較完整的各種心肺聽診音 （如心臟雜音，肺部異常呼吸音等）、心前區震顫、心包摩擦感、觸覺語顫等體征，便于實習同學親身感受并掌握這些異常體征[13]。

3.3 專業臨床技能訓練

呼吸科常用診斷及技術，如血氣分析、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術等，也是臨床教學的重點和難點。胸腔穿刺術模型具有高度仿真效果，在技能培訓過程中，可以允許學生犯錯誤，但避免了對真實的患者造成傷害。每一個學生可以通過多次、重復的操作，從而在接觸真實患者之前能夠較好地在實踐過程中掌握這些常用診斷技術。心肺復蘇的實踐訓練過程中，學生可進行根據情況進行臨床判斷、胸外按壓、徒手/器械人工呼吸、氣管插管、電除顫/電復律、開放靜脈通路、使用靜脈藥物等操作。訓練結束后，還可通過錄像回放，對訓練過程進行總結，找出錯誤的操作并進行糾正，從而達到培訓規范化、標準化的目的[13]。

3.4 支氣管鏡操作培訓

可通過支氣管鏡操作訓練系統對低年資呼吸?？漆t生進行支氣管鏡的操作培訓。支氣管鏡操作訓練系統由虛擬支氣管鏡、計算機交互式界面、計算機和模擬技術軟件構成。虛擬支氣管鏡參照傳統的支氣管鏡，為操作者在虛擬解剖環境中提供真實的氣管鏡下的氣道圖像；計算機交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動態并反饋給操作者真實的力感；顯示器為了達到解剖學的正確性，其顯影的虛擬氣道圖像的物理結構也接近真實；而虛擬患者可以模擬醫療現實情景中出現呼吸、咳嗽、出血等表現，并在危急時刻出現一系列生命體征的變化[14]。此培訓系統與傳統訓練方式比較，在訓練時間的方便性和可控性、訓練深度與強度的可調節性、患者安全性等方面有著無法比擬的優越性。超仿真的支氣管鏡操作訓練系統使得支氣管鏡的操作培訓更便捷、更安全，可使學生盡快達到獨立操作氣管鏡的要求。

3.5 標準化患者在呼吸內科教學中的應用

標準化患者，又稱為模擬患者（Simulate Patients，SP），指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者[15]。標準化患者在臨床教學過程中起到扮演患者、教師和評估者三種功能，屬于臨床模擬教學中較新的一個層面[16]。標準化患者需經過專門培訓，可以實現與學生交流互動，可為學生提供問診、體格檢查、技能操作等服務，不僅可模擬患者，在學生病史采集及體格檢查方面予以判斷及指導，亦彌補了模擬設備進行臨床技能培訓所欠缺的人文關懷，同時可培養學生分析病例、健康宣教的能力，提高學生的醫患溝通技巧及能力。因該模式具有情境化、互動性和直觀性的特點，容易調動學生的學習興趣，具有較為廣闊的發展前景。不論是呼吸科常見疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，還是疑難病如彌漫性肺間質纖維化等，病史的完整采集對疾病的診斷及鑒別診斷至關重要，其過程是臨床思維的培養和建立的重要途徑。

3.6 高級綜合模擬系統

該系統是由美國醫學教育科技公司（METI科技）研發生產，以其自身的全球專利―生理驅動技術（physiology-modeling）為基礎。生理驅動技術以強大的“智能化”為核心特征[17]。該綜合模擬系統可從宏觀到微觀、從表象到本質、從解剖到生理、生化等，全方位反映人體相對真實情況，并能模擬心跳、呼吸、循環、代謝等生理功能，同時，該系統亦可連接監護儀、呼吸機等設備，實時反映“患者”的各項生理指標變化情況[18]。它不僅可以模擬不同疾病患者的各種生理學和病理學特征，而且還能體現疾病在各階段的動態變化，學生可以在相應的模型上進行各種臨床治療操作，并得到系統針對各種治療操作后的反饋信息[19]，通過顯示誤診誤治所造成的各種嚴重后果，以及不同臨床操作中可能出現的各種意外，加深學生對臨床操作過程以及結果的認識[20]。該系統對學生的教育以及教學效果的檢驗方面均有重要的意義。一方面，教師可以根據臨床教學的需要，設置不同參數，從而設計出不同病情的患者，可擺脫臨床現實條件的限制，為醫學教育提供較真實的臨床救治過程及豐富的病歷資源。另一方面，教師可以通過該系統考察學生的臨床診治思維，以及分析、處理臨床問題的能力，學生由此可觀察到不同治療方案的臨床效果，可以滿足現代醫學教育在各層次和各主要學科中的教學及實踐的要求[21-22]。

臨床教學中還可以借助高級模擬系統構建模擬病房，進行模擬臨床情景教學。將高級模擬系統置于急救床上，同時房間內配備相應的心電監護儀、供氧設施、呼吸機、吸痰機、輸液泵、除顫儀、治療搶救車等裝置，完全模擬臨床醫療場景，學生可以身臨其境地進行“實戰演習”。通過反復的臨床情景模擬教學，學生不僅對臨床有進一步的認識，規范其臨床操作技能，還能調動學生的主觀能動性，提高主動分析問題和解決臨床問題的能力，鍛煉其臨床應變能力，同時學會與患者的溝通交流，以便學生進入病房后能夠更快地適應臨床工作[23-24]。

4 呼吸內科醫學模擬教學的展望

隨著臨床模擬教學在基本臨床技能、專業臨床技能及綜合急救技能培訓方面日趨成熟，結合我國實際國情，在未來呼吸內科臨床模擬教學應重點著力于SP的培訓及情景模擬教學法的建立。

目前由于種種原因，SP仍不能廣泛應用于臨床教學中。首先是SP人員嚴重不足；其次缺乏規范的培訓，導致SP的能力良莠不齊；再次，因宣傳不夠或待遇不佳，缺乏職業SP發展的大環境。所以，今后應加強SP的規范化培訓、提高其工作待遇，使SP樂于本職工作，不斷提高自身職業素養，真正使SP成為“合格的患者”、“專業的評估者”和“優秀的教學指導者”，加快祖國衛生人才的培養的進程。

學生們掌握了臨床基本技能之后，需要進行臨床的實際操練，因此情景模擬教學應運而生。情景模擬教學法指的是教師圍繞某一教學主題，設計臨床情景并引導學生扮演角色，將事情發生發展的過程模擬出來，讓學生從中領悟教學內容，進而進行職業技能訓練的一種親驗式教學方法。希望能通過醫學模擬系統實現救治現場的情景再現，學生可以通過系統進行醫患溝通及體格檢查，并根據體格檢查和輔助檢查結果，進行診斷及治療。系統會根據學生的診斷、用藥等救治措做出各種相應的判斷，患者可以治愈、好轉，甚至死亡。系統還可以對學生的操作進行評估，并告知正確的治療方法。情景教學不僅鍛煉了學生的臨床基本技能，而且培養了學生的臨床思維及綜合判斷能力，是模擬醫學技術的延伸，值得推廣。

毫無疑問，模擬醫學教學在醫學生的培養方面具有較大優勢，可明顯縮短醫學生到醫生、臨床經驗逐漸趨向成熟的過程，有效地提高醫學生的臨床實際診療操作能力，將是未來臨床教學的發展方向，而互聯網+、智能技術的普及，將對模擬醫學技術的發展提供更堅實的支撐。

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【關鍵詞】虛擬醫院 虛擬醫學操作SNS

中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）01 （B）-0000-00

隨著科學技術的發展，互聯網已經滲透到我們生活的方方面面，也對傳統的醫學教學方式提出了新的挑戰。傳統醫學教育多是利用標本掛圖等傳統教學載體.受到出版周期、資源來源等因素影響.資源的數量和更新速度受到限制。而學生在日常生活中已經能熟練運用電腦、手機、平板智能設備獲取互聯網上龐大的信息，互聯網無線高速接入也成為目前互聯網技術的發展主流方向。因此.利用現代教育技術建立以網絡為基礎的教學資源平臺成為教學改革與發展的新趨勢[1]。

1 教學資源平臺的設計

本平臺按功能分類包括：虛擬醫院、在線課堂、互動空間三部分。虛擬醫院主要由FLASH交互式動畫開發，繪制出醫院結構，學生可以點擊各個科室查看相關的內容。我們還開發臨床操作的模擬動畫，學生可以進行交互式的操作，學習各項臨床操作的基本步驟。在線課堂為教師和學生提供各類資源的上傳和分享。互動空間參考SNS類網站，構建師生間互動交流平臺。所有模塊都將提供手機等多種接入方式。

本資源平臺的設計理念，與傳統精品課程網站不同。傳統的精品課程網站僅僅提供教學資源的存放和下載，展示內容相當有限，無法實現師生交流互動，更新周期長，后期維護困難，缺乏對學生的吸引力。本資源平臺強調互動，仿真，在學生參觀虛擬醫院、進行模擬操作同時可以隨時向在線的老師提問，增加了學習的樂趣。

2 教學資源平臺的建設

2.1 虛擬醫院開發

虛擬醫院前期的構建考慮使用FLASH技術開發，繪制出醫院全貌，包括住院部、門診、手術室、病房等，再往這些虛擬房間中加入基于FLASH的互動動畫模擬操作。這些醫學操作主要參考《中國大學生臨床技能操作指南》中的操作步驟而制作。后期考慮引入3D建模虛擬人體，以求更加貼近真實的操作體驗。虛擬醫院建設完成后，學生可以在仿真的醫療環境中漫游，并參與仿真診療活動。

2.2 在線課堂的開發

在線課堂開發擬采用.NET十SQL Sever數據庫技術構建，主要目的是為了共享各類教學資源，如教學視頻、課件等，設計按照科目進行分類，并且教師和學生都有權限上傳和下載各類資源。針對?？茖哟螌W生，我們擬添加職業助理醫師考試相關的試題系統，以供學生們練習。

2.3 基于SNS技術的互動空間的開發

SNS全稱Social Network Site，即“社會性網絡”。 1967年，哈佛大學教授Stanley Milgram創立了六度分割理論：“你和任何一個陌生人之間所間隔的人不會超過六個，也就是說，最多通過六個人你就能夠認識任何一個陌生人?！焙髞碛腥烁鶕@種理論，創立了面向社會性網絡的互聯網服務，通過“熟人的熟人”來進行網絡社交拓展，比如ArtComb 等[2]。

引入SNS作為本教學資源平臺的特色板塊，可以激發學生的學習興趣，師生間可以自由分享學習經驗、教學資源，而且經管理員審批后還可導入在線課堂的資源庫中以供其他同學和老師使用，是本資源平臺的一個資料來源的寶庫。

2.4 教學資源平臺后臺管理系統開發

本資源平臺是一個開放式的網站，所有內容均可自由修改，就需要開發后臺管理系統。具體包括了會員管理，資源內容的審核、編輯、上傳，通知公告等等功能。

3 教學資源平臺的應用前景

臨床醫學是一門實踐性很強的應用學科，傳統的醫學教育是采用學徒式教育，即“See one， Do one， and Teach one”，但是隨著醫學模式的轉變，這種經驗式的學習變得越來越困難。理論上最好的學習對象是病人或真實的人體，但是就目前的醫療環境，在病人身上演練臨床技能暴露出越來越多的困難。因此，我們開發出模擬操作動畫，以及虛擬醫院，能讓學生對行醫環境有更加直觀的認識，并且規避醫療風險。

既往很多學生提出，醫學操作僅憑有限的實驗課時間練習，遠不能滿足學習的需要。我們開發虛擬醫院，讓學生在課余時間也可登陸虛擬醫院，進行各種醫學操作的練習，讓學生更好地掌握各項醫學操作的具體步驟，對學生將來順利進入臨床環境有著很好的銜接作用。

我校教學均已使用多媒體。但其中存在各種不足。醫學課程之間存在互相聯系和內容交叉，但是教師間缺乏交流溝通，課件無法互相參考，造成重復勞動，甚至某些內容存在矛盾。因此，建立統一的教學資源平臺，教師就能隨時調用課件，互相參考，從而進一步提升教學質量[3]。在線考試功能的建設，為學生的復習迎考提供了非常好的平臺?；跓o線互聯技術的資源平臺，讓學生可以使用手機、平板電腦等無線終端登陸在線課堂模塊，進一步提高了教學效率[4]。

互動空間板塊參考目前社會上流行的SNS類網站的思路，建立了師生為主體的社交類模塊。在互動空間中，教師可以建立自己的個人主頁，上傳學習資料，布置學習任務，而學生可以在教師主頁探討專業問題，還能通過@功能請求其他師生加入討論，其應用前景非常新穎獨到，有利于調動學生的學習積極性[5]。

4 結語

本教學資源平臺建設，尚處于開發的初期階段，需要各方面的力量予以支持。因此，希望在開發過程中能夠調動起多方的力量，努力將我們的教學資源平臺打造成一個高水平的醫學教育技術網站。

待本教學資源平臺相關板塊建設完成后，我們將對平臺的運行情況及學生的反饋做進一步調研，以不斷完善我們的教學資源平臺。

參考文獻

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模擬旅游教學是指教師在教學過程中，有目的地創設假想的旅游情境，引導學生進行課堂旅游活動，從中去觀察、感受和體驗自然環境和人文環境，從而幫助學生理解教材，增長知識，并使學生的心理機能得到發展的教學方法。它能夠激發學生學習的興趣，在欣賞自然美景、游覽名勝古跡、了解各地風俗民情中促進學生的情感活動，陶冶情操，有益身心健康，提高學生適應社會、參與社會的實踐能力。那么在歷史與社會課堂教學中，如何進行模擬旅游教學？筆者談自己的實踐與思考。

一、以多媒體為載體，豐富學生感性認識

七年級學生的思維仍屬于經驗型，我們的教學往往要從學生的具體經驗出發，當學生缺乏有關感性認識時，需要通過觀察實物、具體形象的材料，向學生提供具體感知，借助形象思維，使學生思維不斷向高水平轉化。模擬旅游教學，憑借聲像、圖文并茂的多媒體教學儀器，把模擬旅游過程中涉及到的教學內容的景觀、材料等變成圖像、聲音、動畫等各種感知材料形象逼真地呈現在學生面前，把學生帶入如臨其境的旅游勝地。例如，《逐水草而居》一課，筆者創設了在東非草原模擬旅游情境。為加深學生對“草原上干濕季節的變化”，播放視頻《馬拉河之渡》。東非草原上的野生動物，如角馬、斑馬等食草動物，隨著南方坦桑尼亞旱季的來臨，為了生存，橫渡馬拉河，遷到北方水草豐美的肯尼亞。面對暴漲的激流和鱷魚的狙擊，野生動物展開了驚心動魄的“馬拉河之渡”。通過視頻播放，豐富學生對“草原上干濕季節的變化”的感性認識，進而明白生活在東非草原上的馬賽人為什么要“逐水草而居”。

二、以旅游情境為導入，激發學生學習興趣

七年級學生活潑、純真、愛玩，容易對新事物產生興趣，上課伊始，他們普遍存在對新知識、新事物的好奇心理和期待心理，希望教師在這節課里講一些有趣的東西。以模擬旅游情境為導入，使學生感到這節課是“旅游”活動，將會看到比書本上更多有趣的新事物，激發了學生學習的興趣。也拉近學生與課本、學生與教師、學生與學生的距離，創設了一種和諧、溫馨的教學氛圍。例如，學習第三單元第二課《與山為鄰》，筆者是這樣導入的：“同學們，前面兩節課我們旅游了平原地區：湄公河平原的和美國中部大平原。同樣是平原，但人民的生產和生活完全不同。湄公河平原是精耕細作的水稻生產，在生活中留下了稻作文化的印記。而美國中部大平原則是高度機械化的旱地作物生產、商品性農業，人民生活水平高。今天同學們和老師要去哪里？”此時多媒體播放圖片，展示山區的美麗風光，激發起學生濃濃的興趣。教師接著說：“今天我們到山區走一走、瞧一瞧，山區人民是如何生產和生活的?！卑褜W生帶向了山區，使學生感到今天自己的身份不是學生，而是一個旅游者，老師是一個導游。這種旅游情境的課堂導入，使學生耳目一新，激發了學生想去看看的欲望，學生以旅游者的身份較快地進入到課堂學習中去。

三、以旅游見聞為線索，串聯教材知識

人教版歷史與社會教材，教材上下段之間的連接性不強、知識跳躍性很大，需要教師重新整合教材知識。而模擬旅游教學，就是以師生的旅游見聞為線索，把教材知識有機組織起來，建構了知識脈絡。例如，執教《IT新城：班加羅爾》一課，筆者設計了“旅游前的準備工作：隨身衣服帶什么？”這一問題，通過查閱氣候圖和地形圖知道了班加羅爾的自然環境，地處德干高原，熱帶草原氣候，全年氣溫比較溫和。乘飛機去班加羅爾，參觀了那里的軟件園區，高樓大廈林立，環境優美，到處都是軟件公司；參觀了一個軟件公司，在公司的全球會議中心，有一個巨大的屏幕，原來職員在屏幕前在與世界的合作伙伴進行實時對話；也訪問了一些人，了解了這里的就業情況、經濟發展狀況。根據這些狀況，再讓學生分析發展IT產業的有利條件和影響。旅游前的準備工作和旅游的所見所聞，串聯了班加羅爾的自然環境、IT產業迅速發展的表現、發展IT產業的有利條件、IT產業對印度的影響等內容。

四、以旅游活動為平臺，凸現學生主體地位

新課程標準強調，課堂要讓學生參與，體現學生的主體地位。因此，我們的教學要“解放兒童的頭腦，讓他們能想；解放兒童的手，讓他們能做；解放兒童的口，讓他們能說……”，讓學生自主參與課堂教學活動，調動他們多種感官的協同活動，使學生真正成為學習的主人，體現學生的主體地位?！睹绹蔚男呐K：華盛頓》這節課，筆者在模擬旅游的過程中設計了尋找活動和歸類活動，讓學生尋找華盛頓最主要的建筑或機構，并進行歸類。通過學生的尋找、歸類，結論的得出是水到渠成：華盛頓是美國的政治和文化中心。模擬旅游充分調動學生的手、口和腦，讓學生參與課堂，做學習的主人，在輕松愉快中掌握知識和提高讀圖、觀察、分析問題、解決問題的能力。