高血壓診治流程大全11篇

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【中圖分類號(hào)】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0433-01

研究表明[1]，高血壓是導(dǎo)致心腦血管、腎臟疾病發(fā)生甚至死亡的最重要危險(xiǎn)因素， 由于人們生活條件的提高，居民患病率持續(xù)增長(zhǎng)，國內(nèi)高血壓人數(shù)約2億人。老年患者由于歷史原因，往往不能很好地長(zhǎng)期遵從醫(yī)囑，導(dǎo)致提高患者依從性是高血壓控制的關(guān)鍵[2]，筆者從事臨床工作多年，選取2012.9-2013.12來我院門診治療的250例高血壓患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)門診健康教育對(duì)高血壓患者依從性效果不錯(cuò)，現(xiàn)概述如下：

1一般資料

1.1研究對(duì)象

選取2012.9-2013.12來我院門診治療的250例高血壓患者作為研究對(duì)象，其中男性141里，女性109例，年齡60-83歲，平均68±3.5歲，所有患者結(jié)合病史和三次血壓數(shù)據(jù)結(jié)果按照中國高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診無誤。將所有患者按統(tǒng)計(jì)學(xué)方案隨機(jī)等分為研究組和對(duì)照組，每組125例，兩組患者的年齡、性別及高血壓程度及受教育方面比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除繼發(fā)性高血壓、高血壓危象、冠心病及腦梗死急性并發(fā)癥病例。

1.2研究方法

所有患者采用常規(guī)健康宣教方案，研究組此基礎(chǔ)上接受個(gè)體化健康教育。具體如下：選擇在高血壓門診工作超過一年的護(hù)師，進(jìn)行針對(duì)性宣教，告知病因、危險(xiǎn)因素及其對(duì)人體的危害等相關(guān)知識(shí)，得到其配合而積極主動(dòng)地接受治療，對(duì)于未按時(shí)來院復(fù)診的患者，則進(jìn)行電話隨訪教育。向患者發(fā)放高血壓健康教育處方，解釋其原因，運(yùn)用短信、電話等新科技提供生活提示，每個(gè)月隨訪一次，派專人測(cè)量患者的血壓控制情況及記錄生活習(xí)慣改善程度，減少誤差，持續(xù)四個(gè)月的研究時(shí)間。加強(qiáng)服藥依從性教育，告知如不按規(guī)律服藥可能造成的危害等。

1.3研究標(biāo)準(zhǔn)

研究標(biāo)準(zhǔn)分治療依從性和血壓控制成功率兩個(gè)方面。

治療依從性標(biāo)準(zhǔn)，完全依從：正確認(rèn)識(shí)高血壓病，主動(dòng)接受健康行為指導(dǎo)和規(guī)范用藥；部分依從：高血壓病認(rèn)識(shí)不足，不愿接受健康行為指導(dǎo)并有漏服、私自減量用藥史；不依從：生活方式我行我素，擅自停藥、換藥。

血壓控制成功： 患者無合并癥的血壓控制

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 11. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和分析，將依從例數(shù)等計(jì)量資料進(jìn)行進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

3討論

高血壓病治療對(duì)策以藥物治療和改善不良的生活方式兩個(gè)方面[6]，用藥原則為長(zhǎng)期甚至終身服藥，此病的診治流程多采用醫(yī)院看病、開藥，回家服藥的步驟。治療依從性這一突出型難題就顯現(xiàn)出來，治療依從性是指患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)囑接受和服從的客觀行為和程度[5]，除了所有藥物的類別、副作用及時(shí)間有關(guān)外，患者依從性還和年齡、受教育程度、對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)程度、經(jīng)濟(jì)、生活質(zhì)量及對(duì)醫(yī)生的信任度等因素有關(guān)，此時(shí)健康教育作為控制和預(yù)防高血壓病的重要意義就凸顯出來，而這其中良好的護(hù)患關(guān)系提高治療依從性的最基本的要求。責(zé)任護(hù)士熱情接診、測(cè)血壓并準(zhǔn)確評(píng)估，和患者充分溝通都是必不可少的。

研究顯示[7]，由于降血壓藥物的終生服藥特性，患者普遍存在治療依從性差的特點(diǎn)。首先，勤儉、經(jīng)濟(jì)條件差的老年病患害怕長(zhǎng)期服藥的心理，特別是療效肯定、具有保護(hù)靶器官的藥物價(jià)格更加昂貴，這也是高血壓不能良好控制的主要原因，需要醫(yī)生選用副作用低、長(zhǎng)效、相對(duì)廉價(jià)的控釋片，并簡(jiǎn)化治療方案，也需要政府相關(guān)部門提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障解決這一問題，其次，老年患者不愿長(zhǎng)期服藥，往往在覺得癥狀不明顯認(rèn)為已經(jīng)治愈而停藥，這與患者對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的知識(shí)匱乏有關(guān)，這就需要社區(qū)醫(yī)生定期加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的宣傳力度，舉行有獎(jiǎng)知識(shí)講座和問答，讓其對(duì)高血壓及其危害有一個(gè)全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，發(fā)放有刻度的油壺和容積為2克的鹽勺以及BMI尺，借助實(shí)物來解決吃多少、吃什么怎么吃為目的等，告知高血壓治療的長(zhǎng)期性和艱巨性，不可能短期“根治”高血壓及不積極治療的嚴(yán)重后果。政府部門也用投入人力和物力達(dá)到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”和預(yù)防并發(fā)癥、惡化、致殘的模式。再次，部分減壓藥物的副作用如水腫、咳嗽等[8]也降低了患者的自覺性和積極性，相反因沒有規(guī)范的指導(dǎo)用藥導(dǎo)致血壓控制失敗而喪失治療的信心。最后，必要的生活方式的改變對(duì)控制血壓也很有裨益，如合理膳食保持合理體重，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不要過于勞累等。

本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明，研究組無論是患者依從性還是高血壓控制成功率均高于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

總之，高血壓病人，特別是老年患者依從性差，個(gè)性化健康教育能明顯改善其治療依從性和血壓控制成功率，性價(jià)比高，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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[2] 劉力生， 王文， 姚崇華， 等. 中國高血壓防治指南（ 2009年基層版） [J] .中華高血壓雜志， 2010， 18（ 1） ： 11-30.

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指南在普內(nèi)科疾病的應(yīng)用

咳嗽是內(nèi)科病人主訴的常見癥狀之一，往往按急慢性支氣管炎處理，使用各種抗生素進(jìn)行治療。但是有許多病人并非是炎癥導(dǎo)致的咳嗽，如高血壓的老年人服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)而誘發(fā)的咳嗽。停藥后咳嗽即減輕或消失。還有一些病人除有咳嗽的癥狀外，有典型的反流癥狀表現(xiàn)，如反酸、胸骨后燒灼感，往往是胃食管反流性咳嗽，給予質(zhì)子泵抑制劑及抗反流治療可緩解。

慢性咳嗽的病因很多，咳嗽的診斷和治療指南詳細(xì)列出病因，有利于醫(yī)師拓寬思路，避免臨床思維的局限性。“指南”提出的病因診斷為我們?cè)\療工作提供了依據(jù)。

流感和普通感冒是內(nèi)科的常見病，常常使用抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻黏膜充血藥和止咳化痰藥物。經(jīng)合理應(yīng)用藥物對(duì)癥治療，大多數(shù)病人能有效改善癥狀。但臨床上可見大量使用抗菌藥物，也包括三級(jí)醫(yī)院就診病人外帶藥換院注射等。流行性感冒臨床診斷和治療指南明確指出，抗生素僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。衛(wèi)生部關(guān)于抗生素使用原則也有同樣的規(guī)范。因而我們?cè)谂R床上對(duì)老年人或有基礎(chǔ)疾病者應(yīng)密切觀查，避免濫用抗生素。

治療高血壓藥物的選擇：許多病人并不了解高血壓的治療，合理降壓不但要求血壓達(dá)標(biāo)，而且防治血壓異常波動(dòng)。中國高血壓防治指南要求一天24小時(shí)內(nèi)降壓穩(wěn)定，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。最好使用一天一次給藥即可持續(xù)24小時(shí)降壓的藥物。有效防止靶器官損害，選用長(zhǎng)效制劑為妥，可增加治療的依從性。同時(shí)為了降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取聯(lián)合用藥。

穩(wěn)定型心絞痛患者的血脂在正常范圍內(nèi)，是否要用調(diào)脂藥物?有冠心病病人在門診隨診時(shí)，血脂檢查顯示，低密度脂蛋白膽固醇(LDC－C)和總膽固醇(TC)在正常的高限。病人往往由于藥費(fèi)等原因，不想服用調(diào)脂藥物。2006ESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南建議血脂控制目標(biāo)TC為4.5mml／L，LDL-C為2.5mmol／L。我國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南也提出所有冠心病患者均應(yīng)用他汀類藥物，使TC

胃食管反流性疾病(GERD)病人近年來逐漸增加。主要表現(xiàn)胃灼熱、胸骨后疼痛、反胃、吞咽困難、咽喉部癥狀等。由于GERD臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀輕重不一，有的患者可能有典型的反流癥狀，但內(nèi)鏡和鋇餐檢測(cè)無異常。但很多醫(yī)院不可能進(jìn)行食管測(cè)壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)食管pH監(jiān)測(cè)。反流性食管炎診斷和治療指南中有GERD的診治流程，建議臨床上有反流等癥狀，就可進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)治療，并臨床隨訪，無效再進(jìn)一步檢查。為我們?cè)谠\治病人過程中提供了依據(jù)和方案。

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目前我國的高血壓患病率很高，由其導(dǎo)致的心血管病急性事件的發(fā)生率、致殘率和致死率也因此始終居高不下，高血壓及其相關(guān)不良事件已成為危害我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題。2002年的全國營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上人群的高血壓患病率為18.8％，患病人數(shù)達(dá)1.6億，較1991年增長(zhǎng)了31％。2005年中國心血管病報(bào)告顯示，與高血壓密切相關(guān)的心、腦血管疾病的患病情況如下：新發(fā)腦卒中病例為每年200萬例，現(xiàn)有腦卒中患者為700萬例；新發(fā)心肌梗死病例為每年50萬例，現(xiàn)有心肌梗死患者為200萬例。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這些疾病的發(fā)生率和死亡率還將持續(xù)攀升!世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)：“至2020年，非傳染性疾病將占中國死亡原因的79％，其中心血管病將占首位”。也有專家預(yù)測(cè)，至2025年我國高血壓的患病率將達(dá)到27.4％，患病人數(shù)將多達(dá)3億。然而，當(dāng)前我國高血壓的防治依然呈現(xiàn)知曉率、治療率和控制率“三低”的態(tài)勢(shì)，情況令人擔(dān)憂。

面對(duì)如此龐大的數(shù)億患病人群，以及面對(duì)成千上萬參與高血壓防治的各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者(尤其是基層醫(yī)務(wù)人員)，我國必須建立標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓防治技術(shù)、流程及對(duì)防治效果的評(píng)估。因?yàn)橹挥性跇?biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)下實(shí)施各項(xiàng)防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生和死亡。

其次，高血壓防治亟待標(biāo)準(zhǔn)化管理我國在衛(wèi)生部直接指導(dǎo)下制定的《中國高血壓防治指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》是最權(quán)威的高血壓防治技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)文件，是在總結(jié)相關(guān)研究成果，參考其他國家指南，結(jié)合我國國情，經(jīng)全國著名專家反復(fù)討論論證后達(dá)成的共識(shí)。《指南》規(guī)范了血壓測(cè)量、高血壓的分級(jí)診斷和危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，心血管病的危險(xiǎn)因素及控制標(biāo)準(zhǔn)，降壓藥物應(yīng)用強(qiáng)適應(yīng)證及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，特殊人群高血壓的處置原則和標(biāo)準(zhǔn)，以及雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、患者隨訪指導(dǎo)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)等。《指南》對(duì)高血壓的防治技術(shù)作了詳盡的描述，并且具有良好的臨床可操作性。因此從這一角度看，我國的高血壓防治技術(shù)是相當(dāng)成熟的。在實(shí)施高血壓防治時(shí)應(yīng)盡可能按《指南》中要求的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)進(jìn)行。

根據(jù)具體的實(shí)施情況和循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展情況，相關(guān)機(jī)構(gòu)和專家將對(duì)《指南》進(jìn)行不斷的修訂。任何一名醫(yī)生在為患者制定診療措施時(shí)，都必須遵照《指南》進(jìn)行。正如《指南》指出的：“治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)”。如果只注意開出一張降壓處方，而不關(guān)注血壓是否達(dá)標(biāo)，或者只注意降低血壓，卻并不關(guān)注降低心血管病的總體危險(xiǎn)，都屬于非標(biāo)準(zhǔn)化的管理范疇。有些基層醫(yī)師甚至不知道一般高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，更不知道伴有糖尿病、腎病時(shí)的血壓控制目標(biāo)，以至于某些社區(qū)在高血壓防治工作開展4年后，依然有20％的3級(jí)高血壓患病率，說明在防治工作中并沒有很好地掌握和執(zhí)行《指南》中的標(biāo)準(zhǔn)。再如《指南》指出“大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓”。并提出要“根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，采用小劑量單一藥物治療或兩種藥物的小劑量聯(lián)合治療”，“大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸降低血壓水平”，《指南》還制定了高血壓診治的標(biāo)準(zhǔn)流程。這些都是高血壓治療的標(biāo)準(zhǔn)和原則。然而，2002年全國營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，我國高血壓?jiǎn)我唤祲核幹委熉嗜赃_(dá)80％以上，聯(lián)合用藥率不足20％。醫(yī)師在治療高血壓時(shí)仍存在不留意病人的血壓水平、不關(guān)注有無其他危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、不考慮是否需要聯(lián)合用藥、不對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估即開降壓處方等諸多問題，凡此種種顯然是違背了標(biāo)準(zhǔn)化的管理原則。

當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)高血壓防治的標(biāo)準(zhǔn)化，就必須一切按《指南》的要求進(jìn)行。雖然推廣和實(shí)踐《指南》是一件非常艱巨的任務(wù)，但為了使全國高血壓防治水平提高到一個(gè)新的水平，必須全面貫徹落實(shí)《指南》，使《指南》原則變成標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)際行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)從《指南》到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換。

《心腦血管病防治》：那為什么又強(qiáng)調(diào)高血壓的防治必須個(gè)體化呢?

唐新華：從總體要求看，高血壓防治策略必須要標(biāo)準(zhǔn)化，這是指原則上的統(tǒng)一。但對(duì)每一例具體患者而言，高血壓防治則必須個(gè)體化。《指南》所提出的防治原則是專家們達(dá)成的共識(shí)，其中包涵了高血壓防治中的共性問題，具有普遍的指導(dǎo)意義。而針對(duì)具體患者的個(gè)體化治療方案，則取決于每位醫(yī)師對(duì)每例患者的具體判斷和對(duì)指南的理解。

由于高血壓是由多種復(fù)雜的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下產(chǎn)生的病理生理機(jī)制也不盡相同，這就決定了每例高血壓患者對(duì)不同降壓藥治療有不同的療效反應(yīng)。而且不同的高血壓患者所伴有的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病也不相同，用同一種藥或同一類藥物治療所有的高血壓患者顯然是不科學(xué)的。

《心腦血管病防治》：您認(rèn)為高血壓個(gè)體化診治包含那幾層含義?

唐新華：高血壓個(gè)體化診治包含了以下三層含義：

1.對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)

在診斷時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。除總體血壓水平及危險(xiǎn)分層不同外，還要考慮到每例患者伴有不同的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的心臟、腎臟及血管疾病，是否有繼發(fā)性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷是否需要治療或繼續(xù)觀察，若需治療應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)钠鹗贾委煏r(shí)間。

2.制定個(gè)體化治療方案時(shí)

在決定患者治療時(shí)，應(yīng)考慮到不同患者對(duì)各類降壓藥的治療反應(yīng)(效果、不良反應(yīng)及耐受性)存在個(gè)體差異，可能伴有與某種降壓藥作用相對(duì)抗的疾病(例如哮喘、心律失常、代謝異常等)，因此臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例患者不同的降壓目標(biāo)，制定適合患者的治療計(jì)劃。例如《指南》指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)鈣通道阻滯劑(ccB)能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國降壓藥物的4l％。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)這類患者應(yīng)慎用。

3.制定個(gè)體化降壓目標(biāo)時(shí)

在制定患者降壓目標(biāo)時(shí)，更應(yīng)注重個(gè)體化的效果。《指南》要求降壓治療數(shù)周后的高血壓控制目標(biāo)是：一般人群＜140／90mmHg，伴糖尿病、腎病者應(yīng)＜130／80mmHg，蛋白尿＞1g/d患者的血壓目標(biāo)值為＜125／75mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標(biāo)值為＜150mmHg。上述目標(biāo)是針對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言的，在某些特殊情況下一定要考慮患者的個(gè)體因素。

例如，老年患者如果在降壓治療時(shí)舒張壓已＜60mmHg，而收縮壓依然＞160mmHg(并未達(dá)到《指南》要求的降壓目標(biāo))，此時(shí)若再繼續(xù)降壓有可能帶來更大的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

再如，在對(duì)高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行降壓時(shí)，不能短期內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)，降壓幅度應(yīng)控制在用藥前基礎(chǔ)血壓的20％，迅速降壓可能驟然降低腦灌注量，導(dǎo)致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區(qū)域的缺血，從而引起再灌注損傷。針對(duì)這類患者，應(yīng)先度過急性危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后再緩慢降壓，逐漸達(dá)標(biāo)。

為了最大限度地發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管急性事件的作用，需要在區(qū)分患者的同時(shí)慎重選擇降壓藥、控制降壓速度和幅度。

對(duì)那些沒有并發(fā)癥、合并癥及靶器官損害，危險(xiǎn)因素相對(duì)較少的高血壓患者，尤其是中青年患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。但那些已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，有糖尿病、腎病、卒中等靶器官損害的患者，其心血管危險(xiǎn)顯著增加，尤其是老年患者，必須制定個(gè)體化的降壓速度和降壓幅度，同時(shí)更應(yīng)注意選擇具有心血管保護(hù)效應(yīng)的降壓藥物，這樣降壓治療才能獲得更大益處。

《心腦血管病防治》：請(qǐng)您談一下根據(jù)高血壓患者的具體情況給予個(gè)體化治療應(yīng)掌握的要點(diǎn)?

唐新華：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)高血壓患者的具體情況給予相應(yīng)的個(gè)體化治療：

1.合并不同階段的冠心病

降壓藥物的選擇應(yīng)有所不同，須采用個(gè)體化的治療原則。例如ACEI被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者。因?yàn)閷?duì)EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)做為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑，來進(jìn)行初始和持續(xù)治療，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代藥物。β受體阻滯劑更多用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。

2.合并腦卒中

在腦卒中一級(jí)預(yù)防中，各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發(fā)生，但是不同類的降壓藥物對(duì)于腦卒中二級(jí)預(yù)防存在差異，經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)(PATS、MOSES、PROGESS)證實(shí)了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯(lián)合利尿劑對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關(guān)注，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復(fù)發(fā)，還可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。無論是腦卒中急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB來降壓治療，因?yàn)檫@會(huì)增加再出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

3.合并糖代謝紊亂

2009年美國糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對(duì)抗RAS系統(tǒng)的過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對(duì)于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

4.合并微量蛋白尿或腎功能不全

在沒有禁忌癥時(shí)，應(yīng)首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進(jìn)展。由于腎臟受損的患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高，通常需考慮給予綜合干預(yù)，而AECI類藥物因其確切的心血管保護(hù)和非血壓依賴的腎保護(hù)機(jī)制應(yīng)優(yōu)先考慮。

65歲以上老年高血壓患者通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60％以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯(lián)合治療才能達(dá)到目標(biāo)血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應(yīng)同時(shí)聯(lián)合調(diào)脂降糖治療。因此在聯(lián)合用藥時(shí)更應(yīng)考慮患者并存的上述各種情況，采取降壓作用相加，副作用相抵的合理聯(lián)合方案，從而使患者除降壓外獲得更多的益處。

篇（4）

    老年高血壓有其特點(diǎn)，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動(dòng)性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜，也更困難。近年來，隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐不斷深入，診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專家臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治，達(dá)標(biāo)率升高，合并癥的發(fā)生率下降，降低了反復(fù)住院率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉(zhuǎn)歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實(shí)踐過程中，由于地域、經(jīng)濟(jì)、臨床資歷、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異，醫(yī)學(xué)界對(duì)老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢(shì)發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問題的難點(diǎn)，提出切實(shí)可行的共識(shí)性治療新策略。

    中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)心血管病專家委員會(huì)與中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國老年高血壓治療專家共識(shí)。共識(shí)專家組參考了1999年以來發(fā)表的高血壓指南及有關(guān)老年高血壓論述的部分內(nèi)容，包括acc/aha（1999）、who/ish（1999）、jnc 7（2003）、esc/esh（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和esc/esh（2007）等。根據(jù)近年來有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年高血壓防治進(jìn)展情況，綜合共識(shí)專家的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫而成。本共識(shí)包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點(diǎn)、老年高血壓的診斷及危險(xiǎn)評(píng)估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進(jìn)展、新技術(shù)以及專家們?cè)谂R床實(shí)踐中的共識(shí)性新經(jīng)驗(yàn)。旨在為心血管專科醫(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對(duì)老年高血壓治療做出臨床決策時(shí)提供參考依據(jù)。目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。

    1  中國老年人群高血壓的流行特征

    2002年全國營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達(dá)8346萬，約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢(shì)。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發(fā)展。根據(jù)2000年國家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總?cè)丝诘?0.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。

    高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)老年人群的健康影響尤為突出。我國隊(duì)列研究顯示，在相同血壓水平時(shí)，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增加，總心血管病發(fā)病危險(xiǎn)也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素。在調(diào)整高血壓和其他危險(xiǎn)因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加5.5倍。2002年全國營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發(fā)達(dá)國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對(duì)老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質(zhì)量和健康水平，是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域的重要目標(biāo)。

    2  老年高血壓的臨床特點(diǎn)

    2.1  單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢(shì)，顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。

    2.2  血壓波動(dòng)大：老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大。要求醫(yī)生不能以1次血壓測(cè)量結(jié)果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測(cè)量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

    2.3  易發(fā)生性低血壓：測(cè)量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmhg（1mmhg=0.133kpa）和（或）舒張壓相差＞10mmhg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃玖⒉环€(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省＠夏耆诵缘脱獕喊l(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生性低血壓。多見于突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對(duì)血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過多的急性病、口服液體不足以及長(zhǎng)期臥床的患者，都容易引起性低血壓。

    藥物引起性低血壓較常見，應(yīng)高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時(shí)，如鈣通道阻滯劑（ccb）+利尿劑等。(2)鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴(kuò)張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴(kuò)張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。

    2.4  晨峰高血壓現(xiàn)象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平，這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計(jì)算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmhg，即為異常升高，有的患者可達(dá)70～80mmhg。

    2.5  并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，包括動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。此外，對(duì)老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象目前尚無一致意見，但應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注。

    3  老年高血壓的診斷及危險(xiǎn)評(píng)估

    3.1  老年高血壓的診斷

    3.1.1  診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測(cè)量收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg；若收縮壓≥140mmhg及舒張壓<90mmhg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。

    3.1.2  注意事項(xiàng)

    （1）應(yīng)結(jié)合家庭自測(cè)血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(abpm)進(jìn)行診斷：家庭自測(cè)血壓對(duì)于常規(guī)的老年高血壓患者的評(píng)估是有益的，24h abpm對(duì)老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動(dòng)性等的評(píng)估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h abpm對(duì)預(yù)測(cè)老年高血壓的預(yù)后方面意義較大。

    《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測(cè)血壓正常上限參考值為135/85mmhg，動(dòng)態(tài)血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmhg,晝間平均值＜135/85mmhg，夜間平均值＜125/75mmhg。

    （2）繼發(fā)性高血壓的鑒別：老年患者中內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應(yīng)進(jìn)行鑒別。對(duì)于突發(fā)、波動(dòng)性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測(cè)及腹部超聲或ct檢查明確診斷。老年患者中腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多,應(yīng)進(jìn)行以下檢查除外這些疾病：懷疑為腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，應(yīng)在初診時(shí)對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時(shí)，同時(shí)做腹部超聲檢查；測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時(shí)，進(jìn)行腹部血管雜音聽診；檢測(cè)血漿腎素活性及腎功能；測(cè)定腎臟體積；腎動(dòng)脈超聲檢查、增強(qiáng)螺旋ct、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷。

    3.2  老年高血壓患者的危險(xiǎn)因素和靶器官損害及臨床疾病：高齡本身就是心血管病危險(xiǎn)因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高危患者。同時(shí)，在危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點(diǎn)。

    3.2.1  危險(xiǎn)因素：老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時(shí)，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達(dá)30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展。

    3.2.2  亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病

    （1）心臟

    老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常的出現(xiàn)也加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。同時(shí)，心房顫動(dòng)在老年患者中較常見，我國學(xué)者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動(dòng)患病率達(dá)7.5%。高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    （2）血管

    血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān)。老年患者的動(dòng)脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動(dòng)脈硬化并存(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈i內(nèi)膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動(dòng)脈疾病發(fā)病率為25.4%。目前，頸動(dòng)脈超聲技術(shù)常用于檢測(cè)血管損傷及更準(zhǔn)確地危險(xiǎn)分層,頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度＞12m/s已被用于評(píng)估中年高血壓患者的主動(dòng)脈功能異常，踝臂指數(shù)＜0.9也提示周圍血管損害。

    （3）腎臟

    老年高血壓患者的腎血流、腎小球?yàn)V過率（egfr）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對(duì)正常，但egfr或肌酐清除率有下降趨勢(shì)。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人。

    （4）腦

    腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過ct及mri檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動(dòng)多見。頭顱ct、mri檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過mri進(jìn)行的無創(chuàng)腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險(xiǎn)分層。mri檢測(cè)出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認(rèn)知功能障礙、癡呆風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對(duì)老年高血壓患者可進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。

    3.3  老年高血壓患者的危險(xiǎn)評(píng)估

    3.1.1  危險(xiǎn)評(píng)估流程（圖1）老年高血壓患者

   

    除外繼發(fā)性高血壓

   

    確定危險(xiǎn)因素

   

    確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病

   

    危險(xiǎn)分層

    圖1  老年高血壓患者危險(xiǎn)評(píng)估流程3.1.2  危險(xiǎn)分層，見表1。表1  高血壓患者的危險(xiǎn)分層《中國高血壓指南（2005）》注：sbp=收縮壓，dbp=舒張壓；危險(xiǎn)因素：sbp和dbp水平（1～3級(jí)）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)；c反應(yīng)蛋白升高

    4  老年高血壓的治療

    4.1  老年高血壓治療原則和目標(biāo)

    老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。老年高血壓的目標(biāo)值，jnc7和esc/esh 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140/90mmhg；esc/esh 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜130/80mmhg。

    大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)shep、syst_eur、syst_china等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項(xiàng)薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的hyvet研究年齡≥80歲、160mmhg≤收縮壓＜200mmhg、舒張壓≤110mmhg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmhg以內(nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點(diǎn)-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在shep試驗(yàn)中，血壓降至＜150mmhg時(shí)對(duì)腦卒中的預(yù)防效果是最強(qiáng)的。framingham研究中，對(duì)＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進(jìn)行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140～150mmhg的患者組心血管風(fēng)險(xiǎn)最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。

    老年患者舒張壓應(yīng)降到什么水平尚不清楚。shep研究認(rèn)為舒張壓＜60mmhg時(shí)，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加；framingham研究觀察到j(luò)形曲線；invest研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有j形曲線，舒張壓≤60mmhg，則心血管事件增加，這是因?yàn)槭鎻垑航档眠^低，會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流灌注。但syst_eur研究未能證實(shí)舒張壓降至55mmhg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進(jìn)一步研究。2007年esc/esh指南指出，舒張壓不應(yīng)低于60mmhg。

    日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對(duì)高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對(duì)心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高，但最終目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmhg。

    中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmhg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達(dá)標(biāo)治療的步驟。

    老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是性低血壓，故需監(jiān)測(cè)不同血壓，尤其是立位血壓，同時(shí)需觀察有無其他的不良反應(yīng)。

    4.2  老年高血壓治療的選擇及流程

    在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險(xiǎn)因素。

    降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南，但對(duì)于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級(jí)和有無并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對(duì)降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長(zhǎng)效制劑，每日一次服藥，依從性較好。

    已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、ccb、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑（arb）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與ccb、acei、arb聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對(duì)血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對(duì)糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

篇（5）

明確組織機(jī)構(gòu)及管理任務(wù)

目前，由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，由衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、醫(yī)政科長(zhǎng)及我院副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，成立病友服務(wù)中心，醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診。明確了當(dāng)前主要的慢性疾病雙向轉(zhuǎn)診病種，主要包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中等。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度文件

從雙向轉(zhuǎn)診制度出發(fā)，結(jié)合我院實(shí)際工作情況制定了《鄞州人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度》，明確了雙向轉(zhuǎn)診工作的整體工作原則：①即患者自愿原則：從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者選擇權(quán)，真正使患者享受到“雙向轉(zhuǎn)診”的便利、實(shí)惠、快捷；②分級(jí)管理原則：常見病、多發(fā)病、慢性疾病和康復(fù)期病患在基層醫(yī)院診治，危急重癥在鄞州人民醫(yī)院診治；③資源共享原則：加強(qiáng)技術(shù)和人才的有效流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用；④連續(xù)治療原則：建立起有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)渠道，為患者提供整體性、連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)；⑤建立臨床科室、對(duì)外醫(yī)療工作指導(dǎo)科、基層醫(yī)院“三點(diǎn)一線”聯(lián)系制度；⑥定期召開鄞醫(yī)醫(yī)聯(lián)體理事月例會(huì)，以便加強(qiáng)信息溝通和及時(shí)解決雙向轉(zhuǎn)診中出現(xiàn)的問題；⑦建立雙向轉(zhuǎn)診月報(bào)工作，通過持續(xù)性工作改進(jìn)計(jì)劃促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作開展。確定慢性疾病患者轉(zhuǎn)院的情況

對(duì)如下情況的患者考慮轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院：①初次就診考慮高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中患者；②高血壓、糖尿病出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥，慢性阻塞性肺病的急性加重及腦卒中后出現(xiàn)相關(guān)可治療并發(fā)癥；③高血壓、糖尿病患者合并妊娠者；④高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的靶器官損害者；⑤高血壓、糖尿病患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院醫(yī)生藥物調(diào)整后仍不能有效控制者。

對(duì)如下情況患者考慮轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療：①急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例；②診斷明確，不需特殊治療的病例；③實(shí)施非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷的各種惡性腫瘤晚期患者；④需長(zhǎng)期治療的慢性疾病患者；⑤老年護(hù)理病例；⑥心理障礙等精神疾病的恢復(fù)期患者。

應(yīng)該說，以上需要轉(zhuǎn)診情況的確立為上下級(jí)醫(yī)院患者的轉(zhuǎn)診提供了實(shí)施的框架，也是確保上下轉(zhuǎn)診、有效聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵所在。

充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)

啟用“基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的全科簽約和分級(jí)診療信息服務(wù)系統(tǒng)”。該系統(tǒng)和基層衛(wèi)生院信息聯(lián)網(wǎng)，信息共享，基層醫(yī)院將擬轉(zhuǎn)院患者的信息發(fā)給鄞州人民醫(yī)院專管員，由專管員聯(lián)系轉(zhuǎn)診科室，及時(shí)給予答復(fù)，預(yù)定床位。同時(shí)鄞州人民醫(yī)院與軟件公司合作使基層醫(yī)院就診患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即可線上完成檢查預(yù)約及確認(rèn)工作，無須為檢查預(yù)約多次前往上級(jí)醫(yī)院；通過線上轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)院醫(yī)師可便捷實(shí)現(xiàn)鄞州人民醫(yī)院的住院床位預(yù)約工作。當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院就診到一定程度轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)師只要在出院證中點(diǎn)擊“出院轉(zhuǎn)診”按鈕，填寫康復(fù)下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單，即可完成下轉(zhuǎn)流程，同時(shí)簽約轉(zhuǎn)診患者可享受協(xié)議內(nèi)免費(fèi)的出院隨訪服務(wù)。

基層培訓(xùn)，專家下沉，確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量

篇（6）

老年高血壓有其特點(diǎn),如單純收縮期高血壓患病率高,舒張壓水平偏低,脈壓增大,波動(dòng)性大,晨峰高血壓現(xiàn)象顯著,合并癥多等。因此,老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜,也更困難。近年來,隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐不斷深入,診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn),大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專家臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo),使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治,達(dá)標(biāo)率升高,合并癥的發(fā)生率下降,降低了反復(fù)住院率和病死率,提高了患者的生活質(zhì)量,使老年高血壓患者受益匪淺,獲得良好轉(zhuǎn)歸,充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實(shí)踐過程中,由于地域、經(jīng)濟(jì)、臨床資歷、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異,醫(yī)學(xué)界對(duì)老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水平,目前的形勢(shì)發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問題的難點(diǎn),提出切實(shí)可行的共識(shí)性治療新策略。

2 老年高血壓的治療

2.1 老年高血壓治療原則和目標(biāo) 老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素,積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療,通過降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。老年高血壓的目標(biāo)值,JNC7和ESC/ESH 2007指南指出,所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都

老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則,平穩(wěn)、緩慢,藥物的起始劑量要小,逐漸增加劑量,需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng),特別是性低血壓,故需監(jiān)測(cè)不同血壓,尤其是立位血壓,同時(shí)需觀察有無其他的不良反應(yīng)。

2.2 老年高血壓治療的選擇及流程 在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療,包括戒煙、限制飲酒(酒精

降壓治療獲益主要來自血壓的控制,因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南,但對(duì)于老年高血壓患者,降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級(jí)和有無并發(fā)癥,以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對(duì)降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24 h的長(zhǎng)效制劑,每日一次服藥,依從性較好。

已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果,但利尿劑要從小劑量開始,并且需考慮到對(duì)血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響,以及對(duì)糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

α受體阻滯劑易引起性低血壓,特別是老年患者發(fā)生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用,如特拉唑嗪等。

為使血壓達(dá)標(biāo),尤其控制老年收縮期高血壓,單藥治療的效果有限,常需≥2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合治療可以從不同的機(jī)制來進(jìn)行藥物干預(yù),降低每種藥物的劑量,減少副反應(yīng),增加療效,改善依從性。對(duì)2、3級(jí)高血壓或高危/極高危的患者,應(yīng)選擇聯(lián)合治療,不能達(dá)標(biāo)者可以增加劑量或聯(lián)合應(yīng)用≥3種的藥物。

目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合;CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復(fù)方制劑,但需監(jiān)測(cè)血鉀。老年高血壓患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則,需考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素,進(jìn)行合理有效地治療。

3 討論

高血壓病是原因不明的疾病,但人們的血壓又是經(jīng)常波動(dòng)的,可因某些暫時(shí)性因素的影響而升高,當(dāng)影響血壓的因素去除之后,血壓可恢復(fù)正常。在高血壓病的人群防治中,對(duì)輕中型高血壓病要首先采用非藥物治療和一些危險(xiǎn)因素的干預(yù)治療十分重要。以免有些患者長(zhǎng)期用藥之苦。對(duì)臨界高血壓者,可告知他們提高信心,指導(dǎo)他們采用非藥物治療,控制到正常水平是可能的。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中國高血壓防止指南起草委員會(huì).中國高血壓防止指南.高血壓雜志,2000,8(2):109.

篇（7）

現(xiàn)病史 近3年常在明顯運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛,伴大汗、心悸、氣短。疼痛無肩背放射,持續(xù)15～30分鐘。應(yīng)用速效救心丸10粒,2～3分鐘可緩解。近1年上述疼痛在無誘因下每月發(fā)作2次。5天前無誘因再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作,疼痛性質(zhì)較前相似,但發(fā)作頻率明顯增加,2～4次/日,每次持續(xù)10～20分鐘,心悸明顯,自測(cè)脈率間歇8～10次/分。

既往史 高血壓病史20余年,最高可達(dá)150/100 mm Hg,一直應(yīng)用復(fù)方降壓片2片,3次/日,心痛定1片,3次/日,血壓可控制在110～140/64～88 mm Hg。發(fā)現(xiàn)高血脂近12年,但未進(jìn)一步診治。

個(gè)人史 不嗜煙酒。婚育史無特殊。

家族史 父親因冠心病早逝,無高血壓、糖尿病家族史。

體格檢查 血壓136/70 mm Hg,腹圍98 cm,體重指數(shù)28 ,心界無擴(kuò)大,心率70次/分,律齊,心前區(qū)可及2/6級(jí)收縮期雜音,未聞及心包摩擦音。雙下肢無浮腫。

輔助檢查 1個(gè)月前無癥狀時(shí)查體空腹血糖5.6 mmol/L。當(dāng)有癥狀時(shí)急診查空腹血糖7.0 mmol/L,總膽固醇(TC)5.8 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.4 mmol/L,甘油三酯(TG)2.4 mmol/L。心肌酶譜:肌酸激酶52 U/L,肌酸激酶同工酶0 ng/ml,肌鈣蛋白0.05 ng/ml。

入院診斷 胸痛待查;冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病?不穩(wěn)定性心絞痛,心功能Ⅱ級(jí);高血壓,極高危,藥物控制后正常血壓;高脂血癥。

治療經(jīng)過

入院后檢查 血、尿、便常規(guī)無異常;肝腎功能正常。血脂:LDL-C 2.8 mmol/L,HDL-C 1.0 mmol/L,TC 5.4 mmol/L,TG 2.2 mmol/L。空腹血糖6.5 mmol/L。

入院次日行冠狀動(dòng)脈造影,術(shù)中見前降支近段40%彌漫性狹窄,遠(yuǎn)段70%×5 mm狹窄,回旋支近段90%×5 mm狹窄,右冠近段90%×10 mm狹窄。診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

患者拒絕介入治療,而采用藥物治療:阿司匹林100 mg/日;舒降之20 mg/日;倍他樂克50 mg/次,2次/日;欣康40 mg/次,1次/日;培哚普利4 mg/日。住院1周后行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),空腹血糖為5.8 mmol/L,餐后2小時(shí)血糖10.3 mmol/L。增加診斷:糖耐量減低。

通過以上方案治療:①心絞痛癥狀逐漸緩解;②血壓控制在128/68 mm Hg;③血脂:TC 3.5 mmol/L,LDL-C 2.0 mmol/L,TG2.0 mmol/L;④空腹血糖5.8 mmol/L。

經(jīng)過12天住院治療出院。出院后1個(gè)月門診復(fù)查OGTT,空腹血糖5.4 mmol/L,餐后2小時(shí)血糖(指血)8.2 mmol/L。 此患者在常規(guī)冠心病治療的基礎(chǔ)上首先進(jìn)行生活方式干預(yù),每日限鹽6 g,主食建議

2個(gè)月后復(fù)查OGTT,餐后2小時(shí)血糖仍為8.4 mmol/L。如何開展下一步治療?

是否需要干預(yù)?如何看待空腹血糖及餐后高血糖?

應(yīng)強(qiáng)調(diào)生活方式的調(diào)整,特別是體力勞動(dòng)和體育鍛煉、戒煙和控制體重等措施。

生活方式干預(yù)有效的標(biāo)準(zhǔn)是體重在1個(gè)月內(nèi)下降2 kg,或半年內(nèi)降低5%,或穩(wěn)定的血糖降低。并非所有高危人群都能接受生活方式干預(yù)并達(dá)到以上目標(biāo),因此其他方式(包括藥物干預(yù))是非常必要的。

臨床研究證實(shí),心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要?dú)w因于餐后高血糖,降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益。因此,在生活方式干預(yù)可能性較少的情況下,可以考慮藥物干預(yù)治療,此患者有明確的不穩(wěn)定性心絞痛,屬于極高危,不可能經(jīng)過過量的運(yùn)動(dòng)來降低體重改善餐后血糖,因此對(duì)餐后高血糖的藥物干預(yù)可能是個(gè)方向。

假如需要干預(yù),應(yīng)當(dāng)注意哪些問題?首先是目標(biāo)血糖的達(dá)標(biāo),其次選用恰當(dāng)?shù)慕档筒秃笱撬幬铩?/p>

假如需要干預(yù),如何治療?

指南建議:餐后2小時(shí)血糖≤7.8 mmol/L,同時(shí)避免低血糖。應(yīng)進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè),這是目前最具可操作性的監(jiān)測(cè)餐后血糖方法。按需要監(jiān)測(cè)治療用藥以使餐后血糖治療達(dá)標(biāo)。

傳統(tǒng)降低餐后血糖治療藥物包括α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、胰島素。從各類降糖藥的安全性來講,阿卡波糖對(duì)于心內(nèi)科患者來說,無心血管病禁忌證。而其他的藥物,如羅格列酮需要注意心力衰竭(心功能紐約分級(jí)達(dá)Ⅲ、Ⅳ級(jí))和水腫的患者慎用;二甲雙胍,則應(yīng)當(dāng)注意心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重心肺疾患的患者是禁忌證,并且老年人需要慎用,二甲雙胍更適合年輕的、肥胖的糖尿病患者。

如何對(duì)此患者進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?

篇（8）

駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前管轄駱駝和貴駟2個(gè)街道，區(qū)域面積46 km2，實(shí)際服務(wù)人口逾10萬。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，轄區(qū)發(fā)現(xiàn)高血壓患者10927人，納入日常管理的10761人，患者以≥60歲的老年人為主。

應(yīng)用家庭自測(cè)血壓進(jìn)行血壓管理監(jiān)測(cè)

2014年5月，駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從慢性病自我管理矩陣成員中挑選出125例高血壓患者，向其分發(fā)電子血壓計(jì)用于家庭血壓自測(cè)。中心要求患者定時(shí)測(cè)量，并將血壓值及時(shí)記錄在健康管理手冊(cè)相關(guān)頁面上。家庭醫(yī)生定期收集這些手工記錄的血壓值，結(jié)合隨訪時(shí)測(cè)量的血壓數(shù)值，根據(jù)病情調(diào)整用藥和治療方案，進(jìn)行健康干預(yù)。

家庭自測(cè)血壓管理中發(fā)現(xiàn)的問題

由于這些血壓值是患者自行測(cè)量之后手工記錄，記錄時(shí)并沒有醫(yī)生在場(chǎng)，測(cè)量值的準(zhǔn)確性完全依賴于患者的配合程度和自覺性。如果患者依從性不高，缺乏每天實(shí)事求是記錄數(shù)值的耐心、恒心或者由于患者年紀(jì)大、記憶力不好等主觀因素導(dǎo)致血壓數(shù)據(jù)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。甚至有個(gè)別依從性差的患者忘記測(cè)量血壓后，隨意編造一個(gè)血壓值充數(shù)。一旦記錄下來的血壓值的真實(shí)性和可靠性得不到保障，就失去了血壓監(jiān)測(cè)的意義，科學(xué)管理血壓更無從談起。

探索解決對(duì)策

如何讓患者的家庭自測(cè)血壓值得到真實(shí)體現(xiàn)和及時(shí)反饋，是駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直思考和探索的問題。2015年7月，中心在家庭自測(cè)血壓的基礎(chǔ)上，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”的先進(jìn)理念，利用無線網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了血壓值的實(shí)時(shí)傳輸、遠(yuǎn)程監(jiān)控、雙向預(yù)警和多方反饋。這種新型的“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”方式，一舉突破了血壓自我監(jiān)測(cè)的瓶頸，在全省率先開啟了社區(qū)高血壓患者日常管理的“云模式”。

中心在轄區(qū)內(nèi)選取了32例血壓控制不理想的3級(jí)高血壓患者進(jìn)行首批試點(diǎn)，向他們免費(fèi)出租遠(yuǎn)程血壓計(jì)（該智能無線傳輸血壓計(jì)已通過美國FDA認(rèn)證，臨床性能達(dá)到歐洲ESH標(biāo)準(zhǔn)，能有效確保測(cè)量的精準(zhǔn)度），每人1臺(tái)，租期1～3個(gè)月不等，簽訂使用合同，告知使用方法。該設(shè)備無須電腦和數(shù)據(jù)線，每次測(cè)量后血壓值將自動(dòng)實(shí)時(shí)傳送至中心的醫(yī)生工作平臺(tái)和預(yù)先設(shè)定人員的手機(jī)或者微信。

遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控管理的流程和具體方法

家庭醫(yī)生將每臺(tái)遠(yuǎn)程血壓計(jì)和該患者的個(gè)人健康檔案、身份信息、聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼或者微信號(hào)碼一對(duì)一綁定，根據(jù)患者病情和生活規(guī)律，在監(jiān)控系統(tǒng)中設(shè)置個(gè)體化的血壓測(cè)量方案、血壓預(yù)期管理目標(biāo)和血壓異常預(yù)警值，并為患者量身定制包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理調(diào)適等六大方面的健康管理方案。目前我們主要監(jiān)測(cè)晨峰、藥后、睡前和隨機(jī)4個(gè)時(shí)間段的血壓值。

患者按照監(jiān)控方案，在家定時(shí)測(cè)量血壓。血壓值通過無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)上傳至中心的醫(yī)生工作平臺(tái)。監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)生成血壓曲線圖、等級(jí)評(píng)定和各類血壓分析報(bào)告、臨測(cè)小結(jié)供醫(yī)生調(diào)閱參考。家庭醫(yī)生無須和患者見面，只需坐在診室的電腦前，通過醫(yī)生工作平臺(tái)進(jìn)入遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，就可以在第一時(shí)間掌握患者的血壓波動(dòng)情況，分析病情，調(diào)整治療方案、數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸，確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠和及時(shí)性，有效避免了患者于工記錄血壓值帶來的麻煩和不可控性。血壓值自動(dòng)納入到居民健康檔案的慢性病隨訪記錄中，減輕了醫(yī)生的工作量，提高了醫(yī)生隨訪效率，確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)性、

監(jiān)控系統(tǒng)的多方通知和雙向預(yù)警功能十分完備。目前中心開通了短信和微信2條信息化途徑，患者每測(cè)量1次血壓。相關(guān)聯(lián)系人（一般為家庭醫(yī)生及患者家屬）的手機(jī)短信和微信APP端即可收到相關(guān)提示。一旦血壓值超過設(shè)定的監(jiān)控?cái)?shù)值，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警，家庭醫(yī)生和患者家屬能及時(shí)收到預(yù)警短信與微信提示，便于醫(yī)生和家屬及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。系統(tǒng)異常預(yù)警的提示設(shè)置非常人性化，可以根據(jù)醫(yī)生工作需要和患者實(shí)際情況，設(shè)置1次異常提醒或者幾次異常提醒，并且可以開啟夜間防打擾模式。

監(jiān)控平臺(tái)自帶決策支持系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生按照高血壓臨床防治指南的要求，完成規(guī)范的診療計(jì)劃，向患者推薦科學(xué)的防治行動(dòng)和任務(wù)。

效果評(píng)價(jià)

中心開展家庭血壓自測(cè)近2年，試點(diǎn)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控半年多來，收效顯著，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

方便患者，節(jié)約看病成本

中心轄區(qū)一部分為城郊接合部，一部分為農(nóng)村地區(qū)，地域廣闊。患者一天幾次到社區(qū)站點(diǎn)測(cè)量血壓并不方便，遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控的開展，著實(shí)方便了高血壓患者，尤其是老年人。他們足不出戶就能把自己的血壓控制情況反饋給家庭醫(yī)生和自己的親屬，第一時(shí)間得到有效救治，解決了患者看病的“最后一公里”問題。

提高醫(yī)生工作效率，降低醫(yī)療成本以往，為了真實(shí)完整地記錄血壓波動(dòng)情況，家庭醫(yī)生需要多次打電話詢問患者或者上門隨訪，工作量大，遇到住得偏遠(yuǎn)的患者，醫(yī)生辛苦不說，工作效率也不高。現(xiàn)在，醫(yī)生在診室里用鼠標(biāo)，或者休息在家時(shí)通過微信，就能對(duì)所管轄患者的血壓情況一清二楚。手機(jī)短信和微信APP的運(yùn)用，大大加強(qiáng)了醫(yī)患之間的有效溝通，動(dòng)動(dòng)手指，全程監(jiān)控，治療方案輕松調(diào)整。可以說是“互聯(lián)網(wǎng)+”的運(yùn)用把中心的家庭醫(yī)生從繁瑣的慢性病隨訪管理中解放了出來，一定程度上節(jié)省了醫(yī)療資源，降低了管理成本。

篇（9）

要點(diǎn)一：推出新的非急性心力衰竭的診斷流程。推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心力衰竭，這一新流程主要基于疾病的臨床評(píng)估（根據(jù)病史、體格檢查和靜息心電圖的信息采集）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估。非急性心力衰竭的診斷流程如下：對(duì)于疑似心力衰竭患者（非急性），進(jìn)行心力衰竭的臨床可能性評(píng)估，包括第一項(xiàng)：臨床病史――冠心病病史（心肌梗死、血運(yùn)重建）、高血壓病史、心臟毒性藥物/射線暴露史、利尿劑的使用、端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難；第二項(xiàng)：體格檢查――音、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫、心臟雜音、頸靜脈擴(kuò)張、心尖搏動(dòng)彌散；第三項(xiàng)：心電圖（任意異常），以上評(píng)估出現(xiàn)至少一項(xiàng)陽性，繼續(xù)檢測(cè)利鈉肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利鈉肽≥35pg/mL），如達(dá)到高度懷疑心力衰竭，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，如確診心力衰竭（基于相關(guān)證據(jù)）要明確病因并開始適當(dāng)治療。

ESC指南和2014年我國心力衰竭診治指南同樣推薦鈉肽類物質(zhì)（NPs）應(yīng)用于排除心力衰竭。如進(jìn)行臨床病史、體格檢查和心電圖均無異常，或檢查超聲心動(dòng)圖評(píng)估正常，排除心力衰竭考慮其他疾病。指南在新的診斷流程中添加了檢測(cè)利鈉肽水平。心力衰竭的切點(diǎn)水平：前體N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利鈉肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切點(diǎn)水平，用于急性或非急性心力衰竭的陰性預(yù)測(cè)值相似且偏高（0.94～0.98），而陽性預(yù)測(cè)值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切點(diǎn)水平推薦用于排除心力衰竭，而非確診心力衰竭。

要點(diǎn)二：特別強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖在心力衰竭的診斷方面的價(jià)值――推薦在疑診或已確診的心力衰竭患者中，進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。ESC指南將心力衰竭新分為三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF LVEF

射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭確診必須有 LVEF

要點(diǎn)三：針對(duì)心力衰竭危險(xiǎn)因素（高血壓、飲酒、糖尿病等）的預(yù)防推薦。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀類藥物，在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展；在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推薦使用β受體阻滯劑，預(yù)防或延緩心力衰竭發(fā)生，延長(zhǎng)壽命。

要點(diǎn)四：細(xì)化了不同類型心力衰竭的治療流程。有癥狀（左心室射血分?jǐn)?shù)下降）的心力衰竭患者，推薦聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為新型藥物血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑，可降低死亡率，改善心力衰竭癥狀；在有充血癥狀和體征的心力衰竭患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。Sacubitril（AHU377）作為一種前體藥，可進(jìn)一步代謝為腦啡肽酶抑制劑；纈沙坦是一個(gè)ARB類藥物（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）。鹽復(fù)合物的新型藥物L(fēng)CZ696是有效的ARNI類藥物，含有2個(gè)活性陰離子，可同時(shí)抑制腦啡肽酶，阻斷AT1受體1～3。ESC指南中對(duì)心力衰竭（HFrEF）的治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療。提出建議使用利尿劑減輕患者充血癥狀和體征；若經(jīng)過優(yōu)化藥物治療（OMT）后，仍LVEF≤35%或有癥狀性室性心動(dòng)過速（VT）/心室纖顫（VF）病史的患者，推薦使用植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。具體治療流程如下：對(duì)于癥狀性心力衰竭患者，首先推薦ACEI和β受體阻滯劑治療2～3個(gè)月，并強(qiáng)調(diào)滴定至最大可耐受循證劑量（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；若無癥狀說明液體潴留不嚴(yán)重，可適當(dāng)考慮減少利尿劑的劑量；如仍有癥狀且LVEF≤35%，加用醛固酮受體拮抗劑（MRA），并強(qiáng)調(diào)滴定至最大可耐受循證劑量（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）；如仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①如能耐受ACEI或ARB，應(yīng)使用ARNI代替ACEI。②竇性節(jié)律、QRS間期≥130msc，可考慮心臟再同步化治療（CRT）；③竇性節(jié)律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只針對(duì)竇性心律減慢竇性頻率，房顫無效）。如有指征，可聯(lián)用上述治療。對(duì)于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛或肼屈嗪-硝酸異山梨醇酯（H-ISDN）或左心輔助裝置（LVAD），或心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善的患者可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推薦并調(diào)整了心臟再同步化治療（CRT）推薦。

對(duì)于癥狀性（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）心力衰竭患者，主張終生應(yīng)用（除非有禁忌證）ACEI、β受w阻滯劑、MRA（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應(yīng)用于癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應(yīng)用于穩(wěn)定、癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的心力衰竭患者，推薦使用MRA，以減少心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有心力衰竭患者的治療。根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑。ACEI和β受體阻滯劑可互補(bǔ)，患者一經(jīng)確診為心力衰竭，即可盡早聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑。但仍無證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療，兩者應(yīng)不分先后同時(shí)啟動(dòng)，這與我國2014年心力衰竭診治指南有所不同。2016年5月20日，美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）聯(lián)合了指南，對(duì)心力衰竭兩種新型治療藥物作了重要更新，推薦LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治療。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)選擇LCZ696來替代ACEI類藥物，但有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持在更廣泛患者群中的應(yīng)用。與ESC指南不同，美國指南把ARNI與ACEI類、ARB類藥物作為RAS系統(tǒng)阻滯劑的一線推薦，如果患者有適應(yīng)證，可以優(yōu)先使用LCZ696。

對(duì)慢性心力衰竭患者，推薦給予腎素-血管擴(kuò)張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ級(jí)推薦）。對(duì)NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的心力衰竭患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ級(jí)推薦）；ARNI不應(yīng)與ACEI同時(shí)使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時(shí)，距離ACEI最后一次用藥時(shí)間至少間隔36 小時(shí)；ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者。

在伊伐布雷定的使用上，兩大指南一致作為Ⅱa級(jí)推薦：對(duì)于已遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%），在已接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節(jié)律且心率≥70bpm時(shí)，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)。

要點(diǎn)五：埋藏式除顫器的適應(yīng)證和禁忌證。與我國2014心力衰竭指南大致相同。二級(jí)預(yù)防是針對(duì)發(fā)生過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者；一級(jí)預(yù)防則針對(duì)優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）；不推薦在心肌梗死后40天內(nèi)植入ICD（有可能是可逆的，猝死高發(fā)期），因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)不改善預(yù)后，可使用穿戴式除顫器。

要點(diǎn)六：心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證和禁忌證。最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心力衰竭患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度

指南對(duì)心力衰竭患者植入CRT的推薦如下：（1）竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms且QRS呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受優(yōu)化藥物治療（OMT）仍LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT以改善心力衰竭癥狀、降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；（2）竇性心律，QRS波時(shí)限≥150ms且QRS波呈非LBBB形態(tài)，盡管接受優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應(yīng)考慮使用CRT（Ⅱa類，B級(jí)）。（3）竇性心律，QRS波時(shí)限130～149ms且QRS波呈LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。由此可見LBBB和QRS波寬度是重要的指標(biāo)。（4）竇性心律，130≤QRS波時(shí)限

存在心室起搏指征和高位房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭患者，不論NYHA分級(jí)如何，推薦使用CRT而非右室起搏以降低發(fā)病率，包括房顫患者（Ⅰ類，A級(jí)）。對(duì)于盡管接受優(yōu)化藥物治療仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者，應(yīng)考慮使用CRT以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率。對(duì)于QRS波時(shí)限≥130ms的房顫患者，確保雙心室捕獲到位，患者或有望轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。既往接受傳統(tǒng)起搏或ICD治療的心力衰竭患者，盡管接受優(yōu)化藥物治療但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考慮升級(jí)為CRT治療，但穩(wěn)定性心力衰竭患者不適用（Ⅱb類，B級(jí)）。QRS波時(shí)限

要點(diǎn)七：縮短急性心力衰竭的搶救時(shí)間。對(duì)疑診為急性心力衰竭的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時(shí)間。在起病初始階段，如果患者出現(xiàn)心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。

要點(diǎn)八：盡早識(shí)別并處理合并癥。迅速識(shí)別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡(jiǎn)寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞。

要點(diǎn)九：急性心力衰竭的評(píng)估強(qiáng)調(diào)充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需要基于臨床特征的評(píng)估。如是否存在充血和外周低灌注，謹(jǐn)記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。

要點(diǎn)十：推薦在多學(xué)科護(hù)理和管理體系中協(xié)作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南對(duì)急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推薦盡早啟動(dòng)適當(dāng)治療，遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時(shí)間”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為4類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程。血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征進(jìn)行了更新：收縮壓（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。

急性心力衰竭的更新要點(diǎn)

ESC指南針對(duì)急性心力衰竭（AHF）灌注情況進(jìn)行了新的分類。根據(jù)床旁體格檢查，通過明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分為以下4類：暖濕（灌注好，充血）最常見，冷濕（低灌注，充血），冷干（低灌注，無充血），暖干（灌注好，無充血）代償，其預(yù)后是完全不同的。這種新的分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療。

ESC指南還基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭診斷和治療流程。低灌注表現(xiàn)為四肢出冷汗、少尿、精神錯(cuò)亂、頭暈和脈壓差小；而充血表現(xiàn)為肺充血、端坐呼吸/陣發(fā)性夜間呼吸困難、外周性（雙側(cè)）水腫、頸靜脈擴(kuò)張、充血性肝腫大、腸道淤血、腹水，肝頸靜脈回流等。

疑診急性心力衰竭（AHF）的診斷方法如下：推薦所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要檢測(cè)血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難（Ⅰ類，A級(jí)）。入院時(shí)，對(duì)所有疑似AHF患者推薦診斷檢測(cè)（Ⅰ類，C級(jí)）：（1）12導(dǎo)聯(lián)ECG；（2）胸部X線檢查，評(píng)估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病；（3）實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)：心肌肌鈣蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、甲狀腺功能檢測(cè)（TSH）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的急性心力衰竭（AHF）患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ類，C級(jí)）。

診斷急性心力衰竭的BNP閾值

以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP

急性心力衰竭（AHF）基于臨床特征的早期管理流程如下：評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)特征是否有充血性表現(xiàn)，如有肺淤血、肝大腹水，為“濕”患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧ⅲ^察血壓情況，如果“濕暖”患者血壓升高，SBP>90mm Hg，血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)主導(dǎo)，可以使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑；如心源性體液潴留，充血表現(xiàn)主導(dǎo)，可使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血液超濾治療（如果出現(xiàn)利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期內(nèi)（30min）擴(kuò)充血容量后血壓仍低，考慮正性肌力藥；利尿劑抵抗時(shí)考慮血管加壓素；藥物治療無反應(yīng)時(shí)，考慮機(jī)械循環(huán)輔助；灌注矯正后應(yīng)用利尿劑。

急性心力衰竭主要藥物治療推薦

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[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）04（b）-0166-02

高血壓和糖尿病均為老年患者常見的慢性基礎(chǔ)性疾病，與高血脂統(tǒng)稱為“三高”。兩種疾病合并后相互影響，對(duì)患者的心腦血管及腎臟系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，形成惡性循環(huán)，治療護(hù)理難度高，患者預(yù)后差[1]。高血壓合并糖尿病病程長(zhǎng)，在治療護(hù)理過程中要加強(qiáng)對(duì)患者血糖、血壓的監(jiān)測(cè)和控制，提高患者的自我管理水平，減少不良事件的發(fā)生[2]。總體化護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以心理干預(yù)、健康教育、安全管理、預(yù)后指導(dǎo)等多項(xiàng)內(nèi)容，是護(hù)理工作更為細(xì)化，加強(qiáng)各護(hù)理環(huán)節(jié)的銜接管理，為患者提供科學(xué)化、系統(tǒng)化、整體性的護(hù)理指導(dǎo)[3]。該文將以該院收治的118例患者作為案例，分析不同護(hù)理方法下患者的護(hù)理效果與預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2014年1月―2016年12月收治的118例高血壓合并糖尿病老年患者，年齡62～90歲，平均年齡（78.50±6.25）歲，其中男性患者63例，女性患者55例。查閱118例患者住院病歷和護(hù)理檔案，根據(jù)不同的護(hù)理方法進(jìn)行分組，常規(guī)護(hù)理患者標(biāo)記為對(duì)照組，總體化護(hù)理患者標(biāo)記為觀察組，每組患者59例，兩組患者在病情和基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行用藥及常規(guī)檢查，每日進(jìn)行血糖、血壓測(cè)量，建立血糖血壓登記簿，告知患者治療護(hù)理中的要求及注意事項(xiàng)，進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防管理。

觀察組患者采用總體化護(hù)理，在綜合評(píng)價(jià)患者病情和生理狀態(tài)后制定個(gè)體化史制定護(hù)理計(jì)劃，圍繞患者開展心理干預(yù)、健康教育、安全管理和預(yù)后指導(dǎo)，防止患者病情進(jìn)一步惡化[4]。①心理干預(yù)，高血壓合并糖尿病患者在就診治療中會(huì)伴隨有不同程度的頭暈、胸悶、無力等不適感，許多患者在長(zhǎng)期病情反復(fù)的影響下，其精神狀態(tài)和情緒發(fā)生轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)消極、悲觀、抑郁的情緒，護(hù)理配合能力差。護(hù)理人員在患者入院時(shí)與患者進(jìn)行充分的溝通交流，了解患者的情緒狀態(tài)及內(nèi)心想法，了解患者的護(hù)理需求，通過傾聽、聊天等方式幫助患者宣泄不良情緒，并對(duì)指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，提供家庭支持[5]。②健康教育，高血壓合并糖尿病患者由于年齡大，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度不高，且受社會(huì)環(huán)境影響下對(duì)疾病存在誤解。護(hù)理人員要根據(jù)患者的年齡、文化程度提供健康宣教，詳細(xì)告知高血壓合并糖尿病治療護(hù)理流程及目的，使患者正式疾病，消除顧慮和戒備，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴感[6]。③安全管理，高血壓合并糖尿病老年患者病情反復(fù)，患者在入院后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者的心率、呼吸、脈搏情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每日早晚進(jìn)行體溫、血壓測(cè)量，在空腹及餐后2 h測(cè)定血糖水平，每3 d進(jìn)行血壓血糖控制情況分析，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案；為加強(qiáng)患者臥床期間的安全管理，護(hù)理人員在床邊放置護(hù)欄，防止墜床意外，加強(qiáng)患者皮膚、眼部及口腔的衛(wèi)生護(hù)理，降低并發(fā)癥的發(fā)生[7]。④預(yù)后指導(dǎo)，高血壓合并糖尿病老年患者的飲食及行為習(xí)慣直接影響患者的病情變化，護(hù)理人員指導(dǎo)患者制定飲食方案，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，減少患者高鈉鹽、高糖、高脂肪類食物的攝取，每日保持充足的睡眠休息時(shí)間，要求患者長(zhǎng)期堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，適當(dāng)參與活動(dòng)鍛煉，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組間指標(biāo)差異的比較采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖血壓控制情況的比較

在院連續(xù)護(hù)理14 d后，118例患者血壓和血糖均得到不同程度改善，觀察組患者護(hù)理后舒張壓（86.28±9.16）mmHg，收縮壓（127.95±12.29）mmHg，空腹血糖（6.85±0.44）mmol/L，飯后2 h血糖（9.25±0.79）mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者護(hù)理效果評(píng)價(jià)的比較

分析118例患者在不同模式下的護(hù)理效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，對(duì)照組護(hù)理總有效率81.36%，有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率15.25%，其中出現(xiàn)血栓4例，視力模糊3例，糖尿病足2例；觀察組總有效率91.53%，有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率3.39%，分別為血栓和視力模糊。觀察組患者治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

篇（11）

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）12（a）-0054-04

慢性喘息性支氣管炎和支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)，常導(dǎo)致血壓顯著升高現(xiàn)象，稱為肺性高血壓。肺性高血壓是臨床上少見的一種癥狀性高血壓，國內(nèi)外均有報(bào)道，但對(duì)其臨床特點(diǎn)和防治對(duì)策研究資料較少。有研究表明肺部疾病導(dǎo)致機(jī)體缺氧，缺氧引起外周血管阻力增加，是形成肺性高血壓的主要原因[1]。其血壓常在慢性阻塞性肺病急性加重期、支氣管哮喘急性發(fā)作期等肺部疾病發(fā)作時(shí)血壓升高，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)血壓絕大多數(shù)可恢復(fù)正常。本研究對(duì)收治的肺性高血壓患者按《慢性阻塞性肺疾病診治指南》和《支氣管哮喘防治指南》等規(guī)范化急診救治，絕大部分患者肺部原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后血壓逐漸恢復(fù)正常，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)急診科2010年1月1日～2011年12月31日收治的患者60例，其中男32例，平均年齡（61.8±16.7）歲；女性28例，年齡（70.36±14.53）歲。所有患者既往均無高血壓及心臟病史。既往慢性喘息性支氣管炎占55.5%，支氣管哮喘占45.5%。臨床情況：神志方面，僅1例患者嗜睡，其他患者均神志清楚。所有急性發(fā)作來急診的患者均為中重度哮喘，其臨床表現(xiàn)為所有患者均出現(xiàn)面色蒼白，呼吸急促，口唇紫紺，端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，雙肺呼吸音減弱，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)；呼吸頻率>30次∕min伴焦慮、煩躁、大汗者占60%。慢性支氣管炎、支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第7版《內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國高血壓防治指南》定義的標(biāo)準(zhǔn)，即血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。伴隨血壓：來院時(shí)血壓達(dá)200/100 mm Hg以上者19例，最高血壓達(dá)214/154 mm Hg者1例，其余40患者血壓在140～200/75～100 mm Hg。

1.2 急診急救措施

1.2.1 初步處理 ①60例患者均立即給予2～4 L/min流量的面罩吸氧，同時(shí)開放靜脈通路，并立即連接持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓（5 min/次），監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征（神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度）。②對(duì)所有臨床癥狀“喘憋不能平臥”的患者進(jìn)行快速查體，所有患者均存在面色蒼白、呼吸急促、口唇發(fā)紺、端坐呼吸、雙肺滿布哮鳴音、雙肺呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、心界不大、雙下肢無水腫等體征，并初步排除心源性哮喘者進(jìn)行下一步治療。

1.2.2 治療哮喘 先后給予甲基氫化潑尼松龍（甲強(qiáng)龍，比利時(shí)輝瑞制藥，批號(hào)：Z07305）40～80 mg入0.9%生理鹽水100～250 mL中（北京雙鶴藥業(yè)，批號(hào)：C200912011），快速靜脈滴注，多索茶堿（黑龍江福和華星制藥集團(tuán)，批號(hào)：110110）0.3 g入0.9%生理鹽水100 mL中靜脈滴注，鹽酸氨溴索（上海勃利格制藥，批號(hào)：227415）60～90 mg入0.9%生理鹽水100～250 mL中快速靜脈滴注；在靜脈用藥的同時(shí)，使用口器連接霧化吸入裝置予布地奈德（澳大利亞阿斯利康制藥，批號(hào)：314433）及特布他林（瑞典費(fèi)森制藥，批號(hào)：BAEG）進(jìn)行霧化吸入。

1.2.3 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征 包括血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（R）、心率（ HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體溫等。

1.2.4 查血?dú)夥治?60例患者均檢查治療前、癥狀緩解后的動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例肺性高血壓患者治療1 h及喘憋癥狀緩解后，其臨床表現(xiàn)為：喘憋癥狀明顯緩解，口唇發(fā)紺減輕，能平臥或半臥位，雙肺散在哮鳴音。60例患者SBP、DBP、HR、R、SpO2、PO2、PCO2等與治療前比較均有顯著下降（P < 0.01或P < 0.05）。癥狀緩解時(shí)間及體溫治療前后沒有變化。見表1。

本組資料顯示，所有患者在用藥（甲基氫化潑尼松龍）1 h內(nèi)血壓均有效下降，有效率為100%。6例患者經(jīng)單純吸氧5～15 min后血壓即明顯下降至正常水平。60例患者中來院即刻血壓達(dá)到200/100 mm Hg以上者19例，其中最高1例達(dá)到214/154 mm Hg，治療上舌下含服卡托普利25 mg后，主要針對(duì)哮喘治療，1 h后血壓175/137 mm Hg，2 h后血壓179/103 mm Hg，臨床癥狀明顯緩解收入院。60例患者中臨床癥狀明顯緩解時(shí)間為20～200 min，大部分在60～100 min。3例Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)過以上治療后，病情緩解。1例氣管插管收入ICU，2例病情緩解后收入病房繼續(xù)治療。60例患者靜脈滴注甲基氫化潑尼松龍過程中，1例患者血壓出現(xiàn)一過性升高至226/103 mm Hg，立即予硝酸甘油5.2 μg/min靜脈滴注20 min后，再測(cè)血壓95/63 mm Hg，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等低血壓反應(yīng)，立即減量并停用硝酸甘油后，血壓116/82 mm Hg，癥狀好轉(zhuǎn)收入病房。

3 討論

支氣管哮喘與高血壓是兩個(gè)完全獨(dú)立的疾病，近年來醫(yī)學(xué)家們卻發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘合并高血壓患者有增多趨勢(shì)，而且兩者之間有一定的因果關(guān)系。“何為因，何為果”是臨床工作中值得探討的問題。本研究通過回顧性分析60例喘息型支氣管炎伴高血壓及哮喘伴高血壓患者的成功救治體會(huì)，證明通過氧療及針對(duì)哮喘病因治療，并未使用降壓藥物，血壓能夠降至安全范圍。本研究中的60例患者在來院用藥后1 h內(nèi)平均血壓能夠降至原平均動(dòng)脈壓的20%～25%，緩解了危急狀態(tài)。說明哮喘是引發(fā)高血壓的原因，哮喘緩解后，血壓亦隨之下降，甚至降至正常，這種血壓稱為肺性高血壓。其實(shí)際上是一種癥狀性高血壓，規(guī)律為血壓升高與哮喘或支氣管炎發(fā)作同時(shí)發(fā)生，并常與病情相平行，不用降壓藥而用平喘藥或祛痰藥等進(jìn)行治療，待原發(fā)病緩解后血壓隨之明顯下降，甚至可降至正常水平[1-2]。

肺性高血壓的發(fā)生率各家報(bào)道不盡一致。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道88例支氣管哮喘患者，其中合并高血壓者27例，其發(fā)生率為30.7%[2]；也有學(xué)者分析了438例因“肺病”（指慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、塵肺和支擴(kuò)）住院的患者，其中137例合并高血壓，發(fā)生率占全部“肺病”患者的31.28%，不僅哮喘患者有高血壓，單純型及喘息型慢支也有高血壓，而支擴(kuò)、塵肺等無1例出現(xiàn)高血壓，單純型、喘息型及哮喘3種高血壓的發(fā)生率依次為38.16%、35.38%及24.0%，并發(fā)肺功能正常與否和高血壓的發(fā)生與否統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義（P > 0.05）[3]。由此可見肺性高血壓的發(fā)生率明顯高于目前我國普遍人群中高血壓的發(fā)生率（3%～9%），故有重要的臨床意義[4]。

肺性高血壓的發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，但與肺動(dòng)脈高血壓的發(fā)生機(jī)制有許多相似之處。機(jī)體缺氧造成小動(dòng)脈痙攣致外周血管阻力增加，是形成肺性高血壓的主要原因[5]。可能機(jī)制如下分析幾點(diǎn)：①是當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)，因機(jī)體對(duì)缺氧的一種反應(yīng)，使β2受體興奮性降低，α受體興奮性增高，引起心動(dòng)過速，外周血管阻力增加所致，這是形成肺性高血壓的主要原因[6]。②缺氧時(shí)，腎血管收縮，腎血流量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，引起水、鈉潴留。③缺氧可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多，從而使心排血量增加，肺血管收縮加強(qiáng)；慢性缺氧致肺血管重建，血管壁增厚，管腔狹窄，循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致繼發(fā)性肺性高血壓。④缺氧繼發(fā)紅細(xì)胞增多，血液黏度增高，使血液呈高凝狀態(tài)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓、外周血管阻力進(jìn)一步增高。

如上所述，血壓升高是機(jī)體對(duì)缺氧的一種反應(yīng)，缺氧是造成哮喘伴肺性高血壓的根本原因。因此，應(yīng)該立即用高濃度和高流量的面罩吸氧治療，使血氧飽和度保持在92%以上[6]。本研究中6例患者經(jīng)單純吸氧5～15 min后血壓即顯著下降至正常水平，可見氧療的重要性。

迅速控制哮喘發(fā)作，是控制肺性高血壓的關(guān)鍵治療。針對(duì)哮喘治療，《支氣管哮喘防治指南》中指出：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素[6]，強(qiáng)調(diào)激素治療的重要性，所有的急性哮喘患者給予糖皮質(zhì)激素可以減少病死率、復(fù)發(fā)，減少繼發(fā)入院和對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療的需求。在急性哮喘時(shí)，它們?cè)皆缃o予，結(jié)果越好[6]。激素使用原則為早期、靜脈、足量、高效、選用速效品種。激素選用抗炎作用強(qiáng)、水鈉潴留少、靜脈用的藥物，如甲基氫化潑尼松[6-9]。本研究中60例喘憋伴發(fā)肺性高血壓患者均在其來院最短時(shí)間內(nèi)，采用靜脈甲基氫化潑尼松龍（甲強(qiáng)龍）搶救，治療1 h如表1所示：60例患者的R、HR、血壓、SpO2與治療前比較，均有顯著性下降（P < 0.01），證實(shí)了激素治療的有效性。通過對(duì)這60例患者的搶救治療，體會(huì)最深的是強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性。主張“三早”——患者要盡早來急診，醫(yī)生要盡早診斷，盡早采用激素治療。“三早”能使哮喘迅速緩解，避免惡化為哮喘持續(xù)狀態(tài)，避免呼吸機(jī)的使用。本研究中60例患者在開通靜脈通路的第一時(shí)間內(nèi)，即刻予甲基氫化潑尼松快速靜脈點(diǎn)滴，使患者喘憋癥狀在最短時(shí)間內(nèi)得到緩解，這60例患者做到了來診及時(shí)、診斷及時(shí)、激素治療及時(shí)。

在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，也要強(qiáng)調(diào)綜合治療，茶堿及抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，本研究60例患者正是采取綜合治療措施，使所有患者哮喘癥狀得到有效的緩解。

因此對(duì)于肺性高血壓，主要針對(duì)哮喘進(jìn)行綜合治療，不要一見血壓升高就立即降壓，從本研究看出只要是肺性高血壓，即使血壓非常高，也要從治療原發(fā)病入手，應(yīng)慎用降壓藥，避免降壓過低，因?yàn)檠獕合陆颠^快或過度，同樣會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎的灌注不足。

血壓達(dá)標(biāo)程度要以臨床癥狀緩解為標(biāo)準(zhǔn)，即使血壓偏高，只要臨床癥狀已緩解，也不要輕易使用降壓藥，本研究60例喘憋伴發(fā)肺性高血壓患者中有兩例在血壓過高的情況下，使用小劑量硝酸甘油靜脈滴注，結(jié)果造成了低血壓反應(yīng)。因此，針對(duì)肺性高血壓要慎用降壓藥。這方面的教訓(xùn)也有相應(yīng)的報(bào)道[9]，1例慢阻肺、左肺氣胸肺壓縮90%的患者，來院時(shí)血壓190/110 mm Hg，主管醫(yī)生先予心痛定片10 mg，巰甲丙脯酸片25 mg降壓，再予胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后半小時(shí)患者出現(xiàn)肺水腫、休克、低血壓，經(jīng)補(bǔ)液、白蛋白、升壓藥等治療，很難糾正，一直搶救5 h，才使患者轉(zhuǎn)危為安，教訓(xùn)是深刻的，值得臨床借鑒。強(qiáng)三海等[10]認(rèn)為，肺性高血壓應(yīng)當(dāng)是繼發(fā)于各種肺部疾病的一種癥狀性高血壓，其規(guī)律為血壓升高和肺部疾病同時(shí)或之后發(fā)生，與病情相平行，一般不需降壓治療，待原發(fā)病緩解，高血壓隨之緩解。

至于使用激素過程中出現(xiàn)血壓升高的情況，大劑量或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起糖尿病、青光眼、骨質(zhì)疏松、高血壓等。本研究60例喘憋伴發(fā)肺性高血壓患者為短程、小到中等劑量（40～80 mg）的甲強(qiáng)龍治療，對(duì)絕大多數(shù)患者的血壓無明顯影響，60例患者中僅出現(xiàn)1例血壓顯著升高至226/103 mmHg，呈現(xiàn)一過性的升高，此時(shí)僅用了很小劑量的硝酸甘油（5.2 μg/min靜脈滴注20 min后），即出現(xiàn)了低血壓反應(yīng)（血壓95/63 mm Hg），故在肺性高血壓的治療中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，慎用靜脈降壓藥，避免低血壓反應(yīng)。

對(duì)于一般治療不能糾正缺氧，血壓居高不降的患者，需要呼吸機(jī)的治療來改善患者的通氣功能。許承瓊等[1]的研究表明，經(jīng)過無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)的治療，能改善機(jī)體缺氧，血壓很快降至正常。

綜上所述，肺性高血壓應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，按照急診救治流程及早控制原發(fā)性疾病。原發(fā)病得到控制后，血壓亦隨之下降。針對(duì)肺部原發(fā)病的治療，是治療肺性高血壓的原則。而預(yù)防肺性高血壓，關(guān)鍵是控制原發(fā)性疾病，即改善通氣功能，解除支氣管痙攣。盡管肺性高血壓早期屬于可逆性，但若不及時(shí)治療，則演變?yōu)槌掷m(xù)性，而且高血壓的生成可進(jìn)一步影響心、腦供血，重要器官缺血缺氧，很不利于改善原發(fā)病，并將進(jìn)一步引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥。

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