新生兒科護(hù)理綜述大全11篇

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篇（1）

[中圖分類號(hào)] R722.17 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-73-03

[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P

長(zhǎng)時(shí)間的藍(lán)光持續(xù)照射，容易導(dǎo)致患兒煩躁不安，依從性較差，導(dǎo)致護(hù)理難度增加，患兒康復(fù)效果差，形成惡性循環(huán)[12]；且研究顯示持續(xù)照射藍(lán)光還可能損傷新生兒染色體[13]。間歇藍(lán)光照射符合黃疸的組織分布，待深部膽紅素轉(zhuǎn)移至體表并達(dá)到一定濃度后進(jìn)行光照，每次光照治療效率高，可以有效消除新生兒皮膚\表組織間隙中的間接膽紅素，達(dá)到降低體內(nèi)總膽紅素水平的目的[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組TBIL、DBIL濃度均較治療前顯著降低，且觀察組治療后TBIL、DBIL濃度顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，兩種藍(lán)光照射方式均具有良好的臨床治療效果，臨床療效相近的情況下對(duì)患兒進(jìn)行間歇藍(lán)光照射治療，可有效降低患兒體內(nèi)膽紅素濃度及不良反應(yīng)發(fā)生幾率，提高患兒治療效果以及生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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篇（2）

1 首先，要建立完善的新生兒三級(jí)分級(jí)醫(yī)療體系：

根據(jù)醫(yī)護(hù)水平及設(shè)備條件將新生兒病房分為三級(jí)。①Ⅰ級(jí)新生兒病房，即普通嬰兒室，適用于健康新生兒。②Ⅱ級(jí)新生兒病房，即普通新生兒病房。③Ⅲ級(jí)新生兒病房，即新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）【3】。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)就是要把Ⅰ、Ⅱ級(jí)新生兒病房轉(zhuǎn)來(lái)的危重新生兒在醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療水平較高的NICU得到集中救治。

危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（NETS）的三級(jí)醫(yī)療分級(jí)：I 級(jí)醫(yī)院：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、所有分娩點(diǎn)（包括二、三級(jí)醫(yī)院）。要有新生兒觀察室。主要配備新生兒窒息復(fù)蘇設(shè)備，具備新生兒窒息復(fù)蘇技能、非高危分娩產(chǎn)房處理和普通足月新生兒護(hù)理的能力 。II級(jí)醫(yī)院：區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院，三級(jí)綜合性醫(yī)院。要有單獨(dú)的新生兒房間，監(jiān)護(hù)儀，保暖箱，CPAP 。具備新生兒生命體征監(jiān)護(hù)，氧療，CPAP呼吸支持， 一般肺炎的處理，黃疸光療的條件。III級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院（兒童、婦幼醫(yī)院，區(qū)域中心醫(yī)院）。要有一支較高水準(zhǔn)的危重新生兒救治護(hù)理醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和完善的NICU，有呼吸機(jī)，生命體征監(jiān)護(hù)儀，血?dú)鈾z查，X線攝片、B超設(shè)施等。功能：危重新生兒救治、各種呼吸支持、換血、新生兒外科。

按上海市衛(wèi)生局區(qū)域歸屬劃分，我們閔行區(qū)五家產(chǎn)科分娩點(diǎn)的危重新生兒救治中心是復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科。為保障NETS系統(tǒng)的流暢性，每年閔行區(qū)婦幼保健院會(huì)同復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科NICU聯(lián)合組織閔行區(qū)的產(chǎn)科、兒科、新生兒科和兒保科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行兩輪的輪訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，以提高基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重新生兒的識(shí)別和救治水平，并就轉(zhuǎn)運(yùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行溝通和交流，及時(shí)改正和修訂工作中的不足，使這一工作更加制度化和科學(xué)化。

2 要有科學(xué)合理的轉(zhuǎn)運(yùn)模式。

縱觀我國(guó)目前危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀，總結(jié)起來(lái)有三種模式。①、轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。基層轉(zhuǎn)出醫(yī)院自己有救護(hù)車或120車，與接收醫(yī)院聯(lián)系后，派人將病人轉(zhuǎn)到接收醫(yī)院。優(yōu)點(diǎn)是快捷。缺點(diǎn)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏一支專業(yè)的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，缺乏較好的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，若新生兒出現(xiàn)病情變化，難以得到有效的救治。②、接收醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。III級(jí)新生兒醫(yī)療單位建立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，具有轉(zhuǎn)運(yùn)工具，轉(zhuǎn)出醫(yī)院先與接收醫(yī)院聯(lián)系，由接收醫(yī)院派人、派車去轉(zhuǎn)出醫(yī)院將病人接過(guò)來(lái)。目前我國(guó)許多醫(yī)院和地區(qū)都是采取這種模式，如廣東，新疆等地。③、由120急救中心完全負(fù)責(zé)。轉(zhuǎn)出醫(yī)院與120聯(lián)系，120派人和車去接收，并轉(zhuǎn)運(yùn)到接收醫(yī)院。優(yōu)點(diǎn)搶救設(shè)備齊全。缺點(diǎn)是等120排隊(duì)要耗時(shí)間，再則，我國(guó)120急救隊(duì)伍缺乏專業(yè)的新生兒救治技能。

上海市在結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)、總結(jié)自身經(jīng)驗(yàn)和對(duì)比兄弟省市轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)劣的基礎(chǔ)上，在上海市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，在上海市圍產(chǎn)學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組的積極醞釀及籌備下，創(chuàng)立了特色的120與接收醫(yī)院相結(jié)合的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)模式。即轉(zhuǎn)出醫(yī)院與接收醫(yī)院聯(lián)系，請(qǐng)求轉(zhuǎn)運(yùn)。接收醫(yī)院通知120派車到接收醫(yī)院。接收醫(yī)院的高年資新生兒專科醫(yī)生和護(hù)士帶轉(zhuǎn)運(yùn)工具一起去轉(zhuǎn)出醫(yī)院，并積極參與危重新生兒初步處理后將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)回接收醫(yī)院。上海市衛(wèi)生局將上海19個(gè)區(qū)縣劃區(qū)，分配給組織成立的6家新生兒搶救轉(zhuǎn)運(yùn)中心，6家轉(zhuǎn)運(yùn)中心與所在區(qū)的120中心緊密合作，進(jìn)行對(duì)口轉(zhuǎn)運(yùn)。優(yōu)點(diǎn)：劃區(qū)分片，固定對(duì)口，設(shè)備精良，轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍專業(yè)化。NICU提供的訓(xùn)練有素的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)可以更有效地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理，全面提高危重新生兒救治質(zhì)量【4】。我們閔行區(qū)自該系統(tǒng)啟動(dòng)以來(lái)，未發(fā)生一例轉(zhuǎn)運(yùn)途中新生兒死亡的病例。缺點(diǎn)等待120排隊(duì)，再等待120去接收醫(yī)院接轉(zhuǎn)運(yùn)人員，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。

3 要把握好轉(zhuǎn)運(yùn)指征和時(shí)機(jī)。

轉(zhuǎn)運(yùn)指征過(guò)嚴(yán)會(huì)錯(cuò)失最佳就治時(shí)機(jī)，過(guò)松會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。那么，那些情況下的新生兒需要轉(zhuǎn)運(yùn)呢？①、窒息需經(jīng)氣管插管復(fù)蘇的新生兒，復(fù)蘇后評(píng)估是否有腦損傷？是否有循環(huán)功能障礙？是否有嚴(yán)重酸中毒？5分鐘、10分鐘APGAR評(píng)分是否≤3分？是否有其他嚴(yán)重合并癥？如果有上述問(wèn)題，積極處理后，可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院。②、呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎糞吸入綜合征、頻發(fā)呼吸暫停經(jīng)處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而又無(wú)機(jī)械通氣條件，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)。ELBW最好先用PS預(yù)防。肺出血和ARDS要先插管，建立呼吸支持以后，再轉(zhuǎn)運(yùn)。③、早產(chǎn)兒，出生體重

4 轉(zhuǎn)運(yùn)病人準(zhǔn)備。

簡(jiǎn)而言之就是The S.T.A.B.L.E. ? Program。從Sugar血糖，Temperature 體溫，Artificial Breathing 人工呼吸，Blood Pressure 血壓，Lab Work 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，Emotional Support 情感支持這幾方面給予支持。基層產(chǎn)院要及時(shí)識(shí)別危重新生兒，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予基本的處理，保證轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程患兒病情相對(duì)穩(wěn)定，從而使轉(zhuǎn)運(yùn)順利實(shí)施，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。病情穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)用STABIE技術(shù)、監(jiān)護(hù)技術(shù)、新生兒危重評(píng)分法、臨床癥狀等作為評(píng)價(jià)患兒病情穩(wěn)定的指標(biāo)，分別于轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中及到達(dá)監(jiān)護(hù)中心時(shí)予以評(píng)價(jià)【5】。通過(guò)這些指標(biāo)，可以幫助我們客觀地掌握患兒的現(xiàn)狀，及時(shí)的了解病情的進(jìn)展。

5 注意事項(xiàng)。

王三南報(bào)導(dǎo)，蘇州市新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)未開展前7年與開展后7年相比，新生兒病死率由8.08下降至3.74，病死率明顯下降，具有極顯著性意義【6】。國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)也報(bào)道了危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)積極的社會(huì)效應(yīng)。但我們知道，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的運(yùn)送過(guò)程，而是一個(gè)連續(xù)的監(jiān)護(hù)治療的過(guò)程，相當(dāng)于一個(gè)連續(xù)NICU[7]。所以，我們要注意以下幾點(diǎn)，①、保持危重新生兒綠色轉(zhuǎn)運(yùn)通道的24小時(shí)暢通。接收醫(yī)院要初步了解患兒的基本病史及現(xiàn)狀，必要時(shí)對(duì)基層產(chǎn)院給予技術(shù)上的指導(dǎo)。②、要有規(guī)范的交接病人手續(xù)，包括家長(zhǎng)簽字的同意轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知單，患兒詳盡的病史及治療情況。③、轉(zhuǎn)運(yùn)小組要對(duì)患兒進(jìn)行基本的生命體征檢查和處理，保證生命體征的平穩(wěn)和應(yīng)急條件的具備方才轉(zhuǎn)運(yùn)，盡可能避免患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡的不利現(xiàn)象出現(xiàn)。

綜上所述，不同的國(guó)家，不同的地區(qū)和不同的醫(yī)院，其采取的轉(zhuǎn)運(yùn)模式也不盡相同。各地應(yīng)因地制宜，結(jié)合自身的特點(diǎn)，建立起一套適宜于自己地區(qū)的行之有效的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，最大程度的實(shí)現(xiàn)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的―使危急重新生兒在第一時(shí)間內(nèi)得到有效的救治這一最終目標(biāo)。。

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篇（3）

新生兒由于其消化系統(tǒng)等的發(fā)育尚不完善，其所產(chǎn)生的膽紅素可以在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)高膽紅素血癥，并隨著膽紅素的不斷蓄積，患兒可以出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚及身體器官的黃染。本病是新生兒科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，足月兒與早產(chǎn)兒均可發(fā)病，而早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高。新生兒高膽紅素血癥的患兒大多預(yù)后良好，但是如果出現(xiàn)新生兒膽紅素腦病，其預(yù)后極差[1]。因此及時(shí)診斷和治療新生兒高膽紅素血癥對(duì)改善患兒的預(yù)后有十分重要的作用。藍(lán)光照射是治療本病的主要方法之一[2]，但是由于新生兒容易哭鬧等原因，在藍(lán)光照射治療過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生皮膚受損意外事件的風(fēng)險(xiǎn)[3]。為了盡可能保護(hù)患兒的安全，提高藍(lán)光照射治療的臨床療效，本科自2011年1月實(shí)施了風(fēng)險(xiǎn)管理。本組研究通過(guò)觀察風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)新生兒高膽紅素血癥藍(lán)光照射治療的影響，以探討保護(hù)患兒安全，提高護(hù)理質(zhì)量的措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2009年11月-2012年2月在本院接受藍(lán)光治療的高膽紅素血癥的新生兒140例為研究對(duì)象。其中男56例，女84例，孕周37～40周，平均（38.19±1.21）周，日齡2～7 d，平均（4.09±1.18）d，體質(zhì)量2.46～3.97 kg，平均（3.17±0.43）kg，藍(lán)光照射治療的時(shí)間24～48 h，平均藍(lán)光照射治療時(shí)間為（29.54±6.93） h。按照收治時(shí)間的不同將以上患兒分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組62例，為本院自2009年11月-2010年12月收治的；觀察組78例，為本院自2011年1月-2012年2月收治。兩組性別組成、孕周、日齡、體質(zhì)量及接受藍(lán)光照射治療的時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 本院自2011年1月開始對(duì)新生兒科的藍(lán)光照射治療采取風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)措施，通過(guò)對(duì)接受藍(lán)光照射治療的患兒可能產(chǎn)生的意外事件進(jìn)行分析，總結(jié)出藍(lán)光照射治療過(guò)程中較為多見(jiàn)的意外事件，并制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)意外事件進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)管理并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比在采取藍(lán)光照射治療風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)措施前后，兩組在治療過(guò)程中出現(xiàn)意外事件的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒在接受藍(lán)光照射治療過(guò)程中發(fā)生意外事件的種類 通過(guò)對(duì)本院新生兒科對(duì)高膽紅素血癥患兒進(jìn)行藍(lán)光照射治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其治療過(guò)程中發(fā)生的意外事件主要有眼罩脫落，臉、胸前區(qū)及外踝的皮膚損傷，紅臀及由于光療箱的溫度過(guò)高而引起患兒發(fā)熱。

2.2 兩組治療過(guò)程中意外事件發(fā)生率的對(duì)比 對(duì)兩組治療過(guò)程中意外事件的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，觀察組眼罩脫落及皮膚受損的發(fā)生率分別為0以及2.56%，明顯低于對(duì)照組的22.58%及22.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。其他意外事件的發(fā)生率相當(dāng)，見(jiàn)表2。

3 討論

黃疸是一種臨床癥狀，新生兒期約有60%的新生兒會(huì)出現(xiàn)黃疸，多數(shù)黃疸會(huì)隨著時(shí)間的推移而消退，但是少數(shù)新生兒會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的黃疸，黃疸的發(fā)生主要是血清中膽紅素的升高所致，當(dāng)新生兒發(fā)生嚴(yán)重的高膽紅素時(shí)通過(guò)血腦屏障會(huì)引起腦神經(jīng)損傷，引起聽(tīng)力障礙、智力發(fā)育異常等后遺癥，因此早期治療對(duì)于減少核黃疸損害具有重要意義。膽紅素在血清中主要以u(píng)cb、結(jié)合膽紅素（cb）、游離膽紅素、delta膽紅素4種形式存在，其中游離膽紅素與delta膽紅素濃度較低，血清中主要是以u(píng)cb為主[4-7]。高膽紅素血癥在新生兒中的發(fā)病率很高，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效的干預(yù)對(duì)促進(jìn)患兒血中

紅素的下降，控制病情，預(yù)防新生兒膽紅素腦病的發(fā)生，改善患兒的預(yù)后有重要的作用。在新生兒高膽紅素血癥的治療方法中，藍(lán)光照射治療是一種簡(jiǎn)便易行，安全性高，無(wú)創(chuàng)性的輔助治療方法，在臨床上廣泛用于治療新生兒高膽紅素血癥[8-10]。然而，由于新生兒難以主動(dòng)配合治療，容易哭鬧等原因，在進(jìn)行藍(lán)光治療的過(guò)程中，也容易產(chǎn)生各種意外事件。如果不能有效控制意外事件的發(fā)生，將會(huì)對(duì)藍(lán)光治療的臨床療效甚至患兒的安全造成嚴(yán)重的影響。本組研究通過(guò)對(duì)本院多年進(jìn)行藍(lán)光治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)研究的檢索，總結(jié)出新生兒高膽紅素血癥藍(lán)光治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外事件種類，并有針對(duì)性地實(shí)施了風(fēng)險(xiǎn)管理，以期有效降低治療過(guò)程中的意外事件[11-13]。

在藍(lán)光照射治療過(guò)程中，常見(jiàn)的意外事件種類有光療箱內(nèi)溫度不恒定、患兒眼罩脫落、患兒皮膚損傷、劇烈哭鬧、丟失水分、出現(xiàn)嘔吐、感染以及損傷等。通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施，防止上述事件的發(fā)生[14]。

患兒在光療箱中治療，要注意維持其內(nèi)有良好的通風(fēng)，避免被過(guò)于猛烈的陽(yáng)光照射，同時(shí)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度，維持光療箱的溫度在30～32 ℃，濕度維持在60%左右[15-17]，同時(shí)注意燈管亮度及其有效期，并注意除塵。

由于患兒在治療過(guò)程中會(huì)活動(dòng)身體，容易造成眼罩的脫落，可能會(huì)導(dǎo)致其視網(wǎng)膜受到傷害。為了避免眼罩脫落，我科采用棉制的黑色不透光的眼罩，配合網(wǎng)狀具有彈性的帶子固定眼罩，有效避免了眼罩的脫落，避免患者眼睛在治療過(guò)程中意外損傷[18]。 療箱中，可能會(huì)由于其雙手的搔抓或者雙腳與箱壁的摩擦而出現(xiàn)皮膚的損傷。針對(duì)這一情況，在治療之前要用手套套住患兒雙手，防止其抓傷皮膚。同時(shí)在箱子周圍，患兒雙腳可能摩擦到的位置用墊子圍住，避免對(duì)患兒雙腳造成損傷。此外，紅臀在新生兒中較為常見(jiàn)。在新生兒大便后，要用溫度適宜的水清潔患兒，并用鞣酸軟膏外涂以防止紅臀發(fā)生[19]。

新生兒接受藍(lán)光治療需要脫去全身衣物，暴露身體皮膚。由于患兒離開了父母的懷抱，其往往會(huì)因?yàn)榘踩械娜狈Χ霈F(xiàn)劇烈哭鬧。因此，患兒父母可以通過(guò)語(yǔ)言、身體接觸等方法進(jìn)行撫慰，以緩解其不安情緒，爭(zhēng)取治療的順利進(jìn)行。

患兒治療過(guò)程中，其隱形失水增多，要注意適當(dāng)增加水分?jǐn)z入，可以在兩次哺乳之間補(bǔ)充5%葡萄糖溶液20 ml左右以補(bǔ)充水分，促進(jìn)尿液排出。

由于新生兒的胃部較成年人更接近與水平位置，如果患者哭鬧，容易出現(xiàn)嘔吐，甚至可能因?yàn)閲I吐物的誤吸而造成窒息等嚴(yán)重的后果[6]。因此，在護(hù)理措施上，要注意給新生兒喂食時(shí)，速度宜緩且要適當(dāng)抬高其上身，有助于減少嘔吐的發(fā)生。

由于新生兒的免疫系統(tǒng)的發(fā)育還不完善，在藍(lán)光治療過(guò)程中，如果護(hù)理措施不當(dāng)，容易發(fā)生感染。因此，患兒所用的鋪單等用物應(yīng)該進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理并注意更換。護(hù)理人員在日常護(hù)理過(guò)程中，要注意戴口罩以及手衛(wèi)生。對(duì)新生兒臍部、口腔等容易發(fā)生感染的部位要注意規(guī)范護(hù)理，同時(shí)對(duì)光療箱以及治療室內(nèi)進(jìn)行正規(guī)消毒，減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)[7]。

藍(lán)光的直接照射會(huì)損傷患兒的，因此，在治療過(guò)程中，要注意對(duì)其采取保護(hù)措施，可以采用新生兒紙尿褲遮蓋患兒，這樣既可以保護(hù)免受損傷，又可以盡量暴露皮膚，保證藍(lán)光治療效果。在本組研究中，對(duì)比了實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后兩組患兒治療過(guò)程中意外事件的發(fā)生率，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，藍(lán)光治療是治療新生兒高膽紅素血癥的有效方法，但是治療過(guò)程中容易出現(xiàn)意外事故，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠有效保證治療的順利進(jìn)行，提高其臨床療效，降低意外事故的發(fā)生率。

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篇（4）

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的推陳出新，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的設(shè)施更加完善，新生兒急救技術(shù)取得了較大的進(jìn)展，早產(chǎn)兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項(xiàng)早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國(guó)23個(gè)省市自治區(qū)，52家醫(yī)院的早產(chǎn)兒出生率為9.90%[1]。另有報(bào)道早產(chǎn)兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經(jīng)系統(tǒng)和肺損傷是早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期后遺癥的兩個(gè)主要方面[3]，可導(dǎo)致早產(chǎn)學(xué)齡兒學(xué)習(xí)困難。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，專業(yè)的健康照護(hù)者面臨的挑戰(zhàn)，已從保證早產(chǎn)兒存活發(fā)展到使他們的發(fā)育和預(yù)后最優(yōu)化。早產(chǎn)兒實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理（Familycentered Care，F(xiàn)CC），使早產(chǎn)兒得到父母的全程照護(hù)，各方面均達(dá)到完善狀態(tài)，對(duì)提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和人口素質(zhì)有著重要的意義。針對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施FCC，國(guó)外已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，而國(guó)內(nèi)尚處于起步階段。現(xiàn)就早產(chǎn)兒實(shí)施FCC的研究現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要綜述，為臨床提供參考。早產(chǎn)兒生理發(fā)育特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發(fā)育不成熟，使早產(chǎn)兒免疫力低下，容易發(fā)生感染、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、營(yíng)養(yǎng)缺乏和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等[4]。如早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體溫易隨環(huán)境溫度變化，出現(xiàn)忽高忽低現(xiàn)象，不能維持穩(wěn)定的正常體溫，常因寒冷而導(dǎo)致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發(fā)育不成熟，容易使早產(chǎn)兒出現(xiàn)青紫發(fā)作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟易導(dǎo)致腦室管膜下及腦室內(nèi)出血，有時(shí)伴有腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。早產(chǎn)兒的第1年是生長(zhǎng)速度最快、大腦發(fā)育的可塑性最強(qiáng)的階段[5]，腦發(fā)育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時(shí)期，“可塑性”是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要特性，其結(jié)構(gòu)和功能可隨體內(nèi)外環(huán)境變化而發(fā)生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時(shí)其“易損性”也會(huì)增加，從而導(dǎo)致發(fā)育異常和行為問(wèn)題。因此，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監(jiān)護(hù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。NICU環(huán)境與胎兒子宮內(nèi)環(huán)境、健康新生兒的環(huán)境有著巨大的差別，致使早產(chǎn)兒宮外面臨的環(huán)境有害因素多，如強(qiáng)光和噪音、作息時(shí)間不規(guī)律、缺乏規(guī)律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預(yù)期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨(dú)或同時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育（包括未成熟的腦發(fā)育）產(chǎn)生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護(hù)理模式的核心概念家庭護(hù)理即為促進(jìn)家庭系統(tǒng)及其家庭成員，以達(dá)到最佳的健康水平為目的而進(jìn)行的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，其服務(wù)的對(duì)象是整個(gè)家庭。FCC模式是系統(tǒng)化整體護(hù)理的一種形式，是以患者為中心護(hù)理工作的延伸，是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀(jì)中后期以患者為中心的護(hù)理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數(shù)學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)患者與家庭關(guān)系緊密且相互影響，因此提出開展FCC模式。FCC模式不再把患兒當(dāng)作單一的臨床病例看待，而是意識(shí)到患兒屬于一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計(jì)劃和健康服務(wù)的評(píng)估，發(fā)揮家庭在養(yǎng)育、護(hù)理、選擇等方面的作用，更強(qiáng)調(diào)人是綜合體，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)家庭在患兒疾病治愈過(guò)程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權(quán)，強(qiáng)調(diào)患兒、家庭及照顧者間的協(xié)作，給予力量及支持，有彈性，授權(quán)[8]。FCC護(hù)理理念已比較成熟，所總結(jié)出的8條基本原則[9]及在實(shí)踐過(guò)程中拓展出的9項(xiàng)基本內(nèi)容[10]都強(qiáng)調(diào)家庭在治療、護(hù)理過(guò)程中的作用。實(shí)施以家庭為中心護(hù)理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國(guó)[11]，引起了兒科、產(chǎn)科等護(hù)理界研究熱潮。上海兒童醫(yī)學(xué)中心樓建華團(tuán)隊(duì)[12，13]調(diào)查的兒科護(hù)理工作中，以家庭為中心的護(hù)理實(shí)施FCC模式，結(jié)果得到了家長(zhǎng)的認(rèn)同，家長(zhǎng)可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對(duì)比分析了讀懂早產(chǎn)兒行為與個(gè)體化照護(hù)指導(dǎo)，對(duì)父母和早產(chǎn)兒互動(dòng)行為認(rèn)知及情緒的影響，發(fā)現(xiàn)上述做法能有效促進(jìn)父母早產(chǎn)兒互動(dòng)行為的認(rèn)知和積極情緒的形成。該學(xué)者進(jìn)一步研究了FCC對(duì)早產(chǎn)兒母親情緒及早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育水平的影響，結(jié)果也表明FCC能有效降低早產(chǎn)兒父母的抑郁情緒，且能促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智能發(fā)育，但這對(duì)護(hù)理人員是一大挑戰(zhàn)[15]，需要醫(yī)護(hù)人員與家長(zhǎng)保持長(zhǎng)期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評(píng)估以家庭為中心的護(hù)理對(duì)母親和早產(chǎn)兒的唾液皮質(zhì)醇水平的影響及其兩者之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)以家庭為中心的護(hù)理對(duì)反應(yīng)性唾液皮質(zhì)醇的水平無(wú)影響。當(dāng)前國(guó)內(nèi)大多數(shù)早產(chǎn)兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護(hù)，因此常會(huì)表現(xiàn)出焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，最終導(dǎo)致他們對(duì)早產(chǎn)兒的治療及照護(hù)缺乏足夠信心，有的甚至還會(huì)出現(xiàn)消極行為。而FCC填補(bǔ)了早產(chǎn)兒父母對(duì)早產(chǎn)兒照護(hù)知識(shí)的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。

早產(chǎn)兒實(shí)施FCC措施及其效果父母與醫(yī)療人員共同參與早產(chǎn)兒的住院護(hù)理時(shí)，父母不僅獲得了更多的護(hù)理知識(shí)，在促進(jìn)孩子行動(dòng)的能力及對(duì)早產(chǎn)兒的支持性均得到了加強(qiáng)[17]。措施包括：關(guān)注父母的文化背景，根據(jù)患兒具體情況，醫(yī)護(hù)人員與家長(zhǎng)共同制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，建立早產(chǎn)兒個(gè)人檔案；通過(guò)課堂培訓(xùn)、一對(duì)一操作示范、小冊(cè)子及視頻、網(wǎng)絡(luò)電話咨詢答疑等，對(duì)家長(zhǎng)如何妥善照顧孩子進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)；幫助父母認(rèn)識(shí)早產(chǎn)兒的外表、行為和情況，指導(dǎo)父母讀懂早產(chǎn)兒的行為暗示和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；為母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護(hù)理（kangroo care，KC）提供指導(dǎo)和硬件支持；并與父母共同制訂個(gè)性化的出院計(jì)劃；出院前提供單獨(dú)的房間，練習(xí)照護(hù)技能，為早產(chǎn)兒出院后父母對(duì)其護(hù)理奠定基礎(chǔ)，如懷抱與喂養(yǎng)，洗澡與日常護(hù)理，撫觸與被動(dòng)操，急救等，進(jìn)而保證早產(chǎn)兒從病房向家庭護(hù)理轉(zhuǎn)移的順利完成。

實(shí)施FCC后，患兒出院回家，護(hù)士的角色有新的變化。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，早產(chǎn)兒出院后由社區(qū)護(hù)士做好持續(xù)的家庭訪視，有利于促進(jìn)父母的照護(hù)技能、社會(huì)支持質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，親子互動(dòng)增加。目前我國(guó)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭護(hù)理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎(chǔ)，觀察營(yíng)養(yǎng)供給、信息刺激、親子交流等干預(yù)措施對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，結(jié)果顯示，家庭護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦掌握新生兒護(hù)理知識(shí)明顯優(yōu)于干預(yù)前，有效降低新生兒的發(fā)病率，對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和智能發(fā)育有一定促進(jìn)作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護(hù)理的干預(yù)效果，對(duì)新生兒出院后 3 d 由專業(yè)護(hù)士上門通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范、口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等，給年輕父母普及新生兒護(hù)理知識(shí)，幫助解決護(hù)理操作上的技巧和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，結(jié)果顯示產(chǎn)婦在新生兒護(hù)理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發(fā)病率，提高新生兒健康水平。國(guó)外有報(bào)道建議在進(jìn)行家訪時(shí)，所有照顧者及決定家庭經(jīng)濟(jì)者均應(yīng)在場(chǎng)，以確保護(hù)理人員的建議能得到接受并很好地實(shí)施。護(hù)理人員在隨訪過(guò)程中，應(yīng)正確評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒發(fā)育指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其發(fā)育狀況，早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)育異常，有助于早期治療，改善患兒的預(yù)后，提高人口素質(zhì)[20]。張坤堯等探討早期家庭干預(yù)對(duì)高危兒認(rèn)知發(fā)育的影響，干預(yù)組采用家庭式干預(yù)模式對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均顯著高于未干預(yù)組，1歲時(shí)Gesell智能檢查，五大功能區(qū)發(fā)育均先于未干預(yù)組，表明對(duì)高危兒進(jìn)行早期家庭干預(yù)，系統(tǒng)管理，可促進(jìn)其認(rèn)知發(fā)育，減少傷殘發(fā)生[21]。

綜上所述，F(xiàn)CC護(hù)理模式是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的核心體現(xiàn)，開展“以家庭為中心”的綜合護(hù)理措施，通過(guò)指導(dǎo)家長(zhǎng)參與照護(hù)，可以使早產(chǎn)兒及其家庭得到全面健康維護(hù)的服務(wù)，提高父母的育兒知識(shí)。早產(chǎn)兒出院后持續(xù)的家庭訪視及積極、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量。但在護(hù)理人員不足的情況下，要實(shí)施FCC會(huì)增加更多的人力和精力。目前我國(guó)FCC應(yīng)用的深度和廣度還不夠，應(yīng)端正醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCC的態(tài)度，優(yōu)化護(hù)理人力資源和素質(zhì)；通過(guò)各種途徑使家屬認(rèn)識(shí)到FCC的優(yōu)勢(shì)，改善護(hù)理現(xiàn)狀，促進(jìn)其推廣實(shí)施，以利于兒科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

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篇（5）

新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌侵入血液循環(huán)， 并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性感染。其發(fā)生率占新生兒活產(chǎn)嬰兒的0.1%～1%， 死亡率高達(dá)10%～50%， 故如不及時(shí)治療， 則可造成嚴(yán)重后果， 甚至威脅患兒的生命。因此為降低死亡率， 探討早期診斷的方法及預(yù)防感染具有重要意義。現(xiàn)將本院從2007年1月～2013年12月收治的48例新生兒敗血癥臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院從2007年1月～2013年12月共收治48例新生兒敗血癥。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的《新生兒敗血癥診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男30例， 女18例；足月兒32例， 早產(chǎn)兒16例；發(fā)病年齡3 d 10例， 3～7 d 20例， 7 d 18例；體重1.1～5 kg。

1. 2 易感因素 48例中母親孕期有胎膜早破史8例， 與呼吸道感染患者有接觸史3例， 伴有闌尾炎史1例， 伴有絨毛膜炎1例， 羊水Ⅱ度以上4例， 曾有氣管插管史3例。

1. 3 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱或體溫不升28例（占58.33%）， 納差、反應(yīng)欠佳29例（占60.42%）， 黃疸12例（占25.00%）， 面色蒼白或發(fā)灰3例（占6.25%）， 呼吸暫停6例（占12.50%）， 嘔吐、腹脹2例（占4.17%）， 心率快1例（占2.08%）， 驚厥1例（2.08%）。

1. 4 輔助檢查

1. 4. 1 血常規(guī) WBC20×109/L 25例， WBC在5～20×109/L 14例， 桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞數(shù)≥0.2共8例， 血小板

1. 4. 2 血生化檢查 CRP>10 μg/ml 28例， 降鈣素原>2 μg/L 12例（僅20例做）。

1. 4. 3 血培養(yǎng) 血培養(yǎng)陽(yáng)性者22例（ 占45.83%）， 其中肺炎克雷伯菌4例， 大腸埃希菌3例， 金黃色葡萄球菌3例， 陰溝腸桿菌2例， 表皮葡萄球菌6例， 無(wú)乳鏈球菌2例， 惡臭假單胞菌1例， 白色念珠菌1例。

2 結(jié)果

所有患兒均先予二聯(lián)抗生素治療， 同時(shí)積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥， 其中38例給予丙種球蛋白、血漿支持治療。部分根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素， 1例血培養(yǎng)示白色念珠菌， 及時(shí)停用原抗生素， 改予氟康唑抗真菌治療。最終46例治愈， 1例因病情重、家庭經(jīng)濟(jì)困難而放棄治療， 另1例病程中合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染性休克而轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療， 但最終死亡。

3 討論

根據(jù)對(duì)本組資料分析， 顯示新生兒敗血癥發(fā)病隱匿， 早期臨床表現(xiàn)多種多樣， 表現(xiàn)有發(fā)熱或體溫不升、納差、黃疸、面色發(fā)灰或發(fā)白、嗜睡、驚厥、反應(yīng)差、末梢涼、心率快等， 而且部分患兒入院時(shí)病情輕微， 故單從臨床表現(xiàn)分析， 易與其他疾病混淆。另外雖血培養(yǎng)是新生兒敗血癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)， 但檢出結(jié)果需要一定時(shí)間， 且陽(yáng)性率低， 所以本組中血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為45.83%（有部分與已用抗菌藥有關(guān)）， 因此單靠血培養(yǎng)結(jié)果不利于該疾病早期診斷， 故必需借助其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析、診斷。本組病例通過(guò)查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、CRP、中性粒細(xì)胞及降鈣素原[2， 3]， 最終得到了及時(shí)的診斷， 取得了很好的治療效果。該組治愈率達(dá)95.8% ， 這與早期診斷， 及時(shí)得到治療有密切關(guān)系。金漢珍等[4]認(rèn)為新生兒敗血癥長(zhǎng)期住院者可高達(dá)300‰， 臨床觀察早產(chǎn)兒住院時(shí)間越長(zhǎng)， 發(fā)生感染的幾率越大， 而且多以敗血癥為表現(xiàn)， 是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。該組資料顯示， 本組中有6例發(fā)生在住院期間， 而且均為早產(chǎn)兒， 發(fā)生時(shí)間多在住院第7～12天， 臨床多以呼吸暫停、面色發(fā)灰、吃奶差為首發(fā)癥狀， 故在住院期間， 一旦有病情變化， 出現(xiàn)以上癥狀時(shí)， 應(yīng)想到敗血癥可能。需立即進(jìn)行血常規(guī)、CRP、降鈣素原檢測(cè)， 并做血培養(yǎng)， 及時(shí)調(diào)整抗生素。與此同時(shí)， 由于早產(chǎn)兒住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 長(zhǎng)期使用抗生素， 使得真菌性敗血癥發(fā)生率逐年上升， 因此如臨床上調(diào)整抗生素后治療效果仍欠佳， 則應(yīng)考慮真菌感染的可能， 有報(bào)道早期予以氟康唑診斷性治療， 可以提高患兒存活率[5]。本組中就有1例早產(chǎn)兒， 原發(fā)病為新生兒呼吸窘迫綜合征， 住院第10天， 突然出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、反應(yīng)差， 當(dāng)時(shí)考慮為細(xì)菌性敗血癥， 遂即調(diào)整抗生素， 同時(shí)配以支持治療， 但效果欠佳， 最后血培養(yǎng)報(bào)告示白色念珠菌， 診斷為真菌性敗血癥， 遂改予氟康唑治療， 最后治愈出院。因新生兒敗血癥由感染引起， 因此加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防感染非常重要。臨床應(yīng)加強(qiáng)新生兒護(hù)理的力度， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范醫(yī)療操作， 對(duì)各種診療用具應(yīng)及時(shí)消毒， 工作人員接觸新生兒前后均應(yīng)洗手。同時(shí)密切觀察患兒病情變化， 定期檢測(cè)生命體征， 而對(duì)于胎齡小、體重低、住院時(shí)間長(zhǎng)的早產(chǎn)兒常規(guī)在住院期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP及降鈣素原。這些措施可以提高早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生感染的可能性。本院一般來(lái)說(shuō)是每3～4天監(jiān)測(cè)1次， 如發(fā)現(xiàn)異常給予查血培養(yǎng)， 并及時(shí)調(diào)整治療方案。另外為減少或避免真菌性敗血癥的發(fā)生， 常規(guī)在早產(chǎn)兒住院時(shí)間2周時(shí)大便中找霉菌， 連找3 d， 并給予預(yù)防性使用氟康唑， 劑量為6 mg/（kg?d）， 每3天用1次， 連用3次。同時(shí)口服益生菌。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]， 對(duì)極低出生體重兒早期口服益生菌可減少醫(yī)院感染敗血癥的發(fā)生。

綜上分析， 新生兒敗血癥早期臨床表現(xiàn)多種多樣， 缺乏特異性， 故需要嚴(yán)密觀察， 重視相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果， 包括血常規(guī)、CRP、降鈣素原及血培養(yǎng)， 同時(shí)由于新生兒生理特點(diǎn)， 免疫功能尚未發(fā)育成熟， 因此容易感染， 所以應(yīng)采取預(yù)防措施， 從而可降低敗血癥的發(fā)生率與死亡率。

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篇（6）

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是當(dāng)前兒科界最難治的小兒危重急癥之一[1-3]，并可使患兒產(chǎn)生系列神經(jīng)損失后遺癥[4]。HIE的診斷與治療是國(guó)內(nèi)外同行多關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[5]。本文針對(duì)近年來(lái)新生兒HIE的治療與診斷現(xiàn)狀做一簡(jiǎn)要綜述。

1HIE的相關(guān)診斷進(jìn)展

當(dāng)前HIE仍以患兒的臨床表現(xiàn)作為主要的診斷依據(jù)[6]。因?yàn)镠IE是患兒圍生期缺氧窒息的并發(fā)癥之一，故以缺氧窒息為前提的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀才可對(duì)HIE進(jìn)行診斷[7]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)自1989年以來(lái)先后三次對(duì)HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修定，第三次對(duì)HIE患兒的缺氧窒息作了更加嚴(yán)格的界定規(guī)范，同時(shí)還引入了臍動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)（注：該指標(biāo)僅適用于足月患兒）。早產(chǎn)兒的缺氧缺血損傷與足月兒有著明顯不同，早產(chǎn)兒腦功能相關(guān)損傷及障礙表現(xiàn)得極不明顯，早產(chǎn)兒胎齡越短其腦功能的異常越難界定，這就為早產(chǎn)兒HIE的診斷提出了極大挑戰(zhàn)[8]。盡管早產(chǎn)兒腦損傷現(xiàn)在依靠影像學(xué)技術(shù)來(lái)診斷，當(dāng)仍未有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

不同檢查方法具有不同的最適時(shí)間及適用癥，應(yīng)根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行檢查。例如磁共振彌散成像在患兒出生后1d即可發(fā)現(xiàn)病灶、顱腦B超對(duì)HIE患兒腦室出血及周圍腦白質(zhì)軟化及異常具有較高的檢出敏感性，腦CT在患兒出生后5-7即可進(jìn)行檢查并具有較高的特異性[9-10]。

新生兒HIE的及早診斷及早期治療具有重要意義，這對(duì)診斷方法的敏感性與特異性提出了新的要求，近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道患兒神經(jīng)細(xì)胞中的特異性蛋白質(zhì)（NSE及S-100B等）在神經(jīng)細(xì)胞遭受損傷后會(huì)立即釋放入血，推測(cè)NSE及S-100B等特異性蛋白質(zhì)可作為HIE病情的早期評(píng)估依據(jù)[11]。此外，振幅整合腦電圖等腦電圖新技術(shù)也為新生兒HIE的早期腦損傷的評(píng)估與判斷提供了檢查手段。

因此，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一個(gè)實(shí)用的統(tǒng)一的新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，在無(wú)高度特異性與敏感性診斷方法的前提下，需充分結(jié)合腦電圖、血生化及影像學(xué)等多檢查手段相結(jié)合的方式對(duì)疾病做出診斷，對(duì)病情做出準(zhǔn)確評(píng)估，盡量早診斷，以利于治療。

2HIE治療研究進(jìn)展

當(dāng)前用于HIE治療的藥物，除用于急救的藥物外均為經(jīng)驗(yàn)性的治療藥物，療效并不確切。在這種情況下，臨床只有采取早期治療、綜合治療、持續(xù)治療及定時(shí)隨訪的治療原則。臨床上對(duì)患兒窒息的復(fù)蘇、神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)、早期治療時(shí)間窗的選擇及神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)等方面有著一定的共識(shí)。

2.1對(duì)患兒窒息進(jìn)行成功的復(fù)蘇是保證治療效果的前提患兒出生后的缺氧窒息多為在母體宮內(nèi)缺氧的延續(xù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)窒息進(jìn)行復(fù)蘇可以降低缺氧對(duì)腦組織及神經(jīng)的損傷。目前對(duì)患兒窒息進(jìn)行復(fù)蘇是采用空氣還是純氧尚存爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者建議采用純氧進(jìn)行復(fù)蘇，但近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，純氧復(fù)蘇雖然起效快，但會(huì)引起患兒體內(nèi)氧自由基的增多，空氣復(fù)蘇卻無(wú)此副作用。Doycheva等[12]報(bào)道純氧與空氣復(fù)蘇比較，無(wú)論是生化血?dú)庵笜?biāo)還是腦組織的病理性改變均無(wú)明顯差異。Abend等[13]經(jīng)過(guò)大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)純氧復(fù)蘇組雖較空氣復(fù)蘇組HIE患兒需要正壓通氣及自主呼吸的時(shí)間更短、Apgar評(píng)分恢復(fù)更快，但兩組患兒的心率恢復(fù)情況相似且成功率也無(wú)顯著性差異，腦癱及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率也無(wú)明顯差異。因此臨床上使用純氧對(duì)患兒的窒息進(jìn)行復(fù)蘇并不較空氣復(fù)蘇優(yōu)越，且純氧復(fù)蘇可能會(huì)引起氧自由基增多及高碳酸血癥對(duì)患兒機(jī)體有著潛在的危害。故筆者認(rèn)為空氣復(fù)蘇會(huì)更加安全有效。

2.2早期治療時(shí)間窗的選擇HIE的早期治療時(shí)間窗主要有三個(gè)階段，即：①原發(fā)性能量衰竭階段，此期間患兒腦血流及氧供減少，致使細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭、氨基酸興奮性釋放、引起細(xì)胞內(nèi)的鈉離子鈣離子自由基及游離脂肪酸堆積等有害的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，會(huì)使細(xì)胞水腫、死亡。②能量恢復(fù)階段：此階段位于窒息復(fù)蘇之后，患兒腦氧合及灌注得到恢復(fù)，細(xì)胞內(nèi)ATP以及磷酸肌酸含量得到部分性的恢復(fù)，細(xì)胞水腫得到緩解。③繼發(fā)性能量衰竭階段，該階段線粒體的功能發(fā)生障礙使得細(xì)胞能量發(fā)生再次衰竭，促發(fā)調(diào)亡[14]。這三個(gè)階段中最為關(guān)鍵的是兩次細(xì)胞能量衰竭之間的能量恢復(fù)階段，被公認(rèn)為治療HIE，保護(hù)并減輕腦損傷的最佳治療窗。

2.3HIE后腦損傷的治療策略治療策略主要包括及早確診HIE并給予及時(shí)的腦的營(yíng)養(yǎng)及灌注，對(duì)腦損傷的過(guò)程進(jìn)行積極的干預(yù)。其中對(duì)腦損傷的干預(yù)方法主要有藥物治療、亞低溫療法以及高壓氧治療。亞低溫療法可減少ATP的損失、降低氧及葡萄糖的代謝速率，可預(yù)防性地改善患者腦細(xì)胞能量的再次衰竭。目前用于新生兒HIE的最佳腦低溫程度尚未統(tǒng)一，一般以34℃為常用溫度。Zhou等[15]報(bào)道高壓氧療能減輕患兒腦組織病理性改變、改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后、降低HIE死亡率，但多數(shù)研究資料的治療質(zhì)量欠佳，高壓氧療療效尚需進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)。藥物性探索主要有興奮性氨基酸拮抗劑、氧自由基抑制劑和清除劑、鈣通道阻斷劑和一氧化氮合成酶（NOS）抑制劑，這些藥物已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得一定的保護(hù)神經(jīng)及腦組織病變的效果，尚需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)以明確其療效及作用機(jī)制。

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篇（7）

新生兒疾病篩查是指對(duì)每個(gè)出生的寶寶，通過(guò)先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)某些危害嚴(yán)重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導(dǎo)致智力、體力發(fā)育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起，有些是由基因異常及染色體異常引起，另一些是由其他因素引起的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診療技術(shù)的提高，新生兒死亡率逐漸降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實(shí)施，對(duì)新生兒疾病篩查現(xiàn)狀進(jìn)行綜述并對(duì)其護(hù)理研究新進(jìn)展進(jìn)行探討以期更好的進(jìn)行篩查和進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。

1 新生兒疾病篩查的發(fā)展

1.1 篩查技術(shù)：1961年美國(guó)Guthrie醫(yī)生建立了新生兒苯丙酮尿癥（PKU）篩查方法，他通過(guò)細(xì)菌抑制法，對(duì)濾紙干血樣中的苯丙氨酸進(jìn)行半定量測(cè)定。此后歐美一些國(guó)家相繼利用相同方法對(duì)同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進(jìn)行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測(cè)量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥（CH），1975年日本Irie等采用同樣方法測(cè)定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前，我國(guó)CH篩查以放射免疫分析法（RIA法）為主，1998年以后，CH篩查主要采用靈敏度較高的時(shí)間分辨免疫熒光分析法（DELFIA），少數(shù)地區(qū)采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國(guó)開始使用細(xì)菌抑制法篩查PKU，截止目前熒光定量法已經(jīng)被大部分地區(qū)采用，但還有少數(shù)地區(qū)采用定量酶法來(lái)測(cè)定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。篩查技術(shù)方法向著簡(jiǎn)單易行、結(jié)果精確、費(fèi)用低廉方向發(fā)展。

1.2 篩查疾病種類：我國(guó)主要對(duì)新生兒血標(biāo)本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同，高發(fā)疾病種類也有差異，也由于技術(shù)水平和經(jīng)濟(jì)水平的差異導(dǎo)致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如：廣西廣東地區(qū)增加了G6PD 缺乏癥篩查，江蘇和上海部分地區(qū)增加了先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）篩查[7-8]。

1.3 新生兒篩查比率：全國(guó)各地（除西藏）均建立了新生兒疾病篩查中心，每年篩查290萬(wàn)人次新生兒，依據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)字按照每年出生1 500萬(wàn)人計(jì)算，我國(guó)平均篩查率只有19.3%左右。按照衛(wèi)生部《全國(guó)新生兒疾病篩查工作規(guī)劃》2012年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達(dá)到50%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實(shí)現(xiàn)信息化管理。2015年中部地區(qū)新生兒遺傳代謝病篩查率達(dá)到80%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實(shí)現(xiàn)信息化管理。

1.4 我國(guó)發(fā)展情況：我國(guó)的新生兒疾病篩查自20世紀(jì)80年代初期開始。1981年，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院和上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所開始對(duì)新生兒篩查3種疾病（CH、PKU和半乳糖血癥），1982年3月成立了全國(guó)11省市PKU篩查協(xié)作組，首次進(jìn)行了較大規(guī)模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及，新的篩查實(shí)驗(yàn)室不斷增加，至2009年，全國(guó)已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)對(duì)全國(guó)新生兒疾病篩查中心進(jìn)行質(zhì)量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布，新生兒疾病篩查有了法律保障。

1.5 篩查情況：徐艷華等1985年～2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進(jìn)行了回顧，期間共對(duì)13 666 750例新生兒進(jìn)行了苯丙酮尿癥（PKU）篩查，檢出患兒1 170例，患病率為8.6/10萬(wàn)（1 11 681），同時(shí)對(duì)13 666 750例新生兒進(jìn)行了先天性甲狀腺功能低下（CH）篩查，6 505例，患病率為49.2/10萬(wàn)（1:1 063）[9]。全國(guó)按地區(qū)分析，西部地區(qū)CH發(fā)病率高于東、中部地區(qū)， 可能是由于西部多山區(qū)、高原，較易導(dǎo)致碘缺乏，或西部地區(qū)篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發(fā)病率南方低于北方，以廣州最低。1998年之后發(fā)病率明顯提高，這可能與檢測(cè)方法的改進(jìn)與可疑患兒召回率增加等有關(guān)[10-12]。

1.6 護(hù)理進(jìn)展：護(hù)理方法的改進(jìn)有利于提高篩查率，由于新生兒年齡小，許多家長(zhǎng)因?yàn)樾奶坌『⒍艞壓Y查，所以首先應(yīng)該安排專門人員對(duì)需篩查人員家屬進(jìn)行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進(jìn)行，暫時(shí)不宜進(jìn)行篩查者在1個(gè)月內(nèi)采血篩查。控制采血室溫度，溫度宜在22～25℃之間，采血時(shí)間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進(jìn)行；選取采血部位：宜采用常用的腳根內(nèi)外兩側(cè)，采血前保證新生兒足部足夠溫暖，下肢發(fā)冷者或寒冷季節(jié)可用溫暖的濕毛巾（≤42℃），熱敷足根，充分按摩局部皮膚，讓足根周圍皮膚充血變紅，以保證血液順利流出。采血方法：按摩新生兒足根，常規(guī)使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無(wú)菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無(wú)菌干棉簽棄去第一滴血，通過(guò)輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴（約1 cm），不得局部用力擠壓，如擠壓超過(guò)3次，穿刺點(diǎn)仍未有血液滴出時(shí)應(yīng)重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質(zhì)量，每個(gè)新生兒取3個(gè)血斑，每個(gè)血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過(guò)采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時(shí)用膠布加壓止血。血標(biāo)本充分涼干，不能互相重疊或豎立放置，避免標(biāo)本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4℃冰箱，可長(zhǎng)期保存以備復(fù)查[13-15]。

2 新生兒疾病篩查存在的問(wèn)題

由于新生兒疾病篩查對(duì)先天性疾病預(yù)防治療有著非常重要的意義，有利于提高國(guó)民整體素質(zhì)，因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過(guò)程中篩查技術(shù)不斷革新，篩查疾病病種不斷增加，但是目前還存在很多問(wèn)題[16]。

2.1 新生兒篩查率低：雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣，但是篩查中心數(shù)量相對(duì)于我國(guó)每年1 500人的出生率來(lái)說(shuō)較少，到目前為止部門經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還沒(méi)有設(shè)置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關(guān)知識(shí)普及不足，大部分地區(qū)的新生兒疾病篩查屬于收費(fèi)項(xiàng)目，患者依從性差，另外國(guó)家投入資金相對(duì)較少等導(dǎo)致新生兒篩查覆蓋率相對(duì)較低。

2.2 篩查病種需要增加：目前常規(guī)篩查疾病為PKU和CH，而實(shí)際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、戈謝氏病等。隨著社會(huì)的發(fā)展和檢測(cè)技術(shù)水平的提高，這些遺傳代謝病（Inherited metabolic diseases，IMD）逐漸引起社會(huì)重視，這種疾病由人體內(nèi)某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導(dǎo)致，大多數(shù)在嬰兒期起病，涉及機(jī)體各系統(tǒng)組織器官。IMD影響兒童身心健康發(fā)育，如早期發(fā)現(xiàn)可調(diào)整飲食和補(bǔ)充相應(yīng)缺乏物質(zhì)控制治療疾病，降低病死率和致殘率。目前己發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝病達(dá)600多種，常見(jiàn)的即有30余種。總發(fā)病率約占出生人口的1%。可導(dǎo)致小兒智力發(fā)育異常和身體發(fā)育障礙。

2.3 篩查技術(shù)有待創(chuàng)新：由于傳統(tǒng)的檢測(cè)方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次，另外檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)果不穩(wěn)定等導(dǎo)致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)（GC-MS）應(yīng)用于診斷遺傳代謝性疾病，之后通過(guò)不斷改進(jìn)[17]。它可同時(shí)檢測(cè)有機(jī)酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基，可有效篩查遺傳代謝病。該技術(shù)一次能篩查多種IMD，靈敏度及準(zhǔn)確度均高。我國(guó)于20世紀(jì)末引進(jìn)了GC-MS技術(shù)，應(yīng)用于高危兒童的篩查，并陸續(xù)在全國(guó)推廣應(yīng)用，該技術(shù)穩(wěn)定，各地陽(yáng)性檢出率相似，為8.26%～10.4%。雖然該技術(shù)應(yīng)用范圍廣，但存在著分析成本高、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)。目前最新的串聯(lián)質(zhì)譜分析技術(shù)（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術(shù)有篩查病種多（一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機(jī)酸血癥等30余種遺傳代謝病）、分析時(shí)間短（每次分析只需2 min）等特點(diǎn)。該技術(shù)靈敏性高、特異性強(qiáng)。從2005年后，全國(guó)各地相繼開始應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。

2.4 篩查質(zhì)量有待提高：新生兒疾病篩查缺少監(jiān)督，大部分省市區(qū)沒(méi)有制定督導(dǎo)方案，也沒(méi)有專門針對(duì)新生兒疾病篩查的專項(xiàng)監(jiān)督指導(dǎo)工作，缺乏統(tǒng)一管理和統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，篩查質(zhì)量不能保證。隨訪制度和評(píng)估制度有待于進(jìn)一步完善，對(duì)于陽(yáng)性或疑似陽(yáng)性患兒由于經(jīng)費(fèi)或其他原因?qū)е虏荒芗皶r(shí)隨訪，特別是對(duì)流動(dòng)人口的新生兒實(shí)行早期篩查及對(duì)病例的隨訪與評(píng)估均有待加強(qiáng)。

2.5 護(hù)理水平有待不斷提高：護(hù)理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環(huán)節(jié)，它關(guān)系到新生兒疾病篩查陽(yáng)性患者的發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療與否，由于篩查技術(shù)不斷更新，篩查病種不斷增加，護(hù)理人員需要及時(shí)更新知識(shí)適應(yīng)新技術(shù)新病種，盡可能的提高篩查率。

3 新生兒疾病篩查展望

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，新生兒疾病篩查一定會(huì)被社會(huì)家庭所重視。國(guó)家會(huì)進(jìn)一步加大投入建立和完善篩查質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，建立有效的評(píng)估督導(dǎo)機(jī)制，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理水平，提高新生兒篩查覆蓋率、召回率和治療率，使新生兒篩查健康持續(xù)地向前發(fā)展。

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篇（8）

[中圖分類號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）02（b）-0197-02

新生兒黃疸，分為生理性黃疸和病理性黃疸。大部分新生兒出生2～3 d會(huì)出現(xiàn)黃疸，4～5 d時(shí)達(dá)到高峰，一般情況足月兒在7～10 d后，黃疸會(huì)逐漸消退，早產(chǎn)兒在2～4周后會(huì)消退，期間無(wú)伴其他不適臨床癥狀，這種屬于生理性黃疸。如有①生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②血清膽紅素足月兒>221 μmol/L、早產(chǎn)兒>257 μmol/L，或每日上升超過(guò)85 μmol/L；③黃疸持續(xù)時(shí)間，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素>34 μmol/L。具備其中1項(xiàng)者即可診斷為病理性黃疸。

新生兒病理性黃疸如果未能及時(shí)有效治療，未結(jié)合膽紅素可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，引發(fā)膽紅素腦病，非死即殘。因此，對(duì)新生兒病理性黃疸要及早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少傷殘率。目前，在新生兒病理性黃疸的治療方法上有了一些新的嘗試和改進(jìn)，現(xiàn)綜述如下。

1 光照療法

光照療法是治療新生兒病理性黃疸最常用的方法之一[1]。其作用機(jī)制為在光的異構(gòu)化作用和氧化作用下，脂溶性的IXaZ型膽紅素異構(gòu)化為水溶性的IXaE型膽紅素，IXaE型膽紅素可通過(guò)膽汁排泄到腸腔，或經(jīng)尿液排出，從而降低了血清膽紅素的濃度，起到治療效果。由于藍(lán)光的波長(zhǎng)為420～480 nm，與膽紅素的吸收光譜非常相似，因此，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為藍(lán)光照射的治療效果最佳，但是血清結(jié)合膽紅素高于68.4 μmol/L，且血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，光療可能出現(xiàn)青銅癥。目前主張?jiān)诮Y(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均增高時(shí)，使用換血療法治療比光療更安全[2]。光照療法的常用設(shè)備是藍(lán)光箱。雖然，光照治療是治療新生兒黃疸的首選，但是光照療法也存在一些不良反應(yīng)，如皮疹、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、溶血、視網(wǎng)膜損傷及不顯性失水增加等。為了改善傳統(tǒng)光照治療中存在的一些不良反應(yīng)，目前對(duì)光照治療的設(shè)備、光源類型、光照時(shí)間及光療方式有了一系列的改進(jìn)。

目前，藍(lán)光毯和藍(lán)光床代替藍(lán)光箱在臨床中得到了很好的應(yīng)用。藍(lán)光毯治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①光毯包裹于患兒的軀干部，不直接照射面部，對(duì)眼睛無(wú)刺激，避免了對(duì)眼睛的損害；②不需要對(duì)環(huán)境的溫度和濕度進(jìn)行監(jiān)控，而且也不需要定時(shí)測(cè)量體溫；③允許母嬰同室保證母乳喂養(yǎng)，利于母嬰健康；④體積小，開敞治療，不用沖斷其他治療和護(hù)理操作，尤其適用于早產(chǎn)極低體重兒及置于輻射式紅外線搶救臺(tái)的危重新生兒。臨床實(shí)踐表明[3]使用藍(lán)光毯和藍(lán)光床治療可以避免藍(lán)光箱治療中出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)，建議輕中度黃疸時(shí)使用藍(lán)光毯為宜，黃疸較重時(shí)可選用藍(lán)光箱。

用含銦或鎵的氮化物或硝酸化物作為半導(dǎo)體元件的發(fā)光二極管[4]（LED）目前在臨床上得到推廣應(yīng)用，其產(chǎn)生的光譜對(duì)膽紅素的吸收作用強(qiáng)，且有研究表明不會(huì)導(dǎo)致新生兒體內(nèi)丟失大量水分。此外，LED產(chǎn)熱少、重量輕且體積小，更方便臨床應(yīng)用。

傳統(tǒng)治療中認(rèn)為，膽紅素對(duì)藍(lán)光的吸收最強(qiáng)，但是有研究報(bào)道[5]光療最有效的光源是藍(lán)-綠光（490～510 nm），此波長(zhǎng)對(duì)皮膚的穿透性好，最大程度被膽紅素所吸收，藍(lán)綠光能更有效的促使膽紅素異構(gòu)化并排出體外。

光照時(shí)間，通常有間歇光療8～12 h及連續(xù)光療24 h，視病情而定。有學(xué)者認(rèn)為[6]，光療開始時(shí)，光療反應(yīng)隨光強(qiáng)度的增加而增加，但達(dá)到“飽和”狀態(tài)后，即使光強(qiáng)度繼續(xù)增加，光反應(yīng)也不會(huì)增加，當(dāng)膽紅素下降至100 μmol/L時(shí)，即使繼續(xù)光療，膽紅素也不會(huì)再下降，連續(xù)或間歇光療無(wú)差別，后者可減少不良反應(yīng)，可用于治療及預(yù)防新生兒高膽紅素血癥。臨床實(shí)踐研究[7]表明間歇光療不僅療效好，而且可增加母嬰接觸的時(shí)間，增加安慰，避免新生兒“皮膚饑餓”現(xiàn)象，利于新生兒的身心健康。

在治療方式上，藍(lán)光光照治療與白蛋白靜脈滴注結(jié)合使用能起到更佳的臨床治療效果[8]。白蛋白能與血清膽紅素結(jié)合，是膽紅素的重要載體，與白蛋白結(jié)合后的膽紅素?zé)o法通過(guò)血腦屏障。此外，藍(lán)光照射產(chǎn)生的水溶性IXaE型膽紅素極不穩(wěn)定，可逆轉(zhuǎn)為脂溶性的IXaZ型膽紅素，影響療效，而靜脈滴注白蛋白后，IXaE型膽紅素與白蛋白結(jié)合，抑制了從IXaE型膽紅素向IXaZ型膽紅素的逆轉(zhuǎn)。但是結(jié)合使用血制品的風(fēng)險(xiǎn)性及其目前管理較嚴(yán)格，故建議白蛋白用于重癥黃疸患兒及黃疸換血前使用。

2 藥物治療

2.1 中藥

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胎毒濕熱阻于膽道從而引起黃疸，在治療中應(yīng)該清熱解毒，疏肝利膽。參照中醫(yī)方劑研制而成的茵梔黃是一種純中藥制劑，其中含有茵陳、梔子、黃岑和金銀花等。茵陳促進(jìn)膽汁的分泌與排出，具有清熱、利尿和褪黃的作用。黃岑能夠抗過(guò)敏、改善毛細(xì)血管的通透性及利尿，因此具有清熱燥濕和瀉火解毒的作用。梔子清熱利濕。金銀花清熱解毒。茵梔黃注射液在臨床治療新生兒黃疸方面取得了良好的效果[9]。茵梔黃顆粒和茵梔黃口服液因用藥方便、沒(méi)有創(chuàng)傷、沒(méi)有明顯副作用、更易被家長(zhǎng)所接受等優(yōu)點(diǎn)目前在臨床得到廣泛應(yīng)用。研究表明，茵梔黃口服液對(duì)足月新生兒黃疸的治療效果確切，可明顯縮短光療時(shí)間和黃疸消退時(shí)間，且不良反應(yīng)輕微，主要為排稀便、褐色便、及大便次數(shù)增加等，停藥后不良反應(yīng)很快消失[10]。除了口服外，目前的臨床實(shí)踐表明[11]，中藥液外洗治療新生兒黃疸有效，減少藍(lán)光治療機(jī)會(huì)，簡(jiǎn)單易行，值得推廣。新生兒皮膚嫩薄，體表面積大，毛細(xì)血管豐富，中藥液易透過(guò)皮膚吸收，從而增加肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄能力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，泄熱通便，減少腸-肝循環(huán)，促進(jìn)退黃。洗浴過(guò)程中注意用毛巾輕擦皮膚，利于代謝廢物排出，洗浴后注意保暖，防受涼感冒。

2.2 苯巴比妥

苯巴比妥是結(jié)構(gòu)性雄烷受體激動(dòng)劑，其作用機(jī)制為，促進(jìn)游離膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，從而被排出體外。酶誘導(dǎo)劑需用藥2～3 d才開始生效，故應(yīng)及早用藥。研究表明[12]苯巴比妥能有效預(yù)防早產(chǎn)兒發(fā)生病理性黃疸，是治療新生兒黃疸的常用藥物。苯巴比妥能有效降低血清中的膽紅素濃度，縮短光療時(shí)間，但是，因紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏引起的病理性黃疸，苯巴比妥無(wú)效。抑制呼吸和鎮(zhèn)靜是苯巴比妥治療的不良反應(yīng)，同時(shí)苯巴比妥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育方面的不良反應(yīng)也需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。

2.3 蒙脫石散聯(lián)合微生態(tài)制劑

蒙脫石散是一種高效、無(wú)毒的腸粘膜保護(hù)劑及病原體清除劑，且不影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，口服蒙脫石散后能減少腸粘膜對(duì)未結(jié)合膽紅素的吸收。新生兒腸道內(nèi)菌群數(shù)量少，將結(jié)合膽紅素還原成尿膽原經(jīng)腎臟排出或者經(jīng)糞便排出的能力不足，從而膽紅素重吸收增加；另一方面，新生兒腸道內(nèi)的β-葡萄糖醛苷酶含量高且活性好，可迅速將結(jié)合膽紅素分解，分解成的脂溶性未結(jié)合膽紅素易被腸道再吸收，導(dǎo)致黃疸加重。因此，盡早在新生兒腸道內(nèi)建立有益菌群，能夠促進(jìn)膽紅素的代謝，減少腸道對(duì)膽紅素的重吸收。目前常用的微生態(tài)制劑包括雙歧桿菌、糞腸球菌、嗜乳酸桿菌及布拉氏酵母菌。較多的研究表明[13-14]在黃疸常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，增加蒙脫石散及微生態(tài)制劑的使用，能促進(jìn)黃疸消退， 尤其適用于母乳性黃疸。

2.4 靜脈用免疫球蛋白

目前，靜脈用免疫球蛋白在治療新生兒溶血病方面取得了顯著的療效，靜脈用免疫球蛋白是從正常人血漿中用低溫乙醇法提取分離的免疫球蛋白組合，其治療機(jī)制為，封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的Fc受體，從而阻止溶血。循證醫(yī)學(xué)資料表明大劑量靜脈免疫球蛋白的使用可以明顯降低血漿膽紅素濃度，減少換血的次數(shù)，縮短光療及住院天數(shù)[15]。使用此治療方法時(shí)應(yīng)注意輸注速度，防止高血糖和循環(huán)充血的發(fā)生。

3 換血療法

換血療法是目前治療危重高膽紅素血癥最有效的方法，減少核黃疸發(fā)生。換血療法主要用于治療重癥母嬰血型不合引起的溶血病。目前應(yīng)用于臨床的外周血管雙管同步換血法使換血效率得到提高，減少了血液污染，并且能夠避免空氣和血塊栓塞的危險(xiǎn)。外周動(dòng)靜脈連續(xù)交換輸血比臍靜脈換血降低血清膽紅素濃度的效率高。研究表明[16]應(yīng)用輸液泵控制全自動(dòng)換血療法治療重癥新生兒黃疸安全、有效。但是換血后血紅蛋白、白細(xì)胞或血小板會(huì)有不同程度的下降，血鉀也下降，與傳統(tǒng)認(rèn)為輸血后可引起高血鉀不相符。故換血后仍需檢查血常規(guī)、肝功能，生化及血?dú)夥治龅认嚓P(guān)指標(biāo)，以便對(duì)癥處理。在血源方面，楊玲竹等研究表明，在血源不足時(shí)可以采用改良血源，及輸注患兒母親紅細(xì)胞（Rh陰性）及患兒ABO同型血漿（Rh陽(yáng)性）代替Rh陰性血源，以免錯(cuò)過(guò)換血的最佳時(shí)機(jī)。鑒于換血的風(fēng)險(xiǎn)性，及其操作麻煩，費(fèi)用昂貴，應(yīng)嚴(yán)格掌握其指征。花少棟等[17]研究指出：發(fā)生重癥宮內(nèi)溶血的患兒，應(yīng)早期換血，應(yīng)及時(shí)糾正貧血和去除激活的紅細(xì)胞。不管血清膽紅素在任何水平，核黃疸體征就是換血治療的適應(yīng)癥。不管任何年齡的溶血，間接膽紅素≥20 mg/dL就要換血。

4 泳療及撫觸護(hù)理

新生兒泳療其身體自由擺動(dòng)能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于胎糞早排，減少膽紅素的腸-肝循環(huán)；撫觸護(hù)理通過(guò)體表的觸覺(jué)和壓力感受器引起副交感神經(jīng)興奮，增加胃泌素和胰島素的分泌，從而加快新生兒的胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)食物吸收和排泄，減少膽紅素重吸收。同時(shí)使新生兒的消化系統(tǒng)功能得到改善，食欲增加，有益于正常菌群在腸道中的建立，使膽紅素還原為尿膽原隨糞便排出。泳療及撫觸護(hù)理在一定程度可減輕新生兒黃疸的病情[18]，與藍(lán)光光照治療結(jié)合進(jìn)行，能減少不良反應(yīng)，加速褪黃，提高療效。

5 小劑量生理鹽水灌腸

小劑量生理鹽水行不保留灌腸后，可刺激腸管蠕動(dòng)，增加糞便排出，從而減少膽紅素的腸-肝循環(huán)，促進(jìn)退黃，臨床多用于早產(chǎn)兒及腸道動(dòng)力不足的患兒，即簡(jiǎn)單有效，又無(wú)不良反應(yīng)。

6 基因治療

日本學(xué)者采用定點(diǎn)誘變的方法突變血紅素加氧酶同工酶活性部位的關(guān)鍵氨基酸，使血紅素加氧酶同工酶失去催化活性，只能結(jié)合底物，從而減少膽紅素的產(chǎn)生[19]。

7 展望

新生兒病理性黃疸的病因復(fù)雜多樣，主要有感染性疾病、新生兒溶血病、圍產(chǎn)期因素、母乳性黃疸等。及早治療，可降低新生兒病理性黃疸的病死率與致殘率。在臨床治療過(guò)程中，建議：①針對(duì)引起新生兒病理性黃疸的病因不同， 采取不同的方法進(jìn)行治療；②由于新生兒身體各方面的機(jī)能還不夠完善，要盡量選擇副作用最小的治療方式；③幾種治療方法的結(jié)合使用能夠起到更好的治療效果。

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篇（9）

新生兒肺炎是一種常見(jiàn)的新生兒多發(fā)性感染疾病，常造成新生兒夭折。在我國(guó)每年約有600萬(wàn)初生嬰兒感染這種疾病，死亡率高達(dá)16%[1]。而伴隨胃出血的肺炎患兒死亡概率更高，因此對(duì)于這類患兒需要科學(xué)的臨床診斷和精心的治療與護(hù)理才能保證患兒生命安全[2]。本文對(duì)我院于2012年06月至2013年06月間收治并治愈的16例新生兒肺炎合并胃出血患兒進(jìn)行了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年06月至2013年06月共收治肺炎合并胃出血新生患兒16例，患者早期肺部體征不明顯，但有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，少數(shù)患兒具有咳喘嚴(yán)重但無(wú)發(fā)熱癥狀。經(jīng)胸部x線檢查結(jié)果確診為肺炎。

1.2診斷方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等三項(xiàng)內(nèi)容。結(jié)果如下。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞顯示偏高（大于10.0×1O9/L）患兒8例，WBC異常9例，血小板減少1例。尿常規(guī)顯示：共有2例結(jié)果顯示異常，1例為潛血陽(yáng)性，1例為尿蛋白。大便常規(guī)顯示：只有1例患兒出現(xiàn)大便潛血。

1.2.2胸部x線檢查經(jīng)x線檢查結(jié)果顯示大多數(shù)患兒肺部肺門異常，肺門呈扇形向周圍組織擴(kuò)展，肺門陰影增多、增大。同時(shí)患兒肺紋理顯示增粗、透亮度下降、模糊。統(tǒng)計(jì)顯示有7例患兒呈小葉性兼浸潤(rùn)型變化，2例患兒肺部呈節(jié)段性實(shí)變型，1例呈葉型實(shí)變型。患兒多為雙側(cè)肺部共感染。

1.2.3胃出血檢查患兒在入院3天左右開始出現(xiàn)腹部腫脹以及腹瀉等癥狀，大便呈水樣并伴隨膿液，顏色為黑綠色。經(jīng)化驗(yàn)結(jié)果顯示每視野內(nèi)可觀察到10-14個(gè)膿細(xì)胞。用胃管抽取患兒胃液檢查顯示：患兒胃液顏色為咖啡色，每視野內(nèi)含4-8個(gè)膿細(xì)胞以及2-5個(gè)紅細(xì)胞。取患兒大便及其胃液樣品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示感染病菌均為銅綠假單胞菌。取兩份血細(xì)菌進(jìn)行重復(fù)培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，說(shuō)明胃出血屬于應(yīng)激性胃出血而非病菌直接引起的感染性出血。因此，經(jīng)臨床綜合診斷我院收治的1O例患兒均為感染性肺炎合并應(yīng)激性胃出血。

1.3臨床治療

1.3.1臨床監(jiān)護(hù)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示新生兒肺炎患兒往往伴有低氧血癥，為避免患兒因低氧產(chǎn)生功能損傷，需監(jiān)測(cè)患兒經(jīng)皮血氧飽和度。根據(jù)

檢測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)患兒給氧量，使其飽和度維持在85%-95%。同時(shí)還要求醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀觀察患兒生命體征變化。

1.3.2霧化吸入治療多數(shù)患兒患肺炎后常伴隨有痰液多。由于痰液黏稠而導(dǎo)致不易排出體外。使用超聲霧化吸入法可以幫助患兒稀釋黏稠痰液，同時(shí)服用慶大霉素和地塞米松及時(shí)治療患兒肺部，促進(jìn)肺部功能恢復(fù)。

1.3.3胃部止血新生兒肺炎引發(fā)的胃出血主要是由于功能性紊亂導(dǎo)致患兒胃黏液分泌紊亂而發(fā)生胃部應(yīng)激性潰瘍所致。當(dāng)患兒出現(xiàn)出血時(shí)應(yīng)對(duì)患兒禁止入食。為及時(shí)收縮血管止血，可用冰鹽水緩慢抽洗患兒胃部，同時(shí)可注射小劑量的巴曲酶以加快血小板凝集以快速止血。洗胃過(guò)程中注意監(jiān)護(hù)患兒生命體征，防止因沖洗帶來(lái)的冷刺激影響患兒呼吸。抽洗后象患兒胃內(nèi)注入5ml血小板膠溶液。出血停止后6h可給予患兒少量預(yù)冷的母乳。

1.3.4合理使用抗生素由于抗生素使用紊亂會(huì)帶來(lái)病菌的耐藥性，同時(shí)嬰幼兒各項(xiàng)組織器官功能不全，藥物在體內(nèi)代的謝動(dòng)力學(xué)特征不同于成人，因此需嚴(yán)格遵從醫(yī)囑使用抗生素。同時(shí)需要注意隨時(shí)觀察患兒的大小便情況，詳細(xì)記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)以保證患兒早日康復(fù)。

2結(jié)果

16例新生兒肺炎合并胃出血患者經(jīng)過(guò)及時(shí)的診斷和系統(tǒng)治療后，均痊愈出院。

3討論

新生兒肺炎是引起新生兒死亡的常見(jiàn)高發(fā)傳染性疾病，并常伴有多種并發(fā)癥，最常見(jiàn)的是胃出血。目前對(duì)于新生兒肺炎的診斷主要包括臨床病癥觀察、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查和x線胸片檢查。臨床病癥主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀[3-4]。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查血常規(guī)通常表現(xiàn)正常，WBC和白細(xì)胞顯示異常。尿常規(guī)顯示和大便常規(guī)顯示異常者較少。x線檢查結(jié)果顯示大多數(shù)患兒肺部肺門組織異常，同時(shí)患兒肺紋理顯示增粗、透亮度下降、模糊。取患兒大便進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示患兒均屬于應(yīng)激性胃出血而非感染性出血。感染病菌均為銅綠假單胞菌[5]。

經(jīng)過(guò)臨床氧氣供給監(jiān)護(hù)、霧化吸入祛痰、胃部抽吸用藥止血以及合理使用抗生素，我院收治的16例新生兒肺炎合并胃出血患兒均已痊愈并出院。綜上所述，科學(xué)合理的診斷新生兒肺炎合并胃出血病例并結(jié)合系統(tǒng)的臨床治療與護(hù)理可以有效治療生兒肺炎合并胃出血，該種診斷方法與治療手段值得臨床推廣使用。

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篇（10）

中圖分類號(hào)：R272.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2011）03-0100-02

新生兒乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各種原因引起胸導(dǎo)管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的發(fā)病率約0.1%-0.5%，男嬰發(fā)病為女嬰的1-2倍，多見(jiàn)于右側(cè)[1]，臨床上少見(jiàn)，我科于2010年11月收治1例新生兒乳糜胸，由于診斷及時(shí)，經(jīng)有效的治療和精心的護(hù)理，痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，15d，因、氣促、青紫1d入院，系G1P1，胎齡39+3W順產(chǎn)娩出，出生體重3200g，Apgar評(píng)分不祥，胎盤、羊水、臍帶正常，生后母乳喂養(yǎng)。入院前1天出現(xiàn)、氣促、口周青紫，未予重視，入院當(dāng)日加重，在外院予吸氧、利尿、降顱壓、鎮(zhèn)靜等治療，效果不佳，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。入院體檢：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，體重 3220g，足月新生兒貌，神志清楚，反應(yīng)稍差，顏面及全身皮膚青紫，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，三凹癥（+），左側(cè)呼吸音減低，右側(cè)呼吸音粗糙，可聞及干音，SPO250%左右，入住NICU置遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)，吸氧、抗炎、糾酸、急診胸片等治療。急診胸片提示：左肺病變，考慮大量胸腔積液。請(qǐng)胸外科急會(huì)診，診斷性穿刺5ml深黃色乳糜樣液體，送檢提示乳糜定性（+），常規(guī)示顏色為黃色乳糜樣，透明度為渾濁，李凡他試驗(yàn)（+），白細(xì)胞計(jì)數(shù)1800×106/L，穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)（―），確診為“新生兒乳糜胸”，于當(dāng)晚行胸腔穿刺引流術(shù)，引流出80ml黃色乳糜樣液體。治療：胸腔閉式引流、禁食、吸氧、預(yù)防感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸血漿等支持治療。

2 病情觀察（如下表）

從上表可以看出，該患兒經(jīng)過(guò)胸腔穿刺引流及禁食等治療后，乳糜液明顯減少，性狀也由乳糜樣變?yōu)槌吻澹粑黠@改善，生命體征平穩(wěn)，于入院后第2d，予（1:2）稀釋配方奶10ml/q3h試喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)引流液增多，性狀由澄清液轉(zhuǎn)為乳糜液，繼續(xù)予禁食加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，后引流液逐步減少，性狀轉(zhuǎn)為澄清，一周后轉(zhuǎn)出NICU，繼續(xù)保守治療，至痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 環(huán)境

患兒剛?cè)朐簳r(shí)置遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)，病情平穩(wěn)后，置暖箱保暖，根據(jù)患兒體溫及時(shí)調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持中心溫度，同時(shí)便于病情的觀察。

3.2

患兒予頭胸部抬高30。，肩下墊小軟枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予適當(dāng)約束，防止管路抓脫。

3.3 合理用氧

患兒入院時(shí)以頭罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱內(nèi)吸氧，氧流量2-3L/min，當(dāng)呼吸平穩(wěn)、紫紺消失，SPO2達(dá)95%時(shí)停止吸氧，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網(wǎng)膜病變。

3.4 嚴(yán)格禁食禁飲

乳糜胸患兒減少乳糜液產(chǎn)生的處理中，禁食禁飲是關(guān)鍵，禁食是減少乳糜液的產(chǎn)生的關(guān)鍵，即使飲水也可以引起淋巴循環(huán)的增加[2]，所以必須嚴(yán)格禁食禁飲。當(dāng)患兒哭鬧煩躁時(shí)，可予撫觸或NNS對(duì)患兒進(jìn)行安慰，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持

禁食期間，采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），靜脈靜脈高營(yíng)養(yǎng)（多種氨基酸、中鏈脂肪酸）、多種維生素、各種電解質(zhì)及足量的水分，以維持水、電解質(zhì)、熱卡的平衡。由于繼發(fā)于中心置管的上腔靜脈血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN時(shí)以周緣靜脈為好[3]。在輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)期間，采用微量泵控制輸液速度，使每日營(yíng)養(yǎng)液16-20h勻速輸入，防止發(fā)生血糖波動(dòng)。同時(shí)，在輸液期間加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲引起組織壞死。

3.6 保持引流通暢，改善呼吸

胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴(kuò)張，擴(kuò)張的肺組織反過(guò)來(lái)壓迫胸導(dǎo)管，使漏出液減少[4]，從而達(dá)到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性較高，為確保引流通暢，必須做好管路護(hù)理。將留有足夠長(zhǎng)的引流管妥善固定，定時(shí)檢查管路有無(wú)受壓及扭曲，同時(shí)適當(dāng)約束患兒，防止?fàn)坷苈芬鸹純禾弁椿蚬苈返拿摮觥６〞r(shí)擠壓引流管，防止乳糜液堵塞管路，擠壓時(shí)動(dòng)作輕柔。注意觀察水柱波動(dòng)情況，詳細(xì)記錄引流液的量、性狀及顏色，有異常情況及時(shí)報(bào)告。

3.7 預(yù)防感染

乳糜液中大量T淋巴細(xì)胞丟失，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降，易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生感染[5]。在患兒住院期間實(shí)行保護(hù)性隔離，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)穿刺部位的消毒，在接觸患兒前后加強(qiáng)洗手或使用速干手消毒劑消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，合理使用抗生素。

3.8 嚴(yán)密觀察病情

患兒持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，注意監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓等；觀察神志、面色、有無(wú)抽搐及躁動(dòng)等，同時(shí)注意觀察引流液情況，準(zhǔn)確記錄。

3.9 嚴(yán)格交接班制度

由于新生兒乳糜胸為罕見(jiàn)病例，在加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時(shí)，加強(qiáng)值班人員的責(zé)任心，進(jìn)行班班交接，嚴(yán)格做好患兒的治療與護(hù)理。

4 小結(jié)

新生兒乳糜胸臨床少見(jiàn)，按病因可分為先天性乳糜胸，創(chuàng)傷性乳糜胸，手術(shù)后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自發(fā)性乳糜胸，自發(fā)性占50%[1]。我科收住此患為自發(fā)性左側(cè)乳糜胸，因無(wú)外傷史，考慮與先天性淋巴管發(fā)育異常有關(guān)，因診斷及時(shí)，給予引流乳糜、吸氧、禁食、預(yù)防感染和TPN等治療，同時(shí)給予精心細(xì)致的護(hù)理，患兒治愈出院。該患兒病情危重，需要醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極與家屬溝通，制定周密的診療護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)，才使患兒轉(zhuǎn)危為安，我科隨訪預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)

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篇（11）

二次剪臍法；臍部出血；臍炎；臍部愈合

新生兒臍部是病原微生物入侵的特殊門戶，極容易發(fā)生局部感染，若處理不當(dāng)，則會(huì)引起新生兒臍部出血和臍炎，因此臍部護(hù)理是新生兒護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是產(chǎn)婦及家屬感到擔(dān)擾的問(wèn)題。傳統(tǒng)的氣門芯摘臍和臍部殘端護(hù)理方法需要等待殘端自然脫落，臍部發(fā)生感染機(jī)會(huì)較高，易引起產(chǎn)婦焦慮情緒，影響臍帶護(hù)理質(zhì)量［1］。二次剪臍又稱臍帶殘端切除術(shù)，即在新生兒出生后48~72 h左右，在無(wú)菌技術(shù)操作下將已基本干枯的臍帶平根部剪斷，從而縮短臍帶脫落時(shí)間，降低臍帶感染及脫落時(shí)的出血機(jī)率及臍炎的發(fā)生率［2］。本文通過(guò)對(duì)我院800例新生兒采用不同的臍部護(hù)理情況進(jìn)行分析，對(duì)二次剪臍法的臨床效果進(jìn)行研究，以更好地處理新生兒臍帶殘端，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬出院后正確進(jìn)行臍部護(hù)理，縮短新生兒臍部愈合時(shí)間，降低新生兒臍部并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2010年6月在我院出生的足月產(chǎn)兒800例，其中男437例，女363例。產(chǎn)婦無(wú)胎膜早破、肝炎等并發(fā)癥，新生兒無(wú)宮內(nèi)感染，Apgar評(píng)分8~10分，體重≥2500 g。本研究獲得鄭州市婦幼保健院倫理委員會(huì)同意及孕產(chǎn)婦知情同意。

1.2 分組

按新生兒出生的先后順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)為實(shí)驗(yàn)組，采用二次剪臍法，雙號(hào)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)剪臍法，每組各400例。兩組新生兒的體重、胎齡、性別、Apgar評(píng)分、臍帶性質(zhì)相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)氣門芯摘臍法，在新生兒斷臍后1~2 min，用75％酒精消毒臍根部周圍，在距臍根部0.5 cm處用氣門芯結(jié)扎，然后在結(jié)扎部位上0.5 cm處剪斷臍帶，用安爾碘Ⅲ型消毒臍帶斷面，再用無(wú)菌紗布包裹殘端，加壓包扎12~24 h，去掉包扎后，每天用安爾碘Ⅲ型消毒臍帶殘端，待其自行脫落［3］。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組在氣門芯摘臍的基礎(chǔ)上，于新生兒出生后48 h，評(píng)估臍帶殘端干燥程度，如殘端膠質(zhì)皺縮、癟陷、變細(xì)或干燥，色澤為深灰色或淺棕色，即可在無(wú)菌技術(shù)操作下用無(wú)菌手術(shù)組織剪刀，在結(jié)扎下方沿臍輪與皮膚的交界處為起點(diǎn)，從不同方向剪去臍帶殘端，消毒后用止血海綿壓迫臍窩，加壓包扎24 h［4］。剪臍后30 min、1 h各觀察1次，以后每4 h觀察1次，連續(xù)觀察5次并記錄臍部潮濕、有無(wú)出血、愈合及臍炎發(fā)生情況。如果臍帶殘端未完全干枯、臍血管未完全閉合，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)二次剪臍時(shí)間。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)［5,6］ ①臍部出血：剪臍后臍帶殘端仍有不同程度的滲血，如未滲至紗布外為正常，若臍出血浸潤(rùn)紗布或更多則判斷為臍部出血。②臍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍輪與周圍皮膚輕度紅腫，可伴有少量漿液膿性分泌物為輕度；臍部及臍周皮膚明顯紅腫發(fā)硬，膿性分泌物較多，常有臭味或伴有全身癥狀為重度。③臍帶愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部干燥無(wú)紅腫、無(wú)異味，殘端為上皮覆蓋。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組新生兒臍部并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組新生兒臍部并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組新生兒臍部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 結(jié)論

新生兒臍帶處理原則為止血可靠，防止感染，促進(jìn)臍殘端及早脫落［7］。傳統(tǒng)氣門芯摘臍留有臍帶殘端0.5 cm，殘端自然脫落時(shí)間為5~15 d，甚至更長(zhǎng)，殘端在機(jī)化過(guò)程中有膠質(zhì)滲出，容易造成細(xì)菌感染而發(fā)生新生兒臍炎，甚至敗血癥［8］。采用二次剪臍法，則不需等待自然脫落，通過(guò)人為干擾臍帶壞死脫落過(guò)程，從而縮短臍帶愈合時(shí)間，減少臍帶在液化脫落時(shí)分泌物的刺激和細(xì)菌繁殖的機(jī)會(huì)，有效預(yù)防新生兒臍部出血及臍炎的發(fā)生率。

本研究通過(guò)對(duì)800例新生兒應(yīng)用二次剪臍法的臨床觀察，與傳統(tǒng)剪臍法相比在降低臍部出血和臍炎發(fā)生率及縮短臍部平均愈合時(shí)間方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)：二次剪臍后新生兒極少出現(xiàn)臍部出血(出血率僅為0.5%)。即使有出血，也是少量的滲血，不用結(jié)扎，只需用新生兒臍貼稍微加壓包扎即可，使得臍部感染率明顯降低。同時(shí)，二次剪臍可顯著縮短新生兒臍部愈合時(shí)間，減少滲液，保持臍部干燥，具有消毒徹底，促進(jìn)臍孔閉合的優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)方法造成的院外感染率高等不足之處，從而解除了家屬的后顧之憂。除此之外，二次剪臍能夠明顯減少護(hù)理時(shí)間和工作量，提高工作效率，節(jié)約敷料，減輕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且早期脫臍，還可防止院內(nèi)感染，對(duì)實(shí)行母嬰同室，創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院，能提供有利條件。

綜上所述，我們認(rèn)為用二次剪臍法能明顯降低新生兒臍炎和臍部出血，縮短新生兒臍部愈合時(shí)間，減少產(chǎn)婦的住院天數(shù)，對(duì)提高產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)質(zhì)量和新生兒保護(hù)有著重要意義。同時(shí)，對(duì)保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛也有積極的防范作用，是產(chǎn)科中較理想的臍帶處理方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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