循證醫(yī)學(xué)概述大全11篇

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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；現(xiàn)代醫(yī)院管理；醫(yī)患關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)其實(shí)迄今為止仍然屬于是新興的學(xué)科，它僅僅在上個(gè)世紀(jì)末才開(kāi)始提出并發(fā)展起來(lái)，在進(jìn)入了新世紀(jì)的第二個(gè)十年以后才被人們所重視。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開(kāi)幾方面的要素：首先是醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只有醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定的程度才能夠衍生出新的分支學(xué)科；其次是管理的重要性深入人心，越來(lái)越多的醫(yī)院管理者意識(shí)到科學(xué)的管理活動(dòng)不僅能夠讓醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)正常，還能夠解決不少當(dāng)今的矛盾；最后是科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)。科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本理念，而以人為本體現(xiàn)在醫(yī)院中就是處處為病人著想，也就是要遵循一切現(xiàn)有的證據(jù)來(lái)進(jìn)行治療和管理活動(dòng)。在隨后的幾十年中，隨著以人為本的觀念越來(lái)越被人們重視，循證醫(yī)院管理成為了我國(guó)當(dāng)前醫(yī)院改革的必由之路。

一、循證醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)院管理概述

提到循證醫(yī)院管理，就不能夠不提到循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是在最近幾十年內(nèi)，在臨床領(lǐng)域得以快速發(fā)展的一門(mén)學(xué)科。這門(mén)學(xué)科是符合基本原理的，它是踐行理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要學(xué)科，是未來(lái)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

循證醫(yī)院管理正是在循證醫(yī)學(xué)理念影響下延伸到醫(yī)院管理層面的一種新型的管理模式。循證，顧名思義就是指遵循證據(jù)，換句話來(lái)說(shuō)就是要在實(shí)踐中獲取醫(yī)院管理的目標(biāo)、途徑、方法和效果評(píng)價(jià)等等。在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一般來(lái)說(shuō)是要按照發(fā)現(xiàn)和查找問(wèn)題---依據(jù)問(wèn)題尋找相關(guān)證據(jù)---對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析---對(duì)有用的證據(jù)進(jìn)行運(yùn)用---對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的步驟來(lái)進(jìn)行的，對(duì)應(yīng)這五個(gè)重要的步驟，循證醫(yī)院管理的實(shí)現(xiàn)途徑應(yīng)當(dāng)從找問(wèn)題---制度的完善；找證據(jù)---信息化建設(shè)；對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和運(yùn)用---能力建設(shè)和對(duì)效果評(píng)價(jià)---建立指標(biāo)體系這幾個(gè)步驟進(jìn)行。

二、循證醫(yī)院管理的重要性

循證醫(yī)院管理在當(dāng)前醫(yī)院管理改革上具有十分重要的意義：

首先，它區(qū)別于以往的粗放型管理和其他的類(lèi)似以經(jīng)驗(yàn)為依托的管理手段，更加地科學(xué)。以往的經(jīng)驗(yàn)類(lèi)管理，依據(jù)的是抽象的醫(yī)院管理活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，盡管也是有一定的科學(xué)性和實(shí)踐性，但是沒(méi)有形成完備的體系，在管理上會(huì)有混亂和茫然的情況出現(xiàn)。

其次，它是堅(jiān)決貫徹落實(shí)基本原理和踐行科學(xué)發(fā)展觀的重要途徑。中對(duì)實(shí)踐十分看重，認(rèn)為實(shí)踐中才能出真知，認(rèn)識(shí)只有經(jīng)過(guò)實(shí)踐才能成為正確的認(rèn)識(shí)。而循證醫(yī)院管理嚴(yán)格按照實(shí)踐中的證據(jù)來(lái)做，符合的基本原理。另外，科學(xué)發(fā)展觀要求把以人為本放到核心地位去做，循證管理其實(shí)就是從被管理者的需求出發(fā)，是真正的以人為本。

最后，它是當(dāng)前醫(yī)療改革的必然要求。當(dāng)前醫(yī)療改革從宏觀角度上要求是符合全面建成小康社會(huì)階段的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在實(shí)踐層面就是要滿足醫(yī)務(wù)工作者和患者雙方的需求和權(quán)益。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張已經(jīng)上升成為制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)問(wèn)題，要想解決這些問(wèn)題，醫(yī)院的體系必須進(jìn)行革新，必須要適用更為科學(xué)的管理手段。

三、未來(lái)循證醫(yī)院管理的實(shí)現(xiàn)途徑

綜合循證醫(yī)院管理的重要性和實(shí)現(xiàn)途徑的分析，未來(lái)循證醫(yī)院管理的實(shí)現(xiàn)途徑應(yīng)當(dāng)從下面的幾個(gè)步驟來(lái)進(jìn)行：

首先是找出問(wèn)題。要想找出管理方面存在的問(wèn)題其實(shí)是很容易的，但是要將這些問(wèn)題準(zhǔn)確、科學(xué)地找出和及時(shí)上報(bào)、登記等等，還需要完善醫(yī)院的管理制度。只有在制度上完善了，才能夠?qū)ふ覇?wèn)題這項(xiàng)工作變得更為科學(xué)和實(shí)際，才能夠形成有利于醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。

其次是基于問(wèn)題尋找證據(jù)。尋找的證據(jù)也要科學(xué)，還要有效，尋找證據(jù)的途徑也要多樣，這在醫(yī)院的管理活動(dòng)中集中體現(xiàn)為信息化的建設(shè)。當(dāng)前是計(jì)算機(jī)的時(shí)代和網(wǎng)絡(luò)的時(shí)代，要想能夠科學(xué)地尋找出解決問(wèn)題的相關(guān)證據(jù)，必須加強(qiáng)信息化建設(shè)，將證據(jù)獲取也形成一個(gè)系統(tǒng)的體系，上至各種法律法規(guī)和相關(guān)政策，下至醫(yī)院管理者的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)理念，都是信息化建設(shè)的重要體現(xiàn)。

再次是對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和運(yùn)用。這在循證管理過(guò)程中是最為重要的一環(huán)。對(duì)證據(jù)的分析和運(yùn)用在實(shí)踐層面就是要加強(qiáng)能力建設(shè)。能力建設(shè)不僅僅是要加強(qiáng)管理者的能力，還要加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)工作者的能力。這種能力不限于管理能力，還包括了相關(guān)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。查找出證據(jù)其實(shí)并不困難，要想對(duì)證據(jù)進(jìn)行合理的運(yùn)用，必須提升自身的能力。

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dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和

已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來(lái)決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)

。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一

級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta

分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分

組。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)。在治療方面，國(guó)際公認(rèn)大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合

可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無(wú)效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)

學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對(duì)具體病人提

出臨床問(wèn)題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問(wèn)題與專(zhuān)業(yè)，

不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問(wèn)題和最可靠的證據(jù)，如通過(guò)C

ochrane國(guó)家圖書(shū)館（目前全世界共有13個(gè)國(guó)家15個(gè)中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個(gè)綜述組，開(kāi)展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過(guò)電子郵件、光盤(pán)、軟盤(pán)、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)

行檢索；⑶批判地評(píng)估新研究成果，對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的

嚴(yán)格評(píng)價(jià)；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對(duì)應(yīng)用的效果

進(jìn)行再評(píng)價(jià)［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)再加上

教科書(shū)和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫

血灌注等。一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對(duì)CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計(jì)

科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循

證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來(lái)，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒(méi)有給予應(yīng)

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來(lái)衡量，在CPB

中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對(duì)機(jī)體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤(pán)否定，它作為一種新的方

法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個(gè)人的臨床專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)

，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險(xiǎn)，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應(yīng)該對(duì)研究對(duì)象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評(píng)價(jià)。結(jié)合具

體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒(méi)有適時(shí)使用當(dāng)前最好的研究

證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過(guò)時(shí)、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證

據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對(duì)待循證醫(yī)學(xué)［5］。

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篇（3）

循證醫(yī)學(xué)早在18世紀(jì)中葉就有使用及說(shuō)明，具體成文是在1992年，由加拿大教授David Sackett 提出。并且隨著人們對(duì)保健醫(yī)療的重視及醫(yī)院對(duì)藥物管理的認(rèn)識(shí)不斷增強(qiáng)，近幾年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也日益廣泛[1]，成為當(dāng)前國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。將循證醫(yī)學(xué)原理融入到醫(yī)院管理中，以此來(lái)提高患者疾病的康復(fù)率及醫(yī)院的管理水平，成為現(xiàn)今醫(yī)院管理的重要手段。循證醫(yī)學(xué)在加強(qiáng)構(gòu)建科學(xué)、合理、有效的醫(yī)藥管理規(guī)程的同時(shí)，又給醫(yī)院樹(shù)立了良好的技術(shù)管理形象，也大大提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率[2]。

1循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）的基本概念為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，并將患者的價(jià)值觀和意愿，完美地結(jié)合在一起，制定出一套具體的治療方案。循證醫(yī)學(xué)是遵循論據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心就是證據(jù)，要做到有據(jù)可依、有據(jù)可靠。循證醫(yī)學(xué)即要求臨床醫(yī)師結(jié)合個(gè)人的專(zhuān)業(yè)理論與實(shí)踐知識(shí)對(duì)醫(yī)療患者的具體醫(yī)療情況進(jìn)行分析，又要與其他專(zhuān)家的研究成果進(jìn)行比對(duì)，遵循醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律及"患者至上"的原則。循證醫(yī)學(xué)是通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和萃取分析或系統(tǒng)性評(píng)價(jià)來(lái)獲得大樣本的數(shù)據(jù)采樣，能有效的使醫(yī)療決策中的：臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況和意愿三者有效完美的結(jié)合在一起。

2循證醫(yī)學(xué)的基本特征

循證醫(yī)學(xué)在遵循醫(yī)學(xué)論據(jù)的條件下，其主要特征為：①將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的具體情況和意愿三者緊密的結(jié)合在一起，并尋找更為有效更為安全的治療方案，并加以分析論證，讓患者獲得最佳的治療效果。②對(duì)臨床證據(jù)重視力度強(qiáng)。臨床證據(jù)作為臨床治理效果的"金型要求"，對(duì)臨床決策的可依據(jù)性起到了至關(guān)重要的作用。③以客戶滿意作為醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)制定治療方案。節(jié)約了患者的資金也大大提高了醫(yī)療器械的綜合利用率。

3循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的作用

循證醫(yī)學(xué)思想在現(xiàn)今醫(yī)學(xué)中的各個(gè)領(lǐng)域都有著廣泛的應(yīng)用，是醫(yī)院管理體系的重要組成部分，具體作用如下：

3.1改善了醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生體制，提高了臨床醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)，使醫(yī)院呈現(xiàn)高質(zhì)量化管理的新動(dòng)向。循證醫(yī)學(xué)對(duì)每個(gè)臨床醫(yī)師都有著較高要求，提高了臨床醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，讓其更能為患者著想。

3.2改變了臨床醫(yī)生的診療行為與思維方式。中國(guó)式的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育使得基層醫(yī)生們對(duì)新知識(shí)的更新與接受十分緩慢，因而造成了現(xiàn)今臨床醫(yī)生大多存在知識(shí)老化的現(xiàn)象。循證醫(yī)學(xué)在對(duì)臨床醫(yī)生素質(zhì)的高要求下，對(duì)臨床醫(yī)生的職業(yè)操守也有準(zhǔn)確的把關(guān)，促使臨床醫(yī)生主動(dòng)探討患者病情，主動(dòng)查找病理資料，主動(dòng)整合病例分析等有利于患者病情康復(fù)的一系列措施。

3.3是醫(yī)院做到合格檢查、合理收費(fèi)；醫(yī)生做到合理用藥的良好規(guī)范形成的管理標(biāo)桿。為此，循證醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)今城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革目標(biāo)是相同的，是以醫(yī)院合理用藥、合理診斷、合理收費(fèi)、合理檢查為最終目的的管理終結(jié)點(diǎn)。

3.4形成了良好的醫(yī)患關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)把患者放于首位，對(duì)以"疾病治療"為中心的舊觀念改換成以"患者權(quán)利"為中心的新觀念，形成了重視患者需求的良好氣氛。在循證護(hù)理的積極作用下，讓患者能做到快速了解病情、快速的解決病情與快速預(yù)后處理。

3.5減少了醫(yī)療差錯(cuò)與事故的發(fā)生，規(guī)范了醫(yī)療行為。循證醫(yī)學(xué)能對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的、合理的、公正的病情綜合分析，并通過(guò)臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，給患者提供最有效的、最省錢(qián)的治療方式。

3.6加快了醫(yī)療科學(xué)信息的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)是在醫(yī)院有著優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)的條件下，為醫(yī)務(wù)人員提供豐富的醫(yī)學(xué)資源庫(kù)，使醫(yī)務(wù)人員能快速、高效的獲取證據(jù)。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行患者病情的分析與查詢(xún)時(shí)，間接地增長(zhǎng)了學(xué)術(shù)知識(shí)，為今后醫(yī)療科技的發(fā)展與創(chuàng)新做出貢獻(xiàn)。

4循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的實(shí)施過(guò)程

現(xiàn)今的醫(yī)院管理主要存在著：①醫(yī)院的規(guī)整制度缺乏約束力且可操作性不強(qiáng)，使有些制度不能準(zhǔn)確進(jìn)行落實(shí)。②護(hù)理人員缺編，人資受限，使護(hù)理質(zhì)量下低，患者滿意度降低。③醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家對(duì)醫(yī)院安全管理及醫(yī)療病患病情分析力度不夠。④醫(yī)院對(duì)醫(yī)政法律法規(guī)的培訓(xùn)和考核不到位。⑤病例書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。⑥做不到醫(yī)療通道無(wú)障礙等因素，對(duì)醫(yī)院管理構(gòu)成較大的威脅。因而循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理上的應(yīng)用是十分必要的。主要實(shí)施過(guò)程為：①進(jìn)行合理有效的師資培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生掌握最新型的臨床知識(shí)，改變臨床觀念。②加強(qiáng)臨床醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)能力實(shí)用性，使循證醫(yī)學(xué)不只是理論知識(shí)，讓循證醫(yī)學(xué)確實(shí)落實(shí)在實(shí)體管理與醫(yī)療運(yùn)作中。③加強(qiáng)醫(yī)院硬件、軟件的建設(shè)與管理（計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)資源庫(kù)等）。④提出確實(shí)性高的患者病理性問(wèn)題，并在臨床的表現(xiàn)形式、發(fā)病原因、治愈后效果假設(shè)分析等因素的考慮下進(jìn)行探究。⑤針對(duì)提出的問(wèn)題作出有效分析，獲得確實(shí)證據(jù)。⑥反復(fù)試驗(yàn)獲得的證據(jù)，即進(jìn)一步確定其可靠性。⑦將臨床經(jīng)驗(yàn)與患者價(jià)值緊密結(jié)合，并應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐。⑧進(jìn)行反復(fù)評(píng)估測(cè)試，確立提高臨床水平的方法[3]。

5循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的具體表現(xiàn)形式

依據(jù)循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的實(shí)施過(guò)程的具體體現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)與醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有力的結(jié)合，才可達(dá)到強(qiáng)化醫(yī)院管理制度，高服務(wù)于大眾的有效目的。循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理的具體表現(xiàn)形式為：

5.1循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)務(wù)管理結(jié)合 醫(yī)務(wù)管理是醫(yī)院重要的醫(yī)療手段，因此將循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)務(wù)管理相切結(jié)合具有實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高標(biāo)準(zhǔn)的重要意義。循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)務(wù)管理有機(jī)的結(jié)合主要體現(xiàn)在：①對(duì)患者提出的疾病問(wèn)題具體分析、綜合處理。②查詢(xún)相關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)、病例，尋找對(duì)該患者切實(shí)實(shí)行的臨床手段。③并與專(zhuān)家做綜合分析，確立臨床方案。④建立臨床檔案。大幅度提升了醫(yī)務(wù)管理的效率及醫(yī)院的信譽(yù)度，使醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理的指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)得以確立。

當(dāng)患者對(duì)病情進(jìn)行詢(xún)問(wèn)時(shí)，專(zhuān)家委員應(yīng)根據(jù)不同的病理制定出不同的臨床路徑，并根據(jù)醫(yī)療理論進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，收集、分析臨床效果，制定出符合綜合監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)工作方案并組織實(shí)施。

5.2循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)管理結(jié)合 經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院宏觀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要手段。因此將循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)管理進(jìn)行調(diào)配結(jié)合對(duì)醫(yī)院的發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生體系平臺(tái)的建立、監(jiān)管有著切實(shí)的發(fā)展作用，是解決群體決策的有效工具。循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)管理相結(jié)合主要體現(xiàn)在：①醫(yī)療的決策者不在是某一位臨床醫(yī)師，有可能是醫(yī)療衛(wèi)生決策的管理者、控制人員或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制定者，使醫(yī)療衛(wèi)生手段對(duì)患者的落實(shí)更具體。②臨床問(wèn)題從患者個(gè)人問(wèn)題上升到一個(gè)群體的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，使經(jīng)濟(jì)性特點(diǎn)大幅度提高。③任何關(guān)于個(gè)體的治療都必須認(rèn)真考慮其他成員的利益，建立共同的利益關(guān)系網(wǎng)，使資源獲得最大的群體利益并做到資源共享。

當(dāng)醫(yī)療醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行臨床分析時(shí)，可以依據(jù)患者的具體得病時(shí)間、病情狀況、發(fā)病次數(shù)、患者經(jīng)濟(jì)情況等詳知的情況下，與多位醫(yī)療管理者進(jìn)行綜合分析，制定出最佳、最節(jié)約資金的臨床治療手段。并根據(jù)患者的治療過(guò)程中的反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)情況建立共享資源平臺(tái)，因而形成良好的經(jīng)濟(jì)鏈，從根本上杜絕了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。

5.3循證醫(yī)學(xué)與藥房管理結(jié)合 不合理的用藥情況在醫(yī)院里時(shí)有發(fā)生，它使得患者對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了不信任，激化了醫(yī)患矛盾。造成此狀態(tài)的原因分別是：①藥房的工作人員在專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面的欠缺。②沒(méi)有對(duì)濫用藥相關(guān)法規(guī)的限制，使患者得不到對(duì)咨詢(xún)問(wèn)題正確的答復(fù)。因此為結(jié)合資源配置與效益之間的合理關(guān)系，建立良好的、新型的醫(yī)患關(guān)系，循證醫(yī)學(xué)與藥房管理結(jié)合是十分重要的。

當(dāng)藥房醫(yī)生在針對(duì)患者詢(xún)問(wèn)時(shí)，應(yīng)做規(guī)范信息記錄，并根據(jù)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)流程和管理制度來(lái)向患者說(shuō)明藥理。醫(yī)院應(yīng)對(duì)高質(zhì)量藥品的臨床作用作深入的循證，并做好詳細(xì)記錄，為后來(lái)患者的詢(xún)問(wèn)做良好的答復(fù)及論證，做到不亂開(kāi)藥，使患者不花冤枉錢(qián)。

5.4循證醫(yī)學(xué)與病房管理結(jié)合 當(dāng)下很多醫(yī)院存在掛號(hào)困難、院床緊張的情況，因此，為縮短患者住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，將循證醫(yī)學(xué)與病房管理相結(jié)合，對(duì)提高醫(yī)療器械的利用率有著高強(qiáng)度的管理控制作用，進(jìn)而使病房管理更科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效，并間接調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

5.5循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理管理結(jié)合 循證醫(yī)學(xué)對(duì)于提高護(hù)理管理的科學(xué)性、有效性有著積極的作用，為各個(gè)醫(yī)院各具特色的循證護(hù)理打下基礎(chǔ)。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。②調(diào)動(dòng)人員積極性。③促進(jìn)護(hù)理人員的知識(shí)更新。④提高護(hù)理管理的速率等方面。

5.6循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育結(jié)合 循證醫(yī)學(xué)與臨床教育的結(jié)合是以解決臨床問(wèn)題為根本出發(fā)點(diǎn)，對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后提出一套新的指導(dǎo)方針，是具有實(shí)戰(zhàn)型的管理措施。循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育的有利結(jié)合對(duì)臨床醫(yī)生培養(yǎng)正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀起著決定性作用。

6結(jié)論

循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院的管理中起著重要的作用。循證醫(yī)學(xué)理論影響了醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院的管理及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，是保障醫(yī)療衛(wèi)生體系完善、醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)完善、醫(yī)學(xué)理論掌握、醫(yī)生醫(yī)德培養(yǎng)的關(guān)鍵措施。也有利預(yù)防了醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，是各大醫(yī)院在精準(zhǔn)、高效、以患者為中心的人性化與技術(shù)化平臺(tái)上合理競(jìng)爭(zhēng)的重要管理依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]石應(yīng)康，王蘭蘭，王星月.從醫(yī)現(xiàn)代化管理看檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)院.2012（07）.

篇（4）

2口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點(diǎn)

口腔正畸學(xué)是研究錯(cuò)畸形的病因機(jī)制、診斷分析及預(yù)防治療的一門(mén)口腔醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科，是近30年來(lái)口腔醫(yī)學(xué)最具活力的學(xué)科之一，具有相對(duì)獨(dú)立性和特殊性。在口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)階段，口腔正畸學(xué)課程學(xué)時(shí)少、教學(xué)內(nèi)容主要是具體治療技術(shù)的理論和應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)教學(xué)與理論及臨床聯(lián)系較少，一般不安排臨床實(shí)習(xí)。所以對(duì)于本科學(xué)生來(lái)講，掌握正畸學(xué)錯(cuò)畸形病例的治療并能獨(dú)立開(kāi)展常規(guī)臨床工作的可能性不大，需要畢業(yè)后通過(guò)進(jìn)修或研究生教育來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行口腔正畸專(zhuān)科學(xué)習(xí)，其中主要是通過(guò)研究生教育進(jìn)行口腔正畸臨床和基礎(chǔ)研究能力培養(yǎng)。2009年，為改變以理論知識(shí)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)模式，國(guó)家對(duì)碩士研究生招生結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)整，提高了專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生招生比例，其目的是培養(yǎng)更多高層次應(yīng)用型人才，以適應(yīng)社會(huì)需要。口腔正畸學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)臨床能力要求高。口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床實(shí)際工作能力、創(chuàng)新思維能力及分析解決問(wèn)題能力的口腔正畸學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。在此背景下，采取新學(xué)習(xí)方式，引入循證醫(yī)學(xué)教育模式，才能培養(yǎng)出合格的口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，不斷促進(jìn)口腔正畸臨床專(zhuān)業(yè)人才的可持續(xù)發(fā)展。

3新學(xué)習(xí)方式下循證口腔正畸學(xué)教育模式

新學(xué)習(xí)方式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)與探究學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，而真正的合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)也一定是自主學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)的思維方式可以概括為：

（1）針對(duì)患者病史、體征、各種輔助檢查提出有關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)后等多方面需要解決的問(wèn)題；

（2）按照解決問(wèn)題需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)；

（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值；

（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策；

（5）對(duì)以上措施進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)思維方式可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，讓學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體、主角和主人，從被動(dòng)接受中脫離出來(lái)，主動(dòng)并邏輯性地思考問(wèn)題。對(duì)于口腔正畸專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生來(lái)講，在新學(xué)習(xí)方式下,循證口腔正畸學(xué)教育模式可遵循以下步驟。

3.1提出臨床問(wèn)題

導(dǎo)師根據(jù)臨床病例提出明確的問(wèn)題，比如,功能性矯治是否會(huì)造成顳下頜關(guān)節(jié)的損害，引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂？就循證實(shí)踐過(guò)程而言,提出正確的問(wèn)題可能是最困難的。一個(gè)好的問(wèn)題通常遵循PICO原則。P（Patient）是指患者，我們要明確所要研究的特定的患者群體；I（Intervention）是指臨床干預(yù)，我們采取何種診療措施；C（Comparison）是指臨床對(duì)照，我們與哪種對(duì)照相比較評(píng)價(jià)所實(shí)施的干預(yù)的療效；O（Outcome）是指結(jié)果選擇，我們采用哪些臨床或者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)的療效。通過(guò)PI-CO原則提出的問(wèn)題非常明確，有利于我們?cè)谔囟ǖ姆秶鷥?nèi)搜索所有的臨床實(shí)驗(yàn)，進(jìn)而得出針對(duì)特定問(wèn)題的答案，應(yīng)用于特定條件的患者。

3.2檢索相關(guān)證據(jù)

指導(dǎo)研究生系統(tǒng)檢索有關(guān)文獻(xiàn)。“FunctionalAppliances”“Orthodontic”“TemporomandibularJointDisorders”。利用Pubmed、MEDLINE或Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)以及中文全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，并建立相應(yīng)教學(xué)資源網(wǎng)站。

3.3對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)

指導(dǎo)學(xué)生對(duì)所得文獻(xiàn)資料的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。通常，根據(jù)RCT原則設(shè)計(jì)的臨床研究，質(zhì)量高且可靠。比如，針對(duì)“功能矯治是否是引起TMD的危險(xiǎn)因素”這一主題，通過(guò)回顧有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行臨床證據(jù)水平分級(jí)，并做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從中汲取有用的信息和資料，通過(guò)分析不同TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)以及功能性矯治器對(duì)TMJ造成影響的原因，判斷功能性矯治器是否會(huì)成為T(mén)MD的危險(xiǎn)因素。

3.4制定矯治策略

指導(dǎo)學(xué)生重新整合所獲取的信息，評(píng)估當(dāng)前狀況，針對(duì)要解決的問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策，最終形成有價(jià)值的書(shū)面總結(jié)，可以是關(guān)于某一專(zhuān)題的綜述。

篇（5）

1.1靈活多樣的教學(xué)方法

開(kāi)設(shè)本課程之初，結(jié)合本課程特點(diǎn)和國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以改革創(chuàng)新的精神，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際，在第一課堂（理論授課）改變傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，采用啟發(fā)式、小組討論式、學(xué)生自學(xué)、課堂互動(dòng)式等靈活多樣的教學(xué)方式。同時(shí)，將第二課堂（開(kāi)展文獻(xiàn)評(píng)價(jià)）作為補(bǔ)充，進(jìn)一步鞏固第一課堂的內(nèi)容，深化學(xué)生對(duì)理論課知識(shí)的理解和應(yīng)用，同時(shí)也為學(xué)生了解循證醫(yī)學(xué)研究的前沿和熱點(diǎn)、開(kāi)闊視野提供了良好機(jī)會(huì)，全面培養(yǎng)了學(xué)生的綜合素質(zhì)，為學(xué)生將來(lái)深入專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。

1.2先進(jìn)的教學(xué)手段

近幾年濱州醫(yī)學(xué)院利用先進(jìn)的現(xiàn)代信息技術(shù)，采用多媒體教學(xué)手段，增強(qiáng)了課堂教學(xué)效果，提高了教學(xué)質(zhì)量。另外，教研室統(tǒng)一組織編寫(xiě)了配套的教學(xué)大綱、教案、習(xí)題等，目前這些資源已全部上傳至網(wǎng)絡(luò)。

1.3改革考試模式

注重學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和考核，根據(jù)本課程的目的和特點(diǎn)，2012年之前考試采用過(guò)程評(píng)估與結(jié)果評(píng)估相結(jié)合[6-7]的方法。（1）過(guò)程評(píng)估：注重考查學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，最高10分。（2）結(jié)果評(píng)估：采用開(kāi)卷考試方式，要求學(xué)生遵循循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的原則（提出問(wèn)題—查詢(xún)證據(jù)—評(píng)價(jià)證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)—后效評(píng)價(jià)）撰寫(xiě)一份循證病案，在課程結(jié)束前一周提交。重點(diǎn)評(píng)價(jià)學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、查詢(xún)證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)和結(jié)合具體臨床案例解決臨床問(wèn)題的能力。

2循證醫(yī)學(xué)課程形成性評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)的內(nèi)容

2.1平時(shí)表現(xiàn)

評(píng)價(jià)方面循證醫(yī)學(xué)課程對(duì)于沒(méi)有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，課程本身就對(duì)他們有著很強(qiáng)的吸引力，但是因?yàn)闆](méi)有具體的臨床實(shí)踐經(jīng)歷，所以學(xué)生不能很好地將循證醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，主要表現(xiàn)為上課開(kāi)始時(shí)熱情很高，然后逐漸浮躁，最后放棄學(xué)習(xí)。為了更好地對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的綜合表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，擬開(kāi)展平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)，考核分?jǐn)?shù)為10分，占總成績(jī)的10%，具體內(nèi)容包括以下3個(gè)方面。

2.1.1課堂出勤

由任課教師制訂花名冊(cè)，隨機(jī)點(diǎn)名并進(jìn)行相關(guān)章節(jié)理論知識(shí)提問(wèn)，具體為8章內(nèi)容的主要知識(shí)點(diǎn)，每次提問(wèn)8~10名學(xué)生，并做相應(yīng)的表現(xiàn)記錄。

2.1.2課堂表現(xiàn)

主要通過(guò)教師進(jìn)行課堂觀察，對(duì)本班的課堂情況進(jìn)行深入了解，每次課均在課堂表現(xiàn)手冊(cè)中進(jìn)行相應(yīng)記錄，主要看學(xué)生與教師的課堂互動(dòng)效果。

2.1.3小組學(xué)習(xí)

主要是按班級(jí)自然分組完成一個(gè)主題的循證內(nèi)容自學(xué)，具體為開(kāi)展8個(gè)非必修章節(jié)的主題學(xué)習(xí)，分別為病因問(wèn)題的循證實(shí)踐、診斷問(wèn)題的循證實(shí)踐、臨床實(shí)踐指南、臨床決策分析、中醫(yī)藥與循證醫(yī)學(xué)、循證護(hù)理、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)及臨床證據(jù)評(píng)價(jià)概述。將每班學(xué)生分為6組，每組任選一題進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，組長(zhǎng)組織組員在圖書(shū)館等其他場(chǎng)所選擇課余時(shí)間約2學(xué)時(shí)進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并總結(jié)寫(xiě)出學(xué)習(xí)報(bào)告。報(bào)告中要求體現(xiàn)學(xué)習(xí)內(nèi)容簡(jiǎn)介、小組成員發(fā)言記錄、待解決的問(wèn)題、小組學(xué)習(xí)的收獲等。授課教師認(rèn)真評(píng)閱小組學(xué)習(xí)報(bào)告，在實(shí)習(xí)課上對(duì)每組的學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并由小組成員分別發(fā)言，探討學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題、困惑，由教師與全體學(xué)生一起討論解決，給予學(xué)生獨(dú)立思考的時(shí)間，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力。

2.2教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)

2.2.1循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及課程章節(jié)的重要性調(diào)查

濱州醫(yī)學(xué)院于2012年在本科生的教學(xué)實(shí)踐中開(kāi)展文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，在隨后的授課反饋調(diào)查中，96.0%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)開(kāi)展文獻(xiàn)評(píng)價(jià)收獲很多。另外，學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)課程不同章節(jié)的重要性同時(shí)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2.2教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)

鑒于以上教學(xué)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，本次教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為30分，占總成績(jī)的30%。教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容為撰寫(xiě)循證病案，即通過(guò)4周完成查找文獻(xiàn)—評(píng)價(jià)文獻(xiàn)—資料分析、總結(jié)—循證病案的撰寫(xiě)，要求教師與學(xué)生共同討論。

2.3學(xué)生自我評(píng)價(jià)方面

學(xué)生自我評(píng)價(jià)為10分，占總成績(jī)的10%。學(xué)生通過(guò)回顧自己過(guò)去的表現(xiàn)，對(duì)所學(xué)的內(nèi)容做出評(píng)價(jià)，描述自身發(fā)展中的突破，明確自己的優(yōu)缺點(diǎn)。采用問(wèn)卷形式進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，學(xué)生自己給出評(píng)定成績(jī)。當(dāng)學(xué)生參與到自我評(píng)價(jià)中時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，會(huì)對(duì)今后的學(xué)習(xí)更有幫助。另外，期末考試占總成績(jī)的50%。

3討論

在臨床醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)本科生中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的形成性評(píng)價(jià)，預(yù)期改變以往單一的授課方法、學(xué)生懶散的上課態(tài)度，形成以學(xué)生為本、教師為輔的新的教學(xué)模式，最終使學(xué)生從課程學(xué)習(xí)中獲益，教師從教學(xué)中得以提高。

3.1可以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

通過(guò)評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋學(xué)習(xí)信息，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)合理地制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，調(diào)控學(xué)習(xí)過(guò)程，使學(xué)生從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)者轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和積極參與者，從而不斷提高自主學(xué)習(xí)能力。

3.2可以增加學(xué)生的就業(yè)儲(chǔ)備

所謂醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的就業(yè)儲(chǔ)備，是指醫(yī)學(xué)生在校期間為未來(lái)獲取就業(yè)機(jī)會(huì)，提高就業(yè)質(zhì)量所做的各種準(zhǔn)備[8]。就業(yè)儲(chǔ)備是影響醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)的一個(gè)重要因素，通過(guò)開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)，可以提高學(xué)生的創(chuàng)新思維能力和分析能力，從而促使學(xué)生努力學(xué)習(xí)知識(shí)，以增加就業(yè)儲(chǔ)備。

3.3可以提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作交流能力

小組學(xué)習(xí)中進(jìn)行4個(gè)主題的循證實(shí)踐，每組學(xué)生6~8人需要分工配合查找各種資源，共同克服難題，并寫(xiě)出學(xué)習(xí)報(bào)告，可以增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、交流與溝通能力及科學(xué)思辨能力。

3.4可以?xún)?yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)的針對(duì)性

通過(guò)評(píng)價(jià)，了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的表現(xiàn)、需求、情感、態(tài)度等情況，便于教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行個(gè)性化修改，因材施教，增強(qiáng)教學(xué)的針對(duì)性，促進(jìn)學(xué)生個(gè)性化發(fā)展。

3.5可以改進(jìn)教學(xué)方法，提高教師授課水平

篇（6）

1循證醫(yī)學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)模式，是研究如何合理、正確地利用最新的相關(guān)信息(證據(jù))進(jìn)行臨床決策的一門(mén)科學(xué)［1］。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，也有學(xué)者稱(chēng)之為“證據(jù)醫(yī)學(xué)”、“求證醫(yī)學(xué)”或“實(shí)證醫(yī)學(xué)”等，我國(guó)大多習(xí)慣稱(chēng)之為“循證醫(yī)學(xué)”。著名臨床流行病學(xué)專(zhuān)家、EBM的創(chuàng)始人之一SackettDL教授將EBM定義為“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是:任何醫(yī)療決策(如:醫(yī)生開(kāi)處方，制定治療方案或醫(yī)療指南，政府機(jī)構(gòu)制訂醫(yī)療衛(wèi)生政策等)都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)證據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有的、最可靠的研究結(jié)果(如:大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和對(duì)RCT進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SystematicReview，SR))進(jìn)行，證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的核心。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和患者選擇三者的有機(jī)結(jié)合，要求每個(gè)臨床醫(yī)師隨時(shí)追蹤最新的、可靠的、有效的證據(jù)，并用于實(shí)踐。EBM在不排斥基礎(chǔ)研究證據(jù)的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)以人為主的臨床研究證據(jù)，特別是以患者為中心的診斷、預(yù)后、治療、預(yù)防及康復(fù)等方面的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，并較好地提供了快速獲取所需科學(xué)證據(jù)的途徑。同時(shí)，注重醫(yī)師長(zhǎng)期積累的、有效的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。此外，循證醫(yī)學(xué)還注重大樣本隨機(jī)對(duì)照“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)以及終點(diǎn)判定、生活質(zhì)量、重大事件評(píng)價(jià)，其采用薈萃分析處理臨床研究資料、通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法得到客觀的數(shù)據(jù)，提供科學(xué)證據(jù)等［3］，為解決多因素的醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行積極地嘗試并提供有效的措施。

2中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化

隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化越來(lái)越成為國(guó)家發(fā)展的重大戰(zhàn)略任務(wù)之一，所謂“得標(biāo)準(zhǔn)者得天下”，誰(shuí)擁有了標(biāo)準(zhǔn)誰(shuí)就掌握了行業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)權(quán)和話語(yǔ)權(quán)。中醫(yī)藥是我國(guó)的傳統(tǒng)特色優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，也是我國(guó)為數(shù)不多的幾個(gè)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的民族產(chǎn)業(yè)之一。建立中醫(yī)藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系，使技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)成為提升我國(guó)核心競(jìng)爭(zhēng)力的堅(jiān)實(shí)技術(shù)基礎(chǔ)，是我們面臨的重要課題之一。

2．1中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究的現(xiàn)狀中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化是提高中醫(yī)藥國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段，其在加速中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國(guó)際化進(jìn)程、提高中醫(yī)藥國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外紛紛開(kāi)始了對(duì)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)主導(dǎo)權(quán)的爭(zhēng)奪戰(zhàn)，都加強(qiáng)了對(duì)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的研究和制定力度，相繼制定了一批與中醫(yī)藥臨床、科研或管理相關(guān)的指南或標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)自上世紀(jì)80年代以來(lái)，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作不斷深入，并取得了一定成績(jī)。目前，我國(guó)已把中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化工作列入了國(guó)家“十一五”發(fā)展規(guī)劃，并將此作為今后一個(gè)時(shí)期的重點(diǎn)戰(zhàn)略任務(wù)。設(shè)立研究專(zhuān)項(xiàng)對(duì)中醫(yī)技術(shù)方法進(jìn)行創(chuàng)新性研究，如“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范技術(shù)體系研究”項(xiàng)目中“中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)制定方法與共性技術(shù)的示范研究”，為開(kāi)發(fā)適宜中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)的共性技術(shù)做出創(chuàng)新性嘗試。在中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制定方面，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)管理部門(mén)、國(guó)家行業(yè)管理部門(mén)、全國(guó)有關(guān)學(xué)術(shù)組織、地方有關(guān)部門(mén)頒布的中醫(yī)藥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范已達(dá)200余項(xiàng)，其內(nèi)容涉及病證分類(lèi)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療指南、療效標(biāo)準(zhǔn)及針灸穴位等多個(gè)方面，如:《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》、《中醫(yī)證候名稱(chēng)與分類(lèi)代碼》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)證候規(guī)范》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等，這對(duì)我國(guó)掌握中醫(yī)藥以及傳統(tǒng)醫(yī)藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制定的主導(dǎo)權(quán)和話語(yǔ)權(quán)具有重要意義。

2．2中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究面臨的問(wèn)題我國(guó)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究取得的成績(jī)固然令人欣慰，但形勢(shì)仍十分逼人。一方面，近年來(lái)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家憑借其強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)和科技優(yōu)勢(shì)，在國(guó)際上大造輿論，大肆去“中國(guó)化”。如將針灸穴位命名采用簡(jiǎn)單的“數(shù)字編號(hào)”，將其以中醫(yī)藥為母體的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系命名為“東方醫(yī)學(xué)”等，采取各種形式和途徑與我國(guó)爭(zhēng)奪針灸、中藥、中醫(yī)基礎(chǔ)術(shù)語(yǔ)等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制訂的主導(dǎo)權(quán)。另一方面，我國(guó)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究起步較晚，尚存在組織管理不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)制定不規(guī)范、多種標(biāo)準(zhǔn)并存、科研設(shè)計(jì)質(zhì)量不高、缺乏符合中醫(yī)特點(diǎn)的方法學(xué)工具等問(wèn)題。在中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制定和評(píng)審的技術(shù)方法上，多是模仿借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和國(guó)際成熟的技術(shù)方法，缺乏自主創(chuàng)新。因此，積極探索建立適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的創(chuàng)新性方法學(xué)技術(shù)，開(kāi)展中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的研究和制定工作，對(duì)促進(jìn)病名證候標(biāo)準(zhǔn)化、診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)化和中藥質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化，具有重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義和價(jià)值。

3中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)及其信息資源已成為醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)，在中醫(yī)臨床和科研中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)是中醫(yī)藥發(fā)展的必然選擇。為加快推進(jìn)循證中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，建立起既符合現(xiàn)代生命科學(xué)要求，又突出中醫(yī)藥特色，能夠被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接受和認(rèn)同的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化體系，個(gè)人認(rèn)為目前需要認(rèn)真做好以下幾方面的工作。

3．1堅(jiān)持病證結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)、診斷和治療疾病的獨(dú)特途徑和方法，是中醫(yī)學(xué)的靈魂所在。在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的思想中有著循證醫(yī)學(xué)的雛形，如中醫(yī)的證候，其中“證”是“證據(jù)”，“候”是外觀表現(xiàn)，其診療過(guò)程就是從四診獲取信息、證據(jù)，并根據(jù)這些證據(jù)進(jìn)行辨證施治，但終未能形成以證據(jù)為前提去處理臨床問(wèn)題、指導(dǎo)臨床決策。辨證論治的核心環(huán)節(jié)是對(duì)“證”的認(rèn)識(shí)和把握水平。傳統(tǒng)意義上，“證候”是疾病過(guò)程中某一階段病理本質(zhì)的綜合反映，在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合，是從整體觀出發(fā)對(duì)疾病內(nèi)在變化的概括。同一“證”可以出現(xiàn)在多種疾病當(dāng)中，而同一疾病也可表現(xiàn)多種“證”，如冠心病心絞痛，按中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨質(zhì)疏松癥”、“干燥綜合征”、“腦梗死”、“腦出血”等亦可辨證屬氣虛血瘀，這使得非諳于中醫(yī)之道者無(wú)所適從。因此，證候標(biāo)準(zhǔn)化的重要途徑是堅(jiān)持病證結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，選擇中醫(yī)治療相對(duì)有優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代病種作為證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的切入點(diǎn)，按照“以病轄證”原則，將中醫(yī)的“證”限定在西醫(yī)的“病”的范疇，以使疾病的中醫(yī)藥治療和研究在可控的條件下進(jìn)行，這不僅為中醫(yī)藥科研和國(guó)際交流帶來(lái)諸多的便利，而且可為循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的獲取創(chuàng)造前提條件。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

3．2堅(jiān)持主、客觀指標(biāo)相結(jié)合中醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)都遵循證據(jù)，注重實(shí)踐，具有整體觀念。中醫(yī)學(xué)的辨證以癥狀、舌象、脈象等一系列主觀指標(biāo)或軟指標(biāo)為依據(jù)，注重證候療效和患者主觀感受，在很大程度上有賴(lài)于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是生物學(xué)指標(biāo)，即所謂客觀指標(biāo)或硬指標(biāo)，主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和體征發(fā)現(xiàn)，諸如三大常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)、X線、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、血壓等。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)主、客觀指標(biāo)相結(jié)合，重視與患者密切相關(guān)的臨床指標(biāo)，如病死率、致殘率、生存期、生活自理能力等以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件，如急性心肌梗死、腦卒中、猝死等作為主要的結(jié)局指標(biāo)，并十分重視對(duì)患者主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析的評(píng)價(jià)，而不是單純的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)等中間指標(biāo)的改變。中間指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要的臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)才具有意義。因此，主、客觀指標(biāo)的結(jié)合，促使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)從宏觀到微觀，從機(jī)能到形態(tài)更加廣泛、深入，同時(shí)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的收集也更加全面、系統(tǒng)，有利于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診療的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3．3建立臨床療效客觀評(píng)估體系中醫(yī)藥的生命力就在于其療效，而療效的確切性是療效評(píng)估的關(guān)鍵。中醫(yī)藥專(zhuān)家寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)只有依靠RCT的嚴(yán)格驗(yàn)證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀依據(jù)。目前，中醫(yī)臨床療效在一定程度上具有很大的隨機(jī)性，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的、大家較認(rèn)可的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，證候或療效判斷指標(biāo)難以規(guī)范化和測(cè)量，療效指標(biāo)多為臨床癥狀描述，缺乏長(zhǎng)期隨訪的客觀終點(diǎn)指標(biāo)。如有些疾病可以自愈或自然緩解(如胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等)，有些是心理暗示作用的心理療效，更有一些所謂的“人情療效”、“面子療效”。因此，必須引入循證醫(yī)學(xué)方法，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)估中醫(yī)藥療效，臨床觀察中必須嚴(yán)格遵循大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，注意采用客觀療效觀察指標(biāo)，實(shí)事求是，嚴(yán)格地進(jìn)行觀察，以排除各種干擾和誤差，形成高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，只有這樣才能使中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)建立在牢固的科學(xué)證據(jù)之上，以保證醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)性和科學(xué)性。

篇（7）

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過(guò)程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各專(zhuān)科領(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無(wú)處不在，盡管他們聲稱(chēng)采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見(jiàn)圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過(guò)程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過(guò)程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見(jiàn)圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過(guò)程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問(wèn)題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來(lái)源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無(wú)效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過(guò)程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類(lèi)治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)。可什么是中醫(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類(lèi)證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類(lèi)型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類(lèi)納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類(lèi)證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類(lèi)估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語(yǔ)（如置信區(qū)間等）表示。此類(lèi)中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱(chēng)結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無(wú)法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語(yǔ)境下等問(wèn)題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過(guò)程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專(zhuān)業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類(lèi)型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來(lái)危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類(lèi)研究被禁止開(kāi)展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過(guò)程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問(wèn)題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過(guò)程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過(guò)醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過(guò)程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過(guò)程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見(jiàn)圖3；而此類(lèi)不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來(lái)系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過(guò)程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類(lèi)治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過(guò)程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過(guò)程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源等所致偏倚，特別涉及開(kāi)發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤(rùn)導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯俊Ｈ纾槍?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過(guò)程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，則幾乎無(wú)法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤(rùn)獲取、專(zhuān)利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開(kāi)展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類(lèi)效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類(lèi)研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類(lèi)證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無(wú)效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過(guò)證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語(yǔ)境下，因?yàn)檫@抉擇過(guò)程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）。可藥物治療“真實(shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)。基于此，上述這類(lèi)推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過(guò)程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語(yǔ)境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過(guò)程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問(wèn)題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

篇（8）

高校教師的評(píng)價(jià)主要是評(píng)估教師在教學(xué)科研等方面所體現(xiàn)出來(lái)的專(zhuān)業(yè)技能以及綜合素質(zhì)，并對(duì)其進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)的過(guò)程。科學(xué)合理的高校教師評(píng)價(jià)體系的建立，不僅對(duì)于高校的事業(yè)發(fā)展有著積極的作用，而且可以有效地提升教師的綜合素質(zhì)以及教學(xué)科研與服務(wù)社會(huì)的能力。

一、循證評(píng)價(jià)概述

循證管理是指能夠有效的將建立在科學(xué)理論基礎(chǔ)之上的科學(xué)管理原理有效地轉(zhuǎn)化為組織行為的過(guò)程。證據(jù)是指能夠表明某個(gè)立場(chǎng)或者某個(gè)命題的真實(shí)性以及有效性的數(shù)據(jù)資料。循證管理最初來(lái)源于循證醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)主要精髓就是指利用現(xiàn)階段最好的臨床研究過(guò)程當(dāng)中所產(chǎn)生的證據(jù)，對(duì)于患者進(jìn)行最有效的診治。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，將臨床研究的證據(jù)以及臨床醫(yī)生所擁有的專(zhuān)業(yè)的技能，以及患者的期望等三方面進(jìn)行有效的結(jié)合，并且能夠在特定的條件下，將其能夠用在實(shí)際診治病情的過(guò)程當(dāng)中。自從2004年開(kāi)始，循證理念就在眾多非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的運(yùn)用。大多數(shù)管理者都開(kāi)始將循證管理運(yùn)用到各自的管理實(shí)踐當(dāng)中。管理實(shí)踐中循證管理理念的有效運(yùn)用，可以使得組織在進(jìn)行決策的過(guò)程當(dāng)中，能夠充分的運(yùn)用社會(huì)科學(xué)以及組織的研究成果，并在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行合理的決策。進(jìn)而使得組織的決策逐漸的轉(zhuǎn)變?yōu)橐罁?jù)最有效的科學(xué)研究證據(jù)來(lái)進(jìn)行。這樣一來(lái)，也使得循證管理逐漸地成為各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)化管理的有效手段。

循證管理理論與方法為高校教師評(píng)價(jià)提供了新的視角和方法。循證管理理論的有效實(shí)施可以使得高校在教師評(píng)價(jià)實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中，充分的考慮教師的期望以及選擇評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方案實(shí)施以及評(píng)價(jià)的結(jié)論等方面，都能夠在科學(xué)有效的理論基礎(chǔ)之上進(jìn)行。從而有效地彌合高校教師評(píng)價(jià)理論研究與評(píng)價(jià)實(shí)踐兩者之間的鴻溝。

二、循證評(píng)價(jià)中證據(jù)的重要性

無(wú)論是在循證醫(yī)學(xué)以及循證管理學(xué)的研究以及實(shí)踐的過(guò)程當(dāng)中，證據(jù)都具有著重要的地位。它是循證醫(yī)學(xué)以及管理學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域有效實(shí)施的基礎(chǔ)，循證醫(yī)學(xué)與循證管理也提出了多重證據(jù)的觀念，當(dāng)然，在循證教育的思維當(dāng)中也是如此。在高校教師評(píng)價(jià)實(shí)踐的過(guò)程當(dāng)中，更加要重視證據(jù)的多重性。從教育的內(nèi)容以及教育資料獲取的角度來(lái)看，應(yīng)該通過(guò)具有較為權(quán)威的書(shū)籍、著作、以及教材當(dāng)中，選取相對(duì)于權(quán)威的教育理論研究成果和比較先進(jìn)的理念以及觀點(diǎn)；從教育指導(dǎo)角度來(lái)說(shuō)，我國(guó)的教師評(píng)價(jià)應(yīng)該在我國(guó)較為權(quán)威的教育專(zhuān)家所進(jìn)行理論研究以及觀點(diǎn)來(lái)進(jìn)行；從教育的管理層面來(lái)說(shuō)，應(yīng)該盡可能考慮各個(gè)學(xué)科的不同特點(diǎn)，符合不同學(xué)科的要求，學(xué)生的性格等方面的教育標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的監(jiān)督體系；從教育的對(duì)象，來(lái)說(shuō)可以是受教育者對(duì)于所學(xué)知識(shí)的需求以及期望；從社會(huì)的層面來(lái)說(shuō)，要最大限度的符合市場(chǎng)的需求以及要求，并且不斷地滿足家長(zhǎng)的期望，盡可能的滿足學(xué)生將要步入的企業(yè)所實(shí)行的用人標(biāo)準(zhǔn)等等。各個(gè)方面的證據(jù)對(duì)于教育實(shí)踐的成果都有著一定程度的影響。所以，只有將不同方面的證據(jù)通過(guò)科學(xué)的整合并且結(jié)合實(shí)際評(píng)價(jià)當(dāng)中存在的情況，根據(jù)教育管理者在教師評(píng)價(jià)過(guò)程當(dāng)中所積累的經(jīng)驗(yàn)，才能利用多元化的證據(jù)做出最為正確的決策。

三、循證教師評(píng)價(jià)的證據(jù)獲取方式以及評(píng)價(jià)方法

在高校教師的循證評(píng)價(jià)過(guò)程當(dāng)中，證據(jù)的獲取是一切研究與實(shí)踐的基礎(chǔ)，擁有著重要的地位，循證管理過(guò)程當(dāng)中最主要的也是對(duì)于證據(jù)的評(píng)價(jià)。在對(duì)高校教師進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程當(dāng)中，證據(jù)可以有效的反映高校對(duì)于教育者評(píng)價(jià)的需求以及在進(jìn)行評(píng)價(jià)活動(dòng)過(guò)程當(dāng)中的特點(diǎn)。并且能夠有效的保證高校教師評(píng)價(jià)方案的合理、科學(xué)，使其能夠切實(shí)的應(yīng)用到我國(guó)的高校教師評(píng)價(jià)過(guò)程當(dāng)中。在運(yùn)用循證管理理論對(duì)高校教師進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程當(dāng)中，其證據(jù)主要包括對(duì)于高校以及利益有關(guān)的人員的評(píng)價(jià)需求；對(duì)于高校教師所進(jìn)行的評(píng)價(jià)實(shí)踐的實(shí)際案例；高校教師對(duì)于評(píng)價(jià)理論以及評(píng)價(jià)方法的相關(guān)研究成果；以及對(duì)于高校教師評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)人員所擁有的經(jīng)驗(yàn)等。循證高校教師評(píng)價(jià)證據(jù)的獲取主要有以下幾個(gè)方面。

（一）高校以及高校教師評(píng)價(jià)利益有關(guān)者的支持

要想使得高校教師評(píng)價(jià)方案能夠順利的實(shí)施，首先需要取得高校對(duì)于教師評(píng)價(jià)方案的支持以及理解。并且，盡最大限度的滿足高校師生以及管理部門(mén)等關(guān)鍵利益有關(guān)者的對(duì)于評(píng)價(jià)的訴求。所以，這也需要方案設(shè)計(jì)者進(jìn)行評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)之前，能夠充分地了解高校教師評(píng)價(jià)體系實(shí)施的目的以及關(guān)鍵的議題，全面地了解師生以及管理領(lǐng)導(dǎo)者所持有的態(tài)度，根據(jù)這三者的建議來(lái)制定相關(guān)的評(píng)價(jià)方案，以此來(lái)獲取更多相關(guān)人員的支持以及理解。在進(jìn)行高校教師評(píng)價(jià)利益有關(guān)支持者意見(jiàn)征求的過(guò)程當(dāng)中，可以通過(guò)將研究以及學(xué)習(xí)相融合的模式，不斷的促進(jìn)評(píng)價(jià)方案的設(shè)計(jì)進(jìn)度，使得實(shí)踐人員得到相應(yīng)的鍛煉，為評(píng)價(jià)方案的實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）國(guó)外已有的教師評(píng)價(jià)案例

高校教師評(píng)價(jià)體系的建立需要通過(guò)不斷的經(jīng)驗(yàn)累積才能使其更加具有可行性。所以，十分必要對(duì)于國(guó)外已有的教師評(píng)價(jià)成功的方案進(jìn)行合理的借鑒。其中雖然國(guó)內(nèi)外在教師評(píng)價(jià)的情景以及特征上存在著一定的差異，但是國(guó)外的高校教師評(píng)價(jià)實(shí)踐案例仍然具有著參考價(jià)值。在評(píng)價(jià)實(shí)踐的過(guò)程當(dāng)中進(jìn)行相互的學(xué)習(xí)，使得高校教師評(píng)價(jià)實(shí)踐具有多樣性，并且能夠進(jìn)行合理的創(chuàng)新。這樣以來(lái)，高校教師評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)過(guò)程當(dāng)中能夠與國(guó)外高校已有的評(píng)價(jià)方案之間進(jìn)行合理的比對(duì)與交流，并且能夠選取出最適宜高校的教師評(píng)價(jià)體系，使得高校教師評(píng)價(jià)理論以及實(shí)踐逐漸的向標(biāo)準(zhǔn)化以及規(guī)范化的方向發(fā)展。

（三）評(píng)估高校教師評(píng)價(jià)文獻(xiàn)

從循證實(shí)踐的層面來(lái)看，理論研究需要利用大量的文獻(xiàn)來(lái)做參考。但是，學(xué)術(shù)研究以及實(shí)踐管理之間存在著有一定的差距。所以，在進(jìn)行管理研究的過(guò)程當(dāng)中存在著一定的困難。循證管理模式的出現(xiàn)可以有效的將學(xué)術(shù)研究以及管理實(shí)踐之間的差距縮短，從而使得學(xué)術(shù)研究在管理實(shí)踐當(dāng)中能夠得到有效的利用，研究人員所探尋得新的新的模式、方法、以及技巧等都是高校教師循證評(píng)價(jià)過(guò)程當(dāng)中的關(guān)鍵證據(jù)。所以，在精英型教師評(píng)價(jià)的過(guò)程當(dāng)中，可以合理的運(yùn)用現(xiàn)有的研究成果，促進(jìn)學(xué)術(shù)研究能夠發(fā)揮自身最大的效用，并且也能夠有效地解決管理實(shí)踐的相關(guān)問(wèn)題。在高校教師評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)時(shí)，有效的利用現(xiàn)在已有的文獻(xiàn)，可以使得教師評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)得更加專(zhuān)業(yè)科學(xué)。

（四）評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)

除了上述所說(shuō)的教師評(píng)價(jià)證據(jù)的來(lái)源之外，教師評(píng)價(jià)方案的設(shè)計(jì)人員還可以在評(píng)價(jià)實(shí)踐的過(guò)程當(dāng)中，通過(guò)不斷地總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行證據(jù)的收集，這也是循證評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)。評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)是評(píng)價(jià)方案的設(shè)計(jì)人員在通過(guò)不斷的評(píng)價(jià)實(shí)踐，對(duì)于教師評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的理解以及感悟。通過(guò)不斷地總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，可以使得設(shè)計(jì)人員對(duì)于上述的證據(jù)進(jìn)行合理的分析以及有效的融合，使其能夠成為評(píng)價(jià)方案的有力證據(jù)。高校教師對(duì)于證據(jù)的合理分析，促使證據(jù)對(duì)于高校教師評(píng)價(jià)方案的影響更加明確，保證方案評(píng)價(jià)更加具有可行性。

結(jié)束語(yǔ)：

綜上所述，在進(jìn)行高校教師循證評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)過(guò)程當(dāng)中，只有通過(guò)合理的獲取證據(jù)，并且明確評(píng)價(jià)的目的才能使得高校教師評(píng)價(jià)體系更加的完善。在評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)過(guò)程當(dāng)中還需要注意證據(jù)的多樣性，并且在評(píng)價(jià)實(shí)踐的過(guò)程當(dāng)中，不斷地總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)于已有的高校評(píng)價(jià)方案進(jìn)行合理的借鑒，從而設(shè)計(jì)出科學(xué)有效的高校教師評(píng)價(jià)體系。

參考文獻(xiàn)

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篇（9）

心衰是各種心臟病最終進(jìn)展的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，體循環(huán)與肺循環(huán)淤血以及人體組織低灌注是其主要特點(diǎn)，其主要的病理生理機(jī)制是左心室或右心室功能障礙及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的失常，從而導(dǎo)致液體潴留、運(yùn)動(dòng)耐量減低和存活時(shí)間明顯縮短是各種心血管疾病的急危重癥及最終階段。隨著社會(huì)及科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療條件的不斷改善，人口的平均壽命逐漸延長(zhǎng)，使得心衰的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。心力衰竭患者在各年齡階段發(fā)病率相對(duì)穩(wěn)定，但發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，人口壽命延長(zhǎng)了，生存率提高了，總?cè)巳旱陌l(fā)病率也相應(yīng)的提高。

一、慢性心衰的診斷

1.慢性心衰的臨床表現(xiàn)。臨床上慢性收縮性心力衰竭常表現(xiàn)為：（左心室的增大，射血分?jǐn)?shù)下降至40%以下并伴有心室收縮末期容量的增加；（有基礎(chǔ)性心臟病病史，癥狀及體征；（有或無(wú)呼吸困難，乏力和液體浦留（水腫等癥狀。慢性舒張性心衰“的臨床表現(xiàn)：LVEF≥50%，左心室正常，有或無(wú)呼吸困難，乏力和液體滿留（水腫等癥狀，常見(jiàn)于冠心病，高血壓和肥厚性心肌病。

2.慢性心衰器械檢查。超聲心動(dòng)為慢性心衰重要的檢查手段，能為測(cè)評(píng)心衰的嚴(yán)重程度提供依據(jù)，臨床上可以：（鑒別收縮性心衰及舒張性心衰，發(fā)現(xiàn)心包、心肌或瓣膜疾病；（測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容積等指標(biāo)。（心臟結(jié)構(gòu)性測(cè)量：左右房室內(nèi)徑，有無(wú)異常房室腔大小的異常，心臟的幾何形狀如何，室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況，心包、瓣膜及血管的結(jié)構(gòu)，有無(wú)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度。胸部線檢查主要用于心肺的形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)于心衰患者而言，一是除外有無(wú)肺部、胸膜肋骨的病變，還能觀察心影的大小及肺淤血的程度。其心衰的特異性不高，需將線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)合起來(lái)分析才能體現(xiàn)線的診斷價(jià)值。

二、西醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。臨床療效定義為：各種不同醫(yī)學(xué)手段和措施作用于人體所產(chǎn)生的生物、心理、社會(huì)等屬性的獨(dú)立或綜合效應(yīng)，通常從整體、系統(tǒng)、組織器官、細(xì)胞和分子等不同水平進(jìn)行研究。如群體干預(yù)、個(gè)體診療和微觀調(diào)控，分屬于公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)和生物學(xué)3個(gè)不同的學(xué)科，體現(xiàn)在疾病控制、臨床診療和生物調(diào)控3個(gè)層面。臨床治療效應(yīng)所產(chǎn)生的效能和效力即為療效評(píng)價(jià)，該過(guò)程是按已確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性、定量和綜合判斷，其具體應(yīng)該涵蓋5個(gè)關(guān)鍵步驟，包括評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)人員、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)技術(shù)與方法和評(píng)價(jià)結(jié)果分析。

2. 循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)是在社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步中逐漸完善起來(lái)的，人們?cè)谂c疾病不斷抗?fàn)幍倪^(guò)程中，積累了大量正反面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，依此逐漸發(fā)展了科學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)方法。隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果開(kāi)始應(yīng)用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)（應(yīng)運(yùn)而生并逐漸成為醫(yī)學(xué)界進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)臨床療效的準(zhǔn)則。推行循證醫(yī)學(xué)的目的在于避免無(wú)效或有害的干預(yù)措施的濫用，有效或利大于弊的干預(yù)措施的使用不足。年由加拿大著名臨床流行病學(xué)專(zhuān)家和首次將循證醫(yī)學(xué)提出，并將其定義為：“是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能的獲得的最好研究證據(jù)來(lái)確定對(duì)患者的治療措施”。因而，循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評(píng)價(jià)的目標(biāo)是一致的。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)源于不同類(lèi)型的臨床試驗(yàn)。

3.臨床結(jié)局指標(biāo)的現(xiàn)狀。隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，過(guò)去的主要結(jié)局指標(biāo)諸如：生存率、死亡率、發(fā)病率等已不能滿足臨床試驗(yàn)的需要。針對(duì)多因素致病的慢性疾病，臨床治療方式的療效并不能僅僅依靠患病率或病死率來(lái)反映，換句話說(shuō)，采用諸如此類(lèi)指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的療效己部分地失去了敏感性。西方醫(yī)學(xué)更多的對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行研究，提出了生存質(zhì)量等主觀指標(biāo)的概念，將其引入臨床療效評(píng)價(jià)研究巾去。與此同時(shí)，安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也成為了目前西方醫(yī)學(xué)界結(jié)局指標(biāo)的重要內(nèi)容之一。

三、中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)進(jìn)展

1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。古文獻(xiàn)可以說(shuō)是中醫(yī)藥的文化傳承的寶藏，中醫(yī)在辨證論治過(guò)程巾歷來(lái)重視對(duì)臨床療效，尤其是患者主觀感受的判定與評(píng)價(jià)。李君等總結(jié)中醫(yī)古文獻(xiàn)評(píng)價(jià)療效，認(rèn)為患者報(bào)告是中醫(yī)問(wèn)診的主要內(nèi)容及療效評(píng)價(jià)的依據(jù)，古代中醫(yī)療效評(píng)價(jià)中多以患者報(bào)告為特點(diǎn)，具有內(nèi)容目標(biāo)性強(qiáng)、側(cè)重對(duì)生存質(zhì)量狀況的觀察、已有粗略量化、醫(yī)患報(bào)告相結(jié)合，患者報(bào)告為核心的特點(diǎn)。因此，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法從浩潮的中醫(yī)文獻(xiàn)中挖掘出相關(guān)療效評(píng)價(jià)的信息進(jìn)行加工、整理、歸類(lèi)為科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效的提供重要素材。邵明義等嘗試根據(jù)經(jīng)方臨證應(yīng)用的辨證、用藥和評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，解決現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)模式存在的問(wèn)題，建立符合中醫(yī)臨證特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)新模式。

2. 病證結(jié)合模式與臨床療效評(píng)價(jià)。對(duì)生存質(zhì)量及證的變化的測(cè)評(píng)能夠在防治和評(píng)價(jià)理念上將中西醫(yī)相契合，有望成為體現(xiàn)病證結(jié)合診療特點(diǎn)療效評(píng)價(jià)的替代指標(biāo)。在病證結(jié)合模式的臨床研究和實(shí)踐中，通常在常規(guī)的西醫(yī)“病”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建立適用于巾醫(yī)需要，包括中醫(yī)證候、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在內(nèi)的綜合的臨床療效評(píng)價(jià)的方法、評(píng)價(jià)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。孟晶等參考美國(guó)年的基于患者報(bào)告臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表指南草案，基于中醫(yī)健康理論的基礎(chǔ)和核心，聯(lián)系泌尿外科術(shù)后的臨床特點(diǎn)，根據(jù)其引起的氣血津液代謝病機(jī)特點(diǎn)，構(gòu)建泌尿外科術(shù)后中醫(yī)療效評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)模型。朱亮武等以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌患者為樣本，以生存時(shí)間為因變量，以多種評(píng)價(jià)指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，分別構(gòu)建晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌生存預(yù)測(cè)模型，選擇其獨(dú)立預(yù)后因素為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)晚期惡性腫瘤中醫(yī)療效。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上，療效評(píng)價(jià)方法是評(píng)價(jià)臨床治療方法與手段是否有意義的關(guān)鍵。當(dāng)前能夠同時(shí)反映中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)較少，為此，中醫(yī)界的學(xué)者們也做了不少有益的探索與思考，提出了要在病癥結(jié)合模式下，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、量表等方法，綜合評(píng)價(jià)中西結(jié)合的療效；并借助多元統(tǒng)計(jì)方法及數(shù)理工具，將能夠反映中醫(yī)藥特色的主觀指標(biāo)如癥狀、生存質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)一步量化，成為用來(lái)評(píng)價(jià)中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)。為了更好的評(píng)價(jià)中西醫(yī)治療慢性心衰的臨床療效，有必要選取適當(dāng)?shù)哪軌蚍从持形麽t(yī)特點(diǎn)的替代指標(biāo)，將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的較為公認(rèn)的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，為慢性心衰中西醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系的建立提供依據(jù)。

篇（10）

關(guān)鍵詞 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估；能力；發(fā)展

Scheme of Developing Health Technology Assessment in China： Capability Analysis/GENG Jinsong，CHEN Yingyao，LIU Wenbin，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：65-67

AbstractThe scheme of developing health technology assessment (HTA) in China was proposed from the view of HTA capability. Strategies on HTA development consist of considering HTA as an important component of capacity building of health system， sufficient funding and relevant research programs to guarantee the conduction of HTA researches， establishment of long-term and multi-way HTA researcher training mechanisms， and active interaction and cooperation between researchers and decision-makers to systematically promote the ability of both HTA research and evidence-based decision-making.

Key wordsHealth Technology Assessment；Capability；Development

First?author’s addressKey Laboratory of Health Technology Assessment， School of Public Health， Fudan University， Shanghai， 200032， China

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（Health Technology Assessment， HTA）是對(duì)衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用或利用所產(chǎn)生的短期及長(zhǎng)期的社會(huì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種研究形式［1］。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、社會(huì)倫理性等多方面提供科學(xué)證據(jù)，有助于衛(wèi)生技術(shù)的合理選擇、利用和發(fā)展。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為一種科學(xué)決策工具，在國(guó)際上已經(jīng)得到普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用，其理論和方法已經(jīng)滲透到衛(wèi)生政策乃至廣泛的社會(huì)政策的研制過(guò)程中。本文系統(tǒng)分析我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究機(jī)構(gòu)的概況，并探討開(kāi)展技術(shù)評(píng)估的策略，基于研究機(jī)構(gòu)和研究人員能力建設(shè)的角度提出發(fā)展我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的設(shè)想。

1研究機(jī)構(gòu)分類(lèi)及其能力分析

1.1依托高校的研究機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室是依托復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，是我國(guó)首家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)。實(shí)驗(yàn)室從世界銀行、世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、歐盟、美國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)家自然科學(xué)基金委、原衛(wèi)生部、科技部、上海市衛(wèi)生局等各種渠道申請(qǐng)到多項(xiàng)科研項(xiàng)目。實(shí)驗(yàn)室利用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估為主要研究領(lǐng)域搭建了多學(xué)科研究平臺(tái)，研究涵蓋臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性評(píng)估、重點(diǎn)疾病防治與重大公共衛(wèi)生問(wèn)題干預(yù)技術(shù)及政策效果評(píng)估、衛(wèi)生技術(shù)的生物倫理學(xué)評(píng)估等，研究成果對(duì)我國(guó)衛(wèi)生政策的制定發(fā)揮了積極作用。實(shí)驗(yàn)室研究人員于1997~2012年間共發(fā)表研究論文364 篇，并出版7本教科書(shū)。

2002年6月，復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與評(píng)估中心成立，中心聯(lián)合校內(nèi)外藥學(xué)、臨床、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)與管理學(xué)等學(xué)科的專(zhuān)家學(xué)者組成核心團(tuán)隊(duì)。2006年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心正式成立。該機(jī)構(gòu)設(shè)有衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究室，整合社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)等學(xué)科和人才優(yōu)勢(shì)。此外，原衛(wèi)生部、教育部共同批準(zhǔn)設(shè)立了浙江大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)評(píng)估中心，開(kāi)展技術(shù)評(píng)估工作。

1.2依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心建立在四川大學(xué)華西醫(yī)院（原華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）。1999年3月，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心獲國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成立中國(guó)Cochrane中心（Cochrane協(xié)作網(wǎng)第14個(gè)中心，亞洲唯一國(guó)家中心）。2002年，經(jīng)教育部批準(zhǔn)，成立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心，并啟動(dòng)分中心建設(shè)［2］。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心為世界各國(guó)提供中國(guó)的臨床研究信息；開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)、政府的衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)；培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)骨干，推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展。

1.3依托政府部門(mén)的研究機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生發(fā)展研究中心是原衛(wèi)生部的技術(shù)咨詢(xún)和智囊機(jī)構(gòu)，是亞洲衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估網(wǎng)絡(luò)（HTAsiaLink）的成員單位，其下設(shè)有衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估研究室。研究室共設(shè)3個(gè)學(xué)組，分別是衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估研究室開(kāi)展衛(wèi)生政策效果評(píng)價(jià)研究，為決策者提供相關(guān)政策效果的科學(xué)依據(jù)；開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)適宜性的評(píng)價(jià)研究，為適宜醫(yī)藥技術(shù)的決策提供指導(dǎo)意見(jiàn)；開(kāi)展公共衛(wèi)生項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)，為利益相關(guān)者提供項(xiàng)目實(shí)施結(jié)果的有效證據(jù)［3］。

原衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心下設(shè)咨詢(xún)?cè)u(píng)估處，協(xié)助政府進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入工作，對(duì)現(xiàn)有及引進(jìn)的衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行評(píng)估；對(duì)國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行傳播；為政府、國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)和企業(yè)提供評(píng)估、咨詢(xún)、培訓(xùn)、調(diào)查等服務(wù)。

此外，各地區(qū)也相繼成立了依托政府部門(mén)的研究機(jī)構(gòu)。上海市衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心是2011年11月上海市衛(wèi)生局批準(zhǔn)成立的專(zhuān)業(yè)性衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及研究機(jī)構(gòu)，中心組織衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究、教育培訓(xùn)、開(kāi)展交流合作活動(dòng)以及提供相關(guān)技術(shù)服務(wù)。浙江省和廣東省正在籌建衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)。

1.4不同類(lèi)型衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究機(jī)構(gòu)的能力分析

何種形式更優(yōu)，從當(dāng)前的情況看，是各有優(yōu)勢(shì)。依靠政府的機(jī)構(gòu)和決策聯(lián)系更緊密，但是面臨機(jī)構(gòu)的人才儲(chǔ)備、學(xué)科背景等挑戰(zhàn)；依靠醫(yī)院的機(jī)構(gòu)和臨床決策有機(jī)融合，在有效、安全性評(píng)價(jià)方面優(yōu)勢(shì)明顯，但是缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)影響評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)視角偏重臨床而輕人群；依靠高校的機(jī)構(gòu)學(xué)科、人才梯隊(duì)齊整、研究方法規(guī)范、國(guó)際合作較多，但不足之處是和政策決策疏遠(yuǎn)，評(píng)估項(xiàng)目相對(duì)較少。因此，不同類(lèi)型衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究機(jī)構(gòu)的合作研究對(duì)于機(jī)構(gòu)間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和協(xié)同發(fā)展具有重要意義。

2基于循證視角的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估能力建設(shè)分析

2.1提供高質(zhì)量證據(jù)需求

近年來(lái)，新興的衛(wèi)生技術(shù)尤其是高新技術(shù)和高成本技術(shù)數(shù)量增長(zhǎng)迅速。如何對(duì)新興衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行早期、及時(shí)的評(píng)估顯得尤為重要。成本效益不合理新技術(shù)可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。例如抗生素的濫用［4］，以及不同地區(qū)CT和MRI的過(guò)度使用與使用不足［5］。衛(wèi)生技術(shù)與衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性和公平性問(wèn)題也值得關(guān)注，如迅速增長(zhǎng)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)并未顯著減少個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出［6］。個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出不公平有可能導(dǎo)致貧困人口無(wú)法負(fù)擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用［7］。為了緩解不公平現(xiàn)象并提高可及性，需要基于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的研究證據(jù)，循證優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的福利包［8］。慢性非傳染性疾病成為危害我國(guó)人民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，需要基于最佳的研究證據(jù)因地制宜制定控制策略，多方聯(lián)動(dòng)有效遏制此類(lèi)疾病［9］。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估為世界各國(guó)緩解醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和科學(xué)化決策提供了更多、更有效的信息［10］。

2.2推動(dòng)循證衛(wèi)生決策

目前，我國(guó)藥物目錄和醫(yī)療技術(shù)評(píng)估主要以政府主導(dǎo)、多部門(mén)協(xié)作為主，并未設(shè)立專(zhuān)業(yè)、獨(dú)立的遴選機(jī)構(gòu)。在評(píng)估方法上，主要依靠專(zhuān)家，而專(zhuān)家評(píng)估的依據(jù)主要來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)［11］。我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的開(kāi)展和向政策轉(zhuǎn)化明顯滯后于衛(wèi)生改革的進(jìn)程及其對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估活動(dòng)的需要［12］。我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究機(jī)構(gòu)和組織分布不集中，開(kāi)展的研究工作未形成協(xié)調(diào)一致的總體，零散的技術(shù)評(píng)估研究難以迅速推動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估事業(yè)。有限的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估服務(wù)能力尚不能滿足衛(wèi)生決策的需求［13］。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的能力建設(shè)對(duì)于循證衛(wèi)生決策、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有極其重要的意義。

3發(fā)展我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的構(gòu)想

3.1將發(fā)展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)的重要方面

目前，我國(guó)醫(yī)療資源總量不足的矛盾依然突出，如何有效提升衛(wèi)生資源的配置和使用效率，以適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生需求是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的問(wèn)題。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估為應(yīng)用與管理衛(wèi)生技術(shù)提供科學(xué)信息和決策依據(jù)，并為衛(wèi)生技術(shù)的高效配置和合理使用提供了科學(xué)和有效的方法。為了深化醫(yī)改，提高人民群眾的健康水平，建議衛(wèi)生行政部門(mén)將發(fā)展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)把拓寬工作人員的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估知識(shí)面、培養(yǎng)基于高質(zhì)量的技術(shù)評(píng)估研究作為組織機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的關(guān)鍵要素。

3.2經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目保障技術(shù)評(píng)估工作的順利開(kāi)展

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的經(jīng)費(fèi)投入和科研項(xiàng)目立項(xiàng)較少。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估人才的培養(yǎng)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究的開(kāi)展、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究機(jī)構(gòu)的發(fā)展均離不開(kāi)經(jīng)費(fèi)支持。建議通過(guò)優(yōu)選衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估課題的方式，委托有資質(zhì)的評(píng)估機(jī)構(gòu)和研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)組織提出亟待解決的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估問(wèn)題，并設(shè)立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估相關(guān)研究項(xiàng)目，通過(guò)對(duì)優(yōu)選項(xiàng)目投入科研經(jīng)費(fèi)，確保評(píng)估工作的順利開(kāi)展并不斷提升評(píng)估機(jī)構(gòu)的研究能力。

3.3建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究者的長(zhǎng)效培養(yǎng)機(jī)制

建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)研究者的長(zhǎng)效培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)高素質(zhì)、創(chuàng)新型的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究者。鼓勵(lì)研究者參加衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估學(xué)術(shù)會(huì)議，支持研究者赴高水平的學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)深造，鼓勵(lì)申報(bào)各級(jí)各類(lèi)科研項(xiàng)目，支持研究者開(kāi)展國(guó)際學(xué)術(shù)交流與合作，不斷提升研究能力。確立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估創(chuàng)新人才和拔尖人才的選拔和培養(yǎng)機(jī)制，通過(guò)學(xué)術(shù)骨干帶動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究機(jī)構(gòu)的發(fā)展。同時(shí)建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究者的考核和激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于考核優(yōu)秀的研究者給予獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)長(zhǎng)效培養(yǎng)機(jī)制提升研究隊(duì)伍的研究能力和整體素質(zhì)，推動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的發(fā)展［14］。

3.4全面提升評(píng)估能力和決策水平

決策者應(yīng)結(jié)合人民群眾的衛(wèi)生需求和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要提出衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估問(wèn)題，依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估合理配置醫(yī)療資源，合理使用高精尖技術(shù)，淘汰無(wú)價(jià)值的設(shè)備和落后技術(shù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，重視衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的傳播和執(zhí)行［15］。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估過(guò)程中研究者與決策者通力合作，研究者基于決策問(wèn)題開(kāi)展技術(shù)評(píng)估；決策者基于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)、經(jīng)濟(jì)水平、資源狀況和群眾的服務(wù)需求進(jìn)行循證決策。通過(guò)上述過(guò)程實(shí)現(xiàn)研究者、決策者和人民衛(wèi)生需求的互動(dòng)，逐步形成衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究者和決策者的交流合作和溝通反饋的工作機(jī)制，不斷提升研究者的評(píng)估能力和決策者的科學(xué)決策水平。

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通信作者：

陳英耀：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

篇（11）

在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，臨床試驗(yàn)是推動(dòng)人類(lèi)健康事業(yè)向前發(fā)展的重要手段，臨床試驗(yàn)注冊(cè)的重要性和必要性已日益凸顯，也越來(lái)越引起人們的重視。現(xiàn)就臨床試驗(yàn)注冊(cè)的有關(guān)內(nèi)容論述如下。

1 臨床試驗(yàn)注冊(cè)概述

1.1 臨床試驗(yàn)注冊(cè)的定義 一種新藥或干預(yù)措施的臨床試驗(yàn)注冊(cè)，指在試驗(yàn)的起始階段將試驗(yàn)的重要信息在公開(kāi)的臨床試驗(yàn)注冊(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，以便向公眾、衛(wèi)生從業(yè)人員、研究者和贊助者提供可靠的信息，使臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施透明化 ［1］ ，并使所有人都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)查詢(xún)和評(píng)價(jià)注冊(cè)的臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)在注冊(cè)時(shí)應(yīng)逐一列出計(jì)劃中的、正在進(jìn)行的和已經(jīng)完成的各階段的關(guān)鍵信息 ［2］ 。

1.2 臨床試驗(yàn)注冊(cè)的原因最初是因?yàn)槲醋?cè)和未發(fā)表的臨床試驗(yàn)不能對(duì)循證醫(yī)學(xué)做出貢獻(xiàn)，系統(tǒng)綜述和meta分析僅僅收錄了少部分獲得發(fā)表的、卻可能有偏倚的臨床試驗(yàn)。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界強(qiáng)烈呼吁臨床試驗(yàn)應(yīng)進(jìn)行注冊(cè)并公開(kāi)其試驗(yàn)結(jié)果，避免選擇性偏倚和報(bào)告偏倚。患者、研究者、贊助者、政府以及出版商等社會(huì)各界均贊成臨床試驗(yàn)應(yīng)在國(guó)際上注冊(cè)，以促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和信息的自由獲取［3］ ，臨床試驗(yàn)注冊(cè)還能使所有試驗(yàn)的結(jié)果得到保留［2］ 。從倫理學(xué)角度看，病人參與臨床試驗(yàn)，承擔(dān)了一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，病人有權(quán)獲悉試驗(yàn)結(jié)果，以及他們?yōu)槿祟?lèi)健康事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生保健決策的制定所做出的貢獻(xiàn)。所以，臨床試驗(yàn)注冊(cè)是必須的。通過(guò)臨床試驗(yàn)注冊(cè)，人們可以在試驗(yàn)的起始階段就獲得試驗(yàn)的重要信息，而不是來(lái)自于滯后發(fā)表的文章。人們可以知道誰(shuí)在做什么研究，方法為何，以避免不必要的重復(fù)研究，但不排除鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)闹貜?fù)驗(yàn)證試驗(yàn);臨床試驗(yàn)注冊(cè)還有助于促進(jìn)國(guó)際協(xié)作，使贊助者將資金用于最有意義的項(xiàng)目;避免發(fā)表偏倚，防止由于未報(bào)道陰性結(jié)果或結(jié)果不明確而產(chǎn)生的報(bào)告不全，誤導(dǎo)研究人員做出有偏倚的系統(tǒng)綜述，影響醫(yī)生進(jìn)行臨床決策。通過(guò)注冊(cè)將試驗(yàn)信息直接面向公眾，有助于招募志愿者，容易被公眾接受， 提高公眾對(duì)制藥企業(yè)的信任度 ［4］ ，使公眾對(duì)療效的真實(shí)性有更多的了解，強(qiáng)調(diào)公眾參與醫(yī)藥研究的義務(wù) ［1］ 。

1.3 臨床試驗(yàn)注冊(cè)的要求國(guó)際醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)（International Committee of Medical JournalEditors， ICMJE）、世界衛(wèi)生組織（World HealthOrganization， WHO）以及國(guó)家政府組織都支持臨床試驗(yàn)注冊(cè)。要求臨床試驗(yàn)在招募受試者之前應(yīng)將試驗(yàn)具體措施向公眾開(kāi)放，并以此作為允許試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表的條件。大多數(shù)重要醫(yī)學(xué)雜志都要求臨床試驗(yàn)進(jìn)行注冊(cè)，如《美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志》 （JAMA） 、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》 （New England Journal ofMedicine）、 《內(nèi)科學(xué)年鑒》 （Annals ofInternalMedicine） 等13個(gè)重要世界醫(yī)學(xué)雜志 ［5］ 。2004年9月，ICMJE 成員聯(lián)合發(fā)表述評(píng)［1］ ，明確提出只有當(dāng)某項(xiàng)試驗(yàn)在征集首位患者之前就進(jìn)行了注冊(cè)，才會(huì)考慮發(fā)表其研究結(jié)果。該政策適用于在2005年7月1日及以后開(kāi)始征募患者的試驗(yàn)。由于許多正在進(jìn)行中的試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)都沒(méi)有注冊(cè)，已將這些試驗(yàn)注冊(cè)的截止時(shí)間延長(zhǎng)到2005年9月13日以前。當(dāng)前和今后的目標(biāo)是推動(dòng)建立一個(gè)全面的、公眾可及的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù) ［6］ 。因此，確保所有臨床試驗(yàn)證據(jù)發(fā)揮其有效性的唯一途徑就是將每一個(gè)臨床試驗(yàn)在其初始階段就進(jìn)行注冊(cè) ［7］ 。