循證醫學大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇循證醫學范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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判別療效的“金標準”

數十年前，歐美曾盛行過傷寒放血療法，我國也流行過雞血療法和鹵堿療法，如今，一些虛假夸大的藥品廣告，聲稱“該藥已經過某醫院臨床試用，其療效顯著、副作用少，總有效率達95%以上”等。上述療法和宣傳，都經不起科學的檢驗，它們缺乏客觀的依據，如足夠的試驗人數、遵從隨機原則、設立對照組等。而循證醫學提出臨床試驗結果必須依據大樣本人群（一般在千人以上），必須遵從隨機原則，對患者和醫生實行雙盲法，力求減少主觀、人為因素。因此可以說，循證醫學規范了臨床試驗研究，是判別療效真假的金標準。

醫學檢查的“金算盤”

當今，各種臨床檢驗及影象學的診斷方法，如CT、磁共振成象、B超、X線攝片等，種類越來越多，即使同樣都是血常規檢驗，其指標和內容也已今非昔比，增加了許多項目。醫學新技術的發展，給醫生診治疾病帶來了幫助，然而，我們有時會見到這樣的情境:患者上醫院看病，有的醫生還沒了解清楚患者的病史及癥狀，就不分青紅皂白，大筆一揮開出一大堆檢查化驗單，也不管其診斷價值如何，人人必須“走過場”。不論病情如何，患者每次都要檢查全部血液化驗項目，委實勞民傷財。循證醫學要求，醫生應有意識地、有目的地、有判斷地采集和運用最佳證據，為患者提供優良的診治服務。按照循證醫學的原則，分析儀應設計有任選方式，若臨床醫生認為僅需要三種白細胞分類結果，血液分析儀就不必啟動五類試劑。同樣，若X線攝片可以診斷，就不必做CT或磁共振成象檢查。這樣既不浪費檢查資源又可以降低醫療費用，從而大大減輕了患者和醫生的負擔。

醫治方法的“金點子”

許多年前，醫生采用手術治療乳腺癌，為了防止術后腫瘤復發，給患者施行乳腺癌根治術，企圖將腫瘤細胞“斬盡殺絕”，手術范圍寧大勿小，即使“錯殺”了大量正常細胞也在所不惜。這樣常常導致患者的器官功能喪失，生活質量下降。后來大量的臨床對照試驗結果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放療或化療，患者的療效與傳統性乳腺癌根治術一樣。這一結果說明，以前的乳腺癌根治術使患者白白失去了大量正常組織，而從根治術、擴大根治術，發展到現在的改良根治術，正是循證醫學發揮了強有力的實踐指導作用。如今，醫生在根治腫瘤的同時，有效地保留了患者的外觀和功能，提高了患者的生存質量。可見，循證醫學以患者為中心，它既重視醫生的臨床經驗，又強調對患者產生最好的臨床效果，盡可能達到兩者兼顧的目的。

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2、是醫療體制改革的需要循證檢驗醫學對不斷增加的實驗技術進行仔細推敲，評估所用的技術是否準確、可靠、安全、經濟和有效。其實質也就是要把最新研究成果與臨床實踐結合，提高檢驗質量，以最有效的證據剔除無效的、昂貴的和危險的檢驗診斷，以適應基本的醫療保險管理化的醫療服務的迫切需要。醫療體制改革的目標是建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制。促進衛生機構和醫藥行業健康發展，讓群眾享有價格合理、質量優良的醫療服務，提高人民的健康水平。所謂的改革，其實就是控制醫療消費，也就是要“合理利用資源，減少醫療消費”。因此，進行醫療體制改革必須大力發展循證檢驗醫學。

3、節約醫療費用，合理有效利用實驗室資源應該盡量避免不當的實驗檢查，合理利用實驗室資源，節約醫療費用。實驗室開展的檢驗方法和檢測手段以及各項實驗數據等，本身就可作為科學依據，是循證檢驗醫學的基礎。因此，對于廣大的檢驗工作人員來說，一方面應該自覺地結合臨床，選擇合適的檢測項目提供給臨床；另一方面應該綜合分析長期以來各種檢測項目的實際臨床意義，正確評價各個項目對于臨床診斷的價值，做到合理利用實驗室資源。同時在這個過程中要求檢驗醫學工作者要不斷尋求和更新知識及技能，要有循證的意識，不僅注重檢驗技術的提高，更應該善于發現和提出日常工作中存在的問題，善于利用循證醫學的現有成果，并積極開展循證實驗室的醫學應用研究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應用價值的檢驗結論，即最佳醫學檢驗“證據”，切實使檢驗醫學為臨床和患者服務。

二、循證檢驗醫學在醫學檢驗中的作用

1、評價診斷實驗方法的科學性隨著檢驗醫學的不斷發展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫學工作者依據循證醫學的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。有研究通過對實驗檢查的系統評價發現，有很大比例的實驗檢查是不適當和不必要的。證實了34%～40%的實驗檢查中有15%～95%的時候使用不當。不適當的實驗檢查造成的經濟損失是很明顯的。如何合理利用這些檢驗項目是至關重要的，一般檢驗師可以通過以下四點來判斷：①試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較。②是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查。③所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體。④診斷試驗的精確性或重復性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩定程序。

2、評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性醫學檢驗發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現，只有在充分評價其準確、可靠、有助于醫療決策，以及經濟有效后才能用于醫療實踐。但現實是由于被熱情的制造商生產為試劑盒，以及被尋求提高診斷性能的臨床醫生和檢驗師所支持，在缺乏嚴格的評價之前就被積極地推向了臨床應用。另外，無依據的拒絕某項技術，也將阻礙新技術的推廣使用及檢驗醫學的發展。循證檢驗醫學可以對這些指標進行系統回顧，通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進行評價。很多新技術通過循證后已廣泛應用于臨床，對臨床非常有價值。檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優越性，以便向臨床醫生推薦和幫助醫生選擇。

3、檢驗結果相關的結局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)對于每一項診斷試驗來說，如果它的結果不能對診斷決策或健康結局產生積極影響或者兩者根本沒有相關性的話，試驗方法再科學、操作過程再規范、結果再準確也只能是徒勞。近年來人們開始關注診斷對健康結局的影響。與診斷試驗相關的結局研究由于涉及較多的中間環節，因而這方面的研究較為復雜，需要科學的實驗設計、正確的數據統計處理和合理的結果判讀，其典范就是RCT，如最近關于檢驗診斷結局研究的RCT有“白內障手術前的常規術前檢查是否能降低患者的發病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結腸癌的發病率”。

三、循證檢驗醫學的任務和意義

1、循證檢驗醫學的任務①科學地設計診斷性實驗研究方案：對諸如樣本量、隨機分組、金標準的確定，納入標準與排除標準、統計方法的選擇，以及減少偏倚的策略、RCT等均應嚴格按照臨床流行病學科研設計原理與方法進行。②科學地評價他人的實驗研究成果，包括對檢驗醫學技術、檢驗試劑進行評估。③制訂循證檢驗醫學指南：循證醫學認識上的一個重要進步是把循證醫學的提供者和使用者區分開，不難理解，讓絕大多數的臨床檢驗專業人員具備有高水平解釋原始醫學文獻的專業技能是不現實的，因此，將業已經過嚴格評價篩選的循證檢驗醫學數據編制成臨床檢驗實踐指南，讓廣大的臨床檢驗專業人員能充分利用這些資源，并在其指導下開展循證檢驗醫學的實踐活動。④應用最佳證據指導臨床決策。為臨床醫師提供真實可靠的診斷證據，以及提供最有利于患者的診斷方案，是循證檢驗醫學的根本目的。因此，臨床檢驗專業人員應加強與臨床醫師的緊密合作，努力開展循證檢驗醫學實踐。

2、循證檢驗醫學的意義①指導臨床檢驗工作中的醫療決策，一方面提高檢驗工作者自身的素質，另一方面提高臨床檢驗質量、學術水平和行業服務質量。②指導檢驗醫學領域的科研方向和科研活動，幫助提出問題、解決問題、驗證結論，促進學科發展。③促進與規范檢驗醫學教育活動。④加強檢驗醫學領域的管理工作，包括質量管理工作，促進新實驗方法建立、新實驗項目開展等多種醫療活動的科學化、規范化。

四、循證檢驗醫學應用實例

對一些臨床價值已不大的項目(如馬尿酸實驗，高田反應，尿蘭母實驗，血清肌酸等14項實驗)進行了淘汰，對血糖銅還原法、ALT金氏測定法等19項測定方法進行了淘汰并推薦了替代方法。1991年中華人民共和國衛生部第38號令淘汰了35項臨床檢驗項目、方法。2000年衛生部頒發的42號文件中，對于出、凝血時間測定方法作出了規定：其中如毛管法、玻片法做凝血時間，根據研究結果，不能用于因子Ⅸ等的篩查，必須淘汰。

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【關鍵詞】 循證醫學 醫學模式 中西差異 醫學哲學

Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.

Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy

循證醫學是一門近十年來在國內悄然興起的新興的西醫科學，是一種以證據為基礎的醫學模式，是以傳統為基礎的經驗醫學的發展和變革，簡單來說，即“以證據為基礎的醫學”，十分相似于中醫的“據證而辨”、“審證求因”。

1 中醫、西醫哲學思維差異

任何一門科學的發展，除了受到當時社會歷史背景、政治經濟等條件的制約外，哲學思想的指導也起到了極大的作用。在中國和西方截然不同的哲學思想的指導下，中醫和西醫走上了各自的發展道路。哲學思想中起著持久影響作用的是文化理念。

中國的先哲們認為，宇宙是連續的，萬事萬物之間都是通過“氣”和“象”聯系起來，是不可分割的。老子《道德經》以及《周易》都表現了這一種思想。所以對萬事萬物的認識中，也僅僅是以陰陽、五行等事物的“象”（也有人說成是“屬性”）去表示它，其事物在頭腦中的反映經常會隨環境而改變，這一特點反映在醫學上，則是同一疾病在不同的人，不同的時間、地點都會有不同的療法，即“同病異治”。

而西方的哲人則認為宇宙是結構化的。這種思想使得人們認識事物都從微細的、具體的、靜止的角度出發，表現在西醫中最典型的例子就是對人體結構的具體化分析，也就是現在講的細胞學、分子學說。在中國和西方的古代醫學中，曾經出現過頗為相似的學說，即中國的五行學說和古希臘哲學家恩培多克勒的四元素學說。中國的五行學說講的僅僅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是說肺是由金構成的；而恩培多克勒的認識卻是具體的，如“神經由火、土和雙份水組成”。之所以產生這種不同的結果完全是隨著科技的發展、由不同的思維方式及認識所決定的，而這也導致了中西醫不同的發展方向。西方醫學在文藝復興之后由于人體解剖的開展和對人體物質化學的分析得到了迅速發展。現代細胞學和分子學說雖然相似于中國的“象”，但相比之下中醫的“象”更為抽象和復雜。

2 “天人合一”整體觀是中醫學優勢所在

如果說連續和結構的觀念對醫學的直接作用決定了中西醫發展的不同方向的話，那么從中衍生出來的系統和還原的觀念則決定了醫學這一門具體學科在中國和西方不同方向中的進一步升華。在中國，人們認為宇宙是個整體，所以人體的生理狀況也是和自然環境高度統一的。“天人合一”就是這個道理。在西方也出現了一種類似的且很有影響的占星術，但兩者有著本質的區別。中醫“天人相應”思想是視人體為一個小宇宙，與大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的變化必然引起人體相應部位的變化，這是系統理念的表現。而占星術則認為天體的運動引起人體的變化，這是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反應一樣。所以在中醫中可通過研究某些特殊部位如面色、舌象、脈象的變化來診察疾病，通過望聞問聯系五臟六腑出現的表里、寒熱、虛實、陰陽變化（也就是西方醫學認為的病理變化），采取中藥、針灸、理療等整體治療手段，達到氣血和順、陰陽平衡，使人的正氣充沛、病癥緩解和痊愈。

西方醫學中對人體和疾病的研究都是割裂的，對人體生理功能的研究就是把人的器官、組織、細胞進行分解，對疾病的研究也是先把人體和病原分開，再逐步深入地討論。這就使得西醫走上了與中醫完全不同的發展道路，如中醫學在理解整個人體的同時，把內臟發生的微妙的病機作為診斷依據，卻被后人理解為模糊化；而西方醫學在精確地探討人體內各部分細胞、分子狀態的同時，卻忽視了對人的生命整體的把握，所以臨床上多為“對癥下藥”。

3 傳統自然觀及其思維方式的不同

閉合和開放的思維方式使得中西醫在認識世界和自我的方法上存在著顯著差異。中醫使用閉合的方式思考問題，認識世界也總是以自然社會為本位，改造自我以適應之。而在西方則是開放的思維方式，以自我為本位，改造自然社會適應“我”之需要。這種思維方式的區別也深刻地引起中西醫特別是在治療上的差異。中醫針對的主要方面并不是疾病而是證，是通過增強人的抗病能力調整內環境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有著“異病同治”的說法。在這中間就可以看出“以不變應萬變”的思想，即增強自身免疫能力，適應天地間環境的變化。

首先，對構成物質元素的理解不同。西方自然觀認為一切事物都是由原子構成的。亞里士多德指出，原子是不可分割的，是構成物質的最小單位。因此，構成物質世界的元素是有個體的，是有形的。而我國卻是氣一元論自然觀，即世界萬物是由連續的物質——元氣構成，且構成物質世界的元素——氣是整體無形的。氣能托起宇宙，氣能穿透萬物，在人體中氣能推動血液，貫穿于五臟六腑之間，成為不可缺少的物質。

其次，思維方式不同。中國的傳統思維方式注重人與自然、人與物、人與人之間的協調統一，善于對客觀世界加以整體理解，故在中醫里有重陽則熱、重陰則寒、陰損及陽、陽損及陰的理論基礎，在人體發病論中占據重要地位。而在中國哲學上不占重要地位的世界本原問題卻是西方哲學所關心的。西方哲學認為天人各異，先辨其異，再求其合。其思維方式偏重于邏輯分析，側重于對自然和自然觀的思索，嘗試對客觀現象作出各種解釋和說明，思維習慣于從個體出發，故難以從整體上把握客觀世界。由此造成了西方醫學以機械觀點看待疾病，強調各種致病因子，過分依賴檢查結果和理化檢驗數據，完全用儀器等理化手段影響人體生理、病理的變化，強調以局部病灶診治疾病，著重于從微觀機制上研究疾病。18世紀意大利醫生莫干侖和法國醫生畢夏分別把疾病定位于器官和組織，而德國病理學家魏爾嘯創立的“細胞病理學”把疾病定位于細胞的變態。這些都表明西方醫學側重于點的研究。

中醫以陰陽學說為理論基礎，認為自然界萬事萬物的生長、運動、變化及發展的根本規律在于事物內部的兩個對立方面一陰一陽間的相互獨立相互依賴。只有保持相對陰陽平衡，人體才能維持正常的生理功能，才能“天人相應”不發生疾病。但是中醫畢竟由中國傳統文化發展而來，同樣受到道家儒家的影響，所以個別醫者過度重視整體，忽略了對事物本質屬性的分析，忽視科學的邏輯推理及對具體形態、結構的認識，如儒家“身體發膚、受之父母、不敢毀傷”，使得中醫學的解剖知識缺乏深入的探討，因此使其無法從微觀方面了解疾病的發生和發展。所以在特定的科學、文化理念及哲學思維的背景中，由于社會文化差異和思維方式不同而形成了中西醫兩大醫學理論體系。

筆者認為，這是建立中西醫結合理論的重要基礎和依據。其次，兩種醫學體系的理論框架都不是固定的，而是在實踐中新陳代謝，在吸收中重構新的理論大廈。第三，它們中的某些要素經過改造可容納到另一個理論體系中去，在相互補充中發展自己，如中醫已吸收西醫學的化驗、影像學等檢查方法；西醫也已經把針灸和中藥用于了治療。

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循證醫學強調任何醫療決策均應建立在最佳科學研究證據基礎上。循證醫學之“證據”是研究“成果”，是采用科學的標準，對臨床研究的有關文獻資料，應用臨床流行病學的方法以及質量評價的標準進行嚴格的分析與評價，被確認是真實可靠且有重要臨床應用價值的研究成果。隨著科學的進步，證據不斷更新，永居前沿。

循證醫學的實踐過程，就是結合醫生自身的臨床經驗與外部的最佳證據對患者進行醫療干預；臨床經驗、外部證據和病人權益三者構成了循證醫學的核心。因此，證據及其質量是循證醫學的核心之―。在醫學研究中，只要是醫學基礎研究或臨床上存在的知識，都可視為證據。大規模多中心臨床試驗得出的結果是證據，一組臨床病例觀察甚至是個案報道也是證據，動物實驗結果是證據，實驗室觀察也是證據，正確的結果是證據，錯誤的結果也有可能被當成正確的證據，臨床證據是多樣性也是無窮性的。但是，從循證醫學的角度看，并非醫學基礎研究或臨床上存在的知識都可視為循證醫學的證據，循證醫學所應用的證據必須是真實可靠，臨床價值顯著，經濟方便，能被廣泛應用，產生很好的防病治病效益的最佳的證據。在尋找符合循證醫學證據時，首先應尋找可靠的系統評價，因為它綜合了所有相關的原始研究，為醫學決策提供了最全面、最可靠的證據；如無相關的系統評價，應尋找可靠的原始科學研究；如關于干預措施的效果，應尋找髙質量的大樣本隨機對照試驗；而預后研究，除了大樣本隨機試驗外，還應尋找高質量的隊列研究;如未發現上述研究，可以搜尋正在進行的相關問題的研究情況。因此，最佳證據常來源于醫學文獻數據庫。

2中醫學之“證據"

中醫學強調“辨證論治”，“證”是臨床證型，是“癥候群”，是中醫臨床診療的證據。“證”的產生是機體在致病因素和條件的作用下，整體體質反應特征和整體與周圍環境（包括自然界與社會）之間、臟腑經絡與臟腑經絡之間相互關系紊亂的綜合表現，是生命物質在疾病過程中具有時相性的本質性的反應，是一種以臨床機能變化為主的整體定型反應形式，它可隨著病情的進退而時刻變化著。因此，“證”是疾病本質的客觀反映，是有物質基礎的；“證”是中醫診斷疾病的證據。

幾千年來中醫臨床觀察及現代醫學大量的實驗研究都已經確認，疾病的發生和發展，在各個不同的人身上總是有差別的，雖然其致病因素是相同的，但其臨床證型與病理過程常常可以不同，證明了“證”與人的體質密切相關。體質是人體在生長發育過程中形成的代謝、機能與結構上的特殊性;這種特殊性往往決定著它對某種致病因子的易感性及其所產生的病變類型的傾向性。中醫學中異病同證、同病異證，在很大程度上是以中醫學有的體質學說為基礎的；如素體氣虛、素體陽虛、素體陰虛、“濕家”、“酒客”、“衄家”、“瘡家”等不同體質的個體，其患病 后即有不同的臨床證型出現。中醫臨床辨證論治就是對疾病過程中某一階段所表現出來的各種臨床癥狀、體征進行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的病變實質，抓住臨床表現的“證”，作為確定治療法則和處方用藥的依據。

3循證醫學與中醫學“證據"之異同

    3.1循證醫學與中醫學“證據”之內涵不同

循證醫學之“證據”是醫學科學研究之成果，可以是臨床研究中獲得對疾病的病理診斷、癥候認識、藥物干預、預后判斷，也可以是實驗室研究所得的對于疾病的理論解釋,但必須是最佳的。中醫學之臨床證據——“證”，是疾病過程中某一階段病理變化的外在表現,是以整體機能變化為主的，具有時相性的臨床癥候群，是臨床辨證論治的依據。循證醫學與中醫學都重視臨床證據，但兩者證據的內涵是不同的；前者的“證據”注重的是對診斷和治療結果的分析評價，主要用于指導臨床決策。后者的“證據”重視患者個體的主觀感覺和客觀表現，主要用于診斷,并指導治療。

3.2循證醫學與中醫學“證據”之作用相同

循證醫學之“證據”與中醫學“證”均屬于臨床診療證據。循證醫學之“證據”來源于醫學研究,服務于臨床診療，借以提高臨床醫療質量和促進醫學的發展。中醫學強調辨證論治，“證”是疾病本質的反映，辨證就是認識疾病的過程，是歷代醫家幾千年臨床經驗的總結;論治就是治療疾病的過程，強調“有是證用是藥”，以“證”作為臨床處方用藥的證據，因而也就有了藥證相應的治療原則。隨著臨床對證、治規律認識的不斷深入，促進了中醫學臨床決策水準和診療水平的不斷提高。

以張仲景《傷寒論》為例，《傷寒論》是第一部理法方藥比較完善的醫學著作，書中所闡述的辨證論治理論，不再是陰陽五行、臟腑氣血等模糊抽象的概念,而是實實在在的，看得見摸得著的“證”。如原文第1條“太陽之為病,脈浮，頭項強痛而惡寒”。原文第2條“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。原文第3條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒,體痛，嘔逆,脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這些“證”反映了不同體質的人，在感受風寒后表現出來的不同臨床表現，是在反復臨床實踐中得來的。“證”不但解釋了疾病某一階段病理變化的實質，而且為處方用藥提供了依據，仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。書中記載的方藥，每一昧藥的應用和加減都有據可查，有證可循，每一條方劑均做到方證相應、藥證相應，經得起反復臨床實踐的檢驗。如桂枝湯證，原文第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱,鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯方:桂枝(去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗(擘）十二枚。原文第13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。麻黃湯證，原文第35條“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”。麻黃湯方:麻黃（去節〉三兩，桂枝(去皮〉二兩，甘草（炙）一兩，杏仁(去皮尖)七十個。藥證相應它既非來自理論的推理，也非來自實驗室的數據，更不是來源于動物實驗的結果，是我們的祖先用自己的身體嘗試百藥后，從自己身上直接獲得的用藥經驗，是最佳的臨床實踐證據。《傷寒論》的方被后世譽為“經方”，《傷寒論》的問世，使中醫學的診療水平向前推進了一大步。

3.3醫學“證據”的運用要有好的醫生

循證醫學提倡將醫生個人的臨床實踐經驗與最佳的臨床證據結合起來,為病的診治做出最佳決策，這是一個醫生必須具備的基本條件。忽視臨床實踐經驗的醫生即使是得到了最好的證據也可能用錯，因為最好的臨床證據在用于每一個具體的病人時，必須因人而異，結合臨床資料進行取舍。“以患者為中心”，強調醫療決策時應針對患者的具體病情，結合豐富而可信的資料、證據來決定的理念，必須有豐富臨床經驗的醫生來執行。

中醫學更是強調醫生的個人經驗的重要，臨床辨證不但要辨病人的癥狀和體征，也包括辨病人的體質類型和行為生活方式等許多屬于個人特質的東西，辨證是一個綜合的全面認識臨床證據的過程。有效地獲取可靠、有價值的臨床證據，要靠有豐富臨床經驗的醫生。中醫治病的著眼點是整體，不同的人有不同的體質特征,有不同的精神狀態,有不同的臨床表現，就有不同的治療方藥。

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doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010

風濕病種類繁多，常多臟器、多系統受累，臨床表現復雜，發病機制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫學（EBM）是現代醫學的發展方向，風濕病學也不例外，但任重道遠、非一勞永逸。有待相關科技工作者協力，開創風濕病診療新篇章。

1 風濕病研究

1.1 中醫風濕病研究 中醫經典，遠古時代人們的基本認識與智慧總結有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫學經典著作散發的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫學的研究偏于注重考據注疏、訓詁學方法，提倡尊古誦經，或把古人的話當作教條形成理論僵化，難以擺脫習慣思維的束縛，易被固有的觀點禁錮。世間萬物在進化、演變中，受昔年自然環境、研究條件限制，難免有局限性。

“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”（《黃帝內經?素問》）風濕病即痹病，中醫論著多以風寒濕為風濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風濕”病名，論治風濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰[1]的風濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復雜的風濕病分為正虛、邪實、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實用，針對性強，便于掌握，突破了傳統辨證方法。

風濕病中醫辨證施治療效顯著，顯示中醫藥有很大優勢；缺陷是研究方法學不夠完善，缺乏科學的評價方法，診斷與療效標準不統一，辨證分型不規范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴格，樣本數不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結時多以個案報道、病例總結、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。

1.2 現代醫學風濕病研究 根據美國風濕病學會的分類標準，可以將風濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認為凡是引起骨關節、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應該僅限于內科與免疫相關范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學科的，如痛風、骨關節病、感染性關節炎等[2]。

疾病分類：以關節炎為主，與感染相關，彌漫性結締組織病。發病原因：免疫反應，遺傳背景，感染因素，內分泌因子，環境與物理因素，其他。

風濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數風濕病患者都有關節癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風濕病的發病機制尚未完全明確，大量的組織機構對風濕病的研究――診斷、分類和治療等方面都有較大進展，新技術、新藥品、新療法不斷涌現，使風濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠未達到預期效果。

2 EBM

2.1 EBM定義和特點 1996年，著名臨床流行病學專家Sackett將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施”[3]。

EBM是在傳統醫學基礎上及伴隨信息網絡時代的到來而建立和發展的，強調任何醫療決策均應建立在最佳科學研究證據的基礎上，將臨床醫生的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補傳統臨床醫療實踐中的某些不足，又有其顯著特點，提出疑問、檢索和批評相關數據，并將此信息應用于臨床實踐，為臨床醫療實踐、科研、衛生決策提供可靠的科學依據。EBM對現代醫學治療模式的選擇、臨床療效判斷均產生了巨大影響，被稱為現代醫學的一場革命。

2.2 EBM實踐過程 臨床實踐EBM五步驟[4]（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I，尋找證據（information search）；R，評價證據的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，將證據應用于臨床實踐（employ your result in your clinical practice）；E，評價實踐效果（evaluate your performance）。

2.2.1 提出問題 根據患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預后）：干預措施，結局指標，進行比較。

2.2.2 尋找證據 根據提出的問題，查尋醫學期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據。

2.2.3 評價證據 對證據的有效性和適用性做批判性評價：真實性，重要性，適應性。

2.2.4 應用證據 結合臨床專業知識和患者的具體情況，應用證據做出決策：肯定的最佳證據推薦臨床應用，無效或有害證據建議停止或廢棄，尚無證據者建議進一步研究。

2.2.5 效果評價 對以上措施進行綜合評價，以便今后改進，不斷更新，與時俱進。

EBM強調隨機對照試驗，要求臨床醫生努力獲取最佳的研究證據，結合個人的專業知識（包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗）及他人意見和研究結果，遵循醫療實踐的規律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，最后做出診斷和治療決策。

2.3 EBM優缺點 優點：通過文獻檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實踐服務；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準確性；患者可在多種證據之中做出選擇，以獲得最佳方案。

缺點：花費一定的時間去學習和實踐，需要現代化的上網條件及必備的軟件，一些醫生對于檢索到的不同證據常會茫然無措。

3 風濕病與EBM

風濕病臨床表現復雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標準，尤其是為早期診斷的特征性實驗室檢查指標提供論據[5]。

中醫學實踐以理論推理為基礎，基于醫師自身掌握的理論知識和實踐經驗對患者進行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質疑，并借鑒現代科技成果、智慧傳承、知識增進、思維訓練和與時俱進，才能跟上時代的步伐，創新并發展，使臨床診治經驗不斷更新和逐漸完善。

中藥學家屠呦呦因發現青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學或醫學獎（獲獎理由是“有關瘧疾新療法的發現”），標志著中醫藥研究得到國際科學界的高度關注和認可，說明中醫藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現代科學的手段去研究，從而有更多的創新和創造。

EBM的興起是臨床醫學的一場革命或稱里程碑，亦是當代臨床醫學教育發展的必然趨勢[6]。EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫師應該學會在工作中開展EBM。實踐EBM是一種畢生的自我學習過程，它教會醫師基于問題的學習，引導其不斷探索。

風濕科醫師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設為契機，全心投入，潛心積累，協同開展多中心隊列研究，建立和完善全國風濕病多中心數據平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統的臨床資料。要堅持對高精尖技術、最新學術研究發展的追求和“大協作、大數據庫、大標本庫、大樣本量、新技術”五要素，開展貫穿病因、發病機制、分子分型、治療策略、疾病轉歸，及衛生經濟學的全鏈條創新性研究。對每種風濕病（如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團（如藥企等）的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對基層醫院、基層醫生、專科醫生進行風濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風濕病發展道路。

EBM能夠促進中西醫學結合，助力風濕病學科發展、進步、完善，使醫師和患者形成診治聯盟，患者獲得最佳的臨床結果和生存質量。

4 參考文獻

[1] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關研究[J].風濕病與關節炎，2012，1（1）：10-15.

[2] 菲爾斯坦.凱利風濕病學[M].栗占國，唐福林，譯.8版.北京：北京大學醫學出版社，2011：2.

[3] Sackett DL，Richardson WS，Rosenberg WH，et al.Evidence-based medicine：How to practice and teach

EBM[M].New York：Chrnchill Livingstone，

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[4] 李幼平，王莉.循證醫學研究方法[J].中華移植雜志：電子版，2010，4（3）：225-228.

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1.1循證醫學興起的背景

循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫學興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。

1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起

循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]。”醫療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據。科克倫的創新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個。“循證醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。

2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別

2.1循證醫學思維模式的基本特征

2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。

2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。

2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。

2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別

循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。

3循證醫學基本思想和方法

3.1循證醫學的基本思想

相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。

3.2循證醫學的基本方法

3.2.1判定臨床醫學決策的方法

(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。

(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫學信息的方法

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一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫科大學臨床藥學院急診科臨床實習2005級臨床醫學專業本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設計,隨機分為6組,每組11人,單數組33名學生設為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數組33名學生設為對照組,則采用傳統帶教方法。兩組學生入學條件、教學環境、教學設備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統計學處理。應用SPSS17.0軟件包進行統計學處理,兩種帶教法的問卷調查結果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統計分析。

二、教學方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學經驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無統計學意義(P>0.05)。

(二)循證醫學臨床實習帶教的具體模式。

1.教學準備。學生進入臨床后,應盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現、診治要點和防治措施;另外,教師必須向學生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據,同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料,指導學生科學可靠的診治方法。

2.教學過程。以臨床實習帶教老師指導學生用循證醫學的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應用還是晚期應用”問題為例,透視循證醫學的臨床教學過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果,提出問題:ARDS激素早期應用還是晚期應用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關文獻42篇,發現激素的作用時機問題分水嶺是早期應用(<7天)抑或晚期應用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環節的作用結果。(4)評價上述研究證據的真實性、可靠性,結合臨床專業知識與經驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結,在學習小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態監測效果。(6)與學生共同總結此次循證醫學的實踐活動所獲取的知識,肯定優點,發現不足,循序漸進。

(三)傳統帶教臨床實習帶教的方法。對照組采用傳統教學方法,以教師為中心,教師根據自己所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導學生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學效果

(一)出科成績對比。學生完成急診科實習任務時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數分布比例均等。

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一、當前醫學科研中存在的問題

目前臨床醫學研究生在科研選題、實驗設計等方面存在諸多背離循證醫學基本原則的嚴重問題[2],表現在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據,一味跟風。研究方向主要是跟著文獻走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結果的觀察。為了顯示方法的先進性而應用一些最新的分子生物學等前沿技術來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結果(如大體改變、普通病理反應等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應用及評論臨床治療效果關系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標的觀察,治療過程中的病情變化,如并發癥發生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫學對臨床研究要求觀察的最根本指標如遠期療效(生存質量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結果,忽視陰性結果。

二、循證醫學在指導醫學科研中的應用

1.循證醫學與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現了研究者的科學思維、學術水平、實驗能力及其預期目的,選題的正確與否直接關系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質量和進度,是貫穿科研全過程的主線。在指導研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業領域,在臨床診療過程中及時發現問題,從實踐的證據中尋找研究的目標;之后要對所選課題進行查新并進行循征醫學的評價。循證醫學思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現狀的證據的要求與傳統觀念不同,主要指系統綜述及隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻時,應運用評價臨床文獻的正規方法,根據文獻論證強度的大小,做出相應結論[3]。

2.循證醫學與科研設計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設計,包括研究目標、研究方案、技術路線、實驗方案和預期目標的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案。科研設計的好壞不僅直接關系到科研的科學性、先進性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經濟等問題。美國杜克大學在循證醫學入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預效果研究證據的嚴格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據質量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統綜述(Meta分析);2級為單個設計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫學證據,首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴重的不良后果。對一個研究的結果所提供的證據進行嚴格的評價,所獲得的真實性的結論叫做內部真實性。對內部真實性的評價應考慮以下因素:①科研設計是否科學;②診斷標準及納入/排除標準是否設置適當;③研究結果的觀測方法和指標是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統計學方法是否合理。外部真實性是指研究結果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應指標(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據,仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進行嚴格評價。

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一般而言，藥房作為調配處方的服務窗口，雖然每天進行的工作較為重復，但是隨著新藥的不斷涌現，更新知識已是刻不容緩的事情，然就基層醫院而言，很多藥師存在固守舊有知識，不愿意更新專業知識的問題。同時，由于藥師對于一些新知識的不了解，以至于很多藥學信息無法及時更新，相關人員對藥品的進購、有效期以及新藥品種無法及時掌握，從而造成很多處方及周轉藥品的局限，給患者造成極大的不便。

1.2藥品使用及管理方面

臨床合理用藥由來已久，但就基層醫院的現有情況而言，由于缺乏相應醫師指導及相關藥法的限制及監管政策，藥物濫用情況較為多見，尤為表現在抗菌藥。同時，由于藥房涉及計價劃價的職能，雖現今已逐步實行微機操作劃價收費，比較便捷，但是由于操作員并非藥學專業人員，以至于對于患者提出的關于藥物使用方法的問題無法及時回答，而且由于不熟悉藥物功效，對于醫師開具的錯誤處方無法及時發現，查缺補漏，對于醫院工作造成極大的困擾。

2循證醫學原理在藥房管理中的應用

基于上述問題，將循證醫學原理引入我院藥房管理體系之中，采用合作分析的方法，將藥房的原始資料與數據進行分析，全面了解存在的問題，進而找出根源所在，找尋其內在規律，制訂解決方案和措施[3]，從而有的放矢的解決問題。

2.1原始數據及資料來源

通過建立差錯記錄及分析表、退藥記錄及分析表、不規范處方記錄及分析表、患者滿意度調查表等4個大表，同時，根據門診藥房、住院藥房的不同特點，設計各自的咨詢記錄及分析表。

2.2制定相關管理規程及制度

主要根據門診藥房、住院藥房的不同，結合中藥房、西藥房的特點，制定適用于各個藥房的規程，如門診西藥房崗位責任與操作規程、門診中藥房藥品管理制度、住院藥房工作制度等等。根據科室的特點相應制定規則，如：手術室藥房工作制度、臨床科室基數藥品保管制度、臨床藥學工作制度等等。根據藥房不同人員的職能特點，制定的規則有：制劑室工作制度與操作規程、藥物咨詢崗位職責、藥庫人員工作制度、藥劑科主任工作制度及責任等等。

3成效

3.1藥師的職業素養提高明顯

通過進行各項數據表的統計，藥師工作態度的認真程度得到較大提高，而制定相應的獎勵制度，工作差錯少得藥師可以得到優先去外院實習、進修或者參加業務培訓的機會，使得其可以不斷更新知識，與時俱進，適應時展的需要，從而提高藥師的專業技術水平。同時，通過咨詢記錄與分析表，對于藥房工作人員提高服務意識，尊重患者，細心、耐心的為患者服務得到較大程度的提高，并且進行相關藥法的培訓，避免因開藥、藥品采購回扣等經濟犯罪的可能性。通過實施后的滿意調查表顯示：2011年患者就診在藥房的滿意度為86.3%，高于2010年的72.1%，成效明顯。

3.2管理更加科學化制度化

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沒有循證醫學治病只是大概

20世紀中葉，隨著社會的發展和醫學的進步，傳染性疾病的發病率逐漸下降，而與心理和社會因素密切相關的疾病，比如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等顯著增加，這些疾病原因復雜多樣，如何更好的治療這些疾病成為醫學界最大的挑戰。在這些疾病的治療過程中醫學專家逐漸發現，以往的醫學診療模式治病只能是一種“大概”治療。比如，對高血壓的治療，根據當時的臨床經驗，應用利尿劑雙氫克尿噻降低血壓往往近期內可以收到很好的降壓效果，因此雙氫克尿噻成為治療高血壓的常用藥物。但是隨著臨床隨機對照試驗的出現，醫學專家發現利用雙氫克尿噻治療高血壓，患者的遠期情況不但得不到改善，反而會提高冠心病、心肌梗死的病死率。

因此，一些有學識的醫學專家逐漸認識到以往醫學認為正確的治療方法也許存在很大的偏差和錯誤，對患者以后的生存質量可能有害無益，所以必須對經驗的治法進行重新審視，這種“大概”治療方法有待進一步完善。經驗醫學模式下的臨床研究設計很不嚴謹，病例太少，在幾個甚至幾十個病例中進行實驗得出的研究結果，對于大范圍內體質、年齡、生活環境都不相同的人群來說，療效出現了偏差；而且實驗觀察的時間比較短，只看到了近期的療效，沒看到長期用藥后帶來的不良后果；還有評價指標太單一，降壓藥只觀察降低血壓的療效、降糖藥只觀察降低血糖的療效，而忽視了該藥對人體其他方面指標的影響，這些都使得臨床研究得出的結論往往會存在一定的偏差。認識到當時臨床診療模式的局限性以后，醫學界開始探討新的醫學模式，這為循證醫學的出現奠定了基礎。

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1．1醫學期刊編輯具備循證醫學素養的必要性

在醫學信息傳遞及醫學科研發展中醫學期刊編輯具有非常重要的作用，其專業知識及素質是提高醫學期刊質量及水平的關鍵。保證醫學期刊質量的關鍵就是內容具有科學性，循證醫學在其中具有主角地位，并且起著主導作用，對期刊質量具有非常重要的影響。因此，要求醫學期刊編輯在掌握專業知識的同時，應該具有良好的循證醫學思維能力，加強對編輯培養循證醫學意識，只有這樣，才能對醫學稿件進行評價與審核，有效的提高醫學期刊的質量。

醫學編輯在實踐編輯過程中可以充分的運用循證醫學知識，對循證醫學知識全面掌握，其中主要包含循證醫學的基本概念及相關方法，Cochrane協作網檢索方法及途徑，循證醫學評價的方法及系統評價與薈萃分析的原理及方法等，醫學編輯應該充分的掌握醫學統計學及流行病學的知識等與循證醫學相關知識具有緊密的聯系，有效的提高編輯能力及審核能力。醫學編輯可以通過培訓或者參加循證醫學專業學術會議，增強學習循證醫學的機會，有效的了解循證醫學的發展方向及發展狀態，并且，在工作中可以積極的向經驗豐富的編輯請教遇到的困難。中國循證醫學中心曾經組織“循證醫學與醫學雜志編輯高級研修班”，并且聘請了國內外比較權威的循證醫學專家授課，主要作用就是有效的提高醫學編輯的能力及水平，為醫學期刊快速發展提供有效依據。

2醫學編輯如何在循證醫學實踐中發揮作用

2．1加強循證思維能力的培養

循證思維方式是現階段醫學方面主要的科學思維模式，其主要關注的是其全面性及知識的系統性，在不斷解決問題中進行創新，同時，解決問題的經驗又成為新的依據，促進臨床醫學的快速發展。循證思維可以有效的解決醫學中存在的各種問題，循證醫學原理成為現階段醫學工作人員的主要依據，并且制定有效的干預計劃，進行臨床實踐中分析，為患者提供良好的醫療衛生服務，應該通過五個步驟進行:(1)提出一個或者數個沒有解決但是具有解決可能性的問題;(2)查找證據;(3)評價證據;(4)應用證據;(5)后期效用評價。應該遵循三個原則:(1)決策依據為目前最佳證據;(2)技術保證為醫生的專業知識;(3)主要目標是醫療需求及患者利益。現階段醫學期刊可以為循證醫學臨床研究提供有效的依據，只有有效的掌握這5個步驟和3條原則，才能避免編輯出現不足及錯誤，為臨床實踐提供有效的依據。

2．2掌握臨床流行病學及統計學知識，提高對稿件學術質量的鑒審能力

現代化編輯概念對醫學編輯提出了新的要求:應該具有適合自己實際情況的、專博結合的、獨特的知識體系，醫學期刊的主要目的就是落實到統計分析及科研設計上，專門研究臨床方式就是臨床流行病學，臨床流行病學主要為臨床研究提供全過程的科學方法，還能有效的提高對臨床研究的評價水平;因此，醫學編輯應該全面掌握流行病學的相關知識，在審閱稿件過程中應該對稿件中存在的學術內容進行嚴格的分析。根據臨床流行病學及循證醫學的相關規定及要求，所有醫學研究都應該遵守隨機、對照、盲法、可重復的原則。不僅臨床科研設計需要遵守這四個原則，而且這四個原則也是醫學編輯審核稿件學術質量及科學性的主要準則。醫學編輯還應該全面的掌握統計學知識，統計學是根據數理統計和概率論的原理，主要分析醫學相關數據收集、表達及分析的學科，只有充分掌握統計學，才能有效的判斷醫學報告是否按照科研設計進行，保證原始數據的完整性、準確性及及時性，保證醫學資料分組合理，避免出現缺陷，是否合理使用統計學方法，嚴重影響結果表達及解釋的科學性。因此，現階段，醫學編輯應該充分的掌握統計學原理及臨床流行病學，有效的提高醫學稿件的質量，有效的促進循證醫學的健康發展。

2．3改革編審策略，提高期刊質量

2．3．1根據循證醫學的實際情況重新遴選審稿人員

避免因為備選人員的年齡、資歷及學術地位的影響，主要是通過其科學態度、學術造詣及對知識發展的全面掌握為主要依據，遴選審稿人應該不被相關地位束縛，并且可以有效地吸取統計學家和流行病學家最為撰稿人和審稿人。

2．3．2優先發表科研論證確切、設計嚴謹的稿件

醫學編輯在發稿過程中，應該按照做出貢獻的大小安排，可以提前安排多中心大規模的隨機對照報告以及薈萃分析報告。

2．3．3縮短發表周期，提高工作效率

可以采用以下幾種方式:(1)有條件的作者應該提供電子文檔;(2)收到稿件后應該及時進行初審;(3)保證復審工作人員的時間符合標準，并且嚴格限制審核時間;(4)保證退修意見細致具體，并且規定退修時間;(5)充分的利用網絡功能及計算機技術，提高排稿工作效率;(6)減少稿件積壓，擴大版面容量。

3結語

目前，只有不斷加強醫學編輯對循證醫學的學習，并且在實際工作中全面的運用，提高編輯的業務能力及水平，才能有效的保證期刊的質量，為臨床實踐提供有效的依據，促進醫學編輯在循證醫學實踐中的作用。

參考文獻:

［1］畢齊，宋哲．循證醫學與臨床路［J］．中醫雜志，2010，S1:6～7．

［2］顧駿，徐世妍．信息素養在醫學創新及循證醫學實踐中的作用［J］．醫學信息學雜志，2010，12:65～67．