循證醫(yī)學(xué)實踐大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇循證醫(yī)學(xué)實踐范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

0引言

隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)療事業(yè)也在不斷的改革和發(fā)展，急診是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的窗口，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平。所以，臨床醫(yī)護工作者應(yīng)該在急診過程中運用循證醫(yī)學(xué)思維，結(jié)合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展角度來看，因其跨多個學(xué)科的特點，要求醫(yī)護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫(yī)學(xué)思維、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應(yīng)用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[1]。具體如下：

1資料與方法

1.1一般材料。

選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據(jù)救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發(fā)事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發(fā)事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。

1.2方法。

對照組采用常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上進行以循證醫(yī)學(xué)的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫(yī)療人員和護理人員共同研究急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中應(yīng)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業(yè)檢測結(jié)果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫(yī)師和護理人員的合作，提高醫(yī)院整體的義務(wù)水平、心腦血管疾病患者應(yīng)制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標準化流程、院前急救對整體急診臨床醫(yī)學(xué)的提高等問題。在提出相關(guān)課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關(guān)問題進行檢索，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應(yīng)著重注意體征、癥狀方面的監(jiān)測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應(yīng)作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫(yī)護人員應(yīng)與主治醫(yī)師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應(yīng)的不同疾病急診的標準化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫(yī)療設(shè)施、人員設(shè)置、科室分布都做了一定的調(diào)整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關(guān)流程和措施進行驗證并改正。治療結(jié)束后，收集兩組患者在診斷準確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理。

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)價值。

2結(jié)果

經(jīng)過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)價值3討論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生一般是根據(jù)患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫(yī)學(xué)知識、及臨床經(jīng)驗來對病情進行診斷。而醫(yī)生的臨床經(jīng)驗往往帶有主觀性，憑借醫(yī)生經(jīng)驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫(yī)療資源。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及科技的發(fā)展，一些新型的科學(xué)診療技術(shù)不斷開展，并得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代循證醫(yī)便是其中之一。循證醫(yī)學(xué)是近年來在醫(yī)學(xué)的不斷實踐中發(fā)展起來的[3]。循證醫(yī)學(xué)可以準確地應(yīng)用當前最好的研究依據(jù)，并且結(jié)合臨床醫(yī)生的所具備的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結(jié)合而得出的治療方案。循證醫(yī)學(xué)是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育的學(xué)習(xí)方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據(jù)病人的病史及對患者的檢查結(jié)果提出需要解決的問題；其次，根據(jù)所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據(jù)；再次，檢測臨床證據(jù)的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫(yī)學(xué)的最大優(yōu)勢是可以診斷由于多種原因?qū)е碌募膊。⒂辛己玫念A(yù)后治療方案[4]。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，將會是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫(yī)學(xué)的方法理念及其原則，是急診醫(yī)學(xué)臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫(yī)學(xué)上廣泛推廣。

參考文獻

[1]馬利.中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎循證醫(yī)學(xué)工作平臺的構(gòu)建和應(yīng)用研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[2]楊德興,李瑤,王碧成,等.急診醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)用臨床決策方法的探索與研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,11:1524-1526.

篇（2）

一、前言

隨著醫(yī)學(xué)理論以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，當前臨床急診醫(yī)師認為在急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫(yī)學(xué)最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應(yīng)當依據(jù)真實的臨床科學(xué)研究證據(jù)做決定，這樣就可以確保決策的科學(xué)化[1]。一般來說急診醫(yī)師不僅要具有豐富的學(xué)科專業(yè)知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業(yè)能力，這樣才能進一步提升醫(yī)院的急救工作質(zhì)量，因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中，急診醫(yī)師應(yīng)當了解如何運用循證醫(yī)學(xué)，從而采用最先進的理念指導(dǎo)急救工作[2]。

二、循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)主要是根據(jù)真實的臨床科學(xué)研究證據(jù)，從而做出科學(xué)的醫(yī)療決策。在急診工作中急診醫(yī)師不能只是根據(jù)個人經(jīng)驗以及病人的需求，就匆忙作出醫(yī)療決策，而是在此基礎(chǔ)上根據(jù)客觀科學(xué)的證據(jù)做出嚴謹科學(xué)的決策，在實際工作中每一個急診醫(yī)師需要充分利用最先進以及最有效的證據(jù)作出診斷結(jié)果以及治療方案[3]。

三、在急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

3.1急救醫(yī)學(xué)經(jīng)過不斷發(fā)展后的要求

當前我國社會不但的向前發(fā)展，同時環(huán)境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現(xiàn)實生活中也出現(xiàn)各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復(fù)雜，這就意味著急診醫(yī)師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫(yī)學(xué)也需要不斷的發(fā)展，而在急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以制定出科學(xué)合理的醫(yī)療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。

3.2急救醫(yī)學(xué)本身的要求

急救醫(yī)學(xué)臨床實踐中涉及的學(xué)科領(lǐng)域比較多，因此在臨床實踐中急診醫(yī)生需要具備多方面的學(xué)科知識，一般來說急診醫(yī)生除了要具有多學(xué)科相關(guān)的專業(yè)知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫(yī)生還需要依據(jù)確切、可信以及實用的臨床證據(jù)，以此對急救施治方法進行有效的指導(dǎo)。因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是必然趨勢[5]。

3.3急救醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域研究的要求

當前有一部分人對循證醫(yī)學(xué)的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫(yī)學(xué)的一個核心內(nèi)容，還有小部分人認為系統(tǒng)評價即循證醫(yī)學(xué)的一個核心內(nèi)容，這是一種不全面的理解。循證醫(yī)學(xué)要求急診醫(yī)生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據(jù)自身的專業(yè)知識和經(jīng)驗作出決策，同時還需要結(jié)合真實的最新證據(jù)作出決策。

四、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)臨床實踐中的應(yīng)用

急診醫(yī)師在臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫(yī)師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關(guān)臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據(jù)自身的實踐經(jīng)驗以及病人的發(fā)病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發(fā)現(xiàn)問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫(yī)師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫(yī)師不僅需要根據(jù)自身的實際經(jīng)驗，同時還需要結(jié)合真實有效的相關(guān)問題文獻，從而提出一個科學(xué)合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。

五、循證醫(yī)學(xué)在急診臨床實踐中人才培養(yǎng)的作用

循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中可以有效的指導(dǎo)急診人才的培養(yǎng)，首先注重急診人才能力的全面發(fā)展，對急診醫(yī)師的學(xué)科專業(yè)知識以及學(xué)科專業(yè)能力進行全面的培訓(xùn)，在實際的培訓(xùn)過程中不僅需要培訓(xùn)醫(yī)療急救知識，而且還需要培訓(xùn)搶救技術(shù)等能力，除此之外還需要培訓(xùn)急診醫(yī)師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫(yī)學(xué)思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質(zhì)量[7]；其次是先培養(yǎng)一支專業(yè)專業(yè)知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發(fā)揮其帶頭作用；再次組織急診醫(yī)師的討論會，在這過程中各個急診醫(yī)師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關(guān)急診的工作經(jīng)驗[8]；最后舉辦一個關(guān)于急診醫(yī)師的專業(yè)技能大賽，這樣可以使急診醫(yī)師了解到最新的急診專業(yè)技能，可以加強各個急診醫(yī)師之間的交流，并且還可以激發(fā)他們的好勝心，從而促使其不斷的學(xué)習(xí)新的急診知識，最終可以使急診醫(yī)師能夠熟練的掌握各種急診技能。

六、循證醫(yī)學(xué)理念在指導(dǎo)急診臨床實踐中存在的不足

篇（3）

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2009級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的120名學(xué)生，全體學(xué)生都參加了涵蓋循證醫(yī)學(xué)知識的超聲實踐課程。

1.2調(diào)查方法

調(diào)查方法為問卷調(diào)查，全部實習(xí)課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生獨立填寫并當場收回，共計發(fā)放問卷120份，全部收回，有效率達100%。問卷內(nèi)容包括:學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的熟知情況，循證醫(yī)學(xué)在超聲實踐教學(xué)中存在的問題，循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合超聲實踐教學(xué)效果評價等。

1.3數(shù)據(jù)分析

調(diào)查問卷經(jīng)編碼后錄入計算機，數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0，主要對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

篇（4）

1循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。是20世紀90年代初發(fā)展起來的一種臨床醫(yī)療決策模式，目前已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的新熱點。循證醫(yī)學(xué)實踐的過程必須基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的經(jīng)驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫(yī)學(xué)的模式里，每一項臨床決定都應(yīng)該基于現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)之上，證據(jù)就是知識，知識管理是循證決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要想順利地推進循證醫(yī)學(xué)實踐，必須注重知識管理能力的開發(fā)。

2循證醫(yī)學(xué)實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創(chuàng)造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據(jù)知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學(xué)公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結(jié)果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經(jīng)系統(tǒng)化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫(yī)護人員與病人的交流能力、工作中積累的經(jīng)驗、體會等。

2．1顯性知識管理

臨床醫(yī)生在每天的日常醫(yī)療工作中，會產(chǎn)生有關(guān)疾病預(yù)防、病闐、診斷、治療及預(yù)后的信息需求，實施循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步是將這些信息需求轉(zhuǎn)化為醫(yī)生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據(jù)包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結(jié)果以及醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)知識等。醫(yī)生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)實踐中強調(diào)醫(yī)療決策要基于當前可得到的最佳證據(jù)．也就是說，并非所有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究都可以被視為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實踐的證據(jù)必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規(guī)的統(tǒng)編教材及專業(yè)學(xué)術(shù)期刊是循證醫(yī)學(xué)實踐中比較可靠的證據(jù)來源。但是，面對浩如炯海的證據(jù)資源，尋找并判斷…最佳證據(jù)，需要臨床醫(yī)生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)特點，了解網(wǎng)絡(luò)資源的分布，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對證據(jù)的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)實踐的對象是個體的患者，所以將證據(jù)應(yīng)用于患者時要結(jié)合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經(jīng)濟條件等。

2．2隱性知識管理

循證醫(yī)學(xué)實踐要求將個人經(jīng)驗與所獲得的最佳證據(jù)與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫(yī)生有較好的交流能力和較強的責(zé)任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態(tài)，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。正確的醫(yī)療決策離不開醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。來自實踐經(jīng)驗的隱性知識對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、做正確的醫(yī)療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術(shù)中的手法技巧、罕見的藥物不良反應(yīng)以及醫(yī)療失誤中學(xué)到的知識等。

2．3知識整合

知識整合就是運用科學(xué)的方法對不同來源、不同層次、不同結(jié)構(gòu)、不同內(nèi)容的知識進行綜合和集成，實施再建構(gòu)，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經(jīng)過融合提升，形成新的知識體系。循證醫(yī)學(xué)實踐需要臨床醫(yī)生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復(fù)雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權(quán)衡利弊，將現(xiàn)有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫(yī)療決策。

3提高知識管理能力的措施

3．1加強循證醫(yī)學(xué)教育

為了更好地推進循證醫(yī)學(xué)實踐，醫(yī)院應(yīng)該為醫(yī)生提供系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)教育的機會，培養(yǎng)醫(yī)生存循證醫(yī)學(xué)實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫(yī)生應(yīng)該樹立主動學(xué)習(xí)、終身教育的觀念，對于醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)的新成果、新技術(shù)能主動去了解和掌握。

3．2重視隱性知識的挖掘與利用

對于醫(yī)院來講，隱性知識是醫(yī)院知識的主體，是保證醫(yī)院工作質(zhì)量的關(guān)鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫(yī)院應(yīng)為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫(yī)生進行知識交流與創(chuàng)新，激發(fā)他們的表達欲望和表達能力。而醫(yī)生應(yīng)該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結(jié)、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創(chuàng)造的過程中不斷提高循證醫(yī)學(xué)實踐能力。

3-3創(chuàng)造知識管理的環(huán)境

對于要引入循證醫(yī)學(xué)實踐的醫(yī)院來講，應(yīng)該有完善的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、良好的數(shù)據(jù)庫資源以及大量的針對臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學(xué)術(shù)研討會、家講座等形式，為臨床醫(yī)生的知識交流創(chuàng)造機會。構(gòu)建學(xué)術(shù)梯隊，在日常醫(yī)療工作中使經(jīng)驗豐富的醫(yī)生與年輕醫(yī)生之問實現(xiàn)知識轉(zhuǎn)移。同時，計算機網(wǎng)絡(luò)為知識管理帶來了新的契機。醫(yī)院可以通過構(gòu)建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫(yī)院內(nèi)部學(xué)術(shù)交流的空間，為臨床醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗和分享知識提供平臺，臨床醫(yī)生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。

3．4構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院文化

篇（5）

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生教學(xué)成果的比較

實驗組學(xué)生的理論知識考核成績和病理分析考核成績均優(yōu)于參照組，差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，詳見表1。

2.2兩組學(xué)生綜合素質(zhì)的比較

篇（6）

    循證醫(yī)學(xué)即為以證據(jù)為主進行治療的醫(yī)學(xué)，屬于一種新興交叉臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)學(xué)科。主要原理是對于患者進行診治的過程中以現(xiàn)有的疾病研究證據(jù)為依據(jù)，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強調(diào)醫(yī)師對于患者的診斷和治療必須是立足于當前獲得的最佳研究證據(jù)上的，通過證據(jù)以醫(yī)師的多年診斷經(jīng)歷和患者的體態(tài)、體征進行結(jié)合并尊重患者的治療意愿進行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優(yōu)治療方案進行治療。

 　    1. 價—效醫(yī)學(xué)的發(fā)展

    價—效醫(yī)學(xué)是美國著名學(xué)者Conti CR在1998年率先提出的，價—效醫(yī)學(xué)主要是以低廉的醫(yī)療費用為主，讓患者得到安全、有效、實用、經(jīng)濟以及可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[2]，以此為根據(jù)建立的一整套集預(yù)防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應(yīng)用目的主要是為了切實與我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度以及我國的基本國情相結(jié)合，可以讓患者的診斷、治療以及預(yù)防效果取得在最佳性價比的前提下節(jié)約治療費用，通過制定符合患者個人的個體化治療方案具有有效和經(jīng)濟性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

雖然循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)結(jié)合所制定的醫(yī)療診斷治療方案并不一定是價位最低廉的，但是綜合性價比來說確實最實惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上節(jié)約醫(yī)療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對于一些經(jīng)濟困難的患者來說這個矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進行治療而不考慮患者的實際，可能會造成患者的家庭背負一筆沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。結(jié)合我國目前正在推行的醫(yī)療保障制度，可能會引起較大的社會反映，引發(fā)一系列的社會問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費用取得更為有效、實用、可持續(xù)的治療方案而且又能與我國現(xiàn)在施行的醫(yī)保政策結(jié)合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)進行良好的有機結(jié)合，探求更加節(jié)約的治療應(yīng)用于消化內(nèi)科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)結(jié)合在消化內(nèi)科的臨床實踐應(yīng)用

 　    3.1常見消化疾病的時間應(yīng)用

對于消化內(nèi)科的臨床循證應(yīng)用醫(yī)學(xué)創(chuàng)始于1974年，由Cochrane提出的開創(chuàng)性系統(tǒng)評價。該評價主要是系統(tǒng)性的收集消化內(nèi)科專業(yè)的臨床實驗對比，通過多種實驗資料的總結(jié)建立消化內(nèi)科專業(yè)數(shù)據(jù)庫，通過該數(shù)據(jù)庫為臨床醫(yī)師提供最佳臨床證據(jù)。例如對消化性潰瘍再出血的預(yù)防性研究中提出進行根除H.pylori感染治療的治療效果遠高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍再出血的患者都應(yīng)進行H.pylori檢查，對檢查結(jié)果為陽性的患者需進行根除性治療，避免患者病情復(fù)發(fā)出現(xiàn)再出血。在對于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進行內(nèi)鏡檢查同步急癥硬化劑已經(jīng)成為了治療該種病情的標準治療方式，但是隨著研究的進展發(fā)現(xiàn)使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內(nèi)鏡對患者產(chǎn)生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫(yī)學(xué)與價—效醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合

從上述的循證醫(yī)學(xué)的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進口或者是合資企業(yè)生產(chǎn)，受關(guān)稅和生產(chǎn)成本影響，價位較高。特別是近幾年科技的發(fā)展一些新型的治療儀器應(yīng)用導(dǎo)致內(nèi)窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現(xiàn)代化的電子設(shè)備價格昂貴，同時在使用中還要建立計算機網(wǎng)絡(luò)和軟硬件的維護，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時也要考慮患者的經(jīng)濟能力，兼顧到價—效醫(yī)學(xué)的問題后再制定治療方案。比如在對消化道大量出血病例時也需要考慮患者的經(jīng)濟能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結(jié)

在醫(yī)學(xué)科技高速發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)因為其嚴謹?shù)目茖W(xué)性以及可靠性引起了廣泛學(xué)者和醫(yī)師的高度關(guān)注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機的不斷加大，與年齡具有相關(guān)性的消化系統(tǒng)疾病在不斷增多，從而造成社會醫(yī)療支出的不斷加大。價—效醫(yī)學(xué)在我國受到的關(guān)注程度也與日俱增。隨著我國新農(nóng)村合作醫(yī)療以及基本醫(yī)療保障制度的推廣，對于循證醫(yī)學(xué)和價—效醫(yī)學(xué)的有機結(jié)合的需要與日俱增，也有更多的醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者開始了這方面的研究。對于消化內(nèi)科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫(yī)學(xué)和價—效醫(yī)學(xué)有機結(jié)合。避免治療后患者出現(xiàn)“因病致貧”和“因病返貧”的現(xiàn)象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費用最低化的政策。

綜上所述，消化內(nèi)科的醫(yī)師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫(yī)學(xué)的治療方式，又要兼顧價—效醫(yī)學(xué)，采用一種既能保證高質(zhì)量醫(yī)療又能適度的降低治療經(jīng)費的治療方式，只有這樣才能將有限的醫(yī)療資源創(chuàng)造出更大的社會效益。

【參考文獻】

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【2】 周麗萍，陳進，艾昌林，劉關(guān)鍵，李靜，康德英，王莉。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對研究生相關(guān)知識、技能、態(tài)度和行為的影響研究[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，（05）：241—243。

篇（7）

中圖分類號：R2-0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）08-0081-02

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和社會的進步，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的缺陷日漸明顯，以往教學(xué)過程中只強調(diào)傳授知識的灌注式教學(xué)方式、經(jīng)驗式的教學(xué)方式、以技能培訓(xùn)為目的教學(xué)方式遠遠不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。以往的兒科臨床教學(xué)，學(xué)生從校園走進醫(yī)院，無論是在教室還是在病房，教學(xué)形式都是以教師為主體。對臨床實習(xí)學(xué)生們來說，除了跟著帶教的老師查房、寫病歷、記病程記錄、看操作，就是聽老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學(xué)們所掌握的兒科理論知識與臨床工作常常脫節(jié)，實際操作能力及臨床思維能力欠缺。當問及臨床個體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后的相關(guān)問題時，就不會歸納總結(jié)，常常答不出來；當面臨臨床實際問題時，往往缺乏臨床思維和解決臨床問題的能力，不能夠?qū)⑺鶎W(xué)到的醫(yī)學(xué)知識橫向聯(lián)系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長溝通時又缺乏技巧，導(dǎo)致寫不好病歷、不知道怎樣進行診斷和治療、醫(yī)囑也不會開。如何培養(yǎng)實習(xí)生主動學(xué)習(xí)的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問題的能力，是值得我們兒科臨床教學(xué)工作者重視，并亟待解決的問題。針對培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力，國內(nèi)已經(jīng)開展了“標準化病人臨床教學(xué)法”、“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”、“病案式教學(xué)法”等不同的方式進行臨床教學(xué)，對學(xué)生的臨床思維能力有了一定的提高。

20世紀70年代英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師Archie Cochrane提出循證醫(yī)學(xué)的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心是任何醫(yī)療措施的實施都應(yīng)建立在最好的醫(yī)學(xué)科學(xué)信息的基礎(chǔ)上。臨床醫(yī)生必須慎重、準確地應(yīng)用當前所獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結(jié)合起來，制定出系統(tǒng)而全面的病人治療措施。循證醫(yī)學(xué)作為目前國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)模式，為我國傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)及教學(xué)模式帶來新的啟示。處在信息技術(shù)高速發(fā)展的時代，循證醫(yī)學(xué)模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，并應(yīng)用于臨床工作，指導(dǎo)兒科臨床實踐，也使兒科臨床醫(yī)學(xué)工作模式由經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，使兒科醫(yī)師能及時獲得準確、可靠、前沿的醫(yī)學(xué)信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫(yī)師能更好、更全面地為病人服務(wù)。

基于循證醫(yī)學(xué)的理念，針對提高兒科臨床實踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)兒科實習(xí)學(xué)生主動學(xué)習(xí)及解決臨床問題的能力。我們在兒科臨床實習(xí)教學(xué)過程中，開展以實習(xí)學(xué)生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發(fā)熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結(jié)合病案導(dǎo)入式教學(xué)及問題導(dǎo)入式教學(xué)方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發(fā)給實習(xí)同學(xué)。學(xué)生為主導(dǎo)，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫(yī)學(xué)模式，充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，教師引導(dǎo)學(xué)生通過現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺查閱國內(nèi)外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關(guān)的資料，并學(xué)習(xí)對資料的準確性進行評價，引導(dǎo)學(xué)生把所獲得的兒科理論知識橫向聯(lián)系，分析總結(jié)出與病例相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關(guān)依據(jù)。

在疑難病例討論前，學(xué)生以小組為單位將分析總結(jié)的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學(xué)生為主導(dǎo)，進行知識的分享，教師引導(dǎo)進行重點、難點的討論。從而提高實習(xí)生學(xué)習(xí)的主動性，提高同學(xué)們的自學(xué)能力，使學(xué)生將所學(xué)知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學(xué)們解決臨床問題的能力。這一教學(xué)方法，使學(xué)生能夠在掌握兒科基礎(chǔ)知識的前提下，帶著問題去學(xué)習(xí)。通過網(wǎng)絡(luò)平臺等相關(guān)的信息技術(shù)，能充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的熱情。通過對所查閱國內(nèi)外文獻的收集、整理、分析，總結(jié)出與問題有關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學(xué)生的自學(xué)能力，交給學(xué)生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習(xí)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床問題的能力。

基于循證醫(yī)學(xué)理念的要求，改革兒科臨床教學(xué)的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)的方法，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，使學(xué)生不僅僅單純掌握現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論知識和技術(shù)，更進一步加強了實習(xí)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。對實習(xí)學(xué)生提出更高的要求，不僅使學(xué)生將兒科理論知識與臨床工作緊密結(jié)合，而且讓同學(xué)們將所學(xué)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，將基礎(chǔ)學(xué)院學(xué)到的計算機課程、文獻檢索課程的相關(guān)知識與兒科臨床實踐相結(jié)合。通過這一教學(xué)方法的改進，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運用更多的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻信息和醫(yī)學(xué)資料，使醫(yī)學(xué)生能在以后的醫(yī)學(xué)工作中掌握更多主動學(xué)習(xí)的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術(shù)，進一步培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，使醫(yī)學(xué)生們學(xué)到保持自我更新醫(yī)學(xué)知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學(xué)畢業(yè)后的工作中始終保持學(xué)習(xí)并不斷獲取最新信息的能力，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐相結(jié)合、終身學(xué)習(xí)的良好臨床醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)出更多能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的新型臨床醫(yī)生。

在基于循證醫(yī)學(xué)理念的這一教學(xué)過程中，教師也必須查閱相關(guān)文獻、學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，不斷提高，達到了教學(xué)相長的目的，從而促進兒科臨床教學(xué)從經(jīng)驗型向科學(xué)型的進一步轉(zhuǎn)變，使兒科臨床教學(xué)水平不斷提高。通過這種基于循證醫(yī)學(xué)理念的兒科臨床實習(xí)教學(xué)方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導(dǎo)兒科臨床實習(xí)教學(xué)改革的方案，并推廣應(yīng)用于兒科臨床實踐教學(xué)，進一步提高我們兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育需要，引入循證醫(yī)學(xué)模式為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念是必然的趨勢。循證醫(yī)學(xué)教育模式的采用，對促進醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的進一步提高，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。

參考文獻：

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[2]張莉，于瑩，吳紅梅，等.七年制兒科臨床見習(xí)教學(xué)中的問題與對策[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（9）：856-857.

篇（8）

循證醫(yī)學(xué)即在尋找證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)證據(jù)的要求，采取措施解決臨床問題的一種醫(yī)學(xué)模式，屬于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點。中醫(yī)內(nèi)科常規(guī)臨床教學(xué)實踐，以教師操作、學(xué)生學(xué)習(xí)為主，教學(xué)的科學(xué)性及操作方法的謹慎性有待提高。學(xué)生對理論知識的學(xué)習(xí)，以及對實踐經(jīng)驗的總結(jié)，需在不同教學(xué)階段內(nèi)完成，因此很難將理論與實踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)效果較差。將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用到教學(xué)過程中，能夠使學(xué)生充分參與到教學(xué)中來，使學(xué)生能夠在思考問題的基礎(chǔ)上，積極主動的尋找解決問題的證據(jù)，對中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的提高，具有積極意義。該研究圍繞該學(xué)校2015年7月—2017年6月期間的中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)進行討論分析，闡述了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的實施方法，觀察了具體實施效果。

1資料與方法

1.1一般資料

于該學(xué)校2016年7月—2017年6月實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式時的學(xué)生中，隨機選取37名作為觀察組，學(xué)生資料如下：性別：男性20名、女性17名。年齡：24~31歲，平均年齡（28.74±1.20）歲。同時選取該學(xué)校2015年7月—2016年6月未實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式時的學(xué)生37名作為對照組，學(xué)生資料如下：性別：男性21名、女性16名。年齡：25~30歲，平均年齡（28.75±1.18）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規(guī)方法教學(xué)：①教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床理論知識，提高學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科疾病的診斷、治療知識的了解水平。②帶領(lǐng)學(xué)生參與中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐，帶領(lǐng)學(xué)生查房、提高學(xué)生臨床實踐技能。觀察組實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式：①提出問題：教師根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)內(nèi)容，帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)問題。②尋找證據(jù)：自知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫尋找解決問題的方法，評價方法的可行性及科學(xué)性。③證據(jù)實踐：將解決問題的方法，應(yīng)用到臨床實踐過程中，觀察實踐效果，評價證據(jù)的實施效果。④經(jīng)驗總結(jié)：總結(jié)實踐經(jīng)驗，為下一次教學(xué)做準備。

1.3觀察指標

觀察兩組學(xué)生臨床知識的掌握情況，包括理論知識、實踐知識以及科研知識3項指標。觀察兩組學(xué)生教學(xué)方法滿意度，包括滿意、一般、不滿意3項指標。

1.4評分方法

理論、實踐、科研各100分，得分越高，知識掌握情況越好。

1.5滿意度評價

采用學(xué)校自制量表評價學(xué)生滿意度。量表共10分。滿意：≥8分。一般：5~7分。不滿意：≤4分。1.6統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生臨床知識的掌握情況

觀察組學(xué)生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分，較對照組相比，中醫(yī)內(nèi)科知識得分更高，兩組數(shù)據(jù)間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2兩組學(xué)生教學(xué)方法滿意度

觀察組學(xué)生對教師的教學(xué)方法更加滿意。可以認為，采用循證醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)模式教學(xué)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣更高。

3討論

臨床實踐教學(xué)，屬于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的重點。將臨床實踐與理論教學(xué)相結(jié)合，對學(xué)生專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)具有重要價值[1]。常規(guī)中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)方法，與理論教學(xué)一般呈分離的狀態(tài)。臨床實踐前，教師需在半年甚至1年的時間內(nèi)，以理論教學(xué)為主，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)。當學(xué)生理論知識考核達標后，教師需帶領(lǐng)學(xué)生深入到臨床實踐中，觀察實踐方法，培養(yǎng)學(xué)生的實踐技能[2]。采用上述方法教學(xué)，缺陷主要體現(xiàn)在以下方面：①學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性差，僅能夠被動接受教師對課程的安排而學(xué)習(xí)知識。長此以往，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性容易降低，對教學(xué)方法的滿意度很難提升，對學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)不利。②理論與實踐教學(xué)相分離，學(xué)生很難將兩項知識聯(lián)系在一起，學(xué)習(xí)水平低，專業(yè)素質(zhì)差，教學(xué)效果有待提高[3]。該研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)教學(xué)方法下，學(xué)生理論知識得分（80.24±1.58）分、實踐知識得分（79.35±2.39）分、科研知識得分（78.62±0.98）分、教學(xué)滿意度86.49%。可以看出，學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科理論水平、實踐水平以及科研水平均得到了培養(yǎng)，但知識得分仍存在較大的進步及提升空間。通過對學(xué)生教學(xué)滿意度的觀察可以看出，學(xué)生對教學(xué)基本比較滿意，但滿意度同樣有待提升。循證醫(yī)學(xué)模式，屬于臨床實踐模式的一種。與常規(guī)教學(xué)方法相比，對教學(xué)科學(xué)性的要求更高。教學(xué)過程中，教師應(yīng)將自身臨床教學(xué)經(jīng)驗，與證據(jù)相結(jié)合，將兩者結(jié)合在一起，考察證據(jù)的可行性，提高自身臨床水平，為教學(xué)水平的提高奠定基礎(chǔ)。目前，將循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)過程中，已經(jīng)成為了教學(xué)發(fā)展的主要趨勢。中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)方法如下：①提出問題：學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識，在課后，總結(jié)自身存在的問題。分析相應(yīng)疾病的特點，提出與疾病治療及診斷有關(guān)的問題。將問題整理在一起，為尋找證據(jù)的過程做好準備。②尋找證據(jù)：通過查詢知網(wǎng)、萬方等文獻，或閱讀相應(yīng)刊物的方法，尋找解決問題的證據(jù)。結(jié)合自身所學(xué)校的理論知識，判斷證據(jù)中所提出的方案，是否具有科學(xué)性。將科學(xué)性較強的方案整理在一起，使之成為臨床實踐證據(jù)。③證據(jù)實踐：將所尋找到的證據(jù)，應(yīng)用到臨床實踐過程中，并觀察實踐效果。當發(fā)現(xiàn)異常時，必須及時停止實踐，分析導(dǎo)致異常出現(xiàn)的原因，以免對患者的安全造成影響。④經(jīng)驗總結(jié)：教師帶領(lǐng)學(xué)生總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗，針對某一類疾病，提出最終的診斷以及治療方案，使學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R與實踐經(jīng)驗結(jié)合在一起，提高學(xué)生的總結(jié)能力以及科研能力，提高中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量。將其應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)過程中，能夠有效彌補常規(guī)教學(xué)方法的不足，對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的改善以及中醫(yī)內(nèi)科臨床診斷及治療專業(yè)性的提高，能夠起到一定的促進作用。

具體來看，循證醫(yī)學(xué)模式的實施優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①學(xué)生能夠在教師的帶領(lǐng)下，分析中醫(yī)內(nèi)科不同疾病患者的不同特點，分析患者對治療的需求，對學(xué)生自我思考能力的提升具有重要意義。②學(xué)生需要在總結(jié)問題的基礎(chǔ)上，主動的查找文獻資料，尋找解決問題的證據(jù)。需將證據(jù)總結(jié)整理在一起，使之形成系統(tǒng)的證據(jù)體系，以供臨床實踐所應(yīng)用。采用上述方法教學(xué)，能夠有效提高學(xué)生的動手能力，使學(xué)生能夠主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，可為學(xué)生臨床實踐水平的提升奠定基礎(chǔ)。③循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下，學(xué)生能夠在獲取理論證據(jù)后，及時將其應(yīng)用到實踐操作中，通過對實踐效果的觀察，能夠準確地評估出證據(jù)的可行性，能夠使學(xué)生的理論與實踐素質(zhì)，得到共同的培養(yǎng)。該文研究發(fā)現(xiàn)，實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式后，學(xué)生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分、教學(xué)滿意度100.00%，與常規(guī)教學(xué)方法相比，教學(xué)優(yōu)勢顯著（P＜0.05）。需注意的是，在臨床教學(xué)過程中，教師必須將學(xué)生視為課堂的主體。問題的提出、證據(jù)的尋找以及證據(jù)的評價等過程，均需由學(xué)生來完成。教師應(yīng)扮演課堂主導(dǎo)者的角色，負責(zé)糾正學(xué)生的錯誤認知、點明教學(xué)重點、總結(jié)教學(xué)難點，以使學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科知識學(xué)習(xí)水平，能夠得到最大程度的提升。

4結(jié)論

綜上所述，應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)中，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生能夠充分參與到教學(xué)中來，使之理論與實踐素質(zhì)，能夠得到共同的培養(yǎng)，最大程度地提高教學(xué)質(zhì)量。

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篇（9）

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03

[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.

[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work

循C醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗與客觀科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，力爭在臨床應(yīng)用最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后[1]。循證醫(yī)學(xué)興起于20世紀70年代，隨著在臨床病學(xué)上的應(yīng)用，其在理論與實踐上都獲得了長足發(fā)展，并延伸到醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)的多個領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)是在個人經(jīng)驗與已知客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上做出的醫(yī)療決策，結(jié)合相關(guān)科學(xué)證據(jù)與患者需求，對患者采取科學(xué)方式治療。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的誕生，無疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)而思考既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)[2]。

近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其理念已深入到醫(yī)藥衛(wèi)生各個領(lǐng)域，并在解決各領(lǐng)域?qū)嶋H問題的過程中產(chǎn)生了循證護理學(xué)、循證藥學(xué)、循證口腔醫(yī)學(xué)等分支學(xué)科。20世紀90年代，循證醫(yī)學(xué)理念被引入藥學(xué)領(lǐng)域，催生了循證藥學(xué)。藥學(xué)領(lǐng)域，特別是醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域越來越多的研究者正在關(guān)注和提倡循證藥學(xué)。但是循證藥學(xué)應(yīng)該如何定義？如何將循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)院與藥學(xué)工作緊密結(jié)合從而促進其發(fā)展？前景如何？以上問題尚缺乏共識證據(jù)。

河南省洛陽正骨醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為全國三級甲等中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，于2005年開始將循證醫(yī)學(xué)理論及方法應(yīng)用到全院的藥學(xué)工作中，包括藥品采購、藥品庫房管理、臨床合理用藥、臨床藥學(xué)及藥事管理等多個方面，經(jīng)過十余年的運行實踐，初步獲得一些經(jīng)驗，取得一定成績。現(xiàn)報道如下：

1 新藥引進技術(shù)評價

所謂新藥，按照國家藥品監(jiān)督管理總局的《新藥審批辦法》規(guī)定，是指我國未生產(chǎn)過的藥品。而改變劑型、給藥途徑、增加新的適應(yīng)證或制成新的復(fù)方制劑亦可按新藥管理。對于我院，新藥是指從未在我院使用過的藥品，或因各種原因停用超過一定時間又重新申請在我院使用的藥品。多年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，新藥品種不斷研發(fā)上市，而臨床醫(yī)療、科研用藥需求也不斷增加，新藥引進作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的主要工作之一，涉及臨床科室、藥品庫房管理中心、藥學(xué)部等多個部門，可見新藥引進評價工作已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，如何做到科學(xué)、合理、規(guī)范地引進，對滿足臨床及患者需求、提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院藥學(xué)管理水平具有重要意義[3-4]。

臨床藥師對新藥的技術(shù)評估過程就是循證藥物評價的過程，遵循“公正透明、科學(xué)合理、適度控制”原則進行循證藥物評價是藥物遴選的關(guān)鍵。我院制訂的“新藥引進程序”明確規(guī)定：臨床科室根據(jù)臨床治療需要，結(jié)合我院實際情況，提出新藥申請。藥學(xué)部每季度安排專職臨床藥師負責(zé)新藥申請報告的整理，在生產(chǎn)企業(yè)提供的相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，進一步查找文獻，對產(chǎn)品的藥理、藥效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟學(xué)等作技術(shù)評估，尤其是與我院已有同類品種（或同成分品種）的對比資料（包括：不良反應(yīng)、療效、起效時間、依從性、每療程的費用比較、相互作用風(fēng)險、特色之處、文獻評價等），以幻燈片形式提交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，并在藥事會上向?qū)＜覅R報、講解。

通過運用循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)地認識和評價藥物，根據(jù)臨床證據(jù)對引進新藥進行初審，可以有效減少暗箱操作，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅持對癥給藥，有證可循[5-8]。而藥學(xué)部在新藥引進評價及管理中始終堅持“合理合法、科學(xué)規(guī)范”原則，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與循證證據(jù)相結(jié)合，使得新藥的引進和評價工作有完整的程序和流程，同時采取了一定的措施避免不正當促銷手段的干擾，在新藥評審的過程中盡可能提供客觀的新藥信息；工作中產(chǎn)生的變化多與國家藥事管理法規(guī)的修定及國家的“醫(yī)改”政策相關(guān)，均有理有據(jù)，對于初步建立科學(xué)合理的新藥引進管理工作有一定的借鑒意義。

我院運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)新藥引進、評價的制度，經(jīng)實踐證明，取得良好效果，為臨床遴選新藥提供了科學(xué)、可靠、可行的決策和實施路徑，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和有力保障。

2 抗菌藥物合理使用評價

抗菌藥物的不合理應(yīng)用必然導(dǎo)致細菌耐藥性不斷增加，致使抗菌藥物有效性逐漸減弱或喪失[9]。運用循證醫(yī)學(xué)理論的原則與方法，我院對本機構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況，包括品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用療程等進行定期、系統(tǒng)調(diào)查與應(yīng)用評價，從而獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，了解和掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的實際情況和趨勢，進行正確干預(yù)與評估，從而及時掌握醫(yī)院抗菌藥物的使用動態(tài)，找出薄弱之處，并及時將結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上。

我院藥學(xué)部于每月底定期院藥事檢查結(jié)果報告、潔凈手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果分析、門診處方監(jiān)測結(jié)果通報、藥品不良反應(yīng)信息通報、中藥注射劑專項檢查結(jié)果通報、小兒骨傷患者不合理用藥分析等報告，將藥事信息服務(wù)常態(tài)化、時效化、科學(xué)化。將考核結(jié)果量化，并與醫(yī)師經(jīng)濟掛鉤，不斷完善量化的指標體系，從而指導(dǎo)臨床改進，最終將合理用藥的經(jīng)驗歸納到藥事管理的范疇。既有利于控制用藥安全體系的構(gòu)建，又能提升醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院診療服務(wù)流程。

實踐證明，運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，為抗菌藥物合理使用提供制度保障，為臨床醫(yī)師用藥決策提供科學(xué)依據(jù)，從而最大程度地杜絕“濫用抗菌藥物、無指征用藥”等不合理用藥現(xiàn)象，保證臨床用抗菌藥物的合理性、安全性和經(jīng)濟性。

3 藥品臨床應(yīng)用評價

利用證據(jù)評價一些可能出現(xiàn)問題的藥物療法，得到較為明確的結(jié)論以促進合理用藥，是循證醫(yī)學(xué)研究的一項重要內(nèi)容。另一方面，臨床藥師的工作近年來也從單純地考慮臨床藥品應(yīng)用到開始關(guān)注患者用藥問題的綜合方面。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的深入，在臨床藥學(xué)工作中利用目前最佳的證據(jù)評價藥物才能為臨床提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)[10-14]。

目前，我院的臨床藥師自覺運用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，在藥品臨床應(yīng)用評價方面的工作內(nèi)容更加注重藥品臨床應(yīng)用的綜合證據(jù)，主要包括：藥物療效證據(jù)的收集、整理；提供用藥咨詢；深入臨床，協(xié)助醫(yī)生制訂最佳用藥方案；針對安全、有效、經(jīng)濟對藥品再評價；中醫(yī)藥臨床療效再評價體系的建立；中藥注射劑的安全性、合理性應(yīng)用，門診處方監(jiān)測，小兒用藥監(jiān)測等。并及時將評價結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上，提醒臨床醫(yī)師，避免重復(fù)再犯。

我院臨床藥學(xué)室每月定期對不符合用藥規(guī)定的現(xiàn)象進行匯總和。重點對術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間違規(guī)、小兒骨傷患者不合理用藥、藥物應(yīng)用時間過長、中藥注射劑不合理應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容進行調(diào)研、分析，將匯總結(jié)果按時，起到臨床合理用藥預(yù)警作用。

臨床合理用藥研究是以患者利益為中心的實踐研究，其特點在于臨床實踐性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用藥安全、有效、經(jīng)濟的同時提高合理用藥水平，是運用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)為臨床藥物的合理使用提供理論依據(jù)與方法學(xué)依據(jù)，運用循證醫(yī)學(xué)理論和方法所建立的藥物合理使用考評機制，能夠為臨床提供準確的藥物信息，規(guī)范醫(yī)院藥品管理和臨床用藥行為，提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，從而保證臨床用藥合理性、安全性和有效性。與此同時，可以科學(xué)、合理地減輕廣大人民群眾藥品使用的經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者就醫(yī)滿意度，進而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

4 藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立

醫(yī)院藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立，可以提高醫(yī)院藥學(xué)的管理效益，保障醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高藥學(xué)人員社會競爭力，加速醫(yī)藥行業(yè)之間及其與政府之間的溝通，從而推動全程化藥學(xué)服務(wù)的深入實施[15]。顯而易見，在以患者為中心，提高患者生命質(zhì)量為總體目標的藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)下，醫(yī)院藥學(xué)信息系統(tǒng)的構(gòu)建勢在必行。

為方便醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員的科研、學(xué)習(xí)，提高工作效率，藥學(xué)部結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)原則和方法學(xué)，根據(jù)本院實際情況，建立具有動態(tài)管理功能的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫、藥物治療信息數(shù)據(jù)庫、藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫等。其中藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫能快速收集并及時報道藥品不良反應(yīng)，使藥師、醫(yī)師全面、及時了解不良反應(yīng)情況，避免同樣藥品、同樣不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，保護更多人的用藥安全和身體健康。藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫的特點是以物為中心的管理信息系統(tǒng)，圍繞藥品的流動而開展業(yè)務(wù)。通過此數(shù)據(jù)庫，可使工作人員及時了解藥品的動態(tài)變化，包括入庫、出庫、存貨等，既可以為臨床提供所需藥品，不使藥品供應(yīng)中斷，又有效減少盲目進貨造成藥品積壓現(xiàn)象，這樣不僅可加快藥品周轉(zhuǎn)，而且可大大的提高工作人員的工作效率和督理質(zhì)量，也更加有利于安全、快速為臨床用藥提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下構(gòu)建的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，極大地增加了臨床藥師對臨床用藥證據(jù)的收集、評價和使用，使臨床用藥更趨于“有據(jù)可依、有據(jù)可查”。

綜上，運用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)醫(yī)院藥學(xué)工作，已成為我院藥物治療史上的一個里程碑，循證醫(yī)學(xué)理論為臨床藥學(xué)服務(wù)提供科學(xué)的方法學(xué)，以及最佳的思想決策，對臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升與完善，具有十分重要的意義。我院藥學(xué)工作遵循循證醫(yī)學(xué)的理論和方法學(xué)原理，在新藥引進制度、抗菌藥物合理應(yīng)用、藥物臨床應(yīng)用評價和藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)等方面不斷完善制度，探索實踐，不斷提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，取得了一定成績，也為我院創(chuàng)建“臨床研究型醫(yī)院”起到保駕護航的作用[16-20]。運用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，具有重要的實際意義和推廣價值。

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篇（10）

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2014）02-0142-03

循證醫(yī)學(xué)（Eidence-based medicine，EBM）作為一門新興交叉學(xué)科，其核心思想是所有決策的制定必須建立在最佳證據(jù)基礎(chǔ)之上。20世紀90年代中期，循證醫(yī)學(xué)向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展，形成了循證醫(yī)學(xué)教育（EBME），美國、英國、澳大利亞等國家已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程[1-2]。在我國，四川大學(xué)率先于2000年將循證醫(yī)學(xué)列入本科生、研究生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)教學(xué)計劃，隨后陸續(xù)有一些院校將EBM納入臨床醫(yī)學(xué)本科生和研究生課程，但尚未在非醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生中廣泛開設(shè)。

為了順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，教會學(xué)生EBM的思維方式，有必要在非醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生教育中引入循證醫(yī)學(xué)課程，從而培養(yǎng)學(xué)生的自主決策能力、創(chuàng)新實踐能力和主動學(xué)習(xí)能力等綜合能力。濰坊醫(yī)學(xué)院于2009年開始，先后在2006級～2010級公共事業(yè)管理專業(yè)和市場營銷專業(yè)等非醫(yī)學(xué)類專業(yè)開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，進行教學(xué)模式探索。

1 課程設(shè)計

開課時間 加拿大McMaster大學(xué)在1998年系統(tǒng)評價了1966—1995年所有關(guān)于批判性評估技巧（critical appraisal skills）學(xué)習(xí)方面的文章，指出：本科生階段的學(xué)生進行EBM教育效果較好，在實習(xí)期間學(xué)習(xí)效果較差[3]。可見對于學(xué)生進行實習(xí)前的EBM教育，有助于提前培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力，因此將開課時間提前到本科三年級第二學(xué)期，即學(xué)生實習(xí)前的一個學(xué)期。

課程內(nèi)容 課程內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)概論；證據(jù)的種類、來源和檢索方法；循證醫(yī)學(xué)常用的統(tǒng)計方法；Meta分析； 系統(tǒng)評價；衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策；等等。

教學(xué)方法

1）PBL教學(xué)法與“三明治”討論教學(xué)法相結(jié)合。注重“教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的方法，充分運用CAI課件，倡導(dǎo)結(jié)合真實或模擬案例進行實踐和討論的以問題為基礎(chǔ)PBL教學(xué)法（Problem-based Learning）和“三明治”討論教學(xué)法相結(jié)合，活躍課堂氣氛，增強教學(xué)效果。

2）充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，強調(diào)模擬和實踐教學(xué)。在教學(xué)中充分利用學(xué)校圖書館的互聯(lián)網(wǎng)資源，開展循證證據(jù)查詢的實習(xí)和訓(xùn)練，使學(xué)生能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源。學(xué)會查找EBM證據(jù)重要的資源，如Cochrane-Library、OVID數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、EMBASE等及國內(nèi)EBM證據(jù)資源，如中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊光盤數(shù)據(jù)庫（CNKI）等。同時通過上機練習(xí)的方式，學(xué)會運用Revman軟件進行Meta分析。

2 問卷調(diào)查及統(tǒng)計分析

問卷調(diào)查 每學(xué)期開課前一周和授課結(jié)束一周內(nèi)，分別采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對授課對象進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)文獻的評價、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的使用情況及在學(xué)習(xí)中所遇到的障礙等問題。

統(tǒng)計分析 每份問卷結(jié)果錄入Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。各項結(jié)果的統(tǒng)計采用百分比進行分析，選修前后結(jié)果差異的比較采用卡方檢驗。

3 結(jié)果分析

授課對象基本情況 調(diào)查對象為管理學(xué)院2008級公共事業(yè)管理和營銷專業(yè)共213名學(xué)生。選修前后各發(fā)放調(diào)查問卷213份，問卷回收率100%。其中，選修前合格問卷208份，問卷合格率為97.65%；選修后合格問卷210份，問卷合格率為98.59%。

批判性思維能力的培養(yǎng) 從表1可以看出，對于權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志上的文章，選修后78.9%的學(xué)生認為需要進行評價后再使用，且70.9%的學(xué)生認為自己完全掌握了評價文獻質(zhì)量的方法。選修前后的構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計意義（P

數(shù)據(jù)庫的使用 從表2可以看出，對于專業(yè)數(shù)據(jù)庫的檢索能力及數(shù)據(jù)庫的信息篩選能力，選修前后的構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計意義（P

在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)時存在的主要困難 調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的主要困難依次是：評價文獻的能力有限，不能正確對獲取的信息進行分析批判，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的67.23%；信息資源缺乏，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的58.56%；統(tǒng)計學(xué)知識有限，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的51.42%；英語水平有限，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的48.56%；缺乏興趣，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的38.24%。

4 討論

《中國本科醫(yī)學(xué)教育標準》（草案）指出：“醫(yī)學(xué)院校必須在整個教學(xué)期間實施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成批判性思維，掌握科學(xué)研究方法。”高等醫(yī)學(xué)院校非醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生，特別是公共事業(yè)管理專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后大多承擔(dān)衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)科研工作，因而培養(yǎng)其自主決策能力、創(chuàng)新與實踐能力和自主學(xué)習(xí)的能力等綜合能力就顯得至關(guān)重要。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.5%的非醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生認為在實習(xí)前一個學(xué)期開設(shè)循證醫(yī)學(xué)較好，因為相關(guān)的一些基礎(chǔ)課如衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)等已經(jīng)學(xué)完，而且相應(yīng)的專業(yè)課也基本學(xué)完。這樣不僅有助于學(xué)生更好更深地理解問題，促進討論學(xué)習(xí)，而且對于下學(xué)期的實習(xí)和未來的“循證”思維的培養(yǎng)有很重要的作用。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選修前后學(xué)生在批判性思維能力、數(shù)據(jù)庫的檢索能力等方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

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篇（11）

【Abstract】 Objective To explore with infection control process in hemodialysis room by using evidence-based medicine.Methods Under the guidance of evidence-based medicine and process management theory, investigating and collecting relevant materials on hospital infection, searching the related literatures from the evidence-based medicine(EBM) websites(MEDLINE database, etc) and undertaking comprehensive evaluation, establishing the infection control process in hemodialysis room, in connection with practice, then using it in internal medicine and surgery wards.Results After using infection control process, infection rate is reduced by 2.93%.hygienic monitoring index P

【Key words】 Hemodialysis room; Infection control process management; Evidence-based medicine

血透室是醫(yī)院感染性疾病發(fā)生的高發(fā)區(qū)。是感染重點監(jiān)控科室。隨著醫(yī)療手段的不斷提高,各醫(yī)院透析的患者日益增多,同時透析人群日趨高齡化,感染已成為透析患者死亡的第二位原因[1]。同時在整個醫(yī)院感染疾病中,乙型肝炎、丙型肝炎感染率占第1位。醫(yī)院感染問題越來越受到各醫(yī)院的重視。目前國內(nèi)外在醫(yī)院血透室感染控制中系統(tǒng)的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫(yī)院研究成果和臨床工作實踐有機的結(jié)合。以科學(xué)的系統(tǒng)的方法建立血透室感染控制的操作流程:在各環(huán)節(jié)應(yīng)用,并對效果進行評價。取得了較滿意的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將山東省棗莊市立醫(yī)院2009年1~5月、醫(yī)院住院血透患者的感染發(fā)病率;血液透析器復(fù)用清洗消毒、血透機出、入口液、手、空氣、物表的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性;各項監(jiān)測指標作為對照組;采用循證方法流程管理2009年6~10月流程管理后作為觀察組進行對比。

1.2 方法 遵循循證的模式,采取下述實踐步驟:找出問題、尋找證據(jù)、評價證據(jù)、整合證據(jù)、評估實施情況、繼續(xù)改進。

1.2.1 確定醫(yī)院血透室感染控制工作實踐中的問題,找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問題, 如:血液透析器復(fù)用清洗消毒、血透用水及透析液的監(jiān)測、出、入口液的監(jiān)測、手、空氣、物體表面的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等。

1.2.2 檢索相關(guān)文獻 應(yīng)用期刊檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上檢索系統(tǒng), 資源有醫(yī)學(xué)文獻檢索醫(yī)學(xué)文獻檢索數(shù)據(jù)庫 (MED LiNE)、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所制定的中文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、專門的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等,根據(jù)提出問題的關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻。

1.2.3 嚴格評價文獻 應(yīng)用臨床流行病學(xué)及 EBM質(zhì)量評價的標準對收集的文獻從證據(jù)的真實性、可靠性、適用性及價值上做出具體評價。

1.2.4 整合證據(jù)應(yīng)用最佳證據(jù) 從經(jīng)過嚴格評價的文獻中提取真實、可靠、有應(yīng)用價值的最佳證據(jù), 用于指導(dǎo)醫(yī)院血透室感染控制決策的制定。

1.2.5 評估實施情況、繼續(xù)改進 將實施后醫(yī)院感染質(zhì)量控制效果進行評估,以避免資源的浪費。

1.3 流程的建立 根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范要求;結(jié)合循證臨床決策方法建立各項流程 11 項。

1.4納入標準

1.4.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 根據(jù)衛(wèi)生部2001年醫(yī)院感染診斷標準,入選兩組的患者就診前均排除感染性疾病。調(diào)查人員為從事感染管理專職人員。

1.4.2 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 采樣方法按中華人民共和國衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》(第3版)第1分冊實驗技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行。

1.5 培訓(xùn)方式 以科室為單位進行培訓(xùn)

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本課題采用自身對照的方法,兩樣本構(gòu)成比的比較用χ2檢驗,使用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)。P

2 結(jié)果

2.1 感染控制流程實施前后血透患者感染發(fā)生率比較,見表1。

表1

血透患者感染發(fā)生率(%)

組別人數(shù)感染感染率%

對照組187189.63

觀察組179126.70

注:感染不包括血源性感染

2.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況見表2。

2.3醫(yī)院感染控制流程實施前后,室兩組醫(yī)護人員洗手依從性比較見表3。

表2

衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況

項目例數(shù)

對照組觀察組

合格不合格合格率%合格不合格合格率%

P值

手3224875.0031196.87

空氣3027390.00300100.00

物體表面3228487.50320100.00

出口液3024680.00300100.00

入口液3026486.67300100.00

表3

醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性比較(%)

手衛(wèi)生

實施前實施后

是否執(zhí)行率是否執(zhí)行率

P值

接觸患者前283246.67372361.67

接觸患者后332750.55481280.00

戴手套前263443.33471378.33

脫手套后322753.33421870.00

3 討論

3.1 循證醫(yī)學(xué)在血透室感染管理中應(yīng)用的現(xiàn)實意義 目前國內(nèi)外在醫(yī)院血透室感染控制中系統(tǒng)的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫(yī)院研究成果和臨床工作實踐有機的結(jié)合。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定醫(yī)院感染控制的標準,以科學(xué)的系統(tǒng)的方法建立醫(yī)院感染管理各部門的操作流程,在各區(qū)域應(yīng)用并對效果進行評價。近年來,隨著循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM)研究的日益深入,一種以可靠的、科學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)院感染控制實踐正在展開,正以狹義的經(jīng)驗主義模式,轉(zhuǎn)變?yōu)橐罁?jù)科學(xué)研究的新觀念,醫(yī)院感染控制流程的建立,使感染控制工作更加科學(xué)化、規(guī)范化,為院內(nèi)感染學(xué)科的提高,促進了本學(xué)科發(fā)展提供了科學(xué)的、系統(tǒng)地的工作方法。循證醫(yī)學(xué)的概念是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)David L.Sacktt教授[2]于1992年正式提出,其公認的定義為慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)。為院內(nèi)感染控制工作提供一種新的模式,它可以把院內(nèi)感染控制工作進行系統(tǒng)的陳述和表達,選擇并嚴格評估科學(xué)論證,為臨床院內(nèi)感染管理工作的決策和科研提供真實有效的證據(jù)。并對效果進行科學(xué)地、系統(tǒng)地論證。

3.2 把握循證思想的要義,科學(xué)應(yīng)用循證的方法 循證醫(yī)學(xué)的要義在于,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其個人知識和經(jīng)驗與最新的可靠研究證據(jù)相結(jié)合,并以之指導(dǎo)決策,這一過程要求醫(yī)務(wù)人員必須找到相關(guān)的研究證據(jù)并能確定其可靠性與真實性。一個典型的例子是關(guān)于在臨床介入診療中一次性醫(yī)療用品能否復(fù)用的爭論,加拿大學(xué)者針對部分一次性醫(yī)療器械的再利用, 從安全性和倫理等方面進行了評估, 發(fā)現(xiàn)心導(dǎo)管和氣囊可以安全地再次使用。衛(wèi)生部采納該報告的建向各地區(qū)醫(yī)學(xué)委員會和醫(yī)院推廣, 每年節(jié)約 700 萬美元[3]。而另有研究則認為重復(fù)使用一次性用品的感染危險性增大,清潔處理后的心導(dǎo)管、球囊等產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變[4]。可靠的結(jié)論源于可靠的證據(jù),Dunn D[5]認為可靠的結(jié)論需要雙盲的、隨即控制的試驗、較大的樣本量、可靠的資料、明確定義的參數(shù)和一定的研究時間才能得出,試驗必須是準確地、與現(xiàn)實相似的和容易干預(yù)的。衛(wèi)生部采納上述研究結(jié)果。二OO五年八月十一日衛(wèi)生部印發(fā)《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》這些進一步指出在醫(yī)院感染控制中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的過程中,醫(yī)務(wù)人員提高應(yīng)用證據(jù)能力的重要性。從而為患者提供安全可靠的滅菌方法并節(jié)約醫(yī)療資源,減少患者的醫(yī)療費用。

3.3 降低了醫(yī)院血透患者感染的發(fā)生 國內(nèi)據(jù)中山醫(yī)大附一院、湖南醫(yī)大附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明,平均每例醫(yī)院感染患者增加醫(yī)療費用2400～3200元,延長住院時間15～18 d,2400×0.01×22 644=543 456元 15×0.01×22 644=3397 d,因此經(jīng)濟損失巨大。另外而血透為重癥患者免疫低下是易于感染的原因。院內(nèi)感染的發(fā)生率越高。長期廣譜抗生素的應(yīng)用易造成正常菌群的紊亂,廣譜抗生素的應(yīng)用。細菌發(fā)生波動越大,招致更具致病性或抗菌菌株的定植。空氣污染是造成院內(nèi)感染的重要原因。空氣不流通、溫度過高、濕度過大都有利于微生物的生長繁殖。改變了呼吸道的環(huán)境,增強了感染的人為因素。本院通過安裝空氣消毒機,在動態(tài)環(huán)境下進行空氣消毒,空氣質(zhì)量達到衛(wèi)生部標準要求。使各項流程實施前后對比,表1顯示,流程實施前后,兩組患者醫(yī)院感染率比較,醫(yī)院感染率下降了2.93%,減少了因感染帶來巨大的經(jīng)濟損失。表2顯示手、空氣等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測質(zhì)量均達到衛(wèi)生部標準要求。通過各個環(huán)節(jié)的控制,降低了醫(yī)院感染發(fā)生率。有效地節(jié)約發(fā)生醫(yī)院感染治療的費用。

3.4 流程的實施提高了醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性 有研究表明:標準洗手的方法,能使醫(yī)務(wù)人員手的菌落符合衛(wèi)生部的標準要求。強調(diào)醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性是降低醫(yī)院感染發(fā)生率的一個重要環(huán)節(jié),手污染與醫(yī)院感染有著極其密切的關(guān)系,如何提高醫(yī)護人員洗手的依從性,從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率,是目前國內(nèi)外有關(guān)洗手行為共同關(guān)心和研究的焦點 [6] 。在國際上美國1981～1993年發(fā)現(xiàn)30萬艾滋病患者中,有60%是衛(wèi)生工作者,因此,美國疾病控制中心對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露接觸感染提出“普遍預(yù)防”和“標準預(yù)防”的策略[7]。只有有效提高洗手依從性,才能減少醫(yī)院感染發(fā)生機會。本課題通過手衛(wèi)生流程的實施,表3結(jié)果顯示,對照組與觀察組對比,P

4 小結(jié)

在血透室醫(yī)院感染管理中,循證醫(yī)學(xué)向醫(yī)院感染者提供了科學(xué)地過渡的方法學(xué),應(yīng)用循證的方法制定醫(yī)院血透室感染控制工作流程, 科學(xué)地進行醫(yī)院血透室感染管理,降低醫(yī)院血透患者的感染率,提高了醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性,保障醫(yī)療安全。為各級醫(yī)院血透室的感染管理工作提供了一種科學(xué)化、規(guī)范化的工作方法。

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