社區(qū)病案管理大全11篇

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篇（1）

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674—4721（2012）09（b）—0158—02

在我國，社區(qū)人口的糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而科學(xué)、規(guī)范化的社區(qū)管理配合藥物治療，將會顯著降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病率[1—2]。本院通過在糖尿病狀況相近的不同社區(qū)開展新社區(qū)管理方案試點(diǎn)初見成效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院管轄區(qū)內(nèi)的2個(gè)小區(qū)：臨汾路1513弄和臨汾路1320弄，其中，臨汾路1513弄437戶，常住人口1 092人，糖尿病患者246人，占社區(qū)總?cè)丝诘?2.5%。臨汾路1320弄571戶，常住人口1 427人，糖尿病患者337人，占社區(qū)總?cè)丝诘?3.6%。2009年3月本院對臨汾路1513弄進(jìn)行糖尿病患者的社區(qū)管理新管理方案試點(diǎn)，設(shè)為觀察組，同時(shí)選取糖尿患者比例相近的臨汾路1320弄做為對照組。2個(gè)社區(qū)患者在糖尿病用藥及治療方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.2 方法

對照組社區(qū)采用傳統(tǒng)“有問必答型”社區(qū)管理方案，即只當(dāng)患者出現(xiàn)問題前來詢問時(shí)才給予患者解決方案。觀察組社區(qū)采用以下社區(qū)管理方案：

1.2.1 健康教育 社區(qū)醫(yī)院為糖尿病患者盡量提供技術(shù)服務(wù)，其中包括疾病及并發(fā)癥的預(yù)防、心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、糖尿病健康教育以及行為醫(yī)學(xué)等各種綜合學(xué)科及領(lǐng)域的知識、技術(shù)服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院遴選優(yōu)秀的糖尿病防治、護(hù)理人員以及藥劑師和營養(yǎng)師若干名組建糖尿病社區(qū)管理小組，定期對社區(qū)人群進(jìn)行健康教育知識的宣傳和普及，重點(diǎn)是糖尿病的來源、定義和特征，嚴(yán)控血糖的生理意義，合理的飲食、生活習(xí)慣，糖尿病并發(fā)癥的種類和意義，緊急發(fā)病情況的應(yīng)對方法及措施。要求糖尿病患者在餐前和睡前進(jìn)行相應(yīng)的血糖自我檢測。同時(shí)定期對社區(qū)的常住人群進(jìn)行糖尿病篩查，對相關(guān)人員做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。對社區(qū)已患有糖尿病的患者定期進(jìn)行血糖、血脂、體重、血壓及病史調(diào)查，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者資料。并根據(jù)血糖檢測結(jié)果，確定社區(qū)高危人群，并對該人群進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)。而對社區(qū)所有居民，可將其分為兩大類：血糖正常和血糖異常，血糖正常定義為空腹血糖低于7 mmol/L；血糖異常定義為空腹血糖不小于7 mmol/L。依據(jù)上述檢查結(jié)果，對血糖正常的居民建議每年檢查血糖狀況1～2次，而血糖處于6.0～7.0 mmol/L的居民，其患糖尿病可能性較大，因此要督促其改進(jìn)目前的不良生活方式，并加強(qiáng)對此類居民的血糖監(jiān)控。對已經(jīng)確診為糖尿病的患者要建立詳細(xì)的檔案，而且要根據(jù)患者的血糖狀況及調(diào)查結(jié)果，幫助對血糖控制不理想的患者分析原因，尋找解決辦法，盡量擺脫不良習(xí)慣限制，規(guī)律用藥，并防止并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到控制血糖到正常的目的。對于血糖控制始終不理想的患者要迅速組織小組成員進(jìn)行討論，并上報(bào)專家組提出具體方案。

篇（2）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中的六位一體標(biāo)準(zhǔn)，要求服務(wù)站必須將居民的健康作為服務(wù)的中心，以家庭作為單位，在社區(qū)范圍之內(nèi)，把居民的實(shí)際需求作為導(dǎo)向，因此，針對社區(qū)居民的家庭、身體狀況等構(gòu)建出科學(xué)健康檔案至關(guān)重要。本衛(wèi)生院主要以孕期婦女、老年人、兒童、慢病患者以及殘疾人等居民作為重點(diǎn)對象，建立健康檔案，并逐步往建立全社區(qū)人員檔案的方向發(fā)展，檔案由各個(gè)科室人員進(jìn)行構(gòu)建與管理，如孕期婦女的檔案由婦科進(jìn)行管理，兒童的檔案則交由預(yù)防保健科室管理，慢病患者檔案由慢病科室管理等[1]。

社區(qū)居民健康檔案的構(gòu)建方式比較多樣化，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展六位一體服務(wù)過程中，就可以進(jìn)行居民健康檔案的構(gòu)建，例如，在預(yù)防、醫(yī)療門診服務(wù)中，對老年人的保健指導(dǎo)、殘疾人的康復(fù)指導(dǎo)以及其他的健康教育中，在對社區(qū)慢性病進(jìn)行篩查、于社區(qū)內(nèi)進(jìn)行義診以及開展社區(qū)宣教活動(dòng)時(shí)，都可以在為居民提供服務(wù)的同時(shí)，收集居民的信息資料，為其建立健康檔案，實(shí)現(xiàn)篩查、義診、建檔、健康教育以及指導(dǎo)等多種服務(wù)同時(shí)進(jìn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式[2]。

2社區(qū)居民健康檔案管理與慢病防控對策

2.1構(gòu)建社區(qū)居民健康電子檔案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)該充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，運(yùn)用市衛(wèi)生局統(tǒng)一使用的系統(tǒng)軟件，把社區(qū)居民原有的紙質(zhì)檔案輸入到標(biāo)準(zhǔn)的電腦健康檔案表格中，構(gòu)建出完整的居民電子健康檔案，并制出社區(qū)居民健康信息卡片，要求社區(qū)居民每一次到院就診時(shí)，都必須攜帶健康信息卡、醫(yī)療保險(xiǎn)卡以及身份證等，以便提取居民的電子檔案，讓醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間了解到患者的健康狀況，并對該次就診中出現(xiàn)的問題與實(shí)際的處理效果進(jìn)行記錄[3]。對于需要轉(zhuǎn)診的患者，可以使用雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)平臺，通過平臺與上級醫(yī)院進(jìn)行患者的信息交換與共享，為患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療創(chuàng)造條件，達(dá)到醫(yī)患雙贏的目的，并以此實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病檔案的動(dòng)態(tài)性監(jiān)控與管理。

2.2科學(xué)管理社區(qū)居民紙質(zhì)健康檔案

社區(qū)居民的健康檔案構(gòu)建完成之后，社區(qū)服務(wù)站應(yīng)該對紙質(zhì)檔案的書寫和記錄進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，并將檔案資料保存于專室、專柜中，安排專門的人員對相關(guān)的信息資料進(jìn)行完善、補(bǔ)充以及歸類。正常情況下，社區(qū)居民的健康檔案可以劃分為六種類型，不同類型以不同的顏色進(jìn)行區(qū)分，如普通的健康居民檔案，無顏色；老年居民的健康檔案，以綠色標(biāo)記；高血壓患者檔案，以紅色標(biāo)記；糖尿病患者的檔案，以黃色標(biāo)記；高血壓與糖尿病合并患者的檔案以紅色與黃色標(biāo)記；老年高血壓伴隨糖尿病患者的檔案，則以紅、黃以及綠三種顏色標(biāo)記。需要注意的是，在實(shí)際的檔案管理工作中，管理人員應(yīng)該將社區(qū)健康居民與慢性病患者的檔案分開存放，并依據(jù)檔案號上面標(biāo)注的順序，放置于對應(yīng)的檔案柜里，以便日后查找[4]。

3構(gòu)建社區(qū)居民健康檔案的作用

3.1提高社區(qū)慢病管理的人數(shù)與管理率

本中心衛(wèi)生院社區(qū)轄區(qū)內(nèi)的常住居民在10874人左右，醫(yī)務(wù)工作人員共有3個(gè)服務(wù)隊(duì)，主要是由責(zé)任醫(yī)生與護(hù)理人員構(gòu)成，以分片方式進(jìn)行管理，每個(gè)星期入戶建檔與隨訪，且定期進(jìn)行各種健康教育活動(dòng)，從2014年至今，本衛(wèi)生院共建檔約9839份，參與健康教育活動(dòng)的人數(shù)累計(jì)為936人，發(fā)現(xiàn)的高血壓患者1048人，糖尿病患者372人，健康檔案的完成率為90.4%，明顯高于2013年的83.2%。

3.2提高社區(qū)慢病的防控效率

篇（3）

高血壓是最為常見的心血管疾病，并且與冠心病、腦卒中、心衰、腎功能衰竭等疾病密切相關(guān)，對我國居民的健康產(chǎn)生極大威脅，而且當(dāng)前我國高血壓患病率還呈現(xiàn)迅速上升趨勢，患者知曉率、治療率和控制率均處于很低的水平[1]，加強(qiáng)高血壓防治工作對于保護(hù)我國居民身體健康，改善患者生活質(zhì)量都有著重要的意義。在社區(qū)居民高血壓防治工作中，我們采用了建立社區(qū)居民個(gè)人健康檔案的方式來加強(qiáng)社區(qū)居民高血壓的綜合管理，現(xiàn)隨機(jī)選取了2011年～2013年的35例建立健康檔案管理的高血壓患者進(jìn)行為期1年的觀察，旨在評估建立健康檔案對于社區(qū)居民高血壓防治的效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組35例高血壓患者中男性20例，女性15例，年齡31～80歲，平均年齡（61.1±18.7）歲，均符合《中國高血壓防治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中1級（輕度）高血壓11例，占31.4%；2級（中度）高血壓15例，占42.9%；3級（重度）高血壓9例，占25.7%。6例合并糖尿病，2例合并腦血管病。服藥治療情況：非藥物治療3例，服用鈣拮抗劑17例、服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑8例、服血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑4例，服β-受體阻滯劑3例，服中藥或復(fù)方制劑5例，聯(lián)合用藥2例。

1.2方法

1.2.1建檔管理 按照患者的血壓水平、危險(xiǎn)因素評估、風(fēng)險(xiǎn)分級評估等對高血壓患者個(gè)人基本情況進(jìn)行記錄，并予以分類管理，制定個(gè)體化的隨訪計(jì)劃，實(shí)施治療和健康教育等措施。對于風(fēng)險(xiǎn)評估為高危和極高危的患者隨訪1次/月，低危和中危患者隨訪1次/3個(gè)月。根據(jù)隨訪情況，適時(shí)調(diào)整治療方案并進(jìn)行健康宣教和疾病咨詢、用藥指導(dǎo)，以提高患者對高血壓知識的了解程度，使其知曉高血壓患者進(jìn)行長期隨訪的必要性和長期堅(jiān)持治療的重要性，了解不利于病情控制的不良生活習(xí)慣并主動(dòng)進(jìn)行改變，講解非藥物治療的措施和意義，指導(dǎo)患者科學(xué)地控制體重、限制鈉鹽、減少高糖、油脂的攝入、適當(dāng)體育鍛煉、保持心態(tài)樂觀平和，戒除煙酒。在醫(yī)生指導(dǎo)下對降壓藥進(jìn)行合理選擇，適時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整用藥的類型和劑量，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測以便指導(dǎo)用藥。

1.2.2評價(jià)方法和指標(biāo) 對35例建立健康檔案管理的社區(qū)高血壓患者進(jìn)行為期1年的觀察，通過設(shè)計(jì)問卷調(diào)查方式比較健康檔案管理前后的患者血壓變化、對高血壓知識了解程度的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)和采用χ2檢驗(yàn)。P

2結(jié)果

2.1建檔管理前后患者血壓變化 建檔管理前血壓≥140/90 mmHg者有24例，血壓

2.2建檔管理前后患者對疾病知識了解程度 建檔管理前后患者對高血壓疾病和保健知識了解的情況，各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

高血壓是一種受多因素綜合影響的慢性病，需要進(jìn)行綜合、長期的治療和疾病管理，治療的最主要目的是盡可能平穩(wěn)地控制患者血壓，減少嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生[2]。對于社區(qū)居民高血壓的管理，采用建立健康檔案并進(jìn)行規(guī)范化的管理方式，可按照患者的血壓水平、危險(xiǎn)因素評估、風(fēng)險(xiǎn)分級評估以分類管理，便于執(zhí)行個(gè)體化的隨訪進(jìn)行有針對性的治療和健康教育，可根據(jù)隨訪情況及時(shí)調(diào)整治療方案，通過健康宣教和疾病咨詢、用藥指導(dǎo)提高患者對高血壓知識的了解程度，使其知曉高血壓患者長期隨訪的必要性和堅(jiān)持治療的重要性，了解不利于病情控制的不良生活習(xí)慣并主動(dòng)調(diào)整改變，有利于社區(qū)高血壓的整體綜合防治[3-4]。本研究表明，進(jìn)行健康檔案管理前后的患者血壓和對高血壓知識的了解程度均有明顯差異（均P

參考文獻(xiàn)：

[1]張文兵.社區(qū)高血壓患者進(jìn)行建檔分級管理的方法與評價(jià)[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（12）：1514-1516.

篇（4）

一、重性精神病患者檔案管理基層建設(shè)的意義

全國重性精神疾病管理治療項(xiàng)目（簡稱686項(xiàng)目）是我國為深入推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)、提高重性精神疾病患者管理水平、保障人民群眾身體健康而開展的一項(xiàng)工作。

目前，重性精神病管理項(xiàng)目作為一項(xiàng)非傳染性疾病納入了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，旨在建立全國重性精神疾病社區(qū)防治和康復(fù)管理的工作機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)，最終提供以患者為中心的服務(wù)模式，隨著醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)一體化綜合防控體系的建立，重性精神病患者健康檔案管理基層建設(shè)也要與時(shí)俱進(jìn)，實(shí)行科學(xué)的、規(guī)范的動(dòng)態(tài)化管理，才能有效地對精神病患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)、治療，為構(gòu)建和諧社會發(fā)揮重要作用。

二、重性精神病患者檔案管理基層建設(shè)現(xiàn)狀探討

本次研究，以昆明市某轄區(qū)內(nèi)一個(gè)區(qū)級精神病專科醫(yī)院、六個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和兩個(gè)社區(qū)的重性精神病患者檔案管理為研究對象，發(fā)現(xiàn)存在以下幾點(diǎn)主要問題：

（一）重性精神病患者檔案管理專職人員流動(dòng)性大。為構(gòu)建全國重性精神疾病防治和康復(fù)管理的工作機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)，最終提供以患者為中心的服務(wù)模式，本區(qū)精神病專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)在區(qū)級疾病預(yù)防控制中心的帶領(lǐng)下，于2016年5月30日已完成全區(qū)1182名重性精神病患者的檔案管理工作。為完成該項(xiàng)檔案管理工作，各級機(jī)構(gòu)均設(shè)置了重性精神病檔案管理專職人員，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)兩級衛(wèi)生服務(wù)人員流動(dòng)性較大，出現(xiàn)了重性精神病患者檔案管理專職人員經(jīng)常性變動(dòng)的問題。特別是有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)新的專職人員還未接手，原有的專職人員已經(jīng)調(diào)離本單位，這樣就造成了工作交接的斷面，新的專職人員在檔案管理工作初期具有相當(dāng)?shù)睦щy，對具體相關(guān)檔案工作及要求一知半解，造成了許多重性精神病患者檔案管理問題，諸如：檔案缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、信息誤報(bào)等。

（二）重性精神病患者檔案管理專職人員缺乏相應(yīng)的檔案管理專業(yè)知識和保密意識。根據(jù)云南省、市級疾病預(yù)防控制中心的工作要求，本區(qū)級疾病預(yù)防控制中心每年開展重性精神病患者檔案管理知R工作培訓(xùn)1-2次，但由于基層專職工作人員流動(dòng)性大以及檔案管理專業(yè)素質(zhì)較差，重性精神病患者檔案管理專職人員缺乏相應(yīng)的檔案管理專業(yè)知識的問題突出，特別表現(xiàn)在：對重性精神病分類不清，在工作中經(jīng)常把非重性精神病的其他精神類疾病納入了檔案管理中，違反了全國重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的要求，造成了檔案的誤報(bào)、浪費(fèi)了檔案管理資源及人力。

（三）重性精神病檔案工作人員對檔案管理認(rèn)識不夠。由于目前工作在檔案管理一線的人員中，具有專業(yè)檔案管理背景知識的人數(shù)極少，多數(shù)是一些非專業(yè)的工作人員，他們對檔案管理工作的重要性認(rèn)識不足，在工作中缺乏足夠的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，使得一些本該保存的文件及文檔不能被妥善保存等。

三、對策

（一）加強(qiáng)基層重性精神病患者檔案專職管理人員建設(shè)。根據(jù)實(shí)際工作情況結(jié)合檔案專職人員自身情況，重點(diǎn)培養(yǎng)固定崗位工作人員，降低人員流動(dòng)性，防止重性精神病檔案工作專職人員因個(gè)人原因頻繁調(diào)動(dòng)而造成的檔案工作問題。

（二）重視人才培養(yǎng)、提高重性精神病檔案專職工作人員綜合素質(zhì)。各級重性精神病檔案管理部門，應(yīng)當(dāng)加大對重性精神病檔案專職工作人員的培訓(xùn)力度，通過繼續(xù)教育，深化培訓(xùn)各檔案專職人員對檔案法、精神衛(wèi)生法和相關(guān)的各項(xiàng)法律法規(guī)的深刻認(rèn)識，提高自身檔案專業(yè)的業(yè)務(wù)工作水平，同時(shí)應(yīng)注重培養(yǎng)重性精神病檔案專職人員對患者檔案隱私保護(hù)的責(zé)任意識，規(guī)范重性精神病檔案管理在各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作流程。

（三）加大對重性精神病檔案管理工作的社會宣傳效應(yīng)。讓病患及患者家屬認(rèn)識到這項(xiàng)工作對其家庭和整個(gè)社會的重要意義，能夠積極參與并配合檔案信息收集管理工作，也起到消除或減少社會普通人群對精神病患者的歧視態(tài)度，真正全民參與到這項(xiàng)公共衛(wèi)生事業(yè)中來，相互幫助、相互鼓勵(lì)以達(dá)到共創(chuàng)和諧社會的目的。

重性精神病患者管理作為十一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和九項(xiàng)均等化公共衛(wèi)生服務(wù)之一，已成為精神專科醫(yī)院管理以及地方政府公共衛(wèi)生工作中一個(gè)重要組成部分，同時(shí)作為中央補(bǔ)助地方衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目的重要組成部分，重性精神病患者檔案管理基層建設(shè)為科學(xué)規(guī)范開展重性精神病人的排查、診斷、危險(xiǎn)性評估與管理，維護(hù)精神病人自身合法權(quán)益，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和正常的社會秩序，維護(hù)社會穩(wěn)定、減少社會負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著積極的意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張眉芳，李其鏗，張翔.重慶市某區(qū)農(nóng)村重性精神病患者公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2015，28（11）：46-48.

篇（5）

2型糖尿病在臨床上是一種較為常見的疾病，同時(shí)也會對患者造成極為嚴(yán)重的危害。正是由于這種特點(diǎn)，目前找出一種及時(shí)有效的護(hù)理方法對于患者而言就顯得極為重要[1]。目前我院通過對于患者實(shí)施個(gè)案管理的護(hù)理方法，在臨床上取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我社區(qū)在2014.2月-2015.2月間的2型糖尿病患者，患者的數(shù)量為100例，其中男性患者的數(shù)量為56例，女性患者的數(shù)量為44例。患者的年齡在35-67歲之間，患者的中位年齡為46歲。所有患者在臨床上均出現(xiàn)了2型糖尿病的典型癥狀，同時(shí)所有的患者在臨床上均能夠通過使用2型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。將所有的患者按照臨床實(shí)施護(hù)理過程中的方法不同，將所有的患者分為觀察組和對照組，每組患者在數(shù)量上均為50例。同時(shí)兩組患者的一般資料并無顯著性差異，因此在臨床上有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者在臨床實(shí)施護(hù)理的過程中，需要通過常規(guī)的護(hù)理方法對于患者實(shí)施護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上需要對患者實(shí)施個(gè)案管理的護(hù)理。在實(shí)際的對于患者在實(shí)施護(hù)理的過程，，可以按照如下的方法對其實(shí)施護(hù)理：

1.2.1 個(gè)案管理的門診護(hù)理方法

在對于觀察組患者實(shí)施護(hù)理的過程中，首先可以通過一對一的形式，對于患者進(jìn)行預(yù)約的處理，同時(shí)每次預(yù)約的時(shí)間約為30min。在對患者實(shí)施個(gè)案護(hù)理的過程中，可以對患者進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)案的設(shè)置，并對其實(shí)施記錄，在對患者進(jìn)行詳細(xì)的記錄后，可以交還給患者，同時(shí)讓患者必須在下次的護(hù)理過程中帶好相關(guān)的資料，在患者再次就診的過程中，可以對于患者在臨床上的相關(guān)資料進(jìn)行分析，并找出患者在此過程中出現(xiàn)血糖異常的主要原因通過找出其中的原因的方式，能夠較好的了解到患者在實(shí)施護(hù)理過程中的相關(guān)發(fā)病原因，因此能夠更好的對患者進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 按照患者的個(gè)案對患者實(shí)施針對性護(hù)理

為了更好的起到個(gè)案管理的相關(guān)效果，在實(shí)際的對于患者實(shí)施護(hù)理的過程中，需要按照患者的個(gè)案中的記錄情況對患者實(shí)施有針對性的護(hù)理。在此過程中，可以對患者的相關(guān)癥狀對患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。對于患者出現(xiàn)的各種癥狀進(jìn)行解決，幫助患者能夠在實(shí)際的護(hù)理過程中能夠取得較好的治療效果，并按照患者實(shí)際的身體狀況，為患者制定出一種合理的運(yùn)動(dòng)方案，讓患者能夠擁有較好的身體狀況應(yīng)對整個(gè)護(hù)理的過程。同時(shí)也需要按照患者的個(gè)案中的內(nèi)容對患者實(shí)施飲食控制，并對患者的日常生活習(xí)慣進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，讓患者能夠較好的接受整個(gè)護(hù)理過程。

1.2.3 對患者實(shí)施小組教育

由于個(gè)案管理是一種全新的護(hù)理手段，在實(shí)際的對于患者實(shí)施護(hù)理的過程中，一些患者往往無法較好的依從護(hù)理。針對這種情況的出現(xiàn)，可以對患者實(shí)施小組教育。在實(shí)際的對患者實(shí)施小組教育的護(hù)理過程咋，首先需要對每一位患者實(shí)施5次小組教育課的教育，同時(shí)也需要對患者進(jìn)行講座的教育，每次講座的主體并不相同，每周對患者實(shí)施1-2次的講座教育活動(dòng)，通過這種方式能夠有效的讓患者能夠明確2型糖尿病的基本知識并讓患者能夠較好的接受護(hù)理，提升在此過程中的護(hù)理效果。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中需要對于兩組患者的自我管理水平進(jìn)行評分，滿分為10分。同時(shí)需要在此過程中對于兩組患者的血糖代謝情況進(jìn)行記錄，即對于兩組患者的HbALc進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入到SPSS17.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（x+s）表示，率計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，（P

2 結(jié)果

在本次研究中觀察組患者的護(hù)理效果明顯高于對照組患者，如表1 所示：

表1 兩組患者自我管理水平以及血糖代謝情況的對比（x+s）

3.討論

2型糖尿病（Type 2 diabetes）是一種在臨床上較為常見的疾病，又被稱為成人發(fā)病型糖尿病，主要是在35歲以后開始發(fā)病的，也是目前糖尿病患者中最為常見的一種類型，占糖尿病患者的9成以上[2]。

在患者的發(fā)病原因上，遺傳因素、環(huán)境因素、種族因素、年齡因素以及生活方式等相關(guān)的因素均是造成2型糖尿病患者發(fā)病的一種主要原因，患者在此過程中會出現(xiàn)諸多的癥狀[3]。例如患者會出現(xiàn)輕度乏力、口渴，常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥等相關(guān)的癥狀，同時(shí)患者也會在臨床上出現(xiàn)血糖迅速的升高等情況，對于患者的身體健康會造成極為嚴(yán)重的危害[4]。

在目前臨床對于社區(qū)2型糖尿病患者實(shí)施護(hù)理的過程中，最為嚴(yán)重的一種問題就是無法較好的對于患者在臨床上實(shí)施一種個(gè)性化的護(hù)理。針對這種情況的出現(xiàn)，在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)可以對患者實(shí)施個(gè)案管理的手段實(shí)施護(hù)理。通過個(gè)案管理的護(hù)理方法，能夠較為完善的對于患者在臨床護(hù)理過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行收集，同時(shí)也能夠針對患者在臨床上的表現(xiàn)，對于患者實(shí)施有針對性的護(hù)理[5]。在另一方面，對患者進(jìn)行個(gè)案管理，也可以讓患者在實(shí)際的護(hù)理過程中提升護(hù)理依從性，對于患者有著重要意義，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張莉萍，戴曉冬，楊寧P等.腹腔鏡下袖狀胃切除加十二指腸空腸短路術(shù)治療2型糖尿病患者的個(gè)案管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（6）：28-30.

[2] 楊思景.個(gè)案管理對2型糖尿病患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，（11）：3111-3113.

篇（6）

文章編號：1004-7484（2014）-02-1034-01

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病（DM）患者最常見的微血管并發(fā)癥之一。糖尿病黃斑水腫（DME）是DR患者視力下降最常見、最主要的原因。在歐美發(fā)達(dá)國家，糖尿病性黃斑病變已成為DM患者視力完全喪失的主要原因[1]，因此，DME的有效治療方法的選擇非常重要。目前DME的治療方法很多，激光、手術(shù)及藥物等各種治療方法都存在一定的優(yōu)勢，聯(lián)合治療在一定程度上能獲得較好的治療效果，成為目前研究的熱點(diǎn)。我們采用玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝對22例（25只眼）DME患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年1月在我院就診，可明確診斷為2型糖尿病并經(jīng)眼科的常規(guī)檢查、光學(xué)相干斷層掃描和熒光素眼底血管造影明確診斷的糖尿病性黃斑水腫患者22例（25只眼）。男12例14眼，女10例11眼。年齡42-70歲，平均53.5±5.7歲。

1.2 治療方法 玻璃體注射曲安奈德：術(shù)前抗生素眼液點(diǎn)眼3天。患眼消毒和表面麻醉后，用1ml注射器抽取充分混勻的曲安奈德混懸液0.05ml（2mg），25號針頭于顳下方距角鞏膜緣后4.0mm處垂直進(jìn)針，緩慢推注TA至玻璃體腔內(nèi)，推藥后拔出針頭，包扎術(shù)眼。囑患者保持坐位至少2h。

格柵樣光凝：所有患者均在注藥兩周后進(jìn)行黃斑部格柵樣光凝。據(jù)FFA顯示的水腫范圍進(jìn)行光凝治療，避開黃斑中心凹無血管區(qū)。行黃斑“C”行格柵光凝，光斑直徑100-200um，曝光時(shí)間0.1-0.2s，功率100-200mW，間隔一個(gè)光斑。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 分析對比治療前、治療后一周、一個(gè)月、三個(gè)月，六個(gè)月最佳矯正視力、光學(xué)相干斷層掃描檢測黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、及眼壓的變化情況。

2 結(jié) 果

治療前平均最佳矯正視力為0.19±0.15，治療后一周、一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月的平均最佳矯正視力分別為0.31±0.18、0.35±0.17、0.39±0.21和0.25±0.18。用治療后一周、一個(gè)月、三個(gè)月的視力與用藥前相比有顯著性差異（p

治療前黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層平均厚度為634.2±225.5μm，治療后一周、一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月的黃斑中心凹處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層平均厚度分別為295.3±124.6μm、262.1±105.5μm、233.9±12.3μm、330.5±135.7μm。其中治療后一周、一個(gè)月、三個(gè)月與治療前相比均顯著降低。

治療前平均眼壓為15.8±3.9mmHg，治療后一周、一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月的平均眼壓分別為18.3±2.5mmHg、18.1±2.7mmHg、16.06±3.2mmHg、15.21±3.2mmHg。治療后一周、一個(gè)月眼壓比治療前有顯著升高，但所有時(shí)間點(diǎn)眼壓均值均在正常值范圍內(nèi)。

3 討 論

糖尿病性黃斑水腫（DME）是指糖尿病患者中出現(xiàn)黃斑部或危及黃斑部的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，是糖尿病患者視力損害或喪失的最常見原因[2]。水腫主要來源于黃斑區(qū)個(gè)別微動(dòng)脈瘤或局部擴(kuò)張的毛細(xì)血管，眼底鏡下表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚，熒光血管造影檢查表現(xiàn)為局部或彌漫性熒光素滲漏，長期黃斑水腫將導(dǎo)致視功能不可逆性損害。治療DME的目的在于減輕黃斑水腫，從而改善視力。

激光光凝術(shù)是目前被廣泛接受的用于治療DME的方法。美國糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期治療與研究小組研究顯示[3]局部或格柵樣光凝可使DME所致的視力中等程度下降的危險(xiǎn)減少50%或更多，還可以減少持續(xù)性水腫的發(fā)生，增加改進(jìn)最佳矯正視力的機(jī)會。黃斑水腫采用格柵或局部光凝，可改善血管滲透性，利于血-視網(wǎng)膜屏障的修復(fù)，增加視網(wǎng)膜供氧以降低持續(xù)性黃斑水腫的發(fā)生率。大量研究表明，激光光凝治療可有效減輕DR患者黃斑水腫，提高視功能。還有研究顯示[4]，光凝治療的時(shí)間愈早，其治療后視力提高和水腫消褪的時(shí)間越短。

玻璃體腔曲安奈德注射是近年來興起的治療方法之一。曲安奈德是一種人工合成長效的糖皮質(zhì)激素制劑，它不溶于水，為是乳白色的混懸液，通過多種機(jī)制減輕糖尿病黃斑水腫。除抑制花生四烯酸減少前列腺環(huán)素產(chǎn)生而使血管通透性降低，抗炎、減輕血管滲漏。還可以下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子，抑制眼內(nèi)新生血管的形成，促進(jìn)血―視網(wǎng)膜屏障功能的恢復(fù)。通過直接的抗炎作用和間接的抑制血管生成作用減輕黃斑水腫

激光光凝聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)藥物注射治療，不僅使藥物在玻璃體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮藥作用，避免黃斑水腫復(fù)發(fā)，提高視力，還可減少激光能量對視網(wǎng)膜外層的損傷，減輕激光光凝部位的炎性反應(yīng)及激光光凝后短暫的黃斑水腫，獲得較好療效。

綜上所述，玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝具有療效顯著、不良反應(yīng)少、能夠有效減輕黃斑水腫、提高患者視力等特點(diǎn)，是DME的有效治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Joussen AM，Smyth N，Niessen C.Pathophysiology of diabetic macularedema[J].Developments In Ophthalmology，2007，39：1-12.

篇（7）

以社區(qū)為范圍,為每位糖尿病患者建立電子病案,詳細(xì)記錄了患者的病情及醫(yī)護(hù)人員對患者的各項(xiàng)檢查、診斷、治療、用藥及護(hù)理過程,這在醫(yī)院信息和管理上占有舉足輕生的地位。社區(qū)醫(yī)院作為社會生活中的特殊行業(yè),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,糖尿病的發(fā)生率也逐年上升,因此要求醫(yī)務(wù)人員要準(zhǔn)確、完善記錄患者信息。提高病案質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛,提高醫(yī)院經(jīng)營管理,促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的重要前提。隨著網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生的網(wǎng)絡(luò)化逐漸形成,電子病案在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下實(shí)現(xiàn)信息共享,促進(jìn)各個(gè)醫(yī)院的信息交流,提高各醫(yī)院相互間醫(yī)療水平。從過去單純病案保管模式逐步發(fā)展為科學(xué)化,信息化,規(guī)范化衛(wèi)生信息管理模式,根據(jù)患者具體情況來制定護(hù)理措施,對提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療信息和質(zhì)量有著重要意義。

1.2　患者心理護(hù)理

眾所周知,糖尿病是慢性消耗性終身性疾病,由于病程長需終身服藥,多數(shù)患者都產(chǎn)生焦慮,恐懼或抑郁不良情緒。所以護(hù)理人員要與患者建立良好護(hù)患關(guān)系,與患者多溝通,耐心解答患者疑問,使患者盡快消除心理緊張,焦慮的情緒,而積極配合臨床的治療和護(hù)理。

1.3　飲食治療護(hù)理

控制飲食是糖尿病的重要護(hù)理措施之一,約70%~80%老年人的病情靠控制飲食、增加纖維素的攝入和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)即可控制。而飲食療法的宗旨是控制血糖,減輕體重,改善脂類代謝,然后通過合理的營養(yǎng)達(dá)到最佳健康狀態(tài)。在飲食控制中家屬的支持非常重要。在本科收治糖尿病患者中大多數(shù)患者忍受不了饑餓,隨意加大主食用量,造成治療效果不理想。總之,根據(jù)患者的實(shí)際情況,護(hù)理人員要制定合理的飲食計(jì)劃,按三餐進(jìn)行,合理分配,堅(jiān)持少食多餐原則,患者要多吃高纖維、高蛋白食物,減少食鹽與糖的攝入量。

1.4　運(yùn)動(dòng)療法護(hù)理

根據(jù)患者實(shí)際情況護(hù)理人員要制定出運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,要求患者做有效的有氧運(yùn)動(dòng),如散步、慢跑、跳舞或打太極拳等,患者每次運(yùn)動(dòng)不少于30min,每周最好3次以上,所有運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),持之以恒。

1.5　藥物治療護(hù)理

對糖尿病的治療,目前西醫(yī)以對癥、支持療法為主。中醫(yī)以辨證施治,實(shí)乃循證治療之先河。臨床主張中西醫(yī)結(jié)合治療本病。如患者在使用胰島素時(shí),護(hù)理人員要幫助患者正確的掌握注射方法及有關(guān)的注意事項(xiàng)。

2　健康教育

對于糖尿病,護(hù)理人員要幫助患者戒除煙酒,合理飲食。不定期請專家或醫(yī)生講解糖尿病知識,或采用視頻、宣傳冊等方式,使糖尿病患者能掌握常見的并發(fā)癥及有關(guān)注意事項(xiàng)。根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行個(gè)體化的健康教育及定期隨訪。并告知患者生活要規(guī)律,注意防寒保暖,保持口腔清潔,早晚刷牙預(yù)防口腔感染。要經(jīng)常溫水泡腳并掌握足部的護(hù)理方法,選擇合適的鞋子,同時(shí)指導(dǎo)患者定期來院復(fù)查,養(yǎng)成良好的生活方式。

3　討論

篇（8）

1　醫(yī)院隨訪的定義

醫(yī)院隨訪是指追訪性的診療服務(wù)，是對患者的病情追蹤及健康指導(dǎo)。醫(yī)院根據(jù)患者病情的醫(yī)療需要，進(jìn)行臨床教學(xué)、科研的需要，對診斷治療后的患者約定定期或不定期來醫(yī)院復(fù)查，到病人家中訪視或用信件等方式調(diào)查了解病情，進(jìn)行健康指導(dǎo)。隨訪按疾病、治療方法等因素分為近期隨診與遠(yuǎn)期隨診，它是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸，具有重要的診療意義、科研學(xué)術(shù)意義、社會意義、經(jīng)濟(jì)意義。

2　社區(qū)醫(yī)院病人隨訪數(shù)字化管理的作用

病人隨訪數(shù)字化管理改變了傳統(tǒng)的手工管理模式，讓隨訪的目的更明確、內(nèi)容更豐富。隨訪后反饋的數(shù)據(jù)能全面、及時(shí)的進(jìn)行匯總、分析，為醫(yī)院尋找擴(kuò)展新業(yè)務(wù)、維護(hù)現(xiàn)有的病人資源、開拓新的市場、改善為患者服務(wù)的手段、加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通都有積極的作用。同時(shí)也使患者及時(shí)獲得康復(fù)保健指導(dǎo)與咨詢，對醫(yī)院社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的提高起到了明顯促進(jìn)作用。

3　社區(qū)病人隨訪數(shù)字化管理的目的

提高醫(yī)院的知名度與信譽(yù)度，維護(hù)現(xiàn)有的病源，提高復(fù)診率，吸引更多的新病源。同時(shí)也是建立病人對醫(yī)院的信任度。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量。通過病人的反饋意見，讓醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識到自己的責(zé)任，也促進(jìn)醫(yī)院的管理。擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)范圍，擴(kuò)充電子病案中醫(yī)療信息的來源。促進(jìn)電子病案向電子健康檔案的方向發(fā)展。可以對社區(qū)居民的健康狀況有一個(gè)動(dòng)態(tài)的了解，跟蹤病情的發(fā)展，預(yù)測疾病的趨勢，并且及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。獲取更多的信息資源，為醫(yī)院的發(fā)展方向、醫(yī)療研究諸多方面提供依據(jù)。分析醫(yī)院的病源分布、病種分類、年齡層次、醫(yī)療費(fèi)用、用藥效果、轉(zhuǎn)歸等情況，為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供更多的信息。并充分利用信息資源，有效提高工作效率。

4　社區(qū)病人隨訪信息化管理的流程

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，從網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)獲取有效信息十分方便快捷。首先做到HIS系統(tǒng)與病人隨訪系統(tǒng)的無縫連接，另外與街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)網(wǎng)，獲取更多病人資料。將隨訪的數(shù)據(jù)存至獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫中，并相應(yīng)的返給醫(yī)院、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所需的數(shù)據(jù)。做到雙向資料傳輸，也為建立社區(qū)病人電子健康檔案做充分的準(zhǔn)備。具體流程如下。

4.1　病人資料的獲取　從合法的途徑取得病人資料，其中主要來源于HIS系統(tǒng)的門診醫(yī)生站與住院病案首頁，另外與街道、社區(qū)服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)，建立中間庫，將社區(qū)病人資料導(dǎo)人隨診系統(tǒng)獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫中。

4.2　病人資料的檢索、查詢　將采集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)按需求條件檢索、查詢出所要的內(nèi)容。例如按疾病種類查詢：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病、傳染病、孕產(chǎn)婦、外傷等不同類型的病人；按病人轉(zhuǎn)歸情況、出院時(shí)間、地域范圍、年齡、性別、費(fèi)用、用藥、主治醫(yī)生、手術(shù)種類、歷次隨訪記錄等查詢，可以單項(xiàng)、多項(xiàng)組合查詢，操作人員依據(jù)ICD-10國際疾病分類編碼庫、ICD-9手術(shù)及醫(yī)療操作分類編碼庫，可自行維護(hù)疾病種類及手術(shù)種類，針對不同類型來對病人進(jìn)行檢索、查詢。

4.3　病人隨訪　從程序中查找出所需要的不同類型病人，根據(jù)病人信息進(jìn)行家訪、電話訪問、手機(jī)短信、電子郵件、社區(qū)調(diào)查、咨詢臺、問卷等方式，依據(jù)隨訪記錄，錄入或?qū)氲讲∪说男畔①Y料數(shù)據(jù)庫中。

4.4　隨訪內(nèi)容分類匯總根據(jù)隨訪的內(nèi)容及病人反饋意見，按不同內(nèi)容匯總。例如：預(yù)約復(fù)診、指定醫(yī)生、有待解決問題、建議、投拆等。

4.5　匯總結(jié)果報(bào)送相關(guān)部門

報(bào)送給院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥房、質(zhì)量監(jiān)控部、后勤服務(wù)中心等部門，等待答復(fù)或處理結(jié)果。

4.6　結(jié)果反饋及執(zhí)行各部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，及時(shí)答復(fù)或處理問題，并制定出改進(jìn)方案，公示并反饋給病人，把對病人反饋相關(guān)內(nèi)容存入病人信息中，以便日后查閱。

篇（9）

我站是十堰市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，擁有轄區(qū)居民6000余人，分別為廠區(qū)工人，退休人員，兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、及散居居民，主要工作是在上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，在政府、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，以健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，以婦女、兒童、老年人、慢性病、殘疾人為重點(diǎn)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)的小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為響應(yīng)國家提倡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成成分，人人享有基層衛(wèi)生保健，我社區(qū)工作人員在公共衛(wèi)生科牽頭下，逐步為轄區(qū)內(nèi)居民建立健全健康檔案。居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。

1 存在的問題

1.1 資料收集

1.1.1 以病人為核心 大多數(shù)戶居民能夠配合調(diào)查，也有少數(shù)居民不能理解：是否商業(yè)行為？我有什么好處？我家（或個(gè)人）資料被泄露怎么辦？我不愿意配合！

1.1.2 解決方法 社區(qū)工作人員素質(zhì)要求：吃苦耐勞，良好的敬業(yè)精神，耐心解釋，較強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)，全面的醫(yī)學(xué)知識；較好的溝通能力，傾聽的誠意。多解釋、多拜訪。

1.2 業(yè)務(wù)類型繁多，管理復(fù)雜，各業(yè)務(wù)項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)交換頻繁。

1.2.1 健康檔案不光是健康資料，健康體檢的內(nèi)容，還要涉及檢驗(yàn)、內(nèi)、婦、兒、慢性病、精神病、傳染病各方面內(nèi)容及知識，作為社區(qū)工作人員需要花費(fèi)大量的精力保障資料的真實(shí)性、可運(yùn)行性。

1.2.2 需要工作人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，如慢病管理在日常診療工作中就會穿插測血壓，詢問近況，資料收集以及健康教育；同時(shí)也與患者建立了良好的互動(dòng)關(guān)系，不僅有利于資料收集，對于今后回訪就不存在溝通問題了，資料也準(zhǔn)確可靠[ 1 ]。

1.3 存儲

1.3.1 健康檔案具有較大的涵蓋性及真實(shí)性，是居民健康資料的體現(xiàn)，同時(shí)它又有連續(xù)性和發(fā)展性，所以她具有了紙質(zhì)檔案和電子檔案的兩面性，給社區(qū)工作人員帶來了大量的工作。

1.3.2 為了建立健康檔案，從以下3個(gè)方面著手，在主題宣傳日做健康宣教的同時(shí)收集健康資料，留電話號碼，建立互動(dòng)聯(lián)系；預(yù)約或抽時(shí)間做入戶調(diào)查，需要兩位工作人員，方便入戶的同時(shí)，也保護(hù)工作人員；第3個(gè)方面就是充分利用日常門診，在居民主動(dòng)上門的同時(shí)采集資料，進(jìn)行健康宣教，建立良好的信任關(guān)系，下一步工作就好進(jìn)行了！

2 健康檔案資料的要求

2.1 健康檔案的建立是一個(gè)逐步完善的過程，它不僅僅是一個(gè)量化過程，它還有它的具體要求，如資料收集需要過程，登記、回訪、錄入需要時(shí)間、人力等。

2.2 健康檔案的建立要客觀、真實(shí)，就醫(yī)學(xué)而言，它本身就是個(gè)嚴(yán)肅的課題，需要工作人員腳踏實(shí)地付出很多時(shí)間和汗水才能建立完善，同時(shí)它也有一定的前瞻性，如為了收集研究資料、為突發(fā)、多病、傳染性疾病提供了數(shù)據(jù)源等[2]。

2.3 健康檔案基本項(xiàng)目力求真實(shí)，如基本體檢項(xiàng)目、家庭成員信息、家庭成員體檢信息、身份認(rèn)證落實(shí)和完善體現(xiàn)了健康方案的科學(xué)性：它是動(dòng)態(tài)的，它是基本的，它是完整的，它是連續(xù)的，它是準(zhǔn)確的；它依托每次就診和不斷回訪。

2.4 保密性：隨著健康檔案的完善和連續(xù)，聯(lián)系到關(guān)于社區(qū)居民基本資料保密，它是對社區(qū)居民的尊重，是對個(gè)人、家庭特異性要求，使用得當(dāng)，是社區(qū)居民的資料快捷化，有序化，疾病譜發(fā)展管理化，健康宣教基本最有效最直接的方法，最快見效的基本醫(yī)療措施。使用不當(dāng)，流于虛假，同時(shí)也與基層醫(yī)療服務(wù)工作脫節(jié)。

3 建立健康檔案的意義

3.1 建立健康檔案可以建立以基層醫(yī)療衛(wèi)生為單位的，涵蓋面較大的一級衛(wèi)生體系、二級衛(wèi)生體系等，可以在最短時(shí)間掌握居民基本信息。

3.2 建立健康檔案為醫(yī)院與社區(qū)之間建立良好互動(dòng)，提供最快捷、準(zhǔn)確的基本資料，為各種檢查、資料縮短了時(shí)間。

3.3 建立一定疾病譜，為科學(xué)研究提供了數(shù)據(jù)；為疾病源研究提供了依據(jù)。

3.4 與社區(qū)居民建立了良好互相信任。互動(dòng)聯(lián)系，有利于診療工作順利開展。健康教育提高了居民的健康意識，生活質(zhì)量。

3.5 特異性管理解決了基本問題，如高血壓，糖尿病治療是一個(gè)長期過程，醫(yī)院治療浪費(fèi)而又麻煩，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了日常監(jiān)測血壓，用藥指導(dǎo)，健康宣教等一系列健康管理為醫(yī)院節(jié)省了醫(yī)療資源，為患者解決了看病難的問題，有問題及時(shí)解決，生活質(zhì)量也提高了[3]。

綜上所述，建立健全健康檔案是一個(gè)復(fù)雜，瑣碎的連續(xù)工程，它的生成建立需要大量的精力以及投入，蛋撻的完成具有前瞻的科學(xué)性，為人人享有基層衛(wèi)生服務(wù)鋪平道路，為提高社區(qū)居民生活質(zhì)量做出不可磨滅的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

篇（10）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息社會的高速發(fā)展，保險(xiǎn)行業(yè)的興起，患者法律意識的增強(qiáng)，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，病案的社會價(jià)值越來越大。在醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慢性病鑒定、傷殘鑒定、司法鑒定、醫(yī)療糾紛等方面，在患者轉(zhuǎn)院治療及復(fù)診時(shí)，病案資料均是重要的參考依據(jù)和有力佐證。病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視，病案復(fù)印的需求量也隨之增加。

筆者所在醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、預(yù)防、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為一體的省級綜合性三級甲等醫(yī)院，日均復(fù)印病歷300余人次。新疆急救中心設(shè)在本院，常年接收來自各地、州、市、縣的各族急危重癥患者。目前外地患者比例達(dá)50%以上，絕大多數(shù)患者在出院時(shí)即要求財(cái)務(wù)結(jié)算并復(fù)印病歷。面對眾多的復(fù)印病歷患者,這就要求工作人員在實(shí)踐中不斷學(xué)結(jié)，改善復(fù)印流程，提高復(fù)印質(zhì)量，方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效地做好病歷復(fù)印工作，不斷推進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展【sup】［1］【/sup】。

1 完善病案復(fù)印的流程

1.1 建立健全病案復(fù)印制度 凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。而開展任何工作“預(yù)”的前提就是要有相關(guān)的配套制度。筆者所在醫(yī)院病案科在成立之初即制定了相關(guān)的規(guī)程和制度，各項(xiàng)工作的有序開展都離不開這些制度的約束和規(guī)范，同時(shí)，這些制度也可以盡可能的降低或避免醫(yī)院和工作人員因操作不當(dāng)?shù)葞淼牟槐匾姆杉m紛。

在復(fù)印之前，患者或者家屬需攜帶身份證等有效證件在申請臺辦理復(fù)印申請。這一步，工作人員必須嚴(yán)格審查證件、問明復(fù)印用途，防止有人惡意代辦、冒充當(dāng)事人及偽造信息；同時(shí)規(guī)范填寫病案復(fù)印申請單并按序排號，這要求工作人員要做到耐心詢問、仔細(xì)傾聽、提前告知、詳細(xì)解答患者的疑慮和問題，盡量避免不和諧的因素。

1.2 專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)，減少工作誤差 由科室選派專人到病案所在地（病案科各辦公室、病案庫房、住院部結(jié)算處等）借取病案送到復(fù)印中心復(fù)印。此規(guī)范步驟既保證了病案在傳遞過程中的安全性，又縮短了取病案復(fù)印前的等候時(shí)間。

1.3 熟悉業(yè)務(wù)工作，提高復(fù)印質(zhì)量 熟練業(yè)務(wù)是工作的前提。病案科根據(jù)工作安排，每個(gè)月會利用一天時(shí)間進(jìn)行一些講座和業(yè)務(wù)技能學(xué)習(xí)，對相關(guān)崗位工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，對大家在工作中遇到的難題進(jìn)行探討和集思廣益的聽取意見，這使得工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷得到提高，有效地避免了業(yè)務(wù)差錯(cuò)。

同時(shí)，加強(qiáng)對公章的使用管理。因?yàn)閺?fù)印的相關(guān)內(nèi)容最后由科室加蓋公章，對此內(nèi)容的完整性、合法性都要承擔(dān)必要的法律責(zé)任。因此，復(fù)印人員要有萬分的責(zé)任感和使命意識，對復(fù)印的質(zhì)量絕不能掉以輕心，。

1.4 公示標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi) 將物價(jià)部門制定的病案復(fù)印收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做明細(xì)表貼出公示，讓每一位患者和家屬都做到心中有數(shù)，避免因收費(fèi)問題產(chǎn)生爭議。

2 提供人性化的服務(wù)

2.1 為患者提供細(xì)致周到的宣教服務(wù) 因來院就診的患者遍布全疆各地，且少數(shù)民族患者眾多，科室專門設(shè)置了一位漢、維雙語宣教人員，向患者宣傳病案復(fù)印相關(guān)知識。宣傳內(nèi)容主要有：（1）病案復(fù)印的用途。（2）病案復(fù)印的內(nèi)容。（3）根據(jù)相關(guān)規(guī)定，明確告知患者病案復(fù)印的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（4）政策宣傳。告知患者所關(guān)注的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及慢性病鑒定等方面的信息，并詳細(xì)解答患者的疑問。

2.2 為患者營造整潔舒適的環(huán)境 本院病案復(fù)印中心在外科樓大廳設(shè)置相應(yīng)工作區(qū)、等待區(qū)。等候區(qū)設(shè)置等候椅，環(huán)境干凈整潔舒適；設(shè)置無線叫號系統(tǒng)，按照取號順序辦理手續(xù)，等候復(fù)印，避免插隊(duì)、秩序混亂造成糾紛；設(shè)置LED電子顯示屏，不間斷播報(bào)病案復(fù)印有關(guān)事項(xiàng)；并設(shè)置病案復(fù)印、慢性病鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)內(nèi)容的展板及病案復(fù)印宣傳資料；同時(shí)在等候區(qū)放置有液晶電視和書報(bào)，可以有效減緩患者的焦躁情緒。

2.3 本著人性化服務(wù)理念，開展特色服務(wù) 辦理“預(yù)約復(fù)印”業(yè)務(wù)，患者辦理好復(fù)印申請手續(xù)后，可先去醫(yī)院附近民族風(fēng)情濃郁的新疆名街山西巷、二道橋國際大巴扎觀光、購物，返回后就可直接來領(lǐng)取復(fù)印好的病歷；對持機(jī)票、車票的外地患者優(yōu)先復(fù)印病歷；為老、弱、病、殘、孕及軍人優(yōu)先復(fù)印病歷；與郵局長期密切合作，在復(fù)印申請臺旁設(shè)置EMS業(yè)務(wù)辦理臺，為急需離院的外地患者辦理復(fù)印件EMS郵寄業(yè)務(wù),徹底解決了外地患者等因復(fù)印等候與急切回家的矛盾，真正做到以患者所需為宗旨，體現(xiàn)了以人為本的發(fā)展理念。

3 增強(qiáng)法律意識和服務(wù)意識

3.1 增強(qiáng)法律意識，杜絕糾紛隱患 病案管理人員要主動(dòng)地學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，特別是要熟知病案管理相關(guān)規(guī)范和醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》中相關(guān)內(nèi)容，增強(qiáng)法律意識，真正做到知法、守法和自覺遵守醫(yī)療道德行為規(guī)范，時(shí)刻提醒自己來確保醫(yī)療安全，最大限度地避免因病案復(fù)印質(zhì)量而造成的醫(yī)療糾紛。

3.2 學(xué)習(xí)禮儀禮貌，提高服務(wù)意識 病案工作人員應(yīng)在言語、行為和舉止上講究文明禮貌，對患者及家屬的交流要審慎、誠懇、客觀、友善，懂得如何尊患者、保護(hù)患者的隱私，實(shí)行人性化服務(wù)，對患者提出的問題要做到耐心和細(xì)心【sup】［2］【/sup】；做到態(tài)度謙和、熱情接待和微笑服務(wù)，及時(shí)有效溝通，耐心做好解釋工作，做到既堅(jiān)持原則，又富有人情味，避免引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。

3.3 設(shè)置服務(wù)窗口，積極聽取意見 為進(jìn)一步提高窗口服務(wù)質(zhì)量，改正服務(wù)中的不足和缺點(diǎn)，病案科設(shè)置滿意度調(diào)查表，定期向前來復(fù)印病案的患者發(fā)放；由科主任帶隊(duì)、復(fù)印人員組成的小組經(jīng)常到患者中聽取意見，了解患者對服務(wù)態(tài)度、工作效率、復(fù)印質(zhì)量的滿意程度并及時(shí)反饋，針對發(fā)現(xiàn)的不足和問題積極解決，認(rèn)真總結(jié)。

4 總結(jié)

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的信息資料俱增，病案在醫(yī)院發(fā)展中起著重要的作用。在病案管理工作中體會到：病案復(fù)印工作不是病案管理工作的重心卻影響著工作的全局；不是醫(yī)療工作的重點(diǎn)卻影響著醫(yī)患關(guān)系的和諧；不被關(guān)注的“窗口”，卻在提升著醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量【sup】［3］【/sup】。病案復(fù)印窗口已成為醫(yī)院對外服務(wù)的窗口和形象，作為病案管理人員應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到“以人為本”，實(shí)行人性化管理的必要性，在不斷提高自身素質(zhì)的同時(shí)，更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動(dòng)為主動(dòng)，將人性化理念運(yùn)用于整個(gè)病案管理中【sup】［4］【/sup】，為患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 于洋,尤玲.改善復(fù)印流程,提高復(fù)印質(zhì)量.醫(yī)學(xué)信息,2008，21（11）:2093-2094.

［2］ 曹文.如何做好病案復(fù)印工作.中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2008,7（7）:81-82.

篇（11）

【中圖分類號】R474【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2014）05-0537

社區(qū)護(hù)理程序是社區(qū)護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的五個(gè)步驟對社區(qū)的個(gè)人、家庭和社區(qū)整體的健康進(jìn)行護(hù)理的過程。由于護(hù)理對象為個(gè)人、家庭和社區(qū)，所以在評估、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施及評價(jià)上都各有其特殊性[1]。我院在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍能較好的運(yùn)用護(hù)理程序來分析個(gè)人護(hù)理案例，但在分析家庭和社區(qū)護(hù)理案例時(shí)往往感到無從下手。為了達(dá)到護(hù)生能在家庭護(hù)理實(shí)踐中正確運(yùn)用護(hù)理程序的教學(xué)目標(biāo)，我院在家庭護(hù)理程序教學(xué)中引入了情境模擬教學(xué)方法。通過模擬案例，引導(dǎo)學(xué)生分析、理解護(hù)理程序步驟，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，收到了良好效果。

1一般資料

選取2012級護(hù)理大專3年制學(xué)生100名，均為女性。年齡19～21歲。教學(xué)實(shí)施時(shí)間為第4學(xué)期，護(hù)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)等課程。

2方法

2.1教學(xué)環(huán)境設(shè)計(jì)

家庭環(huán)境采用有床的環(huán)形護(hù)理示范教室，加上桌椅構(gòu)成一個(gè)家庭空間，制造家庭氛圍。

2.2精選案例

采用一例老年骨折經(jīng)保守治療后出院恢復(fù)期合并高血壓病例，編寫社區(qū)護(hù)士首次進(jìn)入家庭進(jìn)行護(hù)理的模擬病案：患者雷某，女，78歲，高血壓病史20年，2周前跌倒致左踝骨骨折，經(jīng)保守治療后返回社區(qū)恢復(fù)。家庭關(guān)系：患者與兒子、兒媳、孫女同住，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。兒子因工作忙不能照料，其兒媳為家庭主婦，平日頗顧忌婆婆，孫女頗得患者疼愛。患者病后一直情緒不佳，時(shí)常對兒媳發(fā)脾氣，兒媳感覺照顧壓力大，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭吵。

2.3教學(xué)實(shí)施

2.3.1教學(xué)準(zhǔn)備撰寫教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)模擬病案及環(huán)境布置；挑選護(hù)生扮演角色；扮演者熟悉模擬病案內(nèi)容，模擬表演練習(xí)。

2.3.2教學(xué)過程（1）復(fù)習(xí)護(hù)理程序的方法和步驟。精講社區(qū)護(hù)理程序中針對家庭健康問題資料收集的內(nèi)容、特點(diǎn)和方法，以及護(hù)理計(jì)劃制訂、護(hù)理措施實(shí)施、護(hù)理效果評價(jià)的特殊性。（2）挑選6名護(hù)生扮演案例中角色及社區(qū)護(hù)士，按首次家訪步驟實(shí)踐案例情境，其余護(hù)生為觀察員。（3）要求表演組護(hù)生從3個(gè)方面表現(xiàn)模擬情境：① 病人表現(xiàn)出一側(cè)下肢活動(dòng)障礙的癥狀和體征；②照顧者敘述病人身體、心理、生活狀態(tài)和家庭經(jīng)濟(jì)條件、親情關(guān)系；③ 社區(qū)護(hù)士詢問病情、病史，查體，指導(dǎo)家屬測血壓、功能鍛煉。（4）護(hù)生分4組根據(jù)場景呈現(xiàn)的內(nèi)容，指出社區(qū)護(hù)士在家訪中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，討論本例中家庭存在的健康問題、解決的方法及相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。討論結(jié)束后由每組代表陳述，全體護(hù)生共同制訂本例中的家庭護(hù)理計(jì)劃。（5）表演組召開家庭會議，由社區(qū)護(hù)士將護(hù)理計(jì)劃告知訪視家庭。（6）教師歸納總結(jié)在家庭應(yīng)用護(hù)理程序的特點(diǎn)。教學(xué)過程共2學(xué)時(shí)，一次完成。

2.4效果評價(jià)

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，了解護(hù)生對采用情景模擬教學(xué)方法的評價(jià)，調(diào)查表包括學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)效果 、教學(xué)改進(jìn)3個(gè)方面，共9個(gè)條目，教學(xué)改進(jìn)為開放式條目。在課后發(fā)放調(diào)查表，護(hù)生以無記名形式填寫，發(fā)放問卷100份，回收有效問卷100份，有效回收率100%。護(hù)生對情景模擬教學(xué)效果的評價(jià)見表1.在調(diào)查中有學(xué)生提出表演組更能發(fā)現(xiàn)家庭中的護(hù)理問題，身臨其境效果更好，建議增加表演機(jī)會；但觀察組更能發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的錯(cuò)誤，更有助于思考護(hù)理措施的改進(jìn)方案。

4結(jié)論

調(diào)查顯示90%護(hù)生贊同本節(jié)采用情景模擬法，收到了良好的教學(xué)效果。情境模擬法通過身臨其境，使護(hù)生對不同角色進(jìn)行換位思考，增強(qiáng)了對他人的理解與同情，使之在專業(yè)知識和技能的培養(yǎng)方面也進(jìn)行了職業(yè)道德教育[2]。應(yīng)用情境模擬法進(jìn)行護(hù)理程序教學(xué)，不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂教學(xué)氣氛，更有催化思維活動(dòng)的功效，有助于學(xué)生掌握護(hù)理程序在家庭中的運(yùn)用方法。情景模擬教學(xué)使護(hù)生主動(dòng)觀察學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了護(hù)生全面觀察、分析、應(yīng)用所學(xué)知識解決問題的綜合能力[3]，有助于達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。但由于社區(qū)情景過于復(fù)雜很難模擬，此法在如何引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用護(hù)理程序解決社區(qū)健康問題方面不便開展。

參考文獻(xiàn)