醫(yī)保風(fēng)險論文大全11篇

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篇（1）

二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式

在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實(shí)行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險的概念及其影響道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費(fèi)為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運(yùn)作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險

1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機(jī)會主義傾向，機(jī)會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實(shí)施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項(xiàng)制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。

（1）患者的過度消費(fèi)心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動機(jī)。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實(shí)現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。經(jīng)濟(jì)學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實(shí)施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實(shí)施過程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運(yùn)行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實(shí)際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費(fèi)可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過度消費(fèi)”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動機(jī)。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險我國長期實(shí)行的計劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費(fèi)用

年份衛(wèi)生總費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用(億元)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP%

合計政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預(yù)算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。

表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險的防范以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強(qiáng)對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會等級身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要定期對病人的付費(fèi)單據(jù)對照病歷、處方等進(jìn)行核對檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時，是通過層層加價的方式進(jìn)行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達(dá)國家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠(yuǎn)的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A(yù)防對整個國民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。

六、結(jié)語本世紀(jì)上半葉我國人口進(jìn)一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

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[1]趙曼：“社會醫(yī)療保險費(fèi)用約束機(jī)制與道德風(fēng)險規(guī)避”，《財貿(mào)經(jīng)濟(jì)》，2003年第2期，第54頁。

[2]趙曼、柯國年：“醫(yī)療保險費(fèi)用約束機(jī)制與醫(yī)患雙方道德風(fēng)險規(guī)避”，《中南財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》，1997年第1期，第113頁。

[3]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[4]陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風(fēng)險行為分析”，《新疆財經(jīng)學(xué)院學(xué)報》，2002年第4期，第35頁。

[5]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[6]李凱峰、王小平、張越、林世昌：“現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的缺失及對策”，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第6期，第11頁。

[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國青年報》，2006年7月27日。

篇（2）

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性

相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務(wù)過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險人通過向投保人收取保險費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險人的補(bǔ)償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務(wù)和保險運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨(dú)特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實(shí)上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡?。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險

（一）投保人(被保險人)的道德風(fēng)險

投保人的道德風(fēng)險可以分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險，事前道德風(fēng)險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼?，本文將事前道德風(fēng)險忽略不計。事后道德風(fēng)險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。事后道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

篇（3）

(二)過度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價高，成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價格更高的藥或者是進(jìn)口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經(jīng)濟(jì)壓力，更造成資源的浪費(fèi)。

二、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的建議

(一)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督審查機(jī)制要防范醫(yī)療保險中醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險需要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。這就需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門進(jìn)行改革。目前我國主要由社會保障機(jī)關(guān)、或者是衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場進(jìn)行監(jiān)管，保險機(jī)構(gòu)只是作為第三方支付者參與進(jìn)來，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有管理權(quán)，監(jiān)督作用十分有限。社會保障行政機(jī)關(guān)以及衛(wèi)生部門工作質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，針對這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一定的管理權(quán)，令其有、有能力、有渠道對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更好的管理。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也應(yīng)該定期派有專業(yè)知識的人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行考評，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。監(jiān)督體系中另一個不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺和渠道，從而更好的構(gòu)筑醫(yī)療保險的誠信環(huán)境?；颊咭约叭罕娨岣咦陨砭S權(quán)意識，積極參與對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時找有關(guān)部門或單位進(jìn)行處理。

(二)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制一方面需要加強(qiáng)醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要鼓勵、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行道德學(xué)習(xí)，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進(jìn)行正面的引導(dǎo)，對醫(yī)德高尚的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行表彰好獎勵，同時，對不能嚴(yán)格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行批評教育，對于嚴(yán)重違反醫(yī)德的醫(yī)護(hù)人員更要給予處分。而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也可以積極參與激勵機(jī)制的激勵，例如，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用與其他同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標(biāo)，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極主動的降低自身醫(yī)療費(fèi)用，而保險機(jī)構(gòu)也可以獲得一個更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機(jī)制。

(三)建立醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制加強(qiáng)監(jiān)督和激勵只是輔助手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律才是關(guān)鍵。建立有效的市場聲譽(yù)機(jī)制，可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生加強(qiáng)自身行為約束，進(jìn)而更好的防范道德風(fēng)險發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的聲譽(yù)可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機(jī)關(guān)進(jìn)行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監(jiān)督。這要求有專門的調(diào)查機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，對患者進(jìn)行調(diào)查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標(biāo)和統(tǒng)計方法對獲得的一首資料進(jìn)行處理，最終形成客觀公正的評定結(jié)果，在此基礎(chǔ)上形成的聲譽(yù)機(jī)制才能加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律性，督促其對自身行為進(jìn)行制約。

(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關(guān)部門必須對醫(yī)療市場進(jìn)行改革，對醫(yī)療藥品生產(chǎn)商的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，在藥品收購環(huán)節(jié)采用招標(biāo)方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導(dǎo)致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權(quán)，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務(wù)，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現(xiàn)象。

篇（4）

自然人文并重，保護(hù)開發(fā)共舉

都江堰市從1999年申報世界遺產(chǎn)以來，市委、市政府歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子義不容辭承擔(dān)起了保護(hù)生態(tài)環(huán)境和弘揚(yáng)歷史文化的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行聯(lián)合國《保護(hù)世界文化和自然遺產(chǎn)公約》，認(rèn)真貫徹“嚴(yán)格保護(hù)、統(tǒng)一管理、合理開發(fā)、永續(xù)利用”的方針，持之以恒地保護(hù)管理好這塊人類瑰寶。都江堰市獨(dú)特的自然生態(tài)之美和歷史文化特色得以日益凸顯，并得到了社會普遍認(rèn)同。2000年，青城山一都江堰列入世界文化遺產(chǎn)名錄，2006年作為四川大熊貓棲息地的一部分列入世界自然遺產(chǎn)名錄，2007年成為國家5A級旅游景區(qū)。都江堰市還先后獲得了“中國優(yōu)秀旅游城市、中國歷史文化名城、國家級生態(tài)示范區(qū)、國家園林城市、最佳中國魅力城市、四川省文明城市”等稱號和“中國人居環(huán)境范例獎、迪拜國際改善居住環(huán)境良好范例獎”，是四川省人民政府正式命名的“長壽之鄉(xiāng)”。2007年2月，都江堰市作為成都市的重要組成部分成功摘取了“中國最佳旅游城市”桂冠。

傳承歷史文脈，加快科學(xué)發(fā)展

都江堰市在優(yōu)越的先天資源稟賦和后天與時俱進(jìn)積累的基礎(chǔ)上，近年來在區(qū)域發(fā)展定位和產(chǎn)業(yè)布局進(jìn)行了科學(xué)思考，積極探索了一條自然人文和諧下的產(chǎn)業(yè)發(fā)展之路。始終不渝地堅持保護(hù)為先為重的發(fā)展理念，循序漸進(jìn)地推進(jìn)自然生態(tài)和歷史文化資源的合理配置，因地制宜地發(fā)展現(xiàn)代生態(tài)農(nóng)業(yè)、集約環(huán)保型工業(yè)、以旅游業(yè)為龍頭的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)。承前啟后推進(jìn)了全市“四位一體”科學(xué)發(fā)展。2006年，四川省委、省政府高瞻遠(yuǎn)矚地提出把青城山一都江堰打造成為國際休閑度假旅游區(qū)的戰(zhàn)略目標(biāo)，在成都市作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的框架內(nèi)，都江堰市充分依托和利用生態(tài)資源、道文化、水文化、養(yǎng)生文化等要素，以“中國式養(yǎng)生之源”為主題，以“全域成都”來考量和推動旅游基礎(chǔ)設(shè)施，以國際化的理念建設(shè)國際標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)領(lǐng)先、品位獨(dú)特的休閑度假旅游區(qū)。

國際視野規(guī)劃，全域理念打造

篇（5）

    自我國2003年提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)與作用下，加大建設(shè)試點(diǎn)力度。經(jīng)過新農(nóng)合制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解了農(nóng)村的就醫(yī)壓力，但是農(nóng)村醫(yī)保制度仍存在缺陷亟待解決。 

一、農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷 

（一）農(nóng)村參保意識差 

在新型合作醫(yī)療體系下，政府發(fā)揮組織、支持、引導(dǎo)作用，提倡農(nóng)民自愿參加與集體籌資相結(jié)合的方式，主要以“大病統(tǒng)籌”為主，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療的互助共濟(jì)體系。但是農(nóng)村醫(yī)保并不像社會保險一樣明確規(guī)定投保時間，對農(nóng)民的連續(xù)投保沒有限制，農(nóng)民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發(fā)參合任務(wù)，鄉(xiāng)干部以行政手段干預(yù)農(nóng)戶參加，但是由于大多數(shù)農(nóng)民的參保意識差，為了完成任務(wù)，只好由鄉(xiāng)村墊付參保費(fèi)用，而農(nóng)民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉(xiāng)村承擔(dān)全部費(fèi)用。另外，由于農(nóng)村醫(yī)保的限制條件較多，看病時需指定醫(yī)院，對農(nóng)民十分不便，弱化了農(nóng)民的投保動機(jī)。 

（二）醫(yī)療保障模式過于單一 

近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，很多農(nóng)民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫(yī)療模式，這種“溫飽式”的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了對農(nóng)民的吸引力。而對于由于突發(fā)、大額的患病風(fēng)險而給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)損失，又很難得到醫(yī)療保障與醫(yī)療救治。這種情況與農(nóng)民的看病需要嚴(yán)重不符，弱化了農(nóng)村醫(yī)保制度對農(nóng)民的保障力度，并在一定程度上制約了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。另外，隨著人們對健康需求及醫(yī)療水平要求的不斷提高，合作醫(yī)療提供的低水平服務(wù)也不再受用。 

（三）缺乏法律法規(guī)的有效保障 

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，我國新型合作醫(yī)療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進(jìn)一步完善，而由于理論欠缺和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農(nóng)村醫(yī)保制度的建設(shè)與落實(shí)不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農(nóng)民不認(rèn)可醫(yī)保制度，由于怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，因此不愿意加入到醫(yī)保中，增加了農(nóng)村社會保障普及工作的難度。 

二、建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度 

（一）充分發(fā)揮政府職能 

以當(dāng)前新型合作醫(yī)療的發(fā)展來看，需要我國政府建立長期、穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)保政策，以法律法規(guī)形式明確提出各級財政部門應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例，落實(shí)政府責(zé)任，并將農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標(biāo)中，加大政府對農(nóng)村醫(yī)保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫(yī)療的資金與社會醫(yī)療救助資金整合，共同設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療保險基金”，并結(jié)合上半年農(nóng)民的人均純收入狀況，制定負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)長效性增長機(jī)制，減少農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是促進(jìn)醫(yī)保制度的嚴(yán)格落實(shí)，惠及當(dāng)?shù)厮修r(nóng)民，以政府監(jiān)督職能，督促當(dāng)?shù)氐膫€體雇主或者企業(yè)繳納職工醫(yī)保，并將勞務(wù)輸出人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度中，確保所有企業(yè)盡到社會責(zé)任。三是加大新型合作醫(yī)療的宣傳力度，只有讓農(nóng)民群眾認(rèn)識到醫(yī)保的重要性、優(yōu)惠性，才能真正得到他們的支持與擁護(hù)，促進(jìn)農(nóng)民積極參與。因此，各級政府可通過下發(fā)文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農(nóng)民介紹參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民認(rèn)識到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用籌集、醫(yī)藥費(fèi)使用和報銷等內(nèi)容，提高健康風(fēng)險防范意識，提高參保自覺性。 

（二）實(shí)現(xiàn)多元化醫(yī)療保障體系 

由于我國農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而統(tǒng)一的合作醫(yī)療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度的建立與完善，必須加快構(gòu)建政府、農(nóng)民共同參與的多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系，以滿足不同農(nóng)村發(fā)展情況對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的不同需要：在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加快推廣并宣傳新型合作醫(yī)療保險制度，這主要由于在落后的農(nóng)村地區(qū)，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫(yī)療，是滿足農(nóng)民就醫(yī)的根本保障；在中等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)推廣“大病醫(yī)療保險”制度，因?yàn)樵谥械劝l(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具備少量的醫(yī)療支付能力，但是“大病致貧”現(xiàn)象仍存在，這將是醫(yī)療改革的重點(diǎn)；在東部沿海等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，基本建立完備的農(nóng)村社會保障體系。因此，接下來應(yīng)全力構(gòu)建新型合作醫(yī)療的各項(xiàng)制度與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由于經(jīng)濟(jì)條件良好，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提高了對商業(yè)保險的認(rèn)識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫(yī)保需要。 

（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)保的法律法規(guī)體系 

社會保障制度是我國通過立法實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)強(qiáng)制性制度，其具體落實(shí)必須有完備的法律法規(guī)保駕護(hù)航。近年來，雖然我國新型合作醫(yī)療取得了一定進(jìn)步，但是農(nóng)村醫(yī)保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規(guī)建設(shè)勢在必行：一是建立與農(nóng)村社?；鹣嚓P(guān)的監(jiān)督法律。社會保障資金作為農(nóng)民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到?？顚Ｓ谩６怯蓢医y(tǒng)一制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，提出農(nóng)村醫(yī)保制度的具體落實(shí)方法。另外，應(yīng)該認(rèn)識到，除了提出基本的立法之外，強(qiáng)化執(zhí)法力度才是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保法制建設(shè)的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實(shí)力度，才能讓法律成為保證農(nóng)民合法權(quán)益的有力武器。 

參考文獻(xiàn)： 

1、牛妍.以構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)保制度推進(jìn)“新農(nóng)村建設(shè)”[j].內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)科技,2006(4). 

2、許海虹,姜巖.發(fā)達(dá)國家農(nóng)村醫(yī)保制度對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示[j].吉林省教育學(xué)院學(xué)報,2010(11).

篇（6）

論文摘要：文章主要以當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r為出發(fā)點(diǎn)，提出新型合作醫(yī)療背景下農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷，并對建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度的有效對策進(jìn)行分析與闡述。

自我國2003年提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)與作用下，加大建設(shè)試點(diǎn)力度。經(jīng)過新農(nóng)合制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解了農(nóng)村的就醫(yī)壓力，但是農(nóng)村醫(yī)保制度仍存在缺陷亟待解決。

一、農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷

（一）農(nóng)村參保意識差

在新型合作醫(yī)療體系下，政府發(fā)揮組織、支持、引導(dǎo)作用，提倡農(nóng)民自愿參加與集體籌資相結(jié)合的方式，主要以“大病統(tǒng)籌”為主，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療的互助共濟(jì)體系。但是農(nóng)村醫(yī)保并不像社會保險一樣明確規(guī)定投保時間，對農(nóng)民的連續(xù)投保沒有限制，農(nóng)民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發(fā)參合任務(wù)，鄉(xiāng)干部以行政手段干預(yù)農(nóng)戶參加，但是由于大多數(shù)農(nóng)民的參保意識差，為了完成任務(wù)，只好由鄉(xiāng)村墊付參保費(fèi)用，而農(nóng)民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉(xiāng)村承擔(dān)全部費(fèi)用。另外，由于農(nóng)村醫(yī)保的限制條件較多，看病時需指定醫(yī)院，對農(nóng)民十分不便，弱化了農(nóng)民的投保動機(jī)。

（二）醫(yī)療保障模式過于單一

近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，很多農(nóng)民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫(yī)療模式，這種“溫飽式”的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了對農(nóng)民的吸引力。而對于由于突發(fā)、大額的患病風(fēng)險而給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)損失，又很難得到醫(yī)療保障與醫(yī)療救治。這種情況與農(nóng)民的看病需要嚴(yán)重不符，弱化了農(nóng)村醫(yī)保制度對農(nóng)民的保障力度，并在一定程度上制約了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。另外，隨著人們對健康需求及醫(yī)療水平要求的不斷提高，合作醫(yī)療提供的低水平服務(wù)也不再受用。

（三）缺乏法律法規(guī)的有效保障

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，我國新型合作醫(yī)療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進(jìn)一步完善，而由于理論欠缺和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農(nóng)村醫(yī)保制度的建設(shè)與落實(shí)不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農(nóng)民不認(rèn)可醫(yī)保制度，由于怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，因此不愿意加入到醫(yī)保中，增加了農(nóng)村社會保障普及工作的難度。

二、建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度

（一）充分發(fā)揮政府職能

以當(dāng)前新型合作醫(yī)療的發(fā)展來看，需要我國政府建立長期、穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)保政策，以法律法規(guī)形式明確提出各級財政部門應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例，落實(shí)政府責(zé)任，并將農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標(biāo)中，加大政府對農(nóng)村醫(yī)保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫(yī)療的資金與社會醫(yī)療救助資金整合，共同設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療保險基金”，并結(jié)合上半年農(nóng)民的人均純收入狀況，制定負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)長效性增長機(jī)制，減少農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是促進(jìn)醫(yī)保制度的嚴(yán)格落實(shí)，惠及當(dāng)?shù)厮修r(nóng)民，以政府監(jiān)督職能，督促當(dāng)?shù)氐膫€體雇主或者企業(yè)繳納職工醫(yī)保，并將勞務(wù)輸出人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度中，確保所有企業(yè)盡到社會責(zé)任。三是加大新型合作醫(yī)療的宣傳力度，只有讓農(nóng)民群眾認(rèn)識到醫(yī)保的重要性、優(yōu)惠性，才能真正得到他們的支持與擁護(hù)，促進(jìn)農(nóng)民積極參與。因此，各級政府可通過下發(fā)文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農(nóng)民介紹參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民認(rèn)識到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用籌集、醫(yī)藥費(fèi)使用和報銷等內(nèi)容，提高健康風(fēng)險防范意識，提高參保自覺性。

（二）實(shí)現(xiàn)多元化醫(yī)療保障體系

由于我國農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而統(tǒng)一的合作醫(yī)療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度的建立與完善，必須加快構(gòu)建政府、農(nóng)民共同參與的多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系，以滿足不同農(nóng)村發(fā)展情況對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的不同需要：在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加快推廣并宣傳新型合作醫(yī)療保險制度，這主要由于在落后的農(nóng)村地區(qū)，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫(yī)療，是滿足農(nóng)民就醫(yī)的根本保障；在中等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)推廣“大病醫(yī)療保險”制度，因?yàn)樵谥械劝l(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具備少量的醫(yī)療支付能力，但是“大病致貧”現(xiàn)象仍存在，這將是醫(yī)療改革的重點(diǎn)；在東部沿海等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，基本建立完備的農(nóng)村社會保障體系。因此，接下來應(yīng)全力構(gòu)建新型合作醫(yī)療的各項(xiàng)制度與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由于經(jīng)濟(jì)條件良好，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提高了對商業(yè)保險的認(rèn)識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫(yī)保需要。

（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)保的法律法規(guī)體系

社會保障制度是我國通過立法實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)強(qiáng)制性制度，其具體落實(shí)必須有完備的法律法規(guī)保駕護(hù)航。近年來，雖然我國新型合作醫(yī)療取得了一定進(jìn)步，但是農(nóng)村醫(yī)保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規(guī)建設(shè)勢在必行：一是建立與農(nóng)村社?；鹣嚓P(guān)的監(jiān)督法律。社會保障資金作為農(nóng)民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到?？顚Ｓ?。二是由國家統(tǒng)一制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，提出農(nóng)村醫(yī)保制度的具體落實(shí)方法。另外，應(yīng)該認(rèn)識到，除了提出基本的立法之外，強(qiáng)化執(zhí)法力度才是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保法制建設(shè)的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實(shí)力度，才能讓法律成為保證農(nóng)民合法權(quán)益的有力武器。

參考文獻(xiàn)：

1、牛妍.以構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)保制度推進(jìn)“新農(nóng)村建設(shè)”[J].內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)科技，2006(4).

2、許海虹，姜巖.發(fā)達(dá)國家農(nóng)村醫(yī)保制度對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示[J].吉林省教育學(xué)院學(xué)報，2010(11).

篇（7）

摘要：在構(gòu)建和諧社會的過程中，我國的醫(yī)療保險改革的順利開展需要相應(yīng)的規(guī)章制度進(jìn)行約束。醫(yī)療保險中的財務(wù)會計制度能夠保障醫(yī)療保險制度公平公正，但在現(xiàn)有的規(guī)章制度中，制度的不成體系等相關(guān)原因使得醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在財務(wù)會計制度方面的選擇性較大，無法解決基礎(chǔ)的醫(yī)療保險問題。醫(yī)院的財務(wù)管理直接影響醫(yī)院發(fā)展和效益，在醫(yī)保改革的新形勢下，對醫(yī)院財務(wù)管理進(jìn)行創(chuàng)新是時展的必然趨勢，本文簡要闡述了醫(yī)保改革對財務(wù)會計制度的印象，并分析了醫(yī)保改革中財務(wù)會計制度的創(chuàng)新進(jìn)行了簡要研究。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財務(wù)會計；創(chuàng)新

醫(yī)療保險是醫(yī)保改革的重要組成部分，也是新時代保障人們基本醫(yī)療需求的條件，制度的完善關(guān)系著國民健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，一致的財務(wù)會計制度標(biāo)準(zhǔn)化的會計信息，有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，保證公平公正公開，以免出現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用，有效保障參保人員的利益，從而推動全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活條件不斷好轉(zhuǎn)，對醫(yī)療衛(wèi)生有了更高要求。其中，財務(wù)管理是醫(yī)保改革過程中的重點(diǎn)內(nèi)容，準(zhǔn)確地把握醫(yī)療財務(wù)預(yù)算及財務(wù)支出可以提升醫(yī)院的整體水平和綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此財務(wù)工作者要明確自身職責(zé)和醫(yī)保范圍，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

一、醫(yī)保改革對財務(wù)會計制度的影響

近些年，我國醫(yī)療保險改革成效顯著，而財務(wù)會計制度是保障醫(yī)療保險制度公平公正實(shí)施的基礎(chǔ)制度。醫(yī)保改革后的受益群體不斷擴(kuò)大，主要包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以及城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險，在一定程度上增加了醫(yī)院的收入，推動了整個社會醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，但也給醫(yī)院財務(wù)會計增加了工作負(fù)擔(dān)。財務(wù)會計人員在工作時要明確醫(yī)療保險范圍，認(rèn)真詢問參保人員的姓名、醫(yī)保卡號、就診時間等情況，仔細(xì)核實(shí)參保人員的住院明細(xì)、病種、收費(fèi)等相關(guān)信息，并以報表的形式呈交給有關(guān)部門。待醫(yī)療保險部門結(jié)算完成，財務(wù)會計人員還要對照發(fā)放款項(xiàng)上的內(nèi)容和報表，進(jìn)一步核查統(tǒng)計，確保與醫(yī)院的支付報銷費(fèi)用保持一致，從而更好地體現(xiàn)在該時間段內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營情況，為社會保險的調(diào)整和醫(yī)療保險的改革提供準(zhǔn)確的數(shù)字，做到有據(jù)可依。

二、醫(yī)保改革中財務(wù)會計制度的創(chuàng)新分析

（一）完善財務(wù)會計制度創(chuàng)新

就醫(yī)療服務(wù)行業(yè)而言，具有一定的風(fēng)險性。為保障醫(yī)院現(xiàn)有會計制度職能更好地發(fā)揮，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)核算效率，必須將醫(yī)保改革中的要求落實(shí)到實(shí)處，發(fā)揮財務(wù)會計制度機(jī)制的優(yōu)勢，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院的財務(wù)會計內(nèi)容。此外，還要建立專門的機(jī)構(gòu)并賦予其獨(dú)立的職能，將財務(wù)會計制度的作用發(fā)揮到極致，科學(xué)合理地利用財務(wù)信息，有效預(yù)測醫(yī)院的整體經(jīng)營成果。

近些年，醫(yī)院發(fā)展迅速，對財務(wù)會計制度的工作需求不斷擴(kuò)大，使得醫(yī)院在管理會計工作方面的需求也隨之增大。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用到財務(wù)會計工作中，有助于簡化工作流程，保障會計人員有充足的精力投入醫(yī)院內(nèi)部管理中，促使管理會計更好的發(fā)展?，F(xiàn)階段的財務(wù)制度和會計制度實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院會計工作合理化、規(guī)范化，為醫(yī)院帶來了更高的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，必須采用先進(jìn)的財務(wù)管理理念，深入了解財務(wù)管理工作的內(nèi)涵，并建立相應(yīng)的獎懲機(jī)制，有效提高財務(wù)會計人員的工作積極性，用制度規(guī)范會計人員的行為，有效提高工作效率。同時，還要加強(qiáng)財務(wù)控制，采取一定的措施降低財務(wù)會計的風(fēng)險，定期組織員工交流會，幫助員工提升其職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能，從而更好地適應(yīng)醫(yī)院會計工作的發(fā)展。財務(wù)管理工作來涉及優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)、分析知識利益分配狀況等內(nèi)容，所以要一切以醫(yī)院財務(wù)會計實(shí)際需求為主，不斷優(yōu)化服務(wù)并擴(kuò)大服務(wù)范圍。

（二）建立財務(wù)會計管理體系

醫(yī)院要進(jìn)行成本核算，強(qiáng)化社區(qū)服務(wù)，提升財務(wù)管理職能，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度，聘請專業(yè)的人才組建優(yōu)秀的財務(wù)會計隊(duì)伍，制定科學(xué)合理的會計制度，有效規(guī)范財務(wù)會計人員的行為，并積極創(chuàng)新財務(wù)管理方法，建立健全的財務(wù)體系，切實(shí)提升財務(wù)管理水平?？茖W(xué)技術(shù)的進(jìn)步和財務(wù)管理水平的提升，推動了企業(yè)財務(wù)管理綜合能力的提高，所以醫(yī)院要制定相應(yīng)的財務(wù)管理制度，并優(yōu)化管理人員，幫助財務(wù)管理人員創(chuàng)新思維，并提升財務(wù)人員的綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平。

近些年，知識經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，醫(yī)保改革中的財務(wù)會計制度發(fā)展前途一片光明。信息技術(shù)的進(jìn)步推動了社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，促使會計制度工作發(fā)生了很大變化，會計制度在很大程度上保障了會計工作的順利進(jìn)行?，F(xiàn)如今，信息技術(shù)背景下的財務(wù)會計管理制度不僅加快了財務(wù)會計信息的傳輸速度，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院財務(wù)會計信息的數(shù)字化操作，所以這是財務(wù)會計工作的重點(diǎn)內(nèi)容。財務(wù)會計制度有利于重新構(gòu)造財務(wù)會計工作，并將其與現(xiàn)代信息技術(shù)相融合，提高醫(yī)保改革中財務(wù)信息管理效率，同步展開醫(yī)保改革和財務(wù)管理工作，正確把握行業(yè)變化。將信息技術(shù)運(yùn)用到財務(wù)會計管理中，不僅減輕財務(wù)會計人員工作負(fù)擔(dān)，也提高了工作效率，降低了人工核算出現(xiàn)錯誤的概率，既維護(hù)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，也方便了患者查詢自身的醫(yī)保信息。此外，在醫(yī)保改革的時代大環(huán)境下，會計人員保持公平公正公開原則，向公眾展示信息，有效提高了財務(wù)會計制度水平，加快了醫(yī)保改革步伐。

（三）加強(qiáng)財務(wù)會計管理的應(yīng)用

就管理財務(wù)會計工作而言，要想職能發(fā)揮最大價值，必須以會計內(nèi)部管理為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化，積極創(chuàng)新財務(wù)制度，確保財務(wù)會計制度符合醫(yī)保改革需求，并建立滿足醫(yī)院需求的財務(wù)會計制度和創(chuàng)新財務(wù)會計制度。同時，財務(wù)會計人員要深入研究信息數(shù)據(jù)，挖掘其背后含義，補(bǔ)充會計制度的不足，進(jìn)而加大醫(yī)院醫(yī)保改革中的管理力度，因此，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險改革前財務(wù)會計人員要明確自身職責(zé)，始終秉持公平公正公開的原則，使得財務(wù)會計制度的職能發(fā)揮到最大，有效降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。此外，在醫(yī)保改革中應(yīng)采用財務(wù)控制技術(shù)，嚴(yán)格把關(guān)并建立健全的管理機(jī)制，不斷強(qiáng)化財務(wù)會計制度管理，為醫(yī)保改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，保障財務(wù)會計制度系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。最后，醫(yī)院還要定期組織培訓(xùn)，強(qiáng)化會計人員的責(zé)任感和職業(yè)道德素養(yǎng)，幫助財務(wù)會計人員更好地應(yīng)對不斷升級的會計系統(tǒng)，提升自身的專業(yè)技能，為醫(yī)院培養(yǎng)一批優(yōu)秀財務(wù)會計人才，有效降低醫(yī)院面臨醫(yī)療保險改革的風(fēng)險，并增強(qiáng)醫(yī)院的綜合實(shí)力，從而給醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

（四）創(chuàng)新財務(wù)會計管理制度

財務(wù)會計制度的變化使得財務(wù)會計理論和規(guī)則也發(fā)生了相應(yīng)的變化，因此在財務(wù)會計制度創(chuàng)新過程中要突出重點(diǎn)，將財務(wù)人員的注意力集中起來，建立符合醫(yī)保改革需求的會計模式，盡可能地滿足醫(yī)院醫(yī)療保險改革的需求。同時，還要增強(qiáng)財務(wù)會計報告的價值和會計人員處理信息的效率，幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者做出科學(xué)合理的決策，拓寬財務(wù)會計制度創(chuàng)新的內(nèi)容，進(jìn)一步提供財務(wù)數(shù)據(jù)和技術(shù)方面的支持，為醫(yī)院提供有價值的財務(wù)信息和技術(shù)信息，突破傳統(tǒng)財務(wù)會計制度的局限性，為醫(yī)保改革提供更多的機(jī)會。此外，為滿足財務(wù)管理需求，創(chuàng)新財務(wù)會計制度，豐富會計組織形式，將現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)院財務(wù)會計制度管理中，加快信息傳遞速度，進(jìn)一步提升會計應(yīng)用范圍，加快財務(wù)會計信息化發(fā)展進(jìn)程。財務(wù)會計信息不僅是財務(wù)會計管理的主要內(nèi)容，同時也為財務(wù)會計數(shù)字化的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)保障。由于財務(wù)會計制度創(chuàng)新融入了現(xiàn)代信息技術(shù)，具有一定的開放性和實(shí)效性，幫助醫(yī)院管理者準(zhǔn)確掌握市場變化，從而更好地進(jìn)行醫(yī)保改革的會計制度創(chuàng)新工作。

綜上所述，醫(yī)院的財務(wù)管理人員要緊跟時展潮流，適應(yīng)當(dāng)下的財務(wù)管理環(huán)境，建立先進(jìn)的財務(wù)管理制度，并不斷提升自身的專業(yè)素養(yǎng)和技能，為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益。同時，醫(yī)院還要建立一定的獎懲機(jī)制，對于表現(xiàn)優(yōu)秀者可給予一定的物質(zhì)獎勵，激發(fā)財務(wù)會計人員的工作積極性。此外，醫(yī)保改革中的財務(wù)會計人員要端正態(tài)度、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，保障制度符合公平公正公開的原則，不斷提升財務(wù)信息的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和水平，遵循行業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并保持一致，做好財務(wù)工作的信息化建設(shè)，有效控制成本。

作者簡介：薄云霓（1973—），女，漢族，河北秦皇島人，大學(xué)學(xué)歷，高級會計師，主要從事醫(yī)療保險研究。

財務(wù)會計畢業(yè)論文范文模板(二)：論財務(wù)會計在現(xiàn)代企業(yè)管理中的地位及作用論文

摘要：我國經(jīng)濟(jì)在飛速地發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也使得市場上各行各業(yè)也在快速地發(fā)展著，市場上各企業(yè)在快速發(fā)展的過程中，既面臨著競爭和挑戰(zhàn)，也面臨著極大的機(jī)遇。財務(wù)的支配管理和調(diào)劑，在這個過程中發(fā)揮著重要的作用，在現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)全球化這個巨大的機(jī)遇中，對于如何進(jìn)一步去獲得利益，財務(wù)管理和支配在企業(yè)競爭的過程中起著非常重要的作用，在這個過程中如何能夠做到可持續(xù)的發(fā)展，財務(wù)會計起著非常重要的作用，財務(wù)會計可以統(tǒng)計內(nèi)部財務(wù)信息，并且對這些信息進(jìn)行進(jìn)一步的分析，再通過分析所得的數(shù)據(jù)，做出相應(yīng)的規(guī)劃助力企業(yè)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：財務(wù)會計；現(xiàn)代企業(yè)管理；地位；作用

一個企業(yè)的正常運(yùn)行，離不開各個部門的協(xié)同合作，財務(wù)部門作為企業(yè)的一小部分，在整個的企業(yè)運(yùn)行過程中，起著非常重要的作用，且是不可或缺的。它對于企業(yè)的財務(wù)管理，財務(wù)分析和處理企業(yè)內(nèi)部各方面的財務(wù)關(guān)系，起著極其重要作用。它可以通過對企業(yè)和市場數(shù)據(jù)的分析，來進(jìn)一步規(guī)劃企業(yè)的發(fā)展方向，進(jìn)一步幫助企業(yè)明確發(fā)展目標(biāo)。在整個企業(yè)的運(yùn)行和發(fā)展過程中，可以通過數(shù)據(jù)的分析提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，為企業(yè)在制定計劃、研究策略方面提供有效的支持。它不僅僅是企業(yè)內(nèi)部的一項(xiàng)基礎(chǔ)的工作，在整個的企業(yè)發(fā)展成長過程中，它起著非常重要的作用，對企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的提高和經(jīng)營發(fā)展有著極其重要的意義。

一、明確企業(yè)會計在現(xiàn)代企業(yè)管理過程中的重要地位

（一）分析經(jīng)營數(shù)據(jù)有利于企業(yè)發(fā)展

隨著目前我國經(jīng)濟(jì)和經(jīng)濟(jì)全球化的迅速發(fā)展，在各種挑戰(zhàn)和機(jī)遇共存的情況下，企業(yè)要想發(fā)展，要想進(jìn)步就必須面對相應(yīng)的挑戰(zhàn)，在激烈的競爭過程中，對其內(nèi)部的管理和市場數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，明確企業(yè)的發(fā)展方向、發(fā)展計劃和目標(biāo)等都是極其重要的，無論哪一部分都為企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展起著重要的作用，在這個過程中，各方面數(shù)據(jù)的分析和管理就顯得尤為必要。財務(wù)會計可以通過分析對比相應(yīng)的數(shù)據(jù)，做出有利于其他部門的科學(xué)判斷，為企業(yè)的發(fā)展共同出力。財務(wù)會計為企業(yè)的經(jīng)營和發(fā)展提供了極其重要的保障，在企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展過程中，財務(wù)管理一直起著核心的作用，企業(yè)的經(jīng)營運(yùn)行和發(fā)展，都是在財務(wù)的輔助下進(jìn)行的，雖然看起來財務(wù)在整個企業(yè)的分支中像是基礎(chǔ)部門，但很大程度上，在財務(wù)管理過程中，財務(wù)支配得是否合理，與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營好壞優(yōu)劣有著直接相關(guān)的作用，這幾個過程中，財務(wù)會計對財務(wù)各方面數(shù)據(jù)的分析所起的作用非常明顯，財務(wù)會計在現(xiàn)代企業(yè)管理中有著非常重要的地位[1]。

（二）財務(wù)會計是企業(yè)發(fā)展的守護(hù)者

當(dāng)今社會在不斷地前進(jìn)和發(fā)展，人們的生活日新月異，在社會飛速發(fā)展的過程中，企業(yè)也在快速地發(fā)展，科技在進(jìn)步，電子信息等技術(shù)也慢慢地滲透到人們的生活當(dāng)中，潛移默化地改變著人們的生活，在科技快速發(fā)展的過程中，企業(yè)也發(fā)生著巨大的變化，企業(yè)的發(fā)展也離不開科技。與此同時，經(jīng)濟(jì)全球化已經(jīng)使得企業(yè)面向的不僅僅是國內(nèi)，企業(yè)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)在范圍上可以說是已經(jīng)全球化，在經(jīng)濟(jì)全球化的過程中經(jīng)濟(jì)活動也越來越廣，企業(yè)的發(fā)展也需要進(jìn)行相應(yīng)的改革和應(yīng)變，財務(wù)管理和分配在企業(yè)的改革過程中占據(jù)著重要的地位，它通過數(shù)據(jù)的分析，可以把握企業(yè)改革的方向，財務(wù)部門通過對企業(yè)內(nèi)部和外部各方面數(shù)據(jù)的收集管理和分析，規(guī)劃最適合企業(yè)發(fā)展的方向和道路，便于企業(yè)在世界貿(mào)易過程中，進(jìn)一步發(fā)展和壯大，在企業(yè)的改革過程中企業(yè)舊有的模式在不斷地創(chuàng)新和改變，在這個過程中企業(yè)既面臨著挑戰(zhàn)，也面臨著極大的機(jī)遇，機(jī)遇大于挑戰(zhàn)，但前提條件是能夠把握住機(jī)遇。這個過程企業(yè)執(zhí)掌者需要保持一顆清晰的頭腦，這就需要大量的數(shù)據(jù)管理和分析來進(jìn)一步地加大抓住機(jī)遇的把握，因此財務(wù)部門也應(yīng)當(dāng)受到重視，讓其參與到企業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展中，在規(guī)劃和決策方面，都可以起到保駕護(hù)航的作用。財務(wù)會計通過對企業(yè)內(nèi)部和目前市場上各種數(shù)據(jù)的分析和處理，更加準(zhǔn)確地定位企業(yè)發(fā)展，制定更有前瞻性和大局性的發(fā)展方向，防止企業(yè)管理者在企業(yè)發(fā)展決策這個方面出現(xiàn)盲目化，以進(jìn)一步提高企業(yè)的市場經(jīng)濟(jì)效益，保證企業(yè)的前瞻性和領(lǐng)先性，更有利于企業(yè)在市場競爭中生存并發(fā)展。

（三）企業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的排頭兵和智囊

在這個快速前進(jìn)的社會中，企業(yè)要想進(jìn)一步壯大和發(fā)展，首先得讓企業(yè)處于社會發(fā)展這個大環(huán)境中，不斷地融入其中探索和總結(jié)市場規(guī)律并進(jìn)一步優(yōu)化企業(yè)內(nèi)部的各種制度，這就需要大量的信息來輔助。在當(dāng)代這個大數(shù)據(jù)的環(huán)境下，企業(yè)的發(fā)展處于一個全球化和全面化的環(huán)境之中。因此，企業(yè)決策者在各項(xiàng)發(fā)展項(xiàng)目的確定與決策下不能出現(xiàn)偏差，對企業(yè)發(fā)展的方向和目標(biāo)要有確定性，相比于傳統(tǒng)企業(yè)財務(wù)管理的單一性和片面性，當(dāng)今在大數(shù)據(jù)的條件下，企業(yè)財務(wù)的管理已經(jīng)涉及無形的財富之中，在這個過程中企業(yè)會計的數(shù)據(jù)收集和處理的重心也慢慢地偏向于無形的資產(chǎn)這一方面，再通過企業(yè)各方面的改革與發(fā)展，企業(yè)在不斷地加強(qiáng)著與世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的聯(lián)系。在所有的企業(yè)發(fā)展的過程之中我們可以得出，財務(wù)會計通過其工作的特殊性能夠進(jìn)一步地把握企業(yè)發(fā)展的方向，是企業(yè)闊步向前的開拓者。為了能夠更好地進(jìn)入更大的環(huán)境之中，獲得更大的經(jīng)濟(jì)效益，企業(yè)的發(fā)展方向和發(fā)展目標(biāo)就顯得尤其重要。財務(wù)會計通過對各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析和處理，為企業(yè)的發(fā)展提供更好的決策資料，使得企業(yè)的各項(xiàng)決策更加明確與科學(xué)化，進(jìn)一步提高企業(yè)的發(fā)展效率。在這個過程中，財務(wù)會計對世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的格局有相應(yīng)的深入與探索，為了使企業(yè)獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，財務(wù)會計可以將企業(yè)的經(jīng)濟(jì)資源的利用進(jìn)一步合理化，提出有效可行的建議，便于企業(yè)后期各項(xiàng)工作能有效控制企業(yè)發(fā)展過程中可能存在的風(fēng)險，進(jìn)一步為企業(yè)創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益，提高企業(yè)在社會的認(rèn)可度促進(jìn)企業(yè)發(fā)展的高效性[2]。

二、財務(wù)會計在企業(yè)管理中的作用

（一）提高企業(yè)運(yùn)行效率

企業(yè)管理是一個整體化的過程，每一個部門都有其重要的存在意義，缺一不可，不同的部門之間需要保持相應(yīng)的協(xié)調(diào)，財務(wù)部門和其他部門的聯(lián)系最為密切，財務(wù)部門的特殊性可以進(jìn)一步提高員工的工作效率，加強(qiáng)部門與部門之間的密切聯(lián)系，為企業(yè)中各部門提供市場數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步提高企業(yè)的運(yùn)行效率。

（二）有利于降低企業(yè)資本的投入量

企業(yè)總的目標(biāo)在于進(jìn)一步獲得更大的利益，財務(wù)會計通過對市場數(shù)據(jù)的分析，促進(jìn)工作人員的工作效率，保證工作質(zhì)量提高工作的積極性，便于企業(yè)內(nèi)部工作人員的管理分配，獲得最高效的工作效率以極大程度地增加企業(yè)的收益，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的管控來減少原始資本的投

入量。

（三）有助于加強(qiáng)企業(yè)的管理

篇（8）

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險制度 (簡稱城鎮(zhèn) 職工 醫(yī)保 )于2001年 12月 1日正式實(shí)施，至今已有多年的實(shí)踐?！稄V州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 )已于 2008年 6月1日正式啟動 ，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)施 ，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)影響，值得我們關(guān)注。

1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補(bǔ)，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保 醫(yī)療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實(shí)施公 費(fèi) 醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度時期，我國的所有制結(jié)構(gòu)單一，城鎮(zhèn)職工主要是在 公有制的企事業(yè)單位工作，“三個人的活五個人干”的就業(yè) 體制和嚴(yán)格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮(zhèn)居民的高就業(yè)率，絕 大多數(shù)的城鎮(zhèn) 居 民得 到公 費(fèi) 醫(yī)療 制 度或 勞保醫(yī)療制度的庇護(hù)。但是 ，在廣州市城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療 保險制度 實(shí)施之 際，單 一公有制 的所有制結(jié)構(gòu)格 局已經(jīng)打破 ，雖然 ，從 制度 設(shè)計 上 ，城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險是要 求覆蓋所有的企 、事業(yè)單位 ，但在實(shí)際操作中，并沒有切實(shí) 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫(yī)保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業(yè) 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮(zhèn)職工基 本 醫(yī)療保 險制度雖 然已實(shí)施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫(yī)療 保 險 的參 保人 數(shù) 為 307．27萬人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬人Ⅲ 計算 ，參保 率剛過4．0 。廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋不完全所造成參保率低的問題 ，不利 于有效 解決 民生問題，消除社會不穩(wěn)定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。

廣 州市新 出臺的城鎮(zhèn) 居 民基本 醫(yī)療保 險制 度 ，其參保對象包括了在校學(xué)生、未成年人 、非從業(yè) 居 民及老 年居 民 ，在 相當(dāng)程度上彌補(bǔ)了職工醫(yī)保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經(jīng)濟(jì)體制改革的前沿陣地，在全 國范 圍內(nèi)公有資產(chǎn)在社會 總資產(chǎn) 中 占優(yōu)勢 的前 提下 ，廣州 市城 鎮(zhèn)非公有制經(jīng) 濟(jì)就業(yè) 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經(jīng)濟(jì)就 業(yè)比例不 斷攀 升。《2007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國有單位和集體單位的廣州市城鎮(zhèn)從業(yè)人員只占全部從業(yè)人員的26．7，在股份制 、有限責(zé)任公司、港澳臺投資 、外商投 資的其他經(jīng) 濟(jì)類型單位及私營企業(yè)、個體 工商 戶就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)從業(yè)人員 的比重卻高 達(dá) 73．3?，F(xiàn)有制度已確保在國有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫(yī)療保險的庇護(hù) ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，

制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 ?，F(xiàn)實(shí)的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫(yī)療保 障的不規(guī)范行為經(jīng)常發(fā) 生 。醫(yī)療保 險機(jī)構(gòu)為遏 制被保 險人的不規(guī) 范行為 ，賦予醫(yī)療 機(jī)構(gòu)更 多的責(zé)任 (如核準(zhǔn)病人身份)或?qū)嵤└?的監(jiān)管 (如規(guī)定一次處 方 的價格 )，從而加 重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)有的負(fù)擔(dān) ，增加了公立醫(yī)院生存 和發(fā)展的難 度 ，衛(wèi)生領(lǐng)域 的社會公 平問題也難以實(shí)現(xiàn)。只要 居 民醫(yī)療 保險制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫(yī)療保 險制度在實(shí)際運(yùn)行中就會造成 了兩種不 良效果 ，一是引發(fā)“單位互濟(jì)”(即沒有參保職工患病時以冒名頂 替的方式 獲得 醫(yī)療保 障)現(xiàn)象 ，二是推 動制度成本 (管理費(fèi)用)上升，致使保險基金人不敷出 。因此，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，應(yīng)由政府出面，從市場準(zhǔn)入、稅收等方面采取切 實(shí)可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。

2 個人帳戶不利于調(diào)動居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險制度的風(fēng)險

到目前為止 ，廣州市城市基本醫(yī)療保險制度包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計了個人帳戶，職工按一定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率交納基本醫(yī)療保險費(fèi)，對所繳納的保險費(fèi)免征個人所 得稅，顯示了國家在運(yùn)用經(jīng)濟(jì)的激勵機(jī)制，鼓勵勞動者為 自己的健康負(fù)責(zé)，無病時為有病作經(jīng)濟(jì)上的必要準(zhǔn)備。同時，在支付方法上，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度規(guī)定，個人賬戶的資金用完后，先由個人支付醫(yī)療費(fèi)，個人支付到一定程度才進(jìn)入社會統(tǒng)籌。這實(shí)際上是要求人們在一定程度上對自己的健康負(fù)責(zé)，只有當(dāng)健康情況進(jìn)一步惡化 ，個人 承受確有困難時 ，才會 得到社會 的幫助 。這有 利于 培養(yǎng)個人對健康負(fù)責(zé)的觀念。從理論上講 ，個人帳戶在一定程度上削弱了社會保險中風(fēng)險機(jī)制共擔(dān)的作用(因?yàn)閭€人賬戶中的資金不能在社會范圍內(nèi)調(diào)劑使用)，但能有效遏制第三者付費(fèi)所帶來的費(fèi)用上升問題。但從實(shí)際運(yùn)行來考察，由于帳戶持有人可通過違規(guī)操作(如在家屬患病時使用個人帳戶、使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行非醫(yī)療消費(fèi))提前支取費(fèi)用 ，以盡快進(jìn)入 社會統(tǒng)籌 通道 。廣 州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中“個人帳戶用完后可進(jìn)入社會統(tǒng)籌”的設(shè)計 ，反而會刺激參保職工過度使用個人帳戶，以盡快進(jìn)入社會統(tǒng)籌通道。

2008年出臺的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療保 險試行 辦法 》并沒有設(shè)計個人帳戶，且參保方式不 具有強(qiáng)制性，只是用政府資助的辦法鼓勵居民參保。其中，未成年人、在校學(xué)生個人年繳費(fèi)8O元 、政府資助8O元 ；非從業(yè)居民個人年繳費(fèi)480元，各級政府資助100元；老年居民個人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮(zhèn)居 民中，除了在校學(xué)生 因接受 學(xué)校的統(tǒng) 一組織 和安排 ，參保率會保持較高的水平外，其他的城鎮(zhèn)居民，會因種種因素選擇不參保。城鎮(zhèn)居民中如果有家屬持有醫(yī)療保險個人帳戶，有可能利用個人帳戶緩解疾病風(fēng)險而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險因職工過度使用個人帳戶 ，加快進(jìn)入社會統(tǒng)籌通道而使保險基金不勝重負(fù)；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險因疾病風(fēng)險大的居民參保，疾病風(fēng)險少的居民不參保的投機(jī)參保行為(逆向選擇)而增大風(fēng)險 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫(yī)療保險的風(fēng)險。

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施的事實(shí)說明，個人帳戶 遏制費(fèi)用上升的設(shè)計 并沒 有收 到預(yù)期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫(yī)保 部門、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和銀行)。因此，調(diào)整個人帳戶的功能(如用于預(yù)防、為家庭成員購買保險等設(shè)計和管理方式，成為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度不可回避的問題。

3 保障水平的差異造成新的制度缺陷

我國城市醫(yī)療保險制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度 ，受第三方付費(fèi)制度缺陷的影響 ，對供需方缺乏約束機(jī)制，為醫(yī)生誘 導(dǎo)需求(即把不必要的需求或潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求)和實(shí)現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移(如無病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度 因費(fèi)用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現(xiàn)為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟(jì)”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動制度成本(費(fèi)率)上升，或使保險基金人不敷出 。

新 出臺的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療 保險試 行辦法 》與廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為例，后者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，后者個人只支付 7 (進(jìn)入社會統(tǒng)籌后)的醫(yī)療費(fèi)用，前者則需支付5O％的醫(yī)療費(fèi)用。雖然，現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)字說明醫(yī)院與投保者有共謀行為，但是，一個家庭(甚至家族)有兩種不同的醫(yī)療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟(jì)”提供了方便，這種方便一旦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合在一起 ，(即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吸引病人，爭取更多的業(yè)務(wù)量 ，最大 限度容忍患 者違規(guī) )居 民醫(yī)療費(fèi)用向職工醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移就難以避免。當(dāng)然，理論上可以認(rèn)為，一切制度缺陷都可通過加強(qiáng)管理加以解決，但是，加強(qiáng)管理的過程往往會加大管理成本。這就是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)上所講的制度成本問題，即制度的不完善會推高交易成本。因此，完善職工醫(yī)療保險制度的思路，應(yīng)盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動者保障水平的提高，可通過提高居民醫(yī)保籌資水平或增設(shè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險來實(shí)現(xiàn)，以人力成本對沖制度成本(即通過耗費(fèi)大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來低效益。

4 強(qiáng)化了引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能

衛(wèi)生資源合理配置的重要性，在于衛(wèi)生資源的稀缺性。衛(wèi)生資源的稀缺是永恒的，因?yàn)樾l(wèi)生資源 相對于人們的衛(wèi)生需求永遠(yuǎn)是不足的。當(dāng)人們?yōu)闇仫柖傩臅r，有病才緊急求醫(yī)，當(dāng)人們進(jìn)入小康水平時，無病求長命就是明證。因此，讓現(xiàn)有的衛(wèi)生資源滿足所有人的需要是不現(xiàn)實(shí)的，我們所要研究的問題應(yīng)該是讓現(xiàn)有 的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用 。

我國是一個發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源極其有限。國家對衛(wèi)生資源的配置又很不合理，衛(wèi)生需求的正三角與衛(wèi)生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費(fèi)的困境。廣州市衛(wèi)生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫(yī)院的衛(wèi)生人員有48660人，占全部衛(wèi)生人員的 65．3，每萬人到綜合性醫(yī)院診療達(dá)到2 475．04人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 的衛(wèi)生人員僅有346人，占全部衛(wèi)生人員 的 0．4％，每萬人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過度利用衛(wèi)生資源造成資源的浪費(fèi)(本可利用社區(qū) 醫(yī)療 資 源卻到綜合醫(yī)院求醫(yī))。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會因服務(wù)量不足引起衛(wèi)生資源 閑置。在此，過度利用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生資源閑置造成的結(jié)果是一樣的，那就是使有限的衛(wèi)生資源在極其浪費(fèi)中更顯不足。

廣州市基本醫(yī)療保 險制度對醫(yī)療 消費(fèi)實(shí)施規(guī) 范管理的重要目標(biāo)，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛(wèi) 生服務(wù) ，以建立“大病上 醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的就醫(yī)模式。《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法》所設(shè)計的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，從一級醫(yī)院到三級醫(yī)院是從低到高。以在職職工進(jìn)入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為例，一級醫(yī)院為社會 平均工資 的4，二級醫(yī)院為社 會平均工資的6 ，三級醫(yī)院為社會平均工資的 1O ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病能更早進(jìn)入社會統(tǒng)籌，更快得到社會統(tǒng)籌基金的幫助共付段統(tǒng)籌基金給付比例從一級醫(yī)院到三級醫(yī)院則是從高到低。以在職職工共付段統(tǒng)籌基金給付 比例為例，一級醫(yī)院個人支付總費(fèi)用的 1O ，二級醫(yī)院個人支付總費(fèi)用的 15，三級醫(yī)院個人支付總費(fèi)用的 20 ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病個人支付更少的費(fèi)用。上述制度設(shè)計的目的在于利用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院。在這種制度設(shè)計下，患者越是在基層醫(yī)院求醫(yī)，就越早進(jìn)入 社會 統(tǒng)籌 ；進(jìn)入社會統(tǒng)籌后 ，得到社 會統(tǒng)籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫(yī)院醫(yī)療價格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個 病 患者 ，都會首先 選擇在基層 醫(yī)院就 醫(yī) 。社 區(qū)衛(wèi) 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區(qū)衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境 ，從 而吸引衛(wèi)生人員 流向基層醫(yī)院 ；有 才干的衛(wèi)生人員 愿意到 社 區(qū)衛(wèi)生 機(jī)構(gòu) 工作 ，又會 改變 群眾 對社 區(qū)醫(yī)療不信任的現(xiàn)狀 ，提高居民利用社 區(qū)衛(wèi)生 資源的 自覺性 。

衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問題就有可能得到緩解，從而營造醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧環(huán)境 ?；鶎俞t(yī)院的日子好過了，又有可能適度地添置醫(yī)療設(shè)備和吸引衛(wèi)生人才 。當(dāng)醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生人才源源不斷地流向基層醫(yī)院，衛(wèi)生資源的倒三角狀況就會發(fā)生根本性變化。實(shí)際上，這是從利益機(jī)制上引導(dǎo)衛(wèi)生資源流 向基層 醫(yī)院 ，為基層醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造美好的前景 。

本來 ，利益機(jī)制所起 的作用 是必然的，長遠(yuǎn)的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法》實(shí)施以后，基層 醫(yī)院的 困境 并沒有發(fā)生根本性好轉(zhuǎn)。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫(yī)院并沒有列入醫(yī)保范圍，居民對基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)持不信任的態(tài)度，都是職工醫(yī)保制度在引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向方面不盡人意的重要原因。《“廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法”解讀》明確規(guī)定，“普通門(急)診就醫(yī)，未成年人及在校學(xué)生每人選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及1家其他定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為‘選定醫(yī)院 ’，老年居民選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其‘選定醫(yī)院’。這實(shí)際上是通過制度保 證將更多的基層醫(yī)院列入醫(yī)保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區(qū)醫(yī)院求醫(yī)，一家之 主必然更多地與社區(qū)醫(yī)院打交道，從而逐漸改變對社區(qū)醫(yī)院的不信任態(tài)度。當(dāng)然，提高患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度，還有待于社區(qū)醫(yī)院自身的努力，但是，居民醫(yī)保制度的實(shí)施，強(qiáng)化了廣州市職工基本 醫(yī)療保險制度運(yùn)用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源流向基層的效果會逐漸顯現(xiàn)，廣州市衛(wèi)生資源配置不合理的問題有望得到進(jìn)一步的解決。

篇（9）

一、《侵權(quán)行為法》過度醫(yī)療概念的確定

過度醫(yī)療的概念，首先是存在于醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的定義，指不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。目前仍缺乏法律上的明確定義，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條僅簡單規(guī)定不得進(jìn)行不必要的檢查，已是目前法律對過度醫(yī)療規(guī)制最明確的條文，但其僅限于檢查過程且“不必要”的含義并未明確，實(shí)踐中無操作性可言。至于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，更僅是在醫(yī)德的層面上和收費(fèi)操作上的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為進(jìn)行了原則性的限制，對具體的過度醫(yī)療法律形態(tài)只字未提。

法律上的過度醫(yī)療概念難以界定，何謂過度，并無確定的標(biāo)準(zhǔn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為過度醫(yī)療：“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，故意采用超越個體疾病診療需要的手段，給就醫(yī)人員造成人身損失或財產(chǎn)損失或精神損失的醫(yī)療侵權(quán)行為?！币嘤袑W(xué)者認(rèn)為其法律定義是：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動中，違反法定義務(wù)及約定義務(wù)，提供超過個體及社會醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，造成服務(wù)對象人身損害及財產(chǎn)損失的行為?！贝祟悜?yīng)屬主流觀點(diǎn)，但其僅僅是“過度醫(yī)療”這一醫(yī)學(xué)概念在法律上的延伸，依然是對過度醫(yī)療進(jìn)行字面解釋，核心是都是“進(jìn)行無意義、無價值或超出實(shí)際需求的醫(yī)療”，只不過是進(jìn)行了立法技術(shù)上的改造，增加了“主體”、“行為模式”、“責(zé)任形式”等構(gòu)成要件而已。并未考慮到民法作為調(diào)整平等主體的體系，其調(diào)整關(guān)系的雙向性，僅僅考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生單方的行為，卻不考慮患者這一主體的法律行為，實(shí)為民法所不可取。

筆者認(rèn)為，要將過度醫(yī)療引入民法領(lǐng)域，就必須考慮民法所特有的價值取向，即意思自治。醫(yī)生雖為白衣天使，憑借其專業(yè)知識受人敬仰，但在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中，是提供服務(wù)的一方，基于平等的法律地位而往往不能獨(dú)斷而為。按照《侵權(quán)責(zé)任法》的立法思想，是否接受診療及接受何種診療方案，取決于患者自己的意思，在患者自己不能表示意思時取決于患者近親屬的意思，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得違反患者或者其近親屬的意思而實(shí)施診療行為。即使患者為求心理慰藉，選擇的醫(yī)療方案是“無意義、無價值”的，醫(yī)生通常也需遵照進(jìn)行。由此《侵權(quán)責(zé)任法》中的過度醫(yī)療事實(shí)，當(dāng)由醫(yī)學(xué)上“過度醫(yī)療”的客觀事實(shí)和患者主觀上自由決定受到侵害二者共同構(gòu)成，即用患者的意思表示限縮醫(yī)學(xué)上的對“過度治療”定義，使其必須滿足民法上的條件才能成為民法上的過度治療。

二、過度醫(yī)療與患者知情同意權(quán)制度

（一）過度醫(yī)療的實(shí)質(zhì)

患者的意思表達(dá)自由，或曰自由決定權(quán)，是包含在侵權(quán)責(zé)任法55、56條確立的患者知情同意權(quán)制度之中的。因?yàn)閭€人只有對自身所處情況有充分的了解才能做出自由的決定。從這個意義上來推論，侵權(quán)法的上過度醫(yī)療也是一種對患者知情同意權(quán)的侵害?？芍苯犹子弥橥鈾?quán)制度的規(guī)定，對過度醫(yī)療進(jìn)行判定。

（二）患者知情權(quán)的不同形態(tài)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、56條的規(guī)定，對患者的知情同意權(quán)予以保護(hù)的同時，又對其做出了相應(yīng)限制。因而依《侵權(quán)責(zé)任法》第55條1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！北痉ㄒ?guī)根據(jù)診療活動的性質(zhì)，區(qū)分出在一般診療活動中患者所享有的知情同意權(quán)和在特殊診療活動中的知情同意權(quán)。如王竹教授所言：“《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款第1句與第2句實(shí)際上是一般規(guī)則與特別規(guī)則的關(guān)系”，則在兩種不同的診療活動中，患者的知情同意權(quán)形態(tài)如下：

在普通診療活動中，患者具有“病情和醫(yī)療措施”的知情權(quán)，同時“考慮到醫(yī)療行為本身的專業(yè)性特點(diǎn)，不宜也無法事事征求患者意見，因此無需就所有醫(yī)療措施征求患者同意，但應(yīng)允許患者提出疑問”。

在特殊診療活動中，患者的知情同意權(quán)得到了《侵權(quán)責(zé)任法》更堅實(shí)的支持。此時患者不僅具有一般診療活動中所已經(jīng)具有的知情權(quán)，更是獲得了“醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等”的知情權(quán)，并擁有明確的同意權(quán)——醫(yī)療手段必須經(jīng)過患者或其近親屬的書面同意。

（三）特殊診療活動的特點(diǎn)

侵權(quán)法僅提出特殊檢查、特殊醫(yī)療概念，但并未有明確界定。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》雖然對其有所列舉，但列舉法的缺陷在于無法窮盡，因而并不能給出特殊檢查、特殊醫(yī)療的完整定義。然特殊診療程序的確認(rèn)，直接關(guān)系到患者知情權(quán)的多寡和強(qiáng)弱，決定患者知情同意權(quán)侵權(quán)的確認(rèn)。因此總結(jié)出特殊診療活動的特點(diǎn)，對其與普通診療活動相區(qū)分，找到侵權(quán)法上的過度治療的判定標(biāo)準(zhǔn)意義重大。

1.形式特征——高風(fēng)險、高費(fèi)用性

患者之所以能在特殊診療活動中受到《侵權(quán)責(zé)任法》在知情權(quán)上的特別保護(hù)，便是因?yàn)樘厥庠\療活動的特征，使其中的決定必須更為審慎的做出，更與患者的本來意思相符。而這種特征只能是高風(fēng)險性和高費(fèi)用性。如可能造成身體功能性嚴(yán)重?fù)p害和完整性缺失，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，甚至直接危及生命的診療活動，以及使用臨床實(shí)驗(yàn)性的醫(yī)療手段、可能產(chǎn)生遠(yuǎn)高于普通醫(yī)療的高費(fèi)用等等情形。

2.實(shí)質(zhì)特征——不可承受性

然而，對于高風(fēng)險和高費(fèi)用，不同人會有不同的看法——冒險家和保守者、富翁和貧民對風(fēng)險和費(fèi)用都有截然不同的承受能力。將其作為特殊診療程序的全部特征顯得過于主觀，應(yīng)引入相應(yīng)的客觀標(biāo)準(zhǔn)來限定“高”風(fēng)險和“高”費(fèi)用的范圍。而法律價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)是中庸的，在制定法律上不可承受的標(biāo)準(zhǔn)時，亦應(yīng)以普通人（或社會平均水平）的標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否因?yàn)楦唢L(fēng)險和高費(fèi)用而會造成不可承受的后果。即超過了社會平均水平能承受的風(fēng)險和費(fèi)用時，便為高風(fēng)險和高費(fèi)用。

三、過度醫(yī)療的判定和相應(yīng)道德風(fēng)險

上文所論證的，有以下兩點(diǎn)：首先，侵權(quán)法上的過度醫(yī)療需結(jié)合患者的意思表示判定，而患者意思表示的權(quán)利主要體現(xiàn)為其知情同意權(quán)。其次，知情同意權(quán)的形態(tài)在普通診療活動和特殊診療活動中各不相同。故在兩種不同診療活動中，應(yīng)有不同的過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)。

（一）普通診療活動和特殊診療活動中過度醫(yī)療判定

1.普通診療活動

在普通診療活動中，凡不超過社會一般水平可以接受的普通診療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)工作者即使對患者進(jìn)行了某些無意義、無價值的治療，如果患者沒有提出疑問，便尚處在醫(yī)生自由處分的范圍內(nèi)，沒有侵害患者的知情權(quán)，不屬于過度醫(yī)療；一旦超過了常人可以承受的醫(yī)療費(fèi)用，可以認(rèn)定為事實(shí)上已經(jīng)進(jìn)入特殊診療活動。而基于未詳細(xì)告知風(fēng)險和替代醫(yī)療手段或未經(jīng)患者或其近親屬同意，侵犯了患者的知情同意權(quán)，如果其中有“無意義、無價值”的診療手段，應(yīng)將這一部分診療行為視為過度醫(yī)療。

2.特殊診療活動

在特殊診療活動中，對所有醫(yī)療手段醫(yī)生沒有自由處分之權(quán)利，皆須經(jīng)患者或其近親屬同意，而沒有明確告知風(fēng)險和替代醫(yī)療手段或者采用未經(jīng)相關(guān)人員同意的診療手段，直接侵犯了患者的知情權(quán)，如果其中有“無意義、無價值”的診療手段，應(yīng)當(dāng)視為過度醫(yī)療。

（二）過度醫(yī)療判定中的道德風(fēng)險

1.患者浪費(fèi)社會醫(yī)療保險資源

采用“患者意思和無意義治療事實(shí)”相結(jié)合的過度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠錄Q定因素之一是患者及其近親屬的同意與否，或說患者知情權(quán)是否受到侵害。則在醫(yī)保的保障范圍內(nèi)，如果患者和醫(yī)務(wù)工作者形成默契，故意在醫(yī)療活動中使用高價藥做無意義的醫(yī)療（如不治白不治的想法使然），可能造成社會醫(yī)療保險資源的大量流失。

2.醫(yī)生誘導(dǎo)、欺騙患者

同上，因?yàn)榛颊咧闄?quán)的侵害與否直接關(guān)系到過度治療的判定，“醫(yī)務(wù)人員往往憑借自己的專業(yè)優(yōu)勢，多利用患者對醫(yī)藥學(xué)知識的匱乏，治病心切，對醫(yī)療結(jié)果不理性的期待和盲目性等，或欺騙、或誘導(dǎo)、或危言聳聽或采取其他手段，迫使患者所謂地同意并自愿地進(jìn)行不必要或超越疾病本身需要的檢查和治療”，從而造成沒有侵害患者知情同意權(quán)的假象，以規(guī)避過度治療的侵權(quán)責(zé)任。

（三）道德風(fēng)險的對策

對于浪費(fèi)社會醫(yī)療保險的問題，主要應(yīng)屬公法管轄領(lǐng)域，醫(yī)生和患者在醫(yī)療活動中的行為規(guī)制是重中之重。而在私法領(lǐng)域，對醫(yī)保中的浪費(fèi)的遏制關(guān)系到醫(yī)保制度的成敗，公共福利制度決不能成為公共私利制度。因此，在涉及社會醫(yī)療保險賠付的情況下，應(yīng)該將個人主觀因素從過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)中剔除，僅考慮醫(yī)療手段是否有效且高效，對于大額的醫(yī)保賠付，患者或院方必須證明其醫(yī)療手段是有意義的。

對于醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象，確實(shí)因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性和患者對醫(yī)務(wù)工作者的信賴、依賴變的難以界定，而且作為患者的角度，也極難舉證。要將其化解，必須找到醫(yī)療活動透明化的突破口，如全部醫(yī)療程序、費(fèi)用的明確化，類似病例診療手段、費(fèi)用的公開等等，只有做到醫(yī)療活動對患者來說不再神秘，程序及費(fèi)用一目了然時，才能避免醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象發(fā)生。

篇（10）

[中圖分類號] F270 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B

一、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的現(xiàn)狀考察

（一）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險針對有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險針對當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補(bǔ)充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采取社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費(fèi)用的個人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則是政府和個人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個人和家庭繳費(fèi)為主，政府再給予一定的補(bǔ)貼。

圖1 我國衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資構(gòu)成

《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》中衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)可了解我國醫(yī)?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)?；I資以自付費(fèi)、社會支出、政府預(yù)算作為主要資金來源，政府和社會支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重越來越大，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國醫(yī)保籌資正從過度依賴個人籌資向以公共籌資為主的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

（二）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的困境

1.公共籌資不足

國民生產(chǎn)總值（GDP）的增長是影響衛(wèi)生總費(fèi)用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費(fèi)用表現(xiàn)為整體上升趨勢，但與我國社會發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值增速遠(yuǎn)不及GDP的增長速率。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。

圖2 我國GDP增長與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值的增長曲線圖

2.地區(qū)投入不平衡

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)雖由政府強(qiáng)力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對此，有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)榈胤秸畬覄潛艿呢斦赐度氲叫l(wèi)生領(lǐng)域，也有學(xué)者認(rèn)為是政府權(quán)力尋租和腐敗導(dǎo)致。筆者認(rèn)為中央與地方事權(quán)、財權(quán)關(guān)系不明晰是問題的根源所在。現(xiàn)實(shí)中，中央集中了財權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔(dān)者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。

3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性

逆向選擇，是指信息不對稱造成市場資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領(lǐng)域普遍存在，很少患病的人會因自身健康風(fēng)險較低而放棄繳納醫(yī)療保險費(fèi)，往往疾病高風(fēng)險的人會自愿參保，這將導(dǎo)致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強(qiáng)制性也會因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。

4.政府職能失位

政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機(jī)關(guān)職權(quán)或過度干預(yù)市場對醫(yī)保資金保值增值的運(yùn)營。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財政監(jiān)管職能，過分強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個人的繳費(fèi)責(zé)任而在其應(yīng)的承擔(dān)的賠償責(zé)任上僅僅是彌補(bǔ)差額等。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法理論思考

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的性質(zhì)分析

公共選擇理論認(rèn)為在消費(fèi)上同時具有非排他性及非競爭性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競爭性之一的物品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對所有公民實(shí)行普惠性提供，具有排他性和非競爭性；而納入個人賬戶部分則屬私人物品，其有消費(fèi)上的競爭性――邊際成本會因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個人獨(dú)立享用權(quán)利和義務(wù)是對等的醫(yī)療保險。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是混合物品，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。

（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中政府與市場的角色定位

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府職能與市場作用

在城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；I資制度中，政府應(yīng)發(fā)揮其適度干預(yù)的職能：第一，政府是醫(yī)療保險計劃的承辦者，這就需要國家根據(jù)醫(yī)療保險發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時要體現(xiàn)醫(yī)療保險籌資制度的公平性和公益性，同時也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會公共利益為本位，應(yīng)為社會公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟(jì)，調(diào)節(jié)社會再分配，最大程度地實(shí)現(xiàn)社會的資源優(yōu)化配置。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險要求國家財政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場機(jī)制也要參與其中。如今醫(yī)療保險改革也意識到了引入市場競爭機(jī)制的重要性。市場介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的優(yōu)勢在于能夠通過競爭提高效率、減輕公共財政壓力，從而提高整個體系運(yùn)行的活力。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的市場失靈與政府失靈

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險作為混合物品，在準(zhǔn)公共物品的供給上，市場失靈和政府失靈都可能會出現(xiàn)。

由于醫(yī)療保險這種混合產(chǎn)品在市場競爭中存在外部性、信息不對稱以及市場的經(jīng)濟(jì)周期等問題，醫(yī)療保險會出現(xiàn)道德風(fēng)險、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實(shí)踐對市場干預(yù)往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場進(jìn)行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場失靈的作用，反而在自己不擅長的市場運(yùn)營領(lǐng)域過度干預(yù)，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費(fèi)公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會形成本位利益，進(jìn)而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預(yù)算偏離社會需要、責(zé)任不完全等。

（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的稅費(fèi)之爭

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個人繳費(fèi)相結(jié)合，還是完全以稅代費(fèi)，也即稅費(fèi)之爭由來已久。筆者認(rèn)為，相比繳費(fèi)制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險中的資金需求。

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)制強(qiáng)制性不足

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中存在逆向選擇是因?yàn)獒t(yī)療保險具有特殊性與復(fù)雜性的特點(diǎn)。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險項(xiàng)目的定額現(xiàn)金給付不同，對醫(yī)療費(fèi)用的參與者的賠償與預(yù)付款多少無關(guān)。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風(fēng)險的差異性和醫(yī)保關(guān)系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的復(fù)雜性，必然會面對繳費(fèi)制帶來的信息不對稱、道德風(fēng)險和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的個人繳費(fèi)所具有的強(qiáng)制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險的資金需要。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳稅制具有必要性和可行性

（1）實(shí)行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度

實(shí)行繳稅制具有天然優(yōu)勢，因?yàn)槎惙ū旧砭哂袡?quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強(qiáng)制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強(qiáng)度上，稅明顯強(qiáng)于費(fèi)。法律明確規(guī)定各部門管理職責(zé)，可以遏制醫(yī)療保險資金的不合理流動，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的安全性。

（2）實(shí)行繳稅制可以保證繳款的及時足額征收

在強(qiáng)制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險稅能消除低健康風(fēng)險者的逆向選擇行為，從而更好地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；各國通常都規(guī)定醫(yī)療保險繳稅可在企業(yè)所得稅和個人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險繳稅基數(shù)真實(shí)可靠和及時征收的同時，也有利于企業(yè)所得稅和個人所得稅的足額征收，有效降低國家的征收成本。

（3）稅收的公平性和再分配性更強(qiáng)

從社會公平和社會再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔(dān)成本上強(qiáng)于商業(yè)化的健康保險和醫(yī)療儲蓄個人賬戶，更強(qiáng)于公平性和再分配性最低的個人現(xiàn)金支付。強(qiáng)調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險稅可以同時滿足以上三點(diǎn)需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法路徑探索

（一）政府與市場通力合作

政府應(yīng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)外部正效應(yīng)的大小來提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，對企業(yè)與個人起到的引導(dǎo)和激勵作用將有利于籌資長效機(jī)制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場經(jīng)濟(jì)，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務(wù)消費(fèi)中無人付費(fèi)的難題，也避免了營利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。

但市場介入有限應(yīng)該受到政府的嚴(yán)格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式要由政府來確立，籌資運(yùn)行要由政府來實(shí)施并對其進(jìn)行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場的作用，政府反過來還要接受市場干預(yù)，市場要對國家偏好和國家干預(yù)進(jìn)行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場的關(guān)系，讓政府和市場做其該做的事。

（二）促進(jìn)政府籌資責(zé)任上移

美國和歐洲的英國、法國、德國等發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生支出責(zé)任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國，政府預(yù)算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對中央與地方的財權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財權(quán)，將中央政府的財政多多下放地方。但從財政部的審計報告來看，中央財權(quán)下放地方的空間很小。

因此，根據(jù)我國國情，筆者認(rèn)為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對醫(yī)療保險，上移的事權(quán)主要是籌資責(zé)任，即充分體現(xiàn)中央和省級財政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險方面的籌資責(zé)任，盡快從縣級統(tǒng)籌向市級和省級統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動財力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。

（三）實(shí)行稅費(fèi)分征制度

因逆向選擇導(dǎo)致的保費(fèi)征繳不足可采用強(qiáng)制性較強(qiáng)的征稅方式進(jìn)行修正。但在現(xiàn)階段，我國的財政能力還難以實(shí)現(xiàn)完全用稅收代替保費(fèi)的任務(wù)，因此筆者認(rèn)為可以采用稅費(fèi)分征進(jìn)行過渡。采取稅費(fèi)分征的方式，既可以保持繳費(fèi)籌資的靈活性和針對性，又可利用稅收的強(qiáng)制性拓寬醫(yī)療保險的覆蓋范圍。

稅費(fèi)分征即堅持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲蓄賬戶歸個人所有，這部分資金采取繳費(fèi)的籌資方式，仍由社會保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收；而對于單位和雇主應(yīng)該繳納的社會統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個人的承擔(dān)能力，為了達(dá)到互濟(jì)的目標(biāo)，采取征收醫(yī)療保險稅的籌資方式，由國家稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設(shè)置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費(fèi)在后，繳費(fèi)必須提供稅務(wù)發(fā)票，個人繳費(fèi)基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。

（四）配套制度供給

除以上舉措外，筆者認(rèn)為還要從其他方面對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資制度進(jìn)行完善。如：

第一，開辟多種籌資渠道，進(jìn)行資源整合。鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險模式，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的補(bǔ)償水平?？紤]將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進(jìn)制度運(yùn)行效率，推進(jìn)資源整合和制度融合。

第二，與時俱進(jìn)建立并完善立法與制度供給。如形成嚴(yán)肅而透明的預(yù)算法案及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生財政規(guī)則、財政制度和管理辦法，建立和完善財政補(bǔ)貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)?；I資決策制定以增強(qiáng)民主化，公共政策和基金管理及時公開，決策失誤責(zé)任追究制度等。

第三，完善監(jiān)督機(jī)制。既包括對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標(biāo)。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，10（318）：23-25

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醫(yī)療保障是社會保障體系中重要的組成部分，擁有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的權(quán)益，是構(gòu)建社會主義和諧社會、全面建設(shè)小康社會的基石。我國建立的醫(yī)療保障制度主要是以城鎮(zhèn)職工為突破，逐步擴(kuò)展到各類人群，根據(jù)不同人群設(shè)立多種制度形式，然后逐步向全部城鄉(xiāng)居民覆蓋，有效解決人民群眾看病貴、看病難的問題。

一、我國醫(yī)療保障模式現(xiàn)狀

目前，我國的醫(yī)療保障模式主要包括四大類：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新農(nóng)合醫(yī)療制度以及社會醫(yī)療救助制度。

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。保障對象為所有用人單位的職工，包括國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企、事業(yè)單位等等。醫(yī)療保險費(fèi)由職工個人和用人單位共同繳納，采取統(tǒng)賬結(jié)合的方式。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。保障對象為少年兒童、中小學(xué)學(xué)生和城鎮(zhèn)居民中的非從業(yè)者。以家庭繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)給為輔，對門診和住院的大病進(jìn)行重點(diǎn)保障。

3.新農(nóng)合制度。保障對象為具有常駐農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)村居民。實(shí)行自愿參合的原則，依靠集體、個人和政府的多方投資，統(tǒng)籌大病住院為主。

4.社會醫(yī)療救助制度。保障對象為農(nóng)村災(zāi)民、低保人員等貧困、弱勢的群體，資金主要由社會捐助和政府支持。

二、關(guān)于我國全民醫(yī)療保險的思考與分析

隨著我國各種醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，多種制度并存的弊端逐漸顯露，這種格局已經(jīng)不能適應(yīng)目前群眾醫(yī)療水平和社會發(fā)展的需要。為了提高居民的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療保險制度的管理水平，必須對現(xiàn)有的醫(yī)保制度進(jìn)行改革，逐步建立與社會發(fā)展進(jìn)步相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度。

1.建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。目前我國施行的不同種類的醫(yī)療保險制度之間沒有必然的聯(lián)系，對城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)保的積極性造成了不良影響。要想建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度，必須要根據(jù)參保人員的具體情況建立不同層次的醫(yī)療保險制度。

（1）低層次的醫(yī)療保險制度。重點(diǎn)解決城市低收入人群和農(nóng)村居民的住院醫(yī)療費(fèi)用，可按照就醫(yī)醫(yī)院級別和住院費(fèi)用的不同水平，分級設(shè)立住院費(fèi)用的報銷比例，采取以家庭為單位，且強(qiáng)制參保的模式，醫(yī)?；饝?yīng)以政府幫扶為主，個人出資為輔，且在一些經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，個人也可以根據(jù)具體情況不繳費(fèi)。

（2）中層次的醫(yī)療保險制度。重點(diǎn)解決城鄉(xiāng)居民中不同收入階層的醫(yī)療費(fèi)用，可以參照低層次醫(yī)療制度的報銷方法，分級別、分層次對參保人員產(chǎn)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，采取居民自愿參保的方式，醫(yī)保基金應(yīng)建立政府財政補(bǔ)助和居民自愿繳費(fèi)相結(jié)合的費(fèi)用繳付方式。

（3）高層次的醫(yī)療保險制度。重點(diǎn)解決具有穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)收入的靈活就業(yè)人員以及個體從業(yè)人員等的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)踐證明，這一層次的人群比較適合統(tǒng)賬結(jié)合的模式，全面解決參保人員的門診、住院和特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用?；I資可以對原有的籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行沿用，隨著職工工資基數(shù)的提高，可以逐步提高醫(yī)療費(fèi)用的籌資比例和報銷水平。

這三個層次的醫(yī)保制度具有靈活性和開放性，能夠?qū)α咳霝槌?、量力而行的消費(fèi)理念進(jìn)行充分的體現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民以及用人單位也能夠根據(jù)自身的情況靈活選擇參保層次，使城鄉(xiāng)居民保險的一體化進(jìn)程更加平穩(wěn)、順利。

2.建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險服務(wù)服務(wù)體系。全民醫(yī)保制度的建立，必須整合現(xiàn)有資源，切實(shí)對醫(yī)保中的多頭管理問題進(jìn)行解決，政府可以設(shè)立醫(yī)保管理局對醫(yī)保事物進(jìn)行統(tǒng)一管理和服務(wù)，管理信息系統(tǒng)的建立要完整、專業(yè)，操作流程也要嚴(yán)格遵循相關(guān)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，同時將提高管理效率、縮減管理成本、簡化管理程序作為醫(yī)保管理服務(wù)體系的工作目標(biāo)。堅持減輕參保人員負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手段的原則，最終形成一種高效合理的醫(yī)保費(fèi)用支付制度。

3.逐步提高全民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。大數(shù)法則說明：社會保險擁有越高的統(tǒng)籌覆蓋水平，其對風(fēng)險的化解能力就越強(qiáng)。社會保險統(tǒng)籌水平的提高和覆蓋率的提高是相輔相成、互為前提的。現(xiàn)階段，我國的大部分城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療制度以及新農(nóng)合制度實(shí)行的都是縣、市級統(tǒng)籌，抵抗風(fēng)險的能力相當(dāng)弱。全民醫(yī)保實(shí)施后，隨著人口在地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的轉(zhuǎn)移，統(tǒng)籌層次也應(yīng)該逐步提升到省級，提高統(tǒng)籌層次后還要在地區(qū)之間建立調(diào)節(jié)平衡機(jī)制，用以化解基金的結(jié)構(gòu)性失衡問題。

三、結(jié)語

我國的醫(yī)療制度發(fā)展過程并非一帆風(fēng)順，曾經(jīng)也引發(fā)過激烈的社會矛盾。新醫(yī)改制度在這種背景下誕生，其核心內(nèi)容可以歸結(jié)為：首先，向全民醫(yī)保邁進(jìn)；其次，醫(yī)療服務(wù)體系走向有管理的市場化。我國的全民醫(yī)療保險正在逐步的改革和完善過程中，本文對我國的全民醫(yī)療保險進(jìn)行了簡要的思考和分析，希望能為全民醫(yī)保的進(jìn)程提供一些有益的意見和建議。

參考文獻(xiàn)：