合作醫療和醫保區別大全11篇
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篇（1）
34.國家基本藥物目錄和醫保目錄如何銜接？
2009年9月，衛生部制定下發《關于調整和制訂新型農村合作醫療報銷藥物目錄的意見》，要求各?。▍^、市）將國家基本藥物全部納入新型農村合作醫療報銷藥物目錄。到2010年1月底，大部分省（區、市）已經完成了新型農村合作醫療報銷藥物目錄的調整、制訂工作，并按要求在2010年度開始使用。2009年11月，人力資源和社會保障部頒布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》已將《國家基本藥物目錄》的所有治療性藥品全部納入，并列為甲類藥品。12月份，大多數統籌地區已開始執行使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》的甲類藥品。
35.對國家基本藥物的報銷，基本醫療保險有何政策規定？
《關于調整和制訂新型農村合作醫療報銷藥物目錄的意見》要求，國家基本藥物報銷比例明顯高于國家基本藥物目錄外藥品，報銷比例差距保持在5%～10%?！蛾P于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》規定，“統籌地區對于甲類藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再另行設定個人自付比例”。
36.在定點零售藥店購買基本藥物也能報銷嗎？
可以報銷。參保人員直接到定點零售藥店購買的非處方藥或憑醫師處方到定點零售藥店購買的處方藥，如屬于《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄：2009年版）》，所發生的費用均可按照基本醫療保險的有關規定給予報銷。
凡是納入基本醫保藥品目錄范圍的藥物，因病情需要使用且符合醫保相關報銷規定的，均能得到規定比例的報銷。但是，基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄的范圍，而且報銷比例明顯高于非基本藥物。
零差率銷售及補償
38.什么是零差率銷售？
零差率銷售，就是指醫療機構在銷售藥品時，按實際進價銷售，不再加價。
39.基本藥物都實行零差率銷售嗎？
基本藥物制度是一項全新的制度，先從政府舉辦的基層醫療衛生機構開始實施，零差率銷售基本藥物。其他醫療機構或零售藥店銷售基本藥物，仍可執行現行加價政策。
40.為什么在政府舉辦的基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售？
政府辦基層醫療衛生機構按零差率銷售基本藥物，是建立和推進國家基本藥物制度的重要舉措，也是落實基本醫療衛生作為公共產品向全民提供理念的具體體現，目的是轉變基層醫療機構的補償機制和運行機制，促進合理用藥，降低藥品價格，保證群眾基本用藥，減輕患者負擔，吸引群眾到基層就診，讓群眾得實惠。
篇（2）
一、城鎮非就業人員“失?！?實現“全民醫保”的瓶頸
據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失?！保呀洺蔀槲覈t療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。
近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)?！吨笇б庖姟芬幎?，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。
篇（3）
（一）基于城鄉二元戶籍制度的醫保體制設計
我國現行的醫療保障制度主要從戶籍屬性出發進行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動人口醫療保障需求，也難以適應市場經濟和城市化快速發展的趨勢。
（二）管理體制分化增加銜接難度
為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來都是由各地的衛生部門負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動保障部門負責管理。這就形成了同為我國的社會醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。
（三）地區經濟發展不平衡阻礙銜接進度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經濟發展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發展來看，財政實力較強的地區發展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發達地區醫保工作開展的主要原因，其中的關鍵就是經濟發展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經濟發展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀障礙。
二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式
新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。
（一）農村務農人員的整合
對于原地務農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地農民的醫保銜接
隨著我國和城市化的逐步推進，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無地又不同于城鎮市民的無地、無業、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。
篇（4）
農民工醫療保險是對農民工弱勢群體實施的基本醫療保險，是以強制性和非營利性為主要性質的一項社會保障政策。
二是隨著城市化加快，農民工大量涌入城市務工。據統計，1994年中國農民工數量為6000萬人，1999年達8200萬人，2000年達8840萬人，2005年達1.4億人，而2008年已有2.25億人。截至2008年底全國有4249萬農民工參加城鎮基本醫療保險。
二、農民工醫療保險制度面臨的問題
(一)醫療保險覆蓋面窄，農民工參保率低
農民工參加城鎮醫療保險的參保率長期維持在不到20％的水平，下面從幾個方面來分析原因：
1、農民工參保意愿不強，維權意識差
大部分農民工由于知識文化程度低、衛生意識淡薄，再加上收入偏低，使他們參保意愿不強，主要有以下幾方面的認識誤區：第一，許多農民工想法單純、對眼前的物質利益比較看重、對市場經濟的風險認識不夠是農民工的參保繳費意識較弱的主要原因之一；第二，特別是絕大多大多數青壯年認為得病幾率小，沒有必要參加農民工醫療保險，除非有的迫切參加醫療保險是處于逆向選擇的考慮；第三，以家庭保障為主要形式的農民工群體，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策。
2、政府與企業方面
特別是有的地方政府認為，國家財力不足，無力承擔農民工的社會醫療保障。同時認為，搞農民工社會醫療保險必然增加企業的人工成本，進而增加投資者開支，在各地社會保險全面征繳不平衡的情況下，擔心會影響本地區的投資環境，削弱本地招商引資的吸引力。因此，對農民工社會醫療保障普遍不重視，甚至阻止其建立。
其次的障礙來自企業。據專家側算，如果完全建立和城鎮職工一樣的社會醫療保險制度，企業由此每年要為每個工人多支付3000余元，在現有的成本基礎上增加30-40％，企業擔心成本增加會降低競爭能力。因此，用人單位不愿意為農民工繳納保費。
3、制度政策方面
由于二元經濟的存在，我國的社會保障體系呈現出明顯的二元特征，再加上城鄉戶籍制度是目前農村流動人口社會保障制度的最大障礙。很大一部分農民工因流動性強，制度政策銜接性不好，在異地生病得不到及時的回報，因此導致他們不愿參加醫療保障。
(二)與現行的城鎮醫療、農村新型合作醫療的水平銜接困難，且農民工醫療救助制度不完善
農民工是處于農村合作醫療與城鎮職工基本醫療保險保障范圍之間的特殊群體，要顧及到醫療保障系統的整體平衡，包括與農村新型合作醫療的水平銜接和城鎮職工基本醫療保險水平、城鎮居民基本醫療保險試點的銜接。然而由于制度的不完善以至于很多農民工被排除在社會醫療保險制度范圍外。
另外，農民工遠離家鄉，在城鎮缺乏生活基礎，處于農村和城市的中間地帶，處于醫療救助體系的邊緣。目前在全國范圍內，醫療救助尚在探索和起步的階段，主要是各級政府為城鄉低于生活最低保障線以下的困難人群提供醫療救助，沒有形成系統的農民工救助制度。
三、完善農民工醫療保險制度模式對策建議
(一)深化戶籍改革制度，建立農民工彈性醫保制度
2009年新醫改方案明確指出：簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，要按照國家規定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮職工基本醫療保險制度；其他農民工根據實際情況，參加戶籍所在地新型農村合作醫療或務工所在地城鎮居民基本醫療保險。具體根據不同農民工實際情況選擇參加醫療保險。
季節性農民工。由于他們只有農閑時才外出打工，平時大部分時間待在農村，這類農民工勞動關系不明確、不穩定。針對這一情況，可以按照低水平、保大病、保當期、雇主繳費的辦法參加當地的農民工醫療保險，同時參加新型農村合作醫療制度，或者參加城鎮職工醫?；蚓用襻t保。通過靈活應變的醫保制度使農民工都能享受到基本的醫療保障。
中長期務工農民工。他們在某一統籌地區連續工作不少于5年的，有長期穩定勞動關系，可以參加職工醫保。待他們離開其工作單位時除了帶走個人賬戶部分，統籌資金也可以按適當的比例給予補償。因為在一個地方工作5年或更長時間，其本人也對統籌資金做出了貢獻。應該得到相應的回報。當他們回到農村生活時，又可以加入新型農村合作醫療，個人賬戶和新型農村合作醫療相銜接。
已經成為城鎮居民一部分的農民工。他們有穩定的收入來源，完全有能力參加城鎮醫療保障。具體包括：有工作單位、個體戶、靈活就業者。他們根據自己的情況可以參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險。
(二)政府加大投入力度。建立農民工應急救助機制
篇（5）
中圖分類號：C913 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01
一、概述
北京市是經濟、政治、文化都較為發達的地區，也是我國的首都，醫療保險制度的發展在全國范圍內處于領先地位，研究其醫療保險政策對于了解我國的醫療保險制度發展具有重要作用。本文將對北京市醫療保險政策的內容、效果、效率和影響進行評述。
二、政策運行機制及目標
北京市城鎮職工基本醫療保險由三個部分組成，即醫保個人賬戶、大額醫療互助基金和基本醫療保險統籌基金。醫保個人賬戶用于支付門診、急診、定點零售藥店購藥產生的醫療費用，及基本醫療保險統籌基金不支付的部分?；踞t療保險統籌基金用于支付住院治療費用，急診搶救留觀并收入住院治療的、住院前留觀7日內的醫療費用，惡性腫瘤放射治療等門診醫療費用。大額醫療互助基金用于支付門診、急診大額醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用。[1]
北京市城鎮居民基本醫療保險的報銷范圍包括門（急）診醫療費用，住院治療的醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析等特殊病種的門診醫療費用。對于門（急）診醫療費用，城鎮居民的起付標準均為650元，起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額2000元。對于住院治療費用，城鎮老年人、無業居民起付標準為1300元，起付標準以上部分由城鎮居民基本療保險基金支付60%，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為15萬元。
新型農村合作醫療以農民大病醫療統籌為主，多種形式并存，重點解決農民因患大病出現的因病致貧和因病返貧問題。農民大病醫療統籌資金只用于報銷參合農民的住院費用、門診醫療中的大病治療費用，以及新型農村合作醫療辦事機構組織的人員體檢費用（僅在年度內未報銷醫藥費用的農民適用）。[2]
三、效果、效率及影響
（一）效果
北京醫療保險政策的發展完善，使得北京建立起了一個基本全面覆蓋的醫療保障體系。從參保人數上看，2012年年底，城鎮職工醫療保險參保人員約1100萬人，參保率約96%；城鎮居民醫療保險參保人員約150萬人，參保率約92%；新農合參合人員約280萬人，參保率約95%。[3]從參保對象上看，城鎮職工、城鎮居民和農村居民都被囊括在內，從參保年齡上看，北京醫療保險實現了從出生到死亡的保險覆蓋。從這三方面來說，北京已經建立起了使得當地絕大多數人享有基本醫療保障的體系，且對弱勢群體有較多的關注。
（二）效率
盡管北京市醫療保險政策有著良好的效果，但在資金收支平衡、行政管理、醫療資源配置方面付出了較高的代價。
從2008年至2011年，北京市醫保基金收入年增長率為14.22%；支出年增長率為17.19%。支出的增長率高于收入，逐漸影響了北京市基本醫療保險資金的收支平衡，至2011年，資金的支出已比收入高出3800萬元。目前來看，醫?；鸬氖罩Ъ磳⒚媾R非常大的壓力，這直接影響參保人員報銷的效率和額度，人力社保部門和財政部門在資金管理、使用上存在困難，導致政府、個人籌資增加。
城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合通常由多個部門參與其中， 城鎮職工醫療保險主要由勞動就業部門負責，城鎮居民醫療保險主要由人力社保部門負責，新農合主要由衛生部門負責。主管部門的不同使得這三類保險在管理、運行、監督等方面存在著一定的差異，影響了制度銜接，增加了行政成本。
北京市醫療保險的起付線、封頂線和自付比例的設置差異較小，這導致了患者就診流向不合理，三級醫院接診負擔重。不同級別的醫院，在接診的病患上理應有所區別，三級醫院作為醫療資源最充足的一類醫院，原本應定位于解決重大疾病，慢性病、感冒發燒等小病應該轉移至二級、一級醫院及社區醫療機構，實現患者分流。且三級醫院還要承接來自全國的患者。]北京市患者集中向三級醫院，對三級醫院造成了過大的接診負擔；而服務于小病、慢性病等，耽誤了真正需要三級醫院醫療資源的重大疾病患者，不利于醫療資源的合理分配。
（三）影響
北京市的醫療保險體系已基本做到全面覆蓋，且能保障不同群體的基本醫療需求。對老年人、學生兒童和農民工的政策關注，體現了醫療保障P懷弱勢群體的理念，有利于保障弱勢群體的基本權利。新農合的籌資標準和補助標準逐年提高，有利于縮小城鄉差距，對建立城鄉統一的居民醫療保險有較大作用。
但仍要看到，北京市醫療保險還有著許多不足。北京對于學生兒童以及勞動年齡內無業居民的政府資助低于上海和廣州的水平，個人繳費水平較高。此外，城鎮居民醫療保險和新農合設置了較高的起付標準。這兩個因素使得城鎮居民和農村居民的參保熱情受到一定程度的阻礙，這不利于醫療保險的發展，也不利于保障居民的醫療福利。
（四）現存問題
北京市的醫療保險制度仍然是 “三元結構”，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療之間的制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。相較于城鎮職工，城鎮居民和農民承擔了更大比例的個人支付醫療費用，而這兩個群體的收入卻低于城鎮職工。此外，醫療保險的制度體系還存在著差異，城鎮職工、城鎮居民的醫保以個人為單位參保，而新農合以家庭為單位參合，存在重復參保的漏洞。
城鎮居民和農村居民，在門診醫療費用的報銷額度和范圍有限。城鎮居民起付標準均為650元，在一個醫療保險年度內累計支付的最高數額為2000元。農村居民，醫療費用報銷主要針對門診中的大病診療。
參考文獻：
篇（6）
我國從上個世紀90年代開始逐步建立起以城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)和城鎮居民基本醫療保險為主體的覆蓋城鄉的醫療保障制度。全國各地在這個制度框架的基礎上，結合本地實際探索了很多針對不同群體的具體政策，在解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題上取得了顯著的成效。但隨著改革的不斷深入，諸多問題也凸顯出來。城鎮居民醫療保險和新農合分割運行的體制就為政界、學界眾多人士所詬病。在實踐中，這種運行體制主要暴露出以下幾個問題：
(一)城鄉二元的制度體系違背了市場經濟發展的潮流
從現實意義來看，全面建立新農合和城鎮居民基本醫療保險制度，實現了醫療保障制度覆蓋全體居民，是一種歷史性的跨越。但是，隨著市場經濟改革的不斷深入，建立全國范圍內城鄉統一的“大市場”成為必然趨勢。不斷加速的人口和生產要素的流動，迫切要求打破包括醫療保障制度在內的城鄉二元制度。同時，由于不同地區城鄉居民分布存在差異，如果某一群體人群過少，單獨為其設立一種保障制度的成本過高，有的地方就可能選擇放棄將這一群體納入到醫保范圍之中。
(二)管理分割，制度運行成本高昂
新農合和城鎮居民醫保同為社會醫療保險業務，基金征集管理規則一致，業務管理方法相同，且城鄉居民都要到相同或相近的醫療機構接受服務。但由于人為原因，目前分屬不同的部門管理，城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部門下設的醫保中心管理，新農合由衛生部門管理，經辦機構力量分散和重復管理的問題同時存在。此外，兩個部門分別設定不同的定點醫療機構、藥品目錄，各自設定網絡信息平臺，業務經辦資源分散，運作成本高昂。
(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性
公平性是醫療保障制度最基本的特征?，F行城鄉分割的居民醫保制度是根據城鄉戶籍界限，因人設保。由于財政對兩種制度投入力度不同，二者在籌資上也存在一定的差異，造成醫療保障待遇存在不小的差距。雖然城鄉居民在對醫療服務的需求層次上存在一定差別，但是從人作為生命個體的角度來說，不應該在醫療保障制度供給上存在差別。同時，這種不公平性還表現在跨區流動的農民工及靈活就業人員，由于制度分割造成的障礙而降低了投保的積極性，游離在保障體系之外；城鎮低收入居民渴望加入到政策更加優惠的新農合制度，富裕農民也希望以城鎮居民醫保的方式獲得更高水平的醫療服務。但在目前的運行體制下，這種愿望難以實現。
二、阻礙城鄉醫保制度并軌的原因
(一)財力的約束
新農合在籌資上是以財政支持為主、個人繳費為輔，城鎮居民醫保則是個人繳費為主、財政補貼為輔，二者在籌資方式上是相反的。如果兩個制度并軌，產生的直接問題就是，并軌后的制度是以個人繳費還是以財政補貼為主。如果以個人繳費為主，那么大多數農民不具備繳費能力，新的制度又會將眾多農民排除在保障范圍之外；如果以財政補貼為主，在滿足城鎮居民較高的保障水平的情況下，地方政府財政尤其是貧困地區財政將不堪重負。這也是經濟發達地區城鄉制度并軌得以順利推進的重要原因。此外，受財力約束，欠發達地區醫保經辦機構專業人員少，硬件設施不完備，也是阻礙制度并軌的因素之一。
(二)部門利益的爭奪
城鄉分割管理模式在推進制度并軌一開始就面臨著復雜的利益糾葛和角色沖突。一方面，負責城鎮居民醫保的社保部門以歸屬權為理由反對接受新農合。而負責新農合的衛生部門因居民人口嚴重老齡化、健康風險大，將會加重醫保基金的負擔。同時，在目前的管理體制下，衛生部門管理著新農合基金，與醫療服務提供者簽訂合同，扮演著服務購買者的角色；又要規制和管理醫療服務供給者的行為，為醫療服務提供者提供財政預算補償，扮演供給者的角色。雙重身份的管理體制使衛生服務機構“供給誘導需求”的行為傾向得不到合作醫療管理方面的有效制約，不利于控制醫療費用，節約新農合資金。
(三)城鄉發展不平衡
城鄉二元分割的經濟社會體制，造成包括醫療保障制度在內的公共產品和公共服務在城鄉之間存在巨大差別。城鎮居民收入水平相對較高，醫療服務設施完善，健康意識強；而農村居民收入水平相對低，醫療資源匱乏，人們的健康意識較弱。這就使得城鄉居民在對醫療的需求上存在一定差別，這可以從城鄉居民人均醫療費用的相關數據得知。建立城鄉統一的醫療保障制度需要充分考慮兩個不同人群的特點和需求，找到一個契合點。同時，城鄉差別大的地區往往是經濟相對落后地區，在面臨醫?；鹬Ц讹L險時，財政發揮作用范圍有限，可能會造成制度中途瓦解。
三、構建城鄉一體的居民醫療保障制度的基本對策
早在2007年，全國就已經有很多地區開始了制度并軌的探索。2008年全國新農合工作會議，確定實施新農合與城鎮居民醫療保險相銜接(又稱“兩制銜接”)，并在全國10個城市開始了試點。當前，很多試點以外的城市都在進行制度并軌的探索，也得到了城鄉居民的擁護?？梢哉f，城鄉居民醫保制度并軌是大勢所趨，政府應下大力推進制度一體化建設，著力構建具備統一性、開放性和公平性的城鄉居民醫療保障制度體系。這個制度體系應具備幾個特征：首先，覆蓋全民，做到人人有保障，每個人都能找到適合自己的制度；其次，制度設計從公平角度出發，不存在強勢或弱勢制度體系的區別；再次，具體表現為在醫療衛生資源合理配置的基礎上，實現制度體系模式、保障水平、制度運行機制的統一。
(一)試點先行。探索建立全國統一的制度框架
從各地實踐經驗來看，在全國范圍內同步推行城鄉醫保制度并軌不可行。應在城鄉一體化程度比較高、人口流動大、財政實力強、衛生服務體系完備的地方首先推行。中央應在總結各地實踐經驗的基礎上，在適宜的時機出臺全國統一的制度框架，作為全面推進并軌實踐的政策指導。要打破城鄉身份界限，設立多個層次的繳費標準。在制度并軌初期，可以將新農合作為低檔標準，城鎮居民醫保作為高層次的標準，這樣可以避免“窮幫富”的問題發生，也可以使城鎮低收入居民進入到繳費較少的層次，使富裕農民享受到較高水平的醫療保障，從而滿足不同人群的醫療保障需要。在保險待遇上，根據權利與義務對等原則，針對不同級別的醫療機構設定不同層次的報銷比例。對城鄉低收入群體繼續實行醫療救助，考慮到運行體制同醫療保險存在較大差別，
可仍然由民政部門管理。此外，要隨著醫療保障制度的完善不斷增加城鄉居民的保障范圍，逐步實現以保大病為主，保特病門診和重大疾病門診相結合的制度體系。財政部門繼續負責補助資金的籌集撥付，對城鎮和農村居民實行統一的補貼標準，并逐步加大財政對農村居民的補貼力度，地稅部門負責城鄉居民醫保個人繳費的征收，并對基金進行監督管理，逐步實現基本公共服務均等化。
(二)理順體制，建立統一的保險管理機構
制度并軌存在爭議最多的地方就是兩制合一后由哪個部門管理的問題。衛生部門和社會保障部門在管理上有各自的優勢，也有人提出成立專門的機構進行管理，問題的關鍵在于由哪個部門管理更能推動城鄉醫保事業的可持續發展，改革的成本更加低廉。中央應在推進行政體制改革的同時，打破部門利益糾葛，明確部門職能及各自的協作關系。因為社保部門具有更加豐富的人力資源信息和成熟的網絡管理平臺，可以將新農合整體納入城鄉居民醫療保障體系，其基金與城鎮居民醫?；鸷喜?，建立城鄉居民醫療保險基金，統一城鄉居民醫療保險政策，統―使用城鎮職工醫?！叭齻€目錄”，統一結算方法和業務管理工作，建立城鄉居民醫療保險經辦機構。要整合城鄉醫療保障管理資源，將新農合管理部門的部分人員充實到社會保障經辦機構中，提高專業化管理水平。此外，在縣域經濟范圍內，可建立醫保經辦分支機構，以方便農村居民辦理相關業務。
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中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）02-0-01
全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，城鎮基本醫療保險工作陸續展開，按照國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，結合當地實際，臨淄區城鎮居民基本醫療保險工作穩步推進，截止目前已基本實現全覆蓋。但在實際工作中，存在相關政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區醫保體系急需突破的瓶頸。
一、臨淄區城鎮居民基本醫療保險的現狀及成效
1.參保形式人性化。去年以來，醫療保險網絡系統下延，居民可以在各鄉鎮、街道辦事處就近辦理居民醫保相關業務。同時，在各鄉鎮、街道辦事處，都有固定的醫保便民服務點，為群眾宣傳醫保政策，解疑答惑。注重加強與相關部門的協調配合，與銀行建立了順暢的協作機制，群眾可通過個人賬戶繳納醫療保險費用。
2.參保人數穩步增加。隨著群眾醫療保險意識的提高，部分參保居民得到實惠的影響下，居民參保續費的熱情高漲，參保人數呈穩步遞增趨勢。截止2011年7月底，繳費成功總人數達到58014人，實際收繳醫療保險費563萬元。
3.參保居民醫療費用報銷方便、快捷。居民可以在全市定點醫療機構進行網上登記，結算當場報銷醫療費用。全區有47家定點門診藥店可以供居民門診劃卡使用?，F已為參保居民住院報銷5630人次，支出醫療保險費用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學生兒童3398人次。
4.廣泛宣傳，充分發動，注重工作細化。針對2011年城鎮基本醫療保險政策調整較大，為避免參保居民耽誤繳費，在區電視臺滾動播放政策指南、繳費通知長達2個月時間，舉辦專業政策講座10次，張貼政策指南、繳費通知3000余份，同時，發放醫保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時了解政策，保障自身權益。
二、當前城鎮居民基本醫療保險工作中存在的問題
由于城鎮居民基本醫療保險工作啟動時間短，實際運行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：
(一)社區衛生服務還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。二是社區醫院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。三是社區醫療衛生的定位非?；\統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療等加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠。
(二)社區醫保管理平臺建設滯后。職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站，但是街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益，街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
(三)城鎮居民醫療保險政策尚需完善。現行政策吸引力還不夠大，收益面不夠寬，存在“有病積極參保、無病不愿參?！钡膯栴}。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數的人員已參加新農村合作醫療，對城鎮居民醫保政策還沒有完全認同。參加城鎮居民醫保和新型農村合作醫療會重復享受財政補貼，造成財政負擔。
(四)大病重病患者補償費用偏低。居民醫保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫保僅能提供基本的醫療保障，對于大病重病患者來說，醫保報銷費用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術患者，住院花費20多萬元，服用的抗排斥藥費達7萬元。然而居民醫保每年的最高報銷額度僅為7.2萬元。
(五)各種醫療保障制度不對接。目前，我國已建立城鎮職工醫保、城鎮居民基本醫保、新農合醫療保險制度，然而制度的分割運行造成了各險種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項醫保職能分別由人力資源和社會保障、衛生部門管理，致使參保對象因身份改變而無法用同一個賬戶參加其它醫保，從而造成參保人員的利益受損。
三、強化城鎮居民基本醫療保險工作的舉措思考
城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期”的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。針對城鎮居民基本醫療保險工作的現狀及存在的問題，建議著重從以下幾個方面入手：
(一)推動逐步完善城鎮居民基本醫療保險政策。堅持基本保障的特點，著重解決大病風險，按繳費比例設立一定比例的個人門診賬戶；進一步加強定點醫院管理，完善費用結算辦法，加快醫療保險管理信息系統建設，實現網上審核、監管和結算；對應不同的保障待遇，按照“繳費多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費水平相適應的待遇。
(二)健全保障機制，推行城鎮居民大病補充保險。居民醫保的原則是廣覆蓋，對大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮職工大病補充保險運行管理辦法，盡快建立城鎮居民大病補充醫療保障機制，用于補償超封頂線以上醫療費用。
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二是農民工工資待遇偏低。出來打工的農民由于文化素質不高，又缺乏應有的專業技能，多數只能從事城里人不愛干，又臟又累的簡單勞動，收入較低。在工資不高的情況下，他們首先考慮的是一家老小的生存問題。
三是農民工缺乏參保知識。農民工基本生活在社會最底層，他們多數只顧掙錢，不關心政治，也沒有學習的習慣和條件，思想保守閉塞，至于什么叫醫療保險？醫保會給他們帶來什么好處？怎樣才能參加醫療保險？他們多數都不了解。
四是農民工參保起步較晚。即使有些農民工有了參保欲望，但隨著全國農民工醫療保險的逐步展開，我市20__年才啟動農民工醫保工程。至于參保程序和途徑好多農民工不熟悉，他們對繳費數額也覺得缺乏承受能力，感到心有余而力不足。
二、農民工醫保的制約因素
一是農民工醫療保險政策不到位。當前，農民工醫療保險是城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三種保障制度中間的斷層。在城鄉醫療保障制度快速穩步發展的同時，農民工的醫療保障出現了政策空缺，農民工的醫療保險游離于三個險種，沒有明確的政策規定。
二是農民工醫保參保資格不確定。長期以來，由于片面強調醫療保險參保資格與戶籍和就業狀態一致，導致大量農民工被排斥在醫保之外。
三是對農民工醫保不夠重視。就目前情況看，農民工的醫療保險從上到下并沒有明確的說法，也沒有形成規模。
四是現行醫保體系不完善。近年來,不少地方開始嘗試將農民工醫療保障就地納入城市社保范圍，但各地政策均不相同，無法滿足農民工流動性的需求，社會保險基金區域統籌與農民工跨省流動存在尖銳矛盾。
三、農民工的醫療保障對策
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關鍵詞：新農合；城鎮居民醫保；整合
新型農村合作醫療保險（以下簡稱"新農合"）與城鎮居民醫療保險制度的實施，填補了城鎮職工基本醫療保險制度的空缺，建立了覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。但由于新農合制度與城鎮居民醫保分別管理，新農合由衛生部門管理，而城鎮居民醫療保險由社會保障部門下設的醫保中心管理。兩個部門管理方式和信息系統不統一，信息不能共享，使管理成本增加，這種分割管理的體制在具體運行過程中導致很多的問題，使新農合與城鎮居民醫保在保障待遇等多方面有著較大的區別。因此，根據經濟社會發展的需要，建立與之相應的城鄉一體化的社會醫療保險管理制度是必然的趨勢，逐步推進醫療保障制度城鄉一體化的建設是推進城鄉社會經濟協調發展必由之路。
1新農合與城鎮居民醫療保險整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月國務院下發的《機構改革和職能轉變方案》以及2008年12月28日出臺的《社會保險法》（草案）分別為新農合與城鎮居民醫療保險并軌提供了政策依據和法律依據。新農合與城鎮居民醫療保險兩制并軌的實質是為了隨著經濟發展的變化而改革現有的不合理的醫保制度，對于協調發展社會主義經濟建設有著重要意義。
1.2必要性 新農合與城鎮居民醫保并軌是從我國醫療保險制度實際出發采取的有效手段，其必要性首先體現在城鄉醫療保險制度的差異，引發出一些社會問題，不利于城鄉醫療保險制度的穩步推進。其次，新農合由衛生部門管理，城鎮居民醫保由人力資源和社會保障部門管理，分散的管理模式導致信息資源、支付方式以及醫療機構的管理很難實現統一，增加了制度建設成本。另外，新農合與城鎮居民醫療保險的參保人員繳費不同，補償上存在差異會引發新的社會問題，總之，只有在體制上實現城鄉一體化，才能保證我國醫療保險制度的穩定。
2新農合與城鎮居民醫療保險整合存在的問題
2.1試點地區的經濟發展水平決定并軌運行的可行性 通過3年試點地區的試點結果來看，新農合與城鎮居民醫療保險并軌的成功運行有賴于地區的經濟發展水平、衛生服務體系是否完備、籌資水平等條件。經濟實力較差的地區、衛生服務體系不完備、基金支出壓力大的地區無法實現兩制的并軌。
2.2新農合與城鎮居民醫療保險整合后如何管理以及誰來管理存在很大差異 目前新農合的運行和服務主要由衛生部門進行監管，它的雙重身份不利于醫療資金的有效控制以及對醫療機構的有效制約。而城鎮居民醫療保險是由人力資源和社會保障部門來完成基金的籌集和報銷手續的。將兩種制度整合后，新農合機構的人、事、物都會變革，原來的服務優勢會有不同程度的減低。
2.3新農合與城鎮居民醫療保險整合后加大了城鎮醫療衛生機構的壓力 新農合定點醫院與城鎮居民醫療保險定點醫院在醫師水平和設備上存在較大差距，新農合與城鎮居民醫療保險整合后，統一的支付標準，參保人員可以到任意一家定點醫療機構就診，必將導致大量的農村患者涌入城市醫療機構就診，給原本緊張的城市醫療機構進一步施加了壓力。
3推進新農合與城鎮居民醫療保險整合的建議
3.1兩制的管理機制并軌，建立統一的管理機構 管理是各項制度得以順利實施的重要保障，實現統一管理改變原有的分散管理模式，有效地減少經辦機構的重復設置和盲區。使運行成本大大降低，提高了管理效率，同時為居民參保提供較大便利。
3.2建立統一的城鄉居民醫療保險信息管理系統 統一的醫療保險信息管理系統是管理工作實施的重要保障和基礎，新農合與城鄉居民醫療保險整合應實現兩者信息系統的統一，將參保、繳費、就醫、結算、基金管理、醫療監管等融為一體，實現參保資源共享、就醫結算及時、監管服務高效。
3.3建立統一的支付標準以減少矛盾，促進社會和諧 新農合與城鎮居民醫保待遇支付時應注重多項內容的統一，新農合與城鄉居民醫療保險整合后，建立城鄉居民醫療保險制度，實現政策統一、標準統一、待遇統一，實現社會福利待遇統一和平等，有利于促進社會和諧穩定的發展。
3.4加大宣傳力度 新農合與城鎮居民醫療保險的整合是服務于民眾的一項工作，宣傳力度的大小直接影響政策實施的效果。因此通過多種形式向城鄉居民宣傳兩種制度并軌的深刻內涵，提高對兩種制度整合的認識。同時采用多種形式建立相應的信息反饋機制，及時了解城鄉居民對整合后的醫保制度的意見。
3.5加強醫療機構對醫保基金使用的監管 加強對定點醫療機構的監督管理，有效規范醫療服務行為，嚴厲查處各種違規行為。醫療機構要正確樹立為患者服務的意識，遏制過度醫療，建立定點醫院和醫生的信譽評價體系、建立醫療費用合理的分擔機制，已確保醫?；鸬暮侠硎褂谩?/p>
4結論
綜上所述，統籌發展城鄉醫療保障制度以及建立城鄉一體化的醫療保障管理體制是必然的發展趨勢，實現新農合與城鄉居民醫療保險的整合，建立城鄉一體的居民基本醫療保險制度、城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇、改進了兩種制度在各自管理中所呈現的缺點，使之向著更科學、更長久的趨勢發展。同時也提高了新農合與城鄉居民醫療保險制度的實施效率與質量，為構建安定、和諧的社會環境做貢獻。
實現新農合與城鄉居民醫療保險的整合，需要社會各界的努力，需要政府的重視，需要經濟的強大后盾，也必將會促進社會更加公平、更加和諧發展。
參考文獻：
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一、調整合作醫療籌資政策
（一）目標
繼續鞏固和完善現行合作醫療制度，提高個人繳費水平，加大政府扶持力度。到20*年，郊區各區縣（下稱“各區縣”）合作醫療人均籌資水平都不低于20*年全市人均籌資水平，并建立逐年遞增的長效籌資機制，不斷提高*市農民醫療保障水平，逐步緩解農民“看病難”、“看病貴”。
（二）原則
1、政府引導、民辦公助。郊區合作醫療以緩解農民大病經濟風險為重點，兼顧門急診基本醫療需求，由政府組織，通過支持和引導，鼓勵農民以家庭為單位自愿參加。要進一步鞏固和提高合作醫療覆蓋率，通過提高農民個人繳費水平，加大政府扶持力度，集體經濟和社會團體積極支持，逐步提高郊區合作醫療保障水平。
2、分類指導、穩步推進。根據區縣不同經濟狀況和20*年合作醫療籌資情況，區別對待、分類指導。對籌資水平已達標和未達標的區縣，分別采取不同的措施，縮小區縣之間的差異，逐年提高合作醫療籌資水平。
3、加強管理、規范運行。市、區縣要加強對合作醫療的管理，在保證參加者能享有基本醫療服務、合作醫療制度有效運行的前提下，提高資金使用效率，確保資金安全。各區縣要根據合作醫療資金的承擔能力，“以收定支”，合理確定資金使用比例及補償標準。
4、循序推進，逐年提高。各區縣要根據當地社會經濟發展狀況，結合解決“三農”問題的有關要求和合作醫療運行的情況，每年解決1－2個難題，通過“循序推進走小步”的方式，進一步鞏固和完善郊區合作醫療制度。
（三）籌資要求
1、逐年提高合作醫療籌資總水平
目前未達到20*年全市人均籌資水平的4個區縣，金山和南匯在20*年、奉賢在20*年、崇明在20*年底前要達到20*年全市人均籌資水平。已達到20*年全市人均籌資水平線的區縣，應根據當地經濟社會發展狀況，進一步提高合作醫療籌資水平。
2、穩步提高個人繳費水平
到20*年，各區縣合作醫療資金個人繳納部分占人均合作醫療經費的比例不低于40%，并按照市統計部門公布的數據，達到不低于20*年當地農民人均純收入的2.0%。在20*年農民人均個人繳納占人均純收入1.3%的基礎上，各區縣可根據農民的實際經濟承受能力，逐年提高該比例，有條件的區縣可提前達到或超過該比例。
3、加大政府對合作醫療的扶持力度
根據市政府印發的《關于深化*市農村稅費改革試點工作若干意見》（滬府〔20*〕46號）精神，各級政府要加強領導，在充分發揮合作醫療良好的籌資和運行機制的基礎上，不斷完善合作醫療制度，加大對合作醫療資金的投入。從20*年起，各區縣及鄉鎮政府扶持合作醫療的資金與個人繳納資金全市平均之比不低于1∶1。對未達到20*年全市人均籌資水平的區縣，20*年區縣及鄉鎮政府扶持合作醫療的資金，應按20*年全市人均籌資水平匹配的部分先行到位。20*年后及目前已達到比例要求的區縣，個人繳費繳納的增量部分，政府匹配應達到1∶1。政府扶持資金主要由區縣、鄉鎮兩級政府分擔。從20*年起，市政府將根據20*年參加合作醫療的實際人數，按人均20元標準籌資，重點對困難區縣的合作醫療資金予以補助（具體辦法另行制定）。
鎮村企業職工參加鎮保后，因鎮村集體經濟扶持資金減少所產生的合作醫療籌資缺口，原則上由各區縣自求平衡，以確保農民享有合作醫療的實際保障水平得到穩步提高。同時，按照差別政策的要求，市級財政對經濟較為困難的區縣進行補貼。
按照滬府〔20*〕46號文件精神，對轉讓承包土地經營權的65周歲以上老年農民，按人均100元的標準，由各區縣納入合作醫療大病風險基金專項賬戶。
4、充分發揮集體經濟在合作醫療籌資中的作用
企業、村集體應繼續執行市政府批轉的《關于改革和完善*市農村合作醫療制度的意見》（滬府〔1997〕13號）的規定，按時、足額繳納合作醫療資金。區縣政府要根據“民辦公助”的原則，加大對合作醫療資金的統籌力度，保證合作醫療資金籌集到位。
5、有關部門繼續給予合作醫療經費支持
按照市政府批轉的市體改辦等四部門《關于鞏固和完善*市農村合作醫療的補充意見》（滬府〔2002〕94號）要求，民政部門及慈善基金會、殘聯等社會團體繼續對五保戶、低保戶、殘疾人等參加合作醫療給予補助，并按實際參加人數將補助經費劃轉合作醫療管理部門。
二、提高合作醫療保障水平
（一）規范資金使用比例
區縣、鄉鎮籌集的合作醫療資金的70%～80%，用于門急診及5000元以下住院醫療費用的報銷。其中，用于社區衛生服務中心及村衛生室醫療費用報銷的總額，應不低于70%。合作醫療資金的20%～30%，納入5000元及以上住院醫療費用區縣級大病統籌資金。
（二）保證合作醫療的補償水平
在保證合作醫療資金收支平衡的前提下，各區縣合作醫療對門急診與5000元以下住院醫療費用可報銷部分補償比例，應不低于40%。合作醫療大病統籌補償水平的最高限額不低于3萬元；人均籌資水平高于20*年全市平均水平的區縣，補償水平的最高限額可以提高到5萬元。
（三）加大對離土老年農民大病風險的救助力度
對轉讓承包土地經營權的65周歲以上老年農民，在享受大病統籌最高限額后，個人自負超過農村年人均收入50%以上的部分，再按一定比例給予補充性救助補償（具體辦法另行制定）。
現階段已參加鎮保的人員如要求參加合作醫療門診，按市醫保局等四部門制定的《關于*市小城鎮醫療保險參保人員參加農村合作醫療有關問題的實施意見》文件執行，區縣和鄉鎮政府要加強統籌協調，積極支持。
三、進一步加強合作醫療的監督與管理
（一）加強合作醫療管理體系建設
建立市合作醫療管理辦公室，加強合作醫療的政策研究、信息匯總、人員培訓、調研和協調等工作。各區縣要完善合作醫療管理委員會工作制度，定期召開會議，及時通報、傳達合作醫療有關情況和信息，研究和協調解決有關問題。
各區縣要按照《關于鞏固和完善*市農村合作醫療的補充意見》的規定，落實合作醫療經辦機構人員編制，并由同級財政按規定核定、撥付人員經費及辦公經費。同時，在市衛生部門統一布置下，開展全市合作醫療信息系統建設，提高管理和服務的能力。
（二）加強合作醫療資金管理
嚴格執行“以收定支、自求平衡”和“公開、公平、公正”的原則。合作醫療資金要在區縣合作醫療管理委員會認定的國有商業銀行設立專用賬戶，資金封閉運行，確保資金安全。建立和健全合作醫療財務管理、會計核算等管理制度。合作醫療資金要專款專用、合理使用，全部用于農民的醫療保障，不得擠占、挪用。
（三）合理使用合作醫療資金
各區縣要根據籌資水平，結合當地實際，科學合理地確定合作醫療資金支付的范圍、標準和額度。合作醫療資金既要提高抗大病風險能力，又要兼顧農民受益面。對參加合作醫療、年內沒有動用合作醫療資金的農民，可根據合作醫療資金使用情況，安排一次常規體檢。要公示常規體檢的方式和具體檢查項目，防止資金超支或過多結余。
（四）強化監督機制
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一 提高語言溝通能力是做好醫保和農合政策宣傳的需要。
目前我國雖然實現了“全民醫保”，但在醫療保障的提供上仍是以滿足基本醫療需求作為基本原則，而且各類醫保對象享受的政策待遇差別很大。由于不同的醫保政策基本上實現了全民覆蓋，參保人和參合人多數并不全面了解相關規定，而定點醫院受醫療保險經辦機構委托直接辦理住院報銷手續，因此有關醫療待遇享受的爭議多發生在定點醫療機構。各定點醫療機構的醫?？苹蜣r合辦在宣傳和貫徹落實國家的醫保政策上有著獨特的優勢，能夠利用與參保和參合患者面對面的特點，針對不同的患者采用不同的語言方式進行溝通，并從中了解他們對醫保政策的理解和建議，及時反饋院部或醫療保險經辦機構，便于在工作中不斷改進和完善，做到醫、保、患共贏。
二 提高語言溝通能力是做好醫院醫保和農合工作的保證。
醫院醫保和農合經辦工作人員日常溝通的主要對象就是廣大患者。面對形形的患者時，要具有耐心、細心、同情心。對不同的患者應采用有區別的語言方式給予解釋。對來投訴的參保者，參合者，應耐心傾聽其訴說，必要時適時記錄，能及時解決的當場給予解決。不能解決的應囑參保人留下聯系方式，經調查后給予反饋。在與其溝通的過程中態度應溫和，對其合理的投訴表示理解，說話的語言應表現出醫?？乒ぷ魅藛T富有責任心和同情心，急病人之所急，使病人可以依靠。對前來咨詢政策的參保人或參合人，我們應熱情接待，認真解答，不厭其煩。說話的語言應體現出對醫保政策掌握的熟練性，增強病人的信任感。對老年人或文化程度有限的參保人、參合人必要時應配合書面講解，并舉例說明。如常見的咨詢住院費用報銷額度的問題，應當對照清單費用，對醫保起付線、分段處理費用、全自費、部分自費等內容進行逐項解說，讓病人明白又放心。同時，要做好與醫院和醫療保險經辦機構的溝通交流工作。醫院內醫療保險的管理必需得到多個部門配合與支持，如醫務科、質控科、護理部配合醫療護理質量的管理，財務科配合參保人、參合人的收費及對賬，微機室配合計算機的維護及與醫療保險經辦機構的銜接，確保醫療保險工作的順利運行等等。因此，在與院內各科室人員的溝通協調時，應采用與家人或朋友間平等友好、溫和、尊重的語氣進行溝通，禁忌用命令式的口氣。而在與醫保經辦機構溝通時應本著維護參保人的利益，有助于醫保管理工作改進的原則，采用相互尊重的語言共同協商解決問題。
