保險索賠申請書大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇保險索賠申請書范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

住所地：

被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。 2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

2014年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為：PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612.承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）不計免賠率覆蓋A/B/D11.保險期間均為2014年X月XX日零時起至2015年X月XX日二十四時止。

2014年10月06日23時11分許，申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償“就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4S店，將發生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。

2014年XX月XX日經江西XXXXXXXXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。

根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致

車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。

根據《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。

申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

篇（2）

②申請除住院醫療保險金以外的其他各類保險金，可通過辦事處或直接到理賠部報案。

2、根據保險金種類不同，索賠時應提供的資料不一樣（一般要求提供有關證件之原件）。

篇（3）

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的'母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：___

__年__月__日

保險理賠申請書模板2

__交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位

請求事項

一、請求___賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計_____元。

事實與理由

申請人與___于____年__月__日__時__分，在________路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

__交警隊

申請人：

年 月 日

保險理賠申請書模板3

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196_年_月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯系電話：151201____

委托人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

法定代表人：___ 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天_200.69元/天)62213.90元;

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，2002年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

篇（4）

案件簡介：

顏某，49歲，系許昌郊區農民，2002年5月在我公司投保《世紀長安終身保險》，投保時指定其妻子為身故受益人；2005年8月5日顏某的弟弟持顏某的委托書和相關變更受益人的證明到公司將顏某的身故受益人變更為自己，8月7日顏某的弟弟向公司報案稱顏某因病于8月2日在許昌某醫院病故，隨即顏某的弟弟向我公司申請顏某身故保險金的索賠。

保險事故認定過程：

公司理賠人員接到報案后立即到顏某的居住地、相關處所進行了保險事故的核實認定，經調查核實確認是被保險人顏某死亡，死亡原因是患急性疾病在醫院搶救6天無效死亡，依據保險合同的規定顏某的出險屬于保險責任。

在理賠人員調查保險事故過程中，發現顏某的先前的身故受益人是妻子魏某，而為何還要將受益人變更為顏某的弟弟，這引起了理賠人員的注意，在查看保險合同變更申請書、委托書上的日期均為2005年8月1日，而在8月1日顏某去世的前一天，查看當天的病歷護理記錄，顯示顏某處于高度昏迷狀態，家人正在準備顏某的后事；調查當天在護理顏某的家人時均反映顏某當天處于高度昏迷狀態，根本沒有蘇醒；因此理賠人員認定顏某當天根本沒有能力再指定變更受益人，顏某弟弟受委托申請變更受益人是在顏某喪失行為能力后所進行的民事行為，顏某的弟弟采用偽造相關證明騙取公司保全人員信任所進行的受益人變更，屬于無效的變更；經調查理賠人員了解到在顏某死亡后顏某的妻子魏某委托顏某的弟弟來我公司辦理顏某的索賠事宜，顏某的弟弟隨采用了先變更受益人，再進行保險事故的索賠。

案件結論：

理賠人員經調查認定被保險人顏某的弟弟受委托變更受益人是無效的民事行為，按照變更前的受益人給付了顏某的身故保險金。

案件啟示：

在處理案件中受益人的認定和核實是很重要的環節，在受委托辦理變更申請中，申請人以出據委托書、申請書，沒有提供電話可以核實，對此我公司無法審核其出據委托書是否投保人或被保險人簽名，對此在客戶申請索賠過程中理賠人員通過多方核實來確認變更手續的證實性。

相關法律法規：

《保險法》第六十三條 被保險人或者受益人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單上批注。

篇（5）

保險公司對所有保險進行賠償都是規定有定期限的。所以投保人一旦在投保后發生意外險情，想要維護自己的權益，最重要的就是在第一時間與保險公司取得聯系，并且迅速以書面材料的形式通知保險公司并提出給付保險金申請。比如說，當被保險人發生傷亡或是重大疾病等保險事故時，一定要立即通知保險公司，否則投保人就很可能要承擔因遲緩通知保險公司增加的調查，取證等費用。而在投保后被保險人達到領取保險金的年齡時，投保人為了自身的利益，當然也應及時向保險公司提出給付保險金申請。意外險的投保人一旦發生意外傷害或住院后，也應及時撥打保險公司的客戶服務電話，或者委托自己的親人與保險公司取得聯系，在3日內向保險公司報案。同時，投保人應向保險公司了解需要準備的單證，以便保險公司快速地進行理賠。

目前，根據參加保險的種類不同，投保人在報案時采取的途徑也會不完全一樣。在一般的情況下，住院醫療保險金的申請均需先通過保險公司營銷部再傳遞至保險公司的理賠部。而申請除住院醫療保險金以外的其他各類保險的賠付，則可直接到保險公司理賠部報案。

此外，對于機動車輛的投保人，及時報案更為重要。在一般情況下，投保人必須在24小時以內向保險公司報案，并需要認真填寫機動車輛保險出險／索賠通知書并簽章。另外，投保人在向保險公司報案時還應及時告知保險公司自己所損壞車輛所在的地點，以便保險公司工作人員能及時趕到現場，對車輛進行查勘定損。待公安交管部門結案后，保戶辦理索賠時還應提供保險單事故責任認定書。事故調解書，判決書，損失清單和相關費用單據，以便保險公司按規定賠償處理。

備好申請文件，讓索賠更容易

如果投保人想要順利獲得保險公司的賠付，一定要在事故發生后，注意保存好各類證明單據，并帶上投保單等相關證明，向保險公司提出賠付。保險公司根據保險種類的不同，要求投保人索賠時所提供的有關資料也不一樣。一般情況下，保險公司要求投保人提供有關證件的原件。比如說，對于死亡給付申請，保險公司一般會要求投保人提供給付申請書，被保險人、身故金受益人以及申請人的身份證，被保險人的戶口簿，死亡證明書，法醫鑒定書或交通意外責任認定書，保險單及最后一期的收據。

篇（6）

陽光車險理賠流程：

1、交警出警后現場查勘記錄、拍照，之后出具的事故調解書；

2、陽光保險工作人員現場查勘告知索賠事項、賠償證明、發票、清單；收集與事故性質、原因、損失等有關的證據材料，全面了解事故經過、損失情況等情況，確認事故是否屬于保險責任，填寫索賠申請書；

3、根據實際情況，提交索賠所需材料，保險公司核準后領取保險賠償款。

（來源：文章屋網 ）

篇（7）

3、車險過戶可以對保單的內容進行更改，如更換被保險人與車主。具體操作方法是寫一份汽車保險過戶申請書，注明保險單號碼、車牌號、新舊車主名稱和過戶原因，并簽字或蓋章。

4、帶上原保險單和行駛證，找保險公司的業務管理部門，他們將出具一張變更被保險人的批單，上面寫明被保險人的變化情況，這樣就完成了汽車保險過戶手續。

篇（8）

    (1)死亡保險金給付申請

    a. 國家衛生部門所屬的縣級以上(含縣級)醫院出具的被保險人死亡證明書和病歷材料;

    b. 被保險人戶籍注銷證明;

    c. 如為意外死亡,還應提供有關部門出具的意外死亡證明書或法院出具的宣告死亡判決書。

    (2)殘廢保險金給付申請

    a.國家衛生部門所屬的縣級以上(含縣級)醫院出具的被保險人殘廢證明書和被保險人病歷材料;

    b.如為意外事故,還應提供有關部門出具的意外事故證明。

    (3)意外醫療或住院醫療(費用型)保險金給付申請

    a.國家衛生部門所屬的縣級以上(含縣級)公立醫院出具的醫療診斷證明書、出入院小結、長短期醫囑以及住院醫療費用的原始憑證、結算明細表;

    b. 如因意外事故導致被保險人住院的,還應提交有關部門出具的意外事故證明;

    (4)住院醫療(津貼型)保險金給付申請

    a.國家衛生部門所屬的縣級以上(含縣級)醫院出具的醫療診斷證明書、出入院小結、施行手術者提交手術證明材料,并交查住院醫療費用的原始憑證、結算明細表;

    b. 如因意外事故導致被保險人住院的,還應提交有關部門出具的意外事故證明;

    (5)重大疾病保險金給付申請 本公司指定或認可的醫療機構出具的足以認定被保險人身患重大疾病的證明材料,如病理檢驗報告等。

    3.材料交接:受理人員收到理賠申請材料后,應在《理賠材料交接憑證》中簽收,注明受理日期后將憑證副聯交付申請人,并即時在電腦理賠作業系統登錄。

    以上是客戶在保險索賠時所需注意事項,下面提供保險公司在受理客戶索賠時的一般程序:

    1、填寫《理賠申請書》,告知應提交的理陪材料

    2、申請人資格認定,并填寫《理賠材料交接表》;

    3、不夠立案條件,發《不予立案通知書》;

    4、簡易案件:立案到結案時間3日內;

    5、非特殊案件:立案到結案時間10日內;

    6、特殊案件:如遇下述情況之一,立案到結案時間可達60日,如超60日,必須上報總公司:

篇（9）

1、重疾險理賠首先必須要滿足兩個條件：一是要過了合同的等待期；大部分的重疾險等待期一般都是180天左右，也有小部分特殊重疾險的等待期只有90天或者30天。二呢，申請理賠的病種得是保險合同上寫明了的病種范圍內的。這要不是人家保障的范圍，那根本就不存在理賠這回事兒了啊。

2、很多人說重疾險理賠難，其實最主要還是因為資料準備的不夠齊全。很多保險業務員在當初賣這份保險的時候可能會說，只要確診了就能賠付，這就導致很多人認為只要我拿著確診書去保險公司給理賠專員看一下，我就能拿到一大筆賠款了。其實也并不是這么簡單，一般來說，重疾險的理賠需要是該保險公司認可的專科醫院和認可的專科醫生，經一系列科學的檢查之后，得出的檢查結果，才能叫做保險公司所說的“確診書”。并不是隨便哪個小診所的不知名的大夫就能開具這么一個證明，然后就能稀里糊涂的拿到賠款。

3、如果想要重疾險的理賠時間能快一點，在確診的第一時間就要通知保險公司的相關工作人員，盡早報案，這樣可以盡早啟動理賠的程序。之后按照保險公司的要求，填寫相應的《索賠申請書》等資料，資料齊全的話，重疾險的理賠并不麻煩，一般從報案到保險金到賬都不會超過10天。

（來源：文章屋網 ）

篇（10）

關鍵詞：

集團公司；補充醫療保險；統保制度；保險經紀人；商業保險

我國從1998年開始逐步建立城鎮職工基本醫療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統賬結合”。可見，保障水平低既是基本醫療保險的特點之一，也是基本醫療保險的不足之處。商業補充醫療保險是基本醫療保險的主要補充形式，它可依據基本醫療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫療保險規定的由個人賬戶支付的醫療費用、統籌基金及大額醫療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫療費用進行二次報銷。因此，企業投保商業補充醫療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫療保障待遇”。[1]補充醫療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業內的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業補充醫療保險的方式，彌補基本醫療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團公司補充醫療保險統保模式的選擇

為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫療保險統保的方式較為適宜。在統保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數量大帶來的保費成本節約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據統保工作參與方的不同，統保模式可以劃分為以下三種：企業自保、直接商業保險、第三方管理即聘請保險經紀人管理。[3]其中，企業自保是一種非商業保險的操作模式，在這種模式下，企業承擔了從制定統保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現代企業管理和深化企業改革的角度而言，它有悖于“減少內耗、提高效益”的現代企業經營原則。鑒于此，企業自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內。直接商業保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經紀人）協助進行統保工作（包括統保策劃、安排投保、協助索賠等）的模式。

（二）直接商業保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業保險優勢與劣勢直接商業保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫療保險產品，由保險公司負責在保險期內進行理賠，而前期制定統保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業保險的優勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統保工作的每個細節，操控力較強。與第三方管理相比直接商業保險的弊端在于：保險公司的保險產品不一定符合員工的實際需求，在統保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數據統計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經紀人管理模式優勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經紀人協助完成統保全程工作，保險經紀人可發揮自身專業優勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內，配合保險經紀人組織保險宣講，接受保險經紀人對理賠情況的定期匯報。保險經紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經紀人的優勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業性很強的經濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫療給予保障，而不會主動提出對門診醫療給予保障。因為在很多地區，基本醫療保險的統籌基金不對門診醫療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫療的風險大于住院醫療的風險，故不愿主動承保門診醫療保障。然而，門診醫療保障正是廣大職工最為需要的補充醫療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業知識協助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統保事務每個省份補充醫療保險統保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監控手段的執行、長效機制的建立等全方位的系統工程。保險經紀人作為專業的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內服務在內的全面的保險服務。特別對于補充醫療保險業務來說，保險經紀人所提供的期內服務將發揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統計數據有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數據統計分析、監督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內的保險期內服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫療保險統保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經辦人員面前的難題。而保險經紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案運用保險經紀人的專業優勢，克服社保政策的地區差異，設計統一可行的保險方案。保險經紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統一。制式化服務是指保險經紀公司在為眾多的國內、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經紀公司在為集團公司補充醫療項目提供保險經紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內容。在對各地區的基本醫療保險政策進行充分研究后，保險經紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區基本醫療保險政策進行對接的補充醫療保險方案，該方案既能對基本醫療保險范圍內的醫療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫療保險范圍外的醫療費用。并協助集團公司增加“門診就醫指定醫療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發票”、“虛假就醫”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經紀公司的規模優勢降低保險成本對于集團公司補充醫療保險項目而言，規模優勢主要體現在兩方面：一方面是統保的規模優勢；另一方面，就是保險經紀公司的規模優勢，例如國內某保險經紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優勢較為突出，且弊端易于控制和規避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統保操作模式。保險經紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：

二、建立集團公司補充醫療保險統保制度的基本內容

（一）保險經紀人協助集團公司制定統保工作計劃保險經紀人協助集團公司制定補充醫療保險統保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內容。集團公司補充醫療保險統保工作流程及時間安排如表1所示。

（二）保險經紀人協助集團公司制定統保方案保險經紀人在協助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調研，包括人員情況、當地基本醫療保險政策等，然后根據對調研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統一的補充醫療保險方案。保險經紀人協助集團公司設計補充醫療保險統保產品思路如下：1.彌補社會基本醫療保險的缺口集團公司加入社會基本醫療保險后，員工的醫療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫療保險方案常見保險產品的設計思路包括門診醫療、住院醫療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫療出險率高，使得門診醫療的保障顯得尤為重要。保險經紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內。住院醫療發生概率較低，然而一旦發生住院，醫療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經濟壓力。保險公司為了規避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經紀人在制作方案時會充分考慮當地基本醫療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫療保險的缺口，保險經紀人可為集團公司擬定的補充醫療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫療保險責任涵蓋門、急診醫療保險和住院醫療保險（含符合基本醫療保險規定的特殊病種門診醫療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合三個目錄（《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》）的門、急診醫療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合以上三個目錄的住院醫療費用，保險公司對基本醫療統籌基金和醫療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統保，總參保人數約為2500人（其中，在職人員1800人；內退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫療保險費為：600元/年。其中，因保險經紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。

（三）保險經紀人協助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經紀人協助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經紀人根據各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經紀公司進一步協助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。

（四）保險經紀人協助集團公司簽訂統保協議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經紀人負責起草《補充醫療保險協議》，并協助集團公司與承保公司簽訂該協議；保險經紀人負責起草《補充醫療保險服務協議》，經集團公司審核后，保險經紀公司與承保公司簽訂該協議。

（五）保險經紀人負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作保險經紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數據統計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經紀人，保險經紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內退）的具體賠付情況等。保險經紀人通過全面、細致、專業的期內服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補充醫療保險統保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫療保險，為了解決員工醫療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫療保險制度，對員工發生的醫療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫療費用報銷工作的監督與管理，降低醫療費用報銷的管理成本，決定通過商業保險形式對其員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險的統保事宜。在江泰保險經紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫療保險統保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內部退養人員、退休人員，擁有了統一的補充醫療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統一服務標準；同時，通過補充醫療保險的統一運作，實現了對各下屬機構補充醫療福利待遇的有效監督與掌控，獲得了由“規模效應”、“服務外包”帶來的“成本節約”、“管理便捷”等顯著的統保效果，江泰保險經紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]

（一）設置服務保證金，約束保險公司的規范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規范操作，江泰保險經紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數額的服務保證金作為違約金。

（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫療保險理賠流程相適應的理賠申請書。

（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續保時，江泰保險經紀公司協助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業，江泰保險經紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內部退養或退休人員的方式，來設置各地州補充醫療保險經辦人。通過地州集中收集、江泰保險經紀公司統一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。

（四）通過詳細、深入的理賠分析，協助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數據進行了統計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經紀公司在保險市場上為其補充醫療統保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續保時，江泰保險經紀公司通過調整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩定。截至2011年5月，江泰保險經紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫療保險統保制度為國內其他大型集團公司補充醫療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經驗對員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險統，構建大型企業集團公司補充醫療保險統保制度。

參考文獻：

［1］張苗.補充醫療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩妥地發展城鎮職工補充醫療保險［J］.保險研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．

篇（11）

必備材料

在必備材料中，被保險人身份件原件和申請人身份證原件，保險合同(如果是針對附加險索賠，也要提供主險保單)原件，繳費證明(如果是期繳產品，需提供最后一次繳費發票)，都是投保人手中留存的，只要索賠時帶上就行。如果身份證明、關系證明(如結婚證等)過期或遺失了，需要向當地公安部門掛失并提供相應的證明或補辦。

《理賠申請書》是由保險公司印刷好的，可以請人或者自己去保險公司的理賠網點索取，在索賠前提前填好或者當時填寫都可以。

如果需要他人代為辦理索賠時，按照保險公司要求，需要提交《理賠委托書》。自己不會寫授權書也沒關系，保險公司提會供印刷好的《理賠委托書》，只要委托人親筆簽字授權就行，唯一需要注意的是，要注明授權范圍。

受益人去保險公司領保險金需要提供身份證明文件，一般來說本人身份證即可。若不能親自領取保險金，委托其他人代領時，除了提供領款人的身份證，還要再提供經當地公證處公證的委托書。

如果受益人不是被保險人本人，領款時保險公司還需確認，領款人與被保險人的關系是否與合同約定的一致，因此要提供一份關系證明。常見的關系有：夫妻關系，可用結婚證證明；父母關系，可到派出所出具戶籍證明；子女關系，用出生證，或者派出所出具的戶籍證明均可。

醫療類證明

醫療類理賠是保險理賠中發生比較多的，其涉及的材料比較瑣碎，如病歷、診斷證明、出院小結、醫療發票等。很多人覺得索賠難，就是被這些材料絆住了腳。但這些材料的收集并不難，只要細心就行。

門(急)診手冊或門(急)診病歷

在醫院門診或急診部門接收治療、檢查時，醫生都會在門(急)診手冊或門(急)診病歷上填寫就診情況。正常情況下，門(急)診手冊或門(急)診病歷由患者自己保存。也有少數醫院能建大病歷，由醫院代為保管這些材料，如果遇到此種情況，向醫院取回即可。

疾病診斷證明書或醫療診斷證明書

一些以發生某種疾病為賠付條件的保險，要求提供疾病診斷證明書或醫療診斷證明書。如果是一般疾病，可以在就診后主動向主治醫生索要診斷證明書。

如果是重大疾病(含癌癥)，除了在確診后向有資質的醫生索要診斷證明書外，還要保留與重大疾病診斷有關的其他醫學證明材料，比如各項檢驗、檢查(如血液、影像等)報告、組織病理報告等，同診斷證明一并提交。

出院小結或出院記錄

如果投保住院費用補償、住院津貼等保險，一份出院小結或出院記錄是理賠時必不可少的。正常情況下，醫院會在辦理出院手續時提供這項證明，只要收好即可。如果主治醫生忘記提供，記得索要。

醫療費用收據、費用清單(處方)

在醫治過程中，醫生會根據病情治療需要開具處方，病人要根據處方去繳費。只要每次繳費時保存好費用清單(處方)和原始收據即可。不過要注意，收據要為稅務部門監制的統一發票，且蓋有醫院財務章才有效。

如果因某些原因提供單據復印件，比如先在另一保險公司索賠，原始單據要留下，則要請報銷單位提供相關證明并蓋章。如果已在醫保報銷的，需提供醫保審核單。

收集證明材料只是一方面，理賠申請人必須要注意保險合同對醫療方面的具體要求。

最普遍的約束是報銷范圍限制在社保報銷目錄以內，對超社保的用藥不負責賠償。

某些保險合同中約定，就診的醫院要達到某個級別，比如有些要求必須為三級(含)以上的醫院，甚至有些要求必須去指定的醫院就診才能負責賠付。

還有些對開具診斷證明的醫生的資質也有要求，比如某些保險公司要求，能開重大疾病診斷證明書的醫師必須為“擁有處方權及診斷權的、國家認可的具有主任級專業技術資格的醫師”。

為了順利理賠，必須對這些要求做到心中有數，并在治療過程中與醫生溝通清楚，說明保險公司的要求。

事故類證明

發生意外傷害事故、殘疾、身故之類的保險事故時，保險公司要求出示的材料就要有事故類證明，大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

意外事故證明

發生意外事故索賠時，應準備“意外事故證明”材料。相應的材料應根據事故發生原因，由對應的監管機構出具。如道路交通事故可向交警部門索要“交通事故責任認定書”，意外被打傷或遭搶劫可以提供110報警或公安部門出具的“事故證明”，火災事故需由消防部門出具，工傷事故應由所在單位提供等。

傷殘證明

殘疾保險金的索賠須提供殘疾鑒定證明(法醫學鑒定書或醫院鑒定診斷書、失能鑒定書)。此類證明材料需到保險公司認可的有資質的鑒定機構開具，如公檢法機構的法醫部門。原則上傷殘鑒定由申請人自行申請鑒定，只有當保險公司對鑒定有異議時才會要求重新鑒定，但鑒定前最好同保險公司理賠部門取得聯系。

死亡證明

根據死亡地點、原因的不同，開立死亡證明的機構有所區別。在醫院內身故，可由醫院出具“居民醫學死亡證明書”；在醫院外身故，可由公安部門出具“死亡證明書”；死因不明者，應由公檢法機構的法醫部門出具鑒定報告；對于因失蹤而推定被保險人死亡的，可向當地法院申請被保險人“宣告死亡”，經法院公告和法律規定的等待期后，法院會依法出具“宣告死亡判決書”。

銷戶證明

居民死亡后，須由其家屬到戶口所在地派出所進行戶口注銷，派出所在將戶口簿被保險人所在頁蓋上“死亡”章，申請人在申請保險金時應當提供蓋有此章的戶口簿。