公立醫(yī)院成本管控體系構建研究

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隨著公立醫(yī)院綜合改革的深入推進,公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大,資產資金管理日益復雜,公立醫(yī)院高質量發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn),成本管控在醫(yī)院高質量發(fā)展中發(fā)揮的作用日益凸顯。在醫(yī)改新常態(tài)下如何建立成本管控體系,促進醫(yī)院良性發(fā)展,對公立醫(yī)院高質量發(fā)展意義重大。

一、研究背景

2021年,國務院辦公廳《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》要求公立醫(yī)院健全運營管理體系,對成本支出進行監(jiān)測評價,提高效率,節(jié)約費用。國家衛(wèi)生健康委員會《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕27號）要求公立醫(yī)院以全成本管理和績效管理為工具,對醫(yī)院內部人、財、物等核心資源進行科學配置。國家衛(wèi)生健康委員會《關于在全國范圍內持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務函〔2022〕72號）提出,重點圍繞成本管理、運營管理等薄弱環(huán)節(jié),堅持補短板強弱項,健全全成本核算體系。《政府會計準則——基本準則》（財政部令2015年第78號）、《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》（財會〔2017〕25號）、《財政部關于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》的補充規(guī)定和銜接規(guī)定的通知》（財會〔2018〕24號）、《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財會〔2019〕25號）、《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》（財會〔2021〕26號）、《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號）等對醫(yī)院成本核算與管理提出了明確要求。當前公立醫(yī)院改革已進入深水區(qū)、藥品、耗材加成取消、公立醫(yī)院績效考核“指揮棒”發(fā)力、新冠疫情防控常態(tài)化,醫(yī)院經濟運行“壓力山大”,迫使公立醫(yī)院成本管理模式和運行方式從粗放式向精細化、規(guī)范化轉變,優(yōu)化資源配置,提高運營效率,降本增效,保障醫(yī)院良性發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本管控存在的問題

（一）成本管理體系薄弱，重視程度不夠

在醫(yī)院運營管理中,成本管理重視程度不夠,缺乏有效的管理體系來保障。部分公立醫(yī)院成本管理體系制度建設滯后,照抄、照搬制度,執(zhí)行制度時與實際情況脫節(jié)。管理機構設置不完善,未按文件要求設立成本核算領導小組及明確承擔成本核算工作的職能部門。

（二）成本核算模式滯后，科學性不夠

目前,我國多數(shù)醫(yī)院的成本核算依舊處于較為滯后的狀態(tài),成本原始數(shù)據(jù)記錄不全面、數(shù)據(jù)混亂,核算周期不一致,前后缺乏可比性。分攤依據(jù)不精準,分攤參數(shù)單一,成本數(shù)據(jù)未能真實反映,實際操作中由于基礎數(shù)據(jù)限制,簡單采用在職職工人數(shù)作為指標,導致分攤科學性不強,與科室真實成本差距較大。

（三）成本管控效率較差，聯(lián)動性不夠

在醫(yī)院開展成本管控過程中,主要由財務部門承擔,與其他部門缺乏溝通和聯(lián)動,成本管控沒有話語權,管控效果和運行機制受到制約,造成成本管控效率較差,成本核算數(shù)據(jù)未能有效利用,僅作為向主管部門提供報表使用。

三、公立醫(yī)院成本管控體系構建策略

（一）健全成本組織體系，夯實成本核算基礎

1．完善頂層設計,建立健全組織架構公立醫(yī)院應按照《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》（財會〔2021〕26號）文件要求,制定成本核算與管理制度及成本核算細則,成立由書記、院長為組長,總會計師為副組長,相關部門負責人為成員的成本核算領導小組,配備專職及兼職成本核算員,負責全院成本核算與管理工作。確定醫(yī)院成本核算單元統(tǒng)一命名牽頭部門,建立科室新增申請審批流程,規(guī)范設置成本核算單元,保證醫(yī)院人、財、物及各業(yè)務系統(tǒng)核算單元名稱的統(tǒng)一,確保各系統(tǒng)數(shù)據(jù)提取口徑一致。根據(jù)人事考勤信息,準確定義責任個人與多重角色,完成收入、支出項目與成本項目對照,形成成本數(shù)據(jù)字典庫,為精細化成本核算夯實了基礎。

2．優(yōu)化分級分攤規(guī)則,開展精細成本核算間接成本分攤是醫(yī)院科室成本核算的關鍵問題和難點問題,對科室成本分攤堅持“誰受益誰分攤”的原則,按照四類三級分攤方法,將成本項目歸集到核算單元,盡量減少間接成本范圍,綜合運用資源配置（門診人次、住院床日、科室人數(shù)、房屋面積等）分攤方法,分項、逐級、分步進行成本核算（如表1、表2所示）。建立各級分攤規(guī)則論證機制,對分攤規(guī)則、比例的優(yōu)缺點進行科學評估,不斷進行修改完善。

（二）聯(lián)合實施成本管控，持續(xù)推進降本增效

公立醫(yī)院應依據(jù)“量入為出,厲行節(jié)約,突出重點,統(tǒng)籌安排”原則,通過重點部門推動協(xié)調,開展全院全員全業(yè)務全流程的成本管控,牢固樹立過“緊日子”思想,繼續(xù)壓減一般性支出和嚴控“三公”經費。(1)在人員費用管控上,嚴格按需設崗、競聘上崗、按崗聘用,實現(xiàn)身份管理向崗位管理轉變,并結合醫(yī)院具體業(yè)務需求情況,根據(jù)醫(yī)療、科研、教學和學科、學術建設,兼顧人員結構現(xiàn)狀,確定崗位總量,核定各級各類崗位,將人員待遇與崗位職責、貢獻大小結合起來,實行人崗匹配,鼓勵合理合規(guī)兼崗,節(jié)省人力成本。(2)推行后勤社會化改革,將物業(yè)、洗衣等后勤工作推向社會化,醫(yī)院按照合同要求進行監(jiān)督和質控,降低后勤服務成本。結合醫(yī)院用能特點,制定切實可行的降耗節(jié)能措施,進行節(jié)能改造,設置能耗費用增長預警線從而達到建設節(jié)約型醫(yī)院的目的。(3)重視醫(yī)用設備購置論證,充分考慮醫(yī)用設備購置的性能、技術指標、價格、使用環(huán)境、配套設施是否符合要求、操作人員配備是否符合準入要求等,杜絕購置論證流于形式,避免盲目追求技術先進性、導致購置后不能物盡其用等情況的發(fā)生。積極推進醫(yī)用設備內部調劑共享,鼓勵跨部門設備調劑和共享共用,充分利用現(xiàn)有設備,防止盲目、重復購置,浪費資源現(xiàn)象。(4)加強對耗材臨床應用準入、遴選、采購、儲存、使用、監(jiān)測、評價、監(jiān)督全過程的閉環(huán)管理。嚴把耗材準入管理,新增耗材需經過科室預審、職能部門聯(lián)審、醫(yī)用耗材管理委員會論證等環(huán)節(jié),按耗材品種、歷年數(shù)量、價格等維度,篩選出性價比高的耗材,同一目錄耗材在質量和價格之間尋找平衡,最終確定不超過3家供貨商入圍,對耗占比較高的新技術、新項目實行限量開展。高值耗材實現(xiàn)零庫存,一物一碼掃碼收費同時進行入、出庫處理,低值耗材通過對全院耗材歷史數(shù)據(jù)進行分析,結合醫(yī)院門診、住院業(yè)務量,確定不同耗材的安全庫存、自動訂貨點及每次訂貨量,減少不良庫存,提高資金使用效率,實現(xiàn)庫存成本最低。

（三）建立溝通反饋機制，發(fā)揮績效導向作用

醫(yī)院運營團隊通過“走動式”服務深入臨床,將科室運營數(shù)據(jù)運用波士頓矩陣、本量利等工具進行分析,綜合評價科室投入、產出及短板,及時與臨床科主任和醫(yī)療組長溝通,幫助科室總結經驗,挖掘潛力,聚焦科室弱項,嚴控成本。充分發(fā)揮績效“指揮棒”作用,科室收支結余納入績效考核,將關鍵績效指標“收入成本率”作為考核指標,引導科室有效利用醫(yī)療資源,降低醫(yī)療成本,提高經濟效益和社會效益。推進DRGs病種成本控制績效考核,將KPI指標CMI值、醫(yī)療資源消耗、時間消耗指數(shù)納入考核,對超出DRGs支付標準的病種,重點分析藥品、耗材成本,對不合理使用的藥品、耗材進行考核,對控制DRGs成本較好的科室進行獎勵。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳．關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見[Z]．2021．

[2]國家衛(wèi)生健康委員會．關于在全國范圍內持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知[Z]．2022．

[3]余衛(wèi)芳．創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院科室成本核算分攤工作研究[J]．安徽科技，2020（12）：42-43．

作者：陸玉軍  洪梅 單位：南通大學附屬醫(yī)院