醫(yī)療服務(wù)論文大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)療服務(wù)論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

二、狠抓醫(yī)療業(yè)務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院整體服務(wù)功能

一是抓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。采取“派出去，請進來”和在院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)講座、開展“三基三嚴”技能培訓(xùn)等措施，提高醫(yī)護專業(yè)人員技術(shù)水平。二是抓醫(yī)療文書書寫與質(zhì)量管理。醫(yī)院各職管科室堅持每周至少一次的業(yè)務(wù)查房制度，全面督導(dǎo)醫(yī)護病歷書寫質(zhì)量。通過檢查督導(dǎo)，有效提高了病歷書寫合格率。三是抓特色專科與醫(yī)療安全。認真抓好專科專病內(nèi)涵建設(shè)，按照專科專病建設(shè)標(biāo)準，不斷增加病材積累，裝備醫(yī)療設(shè)備，完善技術(shù)資料，上報驗收報告。四是抓科研課題與新技術(shù)項目。為了促進業(yè)務(wù)技術(shù)的提高，積極申報科研課題，引進新技術(shù)、新項目。

三、抓好醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)，為二甲醫(yī)院復(fù)審奠定基礎(chǔ)

按照上級衛(wèi)生主管部門的整體工作部署，突出抓好醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)工作，印發(fā)專門文件，健全組織機構(gòu)，把二級中醫(yī)醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準中的有關(guān)任務(wù)指標(biāo)全部分解到各個科室，做到任務(wù)到科、責(zé)任到人，齊抓共管，扎實推進。主管科室對照考核細則，深入一線檢查督促，把在檢查中存在的9大問題疏理分類，立行立改，先易后難，循序漸進，力爭把各項工作任務(wù)落到實處，抓出實效。

四、加強門診醫(yī)療管理，增加病人就診人次

首先，擴大業(yè)務(wù)用房，增加業(yè)務(wù)科室，調(diào)整科室布局。其次，聘請在社會上知名度高、業(yè)務(wù)能力強的四名退休老中醫(yī)坐診，使門診坐診醫(yī)師中，副高級及以上的專家達7人之多，把高職稱的業(yè)務(wù)專家與骨干充實到門診一線，讓病人真正能夠得到名醫(yī)的診療。最后，改善服務(wù)設(shè)施，提高服務(wù)質(zhì)量，全方位服務(wù)廣大病人。

篇（2）

2實現(xiàn)流程系

每個子系統(tǒng)根據(jù)功能需求分成相應(yīng)功能模塊，例如通信模塊、視頻采集模塊、信息管理模塊等，各模塊之間功能相對獨立，相互之間協(xié)同工作，進行數(shù)據(jù)交互。⑴遠程臨床咨詢系統(tǒng)是遠程健康保障系統(tǒng)的核心系統(tǒng)，由專家信息管理、病歷信息管理、遠程專家咨詢?nèi)齻€模塊組成，基層醫(yī)院或病人可通過電話聯(lián)系或上網(wǎng)登錄到遠程的會診中心的管理系統(tǒng)中，在多點會議控制單元（MCU）上預(yù)約會診，會診管理系統(tǒng)通過查詢專家系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，確認是專家?guī)熘械膶＜摇⒔淌冢⑴c之聯(lián)系會診或門診的時間。會診中心根據(jù)業(yè)務(wù)需求安排會診室，每個會診室根據(jù)每例會診需要的時間計算安排會診，中心與基層醫(yī)院確認會診專家、會診室及時間。會診預(yù)約成功后，MCU服務(wù)器通知基層醫(yī)院，隨后基層醫(yī)院向中心掛號，掛號系統(tǒng)自動錄入，傳送病人的病歷給電子病歷系統(tǒng)。會診當(dāng)日，基層醫(yī)院的用戶只要在遠程醫(yī)療客戶端軟件的登錄界面中選擇相應(yīng)的會診中心的名稱并輸入相應(yīng)的會診密碼即可參加會診。會診醫(yī)生可實時地，面對面地與基層醫(yī)院的醫(yī)生和病人交流，同時通過系統(tǒng)調(diào)出病人的電子病歷進行詳細分析、診斷病情，并提供治療方案。每次會診成功后，把會診記錄反饋給電子病歷庫，同時在結(jié)算中心和會診醫(yī)生庫中各增加一條記錄，以便每月與基層醫(yī)院和會診專家結(jié)算費用。遠程培訓(xùn)系統(tǒng)模塊是系統(tǒng)架構(gòu)的重要組成部分。遠程培訓(xùn)系統(tǒng)包括在線學(xué)習(xí)模塊、實時交互學(xué)習(xí)模塊和教學(xué)資源下載模塊三個子模塊。遠程培訓(xùn)系統(tǒng)與培訓(xùn)資源數(shù)據(jù)庫和專家信息數(shù)據(jù)庫進行關(guān)聯(lián)，并且進行數(shù)據(jù)交互。視頻會議系統(tǒng)模塊將充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的計算機設(shè)備，實現(xiàn)視頻會議功能。系統(tǒng)中心醫(yī)院通過視頻會議系統(tǒng)將各地方醫(yī)院連接起來，實現(xiàn)交互式的信息傳輸，從而實現(xiàn)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間音頻、視頻交流，保證每個視頻地點都能通過視頻系統(tǒng)參與整個系統(tǒng)的視頻會議。

3實現(xiàn)方案

系統(tǒng)的實現(xiàn)平臺。該系統(tǒng)是建立在互聯(lián)網(wǎng)平臺上的多功能會診/培訓(xùn)/監(jiān)控系統(tǒng)平臺，整套系統(tǒng)由多臺服務(wù)器和系統(tǒng)軟件組成，架設(shè)在網(wǎng)通數(shù)據(jù)中心，系統(tǒng)總的出口帶寬為200M，可允許200個會診中心同時進行實時的具有音視頻功能的遠程會診或培訓(xùn)。整個會診平臺上可以開設(shè)1000家遠程會診中心，容納10萬家會診會員用戶，會診中心采取分級管理，即國家級、省級、市級、縣級會診中心，每個會診中心可以獨立開展遠程會診服務(wù)，且具有完善的會診管理功能。人機交互界面。系統(tǒng)要求具有良好的網(wǎng)絡(luò)特性和友好的人機界面，因此，系統(tǒng)實現(xiàn)平臺擬采用。根據(jù)系統(tǒng)模塊組織結(jié)構(gòu)和用戶需求分析，人機交互界面包括遠程培訓(xùn)界面、遠程臨床咨詢界面、視頻會議界面以及系統(tǒng)管理界面，各界面之間可進行切換。數(shù)據(jù)的組織形式。系統(tǒng)包含培訓(xùn)資源、專家信息、咨詢病歷三個數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫設(shè)計是系統(tǒng)實現(xiàn)中重要的環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)擬選用Oracle9i作為數(shù)據(jù)庫平臺來建立完善的健康檔案數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和個性化健康服務(wù)系統(tǒng)。

篇（3）

過去十年，醫(yī)院的信息化建設(shè)基本上都在練“內(nèi)功”，它的服務(wù)對象只是針對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)護人員，或者與之相關(guān)的藥品、設(shè)備供應(yīng)商，與醫(yī)院結(jié)算的銀行、醫(yī)保中心做信息化，卻沒有開發(fā)醫(yī)患關(guān)系中的另一核心，為患者就診過程實現(xiàn)信息化，以致于患者無法體會到醫(yī)院信息化所帶來的變化。

2連接患者社交網(wǎng)絡(luò)的設(shè)計架構(gòu)

社交網(wǎng)絡(luò)服務(wù)(英文:SocialNetworkingService，縮寫:SNS)主要作用是為一群擁有相同興趣與活動的人創(chuàng)建在線社區(qū)。這類服務(wù)往往是基于互聯(lián)網(wǎng)，為用戶提供各種聯(lián)系、交流的交互通路，如電子郵件、實時消息服務(wù)等。醫(yī)院信息系統(tǒng)模塊與患者的社交網(wǎng)絡(luò)連接起來，構(gòu)建一套新的患者移動服務(wù)系統(tǒng)，可有效地實現(xiàn)患者與醫(yī)院診療信息的實時互聯(lián)互通，及時加強醫(yī)患互動，有效緩解醫(yī)患矛盾。筆者以佛山市中醫(yī)院的實際應(yīng)用案例，報道如何利用微信公眾平臺，構(gòu)建一種全新的移動互聯(lián)網(wǎng)下的就診模式。

3流程改造分析

醫(yī)療就診傳統(tǒng)流程中的三個最耗時環(huán)節(jié):排隊掛號、排隊交費、排隊取藥取檢查報告，是大多數(shù)患者表現(xiàn)在看病過程中最容易產(chǎn)生煩燥情緒的環(huán)節(jié)。采用微信服務(wù)號的接口功能，與醫(yī)院的掛號、分診、醫(yī)生工作站、收費、取藥、檢查治療等原有的業(yè)務(wù)功能信息系統(tǒng)進行對接，醫(yī)院與患者間的診療信息及時互聯(lián)互通，并及時為患者推送就醫(yī)指引信息和報告結(jié)果，結(jié)合全流程的閉環(huán)數(shù)字化處理，以往需要排隊一兩個小時的多個環(huán)節(jié)，可瞬間在幾分鐘內(nèi)完成，大大縮短了整體就醫(yī)時間，有效緩解三長一短的看病難問題。新舊流程對比效果。目前，我院開通的微信服務(wù)功能，包括了患者來院就診前后的全流程環(huán)節(jié)。

二改造的技術(shù)要點及注意事項

從佛山市中醫(yī)院的實施案例分析，要在原有醫(yī)院信息系統(tǒng)中接入患者的社交網(wǎng)絡(luò)移動服務(wù)，需要注意以下幾方面:

1接入患者社交網(wǎng)絡(luò)的安全性

醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)含有患者的各類診療和費用信息，保密性要求非常高，因此將其連接社交網(wǎng)絡(luò)前，必須充分考慮業(yè)務(wù)流程的安全性和可操作性問題。在實施過程中，除硬件上使用傳統(tǒng)的網(wǎng)閘或防火墻、VPN等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備外，軟件設(shè)計上，可考慮采用中間件技術(shù)，屏蔽底層硬件、操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫的差異，為應(yīng)用系統(tǒng)實現(xiàn)高性能、高可擴展性、高可靠性保障，對源數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)換、壓縮、加密等處理，使信息在流轉(zhuǎn)過程中更安全可靠，用戶更放心。

2醫(yī)院原業(yè)務(wù)流程的個性化改造

目前微信等社交網(wǎng)絡(luò)提供的服務(wù)功能，主要體現(xiàn)在醫(yī)患信息互動的及時性和費用支付上。如要在診療過程中發(fā)揮其功能的最大化，必須緊密結(jié)合醫(yī)院本身業(yè)務(wù)流程相關(guān)的信息系統(tǒng)。例如，在微信上掛號支付完成，確認和下一步指引信息必須通過醫(yī)院內(nèi)部的掛號系統(tǒng)向微信服務(wù)器發(fā)送。同時，醫(yī)院內(nèi)的分診系統(tǒng)為患者提供相應(yīng)的排隊叫號策略。在診間醫(yī)生工作站就診、支付、取藥、檢查、治療等每個環(huán)節(jié)，要根據(jù)醫(yī)院原信息化程度與微信平臺做個性化的對接和改造。

3新模式下要注意的問題

3.1通過微信掛號是否會給“黃牛黨”可乘之機?掛號機制中必須制定一些約束條件去防范“黃牛黨”無止境的占用醫(yī)生號源。例如:可對每個微信用戶，每天和每月限掛N個號(包含預(yù)約掛號與當(dāng)天掛號)。為保證部分幼小或老年人現(xiàn)場掛號的就醫(yī)習(xí)慣，還可為現(xiàn)場掛號窗口保留一部分專家號源。

3.2通過微信支付后，是否還需要打印發(fā)票?藥房取藥或醫(yī)技執(zhí)行使用何憑證?簡化流程，節(jié)省時間，方便患者的新模式設(shè)計理念，通過微信支付后，應(yīng)支持不需打印發(fā)票功能(針對需要發(fā)票的微信患者，系統(tǒng)必須支持窗口補打發(fā)票)。即就診環(huán)節(jié)能支持憑醫(yī)療卡或微信驗證碼去取藥、檢驗、檢查和治療等。

3.3微信支付就診費用后，患者如需退費，系統(tǒng)如何處理?看病行為是復(fù)雜的，退費情況在就診過程中會經(jīng)常發(fā)生。因此在系統(tǒng)設(shè)計時必須考慮這個環(huán)節(jié)的處理。以前退費流程，醫(yī)院的處理辦法是憑發(fā)票退費。通過微信支付就診費用后，可考慮憑個人就診卡或微信驗證碼信息，前往人工收費窗口補打發(fā)票，然后按舊流程退費。采用新的業(yè)務(wù)模式，必然會產(chǎn)生各種新問題，不可能一一列舉。在實踐中，可根據(jù)各個醫(yī)院的實際情況，思考不同的解決方案，為患者提供簡便、快捷、安全的就診流程。

篇（4）

我國醫(yī)療體制改革源于20世紀80年代，通過管理體制的承包性質(zhì)的改革，使醫(yī)院由政府資助的公益性機構(gòu)轉(zhuǎn)變成基本上自負盈虧的逐利性組織。改革基本實現(xiàn)減輕政府財政補貼的目標(biāo)，醫(yī)療費用收入和藥品收入分別由醫(yī)院總收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；同時有效激勵醫(yī)院(主要是城市大醫(yī)院)大量增加基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施。改革使醫(yī)院形成了收入(或利潤)最大化的目標(biāo)，在醫(yī)患雙方之間建立了市場關(guān)系。但是在競爭不充分的賣方市場中，醫(yī)療服務(wù)費用大幅攀升。

90年代的改革主要是初步建立了共同繳費、個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶結(jié)合、市級統(tǒng)籌、基本覆蓋的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新體制。其成就一是擴大了風(fēng)險共擔(dān)范圍，由單位共擔(dān)擴展為市級共擔(dān)；二是建立了個人部分付費制度。其不足一是公平缺失，基本沒有考慮農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民的參保率也不理想，且不同階層受益差別甚大。二是保險程度偏低，大病保險封頂。三是政府資金投入偏低，到2004年，雖然我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用已達國內(nèi)總產(chǎn)值的5.5％，但是政府支出只占總費用的16％強。90年代改革的主要失算是忽視了對競爭性、非短缺醫(yī)療服務(wù)市場的培育。由此導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費用的上漲吞沒了醫(yī)保體制改革給城鎮(zhèn)居民帶來的好處，同時大大惡化了沒有任何醫(yī)療保險的大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療條件。

新世紀以來，不斷有學(xué)者批評醫(yī)療體制改革的市場化取向。也有學(xué)者認為醫(yī)療體制改革中的問題并非市場化取向之過，而是沒有充分考慮醫(yī)療服務(wù)市場特點的結(jié)果。同時，不少學(xué)者提出醫(yī)療體制改革的思路是一方面將競爭性市場作為衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)手段；另一方面要強化政府保護消費者權(quán)益和資助弱勢群體的職能。

一、醫(yī)療服務(wù)的特點

不同商品(勞務(wù))往往有不同特點，只有針對這些特點采取相應(yīng)的措施，才能兼顧效率和公正。為使醫(yī)療體制改革取得理想效果，首先需要分析醫(yī)療服務(wù)的特點。

1．醫(yī)療服務(wù)對于患者首先是必需品，但又可成為奢侈品。這種雙重屬性使得漲價不會減少多少純粹的治病需求，降價或免費將大大刺激對于舒適醫(yī)療服務(wù)的需求。由于其必需品性質(zhì)，政府應(yīng)當(dāng)對弱勢群體承擔(dān)起起碼的資助責(zé)任；由于其奢侈品性質(zhì)，完全由政府提供免費醫(yī)療服務(wù)，肯定會引起開支不斷上升。

2．醫(yī)療服務(wù)并非全是需要由政府買單的公共物品。非傳染病的醫(yī)療不具有正外部性。傳染病的預(yù)防、醫(yī)療具有很強正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出資的，而傳染病的醫(yī)療是患者一般也愿意出資的，因此是一種準公共物品。這一特點意味著政府應(yīng)當(dāng)為傳染病的預(yù)防、醫(yī)療部分或者全部買單。

3．醫(yī)療服務(wù)并非全是供需(醫(yī)患)雙方信息嚴重不對稱的。否則沒有“久病成良醫(yī)”一說。在醫(yī)護人員的收入基本依賴于藥品銷售和醫(yī)檢費用的條件下，醫(yī)方會利用醫(yī)患雙方信息嚴重不對稱誘導(dǎo)患者形成過度需求(或醫(yī)方過度服務(wù))。但信息嚴重不對稱并非一定是患者支付過高的醫(yī)療費用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的選擇權(quán)。患者缺乏醫(yī)學(xué)知識與一般消費者缺乏家用電器的知識是差不多的，但家電市場的高度競爭性使得大多數(shù)消費者的權(quán)益得到有效保護。因此，若患者有充分的選擇，則除了急病患者之外，大多數(shù)患者都將通過貨比三家盡力改善自己的信息狀況，減少接受過度服務(wù)的概率。醫(yī)療服務(wù)費用偏高，究竟多少是醫(yī)患雙方信息嚴重不對稱引起的，多少是患者缺乏選擇造成的，需要通過具體調(diào)查來確定，不能簡單宣稱就是信息嚴重不對稱惹的禍，更不能以信息嚴重不對稱為理由要求政府強制規(guī)定醫(yī)療服務(wù)費用。

4．醫(yī)療服務(wù)是具有上下游關(guān)系的一種組合式服務(wù)，包括診斷病情的一系列服務(wù)和治療疾病的一系列服務(wù)。這一特點引起了如何建立醫(yī)療行業(yè)最佳產(chǎn)業(yè)組織的問題。所有服務(wù)集中于一個供給者將使患者在下游的各個服務(wù)環(huán)節(jié)被“套牢”。當(dāng)前以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象就是把診斷服務(wù)與治療服務(wù)組合在一起的結(jié)果。從促進競爭降低成本的角度出發(fā)，最好把所有服務(wù)分散于不同供給者，同時在每一項服務(wù)中都建立多個供給者。但這可能使患者感到不便。在整個醫(yī)療行業(yè)，既要有各種服務(wù)相對集中的大型醫(yī)療單位，也要有分散提供部分服務(wù)的小型專營單位(如實行初診和簡單治療的社區(qū)醫(yī)院)。至于這兩類單位的比重，恐怕主要應(yīng)當(dāng)由市場決定。

5．醫(yī)療服務(wù)的效果具有不確定性，會出現(xiàn)患者不滿意的結(jié)果，且患者往往難以辨識這種結(jié)果是由于醫(yī)方未盡責(zé)還是醫(yī)方雖盡責(zé)但無力回天。這一特點意味著醫(yī)療服務(wù)具有一定的風(fēng)險，當(dāng)前這類風(fēng)險基本由患者承擔(dān)，一旦出現(xiàn)意外后果，醫(yī)患雙方往往發(fā)生激烈沖突。面對這種可能性，醫(yī)方往往采取回避風(fēng)險的態(tài)度，使本來具有一定治愈概率的疾病不能得到及時醫(yī)治。這一特點意味著改革必須考慮建立分散這類風(fēng)險的保險機制。以便促使醫(yī)方盡最大努力，使患者在一旦發(fā)生不良后果時能夠得到一定補償，以緩解醫(yī)患沖突。

6．醫(yī)療服務(wù)是一種需要經(jīng)常創(chuàng)新的產(chǎn)品。人類面臨與疑難病癥和不斷出現(xiàn)的新病種之間永無止息的博弈。而對于疑難病癥和新病種，醫(yī)患雙方都面臨信息不完善問題。這就需要在醫(yī)療服務(wù)方面進行永無止息的創(chuàng)新。這一特點意味著改革需要解決三個問題：一是如何激發(fā)供給方(包括醫(yī)護人員、醫(yī)院、藥品和醫(yī)療器材的生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)學(xué)院校)的創(chuàng)新熱情?二是如何建立創(chuàng)新資金的籌集機制?三是如何建立創(chuàng)新風(fēng)險的保險機制?創(chuàng)新的激勵不能建立在創(chuàng)新者無私奉獻的道德基礎(chǔ)上，也不能建立在自上而下考核加重獎的基礎(chǔ)上，因為那將導(dǎo)致弄虛作假和高昂的考核成本；只能依靠能夠給予創(chuàng)新者充分報酬的市場機制。但市場機制會引起創(chuàng)新產(chǎn)品高昂的價格，在沒有政府資助時將有悖于公平。

7．醫(yī)療服務(wù)不可能完全標(biāo)準化。因此醫(yī)院與其基本要素——醫(yī)護人員之間的合約是高度不完備的，很難規(guī)定詳盡無缺的服務(wù)規(guī)則，因此需要醫(yī)護人員在一定的范圍內(nèi)發(fā)揮獨立決策的功能。這意味著在醫(yī)院內(nèi)部建立有效的激勵機制，是一件非常復(fù)雜的工作。為了使激勵機制有效，就需要給予醫(yī)護人員自由流動自由開業(yè)的權(quán)利，讓他們可以用腳來表示對于激勵機制的認可與否。有效的激勵機制需要醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)付出艱辛的努力。而這又意味著需要建立能夠充分激勵醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)付出這種努力的產(chǎn)權(quán)機制。

8．醫(yī)護人員人力資本的形成、維護和增加是一個周期比較長的過程，其供給往往滯后于需求的發(fā)展和變化。這種人力資本形成的耗時性往往導(dǎo)致醫(yī)護人員的短缺，而短缺的要素通常容易獲得較高的收入，尤其是當(dāng)其所有者建立起具有一定壟斷地位的職業(yè)團體時。但醫(yī)護人員的人力資本又具有非常強的專用性，一旦退出醫(yī)療行業(yè)，其人力資本急遽貶值。因此，即便醫(yī)護人員收入偏低，只要不低于個人心目中的臨界水平，他(她)們一般不會重新?lián)駱I(yè)。這種職業(yè)轉(zhuǎn)移的粘性可能導(dǎo)致醫(yī)護人員的收入偏低。要避免醫(yī)護人員收入過高或過低，在長期中主要還是要依靠競爭性的醫(yī)護人員勞務(wù)市場，因為政府不可能比市場做得更好。

為醫(yī)護人員培養(yǎng)人力資本的是有關(guān)學(xué)校。只有當(dāng)醫(yī)護人員的收入不低于均衡水平時，社會才可能有相當(dāng)部分的年青人愿意報考這類學(xué)校，并支付相應(yīng)費用。才能夠使這類學(xué)校可以依靠自己的收入而維持。否則就需要依靠其他的資金來源，尤其是政府撥款。如果不允許由競爭性市場去形成醫(yī)護人員的均衡收入水平，那一定意味著兩種結(jié)果：一是醫(yī)護人員(經(jīng)常是醫(yī)生)通過建立具有壟斷性的職業(yè)團體來保持市場的短缺以獲取偏高的收入。二是由政府以照顧民生為由通過行政手段把醫(yī)護人員的收入水平壓低至均衡水平以下，結(jié)果使在職醫(yī)護人員缺乏工作激勵，整個社會缺乏足夠的年輕人愿意選擇這個職業(yè)，市場同樣保持短缺狀態(tài)；患者只能得到雖然廉價但質(zhì)量低劣的服務(wù)。

9．醫(yī)療保險市場的道德風(fēng)險是一個普遍存在的問題，但在不同的醫(yī)療保險體制下，有不同的表現(xiàn)形式。在實行全民全額保險的條件下，這種道德風(fēng)險可能更多地表現(xiàn)為患者力圖通過隱瞞真實信息，使醫(yī)療服務(wù)盡可能從低費用的必需品轉(zhuǎn)化為高費用的奢侈享受。而在部分公民享受保險時，道德風(fēng)險還會表現(xiàn)為患者盡可能獲取超量昂貴藥品，轉(zhuǎn)手倒賣獲利。

醫(yī)療服務(wù)涉及七方面主體：患者，醫(yī)院，醫(yī)護人員，藥品和醫(yī)療器材生產(chǎn)、研發(fā)、銷售企業(yè)，醫(yī)療保險公司，醫(yī)護人員的培養(yǎng)學(xué)校，政府。這七類主體之間存在一定的利益摩擦。因此，醫(yī)療體制作為一個系統(tǒng)，其改革必須系統(tǒng)考慮，兼顧各方，配套實施。2005年以前的改革由于缺乏兼顧性和配套性，導(dǎo)致許多人不滿。于是大致從2005年開始，出現(xiàn)一股反對醫(yī)療服務(wù)市場化改革，要求政府主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的輿論浪潮。這股浪潮把缺乏兼顧性和配套性的市場化改革出現(xiàn)的問題歸咎于市場化。

二、全面配套改革的基本目標(biāo)模式

全面配套改革的基本目標(biāo)模式：1．最大限度促進市場競爭以提高效率，降低成本，平抑價格，提升質(zhì)量。2．政府資助貧困群體，保證所有國民得到基本的必需的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)社會公平。3．個人承擔(dān)部分醫(yī)療費用，防止醫(yī)療費用不合理膨脹。

(一)為了實現(xiàn)充分競爭，需要患者、醫(yī)療服務(wù)供給者和醫(yī)療服務(wù)基本要素所有者三類主體充分的自主選擇權(quán)利。

1．保證患者充分自主選擇的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)是組合服務(wù)，為了充分引進市場競爭，就需要把它細分，并在每一項服務(wù)中都最大限度的引進競爭。具體思路：

(1)所有醫(yī)院不論大小，不分公私，都平等納入醫(yī)保體系，使患者在選擇醫(yī)院時只需考慮醫(yī)院的服務(wù)水平、態(tài)度和費用。如此在所有醫(yī)院之間形成競爭格局，迫使診斷費用逼近充分競爭水平。

(2)患者需要耗費較大的儀器檢查、根據(jù)處方買藥、動手術(shù)住院時，不必非在其初診醫(yī)院，可以自由選擇醫(yī)院和藥店，以便在儀檢、買藥、動手術(shù)住院方面充分引進競爭，迫使醫(yī)檢價格、藥價、手術(shù)住院費用逼近充分競爭水平。

(3)每個國民有權(quán)在多家醫(yī)療保險機構(gòu)之間選擇，迫使保費逼近充分競爭水平。

2．在給予患者充分的選擇權(quán)時，也給予醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的供給者(醫(yī)院、藥店、有關(guān)企業(yè)、醫(yī)保單位、學(xué)校等等)自主定價權(quán)。

若供給者沒有自主定價權(quán)，價格就不會發(fā)揮有效配置稀缺資源、有效激勵供給者增加生產(chǎn)提升質(zhì)量降低成本的功能。由政府強制壓低醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的價格，短期當(dāng)中似乎有利于患者，但它將對各個環(huán)節(jié)供給者形成負激勵，使人們不愿從事這類職業(yè)，造成醫(yī)療供給的短缺，迫使患者不得不通過排隊、擁擠來獲得低質(zhì)服務(wù)。從長期、整體看，這反而降低了消費者的福利。自主定價是否一定意味著價格上漲?短期當(dāng)中完全可能，尤其是從計劃體制向市場體制轉(zhuǎn)軌的短時期中。但是長期當(dāng)中價格是否居高不下甚至持續(xù)上漲，則取決于其它一些因素。

由于醫(yī)療服務(wù)在一定程度上是缺乏價格彈性的必需品，因此需要從以下兩個方面緩解自主定價在短期和長期造成的漲價壓力。

(1)給予具備一定資質(zhì)的個人和法人經(jīng)營醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的準人權(quán)，以促進競爭。當(dāng)前尤其要允許甚至鼓勵民間資本投資組建醫(yī)院、藥店、相關(guān)企業(yè)和學(xué)校。如果不改進準入制度，不改變短缺狀態(tài)，就無法形成事實上的競爭。只要準入制度導(dǎo)致充分競爭、消除短缺狀態(tài)，長期中自主定價不會導(dǎo)致價格居高不下。

(2)考慮到競爭性非短缺市場的形成非一日之功，從政府抑價到自主定價的轉(zhuǎn)變必須是漸進的。自主定價的浮動范圍只能根據(jù)市場競爭程度的提高而逐步擴大。因此改革的程序應(yīng)當(dāng)是首先允許具備基本資質(zhì)的私人和法人組建醫(yī)療服務(wù)單位，并給予自主定價權(quán)，形成一段時間的價格雙軌局面，促進競爭；然后逐步放開原有醫(yī)療服務(wù)單位的自主定價權(quán)，最終實現(xiàn)價格并軌；在價格機制正常發(fā)揮作用之后，再對原有醫(yī)療服務(wù)單位的產(chǎn)權(quán)進行改革，可以由公立改為私立，也可繼續(xù)保持公立，或者實行公私混合產(chǎn)權(quán)。

當(dāng)前醫(yī)療費用過高的表面原因：一是醫(yī)院在醫(yī)護人員勞務(wù)價格受到壓制的條件下被迫采取以藥(儀檢、手術(shù)、住院)養(yǎng)醫(yī)的措施，二是有關(guān)企業(yè)與醫(yī)生共謀。但深層原因是患者缺乏充分的選擇權(quán)利和充分的信息。這個問題不解決，即便政府放開了對于醫(yī)護人員勞務(wù)價格的管制，藥(儀檢、手術(shù)、住院)價仍然不會下降。

當(dāng)前政府解決醫(yī)療費用過高的最好做法，不是強制限價，因為在產(chǎn)品規(guī)格品種易變的行業(yè)，企業(yè)總是有辦法規(guī)避政府價格管制的；應(yīng)該首先是用制度保障患者充分的選擇權(quán)。其次是實行強制報價制度，即強制各家醫(yī)院和藥店免費在政府網(wǎng)站的特定網(wǎng)頁上如實公告各種醫(yī)療費用，消除醫(yī)患雙方在醫(yī)療費用方面的信息不對稱；同時強制要求各有關(guān)企業(yè)免費在網(wǎng)上如實申報各種產(chǎn)品的出廠價，以幫助醫(yī)院和藥店擇優(yōu)采購；通過強制報價形成競爭，迫使供給方降價。第三是充分發(fā)揮醫(yī)保單位的監(jiān)督功能。只要相當(dāng)部分醫(yī)療費用要由醫(yī)保單位支付，追求利潤最大化、同時又面臨同行競爭的醫(yī)保單位就有動力通過討價還價降低醫(yī)療費用。當(dāng)然，若醫(yī)保單位無利潤動機和醫(yī)保市場無競爭，醫(yī)保單位就可能只提高保費而不去和醫(yī)療單位討價還價，甚至可能和醫(yī)療單位串謀。

只要在生產(chǎn)環(huán)節(jié)制止了壟斷引進了競爭，在全部流通環(huán)節(jié)包括最終的銷售環(huán)節(jié)透明了價格信息，引進了競爭，就一定能夠遏制過高的醫(yī)療費用。為了防止由于競爭而引發(fā)藥品質(zhì)量下降的問題，政府有關(guān)部門可以定期隨機搖號抽撿各家藥廠(醫(yī)檢儀器廠等)的產(chǎn)品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，黃牌警告；屢教不改，停業(yè)整頓。一旦通過競爭使常規(guī)藥品只能賺得平均利潤，藥廠就將投入資金開發(fā)新藥以便獲取創(chuàng)新利潤。對于新藥的價格，同樣應(yīng)當(dāng)由廠商自主定價，政府不便規(guī)定，反而是應(yīng)當(dāng)通過專利加以保護。同時通過政府資助來減輕患者負擔(dān)。

3．在給予患者自主選擇權(quán)、醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)供給者自主定價權(quán)的同時，給予醫(yī)護人員自由流動、自主開業(yè)的權(quán)利，但是不給以組織壟斷性職業(yè)團體的權(quán)利。以形成競爭性醫(yī)護人員勞務(wù)市場，通過這種市場形成均衡收入水平，以激勵已有醫(yī)護人員努力工作。同時通過這種市場形成與其它行業(yè)均衡的收入差距，以激勵足夠多的年輕人選擇醫(yī)護職業(yè)。與此相配套，放松對醫(yī)科院校的政府規(guī)制，建立競爭性的醫(yī)護人員人力資本教育培訓(xùn)市場。

(二)市場競爭可以促進效率，但是不能改善要素初始分布的不平等。因此，為了保障國民生存權(quán)的基本平等，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)資助責(zé)任。

1．首先是中央政府應(yīng)當(dāng)為每個國民(包括農(nóng)民和市民)提供平等的初步的基本醫(yī)療保險，其金額可以隨國民收入(或個人所得稅)的增長，以低于或者等于國民收入(或個人所得稅)漲幅的速度上升，并且在通貨膨脹時實行指數(shù)化。中央政府提供基本資助，有助于實現(xiàn)全體國民平等享受必需的基本醫(yī)療服務(wù)。同時，中央政府提供面向全體國民的基本醫(yī)療資助，也有助于解決人員(尤其是農(nóng)民工)跨區(qū)流動與目前完全由地方政府籌措醫(yī)保基金之間的矛盾，有助于促成勞動力自由遷徙的全國性勞動市場。

在中央政府提供基本資助的基礎(chǔ)上，各級地方政府可以根據(jù)自己的財力和醫(yī)療地方病的需要對當(dāng)?shù)厝俗芳右欢ㄙY助。但需要通過戶籍制度改革重新定義“當(dāng)?shù)厝恕保瑧?yīng)由中央政府強制規(guī)定在一地工作和生活一定時期以上的國民都應(yīng)當(dāng)算是當(dāng)?shù)厝恕＿@樣可以在一定程度上抑制地方政府狹隘的地方福利主義。因為過高的地方醫(yī)療保險會刺激人口流入，加重地方政府的財政負擔(dān)，迫使地方政府把地方醫(yī)療保險維持在適度水平。

在政府提供基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，每個國民還可根據(jù)自己的健康和收入情況，自主選擇購買商業(yè)化醫(yī)療保險。同時，鼓勵宗教團體和其它慈善機構(gòu)以及私人針對一些耗資特別大的疾病提供專項慈善救助資金。

政府(多級)、個人、慈善機構(gòu)三位一體的醫(yī)療資金籌措體制，一方面使國民在獲取必需的醫(yī)療服務(wù)方面達到基本平等，同時又可避免全民全額醫(yī)療保險制度下政府醫(yī)療保險支出持續(xù)快速增長，難以為繼的局面。

2．中央政府基本醫(yī)療保險基金可按一定比例(固定的或者累進的)從征收的個人所得稅中籌措，不必另征新稅。個人所得稅近來已成為我國第四大稅種，且增長速度可觀，這就保證基本醫(yī)療保險基金能夠穩(wěn)步增加。從個人所得稅籌措基本醫(yī)療保險基金，既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的強制性、公平性(收人低于納稅起征點的弱勢群體也能享受基本醫(yī)保)，也不會另外加重國民的負擔(dān)。

3．為保證患者的自主選擇權(quán)以促進競爭，政府提供的基本醫(yī)療保險基金不應(yīng)撥付給醫(yī)療服務(wù)單位，而應(yīng)當(dāng)劃入消費者的基本醫(yī)療保險賬戶。考慮到個人身體素質(zhì)的差異，基本醫(yī)療保險賬戶可以按一定比例分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，醫(yī)療服務(wù)費用也按同一比例從兩個賬戶劃撥。個人賬戶專款專用、節(jié)約歸己、后代繼承，以防止過度使用基本醫(yī)療保險基金。統(tǒng)籌賬戶可以對身體較差的人提供相對多一點的資助。至于兩個賬戶的資金比例，應(yīng)按照既定準則定期調(diào)整。一個可能準則是只要國民收入增長速度為正，個人賬戶的年劃撥額(剔除通貨膨脹)就不能下降，盡管其比重可以減少。

4．為激勵患者自主節(jié)約醫(yī)療資金，醫(yī)療費用的支付方式可以考慮個人現(xiàn)金、個人賬戶、統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險和慈善基金五合一的支付組合。個人現(xiàn)金、個人賬戶的支付有助于防止過度消費，其中個人現(xiàn)金的抑制作用更加明顯。統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險和慈善基金有助于解決患者的資金困難。五者之間比例關(guān)系的一個可能的基本準則是較低費用以個人現(xiàn)金、個人賬戶為主，而大額費用以統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險和慈善基金為主。具體的比例應(yīng)當(dāng)既相對穩(wěn)定，又能按照既定準則定期調(diào)整。

三、小結(jié)

在此醫(yī)療體制改革的重要關(guān)口，尤其需要為競爭性的市場大聲疾呼。但市場化改革并不意味著免除政府在推進基本生活必需品(勞務(wù))公平分配方面的職責(zé)，同時政府推進公平也并不意味著一定要逆轉(zhuǎn)市場化改革的方向。政府對全體國民實行部分資助的競爭性醫(yī)療服務(wù)市場這個目標(biāo)模式必須堅持，絕不能倒退。但實現(xiàn)目標(biāo)的方式必須穩(wěn)健。患者的自主選擇權(quán)，醫(yī)療服務(wù)單位的自主定價權(quán)，醫(yī)療服務(wù)過程各個環(huán)節(jié)的準入機制、競爭機制，醫(yī)護人員的自由流動自由開業(yè)機制，三位一體的醫(yī)療資金籌措體制，個人現(xiàn)金、個人賬戶、統(tǒng)籌賬戶、商業(yè)化醫(yī)療保險和慈善基金五合一的支付組合，這六方面的改革需要綜合配套協(xié)同漸進。以競爭促效率，抑價格；以政府資助實現(xiàn)公平；以個人承擔(dān)部分費用防止醫(yī)療費用非合理膨脹。漸進式配套改革可以選擇若干城鄉(xiāng)進行試點，取得經(jīng)驗再逐步推廣。但全民初步醫(yī)保這一項改革必須全國同時實施，不宜分地區(qū)分階層分別實行。

參考文獻：

[1]王紹光，何煥榮，樂園，政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平[J]，中國社會科學(xué)，2005，(6)：101—120。

[2]JANEDUCKETT，PoliticalInterestsandtheImplementationofChina’sUrbanHealthInsuranceReform[J]Socialpolicy＆administrationissn0144—5596Vol，35，N0，3，2001，7，35(3)：290—306。

篇（5）

一、我國醫(yī)保的難點

自解放初期的實行公費醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統(tǒng)籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫(yī)改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫(yī)療補貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴重下降，同時也造成了醫(yī)保基金的嚴重超支。由于醫(yī)保基金的嚴重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規(guī)定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內(nèi)的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點的原因分析

（一）醫(yī)保費用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當(dāng)病人是費用全免對象時，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結(jié)果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔(dān)，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費用的嚴重浪費和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費、勞保醫(yī)療）定點醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實行包干就必須對醫(yī)院實行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團）作為定點就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費用由定點醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費用標(biāo)準。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實際發(fā)生醫(yī)療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費用包干標(biāo)準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風(fēng)險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達到一定規(guī)模，達不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量。

2、如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機制（即“413”醫(yī)保費用與質(zhì)量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫(yī)院的費用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費和流失，遏制醫(yī)保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財政、職工個人負擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫(yī)生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫(yī)療機構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫(yī)院是我國多年來實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實際發(fā)生的金額往定點醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點醫(yī)院。由于醫(yī)保費用和責(zé)任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強管理，嚴格控制醫(yī)保費用的浪費和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機構(gòu)取消醫(yī)院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫(yī)療機構(gòu)必須一方面要嚴格控制醫(yī)療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用低、質(zhì)量好，愿來定點的人就會越來越多，經(jīng)濟收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當(dāng)競爭實力的醫(yī)院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫(yī)療機構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機構(gòu)和人員進行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因為一家醫(yī)院集團一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團定點就等于在若干家普通醫(yī)院定點。

（三）“413”能促進藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個人負擔(dān)的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實際價值，因為醫(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進價和實際質(zhì)量實實在在定價。

第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會明顯加強對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費用的同時必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價廉的，如再購進的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會答應(yīng)。

篇（6）

2.基本醫(yī)療產(chǎn)品的性質(zhì)

2.1共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品的定性

2.1.1本醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性

目前對于基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟性質(zhì)的劃分還有很多的爭論，一直沒有很明確的研究方向。從經(jīng)濟學(xué)角度來說，醫(yī)療服務(wù)到底是屬于公共產(chǎn)品還是私人物品，很多學(xué)者也沒有定論，有些學(xué)者認為，醫(yī)療服務(wù)既需要付費有消費排他性，也因為醫(yī)療資源的有限，基本醫(yī)療服務(wù)又具有競爭性，一名醫(yī)生或護士在為一個病人提供醫(yī)療服務(wù)的同時，就不能為另外的病人提供醫(yī)療服務(wù)，因此，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品應(yīng)不是公共產(chǎn)品而屬于私人產(chǎn)品。還有學(xué)者認為，雖然基本醫(yī)療服務(wù)有私人物品的性質(zhì)，但是因其特殊的消費雙方關(guān)系并必須由政府提供，還具有強烈的公益性質(zhì)，因此應(yīng)屬于公共物品。很多國家都把醫(yī)療服務(wù)作為公共的福利向全社會的人群提供，并通過提供醫(yī)療保險基金和醫(yī)療服務(wù)減稅、免稅的方法來進行補助，對老人、殘疾人和困難人群實行優(yōu)惠或減免政策，這也是把基本醫(yī)療服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品來提供，對于其他的人群則必須按市場價格付費，這又相當(dāng)于是把基本醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品來提供。因此，在是屬于公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品的定性上，公共醫(yī)療服務(wù)有一定的復(fù)雜性。

2.1.2醫(yī)療體制下的劃分

在我國的醫(yī)療體制下，不同的社會階段有著不同的做法。在計劃經(jīng)濟時期，大部分的機關(guān)事業(yè)單位和工廠的醫(yī)療服務(wù)都是公費醫(yī)療，醫(yī)療服務(wù)對于全體在職在編的國家企業(yè)員工來說就是公共產(chǎn)品，因為它符合公共產(chǎn)品的性質(zhì)和涵義。隨著我國經(jīng)濟體制的改革，計劃經(jīng)濟發(fā)展為市場經(jīng)濟，上個世紀九十年代后期，大多數(shù)農(nóng)村和非國有企業(yè)放棄了原本的公費醫(yī)療，過度為市場化的經(jīng)濟模式，基本醫(yī)療服務(wù)開始作為一種私人物品來提供。而最近這些年，我國開始實行全民醫(yī)療保險制度，這是為了解決老百姓看病難和看病貴的問題，國家、單位和個人通過實行醫(yī)療保險基金的方法來解決基本醫(yī)療的費用問題，這樣基本醫(yī)療服務(wù)又具有了公共物品的性質(zhì)。

2.1.3給方式的劃分

從基本醫(yī)療服務(wù)的供給方式上來看，這是一種特殊的產(chǎn)品。它的特殊性在于牽涉到了公民基本的生存質(zhì)量和生存權(quán)利問題，和人們的生活息息相關(guān)。當(dāng)人們買不起高檔住房的時候，可以購買經(jīng)濟適用房或者租房來暫時替代，當(dāng)買不起高檔電器或家具的時候，人們可以用較便宜的產(chǎn)品來替代，但是當(dāng)?shù)昧瞬s付不起高昂醫(yī)藥費的時候，是不能用其他方法來替代，基本的生存都受到了威脅。這種時候就必須根據(jù)國家和政府出臺的政策來實行救助，這時醫(yī)療服務(wù)就是公共用品。而對于低收入的困難人群來說，有的人總是疾病纏身，而有的人又很少得病，這就造成了醫(yī)療服務(wù)消費的不確定性。這種不確定性可以使社會醫(yī)療保險很好的改進全體居民的社會福利水平。因此政府可以通過建立社會醫(yī)保基金，并增加醫(yī)保的財政投入，來解決基本醫(yī)療的支付問題。綜上所述，基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品可分為多種層次，不同的醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)該由不同的主題來提供，應(yīng)當(dāng)是一個準公共產(chǎn)品。在供給和消費方面基本醫(yī)療服務(wù)具有私人產(chǎn)品的性質(zhì)，具有排他性和競爭性，但是如果作為國家社會保障體系中的一部分來看，基本醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，因為每個居民都應(yīng)該享受到同樣的保障。例如政府對社會居民提供的養(yǎng)老、失業(yè)保險，基本收入保障，對于國民的免費義務(wù)教育提供都屬于公共產(chǎn)品的范圍。隨著國家財力的不斷增長，對于基本醫(yī)療服務(wù)保障的投入也會不斷增加，這也就使其公共產(chǎn)品的特性變得更加明顯。

2.2侈品和必需品的定性

從經(jīng)濟學(xué)角度來說，奢侈品是指價值和質(zhì)量關(guān)系筆直最高的產(chǎn)品，并沒有褒義和貶義之分。基本醫(yī)療服務(wù)究竟是屬于必需品還是奢侈品，針對的主要是宏觀角度的認識而不是個人或者圍觀角度的認識，對于個人來說，當(dāng)收入增加的時候是否會增加醫(yī)療消費是不確定的，無法做出準確的定性。對于健康的人來說，收入的增加并不代表要增加醫(yī)療費用開支，而對于整個家庭來說收入的增加可能會對患有疾病的家庭成員帶來醫(yī)療條件的改善。放到整個國家宏觀的角度來說，當(dāng)國民收入不斷增長，基本醫(yī)療服務(wù)的增長在一個較長時間短內(nèi)還是可以看出規(guī)律，這種規(guī)律就會影響到國家對于醫(yī)療資源配置和決策的宏觀調(diào)控。以我國為例，根據(jù)近年來我國衛(wèi)生部的統(tǒng)計，從1995到2006年的12年間，我國城市的人均醫(yī)療衛(wèi)生費用由最初1995年的401元增長到了2006年的1145元，增長率為百分之十，農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生費用年均增長率為百分之十三。而根據(jù)人均GDP統(tǒng)計，自1995年到2006年，我國的人均GDP年均增長百分之十一。由數(shù)據(jù)可看出，中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的開支增長速度已經(jīng)超過了收入增長速度，而這并不能說農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品是奢侈品，原因在于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)消費受到了抑制而導(dǎo)致消費不足，當(dāng)收入增加，農(nóng)村的醫(yī)療開支便有補償性的增長。對于發(fā)展中國家的居民來說，基本醫(yī)療服務(wù)仍屬于必需品。對于發(fā)達國家來說，國民收入的增長，基本醫(yī)療費用增長的速度通常高于經(jīng)濟增長的速度，這體現(xiàn)了奢侈品的性質(zhì)和特點。比如美國從1997年到2001年間，處方藥的零售增加了大約一倍。這些發(fā)達國家的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)占到了國民GDP的百分之二十以上。

篇（7）

1.1實施藥學(xué)服務(wù)的前提

人類疾病普遍化及人們對提高生命質(zhì)量的期望是實施藥學(xué)服務(wù)的前提。隨著現(xiàn)代文明的進步，患者不僅自我保健、自我藥療的意識逐漸增加，還對藥物不良反應(yīng)、使用注意事項等用藥知識越來越關(guān)注〔3-5〕。因此，藥師在保障藥品供應(yīng)后還需要提供咨詢服務(wù)，解決患者用藥問題，指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥。藥學(xué)主動服務(wù)意識的建立，不僅增加了患者和醫(yī)生的關(guān)系，同時還促使藥房工作人員保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，學(xué)習(xí)新知識，了解藥學(xué)新動態(tài)。

1.2實施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)

社會公眾對藥學(xué)服務(wù)的迫切需求是實施藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)。藥學(xué)服務(wù)是貫穿整個疾病治療全過程的主動服務(wù)，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的迫切需要〔6，7〕。藥師應(yīng)用所學(xué)的專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，進而實現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量的目標(biāo)。只有大力開展藥學(xué)服務(wù)，才能促進臨床合理用藥。

1.3實施藥學(xué)服務(wù)的制度保障

藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展為藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的理論基礎(chǔ)，藥品分類管理制度的建立為藥學(xué)服務(wù)奠定了重要的制度保障。近年來，以計算機科學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)等學(xué)科為代表的多學(xué)科融合在藥學(xué)學(xué)科中取得了突躍性的發(fā)展，藥學(xué)學(xué)科迅速向多元化發(fā)展。藥房中的藥品是保證供應(yīng)患者藥物需求的根本，具有十分重要的作用，而藥品的管理是根據(jù)藥品的性質(zhì)及用途來決定的〔8-10〕。如藥品效期管理，對于近效期藥品，遵循近效期先出、陳貨未盡、新貨不出的原則，從源頭上保障了患者用藥的安全有效;藥品定期盤點管理，建立藥品實時消耗動態(tài)庫存數(shù)據(jù)庫，不僅能及時發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、破損等藥品，確保患者用藥的質(zhì)量安全，同時還能及時準確掌握藥品庫存信息，提高藥品保障供應(yīng)能力;針對麻醉、精神類藥品要按照國家標(biāo)準進行嚴格管理，麻醉類藥品應(yīng)按照專用處方、專用賬冊及專用登記冊、專人保管等管理模式，并且每日交班時要嚴格清點，做到賬實相符。

1.4實施藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)保障

藥師素質(zhì)的提高與隊伍的壯大為實施藥學(xué)服務(wù)提供了重要的技術(shù)保障。藥房工作人員的素質(zhì)是影響藥房工作展開，更是影響藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，提高藥師的素質(zhì)尤為重要，作為藥房工作人員，應(yīng)掌握專業(yè)知識，熟悉藥品性能，時常關(guān)注藥學(xué)發(fā)展前沿，不斷創(chuàng)新，學(xué)習(xí)新知識、新技能，提高自身素質(zhì)〔11，12〕。此外，近年來各個高等醫(yī)科類院校招生規(guī)模不斷擴大，為社會培養(yǎng)了大量的藥學(xué)服務(wù)人員，壯大了藥學(xué)工作隊伍。最后藥房管理人員應(yīng)加強對藥房工作人員服務(wù)意識的培養(yǎng)，提高藥房工作人員的積極性，進而提升服務(wù)質(zhì)量，建立良好的醫(yī)院形象。

2開展藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵

開展藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵是信息溝通能力。藥學(xué)服務(wù)是藥師利用專業(yè)的藥學(xué)知識向社會公眾提供與藥物有關(guān)的服務(wù)，達到安全用藥，經(jīng)濟用藥，提高人類生活質(zhì)量的目的〔13，14〕。因此，藥師調(diào)配藥品后，還要提供咨詢，通過藥師科學(xué)、專業(yè)、嚴謹、耐心的回答，指導(dǎo)患者用藥。所以，提供藥學(xué)服務(wù)的人員除了具有扎實的藥學(xué)專業(yè)知識、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識以及開展藥學(xué)服務(wù)工作的實踐經(jīng)驗和能力外，同時，還應(yīng)具備較高的交流溝通能力和技巧，以及一定的投訴應(yīng)對能力和技巧。有經(jīng)驗的臨床藥師分享，藥師與患者的溝通有以下技巧:①認真聆聽:能夠集中精力認真地聽患者的訴求，再對癥下藥，有目的地解決患者的需求，指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥。②注意語言的表達:與患者交談中，要保持熱情的心態(tài)，耐心的指導(dǎo)，以提出問題代替批評或命令;保留對方的顏面，有相反意見時，盡量不要當(dāng)場指責(zé)。③注意非語言的運用:在與患者溝通中，盡量保持眼神的交流，一個關(guān)心的眼神，能夠緩解患者焦急的心理。④注意掌握時間:在適當(dāng)?shù)臅r機與場合中進行溝通。當(dāng)患者有需要指導(dǎo)用藥時，再指導(dǎo)用藥，可以達到事半功倍的效果。⑤關(guān)注特殊人群:對于老人、特殊體質(zhì)、有慢性疾病、同時患有多種疾病等特殊人群，有針對性的引導(dǎo)，可以快捷的達到指導(dǎo)科學(xué)用藥的目的。

3建立藥學(xué)服務(wù)意識的意義

隨著醫(yī)療改革的不斷深入及國家藥品監(jiān)督體制的健全和完善，藥師的職責(zé)已發(fā)生了較大的變化。對于醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)人員，由以前的處方調(diào)配為主的工作，逐步轉(zhuǎn)為向病人提供用藥指導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)。藥師認識到藥學(xué)服務(wù)，建立起主動服務(wù)患者的意識，通過與患者面對面的交流，能讓患者感受到藥房工作人員積極的工作態(tài)度和專業(yè)素養(yǎng)，同時讓患者享受優(yōu)質(zhì)專業(yè)的服務(wù)，并增加患者對醫(yī)務(wù)工作者的信任，進而提升患者的用藥依從性，對患者病情的緩解及治療起到良好的促進作用。藥師主動服務(wù)意識的建立，使藥房工作人員可以零距離的服務(wù)患者，進而使醫(yī)患關(guān)系更加密切〔15〕。同時藥師建立主動服務(wù)患者的意識后，藥師的專業(yè)素養(yǎng)和人文素質(zhì)也可以得到更好的提高，為樹立醫(yī)院良好形象起到重要作用。此外藥師建立起主動服務(wù)患者的意識對確保合理用藥和收集用藥信息，也提供了巨大便利。

篇（8）

2評價的內(nèi)容

醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)的內(nèi)容涉及廣泛，從基本的安裝、維修、備件的提供，到定期維護、系統(tǒng)升級，再到人員培訓(xùn)和科研合作等，并和設(shè)備自身的復(fù)雜程度，如設(shè)備系統(tǒng)的集成度、操作性、安全性、影響面等因素相關(guān)，不同種類的設(shè)備售后服務(wù)的內(nèi)容會有所側(cè)重，見圖1。如何選擇是需要重點考慮的因素。對于一般的設(shè)備主要是圍繞保障運行為中心的基本維修服務(wù)，而對于重要的醫(yī)療設(shè)備還必須包括安全質(zhì)量保障方面的內(nèi)容，包括預(yù)防性維護、監(jiān)測驗收、系統(tǒng)升級等，而更高的要求還體現(xiàn)在對于客戶的培訓(xùn)，積極幫助用戶開展科研合作、功能開發(fā)等更高層次工作。

3評價對象的選擇

醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的特點是種類多、產(chǎn)量小、廠家大小不一，很難以一個同樣的尺度來評價比較各個不同種類設(shè)備生產(chǎn)廠家的售后服務(wù)，為了實現(xiàn)有效管理，需要分類和取舍。（1）選擇日常管理有難度和應(yīng)用較廣泛的產(chǎn)品類別。在品類選擇方面，應(yīng)根據(jù)售后服務(wù)管理的難度來選擇優(yōu)先需要調(diào)查的品類，為了保證調(diào)查數(shù)據(jù)的充分性，還應(yīng)選擇具有相對比較廣泛應(yīng)用的產(chǎn)品進行調(diào)查。上海在2007年啟動時就選擇了問題比較多、應(yīng)用比較廣泛的5個產(chǎn)品類別進行調(diào)查，隨著受調(diào)查用戶的接受程度的提高和管理拓展的需要，2009年拓展到7種，2011年再擴大到8種，2012年擴大到13種，而對一些專科設(shè)備，由于服務(wù)相對好或量少未被納入監(jiān)管范圍。（2）同類別內(nèi)應(yīng)以主流廠家品牌為主。在最初的售后服務(wù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)市場上存在進口廠家、國產(chǎn)廠家、大型設(shè)備廠家、一般設(shè)備廠家、廠家維修站、商維修站和第三方維修等，各方之間的差異巨大。由于供應(yīng)商數(shù)量龐大，一些小的服務(wù)商變動快，故滿意度調(diào)查管理的重點應(yīng)放在品牌的主流廠家上，其商服務(wù)可看作是該品牌服務(wù)的延續(xù)，品牌對于大廠家是優(yōu)勢，也正因為這點，他們會更加重視社會輿論的影響，其評價結(jié)果會受到更多重視。（3）采用相對滿意度比較的效果更佳。滿意度評價結(jié)果的評分受到專業(yè)設(shè)備特點、生態(tài)環(huán)境、競爭程度和調(diào)查方式等多因素影響，其絕對值會發(fā)生變動，無法代表絕對服務(wù)水平，而比較有意義的是該品牌與其同類競爭對手的比較，生產(chǎn)廠家會更加看重類似競爭廠家之間的差異和排名先后，故調(diào)查產(chǎn)品的分類應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特點，將相類似的產(chǎn)品放在一起比較排名，容易形成一個競爭的態(tài)勢。（4）適度選擇同類品牌數(shù)量。在調(diào)查中需要對各類品牌進行一個初選，以方便受訪者統(tǒng)一填寫，入選數(shù)量不宜太少，太少會導(dǎo)致缺少競爭，甚至造成個別品牌孤芳自賞；但也不宜過多，太多的品牌入選，一方面會造成受訪者的工作量增大，另一方面小的廠家用戶量少，其采樣數(shù)據(jù)會比較少，容易引起調(diào)查數(shù)據(jù)的波動，造成整個排名次序的波動，由于大裝機量的品牌服務(wù)商的售后服務(wù)難度要高于小裝機量的品牌服務(wù)商的售后服務(wù)，故需要對各品牌的基本裝機量有個門檻要求，過少的用戶調(diào)查數(shù)據(jù)不建議納入排名中。上海地區(qū)2007年啟動調(diào)查時就沒有求大而全，而是設(shè)定將本地區(qū)主流品牌納入監(jiān)管范圍，每個數(shù)量為4~7個，而且每年在啟動前由專家委員會討論推薦入選品牌，2009年以后還特別重視將國產(chǎn)品牌納入范圍，同時加入其他品牌的收容項，以期得到整個市場的數(shù)據(jù)。

4受訪對象的選擇

目前我們調(diào)查的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)主要是指各級醫(yī)療機構(gòu)在用的醫(yī)療設(shè)備，故收集調(diào)查數(shù)據(jù)的對象應(yīng)為醫(yī)院單位的用戶，而且在某個地區(qū)的調(diào)查要覆蓋盡可能多的各種級別的醫(yī)療機構(gòu)。在這其中又分為以下3個調(diào)查對象。（1）設(shè)備管理部門。設(shè)備管理部門是醫(yī)院內(nèi)負責(zé)醫(yī)療設(shè)備保障管理的職能部門，許多醫(yī)院設(shè)備部門具有相關(guān)的臨床工程技術(shù)人員，他們工作在設(shè)備維護保障的第一線，掌握了有關(guān)設(shè)備售后服務(wù)的全面信息，理應(yīng)作為受訪調(diào)查對象。上海地區(qū)的售后服務(wù)調(diào)查就是以醫(yī)學(xué)裝備管理部門作為調(diào)查的主體。（2）臨床醫(yī)技使用部門。某些醫(yī)療設(shè)備聚集在某個專門的臨床醫(yī)技部門，部門的醫(yī)護人員對各廠家的售后服務(wù)也有直接接觸，他們的感受也是對廠家的服務(wù)評價的重要數(shù)據(jù)，也可以作為一個類別設(shè)備的調(diào)查數(shù)據(jù)來源。上海地區(qū)的調(diào)查除了調(diào)查醫(yī)學(xué)裝備管理部門以外，還采集了放射科、超聲科和血透室部分一線醫(yī)技人員的滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，其可以作為一個重要的補充。（3）業(yè)內(nèi)管理和技術(shù)專家。對業(yè)內(nèi)的專家滿意度數(shù)據(jù)的調(diào)查也是一種有效的抽樣調(diào)查方式，具有一定的代表性，也是在大范圍內(nèi)采樣時的一個屈就方式，但對其抽樣方式和數(shù)量要事先研究以確保分層合理，數(shù)據(jù)可靠。若是以上幾種方式混合調(diào)查，還要對各自人群進行分析，分別對各類調(diào)查對象群體設(shè)定權(quán)重，再進行分析統(tǒng)計。

5調(diào)查的區(qū)域范圍設(shè)定

（1）建議以省市地區(qū)用戶為一個調(diào)查群體。調(diào)查的用戶范圍選擇有多種方式，相應(yīng)的采樣方式也有多種，可以是全國、省或地市，其中對于全國范圍的調(diào)查需要的樣本量應(yīng)足夠大，其調(diào)查的工作量也會非常大，但影響也會非常大；一個省的調(diào)查樣本量可以適當(dāng)少一些，操作上相對比較方便，影響也較大；而某個地市的調(diào)查樣本量不需要太多，實施方便，但影響力相對是局限在當(dāng)?shù)亍Ｍ瑫r考慮到我國疆土遼闊，東西地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療機構(gòu)的分布結(jié)構(gòu)不同，醫(yī)學(xué)裝備的檔次、各地對服務(wù)的需求重點差距較大，故評價調(diào)查的指標(biāo)可以根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨筇厣凸芾黼y點適當(dāng)增減，以更加好地反映出當(dāng)?shù)氐氖酆蠓?wù)特點和廠家之間售后服務(wù)的差異。（2）參考主要廠家服務(wù)部門的分工范圍。廠家服務(wù)部門的分布也是一個重要考量因素，目前國內(nèi)各生產(chǎn)廠家的售后服務(wù)一般都是在各省或市設(shè)立分支機構(gòu)，對設(shè)備裝機量大的省，廠家一般會在該省設(shè)立辦事處。裝機量少的地區(qū)，可能選擇幾個地區(qū)設(shè)立一個辦事處，一個省的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)支持的管理能力、技術(shù)服務(wù)水平與該省辦事處經(jīng)理的理念和管理水平、現(xiàn)場工程師的技術(shù)能力和工作態(tài)度相關(guān)，一個辦事處售后服務(wù)部門的管理風(fēng)格、服務(wù)水平會趨于同質(zhì)化，故將他們作為一個群體來進行評價是比較合適的。結(jié)合以上兩個因素，對一個省或地區(qū)進行調(diào)查，得到的結(jié)果可以對該省或地區(qū)各廠家的一個獨立的售后服務(wù)部門的服務(wù)工作進行評價，該種選擇方式具有可操作性，結(jié)果也具有針對性。

6結(jié)果與影響

由于此項調(diào)查結(jié)果對于各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備管理部門采購維修管理具有重要價值，而對于相關(guān)廠家服務(wù)部門更加具有影響力，所以調(diào)查結(jié)果的應(yīng)選擇具有影響力的平臺，包括各種專業(yè)的年會、年度工作大會或地區(qū)的管理會議上加以公布，并邀請相關(guān)廠家參與，有條件的話可以設(shè)立頒獎活動，對獲得優(yōu)秀名次的廠家予以表彰，增加活動的互動性和激勵性，并以書面方式年度調(diào)查報告。目前江蘇省、浙江、湖北、內(nèi)蒙古、廣東、四川、安徽等地區(qū)啟動的各省范圍的醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)滿意度調(diào)查多是在各省市的醫(yī)學(xué)工程年會上公開，其滿意度統(tǒng)計結(jié)果連同各類排名結(jié)果由《中國醫(yī)療設(shè)備》雜志社統(tǒng)一印刷，每年度還將結(jié)果進行整理形成中國主要地區(qū)的售后服務(wù)調(diào)查報告（白皮書），這將形成合力推動中國醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)市場健康發(fā)展。

篇（9）

選取自2012年6月起，我市進行全科醫(yī)學(xué)試點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為研究對象，按照分層隨機抽樣，共抽取實施全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4個和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所4個作為全科醫(yī)學(xué)組，同期選取未行全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為對照組，每組隨機選取30例社區(qū)醫(yī)生及100名就診居民進行問卷調(diào)查。

1.2研究方法

1.2.1全科醫(yī)生問卷調(diào)查

選取在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的社區(qū)醫(yī)生為調(diào)查對象，采用自行設(shè)計的全科醫(yī)生問卷進行調(diào)查，問卷主要包括:社區(qū)醫(yī)生的一般資料，如性別、年齡、學(xué)歷、是否執(zhí)業(yè)醫(yī)師等;崗位適應(yīng)情況，包括工作環(huán)境適應(yīng)能力、人際關(guān)系溝通協(xié)調(diào)能力、診療技術(shù)能力、儀器設(shè)備使用操作能力4項，每項下設(shè)定多個條目，被調(diào)查者依據(jù)自身情況進行填寫，并將條目定量化轉(zhuǎn)為得分值，統(tǒng)計同一項下的各個條目得分值，計算各項總評分。

1.2.2就診居民問卷調(diào)查

選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的居民為調(diào)查對象，采用自行設(shè)計的就診居民問卷進行調(diào)查，主要內(nèi)容包括:一般情況調(diào)查，如就診居民的性別、年齡等;衛(wèi)生需求度調(diào)查，如期望接受健康教育、疫苗接種、疾病咨詢、慢性病防治等等;衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查，如服務(wù)質(zhì)量滿意度、服務(wù)價格滿意度、服務(wù)態(tài)度滿意度、工作技能滿意度等等。就診居民根據(jù)自身需求及感受認真填寫，后將條目定量化轉(zhuǎn)為得分值，統(tǒng)計同一項下的各個條目得分值，計算總分。

1.2.3質(zhì)量控制

調(diào)查問卷的發(fā)放由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查人員于實施全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式6個月后進行，問卷調(diào)查過程中，及時解答被調(diào)查者的疑問，及時發(fā)現(xiàn)問題并修改。兩組全科醫(yī)生問卷分別發(fā)放30份，回收30份，有效回收率為100%;兩組就診居民醫(yī)生問卷分別發(fā)放100份，回收100份，有效回收率為100%。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計并對比分析全科醫(yī)學(xué)組和對照組社區(qū)醫(yī)生的臨床技能及能力素質(zhì)評分及就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度評分。

1.4統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行，計量資料采用均值±標(biāo)準差表示，組間對比行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1社區(qū)醫(yī)生臨床技能及能力素質(zhì)評價

通過開展全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式，全科醫(yī)學(xué)組社區(qū)醫(yī)生的臨床技能及能力素質(zhì)各項得分均較對照組顯著升高(P＜0.05)。具體見表1。

2.1就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度評價比較

全科醫(yī)學(xué)組就診居民衛(wèi)生服務(wù)需求及滿意度評價得分均較對照組顯著升高(P＜0.01)。如表2所示。

3討論

篇（10）

一,問題的提出

工傷保險是員工因在生產(chǎn)經(jīng)營活動中所發(fā)生的或在規(guī)定的某些特殊情況下,遭受意外傷害、職業(yè)病以及因這兩種情況造成死亡,在員工暫時或永久喪失勞動能力時,員工或其遺屬能夠從國家、社會得到必要的物質(zhì)補償。是勞動者因工作原因遭受意外傷害或患職業(yè)病而造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時,勞動者及其遺屬能夠從國家、社會得到必要的物質(zhì)補償?shù)囊环N社會保險制度。這種補償既包括受到傷害的職工醫(yī)療、康復(fù)的費用,也包括生活保障所需的物質(zhì)幫助。隨著油田工傷保險管理制度的不斷完善、發(fā)展,工傷系統(tǒng)化、規(guī)范化管理的進一步加強,油田把保障工傷職工的合法權(quán)益,維護工傷職工的切身利益放在重要位置,特別是“訪千家暖萬人”工程的實施,更是以一種全新的服務(wù)模式,把黨的溫暖、組織的關(guān)懷送到了廣大工傷職工的心坎上。到位的工傷管理政策,在促進油田改革發(fā)展,創(chuàng)建和諧油田中發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但是,隨著工傷職工數(shù)量的不斷增多,早期工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費用的不斷上升;加上油田開展工傷保險的時間較短,經(jīng)驗不足,在實際的工傷醫(yī)療報銷過程中出現(xiàn)了一些問題,因此,如何盡快建立一套行之有效的工傷醫(yī)療費報銷制度、科學(xué)嚴謹?shù)墓芾矸椒ā⒑唵伪憬莸牟僮鞒绦?已成為社保中心目前亟待解決的問題。

二、現(xiàn)行油田工傷醫(yī)療費用的報銷及服務(wù)程序:

1、工傷職工因傷情在規(guī)定的定點醫(yī)院的門診和住院部就醫(yī),結(jié)算時必須繳納現(xiàn)金,開具相關(guān)的工傷報銷單據(jù)及資料。工傷職工在規(guī)定的時間內(nèi)及時到轄區(qū)的社保所報銷。

2、負責(zé)報銷的醫(yī)療崗、工傷崗嚴格審核工傷職工提供的《工傷證》、收費票據(jù)、結(jié)算清單、用藥明細,診斷證明等資料是否齊全。

3、根據(jù)《工傷保險藥品目錄》及受傷部位,扣除非工傷用藥及不合理費用后,錄入工傷報銷系統(tǒng),打印報銷單據(jù),轉(zhuǎn)交財務(wù)復(fù)核票據(jù)的真實性,最后由所長簽字,財務(wù)入賬,報銷費用打人工傷職工藥費存折。

4、費用2000元以上的醫(yī)療費,在經(jīng)過所內(nèi)初審后,打印費用審批單,經(jīng)過中心醫(yī)療科、工傷科審批簽字后,由財務(wù)入賬付款。

從上述報銷運行過程不難看出,工傷醫(yī)療報銷是事后監(jiān)督,缺乏對醫(yī)院用藥監(jiān)督和是否是工傷職工本人用藥監(jiān)督,鑒于監(jiān)管力度不夠,審核程序不嚴密,導(dǎo)致了部分工傷保險基金的流失。為了最大可能的堵塞工傷藥費流失的漏洞,維護工傷政策的嚴肅性,進一步強化工傷醫(yī)療保險的管理,必須認真分析,查找原因,采取行之有效地管理措施,對癥下藥,有的放矢,從根本上切斷工傷醫(yī)療保險基金的不合理流失。

三、建議改進的具體內(nèi)容和措施

工傷預(yù)防、工傷康復(fù)、工傷賠償是當(dāng)前工傷保險的三大任務(wù)。在工傷保險運行體系中實施積極的工傷預(yù)防,已成為國際工傷保險事業(yè)發(fā)展的主流。目前,在中國推進工傷保險制度建設(shè)的過程中,“工傷預(yù)防”成了工作的指導(dǎo)思想,正在積極實施。

油田的工傷保險也應(yīng)建立工傷預(yù)防為主的工傷保險制度,是全面貫徹落實“安全第一,預(yù)防為主”這一方針政策的需要。如果沒有工傷預(yù)防機制,不能發(fā)揮工傷保險促進事故預(yù)防的積極作用,那么工傷保險制度本身存在的價值與意義就值得懷疑。

在工傷醫(yī)療費用的報銷過程中,監(jiān)控手段是否得當(dāng),管理措施是否合理,服務(wù)方式是否到位都是確保工傷醫(yī)療報銷安全運行的關(guān)鍵,為了更好的服務(wù)于工傷職工,防止資金的流失,社保中心。必須對工傷醫(yī)療管理實行全過程監(jiān)控、全方位的管理和服務(wù),主要采取以下措施:

1、工傷定點就醫(yī)制度按照就近就診的原則,工傷職工在油田定點醫(yī)院內(nèi)選取有專業(yè)水準的一個二級醫(yī)院和一個三級醫(yī)院,實行定點工傷門診和住院就醫(yī),住院期間發(fā)生的門診工傷醫(yī)療費用不予報銷。

2、建立住院登記制度新發(fā)生工傷,須在三日內(nèi)到轄區(qū)社保所辦理事故申報,舊傷復(fù)發(fā)住院的,須憑《工傷證》、入院通知單三日內(nèi)到保險所辦理登記手續(xù);急診患者可就近治療,三日內(nèi)憑急診證明到所內(nèi)辦理登記;局外轉(zhuǎn)診的,須持轉(zhuǎn)診單到轄區(qū)社保所辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

3、建立住院走訪慰問制度根據(jù)住院登記,對住院治療的工傷職工開展走訪慰問活動將“訪千家暖萬人”工程進一步深化延伸。在走訪慰問的同時,加強調(diào)查和核查,杜絕冒名工傷職工住院、非工傷用藥的發(fā)生。

4、建立工傷住院病歷調(diào)取制度對于發(fā)生費用較高的工傷職工,由社保所到住院醫(yī)院調(diào)取住院病例、核對或復(fù)印病歷,以核實工傷用藥是否合理。

5、嚴格工傷報銷醫(yī)療費審核制度要確保醫(yī)療費用真實,完整,單據(jù)正規(guī),合法。

四、全過程管理與服務(wù)順利實施的基本原則

1、充分認識工傷報銷的重要性,樹立高度的責(zé)任心,管好、用好工傷職工的保命錢、括命錢。筆者認為從事社保工作的人員應(yīng)借鑒會計人員的職業(yè)道德即:愛崗敬業(yè)、誠實守信、廉潔自律、客觀公正、堅持準則、提高技能、參與管理、強化服務(wù)。同時要發(fā)揚油田人的“三老四嚴”精神。樹立全心全意為參保職工服務(wù)的思想。

2、熟練的掌握報銷、管理和服務(wù)流程,工作態(tài)度端正,一絲不茍,即提高業(yè)務(wù)技能,以便更及時準確地為參保職工服務(wù)。

3、樹立良好的服務(wù)意識,本著一顆赤誠的心,視工傷職工為親人,把工傷職工的事當(dāng)成自己的事。社保中心開展的“一創(chuàng)雙爭”活動,即創(chuàng)文明窗口,爭當(dāng)摸犯帶頭人,爭當(dāng)崗位明星。就是這三個方面的具體體現(xiàn)。

五、實現(xiàn)建議的具體方式方法

1、提高業(yè)務(wù)素質(zhì),根據(jù)工傷類別的不同,熟練掌握《工傷保險藥品報銷目錄》,對于不同類別的常規(guī)工傷用藥的藥理、劑量,使用做到爛熟于心,對于新增工傷報銷藥品,隨增隨學(xué),高水平的業(yè)務(wù)素質(zhì)是確保審核準確、規(guī)范的關(guān)鍵。

2、管理水平較高的醫(yī)院都已實現(xiàn)了計算機打印發(fā)票、處方,這在一定程度上能減少使用工傷藥品的隨機性、替換性,約束了部分工傷職工借用工傷之名亂開藥品,涂改處方的行徑,因此工傷醫(yī)療報銷中機打發(fā)票、處方的實行,不僅加強了審核中的監(jiān)管力度,在一定程度上堵塞了工傷基金的不合理流失。

篇（11）

資料的跨國流通，英文為TRANSBORDERDATAFLOWS（簡稱TDF或TBDF），TDF最早在由經(jīng)合組織贊助的一個關(guān)于隱私權(quán)保護研討會上首次使用。經(jīng)合組織于1980年9月23日通過的《隱私權(quán)保護及個人資料跨國流通準則》提到“TDF是指個人資料跨越國境的流通”。該準則指出個人資料是指任何關(guān)于一個被識別或可以被識別的自然人（本人）的信息，其形式不僅限于電腦處理的個人資料，還包括以人工處理的個人資料。其流通方式包括國際航空信件、國際電話、電報，無線廣播、電視之跨國廣播，互聯(lián)網(wǎng)傳播，甚至各種有形資料通過人工攜帶出境。

TDF最初是圍繞個人隱私權(quán)保護提出的，然而，隨著跨國經(jīng)濟組織的蓬勃發(fā)展，TDF的范圍已不限于個人資料，而是包括了大量的商業(yè)數(shù)據(jù)、科教文化資料等。本文僅涉及個人資料。信息服務(wù)的跨國貿(mào)易迅猛發(fā)展，要求資訊（包括個人資料）在全球范圍內(nèi)自由流通，個人資料的安全在貿(mào)易自由化過程中不可避免受到影響。如何在貿(mào)易自由與保護個人資料之間尋求一個最佳結(jié)合點，是本文要討論的問題。

二、信息服務(wù)貿(mào)易與個人資料保護的矛盾及沖突

1.資料與信息

資料（data）一般指關(guān)于某一方面事物或人的原始數(shù)據(jù)，比如個人的身高、體重、膚色等外貌特征。信息（information）是指按照不同目的、方法，對資料進行分析處理，經(jīng)過特定處理的資料就成為對人們有用的信息。比如通過對特定人群的個人資料進行分析處理，就可得出他們的消費習(xí)慣、消費心理等信息。資料是信息的基本要素，信息由資料處理而來。而資料與信息的區(qū)分也不是絕對的，因為信息還可以再加工，對再加工的信息而言，前面的信息也是資料。因此，本文在討論信息跨國服務(wù)時，對二者并沒有嚴格區(qū)分。

2.信息服務(wù)貿(mào)易對個人資料保護的影響

(1)資料成為貿(mào)易標(biāo)的。經(jīng)合組織最早提出資料跨國流通，是以保護自然人隱私權(quán)為出發(fā)點的。在上個世紀80年代，國際間對資料跨國流通討論的重點主要仍在于個人資料的保護上，而隨著信息服務(wù)業(yè)漸次發(fā)達，有百分之九十的資料跨國流通是屬于非個人資料之傳輸，因此如何避免各國藉保護個人資料之名行貿(mào)易保護之實，成為世界貿(mào)易組織及各國著力解決的新問題。

以提供信息服務(wù)為目的的交易行為，我們稱之為信息服務(wù)貿(mào)易。

對于信息服務(wù)的定義，各國法律并無一致規(guī)定，我國《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》第二至第四條規(guī)定：本辦法所稱互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)，是指通過互聯(lián)網(wǎng)向上網(wǎng)用戶提供信息的服務(wù)活動。

根據(jù)不同標(biāo)準，可對信息服務(wù)進行不同分類。基于信息產(chǎn)出流程，可將信息服務(wù)分為：①信息生成與采集服務(wù)。②信息加工篩選與處理服務(wù)。③信息傳輸與利用服務(wù)。

信息服務(wù)所涉范圍較廣，本文僅討論與資料跨國流通有密切聯(lián)系的利用國際網(wǎng)絡(luò)提供信息的電信增值網(wǎng)絡(luò)服務(wù)業(yè)，即信息傳輸與利用服務(wù)業(yè)。

與國際貨物買賣相比，信息服務(wù)貿(mào)易具有以下特征:①交易標(biāo)的不同。國際貨物買賣的標(biāo)的為實體上的有形物（something），而信息服務(wù)貿(mào)易則以理念、知識、信息等無形財產(chǎn)權(quán)為主要貿(mào)易對象。②交易渠道不同。前者運送標(biāo)的物的渠道有車、船、航空器等傳統(tǒng)交通工具，而信息服務(wù)則需藉由光纖、衛(wèi)星、電腦、電話等通信網(wǎng)絡(luò)來傳輸信息資料。③交易形式不同。電腦與電信結(jié)合之后，信息的內(nèi)容非同于以往，僅以書籍、紙張等有形物顯示，而可改以其他特殊物理形式出現(xiàn)，如電腦熒幕顯示的畫面、電腦磁盤、無線電波等形式。

(2)信息服務(wù)貿(mào)易中個人資料本人的權(quán)利。信息服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展使得我們每個人的資料可能在不知不覺中成為他人貿(mào)易的標(biāo)的，對此我們應(yīng)主張何種權(quán)利？如何尋求救濟？根據(jù)對個人資料的不同保護模式，會得出不同答案。如依據(jù)財產(chǎn)權(quán)保護模式，則本人可向信息提供者請求返還不當(dāng)?shù)美蝗缫罁?jù)隱私權(quán)保護模式，則會主張侵犯隱私權(quán)的精神損害賠償。如上所述，個人資料體現(xiàn)的是某種與特定自然人有特定聯(lián)系的信息，是自然人身份的標(biāo)識，與人格利益相關(guān)。而信息的價值因人而異，沒有一個客觀標(biāo)準，因此，財產(chǎn)保護模式不能很好地救濟資料本人所受侵害。至于隱私權(quán)保護模式，可以在一定程度上解決問題，但并非所有的個人資料都涉及隱私，商家收集的消費者資料大多與隱私無關(guān)，如年齡、性別、收入等。因此，應(yīng)該采取個人資料自決權(quán)保護模式。在信息服務(wù)貿(mào)易中資料本人的權(quán)利應(yīng)包括：①個人資料公開權(quán)。即本人可向信息服務(wù)業(yè)者提供自己的個人資料。②個人資料更正權(quán)。提供給信息服務(wù)商的資料如與真實情況有出入，可向其要求更正。③停止侵害與損害賠償請求權(quán)。未經(jīng)本人同意而將其個人資料加以處理并供他人利用，本人可請求信息服務(wù)商停止使用或永久刪除其個人資料并給予損害賠償。基于一般人格權(quán)的損害賠償并沒有一個客觀標(biāo)準，可根據(jù)對本人精神上的損害程度和信息服務(wù)獲利情況來決定。

3.個人資料保護一定程度上限制了信息服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展

各國對信息服務(wù)貿(mào)易的限制措施主要有以下幾種:①限制信息產(chǎn)業(yè)的外國投資。②施行貿(mào)易保護政策。③通過個人資料保護嚴格控制資料跨國流通。

為保護本國公民的個人資料不被濫用，各國都對TDF采取相應(yīng)的限制措施。如德國《聯(lián)邦個人資料保護法》第17條、英國《數(shù)據(jù)保護法》第3、5、12、37、39條的規(guī)定，以及我國香港《個人隱私條例》及臺灣《電腦處理個人資料保護法》的相關(guān)規(guī)定。歸納起來，各國對TDF的限制主要包括以下幾種方式：①內(nèi)容限制，如涉及國家利益、公共利益的資料不得輸出。②程序限制，如需獲得權(quán)利人的書面許可，履行相應(yīng)的審查、登記、備案手續(xù)。③法律限制，指資料傳輸目的國對個人資料有與輸出國程度相當(dāng)?shù)姆杀Ｗo。

在個人資料保護較為嚴格的國家，資料的跨國流通受到諸多限制，這就使得相當(dāng)部分的資料無法作為信息服務(wù)的標(biāo)的，或者要經(jīng)過繁瑣的登記審批程序，影響了信息服務(wù)跨國貿(mào)易的發(fā)展。而貿(mào)易自由化是全球經(jīng)濟發(fā)展的要求，因此，國際社會在信息服務(wù)貿(mào)易方面出臺了一些規(guī)范，以促進各國信息服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展。

三、國際間關(guān)于信息服務(wù)貿(mào)易的規(guī)范

1.經(jīng)合組織資料跨國流通宣言

經(jīng)合組織于1985年通過了世界第一份有關(guān)資料跨國流通經(jīng)濟性議題的文件，即資料跨國流通宣言,內(nèi)容如下：

(1)由于信息技術(shù)發(fā)展，使得各國經(jīng)濟發(fā)生結(jié)構(gòu)性變動，各國應(yīng)認識到建立共識、協(xié)調(diào)解決方案的重要性。

(2)在尊重各國國內(nèi)法律的情況下，各會員國政府應(yīng)盡力促成信息服務(wù)業(yè)的開放，避免對資料跨國流通產(chǎn)生不公平障礙。要求各國將相關(guān)法規(guī)透明化，發(fā)展并尋求解決資料跨國流通所生問題的方案，考慮他國處理資料跨國流通相關(guān)問題的可能措施。

（3）資料跨國流通的三種類型，供各國參考。三種類型的資料跨國流通包括了公司內(nèi)部資料、從事國際貿(mào)易所生資料、信息服務(wù)業(yè)者提供的資料。

該宣言與上述經(jīng)合組織的《個人TDF及隱私權(quán)保護指導(dǎo)綱領(lǐng)》相同，均不具有法律約束力。

2.WTO服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定

針對是否將服務(wù)貿(mào)易納入GATT多邊貿(mào)易體系的問題，發(fā)達國家與發(fā)展中國家間存在較大分歧。以美國為首的發(fā)達國家希望自由服務(wù)貿(mào)易國際規(guī)范的制定消除服務(wù)貿(mào)易障礙，以促使各國開放市場。另一方面，由于發(fā)展中國家在服務(wù)貿(mào)易上多不具優(yōu)勢，故對服務(wù)貿(mào)易自由化持反對態(tài)度。經(jīng)過若干協(xié)商，1986年GATT始將服務(wù)貿(mào)易列入談判議程。經(jīng)過七年談判，在1993年12月15日達成協(xié)議，稱服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定（GeneralAgreementonTradeinServices），簡稱GATS。總協(xié)定附則3為電信附件，適用于會員國有關(guān)公共電信傳輸網(wǎng)絡(luò)及服務(wù)之接入或使用辦法，而不及于電話、電報、傳真、電視等基本電信網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)營。也就是說，附則3是規(guī)范電信增值服務(wù)業(yè)者及其他服務(wù)業(yè)部門供應(yīng)者使用電信傳輸網(wǎng)絡(luò)及服務(wù)問題。服務(wù)總協(xié)定還確定了服務(wù)貿(mào)易的漸進式自由化模式。

從上述國際協(xié)議的內(nèi)容可看出，信息服務(wù)貿(mào)易的開放與個人資料的保護均為今后世界貿(mào)易的發(fā)展方向。但如何規(guī)范信息服務(wù)貿(mào)易過程中發(fā)生的侵權(quán)行為，是我們今后要著力解決的問題。

四、我國的應(yīng)有立場

1.國內(nèi)現(xiàn)行規(guī)定

2000年以來，與信息服務(wù)相關(guān)的《電信服務(wù)標(biāo)準》、《電信管理條例》、《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》、《互聯(lián)網(wǎng)電子公告服務(wù)管理辦法》等一系列法律法規(guī)相繼出臺。如《中華人民共和國電信條例》附則二對增值電信業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)范圍作了列舉式規(guī)定，包括以下九種:(2)電子郵件;(2)語音信箱;(3)在線信息庫存儲和檢索;(4)電子數(shù)據(jù)交換;(5)在線數(shù)據(jù)處理與交易處理;(6)增值傳真；(7)互聯(lián)網(wǎng)接入服務(wù);(8)互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù);(9)可視電話會議服務(wù)。

而《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》則對信息服務(wù)作了概括式定義，并將其分為經(jīng)營性與非經(jīng)營。其第15條、16條、20條對信息服務(wù)者提供內(nèi)容的限制及其法律責(zé)任作了規(guī)定。

由于該辦法屬于行政法規(guī)，對違反第15條的信息服務(wù)商僅規(guī)定了其行政責(zé)任，刑事責(zé)任與民事責(zé)任有待其他法律來確定，而個人資料本人也不能從本法中直接得到救濟。并且第15條第八項中的“合法權(quán)益”能否包括個人信息自決權(quán)還有待進一步解釋。

總的來說，我國的信息服務(wù)業(yè)仍處在起步階段，而上述立法也比較概括，多為宣言式條文和授權(quán)性規(guī)范，對信息服務(wù)中發(fā)生的侵犯個人資料、信息服務(wù)業(yè)的開放等問題沒有具體規(guī)定。

2．我國應(yīng)持逐步開放，兼顧保護的立場

如何平衡貿(mào)易自由與個人資料保護的關(guān)系，頗費思量。這涉及法律的價值選擇問題，即自由與安全的選擇。法的價值是有位階性、沖突性的。當(dāng)貿(mào)易自由與個體權(quán)利發(fā)生沖突時我們該如何取舍？我們應(yīng)該鼓勵交易還是僅關(guān)注個人資料的安全？信息服務(wù)業(yè)的開放是實現(xiàn)信息服務(wù)貿(mào)易自由化的必經(jīng)之路，而個人資料在信息服務(wù)業(yè)的發(fā)展過程中也不可避免會受到更多侵害。個人資料在本人不知不覺中已成為跨國貿(mào)易的標(biāo)的。資料本人應(yīng)如何主張、救濟自己的權(quán)利？個人資料保護在發(fā)達國家已有先例可循，而我國在這方面的立法尚屬空白。

WTO要求其成員必須在市場經(jīng)濟的共同基礎(chǔ)上，實現(xiàn)全球范圍的貿(mào)易自由化，信息服務(wù)貿(mào)易是其中的重要組成。而我國電信體制在這一方面卻相距甚遠，目前尚無完整成文的《電信法》，所以，加入WTO，我國的電信服務(wù)業(yè)將面臨一場嚴峻的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，中國加入WTO后，按《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》的電信服務(wù)協(xié)議，作為發(fā)展中國家，中國在開放過程中可逐步參與，并可以要求有關(guān)的電信組織和一些發(fā)達國家提供先進的通信技術(shù)設(shè)備和相應(yīng)的服務(wù)技術(shù)幫助我國發(fā)展電信業(yè)。還可以利用保護幼稚產(chǎn)業(yè)、安全例外等條款，保證民族產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。