公立醫院內部控制問題分析

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公立醫院內部控制問題篇1

近年來，我國經濟發展較為迅速，國民生產總值逐年增長，為各行各業的發展提供了較為有利的條件。但是，我國醫療服務水平和預期仍然存在較大差距，這并不利于社會的可持續發展。因此，相關部門進行了一系列醫藥衛生體制改革。而醫藥衛生體制改革特別是公立醫院想要獲得改革的成功，就必須對內部控制予以充分關注，加大力度分析當前內部控制存在的問題，并有針對性地進行改善，只有如此，才能夠為公立醫院的健康長遠發展提供支持。

一、公立醫院內部控制建設問題

（一）從內部控制環境的角度來分析

第一，內部控制觀念。部分公立醫院并不具備內部控制觀念，認識較為片面，管理人員和其他部門將內部控制當作財務部門的責任，沒有組織全部工作人員參與其中。導致在進行內部控制時其他部門并不是非常配合，這從某種角度來說，嚴重阻礙了內部控制制度的落實，內部控制過于形式化。第二，從管理層風險監管的角度來進行分析。通常情況下，公立醫院管理層是由醫療專家以及業務人才構成的，而這些人才的管理經驗比較少，并不具備風險防范觀念，難以從整體角度出發制定風險防范戰略規劃。在復雜程度逐漸提高的市場環境下，傳統模式下由醫療專家和業務骨干所構成的管理團隊已經不利于醫院的后續發展[1]。第三，從文化建設的角度來進行分析。部分公立醫院并不是非常重視文化建設，并沒有構建品牌，這并不利于公立醫院的發展。需要公立醫院增強自身的社會責任感，并將其作為立足點打造醫院文化，確保醫院的公益性。在這個過程中，公立醫院還應該認識到品牌建設的關鍵作用，打造完善的制度提高醫療人員行為的規范性。此外，公立醫院還應該具備正確的價值觀，從價值層面引導醫護人員認識到自身工作的重要性。第四，從人力資源的角度來進行分析。部分公立醫院在進行人員晉升時，仍然堅持按資排輩，所進行的人事管理缺乏科學性，難以增強醫護人員的積極性，不利于技術人才的發展。除此之外，并沒有建立定期輪崗制度，導致工作人員無法獲得全面發展，在工作過程中出現的問題難以在第一時間解決[2]。

（二）從風險評估的角度來分析

在辨別風險時，部分公立醫院由于并不具有專業程度較高的管理人才，缺乏對于風險進行辨別的能力，只能夠在出現風險之后進行控制，難以完成事前控制、預防風險的目標，更無法借助行之有效的控制活動來避免風險的出現。由于尚未形成完善的風險預警機制，在一定程度上，增加了公立醫院出現風險的概率。

（三）從控制活動的角度來分析

控制活動是公立醫院開展內部控制的核心內容，能夠構建適宜醫院發展的完整程序，并在醫院不同部門中得到體現，對于公立醫院的健康、長遠發展有著非常關鍵的作用。但是，從現實情況分析發現，部分公立醫院將業務量的增加作為關注重點，并不是非常重視實物資產和貨幣資金控制[3]。第一，從實物資產控制的角度來進行分析。受諸多歷史遺留因素影響，公立醫院并未對已報廢資產進行科學合理的處理。或者是由于資產價值的波動，仍將一些現在已經不具備價值的物資當作固定資產，記在財務環節中。對于固定資產缺乏管理，沒有定期對固定資產進行維修保養，雖然根據相關標準對于日常耗材進行登記，但也存在一些疏漏，嚴重阻礙了內部控制工作的開展。第二，從資金控制的角度來進行分析。由于醫院服務對象具有一定的特殊性，導致醫院資金流動量較大。而大部分醫院在進行資金管理時僅將資金送到了銀行，并不重視收費與出納等環節的現金交接，沒有對工作環節進行監督，收費處崗位設置并不科學，沒有將收支兩條線落實到位[4]。并且，在這個過程中并不重視對于退費行為的監督，在進行管理時存在諸多問題，從某種角度來說，提高了醫院貨幣資金出現風險的概率。第三，從預算管理控制的角度來進行分析。想要充分展現出內部控制優勢就必須有預算管理工具作為保障。在公立醫院中，預算主要包含編制、審核、執行、分析、考核等方面內容，較為嚴格。并且縣級公立醫院所獲取的財政撥款比較少，主要是通過自身經營來獲取資金。對于預算編制數據的要求比較低，并沒有細致劃分。此外，在進行預算編制時主要是由財務部門負責，并沒有全部人員參與，這就導致預算所獲取的數據缺乏科學性。在進行預算落實時，未根據預算表進行一系列操作，隨意修改預算，導致預算管理毫無用處，無法進行后續預算落實情況分析和考核，資源利用率較低。第四，從醫療收入控制的角度來進行分析。公立醫院在進行收費時主要是參考政府定價，所有收費標準都必須符合物價部門要求。但是，從實際分析發現，當前仍然有部分公立醫院存在套用收費項目、違規收費等問題，導致公立醫院需要承擔物價部門的罰款，不利于公立醫院品牌建設相關工作的開展。最后，當前大部分公立醫院并未制定清晰的業務目標，未從多層次出發制定戰略規劃，這并不利于公立醫院的發展[5]。

（四）從信息溝通的角度來分析

當前，公立醫院已經構建了HIS信息系統，但是在對這一系統進行應用時較為片面，僅能夠獲取財務數據，進行醫療費用結算。進行信息傳播主要是通過口口相傳，很可能會使信息傳輸失去真實性，難以表現出應有含義。并且，通常情況下，財務會計信息系統主要是為記賬工作提供數據，并沒有應用財務數據進行分析。崗位安排缺乏科學性，沒有明確劃分不同工作人員的責任和義務，導致員工在工作時存在推卸責任等情況。

（五）從監督角度來分析

長期可靠的監督可以幫助公立醫院認識到自身在開展業務過程中可能出現的風險。科學地對內部控制系統開展評估，并運用恰當措施進行改善，可以使內部控制運轉更加高效。當前，我國公立醫院內部控制監督存在一些問題，并沒有獨立設置審計部門，甚至沒有專門的人員負責審計工作。雖然有部分公立醫院設置了審計部門，但是審計工作人員專業水平比較低，難以體現出內部監督優勢。

二、公立醫院內部控制建設對策

（一）優化內部控制環境

第一，公立醫院管理層應該變更自己的看法和觀點，認識到內部控制的重要性，在內部控制觀念引導下組織全體員工加入內部控制之中，并由管理人員進行協調，構建適宜醫院內部管理的制度，確保制度可以被落實到位。第二，為了應對日趨多變的市場條件，公立醫院管理層應該主動參與到管理知識學習之中，并將所學的知識運用到醫院管理工作之中，增強風險防范觀念。在這個過程中，還可以吸引更多管理專業人才，構建整體實力較強的管理團隊，為醫院的長遠發展提供支持。第三，公立醫院要打造品牌，提升自身知名度。這要求公立醫院認識到品牌對于自身發展所產生的影響。通常情況下，如果群眾較為認可公立醫院，就會認可公立醫院中的醫生。因此，醫院應該具有正確的價值觀念，認識到自身在社會發展中的重要作用，堅持為病人提供優質服務，學會換位思考，使公眾對公立醫院更加信任，為公立醫院創造更多社會效益[6]。第四，在傳統模式下所運用的人事晉升機制已經無法為現代醫院發展提供支持，需要構建科學的績效考核體系。只有完善的績效考核機制提供支持，才能夠吸引人才，使人才愿意留在單位工作。在進行人才保障時，應該避免過于隨意的情況。加大力度開展醫務人員繼續教育，吸引更多專業人才參與到公立醫院內部控制之中，并合理地對人力資源進行劃分。

（二）加大力度進行風險評估

構建完善的風險評估機制，吸引專業程度較高的管理人才參與到工作之中，并為內部控制人員提供學習的機會，可以使其具備風險識別能力，第一時間發現出現的問題。比如說，通過風險預警機制，明確可能出現的風險的類型以及造成的不利影響。再比如說，可以通過明確住院預交金來增加預警值，提升對欠繳醫療費用這一風險的應對能力。

（三）將控制活動落實到位

第一，要提高實物資產控制水平。受諸多因素的影響，醫院中存在較多無法正常應用的實物資產，沒有得到合理處理，并且部分價值較低的物品也被歸納到固定資產之中。在進行固定資產內部控制時，為了改善這一情況，需要相關人員及時對固定資產進行清除，交由會計和固定資產人員進行核對，找出已經報廢以及不能夠被稱為固定資產的實物資產，并和財務部門進行溝通，在結束審批之后，下發正式報廢文件，及時對無法正常使用的固定資產進行處理，確保實物資產財務賬目和現實相符。每一個科室的資產都需要交由專門人員進行處理，資產管理部門可以建立一式兩份的資產清單，并在其中明確實物資產名稱、使用日期和價值等，交由科室資產管理人員簽字。如果不同科室出現新增實物資產，在使用之前，需要在資產清單中增加這一內容，并交由專人進行管理，確保賬目和現實相一致。如果科室資產管理人員出現崗位變動，則需要做好資產移交工作，從而避免固定資產丟失，及時進行資產清查。在每一年末，都需要核實固定資產應用情況。此外，固定資產管理人員還應該定期或者是不定期地盤點不同科室資產。在這個過程中，還應該重視實物資產維修保養工作，延長其可用時長。對于新購買的醫療設備，開展醫療設備購買可行性分析，需要考慮兩點內容：首先，舊設備已經無法正常使用或者是由于技術升級等因素導致其難以為患者提供服務，需要購買新設備來代替舊的醫療設施，這需要由業務科室提出申請并說明原因。在這個過程中，還應該成立專門的小組進行采購認證，判斷購置申請是否具有可行性。可行性分析主要需要考慮醫院是否具有足夠資金、在進行診斷時是否需要對這一設備進行應用、放置設備的場所、病人是否能夠承擔相關費用等，從而判斷是否需要對這一設備進行購買。其次，為了滿足新項目需求而購買新設備，開展可行性分析，主要是從醫院長遠角度出發分析是否需要應用新的醫療設備，研究新項目。科室在對固定資產比如說衛生材料進行領取時，需要考慮各個科室的預算情況，如果領用量在預算量的80%左右，則需要及時預警。第二，提高貨幣資金控制水平。醫院的收費處以及自助終端機是貨幣資金流動較為頻繁的場所，怎樣對貨幣資金流向進行監管，避免違規行為的出現是其中重點。因此，在進行內部控制時需要對收費處及自助終端機予以充分關注。收費處在工作時主要需要收取病人預交金，并根據病人要求將就診卡現金退回，為病人辦理醫保報銷手續。在退回病人就診卡現金時，需要經過以下流程：病人持卡提出退回現金申請。收費人員將就診卡放到收費系統內進行操作。在進行操作時，由于缺乏監管人員，很可能會出現操作人員套取現金的情況，為了解決這一問題，應該取消操作人員更換就診卡的權限，由專門人員統一進行操作。除此之外，收費系統需要由信息部門對退費操作流程進行設置，然后由財務部門進行退費操作，需要一次退還全部資金，不能收取人工手續費。在進行退款時，還應該提供相關憑證。如果憑證丟失，則需要身份證等來作為憑證，這能夠有效避免冒名頂替情況的出現，對于收費員退費行為進行監管。最后，財務科還需要設置專門人員打印收據。只有如此，才能夠從多個角度出發進行監督，確保貨幣資金管理的科學性。第三，改善當前的預算管理控制。只有全科室加入預算編制之中，才能夠提升預算編制的科學性，使其包含更加全面的內容[7]。在這個過程中，還應該由業務部門進行預算審核，開展資產購置預算認證等，并由財務部門進行初審，優化不合理項目。嚴格根據相關要求將預算方案落實到位，避免隨意挪用預算的情況出現，如果真的需要對預算項目進行調整，則需要明確相關權限。加大力度進行預算分析和考核工作，告知預算管理委員會分析結果，并吸取上一年經驗教訓，明確下一年預算編制需要注意的內容。進行預算考核編制不但要考慮預算考核，還需要考慮醫院戰略落實情況，明確不同部門人員的責任和義務。第四，要對醫療收入進行合理控制。根據政府標準收取相關費用，并對費用標準進行公示，在公眾監督下進行一系列工作。在這個過程中，醫院物價科和醫務科還需要定期進行自查，確保物價是根據醫保文件和物價文件進行制定的，清除不符合要求的收費和檢查費用，提高醫院醫療服務水平。

（四）做好信息溝通

醫院雖然已經構建了OA系統和His系統，并借助OA系統和His系統傳遞相關信息，有效避免了口頭信息缺乏真實性的情況。但是，將各軟件之間的信息對接，加強HIs與財務軟件、HIs與醫保軟件、HIS與績效/成本核算軟件、His與財政軟件的數據對接過程中仍然存在一些問題，需要相關人員對這一工作予以充分關注，構建兼容性系統軟件平臺，完成信息交互目標，提高數據的使用效率，防止重復工作。

（五）重視監督

任何制度的落實，都需要有監督作為保障。如果不進行監督，制度落實將很難達成。因此，公立醫院應該成立專門的部門負責進行內部審計工作，并確保其具有獨立性和權威性，不被任何經濟活動所影響。在這個過程中，還可以吸引更多內部審計人才參與到工作之中，分析醫院內部控制效果，有針對性地避免由于醫院經營運轉不當所引發的風險。內部控制部門應該重視自我評價，定期分析自身所進行的工作，并將評價報告中存在的問題進行解決。在這個過程中，還應該打造完善的問責機制，對于員工的獎懲結果進行公示，這能夠在一定程度上提高員工的工作積極性。

三、結束語

綜上所述，行之有效的內部控制制度可以為醫療業務活動的有序開展提供支持，確保公立醫院資產處在安全狀態下，以及會計信息的真實、準確，能夠為優質、高效的醫療服務提供保障。隨著醫療改革的進一步開展，內部控制可以幫助醫院合理調整醫療收入結構，提升醫療業務成本控制能力，挖掘員工潛力，增強公立醫院社會影響力。

作者:李丹

公立醫院內部控制問題篇2

一、引言

近幾年，國家著力于對公立醫院進行深化改革，取消藥品和耗材加成，提出分級診療制度、DRGs、按病種分值付費的醫保基金管理手段，使公立醫院的收支結構模式，人、財、物的資源配置模式，運營管理模式等均與改革前存在很大差異。早期的內部控制是在現代企業管理中不斷探索和發展起來的，它為現代企業的經營發展提供了防御屏障和重要保證。鑒于內部控制在現代企業中發揮的良好作用，公立醫院需要建立適合自身發展的內部控制管理制度來進行經營業務風險管控，才能更好地適應新醫改政策，才能獲得高質量發展。

二、內部控制對公立醫院的重要作用

1.有助于公立醫院推進規范化的經營管理公立醫院內部控制是為了實現醫院的總體經營目標，在經營管理過程中做到合法合規，保證資產的安全及使用有效，保證財務信息真實完整，通過編訂制度、執行控制措施，來確保經營方針的貫徹執行，保證業務環節有效運行，同時在單位內部采取自我調整、約束、評價和監督的一系列活動。2.有助于公立醫院防范風險，提升運營有效性公立醫院作為事業單位，受到上級主管行政部門和財政部門的約束，而其自身也需要謀求經濟發展和社會效益，同時不斷適應經濟市場環境對醫療行業所帶來的沖擊。它兼備公益性、大眾性、風險性、市場競爭性等多元化特征，它的運營模式是必須緊緊與內部控制相關聯的。內部控制在公立醫院的重要性主要體現在以下方面。（1）通過建立各業務層面的內控制度，完善內部控制執行的規范流程，是提高醫院自身運營管理水平的重要手段。（2）通過設置內部控制的部門架構，規范人員的職能，是醫院保障規范有序運營，加強行業作風及廉政建設的重要保證。（3）通過內部控制的風險評估，設置經營業務活動的關鍵控制點，是醫院防范經營風險的重要手段。（4）通過完善內控信息傳遞途徑，及時準確反饋信息數據，是保證醫院有效運營、提高財務信息可信度的重要條件。（5）通過評價內部控制運行的有效性，可以判斷醫院內部各項業務活動是否有效開展。

三、公立醫院內部控制存在的問題

1.內部控制組織架構不健全在內部環境中，首要的是治理組織結構。當前，公立醫院在內部控制組織架構的建設上存在著不少問題，是造成醫院內部控制環境不佳的根本原因。比如，公立醫院管理層在內部控制中應承擔的權責不明確；分管內部控制的主管領導、醫院內各業務職能科室在內部控制中應承擔的權責也不明確；部分公立醫院把內部控制和內部審計都歸屬到財務部門負責，沒有單獨設立內部控制部門和內部審計部門，另外也沒有配備內審人員，違背內部控制獨立性原則。凡此種種，都對內部控制的組織架構建立形成掣肘，無法從上而下地形成順暢的溝通機制。

2.內部控制風險意識薄弱公立醫院的風險通常是指潛在事項對醫院經營目標造成損失或者損害的可能。目前，大部分公立醫院已經針對醫院的業務經營建立起內部控制的各項制度，但是很多公立醫院缺乏動態識別醫院經營風險的程序，沒有成立風險評估小組，所設立的制度中沒有關于對經濟活動風險進行評估的內容，沒有設置風險管控點，也沒有進行業務層面的風險識別。當真正出現風險的時候，醫院內各個職能部門會互相推諉，認為這些風險點與本部門無關。內部缺乏風險評估，自然沒有進行風險分析以及風險應對；即使有些公立醫院設置了風險識別和分析的部門，但這個部門并不是獨立運作的，而是由其他職能部門兼任，也大大降低了風險管理工作的成效。

3.內部控制活動得不到有效實施，難以形成體系目前，大多醫院的職能部門都制定了與本部門相關的部門規章制度，但這些規章制度各自為政，比較零散。由于機構設置因素，醫院沒有建立內部控制部門，對于各個部門制定的規章制度，沒法歸整到內控部門來進行統一管理、統一監督實施情況，無法形成以醫院業務流程為主線的制度體系，也無法制定內部控制手冊。醫院各部門的規章制度并非一成不變，相關的制度流程也應及時進行調整修訂，員工才能有據可依，但有很多醫院并不重視修訂規章制度。在業務環節中，會出現不落實內控要求的情況。比如：固定資產盤點過程中發現資產標簽脫落而未及時重新粘貼，固定資產調撥使用時未進行調撥申請導致資產蹤跡不明，突擊盤點收費處工作人員現金時發現沒有做到日清月結，物價監督人員沒有履行收費檢查、監督的職責，等等。業務環節是由人來操作的，強化全體員工的內部控制意識，打造良好的內控環境氛圍，讓員工明白執行內控活動的重要性，是醫院管理層推進內部控制活動有效實施的關鍵。

4.內部控制信息溝通渠道不順暢大到三甲醫院，小到鄉鎮衛生院，都要依托信息化建設來管理醫院的人、財、物，內部控制信息化建設的重要作用不言而喻。目前，部分公立醫院管理層與科室之間、不同科室之間，存在信息溝通阻礙或者信息不對稱的問題，相互溝通與交流的過程中出現了斷層，產生推諉情況。內部控制強調事前、事中、事后的閉環管理，但是在信息交流的過程中，醫院管理層的工作要求傳遞不清晰，執行科室無法針對科室具體情況制定有效工作方針，指引員工落實工作內容，容易導致完成效果不佳，反饋工作時缺乏數據支撐，無法及時把工作過程中出現的短板匯報給管理層了解。不順暢的信息溝通渠道會增大醫院的運營管理風險。

5.內部控制缺乏監督評價機制部分醫院在完成內部控制工作之后，缺乏自我監督評價機制。一是沒有做到每年開展一次內控自我評價或委托第三方機構提供內控評價服務；二是沒有設置獨立的內部控制監督崗位，影響評價結果的準確性；三是內部監督評價的工作內容不明確，容易流于形式；四是內部控制監督的重點不明確，導致資源浪費，影響監督評價的效果；五是沒有重視評價結果，檢查出的問題沒有進行整改落實，也沒重新評價整改后情況。

四、公立醫院內部控制的完善對策

1.完善內部控制組織架構單位負責人對內部控制的建立、健全和有效施行負責。醫院應設立內部控制領導小組，構建全面有序的內部控制體系，審議內部控制部門提交的各項方案、計劃、工作報告等，培育醫院內控管理文化，不斷推進內控常態化、規范化建設。為了保證內部控制獨立性，應單設內部控制部門，統一負責組建內部控制體系、內部控制手冊、年度內部控制工作方案的制定，該部門落實內控實施工作方案及內部控制信息化建設，每年形成內部控制報告；單獨設立內部審計部門，制定內審制度，組織開展風險評估和內部控制評價工作。此外，由醫院的內部紀檢部門執行廉政風險防控工作，通過相關的廉政風險防范機制來監督內部權力運行。各科室負責人負責本科室內部控制建設，對內部控制方案實施的有效性負責，對科室相關業務活動進行梳理，確定本科業務工作的主要風險、關鍵環節和風險控制點等，與內部控制部門加強信息溝通，主動反饋科室情況，協助制定相應的控制流程，持續改進內部控制缺陷。內控部門及內審部門的員工應積極學習先進的內部控制及內部審計理論知識，應用在實踐工作中，并在醫院管理層的高度重視及帶動下，采用培訓學習的方法，使全體員工意識到內部控制的重要性，使內控工作能真正落實到人，讓全體員工在業務工作中樹立內控意識，強化內控實施執行力度。

2.強化內部控制風險評估內審部門按照醫院的實際情況，每年開展一次對整個醫院的風險評估，把醫院整體的業務風險按照醫院的業務流程劃分為具體的業務風險點，有針對性地選擇風險評估對象，從業務環節主動識別風險控制點，避免一旦發生風險只能被動承受的局面。相關的工作內容主要有：調查研究醫院的診療行為，臨床治療是否按診療規范要求執行，是否建立合理檢查、合理用藥的管控機制；監督醫院用于科研的經費是否按程序按規定專款專用，科研立項論據是否充足；采購業務是否專崗專員，是否按照預算編制要求執行采購工作，藥品耗材及專業設備是否遵守政府采購的相關規定，等等。對于不同的業務風險控制點，應制定相應的控制制度、措施，以防患于未然，把業務過程中產生的低效率、浪費情況控制在可承受的范圍內。

3.建立科學的內部控制體系內部控制是對醫院的經濟業務的閉環管理，必須先設定醫院的整體發展目標，為與整體目標相一致，對業務過程中每個控制對象的控制目標設定也會各有側重，而以下幾項控制活動是必不可少的。（1）不相容崗位相互分離。合理的崗位設置和權責分工，對每個控制活動都是重要的相互制約及監督機制。（2）內部授權審批控制。授權審批是建立在不相容崗位相互分離的基礎上，不同權責處理不同業務，相關人員應在被授權的范圍內履行職責，對于三重一大事項實行集體決策和聯簽制度。（3）歸口管理。將權利和職責落實到各個責任科室，各司其職，避免多頭管理、相互推諉，形成制衡機制。（4）預算控制。作為事業單位，對經濟活動的預算約束是全面貫穿整個單位業務發展的。（5）財產保護控制。事業單位資產管理工作是上級主管部門重點考核的內容，醫院各科室要對物資財產嚴格管理，財務部門履行監督職能，防止國有資產流失。（6）單據控制。在內部管理制度中應明確界定醫院各項業務涉及的表單內容，要求相關工作人員按規定做好單據的編制、歸檔、管理及信息化處理工作。（7）會計控制。醫院的業務構成復雜，資金量巨大，財務部門應有健全的財務管理制度，對醫院發生的各項經濟業務記錄、歸集、分類和編報，完善會計業務處理流程，發揮事前、事中、事后的監督及控制職能。（8）內部信息公開。醫院應建立健全的內部信息公開制度，根據醫院的實際情況確定信息內部公開的內容、范圍、方式和程序，讓醫院員工了解醫院的運營情況。內部控制是不能單純依靠管理層來實現的，必須要求全院員工共同重視，強化員工在業務過程中的執行力度，鼓勵員工積極參與內控管理，員工愿意提出意見，管理層認真聽取意見，培養醫護人員的創新意識和風險意識，才能自上而下地推進內部控制工作，也能自下而上地反饋內部控制建議，提高內控管理的質量。

4.改善信息溝通渠道完整、準確、及時收集各種信息，是保障醫院經營管理順利開展的不可或缺的途徑。這些信息以適當的方式在醫院的有關層級之間，進行及時傳遞、有效分享和正確應用。實行層級管理的模式，需要在每個科室每個層級的人員之間，通過一定的溝通工具，比如布告欄、內部辦公系統、意見信箱、微信等，建立各類信息溝通平臺。管理層要樹立主動溝通意識，提升管理人員的溝通能力，在有效的溝通中發現并解決問題，同時引導員工主動講實話、講真話，在院內營造一個相互信任、有溝通氛圍的人文環境。一線醫務人員直接面向病患及其家屬，更需要友善溝通，聆聽病患及家屬的意見，從而為改善內部控制流程提供支持。

5.健全內外部監督機制內部控制是否得到有效執行，必須要健全自我評價、內部監督和外部監督三個方面的機制。應設立專職的內部控制監督崗位，建立完善的內部監督機制，把內部控制流程和措施嵌入信息化系統中，定期或不定期地評價內控管理體系的執行情況，檢查控制活動是否設計合理、執行是否規范，及時糾正偏差，便于提出改善措施。至少每年開展一次內控自我評價，也可委托第三方機構提供內控評價服務工作。必須重視評價結果，對檢查出的問題落實整改，維護內部控制的有效性。

五、結語

公立醫院應建立以風險為導向、以控制為主線、以治理為目標、以增值為目的，適應自身發展的內部控制規范。內部控制是一個持續的過程，需要培養專業的內部控制管理人才適應其發展，加強各部門人員對內部控制的認識和學習，醫院內部從上而下不斷完善內控要求和標準，鼓勵員工從下而上反饋有效的建議，由此不斷深化內部控制管理活動，促進醫院持續地改進內部控制管理體系。

作者:聶惠珍 單位:江門市新會區婦幼保健院

公立醫院內部控制問題篇3

一、引言

自財政部2012年11月頒布，2014年1月1日起實施《行政事業單位內部控制規范（試行）》，各大公立醫院陸續按照財政要求完成了內控建設工作，并根據2015年推出的《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》、2016年印發的《開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作》的通知、2017頒布的《財政部關于印發行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）的通知》，逐步全面推進事業單位內部控制建設、規范內部經濟和業務活動，為實現以現代醫院管理制度建設為指引，以公立醫院內部控制規范為核心，以評價監督各項業務活動合規有效性為目標，設計科學合理的評價指標，確定多維全面的指標評價標準、權重及評價依據，通過信息化手段實現落地。2020年國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合頒布了《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》，進一步規范了公立醫院內控管理頂層設計工作，業務層面由原來的6項拓展涵蓋了12項業務范圍，細化增加了醫療、科研、教學、互聯網診療、醫聯體管理和信息管理建設，充分體現了對建立健全現代醫院管理制度視角下的公立醫院內部控制評價體系要求，以公立醫院發展前瞻性為主導，為促進醫院健康有序發展、提高公立醫院公共服務的效率和效果奠定基礎。

二、加強公立醫院內部控制的重要性

推進公立醫院從粗放型向集約化、精細化轉變，向管理要效益，做到減耗、提質、增效。加強內控管理，充分認識內部控制制度建設的重要性和緊迫性，將內控建設與業務工作相結合，建立綜合監管長效機制，通過構建三位一體的事前、現場、反饋控制環節，保障醫療行為的合法合規性，完善收費管理，提高國有資產使用效率。堅持風險導向審計，發現問題、揭示風險，推動健全長效機制。

（一）提前預判有效防范或降低經營風險

近年來，取消藥品、衛生材料加成；推進分級診療制度、DRG、病種成本核算管理、提倡執業醫師多點執業等政策相應推進，導致醫療資源分流、成本利潤空間下降，以此緩解緊張的醫患關系、提升公立醫院公益性特征；上述種種無一例外都在提醒公立醫院管理層應及時適應政策變化，調整由粗放模式轉向精細化管理的財務管理模式。加強內部控制管理作為有效工具手段之一，一方面通過內控應用規范科室間權責關系有效彼此牽制，提高醫院資金管控安全和效率。另一方面通過對醫院內部風險點的全面客觀梳理提前預判，流程前置提前預設分析和解決方案，有效防范或減少經營風險帶來的損失。以此來提高公立醫院整體的管理水平。

（二）提高科室間協同效應

通過在內控建設過程中分解業務流程、明確業務目標、查找風險點并提出風險管控措施，有效將醫院管理需求和實際經營狀況相結合，秉持一切從實際出發原則明確流程設定，確保醫院各項經濟活動的合法合規的同時提高全體醫護工作者的風險責任意識，將醫院資源管理工作重要性貫穿內部權力運行的決策、執行、監督全過程，提高臨床和管理科室之間的協同效應，是提高醫院可持續發展的根本途徑。

三、公立醫院內部控制存在的問題

(一)內部控制管理意識薄弱

公立醫院有別于企業或其他行政事業單位，醫院內部管理層及中層干部多數為臨床出身，對于內控管理重要性認識相對淡薄。一方面源于運營日常管理中有財政補助作為依托，沒有過多運營風險危機意識；另一方面醫院管理的本職任務和主要精力著眼在臨床發展。當上級提出內部控制建設時，認為該項要求僅是財務或審計牽頭的一項制度完善工作，造成了在進行內部控制建設時沒有過多的參與和積極性，僅僅將此項工作視做完成上級部門要求的例行工作之一，對內控管理概念、要求、意義等方面不甚了解，沒有引起全員的足夠重視。即使在內控工作小組梳理流程的實地走訪調研過程中，與業務科室交流訪談過程里仍舊存在很多基層員工對內控工作的誤解和“防御型”現象，醫院內部缺乏現代化醫院管理氛圍，醫院內部控制環境尚待完善。

(二)內部控制體系不健全

大部分公立醫院內控單位層面組織架構的設置不清晰、體系不健全。具體表現為：公立醫院內控建設和實施的牽頭部門一般由主管部門指定為財務部門開展，其職責權限力度僅局限于對部門內的監督控制，其他科室業務相對復雜、管理職能交叉、職責權限不明，內控執行層面無法達到由點及面、縱橫交錯的覆蓋程度，導致醫院職能履行和業務開展效率低下，科室之間的有效管理協同和聯動機制缺失。內部控制體系制度建設流于形式直接誘發執行層面沒有約束力度，科室間、崗位間缺乏彼此制衡、有效監督的手段，無法保障經濟活動合法合規這一目標，風險識別和風險評估更是停留在理論階段。

(三)風險評估、預警機制有待提升

內部控制是一項不斷優化的過程，應適應當前的醫療環境不斷進行優化改善。在實際業務中公立醫院面臨諸多內外部風險挑戰，例如：大處方、不合理收費引起的醫患矛盾、醫保拒付；用藥、麻醉、手術等醫療質量安全引起的醫療糾紛時有發生；大型設備購置前期論證不足，導致醫療資源閑置或低效使用；盲目規模擴張、追求先進性，導致在基建工程、大型設備等方面占用大量資金；疏于防范病人欠費風險導致壞賬數額較大等現象普遍存在。同時公立醫院運營管理還要受到社會公益屬性和上級主管部門政策監管的約束，經營權沒有完全的獨立性，承擔服務社會公眾責任的同時需要履行消化國家醫療服務價格、藥品、醫用耗材零加成等管理政策性虧損的負擔。醫療公立醫院目前面臨著較高的醫療風險、資源浪費風險、社會責任風險、壞賬風險等。內控建設的速度無法適應快節奏的醫療環境風險變化，導致醫院發展速度、戰略目標實現落后于平均行業水平。(四)內控信息化建設效果不佳公立醫院管理離不開信息化建設，公立醫院投入大量資金但綜合效果不佳。目前，科研經費管理系統、OA辦公平臺、運管管理系統、財務預算管理系統、經濟合同管理軟件各司其職、獨立運行保障管理需求，但數據接口缺失，管理分散，信息形成孤島效應難以實現協同共享。一項經濟業務活動的多步流程分別在不同信息平臺上重復提交，部分如差旅費、會議費等可流程標準化業務沒有有效形成流程信息化預設，雖然利用成熟軟件逐步推進電子化原始資料上傳、線上審核等功能，但僅局限于本部門內部審核需求，缺乏科室之間協同管理，彼此間難以通過內嵌內控流程、數據共享進行審核提示和相互制約監督，無法達到事前和事中控制的目標。(五)缺乏內部監督力度內部監督是評價內控實施成果的重要步驟，但普遍存在公立醫院忽視內部監督力度的現象。內控建設評價機制不夠完善，疏于履行監督職責等直接作用于歸口部門對于內控制度的理解存在誤解和差異，同部門不同崗位執行水平差距較大，導致控制環節落實不嚴，或制度層面與實際管理相脫節，績效考核辦法、責任部門劃分、考核結果評價等效果不佳。無法及時準確評價內控有效性，對于缺陷未能及時發現并加以整改。

四、完善公立醫院內部控制的對策

(一)加強管理意識、夯實內部控制基礎

對于公立醫院來說內部控制是一把手工程，同時也是一個循環往復不斷優化完善的過程。醫院內部控制不是某一層次人員或某一部門的任務，其參與對象范圍決定了內控體系建設的廣度，主要負責人的重視程度決定了其深度和執行效果。應重新對財務部門進行功能定位，改變過去停留在報銷、記賬、算賬等基礎工作的刻板印象；明確財務的核算與監督職能，為醫院經濟運行提供有效數據分析的同時做到風險防控。在全體員工范圍內開展專項或定期宣傳培訓，樹立內部控制事項需要全員參與和業務流程全覆蓋的管理意識，營造內控制度的內部執行文化，可適當聯合審計、紀檢部門將內部控制建設與廉政風險防控、醫療行業作風建設等相結合，形成合力，協調運行。通過內控管理手段加強對日常業務和經濟運行的監督與管理。

(二)完善內部控制管理體系

內部控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監督與評價五項要素決定了內部控制建設是一項系統工程，是各職能部門分工協作，共同承擔相應的職責。構建內部控制組織體系，明確內部控制管理職責時可劃分為領導職責和部門職責，嚴格落實崗位責任制。其中：領導職責中醫院黨委應發揮在醫院內控建設中領導作用；主要負責人作為首要責任人負責建立健全和有效實施；院班子其他成員抓好各自分管領域的內部控制建設工作；內控領導小組承擔組織體系、制度體系搭建、內控文化培育。部門職責中：由內控建設職能或牽頭部門組織落實內控建設工作；內部審計負責風險評估和內控評價工作；內部紀檢部門進行廉政風險防控工作；醫務管理部門負責醫療業務相關內控工作；內部其他部門作為本部門內控建設和實施責任主體。公立醫院應以醫院發展戰略和現狀調研為出發點進行目標設定和風險識別；全面梳理業務搭建流程框架，識別關鍵節點，優化流程彌補控制不足；修訂現行內控制度構建權利運行清單，實現各體系間有效銜接和融合，全面提升內部控制水平。

(三)優化風險評估機制和預警機制

公立醫院應考慮其性質、業務范圍、經營對象等特征，結合醫藥衛生體制改革政策的不斷推陳出新，應及時優化風險評估和預警機制。對照設定目標識別風險發生概率、對目標實現影響大小、截取關鍵節點、選取控制方式，通過對以往結果分析考慮風險應對措施采用風險規避、風險降低、風險轉移或風險承受。風險評估部門可指定審計部門或確定的牽頭部門，有條件的單位可聘請具有資質的第三方機構進行相應工作，風險評估周期至少每年進行一次為宜，當外部環境、業務活動、經濟活動或管理等發生重大變化時，應對活動的風險進行重新風險評估。以合同控制為例：國家層面目前沒有統一管理標準，各基層單位可根據實際情況進行制度設定，通過對歷史經驗的判斷，可根據合同類型分類管控，如金額較小但是后期運行維護成本較高的經濟合同并不適宜采用金額作為衡量標準，可考慮其對醫院的影響程度進行控制管理。通過有效的風險識別、風險評估和風險評價，針對公立醫院特殊復雜的經營環境進一步規范診療行為，為有效提升風險預警機制奠定基礎，通過對運營數據整理分析，合理預測未來可能發生的運營危機，提前預判政策性虧損帶來的經濟影響。

(四)提高內控信息化建設

內部控制關鍵節點融入信息系統標準。二者進行深度融合，提升內部控制效率，加強內部控制的相關數據搜集。通過基礎信息配置與表單嵌入等事前資源獲取體系，如：“三重一大”審批、合同審批流程、培訓、日常支出申請、資產請購申請、基本預算編制申報、專項預算編制申報等加強對預算支出發生前的業務管控；預算數據銜接至收入、支出審批體系如：收入確認系統、人員經費支出審批系統、科研項目支出審批系統、專項支出審批系統、物資及固定資產采購支出審批系統、藥品支出審批系統等自動獲取預算明細及關聯功能實現預算執行控制完成事中控制；事后通過預算控制系統與其他業務科室管理系統數據銜接。通過不相容崗位相互分離、內部授權審批、歸口管理等控制手段內嵌信息關鍵節點，實現內部業務流轉在各環節的停留時間可查詢；支出業務可監控，促進風險管控和業財融合一體化，提供不同決策管理需求，有效避免信息孤島效應。通過完善信息系統功能，對內部控制執行情況進行統計分析，有助于更加客觀的進行內部控制評價的落地實施。

（五）重視內控評價與監督機制

醫院應重視內控評價與監督機制。內部控制評價系統的構建是內控建設過程中不斷完善并有效實施的重要手段，應當充分發揮對內控設計和執行有效性的評價與監督作用，通過對內控基本制度、業務工作機制、具體業務環節、數據分析、流程梳理等問卷的調研和及時溝通，系統分析公立醫院內控建設管理目標清單，并依據各目標輕重緩急統籌排序制定評價體系清單。由內審部門聯合紀檢、物價、財務等管理部門建立聯檢聯查監督機制，對醫院內控體系運行情況進行評價,發揮對內控體系的獨立監督作用。

五、結束語

綜上所述，隨著新醫改政策的不斷遞進，財政補償機制尚不完善、醫療服務價格沒有調節到位、醫療保險支付增加限制、衛生主管部門加強監管，公立醫院經濟環境、市場競爭壓力不斷加劇，其自身管理能力的優劣得以彰顯放大，預、決算信息公開意味著各公立醫院直接接受社會監督。各項政策推動收入結構發生變化，如何運用有限的資本保障醫院運行并不斷提高醫療服務質量，緩解醫患關系，建設現代化醫院，是當前公立醫院需要重點關注的問題。內部控制作為重要手段之一，應積極樹立全員參與內控的思想意識，理解風險管控能力是價值創造的變相表現形式，通過內控手段防范、規避、降低運營風險，規范醫院內部各項管理工作和經濟業務活動，切實提高內控工作，才能不斷優化醫院的整體資源配置，不斷提升公立醫院的綜合競爭能力，有利于實現公立醫院長久穩定的發展。

作者:王京宇