保險公司數(shù)據(jù)管理大全11篇

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篇（1）

目前國內(nèi)各保險公司都建立了業(yè)務(wù)、財務(wù)、客服、精算等許多關(guān)鍵應(yīng)用系統(tǒng)。但這些關(guān)鍵應(yīng)用很多尚未建立科學(xué)的數(shù)據(jù)管理體系，還存在安

>> 大數(shù)據(jù)時代的保險公司 探索數(shù)據(jù)挖掘在保險公司中的應(yīng)用 基于數(shù)據(jù)挖掘的保險公司客戶細(xì)分研究 為保險公司保險 安心保險公司 保險公司的財務(wù)治理研究 論保險公司的品牌建設(shè) 淺談保險公司的服務(wù)創(chuàng)新 曬曬保險公司的增值服務(wù) 保險公司的倉管之道 淺析保險公司的風(fēng)險管理 淺談保險公司的破產(chǎn) 論保險公司的風(fēng)險控制 保險公司的應(yīng)用保障 保險公司發(fā)展物流保險的建議 論保險公司數(shù)據(jù)大集中管理模式 如何讓你的保險更“保險”？ 運(yùn)營的實(shí)踐：太平洋保險公司的數(shù)據(jù)中心云化運(yùn)營 大數(shù)據(jù)下的保險公司的人才需求 提高保險公司數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵在于內(nèi)勤人員 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：中國 > 科技 > 讓保險公司的數(shù)據(jù)更保險 讓保險公司的數(shù)據(jù)更保險 雜志之家、寫作服務(wù)和雜志訂閱支持對公帳戶付款！安全又可靠！ document.write("作者：未知 如您是作者，請告知我們")

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篇（2）

1有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗

保險公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實(shí)現(xiàn)保險公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。

2有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變

篇（3）

    大數(shù)據(jù)時代的思維及商業(yè)變革,讓保險公司看到了健康險市場的“錢”景。小米昨日聯(lián)手眾安保險推出國內(nèi)首款與可穿戴設(shè)備及運(yùn)動大數(shù)據(jù)結(jié)合的健康管理計劃“步步保”。相比根據(jù)被保險人的年齡和性別“一刀切”的傳統(tǒng)健康險定價原則,這款創(chuàng)新產(chǎn)品則以被保險人的真實(shí)運(yùn)動量作為定價依據(jù),運(yùn)動步數(shù)同時可抵扣保費(fèi)。

    互聯(lián)網(wǎng)時代和大數(shù)據(jù)就給保險業(yè)帶來了翻天覆地的變化。而隨著可穿戴設(shè)備和電子病歷的發(fā)展,全方位、全天候地監(jiān)控人體生理指標(biāo)和行為模式得以實(shí)現(xiàn),這為健康險精確化定價和保險深度介入健康管理提供了途徑。

篇（4）

中圖分類號：G72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2013）35-049-01

龐大的網(wǎng)民規(guī)模，阿里巴巴、淘寶、京東令人眼紅的成就，車險電銷的成功嘗試，似乎都意味著網(wǎng)絡(luò)銷售保險將成為下一個藍(lán)海。然而，經(jīng)過整個行業(yè)多年的努力，目前為止車險網(wǎng)絡(luò)銷售保險保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入不到1%，其中真正由客戶通過網(wǎng)絡(luò)銷售平臺主動購買保險產(chǎn)品的成功案例鳳毛麟角，相比之下2010年在美國網(wǎng)銷的保費(fèi)收入已超過總保費(fèi)的25%-35%；在英國，有超過50%的車主選擇在網(wǎng)銷渠道投保。盡管如此，網(wǎng)銷模式一旦成功將可能帶來的巨大收益，仍吸引著越來越多行業(yè)主體、中間商甚至技術(shù)供應(yīng)商前赴后繼的加入這一領(lǐng)域。

一、車險網(wǎng)銷的現(xiàn)狀以及優(yōu)勢

（一）車險網(wǎng)銷的定義

車險網(wǎng)銷是指保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)以互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)技術(shù)為工具來完成保險銷售流程的經(jīng)濟(jì)行為。具體的銷售流程是指保險公司或新型的網(wǎng)上保險中介機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)為客戶提供有關(guān)保險產(chǎn)品和服務(wù)的信息，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上投保、承保等保險業(yè)務(wù)，直接完成保險產(chǎn)品的銷售和服務(wù)，并由銀行將保費(fèi)劃入保險公司的經(jīng)營過程。

（二）車險網(wǎng)銷的主要模式

車險網(wǎng)銷保險的方式主要有三種：一種是保險公司官網(wǎng)，只銷售自己公司的產(chǎn)品。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前保險業(yè)至少已有16家財險公司、23家壽險公司開設(shè)了通過互聯(lián)網(wǎng)銷售保險產(chǎn)品的業(yè)務(wù)。國壽、平安、太保、人保、陽光、安邦等大型保險集團(tuán)已悉數(shù)開設(shè)了保險超市、在線商城等網(wǎng)上銷售專屬平臺，新成立的險企也已開始部署在線投保渠道。

第二種是淘寶、京東等綜合網(wǎng)購類網(wǎng)站。目前入駐淘寶網(wǎng)的保險公司包括人保財險、中國平安、陽光保險、泰康人壽、華泰人壽、太平洋保險、大地保險、天平汽車和國華人壽等，銷售的保險產(chǎn)品包括車險、意外險、健康險、責(zé)任險等。

第三種是第三方專業(yè)保險網(wǎng)購類網(wǎng)站，如慧擇網(wǎng)、大童網(wǎng)等，同前面兩種模式不同，這類網(wǎng)銷模式走的是專業(yè)的保險中介路線，即利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，為營銷人員而非終端客戶提供便捷的出單以及結(jié)算流程，主要交易還需要在線下完成，對客戶而言，并非真正的網(wǎng)銷。

（三）車險網(wǎng)銷的比較優(yōu)勢

1、從客戶的角度來看，其購買車險的成本低，并節(jié)約了購買的其他成本。由于目前車險電銷產(chǎn)品適用于網(wǎng)銷，客戶可以獲得保險公司的直接讓利，與直接到營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)購買有“費(fèi)率差”，故獲得了更大的實(shí)惠。同時與傳統(tǒng)的投保模式相比，比如直接到保險公司營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)購買，隨著城市規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，由此造成的時間、交通、停車等其他成本很大。而客戶選擇網(wǎng)銷這種消費(fèi)方式次就大大地降低了這種成本。

2、從保險公司的角度來看，電銷模式與傳統(tǒng)的銷售模式相比，保險公司擁有了客戶資源。一般情況下，通過各種渠道如個人、中介等，很多資源并沒有被保險公司真正掌握。隨著人遷或人才流動，這些資源很可能就白白地流出去了。而電銷模式要求保險公司自營業(yè)務(wù)，獨(dú)立核算、集中運(yùn)營，這樣可以鎖定一大批忠實(shí)的客戶群體。

3、相對于電銷平臺建設(shè)，網(wǎng)絡(luò)銷售平臺成本較低。對于電銷而言，保險公司初期必須要建立一個龐大的呼叫中心，招聘大量的電話銷售人員，投入大筆的培訓(xùn)資金，而且電銷的成功率高度依賴于坐席人員的銷售技巧，從新手到銷售精英，至少需要一年左右的適應(yīng)期。而網(wǎng)銷平臺更多的依賴公司品牌與網(wǎng)銷商業(yè)流程的設(shè)計，從實(shí)際運(yùn)營的情況來看，網(wǎng)銷平臺的投入成本僅為電銷平臺的十分之一。

4、互聯(lián)網(wǎng)有著數(shù)據(jù)管理的天然優(yōu)勢，因為互聯(lián)網(wǎng)本身是一個數(shù)據(jù)的平臺，保險市場未來的深耕必須建立在大客戶數(shù)據(jù)管理的基礎(chǔ)上。如果能對客戶數(shù)據(jù)這座金礦進(jìn)行充分的開發(fā)，保險公司一方面可以針對客戶特性，描繪出高價值客戶臉譜，從而對此類客戶進(jìn)行重點(diǎn)開發(fā)；另一方面可以探尋某一客戶群的潛在需求，從而對此類客戶進(jìn)行相應(yīng)產(chǎn)品的推送，實(shí)現(xiàn)客戶價值最大化。

二、目前階段制約車險網(wǎng)銷發(fā)展的主要因素

（一）車險網(wǎng)銷缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)有配套支持。網(wǎng)銷的核心在于數(shù)字化，數(shù)字化的核心在于去“實(shí)體化”，同時保險產(chǎn)品契約的本質(zhì)，與數(shù)字化的要求不謀而合。但現(xiàn)階段，電子化保單在實(shí)踐中尚未獲得財稅、交警等行政部門的支持，電子化發(fā)票也尚未獲得財稅部門的支持。同時如果產(chǎn)生相關(guān)的法律糾紛，法院、仲裁委等機(jī)關(guān)、單位是否對電子化證據(jù)采信。這些問題如果沒有得到有效解決，車險網(wǎng)銷的全流程將難以推行。所幸的是，《電子簽名法》、《電子支付指引》、《電子服務(wù)認(rèn)證管理辦法》等相關(guān)規(guī)定的陸續(xù)實(shí)施，困擾保險網(wǎng)絡(luò)營銷的身份認(rèn)證、電子保單及在線保費(fèi)支付等問題將逐步得到改善。

（二）車險網(wǎng)銷仍然需要依賴龐大的線下和后援服務(wù)團(tuán)隊的支持。區(qū)別于其它產(chǎn)品，保險產(chǎn)品的本質(zhì)是服務(wù)。由于網(wǎng)銷的無地域特性，網(wǎng)銷的客戶將有可能來自與全國甚至是全世界的任何一個角落。因此保險公司要開展車險網(wǎng)銷的前提，必須是擁有覆蓋全國的完善的線下配送服務(wù)平臺以及理賠服務(wù)體系。如此之高的行業(yè)壁壘，注定了大型保險公司在車險網(wǎng)銷上的先發(fā)優(yōu)勢，而中小保險公司在初期只能銷售對落地服務(wù)要求不高的意外險、家財險等小額產(chǎn)品。前文所提及的眾安在線，由于目前并沒有在全國設(shè)置相應(yīng)的分支機(jī)構(gòu)，因此開展的業(yè)務(wù)范圍主要集中在網(wǎng)絡(luò)虛擬物品保險以及責(zé)任以及損失較容易確定的責(zé)任險與保證保險。

（三）車險網(wǎng)銷相對于車險電銷缺乏比較優(yōu)勢。由于中國保險產(chǎn)品高度同質(zhì)化，對于壽險產(chǎn)品，收益率直接決定了客戶的購買抉擇，例如前文提及的國華人壽，其網(wǎng)銷產(chǎn)品熱賣的主要原因是其收益率大幅高于傳統(tǒng)保險產(chǎn)品甚至是一般的銀行理財產(chǎn)品；而在車險市場上，價格則成為客戶購買決策的決定性因素。由于目前網(wǎng)銷和電銷適用的是一個產(chǎn)品即”網(wǎng)電融一”，因此網(wǎng)銷相對于電銷產(chǎn)品，網(wǎng)銷沒有任何價格或是保險責(zé)任的差別，目前電銷基本已經(jīng)對市場客戶進(jìn)行了全覆蓋，相比電銷吱一聲就能承保的便捷方式，需要客戶自己錄入承保信息的網(wǎng)銷，對客戶缺乏足夠的吸引力。同時目前階段，大部分網(wǎng)銷的操作模式還是客戶在網(wǎng)絡(luò)錄入信息后，由電銷坐席進(jìn)行電話呼出，完成銷售過程與保單配送，與電銷無實(shí)質(zhì)性差異。因此，現(xiàn)在眾多公司報表上的網(wǎng)銷產(chǎn)品，并非實(shí)質(zhì)性的網(wǎng)銷，而是因為促銷差異，導(dǎo)致電銷漂移至網(wǎng)銷的“假網(wǎng)銷”。

三、基于移動終端的車險網(wǎng)銷商業(yè)模式設(shè)計

需求是產(chǎn)品之母，好的產(chǎn)品或服務(wù)，一定能夠解決客戶的現(xiàn)實(shí)問題，打破客戶需求瓶頸，真正打動客戶。在行業(yè)監(jiān)管導(dǎo)致車險價格基本一致的環(huán)境下，車險網(wǎng)銷能否提供明顯優(yōu)于傳統(tǒng)渠道的差別化服務(wù)，將直接決定車險網(wǎng)銷未來的發(fā)展前景。

目前的車險網(wǎng)銷，無論是通過保險公司自建網(wǎng)站還是通過第三方網(wǎng)站，基本是建立在以門戶網(wǎng)站為代表的技術(shù)邏輯上，誰的客戶流量越高，誰的點(diǎn)擊率或是促成率越高，誰將實(shí)現(xiàn)較高的銷售額度。這種模式的最大缺陷是由于缺少與客戶的互動性，導(dǎo)致客戶只能被動的接受信息，銷售方無法了解客戶的真實(shí)需求和客戶特性，從而做出符合客戶實(shí)際需求的商業(yè)行為。

移動終端是指可以在移動中使用的計算機(jī)設(shè)備，廣義的講包括手機(jī)、筆記本、平板電腦、POS機(jī)甚至包括車載電腦。隨著網(wǎng)絡(luò)和技術(shù)朝著越來越寬帶化的方向的發(fā)展，移動通信產(chǎn)業(yè)將走向真正的移動信息時代。另一方面，隨著集成電路技術(shù)的飛速發(fā)展，移動終端的處理能力已經(jīng)擁有了強(qiáng)大的處理能力，移動終端正在從簡單的通話工具變?yōu)橐粋€綜合信息處理平臺，這也給移動終端增加了更加寬廣的發(fā)展空間。

由于移動終端的移動特性完全契合了車輛的移動特性，移動終端的數(shù)據(jù)即時交流能力又有利于客戶數(shù)據(jù)的反饋與收集，我們認(rèn)為車險網(wǎng)銷未來的商業(yè)模式一定是基于移動終端的全流程服務(wù)體系。主要原因如下：

（一）移動終端便于客戶隨時隨地的完成車險產(chǎn)品的購買。由于移動終端的便捷性，目前已經(jīng)有一半以上的網(wǎng)購行為通過移動終端產(chǎn)生，在排隊等車的途中逛下淘寶，買幾件剛剛在商場里相中的衣服或是書籍，已經(jīng)成為廣大白領(lǐng)的購物習(xí)慣甚至是休閑活動。由于車險保險產(chǎn)品的高度同質(zhì)化，特別是在續(xù)保過程中，客戶真正需要了解的并非復(fù)雜的車險條款，而是保險公司提供的增值服務(wù)，移動終端中簡單的服務(wù)介紹以及相當(dāng)完善的移動支付平臺，已經(jīng)完全可以滿足客戶利用移動終端即時購買車險產(chǎn)品的需求。對于保險公司特殊險種（例如劃痕險）的驗車要求，客戶也可以通過下載保險公司驗證客戶端，利用移動終端拍照完成，實(shí)現(xiàn)車輛保險的即時生效。

（二）移動終端可采集客戶的真實(shí)信息，以利于保險公司進(jìn)行客戶數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。真實(shí)客戶信息的掌控力度，將直接決定了保險公司未來的競爭力。移動終端由于可以即時的，不間斷的向保險公司反饋客戶的地理位置信息，可以幫助保險公司評估分析客戶行為，從而針對客戶而非客戶車輛（現(xiàn)行模式）擬定保險費(fèi)率。例如，對于經(jīng)常超速行駛、車輛使用頻繁、經(jīng)常開長途的客戶，保險公司可以提高保險費(fèi)率，而對于那些循規(guī)蹈矩，僅僅在周末使用車輛的客戶，保險公司完全可以降低一半以上的費(fèi)率。

（三）移動終端便于客戶實(shí)現(xiàn)理賠自助，節(jié)省理賠時間和成本。目前理賠時間過長、引起客戶不滿的主要原因一是客戶出險后，理賠查勘人員到達(dá)現(xiàn)場時間過長，二是客戶完成車輛修理，收集索賠單證的時間過長。通過移動終端的加密技術(shù)以及拍照時地理信息的采集，保險公司可以放心的讓客戶實(shí)現(xiàn)小額案件的自主定損，從而減少甚至避免了客戶等待理賠查勘以及向保險公司遞送索賠材料的時間，大幅提高了理賠時效。同時，目前嚴(yán)重困擾客戶以及保險行業(yè)的“代位追償”制度，也可以通過移動終端解決：雙方客戶出險后，通過拍攝對方手機(jī)的二維驗證碼，相當(dāng)于己方保險公司取得對方保險公司的預(yù)授權(quán)，雙方保險公司可以通過理算分割后，直接向己方的被保險人支付分割后的賠款。

（四）移動終端便于保險公司提供增值服務(wù)和追加銷售。通過客戶信息的采集，可以判斷甚至預(yù)測客戶的行為，例如客戶經(jīng)常在周末出現(xiàn)在電影院周圍，保險公司可以在周末通過移動終端向客戶發(fā)送常去那個影院的電影打折券；如果客戶經(jīng)常在早上和傍晚出現(xiàn)在學(xué)校周圍，保險公司可以在開學(xué)前，為客戶推薦學(xué)平險業(yè)務(wù)。

試想一下，或許在不久的將來，客戶通過移動終端購買保險，并利用終端完成保費(fèi)支付后，數(shù)字證書以短信的形式發(fā)送給客戶，保單即時生效；客戶出險后，只需要點(diǎn)擊手機(jī)上的報案按鈕，并拍下相關(guān)單證與事故現(xiàn)場照片，保險公司系統(tǒng)自動收集評估，并完成案卷的繕制；保險公司電腦系統(tǒng)通過發(fā)送推薦修理廠地理信息至客戶移動終端，利用客戶終端的導(dǎo)航系統(tǒng)指引客戶前往修理廠，賠款直接通過網(wǎng)銀轉(zhuǎn)賬，客戶在移動終端即可確認(rèn)賠款到賬。這種無縫連接的技術(shù)壁壘，正是網(wǎng)銷區(qū)別于傳統(tǒng)銷售模式，贏得市場的制勝法寶。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國保險網(wǎng)，《保險網(wǎng)銷：從電銷向網(wǎng)銷方向發(fā)展是未來趨勢》

篇（5）

韓國金融監(jiān)督院是韓國所有金融機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部分別設(shè)有銀行監(jiān)督局、證券監(jiān)督局和保險監(jiān)督局等。依照韓國保險業(yè)法的要求，保險公司要按時向金融監(jiān)督院保險監(jiān)督局提交包括業(yè)務(wù)、財務(wù)情況、資金運(yùn)用成果、償付能力等內(nèi)容的統(tǒng)計報告。統(tǒng)計報告的格式、編制周期和報告期限等由金融監(jiān)督院規(guī)定。金融監(jiān)督院以這些統(tǒng)計報告為基礎(chǔ)編制反映保險公司整體經(jīng)營狀況的統(tǒng)計分析報告，按照季度對保險公司實(shí)施經(jīng)營狀況計量評價，并建立早期警報指標(biāo)體系。具體如下：

1.統(tǒng)計報告的內(nèi)容。各保險公司需要提交的統(tǒng)計報告共分為基本情況、財務(wù)狀況、業(yè)務(wù)管制遵守狀況、區(qū)域狀況、內(nèi)部控制和統(tǒng)計問卷調(diào)查等六大類，其中包括的指標(biāo)有機(jī)構(gòu)、人員、大股東持股狀況、經(jīng)營效率指標(biāo)、合同維持率、資產(chǎn)運(yùn)用比率、資本適當(dāng)性、資產(chǎn)健全性、收益性、流動性等。截至2006年3月末，財產(chǎn)保險公司和人壽保險公司分別向金融監(jiān)督院提交了128個統(tǒng)計報告(見表1)。

從統(tǒng)計報告提交頻度來看，按月提交的是以財務(wù)報表等為主的統(tǒng)計報告，約占全體報告的51%；按季提交的是以對資本的適當(dāng)比率、資產(chǎn)的健全性等經(jīng)營狀況計量評價為目的統(tǒng)計報告和再保險交易及金融衍生工具交易狀況的統(tǒng)計報告，占全體報告的43%；按半年提交的是為掌握保險設(shè)計師的職業(yè)穩(wěn)定率等經(jīng)營效率指標(biāo)而制成的不同區(qū)域現(xiàn)狀的統(tǒng)計報告，占全體報告的3.1%；按年提交的是以會計年度決算為主的統(tǒng)計報告，約占全體報告的2.3%。

2.統(tǒng)計報告的報送。2001年12月，韓國金融監(jiān)督院以因特網(wǎng)為載體，建立了金融信息交換網(wǎng)(fines)，通過此網(wǎng)，采集、驗證保險公司報送的統(tǒng)計報告。具體流程是首先由保險公司按照規(guī)定格式編制統(tǒng)計報告，經(jīng)金融信息交換網(wǎng)傳送至金融監(jiān)督院。金融信息交換網(wǎng)具備對統(tǒng)計報告項目之間驗證及報告間相互驗證的功能，所傳送的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)錯誤驗證后儲存到金融監(jiān)督信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，在這里對數(shù)據(jù)進(jìn)行計算處理形成統(tǒng)計結(jié)果(見圖1)。

保險公司提交的統(tǒng)計報告情況

3.統(tǒng)計資料的使用。韓國金融監(jiān)督院形成的統(tǒng)計資料，一是用于評價保險公司經(jīng)營狀況，了解和把握保險業(yè)的發(fā)展情況。二是了解掌握保險業(yè)及個別保險公司所面臨的風(fēng)險水平及今后經(jīng)營不善的可能性。通過時序分析等，掌握異常變動指標(biāo)，可對經(jīng)營不善的公司采取先發(fā)制人的對應(yīng)策略。通過分類評定模型或判別分析等統(tǒng)計性方法，對保險公司進(jìn)行早期預(yù)警。三是金融監(jiān)督院內(nèi)保險公司的專管員對所負(fù)責(zé)公司的一般情況、保險營銷及投資經(jīng)營現(xiàn)狀、合同保全狀況、償付能力狀況等進(jìn)行一攬子的查詢，便于開展常規(guī)監(jiān)察及現(xiàn)場檢查業(yè)務(wù)。四是向外報送或披露統(tǒng)計信息。信息主要是通過發(fā)行金融統(tǒng)計月報及在網(wǎng)站上保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)等形式來公布統(tǒng)計信息(見表2)。

統(tǒng)計資料的使用

4.韓國金融監(jiān)督院對違反統(tǒng)計法規(guī)的行為處理較為嚴(yán)厲。韓國保險法規(guī)定：保險公司如果不在期限內(nèi)提交財務(wù)報表等，或者提交虛假的財務(wù)報表等時，監(jiān)管部門可以對其處以1千萬韓幣以下的罰款，并可追究相關(guān)人員的責(zé)任。在韓國還有相關(guān)的法規(guī)規(guī)定：如有下列行為之一者判處五年以下有期徒刑或者3000萬韓元以下的罰款。

——故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業(yè)務(wù)報告的重要事項者。

——明知故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業(yè)務(wù)報告重要事項的情況下簽字者。

(二)保險開發(fā)院的保險統(tǒng)計工作

韓國保險開發(fā)院是根據(jù)保險業(yè)法第176條所成立的機(jī)構(gòu)，該條款規(guī)定了保險開發(fā)院統(tǒng)計工作的必要性、保險公司的協(xié)助義務(wù)，以及統(tǒng)計資料的提供方法等。主要目的是保護(hù)保險合同當(dāng)事人的利益，促進(jìn)保險業(yè)健康發(fā)展。開發(fā)院主要職責(zé)是厘定純保險費(fèi)率、保險商品的確認(rèn)(保險費(fèi)及責(zé)任準(zhǔn)備金的妥當(dāng)性)、保險制度及政策研究、保險市場分析、經(jīng)營分析及咨詢、保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計的匯總、分析、提供保險信息的管理及利用，保險信息網(wǎng)的運(yùn)營等。開發(fā)院保險統(tǒng)計工作內(nèi)容具體如下：

1.統(tǒng)計資料的內(nèi)容及報送周期。開發(fā)院統(tǒng)計的內(nèi)容是基于每份保險合同以及每次保險事故的詳細(xì)信息。以火災(zāi)保險為例，開發(fā)院要求保險公司報送每份保險合同的合同號、批單號、處理日期、保險期間、標(biāo)的類別、保險金額、保險費(fèi)、折扣及加價事項等多項詳盡的信息。保險事故資料要求提交合同號、批單號、處理日期、事故號碼、事故日期、風(fēng)險級別、標(biāo)的代碼、標(biāo)的類別、事故原因、保險金額、發(fā)生損失額、保險責(zé)任類別等詳盡的信息。根據(jù)保費(fèi)規(guī)模的大小，分為基礎(chǔ)統(tǒng)計資料和摘要統(tǒng)計資料。機(jī)動車保險、火險、水險和人壽保險等15種保費(fèi)規(guī)模較大的險種均屬于基礎(chǔ)統(tǒng)計資料，匯總周期有按月、按季度、按半年和按年度等多種方式。其它規(guī)模較小的險種屬于摘要資料的范圍，每年匯總一次即可。韓國開發(fā)院統(tǒng)計匯總各保險公司的險種情況已有20多年的歷史。

2.通過保險信息網(wǎng)收集、匯總及校驗統(tǒng)計信息。由共同信息系統(tǒng)、資料傳輸系統(tǒng)、保險事故信息系統(tǒng)及為國際貿(mào)易交易而建的edi系統(tǒng)構(gòu)成的保險信息網(wǎng)是收集保險統(tǒng)計信息的主要渠道。保險信息網(wǎng)是國家主干電算網(wǎng)的一部分，由保險開發(fā)院與所有的保險公司、有關(guān)機(jī)關(guān)、地方自治團(tuán)體及貿(mào)易網(wǎng)等聯(lián)接。韓國保險統(tǒng)計資料的匯總分保險合同及每次事故的資料及摘要資料匯總兩部分，以不同的方式進(jìn)行。對規(guī)模較大的險種的保險合同及每次事故的資料匯總見圖2。

對統(tǒng)計資料的校驗?zāi)康脑谟跈z驗資料是否是開發(fā)院根據(jù)統(tǒng)計編撰要求準(zhǔn)確地進(jìn)行編制。采用實(shí)施平衡檢驗、項目檢驗、分布檢驗等方法，在發(fā)現(xiàn)保險公司未達(dá)標(biāo)時，向其提出更正要求。平衡檢索是為了檢驗資料的準(zhǔn)確性，由保險公司與保險開發(fā)院對附件資料編制記錄件數(shù)、金額等進(jìn)行核對。項目檢索是確認(rèn)基礎(chǔ)統(tǒng)計的各個編制項目有無不合適的資料，通過相關(guān)項目之間的比較確認(rèn)資料錯誤。分布檢索是將對象資料實(shí)績與過去實(shí)績相比較，確認(rèn)有無異常。

3.統(tǒng)計資料編撰要求。統(tǒng)計資料的編撰要求由四個部分構(gòu)成。一是記載記錄的提交方法、記錄單位等共同的指示事項。二是格式由保險憑證號、會計處理日等記錄管理項目、所涉及合同的風(fēng)險特征、保費(fèi)、保險金等項目構(gòu)成。三是關(guān)于格式的各個項目詳細(xì)的編撰方法說明。四是整理編撰記錄時所使用的代碼。

4.統(tǒng)計資料的利用。開發(fā)院利用采集到的保險統(tǒng)計資料，編制經(jīng)驗生命表及經(jīng)驗住院率，計算保險費(fèi)率(風(fēng)險率)。按照合同統(tǒng)計、支付統(tǒng)計、賠付率統(tǒng)計三大類別，編制、提供按照保險年度／商品種類／合同物品／年齡／職業(yè)／地區(qū)等進(jìn)行分類的統(tǒng)計資料。對于機(jī)動車保險、工傷保險等，向保險公司提供每件合同的傾向特點(diǎn)。出刊發(fā)行保險統(tǒng)計月報、年報、年鑒、按險種分類的統(tǒng)計資料集以及其他非定期分析統(tǒng)計。建立并運(yùn)營保險事故信息系統(tǒng)、機(jī)動車履歷信息系統(tǒng)。從現(xiàn)代海上火災(zāi)保險公司我們了解到保險公司可以獲得并利用開發(fā)院的統(tǒng)計資料，進(jìn)行公司運(yùn)營分析、保險費(fèi)的調(diào)整、對歷史數(shù)據(jù)結(jié)果的評估等。

二、統(tǒng)計在韓國保險業(yè)發(fā)展中的作用

(一)保險統(tǒng)計是保險業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)

從上面的介紹中可以知道，保險統(tǒng)計在韓國對保險業(yè)起到強(qiáng)有力的支撐作用，是保險監(jiān)督管理的重要支柱。以保險統(tǒng)計報告為基礎(chǔ)編制的統(tǒng)計資料，應(yīng)用于金融監(jiān)督院、保險開發(fā)院、保險公司各個環(huán)節(jié)。從大的方面看是整個業(yè)界對保險公司實(shí)施經(jīng)營狀況計量評價，是對保險公司分類評定并進(jìn)行早期預(yù)警的基礎(chǔ)，從小的方面看是純保險費(fèi)率的厘定、經(jīng)驗生命表的制定、保險費(fèi)及責(zé)任準(zhǔn)備金的妥當(dāng)性、對象指標(biāo)評價等的基礎(chǔ)。

(二)保險統(tǒng)計范圍廣、內(nèi)容多

韓國的保險統(tǒng)計范圍廣泛、內(nèi)涵豐富，例如從各保險公司定期向金融監(jiān)督院保險監(jiān)督局提交的統(tǒng)計報告來看，不僅包含我們通常所說的業(yè)務(wù)財務(wù)等一般經(jīng)營過程中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，而且還包括股東變更、關(guān)聯(lián)交易、內(nèi)部控制、問卷調(diào)查和金融事故等重要事項和各項經(jīng)營記錄。金融監(jiān)督院可以憑借這些統(tǒng)計報告建立一攬子統(tǒng)計指標(biāo)，全面分析衡量各保險公司的經(jīng)營狀況及各種基本情況。又如各保險公司向保險開發(fā)院報送的保險合同資料的內(nèi)容十分詳盡，不但包括公司代碼、時間、合同狀態(tài)號碼、批單號碼和保險期間等基本事項，還包括結(jié)構(gòu)級別、物品代碼和物品類別等風(fēng)險特征，更包含了投保金額事項、保費(fèi)折扣或加價原因事項以及保費(fèi)更正變動事項等內(nèi)容，是一種基于每份保單和每次保險事故的統(tǒng)計資料。

(三)保險統(tǒng)計對整個保險行業(yè)加強(qiáng)資源共享、進(jìn)而做到保險經(jīng)營的精細(xì)、科學(xué)發(fā)揮著重要作用

現(xiàn)代保險的發(fā)展很大程度上基于大數(shù)法則等原理的運(yùn)用，利用保險統(tǒng)計手段在各公司之間做到資源共享，建立整個社會的損失率和賠付率等數(shù)據(jù)資料庫，從而做到針對不同人群或不同保險標(biāo)的提供不同的差別費(fèi)率，十分有利于整個保險行業(yè)的科學(xué)穩(wěn)健經(jīng)營。韓國的保險開發(fā)院在這方面發(fā)揮著獨(dú)特的功能作用。

1.保險費(fèi)率的計算與驗證。開發(fā)院利用各家保險公司報送的保險合同的有關(guān)信息資料，在人壽保險行業(yè)，主要是針對人壽保險和醫(yī)療保險的保險標(biāo)的事故發(fā)生率，編制經(jīng)驗生命表及經(jīng)驗住院率，供各人壽保險公司確定險種費(fèi)率時使用，經(jīng)驗生命表一般是每三年編制一次。在財產(chǎn)保險行業(yè)，主要是匯總計算各種社會風(fēng)險損失率，并以次為依據(jù)來計算整個行業(yè)參照執(zhí)行的保險費(fèi)率。

2.建立行業(yè)核保核賠資料數(shù)據(jù)庫。保險開發(fā)院按照保險合同統(tǒng)計、支付統(tǒng)計和賠付率統(tǒng)計等三大類別，編制和提供按照保險年度、商品種類、合同物品、被保險人年齡和職業(yè)、區(qū)域分布等因素進(jìn)行分類的統(tǒng)計資料，并將這些風(fēng)險因素數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容提供給各家保險公司進(jìn)行參考使用。通過各家保險公司定期制度性進(jìn)行信息交流，有助于確定實(shí)際損失的賠償，進(jìn)行資料交換，有助于預(yù)防和防止保險欺詐。

3.建立費(fèi)率等級，體現(xiàn)結(jié)構(gòu)性差異費(fèi)率。保險開發(fā)院還針對個別當(dāng)事人的具體情況建立不同的費(fèi)率等級，例如開發(fā)院要針對機(jī)動車輛保險、工傷保險等主要險種，向保險公司

提供每件保險合同的趨向特點(diǎn)。

(四)保險統(tǒng)計在體現(xiàn)社會管理功能中發(fā)揮著獨(dú)特作用

汽車是現(xiàn)代社會重要的基本交通工具之一，汽車行業(yè)在整個國家經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中占有十分重要的地位，與現(xiàn)代企業(yè)和人類的聯(lián)系十分緊密，再加之汽車保險的強(qiáng)制性，因此，機(jī)動車保險統(tǒng)計對促進(jìn)汽車產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展、保障廣大被保險人利益發(fā)揮著十分重要的作用。例如韓國保險開發(fā)院對保險合同內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計就是從機(jī)動車開始的，最早始于1985年7月。保險開發(fā)院通過機(jī)動車強(qiáng)制保險投保管理電算網(wǎng)等連接全國256個市、郡、區(qū)的建設(shè)交通部等汽車行業(yè)的主管部門，向其通報未投保責(zé)任保險的汽車名單，并與交通部門共享違反交通法規(guī)者的信息資料。此外，保險開發(fā)院還通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)構(gòu)建和運(yùn)營保險事故信息系統(tǒng)和機(jī)動車履歷信息系統(tǒng)等，積極支援社會公益活動。

三、韓國保險統(tǒng)計對我國的啟示

(一)繼續(xù)加強(qiáng)保險統(tǒng)計工作

近年來，我國保險統(tǒng)計工作取得了明顯成效，在制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建、手段創(chuàng)新和人員配備等方面取得了一些進(jìn)展。但基于大數(shù)法則原理發(fā)展起來的現(xiàn)代保險業(yè)，其統(tǒng)計工作與其他行業(yè)相比，重要性更為突出和迫切。無論是加強(qiáng)保險償付能力監(jiān)管、防范化解保險經(jīng)營風(fēng)險，還是科學(xué)合理厘定保險費(fèi)率、積極開發(fā)新險種擴(kuò)大保險覆蓋面，均離不開保險統(tǒng)計的支持和保障。因此，我們要繼續(xù)重視與加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的保險統(tǒng)計工作，同時還要加強(qiáng)對各家保險公司的指導(dǎo)力度，積極督促其切實(shí)加強(qiáng)保險統(tǒng)計等各項基礎(chǔ)工作，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備和經(jīng)費(fèi)安排等方面優(yōu)先考慮進(jìn)一步促進(jìn)保險統(tǒng)計工作的開展。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)計法規(guī)建設(shè)

韓國科學(xué)豐富的統(tǒng)計內(nèi)容，統(tǒng)一協(xié)調(diào)的統(tǒng)計體制，高度集中的數(shù)據(jù)管理，高效先進(jìn)的統(tǒng)計平臺，高素質(zhì)的統(tǒng)計隊伍等，對我們拓展創(chuàng)新統(tǒng)計工作思路幫助很大。因此，建議結(jié)合此次我國保險法修改的有利時機(jī)，進(jìn)一步明確保險統(tǒng)計工作的相關(guān)責(zé)任和要求，從而為保險統(tǒng)計工作的順利開展提供法律保障。

(三)盡快完善保險統(tǒng)計內(nèi)容

自保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)開發(fā)使用以來，在收集匯總并整理分析保險公司財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)方面做了大量工作，尤其是在數(shù)據(jù)集中管理、高效查詢使用等方面取得了歷史性突破。但通過與韓國保險統(tǒng)計內(nèi)容廣泛、內(nèi)涵豐富的現(xiàn)狀相比，我們的保險統(tǒng)計還存在數(shù)據(jù)偏少、內(nèi)容不全、不成體系等諸多問題，因此，建議借鑒韓國保險統(tǒng)計的先進(jìn)做法，尤其是韓國詳盡統(tǒng)計保險合同內(nèi)容、每次賠付事故信息等方面的先進(jìn)做法，本著量力而行、循序漸進(jìn)的原則，盡快補(bǔ)充完善保險統(tǒng)計的內(nèi)容和范圍，做好保險合同信息、保險機(jī)構(gòu)信息、保險從業(yè)人員記錄等全方位、多角度的統(tǒng)計工作，為建立動態(tài)性監(jiān)管措施提供詳實(shí)全面的數(shù)據(jù)資料。

(四)創(chuàng)新保險統(tǒng)計工作手段

統(tǒng)計工作與it信息化建設(shè)息息相關(guān)，現(xiàn)代化it信息技術(shù)是做好保險統(tǒng)計工作的重要手段。中國保險行業(yè)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息量和工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于韓國保險開發(fā)院，因此，當(dāng)務(wù)之急是在借鑒吸收國外先進(jìn)技術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善我國保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)。同時，對保險公司提出了統(tǒng)計信息收集、傳輸、管理等方面的rr技術(shù)要求，通過利用先進(jìn)的丌技術(shù)手段促進(jìn)保險統(tǒng)計工作取得更大的發(fā)展。

(五)加強(qiáng)保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)集中管理

從近年來我國保險業(yè)發(fā)展實(shí)際來看，保險行業(yè)已經(jīng)初步積累了一些行業(yè)數(shù)據(jù)，但保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)在帶領(lǐng)和協(xié)助各家保險公司積累整個行業(yè)的公共數(shù)據(jù)方面做得還不夠，尤其是在集中統(tǒng)一管理保險行業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料方面還存在一些問題。從韓國保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)的管理方式來看，監(jiān)管部門集中統(tǒng)一收取相關(guān)的保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并在組織體系內(nèi)部共享使用，因此建議保監(jiān)會進(jìn)一步明確我國保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)的統(tǒng)一集中，避免統(tǒng)計數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析資料的多頭管理，強(qiáng)化數(shù)據(jù)和分析依據(jù)的一致性，做到數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)一、規(guī)范，從業(yè)務(wù)發(fā)展、償付能力評估、風(fēng)險管理和政策研究等諸多方面實(shí)現(xiàn)保險行業(yè)數(shù)據(jù)資源的統(tǒng)一一致和信息資源的共享，并切實(shí)減輕各保險公司多次重復(fù)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報送數(shù)據(jù)的工作任務(wù)量。

(六)強(qiáng)化保險統(tǒng)計執(zhí)法檢查

數(shù)據(jù)的真實(shí)性、一致性和完整性是做好制定保險行業(yè)政策工作的基礎(chǔ)和前提。從韓國考察情況來看，保險產(chǎn)品的設(shè)計定價、償付能力評估、保險準(zhǔn)備金的提取、再保險安排和資產(chǎn)負(fù)債管理等均需要積累多年的承保和理賠的歷史數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)至少需要5年左右的積累才會有相應(yīng)的效果，而且數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性、完整性十分重要。韓國保險監(jiān)督局按照保險法的規(guī)定，經(jīng)常對公司上報的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查核對，主要采取與公司以前歷史數(shù)據(jù)核對、與其它公司對應(yīng)數(shù)據(jù)相互比較和對保險公司進(jìn)行現(xiàn)場檢查等方法確保數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確，并對其中存在問題的保險公司實(shí)施相應(yīng)處罰并直接追究公司高管人員的責(zé)任，這對我們加強(qiáng)保險統(tǒng)計執(zhí)法檢查、實(shí)施相應(yīng)的行政處罰具有十分重要的借鑒意義。

(七)做好保險數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作

篇（6）

韓國金融監(jiān)督院是韓國所有金融機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部分別設(shè)有銀行監(jiān)督局、證券監(jiān)督局和保險監(jiān)督局等。依照韓國保險業(yè)法的要求，保險公司要按時向金融監(jiān)督院保險監(jiān)督局提交包括業(yè)務(wù)、財務(wù)情況、資金運(yùn)用成果、償付能力等內(nèi)容的統(tǒng)計報告。統(tǒng)計報告的格式、編制周期和報告期限等由金融監(jiān)督院規(guī)定。金融監(jiān)督院以這些統(tǒng)計報告為基礎(chǔ)編制反映保險公司整體經(jīng)營狀況的統(tǒng)計分析報告，按照季度對保險公司實(shí)施經(jīng)營狀況計量評價，并建立早期警報指標(biāo)體系。具體如下：

1.統(tǒng)計報告的內(nèi)容。各保險公司需要提交的統(tǒng)計報告共分為基本情況、財務(wù)狀況、業(yè)務(wù)管制遵守狀況、區(qū)域狀況、內(nèi)部控制和統(tǒng)計問卷調(diào)查等六大類，其中包括的指標(biāo)有機(jī)構(gòu)、人員、大股東持股狀況、經(jīng)營效率指標(biāo)、合同維持率、資產(chǎn)運(yùn)用比率、資本適當(dāng)性、資產(chǎn)健全性、收益性、流動性等。截至2006年3月末，財產(chǎn)保險公司和人壽保險公司分別向金融監(jiān)督院提交了128個統(tǒng)計報告(見表1)。

從統(tǒng)計報告提交頻度來看，按月提交的是以財務(wù)報表等為主的統(tǒng)計報告，約占全體報告的51%；按季提交的是以對資本的適當(dāng)比率、資產(chǎn)的健全性等經(jīng)營狀況計量評價為目的統(tǒng)計報告和再保險交易及金融衍生工具交易狀況的統(tǒng)計報告，占全體報告的43%；按半年提交的是為掌握保險設(shè)計師的職業(yè)穩(wěn)定率等經(jīng)營效率指標(biāo)而制成的不同區(qū)域現(xiàn)狀的統(tǒng)計報告，占全體報告的3.1%；按年提交的是以會計年度決算為主的統(tǒng)計報告，約占全體報告的2.3%。

2.統(tǒng)計報告的報送。2001年12月，韓國金融監(jiān)督院以因特網(wǎng)為載體，建立了金融信息交換網(wǎng)(FINES)，通過此網(wǎng)，采集、驗證保險公司報送的統(tǒng)計報告。具體流程是首先由保險公司按照規(guī)定格式編制統(tǒng)計報告，經(jīng)金融信息交換網(wǎng)傳送至金融監(jiān)督院。金融信息交換網(wǎng)具備對統(tǒng)計報告項目之間驗證及報告間相互驗證的功能，所傳送的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)錯誤驗證后儲存到金融監(jiān)督信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，在這里對數(shù)據(jù)進(jìn)行計算處理形成統(tǒng)計結(jié)果(見圖1)。

保險公司提交的統(tǒng)計報告情況

3.統(tǒng)計資料的使用。韓國金融監(jiān)督院形成的統(tǒng)計資料，一是用于評價保險公司經(jīng)營狀況，了解和把握保險業(yè)的發(fā)展情況。二是了解掌握保險業(yè)及個別保險公司所面臨的風(fēng)險水平及今后經(jīng)營不善的可能性。通過時序分析等，掌握異常變動指標(biāo)，可對經(jīng)營不善的公司采取先發(fā)制人的對應(yīng)策略。通過分類評定模型或判別分析等統(tǒng)計性方法，對保險公司進(jìn)行早期預(yù)警。三是金融監(jiān)督院內(nèi)保險公司的專管員對所負(fù)責(zé)公司的一般情況、保險營銷及投資經(jīng)營現(xiàn)狀、合同保全狀況、償付能力狀況等進(jìn)行一攬子的查詢，便于開展常規(guī)監(jiān)察及現(xiàn)場檢查業(yè)務(wù)。四是向外報送或披露統(tǒng)計信息。信息主要是通過發(fā)行金融統(tǒng)計月報及在網(wǎng)站上保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)等形式來公布統(tǒng)計信息(見表2)。

統(tǒng)計資料的使用

4.韓國金融監(jiān)督院對違反統(tǒng)計法規(guī)的行為處理較為嚴(yán)厲。韓國保險法規(guī)定：保險公司如果不在期限內(nèi)提交財務(wù)報表等，或者提交虛假的財務(wù)報表等時，監(jiān)管部門可以對其處以1千萬韓幣以下的罰款，并可追究相關(guān)人員的責(zé)任。在韓國還有相關(guān)的法規(guī)規(guī)定：如有下列行為之一者判處五年以下有期徒刑或者3000萬韓元以下的罰款。

——故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業(yè)務(wù)報告的重要事項者。

——明知故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業(yè)務(wù)報告重要事項的情況下簽字者。

(二)保險開發(fā)院的保險統(tǒng)計工作

韓國保險開發(fā)院是根據(jù)保險業(yè)法第176條所成立的機(jī)構(gòu)，該條款規(guī)定了保險開發(fā)院統(tǒng)計工作的必要性、保險公司的協(xié)助義務(wù)，以及統(tǒng)計資料的提供方法等。主要目的是保護(hù)保險合同當(dāng)事人的利益，促進(jìn)保險業(yè)健康發(fā)展。開發(fā)院主要職責(zé)是厘定純保險費(fèi)率、保險商品的確認(rèn)(保險費(fèi)及責(zé)任準(zhǔn)備金的妥當(dāng)性)、保險制度及政策研究、保險市場分析、經(jīng)營分析及咨詢、保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計的匯總、分析、提供保險信息的管理及利用，保險信息網(wǎng)的運(yùn)營等。開發(fā)院保險統(tǒng)計工作內(nèi)容具體如下：

1.統(tǒng)計資料的內(nèi)容及報送周期。開發(fā)院統(tǒng)計的內(nèi)容是基于每份保險合同以及每次保險事故的詳細(xì)信息。以火災(zāi)保險為例，開發(fā)院要求保險公司報送每份保險合同的合同號、批單號、處理日期、保險期間、標(biāo)的類別、保險金額、保險費(fèi)、折扣及加價事項等多項詳盡的信息。保險事故資料要求提交合同號、批單號、處理日期、事故號碼、事故日期、風(fēng)險級別、標(biāo)的代碼、標(biāo)的類別、事故原因、保險金額、發(fā)生損失額、保險責(zé)任類別等詳盡的信息。根據(jù)保費(fèi)規(guī)模的大小，分為基礎(chǔ)統(tǒng)計資料和摘要統(tǒng)計資料。機(jī)動車保險、火險、水險和人壽保險等15種保費(fèi)規(guī)模較大的險種均屬于基礎(chǔ)統(tǒng)計資料，匯總周期有按月、按季度、按半年和按年度等多種方式。其它規(guī)模較小的險種屬于摘要資料的范圍，每年匯總一次即可。韓國開發(fā)院統(tǒng)計匯總各保險公司的險種情況已有20多年的歷史。

2.通過保險信息網(wǎng)收集、匯總及校驗統(tǒng)計信息。由共同信息系統(tǒng)、資料傳輸系統(tǒng)、保險事故信息系統(tǒng)及為國際貿(mào)易交易而建的EDI系統(tǒng)構(gòu)成的保險信息網(wǎng)是收集保險統(tǒng)計信息的主要渠道。保險信息網(wǎng)是國家主干電算網(wǎng)的一部分，由保險開發(fā)院與所有的保險公司、有關(guān)機(jī)關(guān)、地方自治團(tuán)體及貿(mào)易網(wǎng)等聯(lián)接。韓國保險統(tǒng)計資料的匯總分保險合同及每次事故的資料及摘要資料匯總兩部分，以不同的方式進(jìn)行。對規(guī)模較大的險種的保險合同及每次事故的資料匯總見圖2。

對統(tǒng)計資料的校驗?zāi)康脑谟跈z驗資料是否是開發(fā)院根據(jù)統(tǒng)計編撰要求準(zhǔn)確地進(jìn)行編制。采用實(shí)施平衡檢驗、項目檢驗、分布檢驗等方法，在發(fā)現(xiàn)保險公司未達(dá)標(biāo)時，向其提出更正要求。平衡檢索是為了檢驗資料的準(zhǔn)確性，由保險公司與保險開發(fā)院對附件資料編制記錄件數(shù)、金額等進(jìn)行核對。項目檢索是確認(rèn)基礎(chǔ)統(tǒng)計的各個編制項目有無不合適的資料，通過相關(guān)項目之間的比較確認(rèn)資料錯誤。分布檢索是將對象資料實(shí)績與過去實(shí)績相比較，確認(rèn)有無異常。

3.統(tǒng)計資料編撰要求。統(tǒng)計資料的編撰要求由四個部分構(gòu)成。一是記載記錄的提交方法、記錄單位等共同的指示事項。二是格式由保險憑證號、會計處理日等記錄管理項目、所涉及合同的風(fēng)險特征、保費(fèi)、保險金等項目構(gòu)成。三是關(guān)于格式的各個項目詳細(xì)的編撰方法說明。四是整理編撰記錄時所使用的代碼。

4.統(tǒng)計資料的利用。開發(fā)院利用采集到的保險統(tǒng)計資料，編制經(jīng)驗生命表及經(jīng)驗住院率，計算保險費(fèi)率(風(fēng)險率)。按照合同統(tǒng)計、支付統(tǒng)計、賠付率統(tǒng)計三大類別，編制、提供按照保險年度／商品種類／合同物品／年齡／職業(yè)／地區(qū)等進(jìn)行分類的統(tǒng)計資料。對于機(jī)動車保險、工傷保險等，向保險公司提供每件合同的傾向特點(diǎn)。出刊發(fā)行保險統(tǒng)計月報、年報、年鑒、按險種分類的統(tǒng)計資料集以及其他非定期分析統(tǒng)計。建立并運(yùn)營保險事故信息系統(tǒng)、機(jī)動車履歷信息系統(tǒng)。從現(xiàn)代海上火災(zāi)保險公司我們了解到保險公司可以獲得并利用開發(fā)院的統(tǒng)計資料，進(jìn)行公司運(yùn)營分析、保險費(fèi)的調(diào)整、對歷史數(shù)據(jù)結(jié)果的評估等。

二、統(tǒng)計在韓國保險業(yè)發(fā)展中的作用

(一)保險統(tǒng)計是保險業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)

從上面的介紹中可以知道，保險統(tǒng)計在韓國對保險業(yè)起到強(qiáng)有力的支撐作用，是保險監(jiān)督管理的重要支柱。以保險統(tǒng)計報告為基礎(chǔ)編制的統(tǒng)計資料，應(yīng)用于金融監(jiān)督院、保險開發(fā)院、保險公司各個環(huán)節(jié)。從大的方面看是整個業(yè)界對保險公司實(shí)施經(jīng)營狀況計量評價，是對保險公司分類評定并進(jìn)行早期預(yù)警的基礎(chǔ)，從小的方面看是純保險費(fèi)率的厘定、經(jīng)驗生命表的制定、保險費(fèi)及責(zé)任準(zhǔn)備金的妥當(dāng)性、對象指標(biāo)評價等的基礎(chǔ)。

(二)保險統(tǒng)計范圍廣、內(nèi)容多

韓國的保險統(tǒng)計范圍廣泛、內(nèi)涵豐富，例如從各保險公司定期向金融監(jiān)督院保險監(jiān)督局提交的統(tǒng)計報告來看，不僅包含我們通常所說的業(yè)務(wù)財務(wù)等一般經(jīng)營過程中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，而且還包括股東變更、關(guān)聯(lián)交易、內(nèi)部控制、問卷調(diào)查和金融事故等重要事項和各項經(jīng)營記錄。金融監(jiān)督院可以憑借這些統(tǒng)計報告建立一攬子統(tǒng)計指標(biāo)，全面分析衡量各保險公司的經(jīng)營狀況及各種基本情況。又如各保險公司向保險開發(fā)院報送的保險合同資料的內(nèi)容十分詳盡，不但包括公司代碼、時間、合同狀態(tài)號碼、批單號碼和保險期間等基本事項，還包括結(jié)構(gòu)級別、物品代碼和物品類別等風(fēng)險特征，更包含了投保金額事項、保費(fèi)折扣或加價原因事項以及保費(fèi)更正變動事項等內(nèi)容，是一種基于每份保單和每次保險事故的統(tǒng)計資料。

(三)保險統(tǒng)計對整個保險行業(yè)加強(qiáng)資源共享、進(jìn)而做到保險經(jīng)營的精細(xì)、科學(xué)發(fā)揮著重要作用

現(xiàn)代保險的發(fā)展很大程度上基于大數(shù)法則等原理的運(yùn)用，利用保險統(tǒng)計手段在各公司之間做到資源共享，建立整個社會的損失率和賠付率等數(shù)據(jù)資料庫，從而做到針對不同人群或不同保險標(biāo)的提供不同的差別費(fèi)率，十分有利于整個保險行業(yè)的科學(xué)穩(wěn)健經(jīng)營。韓國的保險開發(fā)院在這方面發(fā)揮著獨(dú)特的功能作用。

1.保險費(fèi)率的計算與驗證。開發(fā)院利用各家保險公司報送的保險合同的有關(guān)信息資料，在人壽保險行業(yè)，主要是針對人壽保險和醫(yī)療保險的保險標(biāo)的事故發(fā)生率，編制經(jīng)驗生命表及經(jīng)驗住院率，供各人壽保險公司確定險種費(fèi)率時使用，經(jīng)驗生命表一般是每三年編制一次。在財產(chǎn)保險行業(yè)，主要是匯總計算各種社會風(fēng)險損失率，并以次為依據(jù)來計算整個行業(yè)參照執(zhí)行的保險費(fèi)率。

2.建立行業(yè)核保核賠資料數(shù)據(jù)庫。保險開發(fā)院按照保險合同統(tǒng)計、支付統(tǒng)計和賠付率統(tǒng)計等三大類別，編制和提供按照保險年度、商品種類、合同物品、被保險人年齡和職業(yè)、區(qū)域分布等因素進(jìn)行分類的統(tǒng)計資料，并將這些風(fēng)險因素數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容提供給各家保險公司進(jìn)行參考使用。通過各家保險公司定期制度性進(jìn)行信息交流，有助于確定實(shí)際損失的賠償，進(jìn)行資料交換，有助于預(yù)防和防止保險欺詐。

3.建立費(fèi)率等級，體現(xiàn)結(jié)構(gòu)性差異費(fèi)率。保險開發(fā)院還針對個別當(dāng)事人的具體情況建立不同的費(fèi)率等級，例如開發(fā)院要針對機(jī)動車輛保險、工傷保險等主要險種，向保險公司

提供每件保險合同的趨向特點(diǎn)。

(四)保險統(tǒng)計在體現(xiàn)社會管理功能中發(fā)揮著獨(dú)特作用

汽車是現(xiàn)代社會重要的基本交通工具之一，汽車行業(yè)在整個國家經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中占有十分重要的地位，與現(xiàn)代企業(yè)和人類的聯(lián)系十分緊密，再加之汽車保險的強(qiáng)制性，因此，機(jī)動車保險統(tǒng)計對促進(jìn)汽車產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展、保障廣大被保險人利益發(fā)揮著十分重要的作用。例如韓國保險開發(fā)院對保險合同內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計就是從機(jī)動車開始的，最早始于1985年7月。保險開發(fā)院通過機(jī)動車強(qiáng)制保險投保管理電算網(wǎng)等連接全國256個市、郡、區(qū)的建設(shè)交通部等汽車行業(yè)的主管部門，向其通報未投保責(zé)任保險的汽車名單，并與交通部門共享違反交通法規(guī)者的信息資料。此外，保險開發(fā)院還通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)構(gòu)建和運(yùn)營保險事故信息系統(tǒng)和機(jī)動車履歷信息系統(tǒng)等，積極支援社會公益活動。

三、韓國保險統(tǒng)計對我國的啟示

(一)繼續(xù)加強(qiáng)保險統(tǒng)計工作

近年來，我國保險統(tǒng)計工作取得了明顯成效，在制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建、手段創(chuàng)新和人員配備等方面取得了一些進(jìn)展。但基于大數(shù)法則原理發(fā)展起來的現(xiàn)代保險業(yè)，其統(tǒng)計工作與其他行業(yè)相比，重要性更為突出和迫切。無論是加強(qiáng)保險償付能力監(jiān)管、防范化解保險經(jīng)營風(fēng)險，還是科學(xué)合理厘定保險費(fèi)率、積極開發(fā)新險種擴(kuò)大保險覆蓋面，均離不開保險統(tǒng)計的支持和保障。因此，我們要繼續(xù)重視與加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的保險統(tǒng)計工作，同時還要加強(qiáng)對各家保險公司的指導(dǎo)力度，積極督促其切實(shí)加強(qiáng)保險統(tǒng)計等各項基礎(chǔ)工作，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備和經(jīng)費(fèi)安排等方面優(yōu)先考慮進(jìn)一步促進(jìn)保險統(tǒng)計工作的開展。

(二)進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)計法規(guī)建設(shè)

韓國科學(xué)豐富的統(tǒng)計內(nèi)容，統(tǒng)一協(xié)調(diào)的統(tǒng)計體制，高度集中的數(shù)據(jù)管理，高效先進(jìn)的統(tǒng)計平臺，高素質(zhì)的統(tǒng)計隊伍等，對我們拓展創(chuàng)新統(tǒng)計工作思路幫助很大。因此，建議結(jié)合此次我國保險法修改的有利時機(jī)，進(jìn)一步明確保險統(tǒng)計工作的相關(guān)責(zé)任和要求，從而為保險統(tǒng)計工作的順利開展提供法律保障。

(三)盡快完善保險統(tǒng)計內(nèi)容

自保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)開發(fā)使用以來，在收集匯總并整理分析保險公司財務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)方面做了大量工作，尤其是在數(shù)據(jù)集中管理、高效查詢使用等方面取得了歷史性突破。但通過與韓國保險統(tǒng)計內(nèi)容廣泛、內(nèi)涵豐富的現(xiàn)狀相比，我們的保險統(tǒng)計還存在數(shù)據(jù)偏少、內(nèi)容不全、不成體系等諸多問題，因此，建議借鑒韓國保險統(tǒng)計的先進(jìn)做法，尤其是韓國詳盡統(tǒng)計保險合同內(nèi)容、每次賠付事故信息等方面的先進(jìn)做法，本著量力而行、循序漸進(jìn)的原則，盡快補(bǔ)充完善保險統(tǒng)計的內(nèi)容和范圍，做好保險合同信息、保險機(jī)構(gòu)信息、保險從業(yè)人員記錄等全方位、多角度的統(tǒng)計工作，為建立動態(tài)性監(jiān)管措施提供詳實(shí)全面的數(shù)據(jù)資料。

(四)創(chuàng)新保險統(tǒng)計工作手段

統(tǒng)計工作與IT信息化建設(shè)息息相關(guān)，現(xiàn)代化IT信息技術(shù)是做好保險統(tǒng)計工作的重要手段。中國保險行業(yè)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息量和工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于韓國保險開發(fā)院，因此，當(dāng)務(wù)之急是在借鑒吸收國外先進(jìn)技術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善我國保險統(tǒng)計信息系統(tǒng)。同時，對保險公司提出了統(tǒng)計信息收集、傳輸、管理等方面的rr技術(shù)要求，通過利用先進(jìn)的丌技術(shù)手段促進(jìn)保險統(tǒng)計工作取得更大的發(fā)展。

(五)加強(qiáng)保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)集中管理

從近年來我國保險業(yè)發(fā)展實(shí)際來看，保險行業(yè)已經(jīng)初步積累了一些行業(yè)數(shù)據(jù)，但保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)在帶領(lǐng)和協(xié)助各家保險公司積累整個行業(yè)的公共數(shù)據(jù)方面做得還不夠，尤其是在集中統(tǒng)一管理保險行業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)資料方面還存在一些問題。從韓國保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)的管理方式來看，監(jiān)管部門集中統(tǒng)一收取相關(guān)的保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并在組織體系內(nèi)部共享使用，因此建議保監(jiān)會進(jìn)一步明確我國保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)的統(tǒng)一集中，避免統(tǒng)計數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析資料的多頭管理，強(qiáng)化數(shù)據(jù)和分析依據(jù)的一致性，做到數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)一、規(guī)范，從業(yè)務(wù)發(fā)展、償付能力評估、風(fēng)險管理和政策研究等諸多方面實(shí)現(xiàn)保險行業(yè)數(shù)據(jù)資源的統(tǒng)一一致和信息資源的共享，并切實(shí)減輕各保險公司多次重復(fù)向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報送數(shù)據(jù)的工作任務(wù)量。

(六)強(qiáng)化保險統(tǒng)計執(zhí)法檢查

數(shù)據(jù)的真實(shí)性、一致性和完整性是做好制定保險行業(yè)政策工作的基礎(chǔ)和前提。從韓國考察情況來看，保險產(chǎn)品的設(shè)計定價、償付能力評估、保險準(zhǔn)備金的提取、再保險安排和資產(chǎn)負(fù)債管理等均需要積累多年的承保和理賠的歷史數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)至少需要5年左右的積累才會有相應(yīng)的效果，而且數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性、完整性十分重要。韓國保險監(jiān)督局按照保險法的規(guī)定，經(jīng)常對公司上報的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查核對，主要采取與公司以前歷史數(shù)據(jù)核對、與其它公司對應(yīng)數(shù)據(jù)相互比較和對保險公司進(jìn)行現(xiàn)場檢查等方法確保數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確，并對其中存在問題的保險公司實(shí)施相應(yīng)處罰并直接追究公司高管人員的責(zé)任，這對我們加強(qiáng)保險統(tǒng)計執(zhí)法檢查、實(shí)施相應(yīng)的行政處罰具有十分重要的借鑒意義。

(七)做好保險數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作

篇（7）

二、商業(yè)醫(yī)療保險運(yùn)行存在的問題

（一）專業(yè)化水平不高

1、產(chǎn)品開發(fā)過程的局限

保險產(chǎn)品的研發(fā)主要依賴保險精算技術(shù)。然而我國對醫(yī)療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)積累的還太少，并且這些數(shù)據(jù)并不會在各家保險公司之間進(jìn)行披露。由于技術(shù)上的局限，保險產(chǎn)品的開發(fā)也受到了限制，表現(xiàn)為產(chǎn)品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費(fèi)者多樣化的需求。

2、風(fēng)險控制能力不足

醫(yī)療保險不同于壽險，它在風(fēng)險預(yù)測、評估以及管理上的專業(yè)性較強(qiáng)，并且要求其從業(yè)人員具備對醫(yī)療知識、數(shù)據(jù)分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業(yè)技能。在核保過程中，核保人需要嚴(yán)格控制醫(yī)療保險中有可能涉及到的道德風(fēng)險，因為這類保險一般不會涉及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為防止被保險人的逆選擇行為，會事先對其進(jìn)行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫(yī)療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。

3、從業(yè)人員專業(yè)性有待增強(qiáng)

商業(yè)醫(yī)療保險從業(yè)人員的專業(yè)性對其經(jīng)營的優(yōu)劣起到關(guān)鍵性作用，尤其在保險展業(yè)階段。然而保險人在展業(yè)過程中因缺乏素質(zhì)常常會出現(xiàn)不規(guī)范的行為，例如人為盡可能多的提升銷售業(yè)績，不向客戶明確說明有關(guān)保險條款的具體內(nèi)容，刻意強(qiáng)調(diào)被保險人所享有的利益而忽視其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以次來誘使客戶購買保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康發(fā)展，而這種現(xiàn)象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發(fā)嚴(yán)重。

（二）容易引發(fā)道德風(fēng)險

從經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域解釋，當(dāng)事人在經(jīng)濟(jì)行為中，為了實(shí)現(xiàn)自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風(fēng)險，便是道德風(fēng)險。而在保險領(lǐng)域，由于保險公司不能預(yù)知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發(fā)投保人的道德風(fēng)險。

保單成立并生效后，被保險人若發(fā)生合同承保范圍內(nèi)的病癥，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中大部分可由保險公司來承擔(dān)。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實(shí)情況以便支付較少的保費(fèi)來取得較高的保障。或者對保險人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發(fā)疾病的概率顯著上升。上述現(xiàn)象為不按常規(guī)履行保險合同而獲得醫(yī)療費(fèi)用給付或賠償?shù)男袨椋凶鍪虑暗赖嘛L(fēng)險。患者不約束自己的醫(yī)療資源消費(fèi)行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫(yī)療服務(wù)需求過度。這屬于無端增多醫(yī)療費(fèi)用的行為以及對醫(yī)療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風(fēng)險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫(yī)生來決定的。在利益的驅(qū)使下，醫(yī)生容易產(chǎn)生有悖于職業(yè)道德的行為。其可憑借在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用造成很大影響。同時又缺乏約束其行為的有效手段，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。

醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險行為普遍存在，一般會體現(xiàn)在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導(dǎo)致健康風(fēng)險的發(fā)生幾率會增大；第二，投保人虛構(gòu)保險事故，并利用虛假單據(jù)騙保；第三，被保險人出險后，當(dāng)事人故意夸大其病情，主動要求醫(yī)院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫(yī)療護(hù)理等；第四，投保人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員相勾結(jié)，過度耗費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的道德風(fēng)險行為。

三、發(fā)展我國商業(yè)醫(yī)療保險的對策

（一）提高商業(yè)醫(yī)療保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度

商業(yè)醫(yī)療保險公司的運(yùn)行需要一批專業(yè)型人才支撐，為了保證其業(yè)務(wù)效益，必須要在產(chǎn)品開發(fā)、市場推廣、核保、理賠、產(chǎn)品開拓等各個領(lǐng)域培養(yǎng)并儲備一定的優(yōu)秀人才。一方面，要設(shè)立嚴(yán)格的保險從業(yè)人員的從業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，保證進(jìn)入到保險行業(yè)的新人具備一定的保險學(xué)或醫(yī)學(xué)或法學(xué)的專業(yè)知識儲備同時具備良好的素質(zhì)。另一方面，要加強(qiáng)對已進(jìn)入該行業(yè)內(nèi)人員的培訓(xùn)。只有整體提升整個行業(yè)員工的專業(yè)化水平，才能保證醫(yī)療保險公司穩(wěn)定健康地發(fā)展。

商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和經(jīng)營、運(yùn)作模式與財產(chǎn)險、壽險的差別較大，這是醫(yī)療保險必須堅持專業(yè)化運(yùn)營道路的最根本原因。其核心是經(jīng)營理念專業(yè)化，即充分理解醫(yī)療保險區(qū)別于其他類保險業(yè)務(wù)的獨(dú)特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據(jù)醫(yī)療保險的特征開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；管理制度專業(yè)化，即建立并完善適應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)營要求的管理體系，包括建立單獨(dú)的財務(wù)核算制度、專業(yè)化的精算制度與風(fēng)險管理制度、專業(yè)化的核保理賠制度與數(shù)據(jù)管理制度、專業(yè)化的服務(wù)體系與核準(zhǔn)評估體系，運(yùn)用專門的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)等；人員隊伍專業(yè)化，即建立和完善醫(yī)療保險專業(yè)人才培育系統(tǒng)，逐步形成一批素質(zhì)高、技術(shù)精、市場敏感度強(qiáng)的，由復(fù)合型管理人才、技術(shù)型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫(yī)療保險專業(yè)化從業(yè)人員隊伍。

（二）加大力度控制道德風(fēng)險

篇（8）

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用

(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實(shí)現(xiàn)保險公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。

(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。

(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進(jìn)行初期探索。

(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。

三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議

(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

篇（9）

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用

(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實(shí)現(xiàn)保險公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。

(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。

(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進(jìn)行初期探索。

(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。

三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議

(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

篇（10）

這對于糖尿病患者是件好事，但在中國能否行得通呢？從我國醫(yī)療體制來看，相比美國醫(yī)保和商保的打通，美國商保付費(fèi)比例已占30%，而在我國，90%的看病人群是醫(yī)保付費(fèi)，商保僅占不到5%，與醫(yī)保是兩個獨(dú)立的體系。對于保險公司而言，沒有利益訴求點(diǎn)，保險公司沒有動力來為移動醫(yī)療買單。

“目前保險公司推出的糖尿病保險也只是短期險種，例如大特保為1年，糖尿病患者在1年之內(nèi)不可能成為一個嚴(yán)重的糖尿病患者或有并發(fā)癥。因此，短期險種對糖尿病人群并無多大意義。”一位保險相關(guān)人士認(rèn)為，但如果設(shè)計為周期長的險種，保險公司會非常謹(jǐn)慎，怕賠不起。 糖尿病APP市場或面臨洗牌？

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”概念的持續(xù)發(fā)酵，慢性疾病管理引進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)手段已非新鮮事，而在慢病人群中，糖尿病存在發(fā)病人群大、控病達(dá)標(biāo)率低等特點(diǎn)，因此有人還認(rèn)為，糖尿病應(yīng)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療慢病管理中的重點(diǎn)。在第六屆腸促胰素論壇中，專家認(rèn)為，目前運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)手段可一定程度上提高包括糖尿病在內(nèi)慢病管理質(zhì)量和效率，但在今年有很多軟件可能因缺乏可持續(xù)發(fā)展前景而“夭折”，另外橫向延伸與保險合作，或為未來發(fā)展趨勢。

“互聯(lián)網(wǎng)+”控糖更方便

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年全球糖尿病患者已達(dá)到4.15億，預(yù)計到2040年或達(dá)6.42億，其中在我國，糖尿病發(fā)病人群已超過1億人，但其中僅25.8%患者治療達(dá)標(biāo)。不過在行業(yè)人士看來，由于糖尿病患者人數(shù)多、病情延續(xù)時間長及醫(yī)患交流頻繁等特點(diǎn)，因此容易成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聚焦的熱點(diǎn)。

據(jù)了解，國外部分糖尿病APP已開始結(jié)合大數(shù)據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，美國糖尿病協(xié)會主席Samuel Dagogo-Jack表示，在美國，患者用APP控制糖尿病是很流行的，例如有些APP，患者對著食物拍照上傳，APP就會顯示這個食物的熱量，并提醒是否適合患者食用，另外還有些APP能依據(jù)患者當(dāng)下血糖數(shù)據(jù)和胰島素的劑量進(jìn)行計算，然后提醒患者目前打多少胰島素合適等。

在醫(yī)院專家眼中，這類軟件是否對糖尿病控制起到良好效果？據(jù)了解，此前已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就使用糖尿病APP進(jìn)行患者管理，天津醫(yī)科大學(xué)附屬代謝病醫(yī)院院長陳莉明表示，2014年8月應(yīng)用糖尿病移動管理程序后，糖尿病患者院外管理差和治療依從性低等問題得到有效緩解。

國際糖尿病聯(lián)盟副主席、北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)向記者表示，雖然國內(nèi)尚未開展較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶悄虿PP管理臨床實(shí)驗，但是國外有部分研究論文已經(jīng)指出，經(jīng)過對照實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，使用APP的患者，在預(yù)防糖尿病發(fā)生以及管理糖尿病方面的達(dá)標(biāo)率方面，都比未使用APP組的要高，“而在使用APP管理這方面，我們醫(yī)院也在做一些嘗試”。

紀(jì)立農(nóng)表示，就中國和印度而言，由于醫(yī)療資源有限，且患者數(shù)量多分布廣，因此借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)去提高管理效率是目前比較有前景的發(fā)展方向，“患者與醫(yī)生交流的時間短是目前需要解決的痛點(diǎn)，而互聯(lián)網(wǎng)APP的介入就可緩解這個問題，增加患者與醫(yī)生交流時間，患者從而獲得較好的管理”。

部分APP今年或“洗牌出局”

龐大及可預(yù)期的市場，自然會有創(chuàng)業(yè)者“蜂擁而至”。記者通過手機(jī)“APP商店”以糖尿病為關(guān)鍵字進(jìn)行搜索，發(fā)現(xiàn)符合結(jié)果的APP就有437個（而實(shí)際數(shù)字或比這個還高），其中排名前十的APP大多能提供飲食運(yùn)動數(shù)據(jù)統(tǒng)計、血糖數(shù)據(jù)管理及醫(yī)患交流等服務(wù)。

拋出概念、產(chǎn)品上線攬用戶、宣布融資……這種移動互聯(lián)網(wǎng)的生態(tài)模式也在糖尿病APP領(lǐng)域也是“通用”的，據(jù)了解，在2015年，掌上糖醫(yī)、微糖、悅糖等公司已完成融資，當(dāng)然，看似熱鬧且龐大的糖尿病APP市場，優(yōu)勝劣汰也是必然規(guī)律，專家分析，“洗牌”很有可能就發(fā)生在今年。

紀(jì)立農(nóng)坦言：“此前曾希望跟我們醫(yī)院合作的APP公司少說不下10多家，但絕大部分我還是拒絕了，對我們醫(yī)生來說，我們更愿意參與一些今后有發(fā)展前景的APP開發(fā)合作。”

他表示，糖尿病管理APP數(shù)目眾多，但其中很多缺乏可持續(xù)發(fā)展前景，他還預(yù)計，這批APP如果缺少資金支持或未能及時整合，很多一部分可能在今年會夭折。“當(dāng)然，有明確盈利模式的APP還是能生存的，但這些APP數(shù)目少之又少”。

另外，雖然糖尿病APP可以“一對多”的形式將患者分組管理提高效率，但是由于功能和程序開發(fā)尚未完善，軟件不能“分辨”患者病情的“輕重緩急”，尤其在咨詢上醫(yī)生往往要面臨一名醫(yī)生面對N名患者的局面，因此容易投入大量時間和精力，不能為真正有需求的患者提供服務(wù)。

紀(jì)立農(nóng)坦言：“如果用現(xiàn)在的APP管理20個患者，對于一個醫(yī)生的時間來說是沒有問題，然而如果要去管200個人，這就有很大的困難。因此一個好的糖尿病管理APP，應(yīng)該要有具備大數(shù)據(jù)篩選性。”

紀(jì)立農(nóng)表示，真正理想的APP是可以對患者各項數(shù)據(jù)監(jiān)控，例如1000名受管理的患者中，把真正需要醫(yī)生介入管理的患者通過大數(shù)據(jù)等形式進(jìn)行計算挑選出來，讓醫(yī)生對其進(jìn)行疾病干預(yù)，這樣“既讓患者得到有效治療，也能節(jié)省醫(yī)生的管理時間”。

橫向延伸保險或為趨勢

“缺乏可持續(xù)發(fā)展模式”雖然是目前糖尿病APP需要解決的問題。如果通過第三方服務(wù)而獲得補(bǔ)償，這也許是未來的發(fā)展道路。對此紀(jì)立農(nóng)認(rèn)為，延伸至保險服務(wù)或為糖尿病APP日后發(fā)展趨勢。

“例如保險公司設(shè)計一個關(guān)于糖尿病的險種中，就涉及到糖尿病APP管理的服務(wù)，APP通過各種監(jiān)控干預(yù)措施來延緩患者并發(fā)癥發(fā)生，從而激發(fā)保險公司為糖尿病患者付費(fèi)的意愿，同時也讓糖尿病APP有可持續(xù)的資金支持。”

據(jù)了解，實(shí)際上在去年已有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或保險平合國內(nèi)外保險公司，推出如“退糖鼓”、“糖小貝”等與糖尿病相關(guān)的疾病保險，不過中國人壽相關(guān)人士向記者表示，目前所存在的保險險種屬于短期險種，對長期控病的患者來說是杯水車薪；而對于保險公司而言，糖尿病并發(fā)癥目前的發(fā)生概率大，難滿足保險公司的利益訴求，“保費(fèi)太高，消費(fèi)者不買；保費(fèi)太低，保險公司有可能虧本；因此APP能否與保險相結(jié)合，如何發(fā)展，還需要看政策和市場等變化。” 商保如何買好這份單？

在今年的“糖尿病教育管理創(chuàng)新支付高峰論壇”會上，來自移動健康研究專家、糖尿病學(xué)術(shù)專家、教育和管理專家、保險行業(yè)研究專家、相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)以及各界媒體代表、醫(yī)藥企業(yè)代表、移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者和資本機(jī)構(gòu)代表等以嘉賓對話方式從分級診療落地實(shí)踐的背景“糖尿病教育管理的推進(jìn)，創(chuàng)新支付的必要性”，“糖尿病教育管理社會價值和公共價值的評估及創(chuàng)新支付的困難與障礙”以及“創(chuàng)新支付的可行性解決方案和協(xié)作方向”，深入探討了糖尿病教育管理創(chuàng)新支付的現(xiàn)狀和亟待解決的核心問題。呼吁社會公眾關(guān)注糖尿病教育管理的價值，關(guān)注糖尿病教育管理的創(chuàng)新支付，關(guān)注糖尿病教育管理的可持續(xù)發(fā)展。

分級診療落地實(shí)踐背景下糖尿病教育管理推進(jìn)創(chuàng)新支付的必要性

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會教育與管理學(xué)組組長、北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭曉蕙教授：

1、很多數(shù)據(jù)都顯示，真正控制血糖好的患者是那些定期到醫(yī)院測血糖的患者，他們能夠把血糖控制好，經(jīng)過良好管理，相關(guān)的治療費(fèi)用就會降低。

2、以前，慢病管理在基層的質(zhì)量沒法考核，可是有了移動醫(yī)療，也就有了考核的手段。

健康報總編，移動健康研究院執(zhí)行院長 周冰：

1、互聯(lián)網(wǎng)不可能把普通人變成醫(yī)生，變成有能力可以提供醫(yī)療服務(wù)的人，事實(shí)上互聯(lián)網(wǎng)只是能讓現(xiàn)有的醫(yī)生資源更多地釋放他的服務(wù)，可以讓現(xiàn)有的醫(yī)生更多更有效率地來為社會服務(wù)。

2、互聯(lián)網(wǎng)時代，大家很多時候是在免費(fèi)享受信息。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域由醫(yī)生免費(fèi)提供這樣的信息顯然是不符合這個規(guī)律，所以在互聯(lián)網(wǎng)時代我們應(yīng)該有一個支付的概念。

平安養(yǎng)老保險股份有限公司副總經(jīng)理張林：

1、其實(shí)不是保險愿意不愿意付的，也不是歧視慢病管理。作為保險公司來講，慢病管理是一個機(jī)會。

2、保險公司介入慢病管理存在一些困難。第一點(diǎn)就是商業(yè)保險公司目前的市場空間很小。如果政策能夠放開，把商保空間放出來，商業(yè)保險會更多涉及很多多元化的保險產(chǎn)品。我們愿意在政府的引導(dǎo)下去發(fā)揮我們的效率高的優(yōu)勢。

3、有了這個空間以后，我們也需要信息的共享。讓保險公司了解用戶的相關(guān)信息，做好服務(wù)方案的設(shè)計，這樣才能夠達(dá)到國家提出來建設(shè)一個多層次的社會保險體系的目標(biāo)。

4、面對自付保費(fèi)的人群，我們怎么去做糖尿病保險？其實(shí)可以涵蓋健康管理，包括日常的提供數(shù)據(jù)收集，通過APP的方式不斷提醒用戶用藥等。實(shí)際上，我們現(xiàn)在與掌上糖醫(yī)的合作就是一個很好的例子，一方面，掌上糖醫(yī)的app為患者的自我管理帶來了很大的便利。另一方面，我們也從掌上糖醫(yī)方面獲取了很多的數(shù)據(jù)。并且，我們與掌上糖醫(yī)合作，也為他們帶來了支付方面的解決方案。

5、醫(yī)改層面都希望決策能夠解決兩個問題。一個是機(jī)制，保險是支付方，我們希望有一種機(jī)制，無論是服務(wù)方還是患者還是藥品供應(yīng)方或者相關(guān)各方的利益都能夠得到保障。第二，保險提供了一些工具，這些工具不見得保險自己做的，但是這些工具要能夠讓服務(wù)方和患者方溝通起來。

糖尿病教育管理社會價值和公共價值的評估及創(chuàng)新支付的困難與障礙

北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科主任、北京糖尿病防治協(xié)會理事長陳偉教授：

1、糖尿病管理的第一個痛點(diǎn)是，患者的血糖管理沒有跟真正的生活管理結(jié)合在一起。

2、第二個痛點(diǎn)是醫(yī)生沒有真正納入患者的血糖管理中來。

3、目前所有的管理服務(wù)都是不收費(fèi)的，不收費(fèi)的帶來的后果是，患者不珍惜醫(yī)生的服務(wù)，醫(yī)生不甘愿自己的價值被低估。

4、在技術(shù)層面，目前的糖尿病教育和管理沒有精細(xì)化的水平，這使得我們的很多水平是比較蒼白的情況，因此我覺得如何去把社會力量，app模式，把糖尿病患者的利益，更重要一點(diǎn)如果不把醫(yī)生的利益結(jié)合在一起。

掌上糖醫(yī)創(chuàng)始人CEO匡明：

篇（11）

1病案遠(yuǎn)程調(diào)閱及其應(yīng)用現(xiàn)狀

在病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的發(fā)展過程中，曾有醫(yī)院將原始病案的影像存于U盤介質(zhì)，審核人員可通過電腦異地查閱，提高了病案利用的質(zhì)量和效率，杜絕了紙質(zhì)病案的丟失或毀損，減輕了病案搬運(yùn)的工作強(qiáng)度[6]，但這種利用U盤介質(zhì)異地查閱模式，未實(shí)現(xiàn)真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱，數(shù)據(jù)管理存在安全隱患，病案數(shù)據(jù)可能泄露。真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱是依據(jù)國家病案管理規(guī)范制定電子病案數(shù)據(jù)規(guī)范，對電子病案進(jìn)行集成和標(biāo)準(zhǔn)化交換，通過醫(yī)療數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，借助計算機(jī)技術(shù)，在互聯(lián)網(wǎng)的模式下，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程音視頻的傳輸和臨床信息數(shù)據(jù)共享，安全傳輸數(shù)字化病案，從而實(shí)現(xiàn)異地查閱，已經(jīng)廣泛用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括遠(yuǎn)程診斷、會診、臨床教學(xué)及遠(yuǎn)程教育等方面[7-8]。也有學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)程病案復(fù)印可有效解決異地病案調(diào)閱和復(fù)印問題，是一種成本不高但效率高、方便客戶異地調(diào)閱和復(fù)印病案的新模式，但認(rèn)為這種新型病案復(fù)印模式勢必帶來病案信息安全的潛在風(fēng)險[9]。目前尚未見病案遠(yuǎn)程調(diào)閱應(yīng)用于商業(yè)保險的報道，某醫(yī)院聯(lián)合商業(yè)保險公司推行線上病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的勘察模式。首先商業(yè)保險公司調(diào)查任務(wù)，勘察員上傳5項證明材料至調(diào)查平臺，路由器分配到接入平臺；然后醫(yī)院病案管理人員審核證明材料，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)檢索病案并模塊上傳到接入平臺；最后商業(yè)保險公司通過調(diào)查平臺接收數(shù)據(jù)。

2相關(guān)的法律法規(guī)

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》第二十條的規(guī)定，公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供保險公司介紹信、身份證、工作證、商業(yè)保險合同、患者身份證5項證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。某醫(yī)院病案管理員通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的圖片分類功能，開放對某商業(yè)保險公司特有模塊(病案首頁、出院記錄、入院記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀病案資料)權(quán)限，對滿足勘察條件的病案資料，系統(tǒng)自動傳輸。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十條的規(guī)定：書證應(yīng)當(dāng)提交原件。物證應(yīng)當(dāng)提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交復(fù)制品、照片、副本、節(jié)錄本。某醫(yī)院與商業(yè)保險公司簽訂病案遠(yuǎn)程調(diào)閱協(xié)議，規(guī)定勘察人員提供的5項證明材料圖片須與原件一致，且原件可獲得。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。某醫(yī)院嚴(yán)格遵照各項法律法規(guī)的規(guī)定，制定并落實(shí)各項病案管理制度，確保數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案完全一致，并將紙質(zhì)病案妥善保管。數(shù)字化病案符合民事訴訟的證據(jù)要求，具有法律效力。根據(jù)上述法律法規(guī)的規(guī)定，商業(yè)保險公司進(jìn)行病案勘察時將5項證明材料的圖片傳送到安全信息系統(tǒng)，病案管理人員核對無誤，將客觀需要的數(shù)字化病案資料回傳給保險公司，實(shí)現(xiàn)了病案遠(yuǎn)程調(diào)閱。此模式下，證明材料和數(shù)字化病案與原件一致，且原件可獲得。將商業(yè)保險公司線下勘察移至線上是可行的，符合法律法規(guī)的規(guī)定，是病案管理現(xiàn)代化的體現(xiàn)。

3數(shù)據(jù)安全

3.1協(xié)議及流程

某醫(yī)院和商業(yè)保險公司簽訂了安全協(xié)議和信息保密條款，明確雙方的法律責(zé)任和義務(wù)，確保數(shù)據(jù)不做他用。制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程并定期評審和更新。通過組織全員培訓(xùn)，熟悉操作流程，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，樹立良好的法律意識及自我保護(hù)意識。

3.2數(shù)據(jù)格式及加密

某醫(yī)院數(shù)字化病案是對原始紙質(zhì)病案的高清、無遺漏、無損翻拍，實(shí)現(xiàn)全部歷史病案數(shù)字化和在架病案的實(shí)時數(shù)字化；某商業(yè)保險公司將勘察所需的5項證明材料高清翻拍。數(shù)據(jù)格式均為圖片格式(.jpg)。在接入平臺之前，前置機(jī)對數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換和認(rèn)證。數(shù)據(jù)的各個字段采用3DES(又稱TripleDES)對稱加密，符合信息安全標(biāo)準(zhǔn)(ISO8372:1987、ISO/IEC9797:1993)，較數(shù)據(jù)加密標(biāo)準(zhǔn)(DES)更為安全。

3.3身份驗證及權(quán)限設(shè)置

病案管理員和保險勘察員通過單獨(dú)的賬號密碼及系統(tǒng)發(fā)送到該用戶備案手機(jī)號的動態(tài)密碼進(jìn)行身份驗證。遵循最小權(quán)限原則，嚴(yán)格控制系統(tǒng)權(quán)限，科學(xué)設(shè)置保險勘察員和病案管理員的職責(zé)權(quán)限，不容許任何人員單獨(dú)進(jìn)行整個業(yè)務(wù)的操作。

3.4日志追蹤和網(wǎng)絡(luò)安全體系

所有系統(tǒng)操作都完整地記錄在日志中，并能追蹤操作過程，可確認(rèn)及追究責(zé)任人。日志記錄的信息包括用戶ID、日期時間、終端身份和位置、行為(登入、登出、創(chuàng)建、刪除、修改等)、主要標(biāo)識(客戶號碼等)、行動記錄(事前及事后的數(shù)據(jù)傳變)。日志保存按照相關(guān)法律及監(jiān)管要求，至少保存1年。禁止非授權(quán)用戶訪問日志設(shè)備和日志信息；禁止編輯或刪除日志文件；任何對日志文件的訪問(如讀、寫、刪除)嘗試都會被記錄；將項目系統(tǒng)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行備份并定期測試。用戶端應(yīng)用防火墻，對網(wǎng)絡(luò)、外設(shè)接口、存儲介質(zhì)和打印機(jī)等4種泄密途徑采取事前、事中、事后全面防護(hù)，確保用戶端數(shù)據(jù)安全，與防病毒、外部安全產(chǎn)品一起構(gòu)成完整的網(wǎng)絡(luò)安全體系。屏蔽向外拷貝功能，防止文件從存儲介質(zhì)外泄。僅具有打印權(quán)限的員工賬號才可進(jìn)行打印操作。

4信息安全保障

4.1信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級