保險公司數據管理大全11篇

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目前國內各保險公司都建立了業務、財務、客服、精算等許多關鍵應用系統。但這些關鍵應用很多尚未建立科學的數據管理體系，還存在安

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申明:本網站內容僅用于學術交流，如有侵犯您的權益，請及時告知我們，本站將立即刪除有關內容。 目前國內各保險公司都建立了業務、財務、客服、精算等許多關鍵應用系統。但這些關鍵應用很多尚未建立科學的數據管理體系，還存在安全性差、數據分散、管理成本高、存儲設備重復投資等問題。隨著時間的推移，數據的科學管理、有效應用及安全問題都將成為保險公司的經營隱患，最終阻礙保險公司的發展。

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1有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗

保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。

2有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變

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    大數據時代的思維及商業變革,讓保險公司看到了健康險市場的“錢”景。小米昨日聯手眾安保險推出國內首款與可穿戴設備及運動大數據結合的健康管理計劃“步步?！薄Ｏ啾雀鶕槐ｋU人的年齡和性別“一刀切”的傳統健康險定價原則,這款創新產品則以被保險人的真實運動量作為定價依據,運動步數同時可抵扣保費。

    互聯網時代和大數據就給保險業帶來了翻天覆地的變化。而隨著可穿戴設備和電子病歷的發展,全方位、全天候地監控人體生理指標和行為模式得以實現,這為健康險精確化定價和保險深度介入健康管理提供了途徑。

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中圖分類號：G72 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2013）35-049-01

龐大的網民規模，阿里巴巴、淘寶、京東令人眼紅的成就，車險電銷的成功嘗試，似乎都意味著網絡銷售保險將成為下一個藍海。然而，經過整個行業多年的努力，目前為止車險網絡銷售保險保費收入占總保費收入不到1%，其中真正由客戶通過網絡銷售平臺主動購買保險產品的成功案例鳳毛麟角，相比之下2010年在美國網銷的保費收入已超過總保費的25%-35%；在英國，有超過50%的車主選擇在網銷渠道投保。盡管如此，網銷模式一旦成功將可能帶來的巨大收益，仍吸引著越來越多行業主體、中間商甚至技術供應商前赴后繼的加入這一領域。

一、車險網銷的現狀以及優勢

（一）車險網銷的定義

車險網銷是指保險公司或保險中介機構以互聯網和電子商務技術為工具來完成保險銷售流程的經濟行為。具體的銷售流程是指保險公司或新型的網上保險中介機構通過互聯網為客戶提供有關保險產品和服務的信息，并實現網上投保、承保等保險業務，直接完成保險產品的銷售和服務，并由銀行將保費劃入保險公司的經營過程。

（二）車險網銷的主要模式

車險網銷保險的方式主要有三種：一種是保險公司官網，只銷售自己公司的產品。據不完全統計，目前保險業至少已有16家財險公司、23家壽險公司開設了通過互聯網銷售保險產品的業務。國壽、平安、太保、人保、陽光、安邦等大型保險集團已悉數開設了保險超市、在線商城等網上銷售專屬平臺，新成立的險企也已開始部署在線投保渠道。

第二種是淘寶、京東等綜合網購類網站。目前入駐淘寶網的保險公司包括人保財險、中國平安、陽光保險、泰康人壽、華泰人壽、太平洋保險、大地保險、天平汽車和國華人壽等，銷售的保險產品包括車險、意外險、健康險、責任險等。

第三種是第三方專業保險網購類網站，如慧擇網、大童網等，同前面兩種模式不同，這類網銷模式走的是專業的保險中介路線，即利用互聯網平臺，為營銷人員而非終端客戶提供便捷的出單以及結算流程，主要交易還需要在線下完成，對客戶而言，并非真正的網銷。

（三）車險網銷的比較優勢

1、從客戶的角度來看，其購買車險的成本低，并節約了購買的其他成本。由于目前車險電銷產品適用于網銷，客戶可以獲得保險公司的直接讓利，與直接到營業網點購買有“費率差”，故獲得了更大的實惠。同時與傳統的投保模式相比，比如直接到保險公司營業網點購買，隨著城市規模的逐漸擴大，由此造成的時間、交通、停車等其他成本很大。而客戶選擇網銷這種消費方式次就大大地降低了這種成本。

2、從保險公司的角度來看，電銷模式與傳統的銷售模式相比，保險公司擁有了客戶資源。一般情況下，通過各種渠道如個人、中介等，很多資源并沒有被保險公司真正掌握。隨著人遷或人才流動，這些資源很可能就白白地流出去了。而電銷模式要求保險公司自營業務，獨立核算、集中運營，這樣可以鎖定一大批忠實的客戶群體。

3、相對于電銷平臺建設，網絡銷售平臺成本較低。對于電銷而言，保險公司初期必須要建立一個龐大的呼叫中心，招聘大量的電話銷售人員，投入大筆的培訓資金，而且電銷的成功率高度依賴于坐席人員的銷售技巧，從新手到銷售精英，至少需要一年左右的適應期。而網銷平臺更多的依賴公司品牌與網銷商業流程的設計，從實際運營的情況來看，網銷平臺的投入成本僅為電銷平臺的十分之一。

4、互聯網有著數據管理的天然優勢，因為互聯網本身是一個數據的平臺，保險市場未來的深耕必須建立在大客戶數據管理的基礎上。如果能對客戶數據這座金礦進行充分的開發，保險公司一方面可以針對客戶特性，描繪出高價值客戶臉譜，從而對此類客戶進行重點開發；另一方面可以探尋某一客戶群的潛在需求，從而對此類客戶進行相應產品的推送，實現客戶價值最大化。

二、目前階段制約車險網銷發展的主要因素

（一）車險網銷缺乏相應的法律法規有配套支持。網銷的核心在于數字化，數字化的核心在于去“實體化”，同時保險產品契約的本質，與數字化的要求不謀而合。但現階段，電子化保單在實踐中尚未獲得財稅、交警等行政部門的支持，電子化發票也尚未獲得財稅部門的支持。同時如果產生相關的法律糾紛，法院、仲裁委等機關、單位是否對電子化證據采信。這些問題如果沒有得到有效解決，車險網銷的全流程將難以推行。所幸的是，《電子簽名法》、《電子支付指引》、《電子服務認證管理辦法》等相關規定的陸續實施，困擾保險網絡營銷的身份認證、電子保單及在線保費支付等問題將逐步得到改善。

（二）車險網銷仍然需要依賴龐大的線下和后援服務團隊的支持。區別于其它產品，保險產品的本質是服務。由于網銷的無地域特性，網銷的客戶將有可能來自與全國甚至是全世界的任何一個角落。因此保險公司要開展車險網銷的前提，必須是擁有覆蓋全國的完善的線下配送服務平臺以及理賠服務體系。如此之高的行業壁壘，注定了大型保險公司在車險網銷上的先發優勢，而中小保險公司在初期只能銷售對落地服務要求不高的意外險、家財險等小額產品。前文所提及的眾安在線，由于目前并沒有在全國設置相應的分支機構，因此開展的業務范圍主要集中在網絡虛擬物品保險以及責任以及損失較容易確定的責任險與保證保險。

（三）車險網銷相對于車險電銷缺乏比較優勢。由于中國保險產品高度同質化，對于壽險產品，收益率直接決定了客戶的購買抉擇，例如前文提及的國華人壽，其網銷產品熱賣的主要原因是其收益率大幅高于傳統保險產品甚至是一般的銀行理財產品；而在車險市場上，價格則成為客戶購買決策的決定性因素。由于目前網銷和電銷適用的是一個產品即”網電融一”，因此網銷相對于電銷產品，網銷沒有任何價格或是保險責任的差別，目前電銷基本已經對市場客戶進行了全覆蓋，相比電銷吱一聲就能承保的便捷方式，需要客戶自己錄入承保信息的網銷，對客戶缺乏足夠的吸引力。同時目前階段，大部分網銷的操作模式還是客戶在網絡錄入信息后，由電銷坐席進行電話呼出，完成銷售過程與保單配送，與電銷無實質性差異。因此，現在眾多公司報表上的網銷產品，并非實質性的網銷，而是因為促銷差異，導致電銷漂移至網銷的“假網銷”。

三、基于移動終端的車險網銷商業模式設計

需求是產品之母，好的產品或服務，一定能夠解決客戶的現實問題，打破客戶需求瓶頸，真正打動客戶。在行業監管導致車險價格基本一致的環境下，車險網銷能否提供明顯優于傳統渠道的差別化服務，將直接決定車險網銷未來的發展前景。

目前的車險網銷，無論是通過保險公司自建網站還是通過第三方網站，基本是建立在以門戶網站為代表的技術邏輯上，誰的客戶流量越高，誰的點擊率或是促成率越高，誰將實現較高的銷售額度。這種模式的最大缺陷是由于缺少與客戶的互動性，導致客戶只能被動的接受信息，銷售方無法了解客戶的真實需求和客戶特性，從而做出符合客戶實際需求的商業行為。

移動終端是指可以在移動中使用的計算機設備，廣義的講包括手機、筆記本、平板電腦、POS機甚至包括車載電腦。隨著網絡和技術朝著越來越寬帶化的方向的發展，移動通信產業將走向真正的移動信息時代。另一方面，隨著集成電路技術的飛速發展，移動終端的處理能力已經擁有了強大的處理能力，移動終端正在從簡單的通話工具變為一個綜合信息處理平臺，這也給移動終端增加了更加寬廣的發展空間。

由于移動終端的移動特性完全契合了車輛的移動特性，移動終端的數據即時交流能力又有利于客戶數據的反饋與收集，我們認為車險網銷未來的商業模式一定是基于移動終端的全流程服務體系。主要原因如下：

（一）移動終端便于客戶隨時隨地的完成車險產品的購買。由于移動終端的便捷性，目前已經有一半以上的網購行為通過移動終端產生，在排隊等車的途中逛下淘寶，買幾件剛剛在商場里相中的衣服或是書籍，已經成為廣大白領的購物習慣甚至是休閑活動。由于車險保險產品的高度同質化，特別是在續保過程中，客戶真正需要了解的并非復雜的車險條款，而是保險公司提供的增值服務，移動終端中簡單的服務介紹以及相當完善的移動支付平臺，已經完全可以滿足客戶利用移動終端即時購買車險產品的需求。對于保險公司特殊險種（例如劃痕險）的驗車要求，客戶也可以通過下載保險公司驗證客戶端，利用移動終端拍照完成，實現車輛保險的即時生效。

（二）移動終端可采集客戶的真實信息，以利于保險公司進行客戶數據進行分析研究。真實客戶信息的掌控力度，將直接決定了保險公司未來的競爭力。移動終端由于可以即時的，不間斷的向保險公司反饋客戶的地理位置信息，可以幫助保險公司評估分析客戶行為，從而針對客戶而非客戶車輛（現行模式）擬定保險費率。例如，對于經常超速行駛、車輛使用頻繁、經常開長途的客戶，保險公司可以提高保險費率，而對于那些循規蹈矩，僅僅在周末使用車輛的客戶，保險公司完全可以降低一半以上的費率。

（三）移動終端便于客戶實現理賠自助，節省理賠時間和成本。目前理賠時間過長、引起客戶不滿的主要原因一是客戶出險后，理賠查勘人員到達現場時間過長，二是客戶完成車輛修理，收集索賠單證的時間過長。通過移動終端的加密技術以及拍照時地理信息的采集，保險公司可以放心的讓客戶實現小額案件的自主定損，從而減少甚至避免了客戶等待理賠查勘以及向保險公司遞送索賠材料的時間，大幅提高了理賠時效。同時，目前嚴重困擾客戶以及保險行業的“代位追償”制度，也可以通過移動終端解決：雙方客戶出險后，通過拍攝對方手機的二維驗證碼，相當于己方保險公司取得對方保險公司的預授權，雙方保險公司可以通過理算分割后，直接向己方的被保險人支付分割后的賠款。

（四）移動終端便于保險公司提供增值服務和追加銷售。通過客戶信息的采集，可以判斷甚至預測客戶的行為，例如客戶經常在周末出現在電影院周圍，保險公司可以在周末通過移動終端向客戶發送常去那個影院的電影打折券；如果客戶經常在早上和傍晚出現在學校周圍，保險公司可以在開學前，為客戶推薦學平險業務。

試想一下，或許在不久的將來，客戶通過移動終端購買保險，并利用終端完成保費支付后，數字證書以短信的形式發送給客戶，保單即時生效；客戶出險后，只需要點擊手機上的報案按鈕，并拍下相關單證與事故現場照片，保險公司系統自動收集評估，并完成案卷的繕制；保險公司電腦系統通過發送推薦修理廠地理信息至客戶移動終端，利用客戶終端的導航系統指引客戶前往修理廠，賠款直接通過網銀轉賬，客戶在移動終端即可確認賠款到賬。這種無縫連接的技術壁壘，正是網銷區別于傳統銷售模式，贏得市場的制勝法寶。

參考文獻：

[1]中國保險網，《保險網銷：從電銷向網銷方向發展是未來趨勢》

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韓國金融監督院是韓國所有金融機構的監督機構，其內部分別設有銀行監督局、證券監督局和保險監督局等。依照韓國保險業法的要求，保險公司要按時向金融監督院保險監督局提交包括業務、財務情況、資金運用成果、償付能力等內容的統計報告。統計報告的格式、編制周期和報告期限等由金融監督院規定。金融監督院以這些統計報告為基礎編制反映保險公司整體經營狀況的統計分析報告，按照季度對保險公司實施經營狀況計量評價，并建立早期警報指標體系。具體如下：

1.統計報告的內容。各保險公司需要提交的統計報告共分為基本情況、財務狀況、業務管制遵守狀況、區域狀況、內部控制和統計問卷調查等六大類，其中包括的指標有機構、人員、大股東持股狀況、經營效率指標、合同維持率、資產運用比率、資本適當性、資產健全性、收益性、流動性等。截至2006年3月末，財產保險公司和人壽保險公司分別向金融監督院提交了128個統計報告(見表1)。

從統計報告提交頻度來看，按月提交的是以財務報表等為主的統計報告，約占全體報告的51%；按季提交的是以對資本的適當比率、資產的健全性等經營狀況計量評價為目的統計報告和再保險交易及金融衍生工具交易狀況的統計報告，占全體報告的43%；按半年提交的是為掌握保險設計師的職業穩定率等經營效率指標而制成的不同區域現狀的統計報告，占全體報告的3.1%；按年提交的是以會計年度決算為主的統計報告，約占全體報告的2.3%。

2.統計報告的報送。2001年12月，韓國金融監督院以因特網為載體，建立了金融信息交換網(fines)，通過此網，采集、驗證保險公司報送的統計報告。具體流程是首先由保險公司按照規定格式編制統計報告，經金融信息交換網傳送至金融監督院。金融信息交換網具備對統計報告項目之間驗證及報告間相互驗證的功能，所傳送的數據通過數據錯誤驗證后儲存到金融監督信息系統數據庫，在這里對數據進行計算處理形成統計結果(見圖1)。

保險公司提交的統計報告情況

3.統計資料的使用。韓國金融監督院形成的統計資料，一是用于評價保險公司經營狀況，了解和把握保險業的發展情況。二是了解掌握保險業及個別保險公司所面臨的風險水平及今后經營不善的可能性。通過時序分析等，掌握異常變動指標，可對經營不善的公司采取先發制人的對應策略。通過分類評定模型或判別分析等統計性方法，對保險公司進行早期預警。三是金融監督院內保險公司的專管員對所負責公司的一般情況、保險營銷及投資經營現狀、合同保全狀況、償付能力狀況等進行一攬子的查詢，便于開展常規監察及現場檢查業務。四是向外報送或披露統計信息。信息主要是通過發行金融統計月報及在網站上保險統計數據等形式來公布統計信息(見表2)。

統計資料的使用

4.韓國金融監督院對違反統計法規的行為處理較為嚴厲。韓國保險法規定：保險公司如果不在期限內提交財務報表等，或者提交虛假的財務報表等時，監管部門可以對其處以1千萬韓幣以下的罰款，并可追究相關人員的責任。在韓國還有相關的法規規定：如有下列行為之一者判處五年以下有期徒刑或者3000萬韓元以下的罰款。

——故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業務報告的重要事項者。

——明知故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業務報告重要事項的情況下簽字者。

(二)保險開發院的保險統計工作

韓國保險開發院是根據保險業法第176條所成立的機構，該條款規定了保險開發院統計工作的必要性、保險公司的協助義務，以及統計資料的提供方法等。主要目的是保護保險合同當事人的利益，促進保險業健康發展。開發院主要職責是厘定純保險費率、保險商品的確認(保險費及責任準備金的妥當性)、保險制度及政策研究、保險市場分析、經營分析及咨詢、保險經驗數據統計的匯總、分析、提供保險信息的管理及利用，保險信息網的運營等。開發院保險統計工作內容具體如下：

1.統計資料的內容及報送周期。開發院統計的內容是基于每份保險合同以及每次保險事故的詳細信息。以火災保險為例，開發院要求保險公司報送每份保險合同的合同號、批單號、處理日期、保險期間、標的類別、保險金額、保險費、折扣及加價事項等多項詳盡的信息。保險事故資料要求提交合同號、批單號、處理日期、事故號碼、事故日期、風險級別、標的代碼、標的類別、事故原因、保險金額、發生損失額、保險責任類別等詳盡的信息。根據保費規模的大小，分為基礎統計資料和摘要統計資料。機動車保險、火險、水險和人壽保險等15種保費規模較大的險種均屬于基礎統計資料，匯總周期有按月、按季度、按半年和按年度等多種方式。其它規模較小的險種屬于摘要資料的范圍，每年匯總一次即可。韓國開發院統計匯總各保險公司的險種情況已有20多年的歷史。

2.通過保險信息網收集、匯總及校驗統計信息。由共同信息系統、資料傳輸系統、保險事故信息系統及為國際貿易交易而建的edi系統構成的保險信息網是收集保險統計信息的主要渠道。保險信息網是國家主干電算網的一部分，由保險開發院與所有的保險公司、有關機關、地方自治團體及貿易網等聯接。韓國保險統計資料的匯總分保險合同及每次事故的資料及摘要資料匯總兩部分，以不同的方式進行。對規模較大的險種的保險合同及每次事故的資料匯總見圖2。

對統計資料的校驗目的在于檢驗資料是否是開發院根據統計編撰要求準確地進行編制。采用實施平衡檢驗、項目檢驗、分布檢驗等方法，在發現保險公司未達標時，向其提出更正要求。平衡檢索是為了檢驗資料的準確性，由保險公司與保險開發院對附件資料編制記錄件數、金額等進行核對。項目檢索是確認基礎統計的各個編制項目有無不合適的資料，通過相關項目之間的比較確認資料錯誤。分布檢索是將對象資料實績與過去實績相比較，確認有無異常。

3.統計資料編撰要求。統計資料的編撰要求由四個部分構成。一是記載記錄的提交方法、記錄單位等共同的指示事項。二是格式由保險憑證號、會計處理日等記錄管理項目、所涉及合同的風險特征、保費、保險金等項目構成。三是關于格式的各個項目詳細的編撰方法說明。四是整理編撰記錄時所使用的代碼。

4.統計資料的利用。開發院利用采集到的保險統計資料，編制經驗生命表及經驗住院率，計算保險費率(風險率)。按照合同統計、支付統計、賠付率統計三大類別，編制、提供按照保險年度／商品種類／合同物品／年齡／職業／地區等進行分類的統計資料。對于機動車保險、工傷保險等，向保險公司提供每件合同的傾向特點。出刊發行保險統計月報、年報、年鑒、按險種分類的統計資料集以及其他非定期分析統計。建立并運營保險事故信息系統、機動車履歷信息系統。從現代海上火災保險公司我們了解到保險公司可以獲得并利用開發院的統計資料，進行公司運營分析、保險費的調整、對歷史數據結果的評估等。

二、統計在韓國保險業發展中的作用

(一)保險統計是保險業發展的基礎

從上面的介紹中可以知道，保險統計在韓國對保險業起到強有力的支撐作用，是保險監督管理的重要支柱。以保險統計報告為基礎編制的統計資料，應用于金融監督院、保險開發院、保險公司各個環節。從大的方面看是整個業界對保險公司實施經營狀況計量評價，是對保險公司分類評定并進行早期預警的基礎，從小的方面看是純保險費率的厘定、經驗生命表的制定、保險費及責任準備金的妥當性、對象指標評價等的基礎。

(二)保險統計范圍廣、內容多

韓國的保險統計范圍廣泛、內涵豐富，例如從各保險公司定期向金融監督院保險監督局提交的統計報告來看，不僅包含我們通常所說的業務財務等一般經營過程中的數據統計，而且還包括股東變更、關聯交易、內部控制、問卷調查和金融事故等重要事項和各項經營記錄。金融監督院可以憑借這些統計報告建立一攬子統計指標，全面分析衡量各保險公司的經營狀況及各種基本情況。又如各保險公司向保險開發院報送的保險合同資料的內容十分詳盡，不但包括公司代碼、時間、合同狀態號碼、批單號碼和保險期間等基本事項，還包括結構級別、物品代碼和物品類別等風險特征，更包含了投保金額事項、保費折扣或加價原因事項以及保費更正變動事項等內容，是一種基于每份保單和每次保險事故的統計資料。

(三)保險統計對整個保險行業加強資源共享、進而做到保險經營的精細、科學發揮著重要作用

現代保險的發展很大程度上基于大數法則等原理的運用，利用保險統計手段在各公司之間做到資源共享，建立整個社會的損失率和賠付率等數據資料庫，從而做到針對不同人群或不同保險標的提供不同的差別費率，十分有利于整個保險行業的科學穩健經營。韓國的保險開發院在這方面發揮著獨特的功能作用。

1.保險費率的計算與驗證。開發院利用各家保險公司報送的保險合同的有關信息資料，在人壽保險行業，主要是針對人壽保險和醫療保險的保險標的事故發生率，編制經驗生命表及經驗住院率，供各人壽保險公司確定險種費率時使用，經驗生命表一般是每三年編制一次。在財產保險行業，主要是匯總計算各種社會風險損失率，并以次為依據來計算整個行業參照執行的保險費率。

2.建立行業核保核賠資料數據庫。保險開發院按照保險合同統計、支付統計和賠付率統計等三大類別，編制和提供按照保險年度、商品種類、合同物品、被保險人年齡和職業、區域分布等因素進行分類的統計資料，并將這些風險因素數據庫的內容提供給各家保險公司進行參考使用。通過各家保險公司定期制度性進行信息交流，有助于確定實際損失的賠償，進行資料交換，有助于預防和防止保險欺詐。

3.建立費率等級，體現結構性差異費率。保險開發院還針對個別當事人的具體情況建立不同的費率等級，例如開發院要針對機動車輛保險、工傷保險等主要險種，向保險公司

提供每件保險合同的趨向特點。

(四)保險統計在體現社會管理功能中發揮著獨特作用

汽車是現代社會重要的基本交通工具之一，汽車行業在整個國家經濟和社會發展中占有十分重要的地位，與現代企業和人類的聯系十分緊密，再加之汽車保險的強制性，因此，機動車保險統計對促進汽車產業健康發展、保障廣大被保險人利益發揮著十分重要的作用。例如韓國保險開發院對保險合同內容進行統計就是從機動車開始的，最早始于1985年7月。保險開發院通過機動車強制保險投保管理電算網等連接全國256個市、郡、區的建設交通部等汽車行業的主管部門，向其通報未投保責任保險的汽車名單，并與交通部門共享違反交通法規者的信息資料。此外，保險開發院還通過統計數據構建和運營保險事故信息系統和機動車履歷信息系統等，積極支援社會公益活動。

三、韓國保險統計對我國的啟示

(一)繼續加強保險統計工作

近年來，我國保險統計工作取得了明顯成效，在制度建設、標準構建、手段創新和人員配備等方面取得了一些進展。但基于大數法則原理發展起來的現代保險業，其統計工作與其他行業相比，重要性更為突出和迫切。無論是加強保險償付能力監管、防范化解保險經營風險，還是科學合理厘定保險費率、積極開發新險種擴大保險覆蓋面，均離不開保險統計的支持和保障。因此，我們要繼續重視與加強監管機構的保險統計工作，同時還要加強對各家保險公司的指導力度，積極督促其切實加強保險統計等各項基礎工作，在機構設置、人員配備和經費安排等方面優先考慮進一步促進保險統計工作的開展。

(二)進一步加強統計法規建設

韓國科學豐富的統計內容，統一協調的統計體制，高度集中的數據管理，高效先進的統計平臺，高素質的統計隊伍等，對我們拓展創新統計工作思路幫助很大。因此，建議結合此次我國保險法修改的有利時機，進一步明確保險統計工作的相關責任和要求，從而為保險統計工作的順利開展提供法律保障。

(三)盡快完善保險統計內容

自保險統計信息系統開發使用以來，在收集匯總并整理分析保險公司財務、業務數據方面做了大量工作，尤其是在數據集中管理、高效查詢使用等方面取得了歷史性突破。但通過與韓國保險統計內容廣泛、內涵豐富的現狀相比，我們的保險統計還存在數據偏少、內容不全、不成體系等諸多問題，因此，建議借鑒韓國保險統計的先進做法，尤其是韓國詳盡統計保險合同內容、每次賠付事故信息等方面的先進做法，本著量力而行、循序漸進的原則，盡快補充完善保險統計的內容和范圍，做好保險合同信息、保險機構信息、保險從業人員記錄等全方位、多角度的統計工作，為建立動態性監管措施提供詳實全面的數據資料。

(四)創新保險統計工作手段

統計工作與it信息化建設息息相關，現代化it信息技術是做好保險統計工作的重要手段。中國保險行業的統計數據信息量和工作量遠遠大于韓國保險開發院，因此，當務之急是在借鑒吸收國外先進技術經驗的基礎上，進一步完善我國保險統計信息系統。同時，對保險公司提出了統計信息收集、傳輸、管理等方面的rr技術要求，通過利用先進的丌技術手段促進保險統計工作取得更大的發展。

(五)加強保險統計數據集中管理

從近年來我國保險業發展實際來看，保險行業已經初步積累了一些行業數據，但保險監管機構在帶領和協助各家保險公司積累整個行業的公共數據方面做得還不夠，尤其是在集中統一管理保險行業的相關數據資料方面還存在一些問題。從韓國保險統計數據的管理方式來看，監管部門集中統一收取相關的保險統計數據，并在組織體系內部共享使用，因此建議保監會進一步明確我國保險統計數據的統一集中，避免統計數據及統計分析資料的多頭管理，強化數據和分析依據的一致性，做到數據資料的統一、規范，從業務發展、償付能力評估、風險管理和政策研究等諸多方面實現保險行業數據資源的統一一致和信息資源的共享，并切實減輕各保險公司多次重復向監管機構報送數據的工作任務量。

(六)強化保險統計執法檢查

數據的真實性、一致性和完整性是做好制定保險行業政策工作的基礎和前提。從韓國考察情況來看，保險產品的設計定價、償付能力評估、保險準備金的提取、再保險安排和資產負債管理等均需要積累多年的承保和理賠的歷史數據。這些數據至少需要5年左右的積累才會有相應的效果，而且數據的準確性、及時性、完整性十分重要。韓國保險監督局按照保險法的規定，經常對公司上報的統計數據進行檢查核對，主要采取與公司以前歷史數據核對、與其它公司對應數據相互比較和對保險公司進行現場檢查等方法確保數據的真實準確，并對其中存在問題的保險公司實施相應處罰并直接追究公司高管人員的責任，這對我們加強保險統計執法檢查、實施相應的行政處罰具有十分重要的借鑒意義。

(七)做好保險數據標準化工作

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韓國金融監督院是韓國所有金融機構的監督機構，其內部分別設有銀行監督局、證券監督局和保險監督局等。依照韓國保險業法的要求，保險公司要按時向金融監督院保險監督局提交包括業務、財務情況、資金運用成果、償付能力等內容的統計報告。統計報告的格式、編制周期和報告期限等由金融監督院規定。金融監督院以這些統計報告為基礎編制反映保險公司整體經營狀況的統計分析報告，按照季度對保險公司實施經營狀況計量評價，并建立早期警報指標體系。具體如下：

1.統計報告的內容。各保險公司需要提交的統計報告共分為基本情況、財務狀況、業務管制遵守狀況、區域狀況、內部控制和統計問卷調查等六大類，其中包括的指標有機構、人員、大股東持股狀況、經營效率指標、合同維持率、資產運用比率、資本適當性、資產健全性、收益性、流動性等。截至2006年3月末，財產保險公司和人壽保險公司分別向金融監督院提交了128個統計報告(見表1)。

從統計報告提交頻度來看，按月提交的是以財務報表等為主的統計報告，約占全體報告的51%；按季提交的是以對資本的適當比率、資產的健全性等經營狀況計量評價為目的統計報告和再保險交易及金融衍生工具交易狀況的統計報告，占全體報告的43%；按半年提交的是為掌握保險設計師的職業穩定率等經營效率指標而制成的不同區域現狀的統計報告，占全體報告的3.1%；按年提交的是以會計年度決算為主的統計報告，約占全體報告的2.3%。

2.統計報告的報送。2001年12月，韓國金融監督院以因特網為載體，建立了金融信息交換網(FINES)，通過此網，采集、驗證保險公司報送的統計報告。具體流程是首先由保險公司按照規定格式編制統計報告，經金融信息交換網傳送至金融監督院。金融信息交換網具備對統計報告項目之間驗證及報告間相互驗證的功能，所傳送的數據通過數據錯誤驗證后儲存到金融監督信息系統數據庫，在這里對數據進行計算處理形成統計結果(見圖1)。

保險公司提交的統計報告情況

3.統計資料的使用。韓國金融監督院形成的統計資料，一是用于評價保險公司經營狀況，了解和把握保險業的發展情況。二是了解掌握保險業及個別保險公司所面臨的風險水平及今后經營不善的可能性。通過時序分析等，掌握異常變動指標，可對經營不善的公司采取先發制人的對應策略。通過分類評定模型或判別分析等統計性方法，對保險公司進行早期預警。三是金融監督院內保險公司的專管員對所負責公司的一般情況、保險營銷及投資經營現狀、合同保全狀況、償付能力狀況等進行一攬子的查詢，便于開展常規監察及現場檢查業務。四是向外報送或披露統計信息。信息主要是通過發行金融統計月報及在網站上保險統計數據等形式來公布統計信息(見表2)。

統計資料的使用

4.韓國金融監督院對違反統計法規的行為處理較為嚴厲。韓國保險法規定：保險公司如果不在期限內提交財務報表等，或者提交虛假的財務報表等時，監管部門可以對其處以1千萬韓幣以下的罰款，并可追究相關人員的責任。在韓國還有相關的法規規定：如有下列行為之一者判處五年以下有期徒刑或者3000萬韓元以下的罰款。

——故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業務報告的重要事項者。

——明知故意遺漏或虛報季度(中期)報告與業務報告重要事項的情況下簽字者。

(二)保險開發院的保險統計工作

韓國保險開發院是根據保險業法第176條所成立的機構，該條款規定了保險開發院統計工作的必要性、保險公司的協助義務，以及統計資料的提供方法等。主要目的是保護保險合同當事人的利益，促進保險業健康發展。開發院主要職責是厘定純保險費率、保險商品的確認(保險費及責任準備金的妥當性)、保險制度及政策研究、保險市場分析、經營分析及咨詢、保險經驗數據統計的匯總、分析、提供保險信息的管理及利用，保險信息網的運營等。開發院保險統計工作內容具體如下：

1.統計資料的內容及報送周期。開發院統計的內容是基于每份保險合同以及每次保險事故的詳細信息。以火災保險為例，開發院要求保險公司報送每份保險合同的合同號、批單號、處理日期、保險期間、標的類別、保險金額、保險費、折扣及加價事項等多項詳盡的信息。保險事故資料要求提交合同號、批單號、處理日期、事故號碼、事故日期、風險級別、標的代碼、標的類別、事故原因、保險金額、發生損失額、保險責任類別等詳盡的信息。根據保費規模的大小，分為基礎統計資料和摘要統計資料。機動車保險、火險、水險和人壽保險等15種保費規模較大的險種均屬于基礎統計資料，匯總周期有按月、按季度、按半年和按年度等多種方式。其它規模較小的險種屬于摘要資料的范圍，每年匯總一次即可。韓國開發院統計匯總各保險公司的險種情況已有20多年的歷史。

2.通過保險信息網收集、匯總及校驗統計信息。由共同信息系統、資料傳輸系統、保險事故信息系統及為國際貿易交易而建的EDI系統構成的保險信息網是收集保險統計信息的主要渠道。保險信息網是國家主干電算網的一部分，由保險開發院與所有的保險公司、有關機關、地方自治團體及貿易網等聯接。韓國保險統計資料的匯總分保險合同及每次事故的資料及摘要資料匯總兩部分，以不同的方式進行。對規模較大的險種的保險合同及每次事故的資料匯總見圖2。

對統計資料的校驗目的在于檢驗資料是否是開發院根據統計編撰要求準確地進行編制。采用實施平衡檢驗、項目檢驗、分布檢驗等方法，在發現保險公司未達標時，向其提出更正要求。平衡檢索是為了檢驗資料的準確性，由保險公司與保險開發院對附件資料編制記錄件數、金額等進行核對。項目檢索是確認基礎統計的各個編制項目有無不合適的資料，通過相關項目之間的比較確認資料錯誤。分布檢索是將對象資料實績與過去實績相比較，確認有無異常。

3.統計資料編撰要求。統計資料的編撰要求由四個部分構成。一是記載記錄的提交方法、記錄單位等共同的指示事項。二是格式由保險憑證號、會計處理日等記錄管理項目、所涉及合同的風險特征、保費、保險金等項目構成。三是關于格式的各個項目詳細的編撰方法說明。四是整理編撰記錄時所使用的代碼。

4.統計資料的利用。開發院利用采集到的保險統計資料，編制經驗生命表及經驗住院率，計算保險費率(風險率)。按照合同統計、支付統計、賠付率統計三大類別，編制、提供按照保險年度／商品種類／合同物品／年齡／職業／地區等進行分類的統計資料。對于機動車保險、工傷保險等，向保險公司提供每件合同的傾向特點。出刊發行保險統計月報、年報、年鑒、按險種分類的統計資料集以及其他非定期分析統計。建立并運營保險事故信息系統、機動車履歷信息系統。從現代海上火災保險公司我們了解到保險公司可以獲得并利用開發院的統計資料，進行公司運營分析、保險費的調整、對歷史數據結果的評估等。

二、統計在韓國保險業發展中的作用

(一)保險統計是保險業發展的基礎

從上面的介紹中可以知道，保險統計在韓國對保險業起到強有力的支撐作用，是保險監督管理的重要支柱。以保險統計報告為基礎編制的統計資料，應用于金融監督院、保險開發院、保險公司各個環節。從大的方面看是整個業界對保險公司實施經營狀況計量評價，是對保險公司分類評定并進行早期預警的基礎，從小的方面看是純保險費率的厘定、經驗生命表的制定、保險費及責任準備金的妥當性、對象指標評價等的基礎。

(二)保險統計范圍廣、內容多

韓國的保險統計范圍廣泛、內涵豐富，例如從各保險公司定期向金融監督院保險監督局提交的統計報告來看，不僅包含我們通常所說的業務財務等一般經營過程中的數據統計，而且還包括股東變更、關聯交易、內部控制、問卷調查和金融事故等重要事項和各項經營記錄。金融監督院可以憑借這些統計報告建立一攬子統計指標，全面分析衡量各保險公司的經營狀況及各種基本情況。又如各保險公司向保險開發院報送的保險合同資料的內容十分詳盡，不但包括公司代碼、時間、合同狀態號碼、批單號碼和保險期間等基本事項，還包括結構級別、物品代碼和物品類別等風險特征，更包含了投保金額事項、保費折扣或加價原因事項以及保費更正變動事項等內容，是一種基于每份保單和每次保險事故的統計資料。

(三)保險統計對整個保險行業加強資源共享、進而做到保險經營的精細、科學發揮著重要作用

現代保險的發展很大程度上基于大數法則等原理的運用，利用保險統計手段在各公司之間做到資源共享，建立整個社會的損失率和賠付率等數據資料庫，從而做到針對不同人群或不同保險標的提供不同的差別費率，十分有利于整個保險行業的科學穩健經營。韓國的保險開發院在這方面發揮著獨特的功能作用。

1.保險費率的計算與驗證。開發院利用各家保險公司報送的保險合同的有關信息資料，在人壽保險行業，主要是針對人壽保險和醫療保險的保險標的事故發生率，編制經驗生命表及經驗住院率，供各人壽保險公司確定險種費率時使用，經驗生命表一般是每三年編制一次。在財產保險行業，主要是匯總計算各種社會風險損失率，并以次為依據來計算整個行業參照執行的保險費率。

2.建立行業核保核賠資料數據庫。保險開發院按照保險合同統計、支付統計和賠付率統計等三大類別，編制和提供按照保險年度、商品種類、合同物品、被保險人年齡和職業、區域分布等因素進行分類的統計資料，并將這些風險因素數據庫的內容提供給各家保險公司進行參考使用。通過各家保險公司定期制度性進行信息交流，有助于確定實際損失的賠償，進行資料交換，有助于預防和防止保險欺詐。

3.建立費率等級，體現結構性差異費率。保險開發院還針對個別當事人的具體情況建立不同的費率等級，例如開發院要針對機動車輛保險、工傷保險等主要險種，向保險公司

提供每件保險合同的趨向特點。

(四)保險統計在體現社會管理功能中發揮著獨特作用

汽車是現代社會重要的基本交通工具之一，汽車行業在整個國家經濟和社會發展中占有十分重要的地位，與現代企業和人類的聯系十分緊密，再加之汽車保險的強制性，因此，機動車保險統計對促進汽車產業健康發展、保障廣大被保險人利益發揮著十分重要的作用。例如韓國保險開發院對保險合同內容進行統計就是從機動車開始的，最早始于1985年7月。保險開發院通過機動車強制保險投保管理電算網等連接全國256個市、郡、區的建設交通部等汽車行業的主管部門，向其通報未投保責任保險的汽車名單，并與交通部門共享違反交通法規者的信息資料。此外，保險開發院還通過統計數據構建和運營保險事故信息系統和機動車履歷信息系統等，積極支援社會公益活動。

三、韓國保險統計對我國的啟示

(一)繼續加強保險統計工作

近年來，我國保險統計工作取得了明顯成效，在制度建設、標準構建、手段創新和人員配備等方面取得了一些進展。但基于大數法則原理發展起來的現代保險業，其統計工作與其他行業相比，重要性更為突出和迫切。無論是加強保險償付能力監管、防范化解保險經營風險，還是科學合理厘定保險費率、積極開發新險種擴大保險覆蓋面，均離不開保險統計的支持和保障。因此，我們要繼續重視與加強監管機構的保險統計工作，同時還要加強對各家保險公司的指導力度，積極督促其切實加強保險統計等各項基礎工作，在機構設置、人員配備和經費安排等方面優先考慮進一步促進保險統計工作的開展。

(二)進一步加強統計法規建設

韓國科學豐富的統計內容，統一協調的統計體制，高度集中的數據管理，高效先進的統計平臺，高素質的統計隊伍等，對我們拓展創新統計工作思路幫助很大。因此，建議結合此次我國保險法修改的有利時機，進一步明確保險統計工作的相關責任和要求，從而為保險統計工作的順利開展提供法律保障。

(三)盡快完善保險統計內容

自保險統計信息系統開發使用以來，在收集匯總并整理分析保險公司財務、業務數據方面做了大量工作，尤其是在數據集中管理、高效查詢使用等方面取得了歷史性突破。但通過與韓國保險統計內容廣泛、內涵豐富的現狀相比，我們的保險統計還存在數據偏少、內容不全、不成體系等諸多問題，因此，建議借鑒韓國保險統計的先進做法，尤其是韓國詳盡統計保險合同內容、每次賠付事故信息等方面的先進做法，本著量力而行、循序漸進的原則，盡快補充完善保險統計的內容和范圍，做好保險合同信息、保險機構信息、保險從業人員記錄等全方位、多角度的統計工作，為建立動態性監管措施提供詳實全面的數據資料。

(四)創新保險統計工作手段

統計工作與IT信息化建設息息相關，現代化IT信息技術是做好保險統計工作的重要手段。中國保險行業的統計數據信息量和工作量遠遠大于韓國保險開發院，因此，當務之急是在借鑒吸收國外先進技術經驗的基礎上，進一步完善我國保險統計信息系統。同時，對保險公司提出了統計信息收集、傳輸、管理等方面的rr技術要求，通過利用先進的丌技術手段促進保險統計工作取得更大的發展。

(五)加強保險統計數據集中管理

從近年來我國保險業發展實際來看，保險行業已經初步積累了一些行業數據，但保險監管機構在帶領和協助各家保險公司積累整個行業的公共數據方面做得還不夠，尤其是在集中統一管理保險行業的相關數據資料方面還存在一些問題。從韓國保險統計數據的管理方式來看，監管部門集中統一收取相關的保險統計數據，并在組織體系內部共享使用，因此建議保監會進一步明確我國保險統計數據的統一集中，避免統計數據及統計分析資料的多頭管理，強化數據和分析依據的一致性，做到數據資料的統一、規范，從業務發展、償付能力評估、風險管理和政策研究等諸多方面實現保險行業數據資源的統一一致和信息資源的共享，并切實減輕各保險公司多次重復向監管機構報送數據的工作任務量。

(六)強化保險統計執法檢查

數據的真實性、一致性和完整性是做好制定保險行業政策工作的基礎和前提。從韓國考察情況來看，保險產品的設計定價、償付能力評估、保險準備金的提取、再保險安排和資產負債管理等均需要積累多年的承保和理賠的歷史數據。這些數據至少需要5年左右的積累才會有相應的效果，而且數據的準確性、及時性、完整性十分重要。韓國保險監督局按照保險法的規定，經常對公司上報的統計數據進行檢查核對，主要采取與公司以前歷史數據核對、與其它公司對應數據相互比較和對保險公司進行現場檢查等方法確保數據的真實準確，并對其中存在問題的保險公司實施相應處罰并直接追究公司高管人員的責任，這對我們加強保險統計執法檢查、實施相應的行政處罰具有十分重要的借鑒意義。

(七)做好保險數據標準化工作

篇（7）

二、商業醫療保險運行存在的問題

（一）專業化水平不高

1、產品開發過程的局限

保險產品的研發主要依賴保險精算技術。然而我國對醫療保險精算的研究還處于初步階段，所需的有關醫療服務的數據積累的還太少，并且這些數據并不會在各家保險公司之間進行披露。由于技術上的局限，保險產品的開發也受到了限制，表現為產品種類單一，保障范圍狹窄，保障程度低等缺陷，這無疑滿足不了廣大消費者多樣化的需求。

2、風險控制能力不足

醫療保險不同于壽險，它在風險預測、評估以及管理上的專業性較強，并且要求其從業人員具備對醫療知識、數據分析、市場推廣等方面的廣泛了解及專業技能。在核保過程中，核保人需要嚴格控制醫療保險中有可能涉及到的道德風險，因為這類保險一般不會涉及到被保險人的死亡，但某些疾病所引起的醫療費用可能會有很大的變動空間。在理賠過程中，保險人為防止被保險人的逆選擇行為，會事先對其進行全面的身體檢測，來保證合同的有效性以及保險公司的利益。然而醫療保險公司在這類問題的控制能力有限，控制難度大并且成本很高。

3、從業人員專業性有待增強

商業醫療保險從業人員的專業性對其經營的優劣起到關鍵性作用，尤其在保險展業階段。然而保險人在展業過程中因缺乏素質常常會出現不規范的行為，例如人為盡可能多的提升銷售業績，不向客戶明確說明有關保險條款的具體內容，刻意強調被保險人所享有的利益而忽視其應承擔的責任，以次來誘使客戶購買保險。這種作為顯然不利于保險公司的健康發展，而這種現象在許多外資保險公司涌入市場并參與競爭后變得越發嚴重。

（二）容易引發道德風險

從經濟學領域解釋，當事人在經濟行為中，為了實現自身利益，謀求某種目的從而做出損害他人利益行為的風險，便是道德風險。而在保險領域，由于保險公司不能預知投保人在投保后的個人行為與想法，由此誘發投保人的道德風險。

保單成立并生效后，被保險人若發生合同承保范圍內的病癥，產生的醫療費用中大部分可由保險公司來承擔。所以投保人會選擇盡量隱瞞身體的真實情況以便支付較少的保費來取得較高的保障。或者對保險人存有依賴想法而不在意自身的健康狀況，因此誘發疾病的概率顯著上升。上述現象為不按常規履行保險合同而獲得醫療費用給付或賠償的行為，叫做事前道德風險?；颊卟患s束自己的醫療資源消費行為，再加上對疾病的過分憂慮的心理，會無形中造成醫療服務需求過度。這屬于無端增多醫療費用的行為以及對醫療保險的過度依賴心理，可稱之為事后道德風險。另外，出險后，保險金的報銷額度是可由病人和醫生來決定的。在利益的驅使下，醫生容易產生有悖于職業道德的行為。其可憑借在醫學領域的優勢對醫療服務費用造成很大影響。同時又缺乏約束其行為的有效手段，導致醫療費用超出了合理的范圍，最終損害了保險人的利益。

醫療保險領域中的道德風險行為普遍存在，一般會體現在：第一，保單成立并生效之后，投保人對被保險人健康的重視程度有所下降，導致健康風險的發生幾率會增大；第二，投保人虛構保險事故，并利用虛假單據騙保；第三，被保險人出險后，當事人故意夸大其病情，主動要求醫院增加患者住院時間、過度用藥、檢查或采取一些沒必要的醫療護理等；第四，投保人同醫療機構人員相勾結，過度耗費醫療衛生資源的道德風險行為。

三、發展我國商業醫療保險的對策

（一）提高商業醫療保險公司經營專業化程度

商業醫療保險公司的運行需要一批專業型人才支撐，為了保證其業務效益，必須要在產品開發、市場推廣、核保、理賠、產品開拓等各個領域培養并儲備一定的優秀人才。一方面，要設立嚴格的保險從業人員的從業準入標準，保證進入到保險行業的新人具備一定的保險學或醫學或法學的專業知識儲備同時具備良好的素質。另一方面，要加強對已進入該行業內人員的培訓。只有整體提升整個行業員工的專業化水平，才能保證醫療保險公司穩定健康地發展。

商業醫療保險的業務特點和經營、運作模式與財產險、壽險的差別較大，這是醫療保險必須堅持專業化運營道路的最根本原因。其核心是經營理念專業化，即充分理解醫療保險區別于其他類保險業務的獨特性，樹立量體裁衣式理念，就是依據醫療保險的特征開展醫療保險業務；管理制度專業化，即建立并完善適應醫療保險經營要求的管理體系，包括建立單獨的財務核算制度、專業化的精算制度與風險管理制度、專業化的核保理賠制度與數據管理制度、專業化的服務體系與核準評估體系，運用專門的醫療保險信息管理系統等；人員隊伍專業化，即建立和完善醫療保險專業人才培育系統，逐步形成一批素質高、技術精、市場敏感度強的，由復合型管理人才、技術型專家人才、開拓型銷售人才組成的醫療保險專業化從業人員隊伍。

（二）加大力度控制道德風險

篇（8）

合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設，發揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。

(二)有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農?；鸬谋O督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛生行政部門不參與農?；鸬倪\作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，真正實現監督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式

我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設，缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次，對醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫療。

篇（9）

合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設，發揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。

(二)有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農?；鸬谋O督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛生行政部門不參與農?；鸬倪\作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，真正實現監督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式

我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設，缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次，對醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫療。

篇（10）

這對于糖尿病患者是件好事，但在中國能否行得通呢？從我國醫療體制來看，相比美國醫保和商保的打通，美國商保付費比例已占30%，而在我國，90%的看病人群是醫保付費，商保僅占不到5%，與醫保是兩個獨立的體系。對于保險公司而言，沒有利益訴求點，保險公司沒有動力來為移動醫療買單。

“目前保險公司推出的糖尿病保險也只是短期險種，例如大特保為1年，糖尿病患者在1年之內不可能成為一個嚴重的糖尿病患者或有并發癥。因此，短期險種對糖尿病人群并無多大意義。”一位保險相關人士認為，但如果設計為周期長的險種，保險公司會非常謹慎，怕賠不起。 糖尿病APP市場或面臨洗牌？

隨著“互聯網+”概念的持續發酵，慢性疾病管理引進互聯網大數據手段已非新鮮事，而在慢病人群中，糖尿病存在發病人群大、控病達標率低等特點，因此有人還認為，糖尿病應是互聯網醫療慢病管理中的重點。在第六屆腸促胰素論壇中，專家認為，目前運用互聯網手段可一定程度上提高包括糖尿病在內慢病管理質量和效率，但在今年有很多軟件可能因缺乏可持續發展前景而“夭折”，另外橫向延伸與保險合作，或為未來發展趨勢。

“互聯網+”控糖更方便

統計數據顯示，2015年全球糖尿病患者已達到4.15億，預計到2040年或達6.42億，其中在我國，糖尿病發病人群已超過1億人，但其中僅25.8%患者治療達標。不過在行業人士看來，由于糖尿病患者人數多、病情延續時間長及醫患交流頻繁等特點，因此容易成為互聯網醫療聚焦的熱點。

據了解，國外部分糖尿病APP已開始結合大數據進行應用，美國糖尿病協會主席Samuel Dagogo-Jack表示，在美國，患者用APP控制糖尿病是很流行的，例如有些APP，患者對著食物拍照上傳，APP就會顯示這個食物的熱量，并提醒是否適合患者食用，另外還有些APP能依據患者當下血糖數據和胰島素的劑量進行計算，然后提醒患者目前打多少胰島素合適等。

在醫院專家眼中，這類軟件是否對糖尿病控制起到良好效果？據了解，此前已有醫療機構就使用糖尿病APP進行患者管理，天津醫科大學附屬代謝病醫院院長陳莉明表示，2014年8月應用糖尿病移動管理程序后，糖尿病患者院外管理差和治療依從性低等問題得到有效緩解。

國際糖尿病聯盟副主席、北京大學人民醫院內分泌科主任紀立農向記者表示，雖然國內尚未開展較為嚴謹的糖尿病APP管理臨床實驗，但是國外有部分研究論文已經指出，經過對照實驗發現，使用APP的患者，在預防糖尿病發生以及管理糖尿病方面的達標率方面，都比未使用APP組的要高，“而在使用APP管理這方面，我們醫院也在做一些嘗試”。

紀立農表示，就中國和印度而言，由于醫療資源有限，且患者數量多分布廣，因此借助于互聯網技術去提高管理效率是目前比較有前景的發展方向，“患者與醫生交流的時間短是目前需要解決的痛點，而互聯網APP的介入就可緩解這個問題，增加患者與醫生交流時間，患者從而獲得較好的管理”。

部分APP今年或“洗牌出局”

龐大及可預期的市場，自然會有創業者“蜂擁而至”。記者通過手機“APP商店”以糖尿病為關鍵字進行搜索，發現符合結果的APP就有437個（而實際數字或比這個還高），其中排名前十的APP大多能提供飲食運動數據統計、血糖數據管理及醫患交流等服務。

拋出概念、產品上線攬用戶、宣布融資……這種移動互聯網的生態模式也在糖尿病APP領域也是“通用”的，據了解，在2015年，掌上糖醫、微糖、悅糖等公司已完成融資，當然，看似熱鬧且龐大的糖尿病APP市場，優勝劣汰也是必然規律，專家分析，“洗牌”很有可能就發生在今年。

紀立農坦言：“此前曾希望跟我們醫院合作的APP公司少說不下10多家，但絕大部分我還是拒絕了，對我們醫生來說，我們更愿意參與一些今后有發展前景的APP開發合作?！?/p>

他表示，糖尿病管理APP數目眾多，但其中很多缺乏可持續發展前景，他還預計，這批APP如果缺少資金支持或未能及時整合，很多一部分可能在今年會夭折?！爱斎唬忻鞔_盈利模式的APP還是能生存的，但這些APP數目少之又少”。

另外，雖然糖尿病APP可以“一對多”的形式將患者分組管理提高效率，但是由于功能和程序開發尚未完善，軟件不能“分辨”患者病情的“輕重緩急”，尤其在咨詢上醫生往往要面臨一名醫生面對N名患者的局面，因此容易投入大量時間和精力，不能為真正有需求的患者提供服務。

紀立農坦言：“如果用現在的APP管理20個患者，對于一個醫生的時間來說是沒有問題，然而如果要去管200個人，這就有很大的困難。因此一個好的糖尿病管理APP，應該要有具備大數據篩選性?！?/p>

紀立農表示，真正理想的APP是可以對患者各項數據監控，例如1000名受管理的患者中，把真正需要醫生介入管理的患者通過大數據等形式進行計算挑選出來，讓醫生對其進行疾病干預，這樣“既讓患者得到有效治療，也能節省醫生的管理時間”。

橫向延伸保險或為趨勢

“缺乏可持續發展模式”雖然是目前糖尿病APP需要解決的問題。如果通過第三方服務而獲得補償，這也許是未來的發展道路。對此紀立農認為，延伸至保險服務或為糖尿病APP日后發展趨勢。

“例如保險公司設計一個關于糖尿病的險種中，就涉及到糖尿病APP管理的服務，APP通過各種監控干預措施來延緩患者并發癥發生，從而激發保險公司為糖尿病患者付費的意愿，同時也讓糖尿病APP有可持續的資金支持。”

據了解，實際上在去年已有互聯網醫療或保險平合國內外保險公司，推出如“退糖鼓”、“糖小貝”等與糖尿病相關的疾病保險，不過中國人壽相關人士向記者表示，目前所存在的保險險種屬于短期險種，對長期控病的患者來說是杯水車薪；而對于保險公司而言，糖尿病并發癥目前的發生概率大，難滿足保險公司的利益訴求，“保費太高，消費者不買；保費太低，保險公司有可能虧本；因此APP能否與保險相結合，如何發展，還需要看政策和市場等變化?！?商保如何買好這份單？

在今年的“糖尿病教育管理創新支付高峰論壇”會上，來自移動健康研究專家、糖尿病學術專家、教育和管理專家、保險行業研究專家、相關部門的領導以及各界媒體代表、醫藥企業代表、移動醫療創業者和資本機構代表等以嘉賓對話方式從分級診療落地實踐的背景“糖尿病教育管理的推進，創新支付的必要性”，“糖尿病教育管理社會價值和公共價值的評估及創新支付的困難與障礙”以及“創新支付的可行性解決方案和協作方向”，深入探討了糖尿病教育管理創新支付的現狀和亟待解決的核心問題。呼吁社會公眾關注糖尿病教育管理的價值，關注糖尿病教育管理的創新支付，關注糖尿病教育管理的可持續發展。

分級診療落地實踐背景下糖尿病教育管理推進創新支付的必要性

中華醫學會糖尿病學分會教育與管理學組組長、北京大學第一醫院內分泌科主任郭曉蕙教授：

1、很多數據都顯示，真正控制血糖好的患者是那些定期到醫院測血糖的患者，他們能夠把血糖控制好，經過良好管理，相關的治療費用就會降低。

2、以前，慢病管理在基層的質量沒法考核，可是有了移動醫療，也就有了考核的手段。

健康報總編，移動健康研究院執行院長 周冰：

1、互聯網不可能把普通人變成醫生，變成有能力可以提供醫療服務的人，事實上互聯網只是能讓現有的醫生資源更多地釋放他的服務，可以讓現有的醫生更多更有效率地來為社會服務。

2、互聯網時代，大家很多時候是在免費享受信息。在醫療服務領域由醫生免費提供這樣的信息顯然是不符合這個規律，所以在互聯網時代我們應該有一個支付的概念。

平安養老保險股份有限公司副總經理張林：

1、其實不是保險愿意不愿意付的，也不是歧視慢病管理。作為保險公司來講，慢病管理是一個機會。

2、保險公司介入慢病管理存在一些困難。第一點就是商業保險公司目前的市場空間很小。如果政策能夠放開，把商保空間放出來，商業保險會更多涉及很多多元化的保險產品。我們愿意在政府的引導下去發揮我們的效率高的優勢。

3、有了這個空間以后，我們也需要信息的共享。讓保險公司了解用戶的相關信息，做好服務方案的設計，這樣才能夠達到國家提出來建設一個多層次的社會保險體系的目標。

4、面對自付保費的人群，我們怎么去做糖尿病保險？其實可以涵蓋健康管理，包括日常的提供數據收集，通過APP的方式不斷提醒用戶用藥等。實際上，我們現在與掌上糖醫的合作就是一個很好的例子，一方面，掌上糖醫的app為患者的自我管理帶來了很大的便利。另一方面，我們也從掌上糖醫方面獲取了很多的數據。并且，我們與掌上糖醫合作，也為他們帶來了支付方面的解決方案。

5、醫改層面都希望決策能夠解決兩個問題。一個是機制，保險是支付方，我們希望有一種機制，無論是服務方還是患者還是藥品供應方或者相關各方的利益都能夠得到保障。第二，保險提供了一些工具，這些工具不見得保險自己做的，但是這些工具要能夠讓服務方和患者方溝通起來。

糖尿病教育管理社會價值和公共價值的評估及創新支付的困難與障礙

北京協和醫院腸外腸內營養科主任、北京糖尿病防治協會理事長陳偉教授：

1、糖尿病管理的第一個痛點是，患者的血糖管理沒有跟真正的生活管理結合在一起。

2、第二個痛點是醫生沒有真正納入患者的血糖管理中來。

3、目前所有的管理服務都是不收費的，不收費的帶來的后果是，患者不珍惜醫生的服務，醫生不甘愿自己的價值被低估。

4、在技術層面，目前的糖尿病教育和管理沒有精細化的水平，這使得我們的很多水平是比較蒼白的情況，因此我覺得如何去把社會力量，app模式，把糖尿病患者的利益，更重要一點如果不把醫生的利益結合在一起。

掌上糖醫創始人CEO匡明：

篇（11）

1病案遠程調閱及其應用現狀

在病案遠程調閱的發展過程中，曾有醫院將原始病案的影像存于U盤介質，審核人員可通過電腦異地查閱，提高了病案利用的質量和效率，杜絕了紙質病案的丟失或毀損，減輕了病案搬運的工作強度[6]，但這種利用U盤介質異地查閱模式，未實現真正意義上的病案遠程調閱，數據管理存在安全隱患，病案數據可能泄露。真正意義上的病案遠程調閱是依據國家病案管理規范制定電子病案數據規范，對電子病案進行集成和標準化交換，通過醫療數據集成系統，借助計算機技術，在互聯網的模式下，實現遠程音視頻的傳輸和臨床信息數據共享，安全傳輸數字化病案，從而實現異地查閱，已經廣泛用于遠程醫療，包括遠程診斷、會診、臨床教學及遠程教育等方面[7-8]。也有學者認為遠程病案復印可有效解決異地病案調閱和復印問題，是一種成本不高但效率高、方便客戶異地調閱和復印病案的新模式，但認為這種新型病案復印模式勢必帶來病案信息安全的潛在風險[9]。目前尚未見病案遠程調閱應用于商業保險的報道，某醫院聯合商業保險公司推行線上病案遠程調閱的勘察模式。首先商業保險公司調查任務，勘察員上傳5項證明材料至調查平臺，路由器分配到接入平臺；然后醫院病案管理人員審核證明材料，通過數字化病案管理系統檢索病案并模塊上傳到接入平臺；最后商業保險公司通過調查平臺接收數據。

2相關的法律法規

依據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》第二十條的規定，公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供保險公司介紹信、身份證、工作證、商業保險合同、患者身份證5項證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷。某醫院病案管理員通過數字化病案管理系統的圖片分類功能，開放對某商業保險公司特有模塊(病案首頁、出院記錄、入院記錄、檢查結果、醫囑單、護理記錄單等客觀病案資料)權限，對滿足勘察條件的病案資料，系統自動傳輸。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第七十條的規定：書證應當提交原件。物證應當提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交復制品、照片、副本、節錄本。某醫院與商業保險公司簽訂病案遠程調閱協議，規定勘察人員提供的5項證明材料圖片須與原件一致，且原件可獲得。根據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》《醫療事故處理條例》《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規的規定，醫療機構不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。某醫院嚴格遵照各項法律法規的規定，制定并落實各項病案管理制度，確保數字化病案與紙質病案完全一致，并將紙質病案妥善保管。數字化病案符合民事訴訟的證據要求，具有法律效力。根據上述法律法規的規定，商業保險公司進行病案勘察時將5項證明材料的圖片傳送到安全信息系統，病案管理人員核對無誤，將客觀需要的數字化病案資料回傳給保險公司，實現了病案遠程調閱。此模式下，證明材料和數字化病案與原件一致，且原件可獲得。將商業保險公司線下勘察移至線上是可行的，符合法律法規的規定，是病案管理現代化的體現。

3數據安全

3.1協議及流程

某醫院和商業保險公司簽訂了安全協議和信息保密條款，明確雙方的法律責任和義務，確保數據不做他用。制定了標準化操作流程并定期評審和更新。通過組織全員培訓，熟悉操作流程，學習相關法律法規，樹立良好的法律意識及自我保護意識。

3.2數據格式及加密

某醫院數字化病案是對原始紙質病案的高清、無遺漏、無損翻拍，實現全部歷史病案數字化和在架病案的實時數字化；某商業保險公司將勘察所需的5項證明材料高清翻拍。數據格式均為圖片格式(.jpg)。在接入平臺之前，前置機對數據進行轉換和認證。數據的各個字段采用3DES(又稱TripleDES)對稱加密，符合信息安全標準(ISO8372:1987、ISO/IEC9797:1993)，較數據加密標準(DES)更為安全。

3.3身份驗證及權限設置

病案管理員和保險勘察員通過單獨的賬號密碼及系統發送到該用戶備案手機號的動態密碼進行身份驗證。遵循最小權限原則，嚴格控制系統權限，科學設置保險勘察員和病案管理員的職責權限，不容許任何人員單獨進行整個業務的操作。

3.4日志追蹤和網絡安全體系

所有系統操作都完整地記錄在日志中，并能追蹤操作過程，可確認及追究責任人。日志記錄的信息包括用戶ID、日期時間、終端身份和位置、行為(登入、登出、創建、刪除、修改等)、主要標識(客戶號碼等)、行動記錄(事前及事后的數據傳變)。日志保存按照相關法律及監管要求，至少保存1年。禁止非授權用戶訪問日志設備和日志信息；禁止編輯或刪除日志文件；任何對日志文件的訪問(如讀、寫、刪除)嘗試都會被記錄；將項目系統的關鍵數據進行備份并定期測試。用戶端應用防火墻，對網絡、外設接口、存儲介質和打印機等4種泄密途徑采取事前、事中、事后全面防護，確保用戶端數據安全，與防病毒、外部安全產品一起構成完整的網絡安全體系。屏蔽向外拷貝功能，防止文件從存儲介質外泄。僅具有打印權限的員工賬號才可進行打印操作。

4信息安全保障

4.1信息系統安全保護等級