醫(yī)療保障制度概念大全11篇

緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)療保障制度概念范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

Key words: healthcare system , comparative studies, Guangdong and HongKong;difference

目 錄

摘 要

Abstract

緒論.

（一）選題背景和意義

1．選題背景.

2．研究目的和意義 .

（二）研究現(xiàn)狀

1．國(guó)外研究綜述 .

2．國(guó)內(nèi)研究綜述 .

（三）研究的方法

1．文獻(xiàn)資料法.

2．比較研究法.

（四）研究?jī)?nèi)容、創(chuàng)新及不足

1．研究?jī)?nèi)容.

2．研究的創(chuàng)新與不足 .

一、基本概念界定與研究理論基礎(chǔ).

（一）基本概念的界定

1．社會(huì)保障制度 .

2．醫(yī)療保障制度 .

（二）研究的理論基礎(chǔ)

1．福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論 .

2．國(guó)家干預(yù)理論 .

3．外部性理論.

（三）醫(yī)療保障制度對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響

1．醫(yī)療保障制度對(duì)社會(huì)的影響 .

2．醫(yī)療保障制度對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響 .

二、粵港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀

（一）香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展?fàn)顩r

1、香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程 .

2、香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展現(xiàn)狀 .

（二）廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展?fàn)顩r

1．廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程 .

2．廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展現(xiàn)狀 .

三、粵港醫(yī)療保障制度的比較分析.

（一）粵港醫(yī)療保障制度目的、內(nèi)容、水平與覆蓋面的比較 .

1．醫(yī)療保障制度目的的比較 .

2．醫(yī)療保障制度內(nèi)容的比較 .

3．醫(yī)療保障制度水平的比較 .

4．醫(yī)療保障制度覆蓋面的比較 .

（二）醫(yī)療保障制度管理體制的比較

1．醫(yī)療保障體制框架的比較 .

2．醫(yī)療保障財(cái)務(wù)管理的比較 .

3．醫(yī)療保障管理改革趨勢(shì)的比較 .

（三）醫(yī)療保障資金運(yùn)營(yíng)體制的比較

1．醫(yī)療保障支出在財(cái)政支出中的地位比較 .

2．醫(yī)療保障資金來(lái)源與籌資模式比較 .

（四）醫(yī)療保障制度效益的比較

1．醫(yī)療保障社會(huì)效益的比較 .

2．醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)效益的比較 .

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展比較 .

4．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展比較 .

四、粵港醫(yī)療保障制度差異性的根源分析

（一）制度因素

1．制度未能很好適應(yīng)流動(dòng)人員特點(diǎn)和需求 .

2．制度未能很好地控制藥物價(jià)格 .

（二）經(jīng)濟(jì)因素

1．生產(chǎn)力發(fā)展水平不同 .

2．經(jīng)濟(jì)體制不同 .

（三）文化因素

1．文化差異.

2．認(rèn)知差異.

（四）醫(yī)療資源配置因素

1．衛(wèi)生資源

2．醫(yī)療服務(wù).

3．收支與費(fèi)用.

五、完善廣東醫(yī)療保障制度的對(duì)策建議

（一）做好制度管理

1．調(diào)整公立醫(yī)院的制度 .

2．建全實(shí)施中的監(jiān)測(cè)制度 .

3．健全健康信息化制度建設(shè) .

4．大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)的配合補(bǔ)充制度 .

（二）提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

1．完善藥品集中采購(gòu)交易模式 .

2．優(yōu)化特殊人群基本藥物保障 .

3．創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式 .

4．定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行思想教育 .

（三）加強(qiáng)文化交流

1．加大醫(yī)保認(rèn)知的宣傳 .

2．積極學(xué)習(xí)參考 .

3．深化交流合作 .

（四）完善資源配置

1．提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力 .

篇（2）

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.04.073

Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.

Key words Rawls； justice theory； medical security system

我國(guó)醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度和社會(huì)保障制度的重要組成部分，它的目標(biāo)是通過(guò)合理的籌資與支付使有限的資金能更好地保障人民享有醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)。不少專家學(xué)者從各個(gè)層面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的公平性問(wèn)題進(jìn)行了研究，對(duì)如何解決我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的公平性問(wèn)題提出了許多有建設(shè)性的對(duì)策，但是缺乏了從倫理學(xué)角度進(jìn)行的醫(yī)療保障制度公平性研究。要解決我國(guó)醫(yī)療保障制度實(shí)施過(guò)程中存在的公平性問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保障制度的公平性，就必須遵循正義的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。眾所周知，作為最具代表性的研究社會(huì)制度正義的正義論，羅爾斯正義論越來(lái)越多地被專門用來(lái)指導(dǎo)如何建立一種合乎正義原則的社會(huì)制度。

1 正義論的基本內(nèi)涵

正義是人類社會(huì)具有永恒價(jià)值的基本理念和基本行為準(zhǔn)則，但人們對(duì)于正義的觀念一直是眾說(shuō)紛紜，不同哲學(xué)家給出過(guò)不同的界定，其中最具代表性的主要有以下幾種。

古希臘時(shí)期，以蘇格拉底、柏拉圖和亞理士多德為代表的先哲們就對(duì)正義提出了他們的看法。他們認(rèn)為正義的基本內(nèi)涵就是自由與平等。蘇格拉底將正義定性為個(gè)人的美德，他認(rèn)為：“不愿行不義的事就足以證明其為正義”。柏拉圖則認(rèn)為正義是一種合理的國(guó)家規(guī)則，他在《理想國(guó)》中提出：“我們?cè)诮?guó)家時(shí)，曾經(jīng)規(guī)定下一條普遍原則，我想這條原則或這一類原則就是正義?！眮喞锸慷嗟吕^承了柏拉圖對(duì)于正義的認(rèn)知，并對(duì)正義做了較為詳細(xì)的詮釋，他認(rèn)為公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正義和規(guī)則的正義。

中世紀(jì)時(shí)期，以?shī)W古斯汀和托馬斯?阿奎那為代表的神學(xué)家們將正義披上了神學(xué)的色彩，他們認(rèn)為只有符合上帝安排的制度才能保證正義的實(shí)現(xiàn)，正義只是在調(diào)整人們彼此之間的關(guān)系，只有神才是正義的體現(xiàn)。托馬斯?阿奎那提出正義是：“一種習(xí)慣，依照這種習(xí)慣，一個(gè)人以一種永恒不變的意愿使每個(gè)人獲得其應(yīng)得的東西。”

近現(xiàn)代時(shí)期，關(guān)于正義的觀點(diǎn)出現(xiàn)了具有代表性的契約主義和功利主義。契約主義以洛克、霍布斯和盧梭等為代表，他們認(rèn)為正義是同契約、法律、制度相聯(lián)系的，正義的社會(huì)應(yīng)該是受到契約約束的社會(huì)，同時(shí)也是受到法律保護(hù)的平等、自由的社會(huì)。功利主義以邊沁、密爾等為代表，他們認(rèn)同正義的社會(huì)性，認(rèn)為判定社會(huì)公正的唯一標(biāo)準(zhǔn)是社會(huì)整體福利是否得到增長(zhǎng)，也就是說(shuō)是否能夠使大多數(shù)人受益。

隨著市場(chǎng)化進(jìn)程的推進(jìn)和社會(huì)的進(jìn)步，正義概念逐漸演變成為社會(huì)正義問(wèn)題，社會(huì)正義問(wèn)題卻越來(lái)越多的與國(guó)家制度緊密的聯(lián)系在一起，制度正義似乎成為了正義的代名詞，人們研究的正義問(wèn)題也越來(lái)越多的表現(xiàn)為制度正義問(wèn)題。

2 羅爾斯正義論的主要內(nèi)容

羅爾斯認(rèn)為，“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，正如真理是思想體系的首要價(jià)值一樣”。他認(rèn)為，正義的主題是社會(huì)基本結(jié)構(gòu)，即用來(lái)分配權(quán)利和義務(wù)的社會(huì)制度，人們?cè)谶_(dá)成其他協(xié)議之前要先就社會(huì)制度的原則達(dá)成協(xié)議，而這種協(xié)議是在假定的原初狀態(tài)下選擇的結(jié)果。同時(shí)，羅爾斯認(rèn)為他的正義論應(yīng)該闡明社會(huì)制度需要遵循的正義原則，也就是通常所說(shuō)的兩個(gè)正義原則，即平等自由的原則，機(jī)會(huì)的公正平等原則和差別原則。

2.1 原初狀態(tài)

按照羅爾斯的設(shè)想，正義論主要是通過(guò)原初狀態(tài)證明的，即通過(guò)假設(shè)原初狀態(tài)的限制條件來(lái)詳細(xì)描述對(duì)選擇正義原則有意義的原初狀態(tài)，從而達(dá)到選擇正義原則的目的。原初狀態(tài)實(shí)際上是一種假設(shè)的的狀態(tài)，在這個(gè)假設(shè)狀態(tài)下社會(huì)是由多少自足的個(gè)人所組成的聯(lián)合體，他們?cè)谙嗷リP(guān)系中都承認(rèn)某些行為規(guī)范的約束力，并且大部分行為都會(huì)遵循這些行為規(guī)范。假定由于社會(huì)合作所產(chǎn)生的利益能夠使所有人有可能過(guò)上比僅靠個(gè)人努力更好的生活，怎樣分配這些利益就會(huì)產(chǎn)生沖突，需要特定的原則來(lái)指導(dǎo)利益分配從而實(shí)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)姆峙浞蓊~。

2.2 兩個(gè)正義原則

羅爾斯的第一個(gè)正義原則即是平等自由原則，它是指每個(gè)人對(duì)與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利。①羅爾斯的第二個(gè)正義原則包括了機(jī)會(huì)的公正平等原則和差別原則，它的表述是社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的不平等應(yīng)這樣安排，使它們：（1）在與正義的儲(chǔ)存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益（差別原則）；（2）依系于在機(jī)會(huì)公平平等的條件下職務(wù)和地位向所有人開放（機(jī)會(huì)的公正平等原則）。②

羅爾斯正義論的第一個(gè)正義原則是為了確定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（選舉和被選舉擔(dān)任公職的權(quán)利）及言論和集會(huì)自由；良心的自由和思想的自由；個(gè)人的自由和保障個(gè)人財(cái)產(chǎn)的權(quán)利；依法不受任意逮捕和剝奪財(cái)產(chǎn)的自由”。③這些表述都證明羅爾斯關(guān)心自由，并且是公民平等的自由。

羅爾斯正義論的第二個(gè)正義原則是為了保障公民平等的分配，由于權(quán)利、責(zé)任的不相等等方面的原因，財(cái)富和收入的分配上必然存在著原始的不平等，但它必須遵循參與社會(huì)合作后每個(gè)人應(yīng)當(dāng)分配到應(yīng)得的利益的原則，如何保障不平等的分配下每個(gè)人分配利益的正義性就是羅爾斯正義論第二個(gè)原則所要解決的問(wèn)題。差別原則允許在財(cái)富和收入的分配中存在的不平等，但這種不平等的分配必須有利于最不利者，也就是說(shuō)要合乎最少受惠者的最大利益。那么我們?nèi)绾未_定誰(shuí)是最少受惠者？這個(gè)最少受惠者并不是指特殊的個(gè)人，而是由社會(huì)基本結(jié)構(gòu)確定的某個(gè)社會(huì)群體。

3 正義論對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的啟示

在羅爾斯正義論指導(dǎo)下，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革措施主要有以下四個(gè)方面：

（1）加大政府財(cái)政投入。原初狀態(tài)認(rèn)為只要相互冷淡的個(gè)人對(duì)中等匱乏條件下的社會(huì)利益的劃分提出了沖突的要求，那么正義的環(huán)境就算達(dá)到了。人們的社會(huì)的基本善的分配是在無(wú)知之幕的情況下實(shí)現(xiàn)的，人們對(duì)家庭出身、自然天賦等一無(wú)所知，而正義的實(shí)現(xiàn)過(guò)程就是逐漸無(wú)知之幕的過(guò)程。而我國(guó)醫(yī)療保障制度在改革過(guò)程中就是需要逐漸無(wú)知之幕的過(guò)程，要逐漸改善中等匱乏條件的過(guò)程。如果我國(guó)醫(yī)療保障制度并非處于中等匱乏條件下，那么我們也就不再需要尋找正義的環(huán)境，而能保證全體社會(huì)成員均享受正當(dāng)?shù)臋?quán)利。要解決這一問(wèn)題，就必須加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障制度的投入。

（2）建立全民醫(yī)療保障體系。平等自由原則保障的是公民的基本自由，要實(shí)現(xiàn)的是實(shí)質(zhì)性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，這個(gè)平等要保障的是全民的平等，而非某個(gè)人的平等。在醫(yī)療保障的設(shè)置上強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)保，要推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)工作。即在確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保保障制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度、農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度要覆蓋全體公民的條件下，推動(dòng)醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品流通體制這三個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系中互相影響和制約的重要組成部分。

（3）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。機(jī)會(huì)公正平等原則強(qiáng)調(diào)每個(gè)人要在公正平等的基礎(chǔ)上平等的獲得職務(wù)和社會(huì)地位，但是很明顯的在頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》之前，城鎮(zhèn)和農(nóng)村實(shí)行的是完全不同的兩種醫(yī)保制度，要保障全體社會(huì)成員的公正平等權(quán)利就要實(shí)現(xiàn)制度設(shè)置的完全機(jī)會(huì)公正平等，就需要整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》的指示，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度就是要實(shí)現(xiàn)六個(gè)統(tǒng)籌。第一，統(tǒng)一覆蓋范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有應(yīng)參保人員、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等等；第二，統(tǒng)一籌資政策和籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，堅(jiān)持多渠道籌資，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。第三，統(tǒng)一保障待遇，在保障適度、收支平衡等原則的指導(dǎo)下，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。第四，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。第五，統(tǒng)一定點(diǎn)管理，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。第六，統(tǒng)一基金管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。還要建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。另外，還要強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

（4）完善醫(yī)療救助制度。差別原則認(rèn)為，在分配不平等的條件下要實(shí)現(xiàn)最少受惠者的最大利益。羅爾斯的正義論中差別原則是受到最嚴(yán)厲批評(píng)的，他與資本主義社會(huì)的理念格格不入。然而，在指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革中卻是很有意義的。我國(guó)醫(yī)療保障制度就是為了保障最少受惠者的最大利益，而在這方面醫(yī)療救助制度具有最明顯的效果。由于各方面的原因，醫(yī)療救助制度沒(méi)有引起重視，但毫無(wú)疑問(wèn)，完善醫(yī)療救助制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度改革具有重要意義。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保障制度是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，為維護(hù)我國(guó)改革開放之后貧富差距帶來(lái)的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的資源分配不公、就醫(yī)條件差距大等等問(wèn)題提供了保障，是為社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要制度力量。但隨著社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開放的推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療保障制度在制定、實(shí)施和運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，包括效率與公平的問(wèn)題，碎片化問(wèn)題等等。作為強(qiáng)調(diào)公民的基本自由，強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)最少受惠者的最大利益，羅爾斯的正義論對(duì)指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革具有重要意義。

注釋

篇（3）

我國(guó)是傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)業(yè)長(zhǎng)時(shí)期居于主導(dǎo)地位。長(zhǎng)期的二元社會(huì)結(jié)構(gòu)下，城市在政策的扶植下發(fā)展了起來(lái)，農(nóng)村卻長(zhǎng)時(shí)期的停滯。城鄉(xiāng)差距逐步拉大，城鄉(xiāng)居民生活出現(xiàn)巨大反差，收入差距、生活環(huán)境差距、社會(huì)保障差距、受教育和民利差距等，這些差距的拉大不利于全面小康建設(shè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不利于社會(huì)的繁榮穩(wěn)定。為了化解日益緊張的城鄉(xiāng)關(guān)系，破解城鄉(xiāng)差距日益擴(kuò)大的難題，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為一種解法被提出來(lái)。

1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概念

關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的淵源，我們可以追溯到早期的社會(huì)主義經(jīng)典著作中，馬克思、恩格斯批判的吸收了空想社會(huì)主義學(xué)者“和諧社會(huì)中是沒(méi)有城鄉(xiāng)差別和城鄉(xiāng)對(duì)立的，城市不是農(nóng)村的主宰，鄉(xiāng)村也不是農(nóng)村的附庸，二者是平等的”觀點(diǎn)上設(shè)想未來(lái)的社會(huì)不是固化城鄉(xiāng)的分裂，而是城鄉(xiāng)在新的基礎(chǔ)上的平衡、協(xié)調(diào)，即實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)融合。所謂的“城鄉(xiāng)融合”，就是指“結(jié)合城市和鄉(xiāng)村生活方式的有點(diǎn)而避免兩者的偏頗和缺點(diǎn)”。

城市和農(nóng)村作為人類生產(chǎn)生活的兩類空間載體各具特色，分工不同，功能上也有差別。人口密度、自然景觀、居住環(huán)境的差異，這些反映了城鄉(xiāng)特色，也是區(qū)域多樣性的體現(xiàn)。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)當(dāng)是在允許區(qū)域多樣性的前提下，城鄉(xiāng)之間的和諧發(fā)展，良性互動(dòng)，城鄉(xiāng)公平的分享公共資源，分享社會(huì)公共服務(wù)，是一種追求城鄉(xiāng)之間，人際之間公平和諧的一種發(fā)展理念和政策導(dǎo)向。

2 社會(huì)保障制度的統(tǒng)籌

我國(guó)傳統(tǒng)體制下，實(shí)行的是城鄉(xiāng)完全不同的保障模式，最為突出的特征是城鄉(xiāng)分割和身份差別，城鄉(xiāng)居民各自群體內(nèi)部的平均主義和城鄉(xiāng)群體之間的極不公平同時(shí)存在。這種隔離式的社會(huì)保障模式極不合理，卻又是與當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的，符合二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的要求。改革開放之后，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，城市化的發(fā)展以及市場(chǎng)化的運(yùn)作力度加強(qiáng)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制乃至社會(huì)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了深刻的變化。在這種大的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景之下，重新審視城鄉(xiāng)社會(huì)保障結(jié)構(gòu)成為一種必然。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障的含義包括兩方面內(nèi)容：一是指社會(huì)保障資金的籌集層次，即由哪一級(jí)來(lái)承擔(dān)資金的籌集、管理并分配使用，如常見(jiàn)的省級(jí)統(tǒng)籌、國(guó)家統(tǒng)籌；二是指通盤考慮全國(guó)的社會(huì)保障問(wèn)題，城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度作為一個(gè)整體籌劃，不再割裂單獨(dú)進(jìn)行。構(gòu)建和諧社會(huì)，保證社會(huì)的公平正義，必須著力保障和改善民生，建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的終極目標(biāo)。從現(xiàn)有條件來(lái)看，一步到位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障很不現(xiàn)實(shí)，必須整體規(guī)劃，分階段進(jìn)行。現(xiàn)階段城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度統(tǒng)籌的目標(biāo)應(yīng)是：基本上建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度，作為一個(gè)有機(jī)整體規(guī)劃城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度建設(shè)，讓城鄉(xiāng)居民平等的享受社會(huì)保障。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障制度，使城鄉(xiāng)居民平等的享受社會(huì)保障，我們必須處理好以下兩個(gè)個(gè)關(guān)系。首先，遠(yuǎn)期目標(biāo)與近期規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障制度，實(shí)現(xiàn)人人有保障。一體化的社會(huì)保障必須分階段實(shí)現(xiàn)，近期規(guī)劃應(yīng)是優(yōu)先解決民生最為緊迫的問(wèn)題，農(nóng)村社會(huì)保障體系的建設(shè)特別是農(nóng)民看病就醫(yī)，困難救助等。其次，公平與效率。社會(huì)保障的籌劃必須與國(guó)情相適應(yīng)，保證人們的生活水平與生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，居民獲得保障待遇與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。加強(qiáng)財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行社會(huì)保障資金支持，讓國(guó)民分享經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展成果。

3 建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度的可行性分析

首先，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快為推進(jìn)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。近年來(lái)，快速工業(yè)化、城鎮(zhèn)化促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各級(jí)政府財(cái)力不斷增強(qiáng)，對(duì)社會(huì)保障等民生問(wèn)題的投入明顯增加，解決一些需要財(cái)政拿錢的問(wèn)題有了相對(duì)雄厚的財(cái)力支撐。

其次，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展和民生工程為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化奠定了政治基礎(chǔ)。黨的十七大把“病有所醫(yī)”列為民生問(wèn)題的“五有”之一，要求“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)?！?/p>

第三，由于區(qū)域發(fā)展不平衡，我國(guó)還沒(méi)有實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)甚至在一個(gè)省內(nèi)部也不統(tǒng)一；各地城市政府對(duì)醫(yī)療保障項(xiàng)目的待遇水平也不相同。

4 農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立和完善

社會(huì)保障的最初設(shè)計(jì)者是將社會(huì)保障作為一種風(fēng)險(xiǎn)防范的措施，在一國(guó)內(nèi)，是沒(méi)有地域、性別和身份區(qū)分的。在我國(guó)，長(zhǎng)期的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)作用下，社會(huì)保障也二元性明顯，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障專注于城鎮(zhèn)，而在占人口絕大部分的農(nóng)村，醫(yī)療保障制度缺失，農(nóng)村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度相對(duì)完善，因此城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌的重點(diǎn)在農(nóng)村。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)是城鄉(xiāng)政治統(tǒng)籌的要求。醫(yī)療保障是基本人權(quán)保障的重要方面，其人權(quán)地位已得到國(guó)際社會(huì)的普遍認(rèn)可，也得到我國(guó)憲法的保護(hù)?，F(xiàn)有醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)居民分為三類人，即城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，規(guī)定城鎮(zhèn)居民享受較高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民只能享受低水平合作醫(yī)療，忽視農(nóng)民平等享受醫(yī)療保障合法權(quán)益的國(guó)民地位，違背憲法精神。從維護(hù)憲法尊嚴(yán)的角度講，需要構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌的保證。要徹底改變城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人才、技術(shù)、資金的充分流通，資源的互補(bǔ)利用，必須有農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為后盾。構(gòu)建更為公平、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度有助于促進(jìn)社會(huì)公平，完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保障具有糾正市場(chǎng)失靈、減少收入差距和促進(jìn)社會(huì)正義的功能?？梢哉f(shuō)，構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、更為公平的醫(yī)療保障制度是完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的內(nèi)在要求。沒(méi)有農(nóng)村社會(huì)保障這一風(fēng)險(xiǎn)防范的后盾，所謂的經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌很難實(shí)質(zhì)的進(jìn)行下去。

總之，城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度與我國(guó)現(xiàn)階段的政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)不相適應(yīng)，迫切需要改革。應(yīng)從改進(jìn)民生和提高政府治理水平、從促進(jìn)社會(huì)公平正義和改進(jìn)收入分配狀況、從促進(jìn)社會(huì)和諧和政治穩(wěn)定、從促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、從促進(jìn)全面建設(shè)小康和部分地區(qū)率先建設(shè)現(xiàn)代化、從保障人權(quán)和維護(hù)憲法尊嚴(yán)等高度來(lái)看待醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展與建設(shè)：應(yīng)盡快放棄以城鄉(xiāng)身份決定居民醫(yī)療保障制度類型和福利待遇的做法和重城輕鄉(xiāng)、挖農(nóng)補(bǔ)工醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)理念，以公平而不是效率作為醫(yī)療保制度建O的首要價(jià)值追求，盡快整合醫(yī)保資源，理順管理體制，發(fā)揮醫(yī)保制度在促進(jìn)公平、改進(jìn)民生、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定進(jìn)步、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等方面的積極作用。

參考文獻(xiàn)

篇（4）

中圖分類號(hào):F320.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)07-0049-02

引言

農(nóng)民工是改革開放以來(lái)一支新生的勞動(dòng)大軍,也是推動(dòng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業(yè)和制造業(yè)等高危險(xiǎn)性行業(yè),各地積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度,但是效果并不明顯,大部分農(nóng)民工的醫(yī)療保障仍處于一個(gè)缺失的狀態(tài),農(nóng)民工的醫(yī)療保障成為一個(gè)亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。

在參閱了大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研,與農(nóng)民工進(jìn)行了接觸訪談,了解情況。自行研究設(shè)計(jì)了“農(nóng)民工醫(yī)療保障調(diào)查問(wèn)卷”,在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)放問(wèn)卷427份,其中有效405份,有效率為94.8%,運(yùn)用Excel軟件進(jìn)行了系統(tǒng)的分析。大量前期工作的基礎(chǔ)上,完成此文。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

隨著近年中國(guó)對(duì)于農(nóng)民工問(wèn)題的重視,農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平有了一定的改善,但是還存在問(wèn)題。調(diào)查顯示:參加人數(shù)最多的為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%,參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的都為6.8%,8%的農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn),13.8%的人口沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

首先,參加人數(shù)最多的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,達(dá)到64.6%。這與新農(nóng)合自身的特點(diǎn)與中國(guó)政府的大力推行是分不開的。新農(nóng)合是一項(xiàng)以政府資助為主,針對(duì)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度,農(nóng)民投入少,受益大。截至2008年,全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2 729個(gè),已經(jīng)覆蓋全部有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū)),參加新農(nóng)合人口8.15億,參合率為91.53%,當(dāng)年基金支出662.3億元,補(bǔ)償支出受益人次5.85億 [1]。新農(nóng)合很大程度上緩解了農(nóng)民看病貴、看病難的問(wèn)題。在這種形勢(shì)下,農(nóng)民工參加人數(shù)多。然而,新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷地與工作所在地距離遠(yuǎn),新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)民工最大的困難就是不能解決異地就醫(yī)問(wèn)題。

其次,8%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),6.8%參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而中國(guó)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障只適用于與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,由用人單位代替農(nóng)民工申報(bào),并要提供勞動(dòng)合同或形成勞動(dòng)關(guān)系的證明材料,而調(diào)查顯示:50.7%的農(nóng)民工未與勞動(dòng)單位簽訂勞動(dòng)合同。另外,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和農(nóng)民工共同繳納,但是保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移,退保只能退個(gè)人賬戶的部分,社會(huì)統(tǒng)籌部分則留在當(dāng)?shù)亍?/p>

最后,各地雖然紛紛出臺(tái)了針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度,然而在城市級(jí)別較低的地區(qū),這項(xiàng)制度還不夠完善。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,各地的參保率普遍不高,而且隨著城市級(jí)別的降低而降低。資料顯示,農(nóng)民工就業(yè)地分布在直轄市的務(wù)工人員僅占9.6%,省會(huì)城市占18.5%,而地級(jí)市以下的農(nóng)民工占絕大部分,為71.9% [2]。通過(guò)以上數(shù)字,不難看出農(nóng)民工參保率較低,各地針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并沒(méi)有切實(shí)解決問(wèn)題,尤其是地級(jí)市以下地區(qū)的農(nóng)民工。

通過(guò)以上對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析,我們將其總結(jié)為以下幾方面:第一,大多數(shù)農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村女合作醫(yī)療制度,這部分群體目前面臨的主要問(wèn)題是異地報(bào)銷;第二,參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的農(nóng)民工主要是與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,而這部分群體面臨的是保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題;第三,參加針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的比例低,尤其是地級(jí)市以下的農(nóng)民工。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障困境的原因分析

農(nóng)民工醫(yī)保困境的原因主要包括農(nóng)民工自身特點(diǎn)以及政府和體制方面的原因。

1.農(nóng)民工的低收入與醫(yī)保高消費(fèi)之間的矛盾。調(diào)查顯示:農(nóng)民工的教育程度在初中以下的比例達(dá)到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的勞動(dòng)技能,他們很難邁入高收入、高層次工作的門檻。農(nóng)民工進(jìn)城所從事的大多是一些非正式職業(yè)或邊緣職業(yè),如建筑業(yè)、服務(wù)業(yè)等,調(diào)查顯示,年均收入15 000元左右,而這部分收入通常要維持家庭的正常開支,如子女教育、住房等,他們難以拿出多余的錢參加醫(yī)保。

2.農(nóng)民工的流動(dòng)性決定其參保困難。農(nóng)民工外出尋求工作具有較大的盲目性,一般從事技術(shù)含量低容易進(jìn)入的行業(yè),工作穩(wěn)定性差。我們對(duì)農(nóng)民工務(wù)工計(jì)劃的調(diào)查中, 30%固定在原城市長(zhǎng)期打工,70%幾乎處在流動(dòng)狀態(tài)。這種狀態(tài)一方面使得社會(huì)保障政策的調(diào)查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)是具有一定延續(xù)性的制度,由于不同流入地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政策制定方面的巨大差異,使得農(nóng)民工的高流動(dòng)與社會(huì)保障地區(qū)的小統(tǒng)籌產(chǎn)生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個(gè)方面:第一,中國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和戶籍制度是產(chǎn)生農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題的根源。城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)將城鄉(xiāng)嚴(yán)重分離,戶籍制度將人民分為“城市人”和“農(nóng)村人”,造成城鄉(xiāng)嚴(yán)重不平等,農(nóng)民工受到歧視,享受不到應(yīng)與城鎮(zhèn)職工相同待遇的醫(yī)療保障。第二,政府對(duì)于農(nóng)民工的信息掌握不夠,導(dǎo)致監(jiān)管力度不夠,造成用人單位不與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同,更拒絕為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn),以降低生產(chǎn)成本。第三,宣傳力度不夠。在對(duì)農(nóng)民工關(guān)于各種醫(yī)療保障制度了解程度的調(diào)查中,71.2%的人表示不了解,在沒(méi)有參加任何醫(yī)療保障的農(nóng)民工中,有41.9%的人表示缺乏這方面的信息,不知道怎么辦理。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保障的對(duì)策

根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀和困境分析,我們提出了以下六點(diǎn)建議:

1.深化戶籍制度改革。根據(jù)農(nóng)民工所從事的職業(yè)特點(diǎn)及流動(dòng)程度不同,可將農(nóng)民工主要分為兩類:第一類為職業(yè)穩(wěn)定,有固定收入的農(nóng)民工,也就是30%在原城市長(zhǎng)期打工的農(nóng)民工,這部分與城市居民差別不大;第二類為職業(yè)不穩(wěn)定,也無(wú)固定收入的農(nóng)民工,此類一般流動(dòng)性較強(qiáng)。針對(duì)第一類,應(yīng)該盡量降低戶籍壁壘,將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系。

2.以新農(nóng)合為基礎(chǔ)構(gòu)建中國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制,可以說(shuō)新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)籌資高,政府補(bǔ)助多,農(nóng)民受益面大,為患大病的農(nóng)民建立了保障,已深得民心,我們進(jìn)一步的工作是建立在這個(gè)基礎(chǔ)上的,可行性更高。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009―2011)》規(guī)定,“允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),簡(jiǎn)化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制,探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法?！蹦壳靶罗r(nóng)合以縣為統(tǒng)籌區(qū)域,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),在此基礎(chǔ)上建立全國(guó)范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)鏈接,以戶籍所在地的賬戶作為報(bào)銷賬戶。運(yùn)行的過(guò)程中加強(qiáng)部門合作,做好監(jiān)督工作,逐步形成以新農(nóng)合為基礎(chǔ),全面覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。

3.探索基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移模式。基本醫(yī)療關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移是解決流動(dòng)人口醫(yī)療保障問(wèn)題的長(zhǎng)遠(yuǎn)措施,也是中國(guó)未來(lái)基本醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)。

跨制度主要是指城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接,而第一大障礙就是城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療保障質(zhì)量與水平上的差距,政府應(yīng)加大衛(wèi)生資源在投入中向邊遠(yuǎn)山區(qū)傾斜的力度,只有城鄉(xiāng)差距縮小,醫(yī)保的銜接才具有可行性。在此基礎(chǔ)上,探索城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接的有效模式。

跨地區(qū)則主要指醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。建立農(nóng)民工可轉(zhuǎn)移、可折算的永久性個(gè)人賬戶,當(dāng)農(nóng)民工流動(dòng)時(shí),個(gè)人賬戶隨之轉(zhuǎn)移到新的城市,按流入地的標(biāo)準(zhǔn)將繳費(fèi)額和繳費(fèi)年限折算后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

4.加強(qiáng)對(duì)于農(nóng)民工基本信息的掌握。中國(guó)流動(dòng)人口的“弱勢(shì)”既來(lái)自于戶籍制度,又源于流動(dòng)人口的頻率遷移。國(guó)外沒(méi)有“戶籍”的概念,流動(dòng)人口問(wèn)題大多源于跨國(guó)遷移,而跨國(guó)遷移人群存在“國(guó)籍”問(wèn)題,與移民國(guó)本地居民的福利待遇可能存在差別,比如說(shuō),是否給外國(guó)人提供醫(yī)療保險(xiǎn),本國(guó)人可以獲得免費(fèi)服務(wù)的公立醫(yī)院是否也對(duì)外開放等等。而解決這些問(wèn)題的前提都是對(duì)流動(dòng)人口的基本信息有一個(gè)很好的掌握。

與中國(guó)目前的狀況相比,農(nóng)民工輸入地政府并沒(méi)有掌握足夠信息,不能對(duì)其進(jìn)行有效管理,對(duì)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)也不能進(jìn)行有效管制,導(dǎo)致企業(yè)未能履行為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù),這不利于農(nóng)民工醫(yī)療保障的長(zhǎng)期發(fā)展。因此,應(yīng)該盡量掌握農(nóng)民工的基本信息,尤其是在地級(jí)市以下的地區(qū),掌握這些信息的部門應(yīng)該與衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門通力合作,推動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的良好運(yùn)行。

5.加大宣傳力度 增強(qiáng)農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。農(nóng)民工的觀念相對(duì)滯后,醫(yī)療保障意識(shí)薄弱。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的責(zé)任主體,他們的認(rèn)識(shí)關(guān)系到醫(yī)療保障的實(shí)施效果,必須讓他們深刻認(rèn)識(shí)到參加的重要性。但由于農(nóng)民固有的傳統(tǒng)觀念,當(dāng)務(wù)之急是政府應(yīng)加大宣傳力度,提高農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性。

6.同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用。在農(nóng)民工支付能力有限的情況下,必須探索降低門診費(fèi)用的有效方式。除了要通過(guò)大力發(fā)展公共衛(wèi)生服務(wù)體系并以合理的價(jià)格將門診疾病解決在基層社區(qū)醫(yī)院,降低農(nóng)民工醫(yī)療的支付費(fèi)用,還要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)管理,推進(jìn)醫(yī)藥分離,管辦分離,逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療費(fèi)用,使農(nóng)民工能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這是一切醫(yī)療保障能夠順利推行的前提,只有醫(yī)療費(fèi)用下來(lái)了,醫(yī)保才能更好地發(fā)揮作用。

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篇（5）

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)保”制度的推進(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，中國(guó)特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)保”已達(dá)成了共識(shí)，全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況，全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。通向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會(huì)擴(kuò)大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過(guò)完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)，從而構(gòu)成一個(gè)制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識(shí)并已在逐步推進(jìn)。強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬(wàn)筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強(qiáng)，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實(shí)現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭(zhēng)論。如強(qiáng)化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，即新增政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵(lì)者和資助者的角色，通過(guò)補(bǔ)貼吸引和鼓勵(lì)廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時(shí)資助弱勢(shì)群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對(duì)象)參加醫(yī)療保險(xiǎn)(顧昕，2008)。但也有的專家從國(guó)情出發(fā)，認(rèn)為補(bǔ)供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)是更為現(xiàn)實(shí)可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭(zhēng)論和政策建議為后來(lái)者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問(wèn)題的研究和討論如火如荼，從多個(gè)角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問(wèn)題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問(wèn)題。在二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國(guó)醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運(yùn)行過(guò)程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問(wèn)題，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國(guó)民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢(shì)在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國(guó)軍，2005)。

2．四大板塊問(wèn)的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個(gè)大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見(jiàn)，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時(shí)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動(dòng)于城市和農(nóng)村之問(wèn)，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過(guò)程中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對(duì)誠(chéng)信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險(xiǎn)，重建信任機(jī)制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費(fèi)患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價(jià)格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵(lì)供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作博弈機(jī)制(王保真，2007)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對(duì)制度的信任以及對(duì)專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實(shí)踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實(shí)驗(yàn)”：石獅市五個(gè)試點(diǎn)村以整村的形式與中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(xiǎn)(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無(wú)縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對(duì)五保對(duì)象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對(duì)象常見(jiàn)病和慢性病的醫(yī)療救助實(shí)行“零起付線”外，還對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助實(shí)行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點(diǎn)：安徽金寨縣的成功與其一系列財(cái)政改革措施，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財(cái)政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過(guò)建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”三道醫(yī)療保障防線，旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗(yàn)是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，實(shí)施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強(qiáng)了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的過(guò)程中，在解決兩個(gè)制度覆蓋人群的交叉問(wèn)題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無(wú)戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為綜合補(bǔ)償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個(gè)“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅(jiān)即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實(shí)踐探索為本研究提供了實(shí)證支持和對(duì)照樣本，增強(qiáng)了本研究的可行性和價(jià)值。

四、比較和借鑒國(guó)外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國(guó)外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗(yàn)借鑒主要有：烏日?qǐng)D(2003)分析研究了西方國(guó)家醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評(píng)述了針對(duì)醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)支出過(guò)度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問(wèn)題，世界各國(guó)采取了增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對(duì)正在實(shí)施中的我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國(guó)、英國(guó)的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國(guó)基本國(guó)情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤(rùn)萍(2007)對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評(píng)述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過(guò)比較分析韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)的全民醫(yī)保過(guò)程，總結(jié)他們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探討對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(qiáng)(2008)主要研究了泰國(guó)、新加坡和墨西哥等國(guó)家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實(shí)施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、日本、韓國(guó)、巴西和墨西哥等典型國(guó)家，采用國(guó)際比較的方法對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會(huì)形勢(shì)是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國(guó)目前還不具備實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的條件；但中國(guó)可以利用職域保險(xiǎn)、地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。

通過(guò)對(duì)這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢(shì)群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國(guó)的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于中國(guó)更具有啟示意義。

國(guó)外關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究上。

(一)對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對(duì)新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問(wèn)的健康不公平現(xiàn)象，但國(guó)家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴(kuò)大趨勢(shì)(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國(guó)衛(wèi)生改革面臨的最大問(wèn)題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問(wèn)卷格式，使用伊朗全國(guó)2139個(gè)農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)參加意愿的影響因素實(shí)證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊對(duì)農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對(duì)中國(guó)和亞洲國(guó)家的社會(huì)保障問(wèn)題進(jìn)行分析時(shí)，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國(guó)不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國(guó)農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個(gè)試點(diǎn)縣的情況，分析了中國(guó)合作醫(yī)療制度改革對(duì)改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問(wèn)題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國(guó)衛(wèi)生體制變化帶來(lái)的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國(guó)的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來(lái)越大的不平等缺口?！?/p>

篇（6）

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問(wèn)題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過(guò)去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來(lái)，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂(lè)不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒(méi)有解決醫(yī)保的核心問(wèn)題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問(wèn)題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測(cè)。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無(wú)論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無(wú)收入相聯(lián)系。所以，如果說(shuō)養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝唬瑢⒁徊糠仲Y金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來(lái)使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無(wú)余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒(méi)錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無(wú)錢病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說(shuō)是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來(lái)講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無(wú)法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無(wú)論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問(wèn)題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒(méi)有“因公”問(wèn)題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無(wú)權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問(wèn)題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡(jiǎn)言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒(méi)有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過(guò)程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以，建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過(guò)國(guó)家福利，也可以通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療，同時(shí)，國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒(méi)有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無(wú)法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問(wèn)題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問(wèn)題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問(wèn)題，也是統(tǒng)籌范圍過(guò)小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問(wèn)題，但分散的小額資金匯集起來(lái)就是大額資金。本來(lái)可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問(wèn)題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無(wú)法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問(wèn)題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無(wú)法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來(lái)，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過(guò)預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開支長(zhǎng)期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)帯和w檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無(wú)業(yè)人員疾病治療、先天無(wú)勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問(wèn)題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問(wèn)題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無(wú)病”、“小病大養(yǎng)”的問(wèn)題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過(guò)低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用，或者說(shuō)約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無(wú)法報(bào)銷、沒(méi)有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過(guò)低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來(lái)。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過(guò)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國(guó)家通過(guò)企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來(lái)源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來(lái)源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問(wèn)題在于，從過(guò)去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過(guò)渡，事實(shí)上需要一個(gè)過(guò)渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來(lái)源和報(bào)銷比例。資金來(lái)源方面，過(guò)去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒(méi)有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過(guò)渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來(lái)，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒(méi)有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來(lái)，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來(lái)源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種，一般來(lái)講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過(guò)治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無(wú)論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康，反之，“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無(wú)法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來(lái)連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問(wèn)題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問(wèn)題，其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多，長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥，沒(méi)有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來(lái)極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問(wèn)題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國(guó)改革開放以來(lái)飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過(guò)于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng)，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度?，F(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來(lái)源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來(lái)，我國(guó)CDP增長(zhǎng)很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問(wèn)題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過(guò)來(lái)確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過(guò)省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒(méi)有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無(wú)從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問(wèn)題，我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬(wàn)或近百萬(wàn)平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬(wàn)人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過(guò)10年左右的努力再過(guò)渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

篇（7）

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i

    據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億?？梢?jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。

近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。

在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件

    多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。

篇（8）

一、關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的討論

醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，對(duì)于維護(hù)社會(huì)秩序穩(wěn)定，增加農(nóng)民福利，保障公民權(quán)益意義重大。然而鑒于中國(guó)社會(huì)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，現(xiàn)代醫(yī)保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對(duì)城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民的不公平對(duì)待反映了當(dāng)下中國(guó)農(nóng)民平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)依然差強(qiáng)人意。這與中央的惠農(nóng)政策、和諧社會(huì)理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進(jìn)平等，以平等改良制度”的理念，提議實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)平等，減少差距，促進(jìn)社會(huì)公平，以保障農(nóng)民權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧。

農(nóng)民的實(shí)有權(quán)利與憲法法律規(guī)定極不相符。農(nóng)民平等權(quán)需要作為一種新的權(quán)利概念加以提出。在中國(guó)，農(nóng)民是大多數(shù)，只有維護(hù)大多數(shù)者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護(hù)農(nóng)民階層的平等權(quán)。因此，對(duì)于政府，需要轉(zhuǎn)變執(zhí)政理念，更加重視憲法法律，更加重視實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)，這樣才能鞏固自身的合法性基礎(chǔ)。wWw.133229.Com體現(xiàn)在社會(huì)保障領(lǐng)域，需要本著實(shí)現(xiàn)農(nóng)民平等權(quán)的原則對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度進(jìn)行改革，著重體現(xiàn)對(duì)農(nóng)民階層的社會(huì)關(guān)懷，彰顯公平正義的和諧社會(huì)理念。

二、農(nóng)民平等權(quán)的法學(xué)思考

(一)法理之維

在中國(guó)社會(huì)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權(quán)利意識(shí)并不強(qiáng)烈。生活在相對(duì)封閉和傳統(tǒng)環(huán)境中的農(nóng)民，平等觀念和權(quán)利意識(shí)尤為缺乏。農(nóng)民階層權(quán)利意識(shí)淡薄，其不會(huì)主動(dòng)主張權(quán)利，往往在支撐不下去時(shí)會(huì)爆發(fā)其力量。農(nóng)民平等意識(shí)缺乏和權(quán)利意識(shí)缺損，卻使農(nóng)民不知反抗，不能反抗一沒(méi)有提出異議的意識(shí)、渠道和法律依據(jù)。這為農(nóng)民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農(nóng)民不平等頑固的生命力，這是農(nóng)民問(wèn)題最根本的原因，也是解決農(nóng)民問(wèn)題最大的障礙，它使得國(guó)家和社會(huì)在解決農(nóng)民問(wèn)題的道路上舉步維艱。獲得醫(yī)療保障，是公民對(duì)政府的權(quán)利；增強(qiáng)平等觀念、提高權(quán)利意識(shí)則應(yīng)當(dāng)是公民對(duì)自己提出的要求。公民(尤其是農(nóng)民)權(quán)利平等觀念的增強(qiáng)，對(duì)于增進(jìn)自身福利，保障自身權(quán)益具有重大意義。

平等權(quán)是人權(quán)的三大支柱權(quán)利之一，是一種基本人權(quán)，是人之為人的人權(quán)意識(shí)內(nèi)要求類的平等的一種社會(huì)關(guān)系。人權(quán)作為一切個(gè)人享有的權(quán)利，是不分種族、膚色、性別、語(yǔ)言、宗教、政治或其他見(jiàn)解、國(guó)籍或社會(huì)出身、財(cái)產(chǎn)、出生或其他身份等任何區(qū)別的。這種人權(quán)的普遍性實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)的就是平等權(quán)，它要求反對(duì)不合理的差別待遇，反對(duì)歧視。作為一項(xiàng)基本人權(quán)，平等權(quán)體現(xiàn)了人權(quán)的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發(fā)展的一項(xiàng)基礎(chǔ)性權(quán)利。只有從人權(quán)的角度認(rèn)識(shí)平等權(quán)，我們的認(rèn)識(shí)才有理論的深度和政治的高度。

(二)憲法分析

權(quán)利平等是憲法的重要原則。我國(guó)憲法》第33條規(guī)定：中華人民共和國(guó)公民在法律面前一律平等。國(guó)家尊重和保障人權(quán)。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利，同時(shí)必須履行憲法和法律規(guī)定的義務(wù)。這一條是我國(guó)憲法對(duì)平等權(quán)的一般規(guī)定，體現(xiàn)了公民在法律適用上以及權(quán)利和義務(wù)的平等。

平等權(quán)既然作為一種權(quán)利，一種基本人權(quán)，在法律上的設(shè)立，意味著國(guó)家負(fù)有保障與救濟(jì)的義務(wù)，當(dāng)平等權(quán)利受到侵害或因其他原因不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，采取保護(hù)措施則是國(guó)家的應(yīng)盡之責(zé)。一個(gè)國(guó)家的憲法和法律有沒(méi)有平等權(quán)的確立和平等保護(hù)條款的設(shè)立，反映了一個(gè)國(guó)家的人民在基本人權(quán)上的平等享有程度，也反映了一個(gè)國(guó)家法治和文明的程度。沒(méi)有平等，則法治失去靈魂；沒(méi)有平等權(quán)，人民也就無(wú)法保護(hù)自己的基本人權(quán)不受侵害，也難以得到國(guó)家的平等保護(hù)。所以，作為保障人權(quán)的國(guó)家法律，必須體現(xiàn)平等、保護(hù)平等，即立法上要平等。特別對(duì)于弱勢(shì)群體，更要關(guān)注其平等權(quán)，在法律上更要強(qiáng)調(diào)其平等權(quán)的實(shí)現(xiàn)。在某種意義上，我國(guó)衣民生活在社會(huì)的最低層，權(quán)利最易受到侵害，毫無(wú)疑問(wèn)屬于弱勢(shì)群體，其權(quán)利實(shí)現(xiàn)和保護(hù)理應(yīng)受到國(guó)家立法的傾斜。在憲法和有關(guān)的法律中應(yīng)予以優(yōu)先體現(xiàn)和保護(hù)農(nóng)民的平等權(quán)，而不應(yīng)給予廣大農(nóng)民不合理的差別待遇。

(三)歷史根源

篇（9）

監(jiān)獄不僅是刑罰執(zhí)行機(jī)關(guān)，更是社會(huì)文明的窗口，監(jiān)獄人權(quán)保障一直是人權(quán)保障最為核心和敏感的部分之一。英國(guó)首相丘吉爾曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“社會(huì)民眾對(duì)于犯罪與犯罪人處遇之態(tài)度，乃為對(duì)任何國(guó)度文明最佳之試金石?！苯】禉?quán)是服刑人員最重要的人權(quán)，因而針對(duì)健康權(quán)的醫(yī)療保障自然成為監(jiān)獄人權(quán)保障工作的晴雨表。目前針對(duì)我國(guó)監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障雖有一定程度的發(fā)展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫(yī)療保障制度的發(fā)展。對(duì)此，筆者認(rèn)為，原因有以下幾點(diǎn)。

一、立法不足

目前，我國(guó)就監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障制度已經(jīng)初步形成，但仍存在許多缺陷，表現(xiàn)在：

（一）服刑人員醫(yī)療保障中的某些關(guān)鍵性問(wèn)題缺乏法律規(guī)定

誠(chéng)然，為服刑人員提供醫(yī)療保障是監(jiān)獄代表國(guó)家所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，然而，監(jiān)獄應(yīng)該為罪犯提供什么樣的醫(yī)療保健，我國(guó)法律卻沒(méi)有作出具體規(guī)定，使得監(jiān)獄管理者能夠輕易規(guī)避自己的義務(wù)。監(jiān)獄缺乏一個(gè)可操作的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際工作中就會(huì)承擔(dān)一些不該承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。①此外，監(jiān)獄醫(yī)療管理法律規(guī)章的缺乏，使得監(jiān)獄管理者傾向于照抄照搬一些社會(huì)醫(yī)院的管理制度，因不切實(shí)際往往成效甚微。

（二）現(xiàn)行法規(guī)陳舊、粗略，操作性不強(qiáng)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療水平愈加發(fā)達(dá)，一些醫(yī)學(xué)概念、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)在不斷更新，現(xiàn)行的關(guān)于服刑人員醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)已經(jīng)不能很好地適應(yīng)該領(lǐng)域的發(fā)展。由于理論與實(shí)證研究的不充分、立法技術(shù)有限，并遵循“宜粗不宜細(xì)”的立法傳統(tǒng)，服刑人員醫(yī)療保障方面的法規(guī)普遍過(guò)于粗略。例如，《監(jiān)獄法》第54條規(guī)定，監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計(jì)劃。但僅為籠統(tǒng)規(guī)定，至于應(yīng)當(dāng)具備哪些醫(yī)療資源以及政府如何撥款等方面都沒(méi)有規(guī)定。再比如《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》對(duì)保外就醫(yī)的條件和程序規(guī)定也很不完善，使得實(shí)踐中有權(quán)審批的機(jī)關(guān)不知道該如何操作，條件放得過(guò)寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權(quán)之嫌。

二、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

目前除個(gè)別正在試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用改革的監(jiān)獄外，全國(guó)絕大部分監(jiān)獄仍實(shí)行的是服刑人員免費(fèi)醫(yī)療制，即由國(guó)家財(cái)政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來(lái)共同負(fù)擔(dān)服刑人員醫(yī)療費(fèi)用，這種醫(yī)療費(fèi)用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見(jiàn)一斑：服刑人員的醫(yī)療費(fèi)全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)長(zhǎng)期以來(lái)維持在平均每人每月在9元左右,有些地區(qū)還不到3元。雖經(jīng)2007年財(cái)政部和司法部聯(lián)合下文,調(diào)整了該標(biāo)準(zhǔn),但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫(yī)療費(fèi)用缺口仍然較大, 據(jù)悉，有24個(gè)省(區(qū)、市)監(jiān)獄統(tǒng)計(jì),近3年醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔(dān)的自費(fèi)購(gòu)藥、自費(fèi)就醫(yī)的支出),超支1.37億元,超支部分占經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)43%。對(duì)此，監(jiān)獄只得把大量的精力投入到監(jiān)獄企業(yè)生產(chǎn)中去賺取效益而忽視了對(duì)罪犯的改造，造成惡性循環(huán)。

三、醫(yī)療保障水平普遍較低

我國(guó)服刑人員的現(xiàn)有醫(yī)療保障水平普遍偏低，主要體現(xiàn)為以下三個(gè)方面：一是醫(yī)療技術(shù)不高；二是醫(yī)療設(shè)施落后；三是所用藥物低廉。導(dǎo)致實(shí)踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時(shí)有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無(wú)策的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

四、監(jiān)管人員權(quán)利保障意識(shí)不高

監(jiān)獄服刑人員的人權(quán)保障是整個(gè)國(guó)家人權(quán)保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監(jiān)管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監(jiān)管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認(rèn)為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權(quán)利的人，其權(quán)利應(yīng)當(dāng)完全剝奪；其二，權(quán)責(zé)認(rèn)識(shí)不到位，只看到作為監(jiān)管人員具有代表國(guó)家教育改造懲罰服刑人員、維護(hù)監(jiān)管秩序的權(quán)力，殊不知自己還應(yīng)當(dāng)依法保障服刑人員的權(quán)利；其三，由于糾錯(cuò)懲罰機(jī)制不健全，監(jiān)管人員可以隨心所欲；其四，監(jiān)管人員素質(zhì)相對(duì)較差，法律知識(shí)欠缺，使其對(duì)服刑人員應(yīng)當(dāng)受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實(shí)施合法有效的保障措施。

五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療

我國(guó)監(jiān)獄醫(yī)療保障長(zhǎng)期以來(lái)存在著一個(gè)很大的誤區(qū)，即只重視對(duì)服刑人員身體疾病的救濟(jì)，而忽略對(duì)其心理疾病的診治。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經(jīng)癥等。此前江蘇省就曾做過(guò)一項(xiàng)調(diào)查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會(huì)一般人群。②目前，全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)置有專門的心理健康咨詢室，并配備專業(yè)工作人員的監(jiān)所只占少數(shù)，扎實(shí)開展心理疾病診療的監(jiān)獄微乎其微。

六、服刑人員維權(quán)意識(shí)缺乏，維權(quán)路徑受阻

一方面，服刑人員的文化素質(zhì)普遍不高，法律意識(shí)不強(qiáng)。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟(jì)途徑的封閉性，服刑人員的維權(quán)之路注定舉步維艱。

七、對(duì)服刑人員醫(yī)療保障監(jiān)督不到位

就目前而言，檢察機(jī)關(guān)對(duì)監(jiān)管場(chǎng)所的監(jiān)督主要限于對(duì)罪犯勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活“三大場(chǎng)所”的監(jiān)督，缺乏對(duì)罪犯醫(yī)療保障方面的監(jiān)督機(jī)制，使得服刑人員應(yīng)當(dāng)享有的醫(yī)療保障很難落到實(shí)處。仍以保外就醫(yī)為例，實(shí)踐中普遍存在監(jiān)管人員辦理保外就醫(yī)、，致使本應(yīng)當(dāng)保外就醫(yī)的服刑人員不能及時(shí)保外就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年1月至2004年10月，全國(guó)保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。③

參考文獻(xiàn)：

①陳興良主持討論:《我國(guó)監(jiān)獄行刑理念與實(shí)踐一一罪犯權(quán)利保護(hù)的新進(jìn)展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁(yè)。

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［基金項(xiàng)目］　本文系河南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目階段性成果，項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào):2010FJJ027

［作者簡(jiǎn)介］　羅家勝，河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)副教授，碩士，研究方向：經(jīng)濟(jì)數(shù)量分析，河南　鄭州，450011

［中圖分類號(hào)］ F323.89 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1007-7723（2012）03-0054-0005

一、農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不同之處

中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療救助制度是農(nóng)村多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道醫(yī)療安全網(wǎng)，它有著自己的特點(diǎn)和基本規(guī)定，與新農(nóng)合存在諸多差異。

第一，概念不同。農(nóng)村醫(yī)療救助制度是政府與社會(huì)對(duì)低收入、貧困農(nóng)民提供醫(yī)療支持，目的是保障其最基本的醫(yī)療需求，維護(hù)其基本的生存權(quán)利，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的一項(xiàng)社會(huì)制度；而新農(nóng)合則是政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第二，制度主體不同。農(nóng)村醫(yī)療救助制度的主體是政府，是政府建立的社會(huì)保障制度，要承擔(dān)建立制度、提供資金、管理、監(jiān)督等一系列責(zé)任，同時(shí)還要承擔(dān)制度的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；而新農(nóng)合的制度主體是農(nóng)民，是農(nóng)民間的互助共濟(jì)制度，是由農(nóng)民自己繳納保費(fèi)，并承擔(dān)制度的風(fēng)險(xiǎn)，政府責(zé)只負(fù)責(zé)“組織、引導(dǎo)、支持”。

第三，權(quán)利義務(wù)關(guān)系不同。提供救助制度是政府的職責(zé)和義務(wù)，享受救助是農(nóng)民的權(quán)利，二者的權(quán)利義務(wù)并不對(duì)等；而合作醫(yī)療制度中農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)是對(duì)等的，只有履行了繳納保費(fèi)的義務(wù)才能享受與之相應(yīng)的醫(yī)療保障。

第四，保障標(biāo)準(zhǔn)不同。醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，只能是“雪中送炭”，主要是為了滿足農(nóng)民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求、維持基本生存能力，屬于社會(huì)救助；而合作醫(yī)療主要是以提高農(nóng)民的健康水平為目的，保障水平標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更高，屬于社會(huì)福利。

第五，保障對(duì)象不同。農(nóng)村醫(yī)療救助針對(duì)的是農(nóng)村貧困戶和農(nóng)村低保戶等特殊人群；而新農(nóng)合針對(duì)的是全體農(nóng)民。

第六，保障方式和程序不同。醫(yī)療救助要遵循社會(huì)救助的一般程序，需要調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)狀況，確定貧困戶后再向貧困人口提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；而新農(nóng)合不需要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查，農(nóng)民只需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，就可以在發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)得到制度提供的一定比例的醫(yī)藥報(bào)銷。

第七、實(shí)施部門不同。醫(yī)療救助制度是由民政部門組織實(shí)施的；而新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門組織實(shí)施的。

二、農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合的必要性

（一）必然性

第一，農(nóng)村貧困人口一般既是醫(yī)療救助對(duì)象同時(shí)又是新農(nóng)合成員。

第二，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合與醫(yī)療救助共同的醫(yī)療服務(wù)提供方。

第三，醫(yī)療救助與新農(nóng)合的政策目標(biāo)都是“減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”，采取的方式是對(duì)醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償。

兩個(gè)制度一方面是各自獨(dú)立的，另一方面又是互相配套、互相補(bǔ)充的，缺一不可。因此，農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合具有必然性。

（二）必要性

社會(huì)醫(yī)療救助制度是政府和社會(huì)向一部分生活處于低收入甚至貧困狀態(tài)的社會(huì)弱勢(shì)群體提供最基本的醫(yī)療救助，以緩解無(wú)經(jīng)濟(jì)能力醫(yī)治疾病的農(nóng)民的困難，增強(qiáng)貧困人群的自我保障和生存能力，是多層次醫(yī)療保障體系中最后一道保護(hù)屏障，也是貧病人口最后的一道安全網(wǎng)。改善貧困人群的健康狀況是政府義不容辭的責(zé)任，對(duì)貧困人群實(shí)施醫(yī)療救助更是醫(yī)療救助的職責(zé)之一。如今醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，而農(nóng)村仍有眾多未達(dá)到溫飽線的人口和剛脫貧、易返貧的低收入貧困人口，看不起病、因病致貧、因病返貧的問(wèn)題依舊嚴(yán)重，若目前只是單一地實(shí)行合作醫(yī)療制度是不能從根本上解決這個(gè)難題的。

第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的低保障水平還不足以解決貧困人口的基本醫(yī)療需求。目前，世界各國(guó)都在追求全民化的醫(yī)療保障。發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展得更快一些，但也未完全實(shí)現(xiàn)全民保障。這些國(guó)家醫(yī)療保障模式主要是單一的全民免費(fèi)醫(yī)療模式和以醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)為主體的混合型保障模式。在全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，由于醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量水平低等原因，不斷謀求改革，逐步建設(shè)多層次的醫(yī)療保障制度；即使在社會(huì)保險(xiǎn)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家，還是有少數(shù)國(guó)民只靠保險(xiǎn)給付仍然無(wú)法維持基本生活，還是需要依靠社會(huì)救助；所以在發(fā)達(dá)國(guó)家，盡管社會(huì)救助有一定的萎縮，但還是需要社會(huì)救助的補(bǔ)充做后盾，確保整個(gè)國(guó)家和社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)，醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系也是如此[2]。

可見(jiàn)，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財(cái)力雄厚的西方國(guó)家，建立醫(yī)療救助制度也是必不可少的。那么在發(fā)展中國(guó)家，有大量的農(nóng)村貧困人口需要醫(yī)療救助，同時(shí)在社會(huì)醫(yī)療保障水平和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平不高的情況下，建立相應(yīng)的醫(yī)療救助體制就更有必要了。這些貧困人口無(wú)力享受到社會(huì)醫(yī)療和合作醫(yī)療的保障，只有通過(guò)醫(yī)療救助將被醫(yī)療保障拒之門外的貧困人口納入進(jìn)來(lái)，保障他們的生存和健康，以維持社會(huì)穩(wěn)定。根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展水平，要逐步建立包括全民保健、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次的結(jié)構(gòu)合理的新型醫(yī)療保障體系。

第二，必須在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上通過(guò)醫(yī)療救助的方式繼續(xù)給予貧困人口救助，以減輕其因病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境與傳統(tǒng)合作醫(yī)療時(shí)期的經(jīng)濟(jì)相比，已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，繼續(xù)單一地采用傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度而放棄獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助制度對(duì)于現(xiàn)在來(lái)說(shuō)是不可行的。因?yàn)閭鹘y(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是覆蓋了醫(yī)療救助制度的功能，所有人的醫(yī)療需求都可以得到保障，因此不需要再建立獨(dú)立的醫(yī)療救助制度。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的是自愿原則，那些沒(méi)有能力支付保費(fèi)的農(nóng)村貧困人口就被拒在了醫(yī)療保障大門之外。并且即使政府提供資金使這些貧困農(nóng)民加入了新農(nóng)合，貧困農(nóng)民的醫(yī)療需求還是得不到真正的保障。因?yàn)樾〔￠T診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用不屬于合作醫(yī)療的保障范圍，大病的醫(yī)療費(fèi)用是要自己先付起付線以下的部分，達(dá)到起付線以后還要自付一定的比例，并且還設(shè)有封頂線。對(duì)于農(nóng)村貧困人群而言，根本無(wú)力承擔(dān)這樣的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果貧困農(nóng)民依然是看不起病，依然得不到合作醫(yī)療的保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障范圍是有限的，保障功能也不夠全面，這決定了必須建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助制度來(lái)保障那些沒(méi)有被新農(nóng)合覆蓋的貧困人群[3]。

第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐決定了必須建立獨(dú)立的醫(yī)療救助制度。試點(diǎn)中，一些貧困地區(qū)的貧困農(nóng)民沒(méi)有穩(wěn)定可靠的收入來(lái)支付參加合作醫(yī)療的費(fèi)用，只有暫時(shí)依靠財(cái)政或社會(huì)捐助來(lái)解決，這顯然不是長(zhǎng)久之計(jì)。農(nóng)村合作醫(yī)療屬于農(nóng)村的一項(xiàng)基本保障制度，要堅(jiān)持貫徹并要長(zhǎng)期堅(jiān)持，而貧困地區(qū)地方財(cái)政的緊張和社會(huì)捐助的不穩(wěn)定性不能保障制度資金來(lái)源放入穩(wěn)定，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。因此，要建立與之相互補(bǔ)充的農(nóng)村醫(yī)療救助制度來(lái)保障所有人的基本醫(yī)療需求。

三、農(nóng)村醫(yī)療救助存在的問(wèn)題

從試點(diǎn)的運(yùn)行狀況來(lái)看，農(nóng)村醫(yī)療救助制度的確有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是由于還處于制度的初創(chuàng)期，又缺乏可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。因此，從目前實(shí)施的現(xiàn)狀看，這項(xiàng)制度從設(shè)計(jì)到實(shí)施都還存在一些問(wèn)題。

（一）制度的設(shè)計(jì)不夠完善

起初醫(yī)療救助制度在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系中的定位是不明晰的，也沒(méi)有明確的政策目標(biāo)，主要體現(xiàn)在救助對(duì)象、救助內(nèi)容和救助標(biāo)準(zhǔn)尚未穩(wěn)定，變動(dòng)不居。對(duì)特殊病種的限定大大縮小了醫(yī)療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導(dǎo)致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫(yī)療救助的申請(qǐng)手續(xù)、報(bào)銷手續(xù)和行政程序過(guò)于紛繁復(fù)雜，各部門之間協(xié)調(diào)難度大，工作效率降低，運(yùn)行成本高，使得部分貧困群體對(duì)之望而卻步；醫(yī)療救助制度規(guī)定救助對(duì)象只能到定點(diǎn)醫(yī)院就診或住院才能享受救助，使救助對(duì)象毫無(wú)選擇余地，而且不利于醫(yī)療資源的合理配置。以上的種種限制，既不利于緩解人群的對(duì)醫(yī)療需求的困難，也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。

（二）資助農(nóng)村救助對(duì)象參合沒(méi)有達(dá)到保障的目的

部分地區(qū)采取資助貧困人口參加新農(nóng)合為醫(yī)療救助的主要形式時(shí)，因?yàn)樨毨丝诮?jīng)濟(jì)的困難而無(wú)法享受到新農(nóng)合，有病不治、應(yīng)住院而不住的現(xiàn)象仍然存在。一是因?yàn)樾罗r(nóng)合采取后付制時(shí)，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進(jìn)入合作醫(yī)療補(bǔ)償程序；二是新農(nóng)合設(shè)置了起付線，補(bǔ)償對(duì)象只有支付了起付線以下的費(fèi)用后才能得到新農(nóng)合的補(bǔ)償。如果醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用低于起付線，或者他們沒(méi)有足夠的錢去支付需要自己承擔(dān)的費(fèi)用，就得不到合作醫(yī)療的補(bǔ)償，政府為他們代繳的個(gè)人參合費(fèi)實(shí)際上被其他能夠承擔(dān)得起自付費(fèi)用的農(nóng)村居民所占用。

（三）醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

一方面，在中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后的地區(qū)，地方政府的財(cái)政能力非常薄弱，無(wú)力加大在醫(yī)療救助方面的投入，導(dǎo)致醫(yī)療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫(yī)療救助制度的發(fā)展。另一方面，2006年人均醫(yī)療救助支出，城市為348元/人，農(nóng)村僅70元/人，人均救助標(biāo)準(zhǔn)太低，尤其是對(duì)本身就貧困的農(nóng)民的補(bǔ)助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對(duì)象的一般就醫(yī)困難。對(duì)于需要支付巨大的醫(yī)療費(fèi)用的貧困對(duì)象，有限的醫(yī)療救助對(duì)其的幫助微之甚微，救助對(duì)象還是得不到有效的醫(yī)療保障。

四、農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合

（一）建立獨(dú)立的醫(yī)療救助制度

農(nóng)村醫(yī)療救助制度與合作醫(yī)療制度存在很大的差異，社會(huì)作用也不相同，不能相互替代。因此，建立獨(dú)立、完善的醫(yī)療救助制度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度進(jìn)行有機(jī)結(jié)合的前提。完善醫(yī)療救助制度需從以下幾方面進(jìn)行：

第一，確定綜合性目標(biāo)。農(nóng)村醫(yī)療救助制度的目標(biāo)是指農(nóng)村醫(yī)療救助制度所要達(dá)到救助成效。單一救助目標(biāo)的成效是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，建議確立農(nóng)村醫(yī)療救助制度的綜合型目標(biāo)，即由主要目標(biāo)(低保戶、五保戶等)、次要目標(biāo)（采用制度性的辦法救助的）、彈性目標(biāo)（爭(zhēng)取非制度性途徑救助的）共同構(gòu)成的綜合性目標(biāo)。在確定農(nóng)村醫(yī)療救助的主要目標(biāo)之后，還要關(guān)注那些沒(méi)有列在低保戶、五保戶的相對(duì)貧困人群和那些處于相對(duì)貧困邊緣、因高昂醫(yī)療費(fèi)用而又返貧的困難人群；在救助內(nèi)容方面，還要對(duì)那些無(wú)力承擔(dān)高昂的非基本醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用的患者給予一定的幫助和支持，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療救助的范圍。為了保證確定對(duì)象的公正性，縣、鄉(xiāng)基層政府要通過(guò)公開的選定程序選定醫(yī)療救助對(duì)象，同時(shí)還要實(shí)行民主監(jiān)督制度及定期審核制度，以確保最需要救助的人群得到最及時(shí)的醫(yī)療救助。

第二，拓寬籌資渠道。農(nóng)村醫(yī)療救助應(yīng)該調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量，進(jìn)行多渠道籌資。資金來(lái)源的主要渠道以財(cái)政性資金為主，社會(huì)捐助資金為輔。其中財(cái)政性資金應(yīng)當(dāng)根據(jù)各地財(cái)政實(shí)力的不同來(lái)確定中央財(cái)政與地方財(cái)政的承擔(dān)比例。財(cái)力比較強(qiáng)大的東部地區(qū)，應(yīng)該以地方財(cái)政負(fù)擔(dān)為主；對(duì)于財(cái)力較弱的中、西部農(nóng)村地區(qū)，則要加大中央財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度。此外，還可以加大宣傳力度倡導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助事業(yè)積極地進(jìn)行捐贈(zèng)；或者可以發(fā)行彩票，其收入的一部分用于醫(yī)療救助。

第三，確定最基本的防治服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療救助制度保障的“最基本的醫(yī)療需求”是一個(gè)很抽象的概念?！白罨镜尼t(yī)療需求”是一個(gè)什么程度的需求，各個(gè)國(guó)家對(duì)此的理解都不相同，包含的內(nèi)容也不相同。僅僅根據(jù)“醫(yī)療上必要”來(lái)確定“最基本的醫(yī)療需求”是不準(zhǔn)確的。應(yīng)該“采取一種透明的、能夠被社會(huì)接受的、明確的程序來(lái)規(guī)定一個(gè)基本收益組合中的優(yōu)先順序”：應(yīng)該先考慮醫(yī)學(xué)上必要的醫(yī)療項(xiàng)目，然后再綜合考慮保障基金的承受能力和社會(huì)的偏好等因素；應(yīng)該將救助的內(nèi)容確定為門診服務(wù)和常見(jiàn)病住院，同時(shí)還需要明確醫(yī)療救助是一種救危性救助而不是康復(fù)性救助，只是提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，以低水平保證大多數(shù)的貧困人口被納入救助范圍，實(shí)現(xiàn)救助效果的最大　化[4]。

第四，確定科學(xué)的測(cè)算方法。醫(yī)療救助的技術(shù)測(cè)算是醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的核心環(huán)節(jié)，是決定制度運(yùn)行成敗的重要因素?？h級(jí)民政部門作為制度的管理方應(yīng)該組織相關(guān)技術(shù)人員，綜合考慮制度籌資總量與救助對(duì)象數(shù)量、救助服務(wù)內(nèi)容、地方平均醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)?shù)刎毨丝谄骄l(fā)病率、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、門診和住院需求彈性系數(shù)等眾多因素，對(duì)制度進(jìn)行嚴(yán)格的測(cè)算，可以進(jìn)行小范圍試點(diǎn)，在完善制度技術(shù)設(shè)計(jì)、總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步推廣，以保證制度穩(wěn)定、有效地運(yùn)行。

第五，加強(qiáng)監(jiān)督管理。設(shè)立救助基金財(cái)政專戶，對(duì)基金實(shí)行收支兩條線管理；建立救助對(duì)象的醫(yī)療救助檔案；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被救助對(duì)象雙方行為的管理與約束。農(nóng)村醫(yī)療救助制度要建立多層次監(jiān)督體系：衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督、財(cái)政審計(jì)部門監(jiān)督、社會(huì)公眾監(jiān)督等。衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)對(duì)提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范行醫(yī)行為；財(cái)政部門應(yīng)隨時(shí)監(jiān)督救助資金是否及時(shí)到位及合理使用；還要建立醫(yī)療救助公示制度，定期向社會(huì)公布醫(yī)療救助資金籌集和使用、救助對(duì)象、救助數(shù)額等情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督[5]。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度同是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重要組成部分，兩者相輔相成，互為補(bǔ)充。新農(nóng)合的建立有利于減輕醫(yī)療救助制度的壓力；而醫(yī)療救助制度則可以彌補(bǔ)新農(nóng)合對(duì)貧困人口保障不足的缺陷，兩者進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，互相聯(lián)動(dòng)形成雙層保護(hù)網(wǎng)，使農(nóng)民的醫(yī)療需求更有保障[6]。

（二）制度設(shè)計(jì)的銜接

首先，目標(biāo)確定的銜接。對(duì)特困人口實(shí)行零起付線、提高封頂線、擴(kuò)大救助的“病種”范圍。應(yīng)該明確規(guī)定讓特困對(duì)象無(wú)門檻享受合作醫(yī)療保險(xiǎn)，減少農(nóng)村特困人口因交付不起所規(guī)定的“起付線”以下的自付部分而無(wú)法就醫(yī)的現(xiàn)象，即對(duì)低保對(duì)象、五保戶、低保邊緣對(duì)象在農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)報(bào)時(shí)不設(shè)“起付線”；對(duì)大病住院補(bǔ)償?shù)淖罡叻忭斁€要相應(yīng)地提高。同時(shí)，應(yīng)該把低保邊緣對(duì)象納入醫(yī)療救助對(duì)象以克服根據(jù)低保線來(lái)界定醫(yī)療救助對(duì)象的弊端[7]。

其次，補(bǔ)償方式的銜接。目前普遍采用的補(bǔ)償方式有三種。國(guó)內(nèi)采用較廣泛的是“事后救助”，其不足之處是時(shí)限較長(zhǎng)，對(duì)于那些沒(méi)有能力先期墊付醫(yī)療費(fèi)用的救助對(duì)象是起不到保障作用的；“事中救助”是救助對(duì)象繳納自付費(fèi)用后再去民政部門進(jìn)行救助補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，合作醫(yī)療辦公室與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行一次結(jié)算，但是事中救助仍然存在資金墊付的問(wèn)題；“事前救助”是最理想的補(bǔ)償模式，有利于救助對(duì)象充分享用醫(yī)療服務(wù)，也有利于衛(wèi)生部門和民政部門對(duì)供方行為進(jìn)行控制。采用事前救助，救助對(duì)象就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后只需持農(nóng)村合作保險(xiǎn)醫(yī)療卡在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就可以顯示出住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，各項(xiàng)費(fèi)用下面也分別列出由新農(nóng)合減免數(shù)額，定點(diǎn)醫(yī)院減免數(shù)額，以及救助對(duì)象可以從民政局得到的救助金額等詳細(xì)信息，救助對(duì)象出院時(shí)只需支付醫(yī)療救助和新農(nóng)合雙重報(bào)銷后的自付費(fèi)用，事后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別于民政局辦公室和合作醫(yī)療管理辦進(jìn)行結(jié)算；在新農(nóng)合設(shè)立家庭賬戶的地方，醫(yī)療救助制度可以將定額的用于資助貧困人口門診的醫(yī)療費(fèi)用直接打入新農(nóng)合家庭賬戶，這從根本上改變了原來(lái)的只能在困難戶結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用后才能享受醫(yī)療救助金的制度性不足，并增加了費(fèi)用減免的透明度[8]。因此，應(yīng)在全國(guó)推行醫(yī)療救助事前救助制度并進(jìn)一步對(duì)其完善。

再次，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的銜接。應(yīng)統(tǒng)一新農(nóng)合和醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院的范圍，增加定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量，將參保農(nóng)民所在的縣級(jí)市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)為定點(diǎn)醫(yī)院，重點(diǎn)完善“小病在社區(qū)”的工作機(jī)制。同時(shí)，擴(kuò)大救助對(duì)象對(duì)就醫(yī)醫(yī)院的選擇，確立合理的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能與上級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)掛鉤，合理有效地配置有限的醫(yī)療資源，大大提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平[9]。

（三）制度運(yùn)行與管理的銜接

首先，制度運(yùn)行的銜接。新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的相結(jié)合的運(yùn)行成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于兩者單獨(dú)運(yùn)行成本之和。因?yàn)獒t(yī)療救助制度服務(wù)覆蓋人群只有占農(nóng)村5%左右的特困人群，如果單獨(dú)運(yùn)行，還需要配置相當(dāng)?shù)娜肆?、物力和?cái)力，人均成本太高昂，所以最有效的辦法就是將兩個(gè)制度結(jié)合起來(lái)共同運(yùn)作。雖然農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助分別是兩個(gè)獨(dú)立的制度，但其運(yùn)行機(jī)制是可以有機(jī)結(jié)合的。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)可使醫(yī)療對(duì)象信息在不同的管理系統(tǒng)之間共享。從制度設(shè)計(jì)上排除不同行政系統(tǒng)共同操辦同一事務(wù)所造成的摩擦成本和重復(fù)成本。例如農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參合對(duì)象和醫(yī)療救助對(duì)象提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù)；民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助對(duì)象的確定和動(dòng)態(tài)管理、資助農(nóng)村五保戶和特困對(duì)象參加當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)藥費(fèi)用自付部分的補(bǔ)助；農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理合作醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作[10]。

其次，資金管理的銜接。由于新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門管理，醫(yī)療救助由民政部門負(fù)責(zé)，如果兩個(gè)制度單獨(dú)運(yùn)行，救助對(duì)象報(bào)銷則要分別跑兩個(gè)部門，程序繁瑣，又不方便。因此可以采取醫(yī)院墊付制，衛(wèi)生部門、民政部門預(yù)付部分資金、定期與醫(yī)院結(jié)算，采取醫(yī)院先期墊付、直接補(bǔ)償與救助的事前救助方式，既方便了救助對(duì)象，又提高了貧困群眾就醫(yī)的及時(shí)性[11]。

最后，機(jī)構(gòu)管理的銜接。保持新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一致，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的日常性監(jiān)管就可以由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)了，醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)就可以將有限的精力用于醫(yī)療救助制度的設(shè)計(jì)及運(yùn)行。同時(shí)在信息化的時(shí)代還要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息管理的銜接。目前，新農(nóng)合已經(jīng)形成了一套較為成熟全面的信息管理系統(tǒng)，大部分地區(qū)都實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)的計(jì)算機(jī)化信息管理機(jī)制，醫(yī)療救助制度完全可以充分利用新農(nóng)合的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息共享。此外，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合、農(nóng)村醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)三者共用的信息平臺(tái)整合，可以大大提高工作效率、降低運(yùn)行成本、減少失誤，方便群眾，有利于增強(qiáng)對(duì)供方的及時(shí)監(jiān)管，還可以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度運(yùn)行的公開性和透明性[12]。

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篇（11）

中圖分類號(hào)：C913.7文獻(xiàn)類型：A文章編號(hào)：1001-6260（2008）03-0032-06

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是我國(guó)政府為了保證農(nóng)村居民能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減少社會(huì)不公平現(xiàn)象而建立的基本醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保障；政府成立完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)經(jīng)費(fèi)的專門機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合實(shí)行全面的管理，使其形成衛(wèi)生服務(wù)提供者、參合農(nóng)村居民、合作醫(yī)療基金以及政府行政機(jī)構(gòu)之間相互作用和制約的關(guān)系；農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點(diǎn)開展幾年來(lái)，取得很大成效。從宏觀數(shù)據(jù)看，與未開展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，開展合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)的參合農(nóng)民住院率提高了52.7%；農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，2004年平均住院費(fèi)用占農(nóng)民純收入的比例從補(bǔ)償前的89%下降到補(bǔ)償后的65%（衛(wèi)生部，2006），一定程度上推進(jìn)了城鄉(xiāng)公平。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障體系的基層建設(shè)現(xiàn)狀，從微觀層面對(duì)新農(nóng)合的實(shí)施效果作出評(píng)價(jià)，作者選擇了江西省弋陽(yáng)縣進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，以此為個(gè)案，討論如何完善新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)，更好地借助新農(nóng)合推進(jìn)社會(huì)公平。

一、弋陽(yáng)縣新農(nóng)合籌資及補(bǔ)償機(jī)制

江西省的新農(nóng)合試點(diǎn)工作自2003年開展，截至2006年年底，全省有40個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣，1221萬(wàn)參合農(nóng)民。弋陽(yáng)縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?8.4%，是典型的農(nóng)業(yè)縣。

（一）資金籌集和管理

2006年，弋陽(yáng)縣開始成為新農(nóng)合試點(diǎn)縣，參加合作醫(yī)療的人數(shù)為243587人，參合率達(dá)88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽(yáng)縣農(nóng)民參合以家庭為單位，農(nóng)民人均繳費(fèi)15元/年，各級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬(wàn)元。新農(nóng)合基金分三個(gè)部分，即風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)基金是從新農(nóng)合總基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金非正常超支的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。、住院(門診大病)統(tǒng)籌基金和門診家庭賬戶基金家庭賬戶指以家庭為籌資單位，按一定標(biāo)準(zhǔn)將每個(gè)家庭成員的應(yīng)繳費(fèi)用集合在一起建立的賬戶，用作支付該農(nóng)戶家庭成員的門診小病消費(fèi)。。農(nóng)民個(gè)人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫(yī)療賬戶，用于參合者門診小病費(fèi)用的補(bǔ)償，超支自負(fù)，余額可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個(gè)人繳納的另外5元和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的40元?jiǎng)t納入大病統(tǒng)籌基金，補(bǔ)償住院及門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（參見(jiàn)圖1）。2006年弋陽(yáng)縣確定的門診大病指腦中風(fēng)后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。

（二）補(bǔ)償（報(bào)銷）情況

2006年，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合給予參合農(nóng)民的補(bǔ)償方式包括住院（門診大病）補(bǔ)償、門診補(bǔ)償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬(wàn)元，其中住院（門診大?。┭a(bǔ)償金額為635.14萬(wàn)元，門診補(bǔ)償金額為79.51萬(wàn)元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門診大?。┓矫?，與新農(nóng)合制度中的補(bǔ)償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽(yáng)縣新農(nóng)合起付線與補(bǔ)償比例、封頂線的規(guī)定參見(jiàn)表1。

在不超過(guò)封頂線的情況下，參合農(nóng)民因住院（門診大?。?shí)際獲得的補(bǔ)償費(fèi)用=［總醫(yī)藥費(fèi)用-非《基本用藥目錄》的藥品費(fèi)用-非檢查項(xiàng)目的檢查費(fèi)用-起付線］×補(bǔ)償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見(jiàn)表2。

二、分析與討論

作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)中，存在如下幾個(gè)可能會(huì)影響新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展的問(wèn)題，這些問(wèn)題在欠發(fā)達(dá)地區(qū)具有一定的代表性，現(xiàn)一一提出，以作討論。

其一，新型農(nóng)合是一項(xiàng)自愿性的基本醫(yī)療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補(bǔ)償機(jī)制，以提高農(nóng)民對(duì)參合的預(yù)期收益，保證順利地從農(nóng)民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風(fēng)險(xiǎn)？

在新農(nóng)合試點(diǎn)工作中，農(nóng)民的自愿繳費(fèi)一直是難度最大的環(huán)節(jié)之一。日前一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查表明，即使在政府補(bǔ)貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達(dá)29.1%（方黎明 等， 2006）。應(yīng)該承認(rèn)，不愿意參合的農(nóng)民并不一定是因?yàn)槠渲Ц赌芰Σ蛔恪？沙掷m(xù)的個(gè)人繳費(fèi)，歸根結(jié)底靠新農(nóng)合讓農(nóng)民認(rèn)為可以以低于市場(chǎng)直接交易的代價(jià)獲得高于市場(chǎng)直接交易的健康價(jià)值，在這當(dāng)中，新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制對(duì)農(nóng)民的參合意愿有很大影響。因此，可以對(duì)現(xiàn)行資金的補(bǔ)償機(jī)制作部分調(diào)整，力爭(zhēng)在參合農(nóng)民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。

弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制中存在如下問(wèn)題：

（1）大病統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大，資金使用效率低，新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低

在基金的使用方面，按照規(guī)定，應(yīng)該遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。但是，2006年弋陽(yáng)縣全年基金支出總額為714.65萬(wàn)元，占當(dāng)年籌資總額的53.34%， 相對(duì)于2006年全國(guó)新農(nóng)合基金支出總額占當(dāng)年籌資總額的比例72.95%來(lái)講，結(jié)余量較大。

新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位是幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此，我們著重分析弋陽(yáng)縣新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民因大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償效果如何。要衡量一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度解決“大病致貧”問(wèn)題的成效如何，指標(biāo)之一是看通過(guò)這項(xiàng)制度的實(shí)施所減輕的大病負(fù)擔(dān)占制度本身所需要籌資費(fèi)用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對(duì)大病致貧問(wèn)題的關(guān)注程度。這一概念可以用某地區(qū)新農(nóng)合實(shí)踐中當(dāng)?shù)鼗I資總額中用來(lái)減輕大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的部分有多少比例E來(lái)表示，E實(shí)際上體現(xiàn)了一項(xiàng)醫(yī)保方案對(duì)解決“大病” 致貧問(wèn)題的針對(duì)性程度如何，該數(shù)值越接近1.0，說(shuō)明該地區(qū)新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率越高，或者說(shuō)該方案的針對(duì)性越強(qiáng)。因此，有：

E=D/F，

其中：E為對(duì)參合農(nóng)民的大病補(bǔ)償費(fèi)用占籌資總額的比例；D為年度某統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合對(duì)生大病的參合農(nóng)民所做的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；F為籌資總額，有F=年度當(dāng)?shù)厝司I資額×參合農(nóng)民人數(shù)。

依據(jù)這一公式，我們對(duì)新農(nóng)合解決“大病致貧”問(wèn)題的成效進(jìn)行測(cè)算（參見(jiàn)表3）。測(cè)算結(jié)果表明，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低，低于全省和全國(guó)的平均水平，發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合對(duì)大病致貧問(wèn)題的關(guān)注程度較高。

2006年，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的大病統(tǒng)籌基金中，已補(bǔ)償費(fèi)用占可使用費(fèi)用的比例為64.38%（參見(jiàn)表2），對(duì)照全省40個(gè)新農(nóng)合縣(市、區(qū)) 大病統(tǒng)籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結(jié)余較多。為了吸引農(nóng)民下年度自愿參合，需要新農(nóng)合基金管理部門認(rèn)真估算資金流量和農(nóng)民患病風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)資金沉淀問(wèn)題，以增強(qiáng)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的吸引力。

（2）家庭賬戶資金沉淀較多，在幫助農(nóng)民應(yīng)對(duì)門診小病方面作用有限

在門診補(bǔ)償資金方面，弋陽(yáng)縣2006年參合農(nóng)戶的家庭賬戶資金總額為243.59萬(wàn)元，2006年上半年核減門診醫(yī)藥費(fèi)4828人次，核減家庭賬戶資金13.33萬(wàn)元，全年共核減門診醫(yī)藥費(fèi)27114人次，核減家庭賬戶資金79.51萬(wàn)元，已核減資金僅占家庭賬戶資金總額的32.64%（參見(jiàn)表2），家庭賬戶資金沉淀較多，說(shuō)明該縣家庭賬戶資金的使用效率低下。這種情況在我國(guó)其他新農(nóng)合試點(diǎn)縣也有發(fā)生。由于沉淀的家庭賬戶資金只能結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，既不能提取現(xiàn)金，也不可轉(zhuǎn)入大病統(tǒng)籌基金，所以，這部分資金既不能發(fā)揮分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的功能，也沒(méi)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值。已有研究（新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作評(píng)估組，2006）表明，不少地區(qū)家庭賬戶沉淀資金過(guò)多，導(dǎo)致的后果是，增加了向農(nóng)民籌資的困難，增大了政府推動(dòng)新農(nóng)合的成本。

由于江西省各試點(diǎn)縣均不設(shè)門診（小病）統(tǒng)籌基金，表2中的門診補(bǔ)償部分實(shí)際上是參合農(nóng)民家庭賬戶中自繳資金的儲(chǔ)蓄，如果發(fā)生門診小病，參合農(nóng)戶并沒(méi)有得到外來(lái)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。從性質(zhì)看，新農(nóng)合中的家庭賬戶與我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶相似，是一種醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶。家庭賬戶模式實(shí)際上是發(fā)揮了家庭內(nèi)的橫向共濟(jì)功能對(duì)門診進(jìn)行補(bǔ)償，但是，農(nóng)民本身就是以家庭為單位進(jìn)行生產(chǎn)和消費(fèi)的，因此家庭賬戶分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能并不明顯。家庭賬戶的最大缺陷在于只體現(xiàn)家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟(jì)，它在低籌資水平上弱化了新農(nóng)合制度的共濟(jì)功能。我國(guó)實(shí)行“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式的試點(diǎn)縣主要集中在東部地區(qū)，中西部多數(shù)試點(diǎn)縣實(shí)行的是“大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”的補(bǔ)償模式。應(yīng)對(duì)家庭賬戶資金沉淀過(guò)多的方法可以是，隨著農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合互助理念接納程度的提升，中西部地區(qū)可以考慮改革門診小病補(bǔ)償方式，引入門診統(tǒng)籌基金，這將會(huì)提高參合農(nóng)民的門診補(bǔ)償受益面，更能體現(xiàn)合作醫(yī)療公平互濟(jì)的特征。已有相關(guān)個(gè)案研究（左延莉 等，2006）表明，門診的消費(fèi)受補(bǔ)償模式影響，門診統(tǒng)籌相對(duì)于家庭賬戶而言，其參合農(nóng)民更多地利用了門診的衛(wèi)生服務(wù)，門診統(tǒng)籌的資金利用更顯效率。門診統(tǒng)籌基金的優(yōu)點(diǎn)在于可鼓勵(lì)身患小病的參合農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)，缺點(diǎn)在于可能使基金超支。在實(shí)踐中，可以用改革新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式目前，新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式普遍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（fee for service）的后付制，由基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)病人接受服務(wù)的項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)供方支付報(bào)酬，它的缺點(diǎn)是在道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患關(guān)系中供方主導(dǎo)性地位存在的前提下，容易出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象――醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會(huì)提供從醫(yī)學(xué)角度看不必要的服務(wù)。他們是否會(huì)這樣做，取決于他們面對(duì)的激勵(lì)和約束機(jī)制。因此，在新農(nóng)合第三方支付的醫(yī)保模式下，對(duì)后付制的改革將有助于醫(yī)療費(fèi)用的控制。的辦法應(yīng)對(duì)這一缺點(diǎn)。

其二，衡量新農(nóng)合成效的標(biāo)準(zhǔn)是什么？顯然不僅僅是參合農(nóng)民從新農(nóng)合中獲得一定數(shù)額的醫(yī)療補(bǔ)貼，更重要的是農(nóng)民健康水平的提高以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的進(jìn)步。而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，既和補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)，更取決于定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否為農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，真正提高農(nóng)民的受惠程度。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要切實(shí)建立政府對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公營(yíng)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用。

2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，被調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院的參合農(nóng)民中，有76.6%是由于經(jīng)濟(jì)困難（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。新農(nóng)合作為我國(guó)在新世紀(jì)提出的一項(xiàng)國(guó)家衛(wèi)生政策，終極目標(biāo)之一就是減輕農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

就新農(nóng)合而言，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣、鄉(xiāng)、村“三級(jí)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)”，縣屬醫(yī)院應(yīng)該是新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)中為農(nóng)民提供廉價(jià)而有效的衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。2006年，弋陽(yáng)縣有兩所縣級(jí)醫(yī)院――縣人民醫(yī)院和縣第二人民醫(yī)院成為新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民住院的主要收治醫(yī)院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級(jí)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民大病醫(yī)療費(fèi)用的控制能力尚待加強(qiáng)，參合農(nóng)民住院次均費(fèi)用達(dá)到2946.47元，在江西省40個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）中排名第三，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出全省40個(gè)試點(diǎn)縣的平均值。

從門診情況看， 2006年全省40個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）門診對(duì)參合農(nóng)民的次均補(bǔ)助為21.78元，門診補(bǔ)償?shù)氖芤婷鏋?8.55%，而弋陽(yáng)縣對(duì)參合農(nóng)民的次均補(bǔ)助為29.32元，門診補(bǔ)償?shù)氖芤婷鎯H為11.13%，由于農(nóng)民看門診小病多在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說(shuō)明該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)定點(diǎn)診所對(duì)參合農(nóng)民的服務(wù)能力尚待加強(qiáng)。

一項(xiàng)醫(yī)療保障制度的根本目的，就是要通過(guò)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)滿足人們的健康需求，盡最大可能來(lái)提高人們的健康水平。20世紀(jì)70年代美國(guó)進(jìn)行的一個(gè)社會(huì)實(shí)驗(yàn)證明了消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與服務(wù)價(jià)格之間的關(guān)系――醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升10%會(huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求下降2%（科爾奈 等，2003）。快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致農(nóng)民自付的醫(yī)療費(fèi)用較高，阻礙了部分收入較低的參合農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究結(jié)果顯示,對(duì)最低收入組來(lái)說(shuō),無(wú)論是否參加了新農(nóng)合,一旦有家庭成員利用住院服務(wù),則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國(guó)家貧困線（顧濤 等，2006）。

因此，醫(yī)療費(fèi)用高企必然會(huì)對(duì)新農(nóng)合制度的持續(xù)健康發(fā)展造成負(fù)面影響。要提高農(nóng)民在新農(nóng)合中的受惠程度，促進(jìn)農(nóng)民健康水平的提高，需要政府給予政策和財(cái)力方面的支持，切實(shí)建立政府對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)機(jī)制醫(yī)療費(fèi)用高昂和當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)體制有直接關(guān)系。在這種體制下，財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款減少,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)自業(yè)務(wù)收入?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”模式產(chǎn)生的根源是醫(yī)療體制改革過(guò)程中市場(chǎng)化改革推進(jìn)與政府責(zé)任缺失的并存。公共衛(wèi)生資金的短缺，成為政府對(duì)公營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏約束和激勵(lì)的重要原因。，控制參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提升。

其三，在大病補(bǔ)償部分，如何降低參合農(nóng)民的起付線和自付率，減輕農(nóng)民利用基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以利于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位――幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”？

在中部地區(qū)，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)力量薄弱，新農(nóng)合資金主要來(lái)源于農(nóng)民的繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩大塊，要提高新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的保障水平，一方面，在大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面，不可定得過(guò)于保守，另一方面，應(yīng)通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助提高人均籌資總額，切實(shí)減輕農(nóng)民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)表2提供的數(shù)據(jù)，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合對(duì)大病的補(bǔ)償金額較少，2006年參合農(nóng)民次均住院需要自付的費(fèi)用為2050.77元，約占當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均年收入的2/3，收入較低的農(nóng)民可能因?yàn)闊o(wú)力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，降低起付線和農(nóng)民的自付比例是非常必要的。

想要提高人均籌資總額，大幅度增加農(nóng)民繳費(fèi)額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽(yáng)縣籌資總額為1339.73萬(wàn)元，其中中央財(cái)政撥付的補(bǔ)助（人均20元）為487.17萬(wàn)元、省財(cái)政補(bǔ)助（人均14元）為341.02萬(wàn)元，市財(cái)政補(bǔ)助（人均3元）為73.08萬(wàn)元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助（人均3元）為73.08萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國(guó)內(nèi)部不同地區(qū)的居民都有權(quán)獲得大體相同的公共服務(wù)”這一現(xiàn)代公共財(cái)政理念，中央財(cái)政應(yīng)加大對(duì)中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付，均衡地區(qū)間財(cái)力差距，實(shí)現(xiàn)地區(qū)間公共服務(wù)能力的均等化，促進(jìn)地區(qū)之間協(xié)調(diào)發(fā)展，擴(kuò)大覆蓋面,確保參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)步提高。以程漱蘭教授為首的中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組（2005）提出中央財(cái)政更多的資助是中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的前提，并驗(yàn)證了中央財(cái)政為中西部新農(nóng)合承擔(dān)更多的籌資責(zé)任，主要不是經(jīng)濟(jì)實(shí)力問(wèn)題，而是財(cái)政分配的政治意愿問(wèn)題。

三、結(jié)語(yǔ)

新農(nóng)合屬于醫(yī)療保障的范疇，而醫(yī)療保障是社會(huì)保障的一部分，它是國(guó)家為保證所有居民獲得最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)而提供的制度保障。醫(yī)療服務(wù)和保障市場(chǎng)的特點(diǎn)導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈以及社會(huì)追求公平的意愿，使醫(yī)療服務(wù)和保障領(lǐng)域不能完全由市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，需要政府的干預(yù)。用公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語(yǔ)說(shuō)，由于市場(chǎng)失靈的存在，市場(chǎng)可能無(wú)法使福利在社會(huì)范圍內(nèi)得以公平分配，政府的干預(yù)因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認(rèn)為公正和公平的軌道上來(lái)（布朗 等，2000），而借助社會(huì)保障這一國(guó)民收入再分配的途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正是成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制所要求的做法。現(xiàn)代社會(huì)保障制度的發(fā)展實(shí)踐表明，一國(guó)的社會(huì)保障制度越健全，社會(huì)保障水平越高，則國(guó)家干預(yù)分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國(guó)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的分配沒(méi)有發(fā)生根本改變，而市場(chǎng)化改革以來(lái)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛(wèi)生投資的不公平性，應(yīng)更多地借助醫(yī)療保障這種國(guó)民收入再分配手段將政府補(bǔ)貼投向農(nóng)村，特別是中西部地區(qū)的農(nóng)村。

因此，我國(guó)應(yīng)加快建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，使城鄉(xiāng)之間享有水平大致相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)。新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展最終將幫助實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，使更多的農(nóng)民享受醫(yī)療保障，分享國(guó)民財(cái)富增長(zhǎng)的成果，這意味著農(nóng)民福利的不斷增進(jìn)，社會(huì)公平程度的進(jìn)一步提升，和諧社會(huì)的構(gòu)建得到推進(jìn)。

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An Analysis of Rural New Cooperative Medical System Structure:

Case Study of Yiyang County, Jiangxi Province

XIAO Sha