醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理大全11篇

緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

1.1 社會(huì)發(fā)展因素

近年來，我國快速的城市化進(jìn)程和人口流動(dòng)性增強(qiáng)，是異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發(fā)展，人們?cè)诰蜆I(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動(dòng)性越來越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢(shì)。

1.2 醫(yī)療水平與需求因素

隨著人民的生活水平的日益提高，參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來越高。為了確保疾病特別是疑難病癥的治愈效果，參保人員患病時(shí)特別希望能到更好的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平與醫(yī)療需求的結(jié)構(gòu)性矛盾導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問題非常重要的一項(xiàng)因素。

1.3 人口老齡化加劇因素

當(dāng)前，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的話題。根據(jù)我國目前的實(shí)際情況來看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。但是，因生活或工作的原因，導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點(diǎn)去居住，由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，會(huì)選擇生態(tài)環(huán)境較好的地區(qū)居住，這些都可能導(dǎo)致異地就醫(yī)情況增多，社會(huì)老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的主要因素之一。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問題

2.1 參保人異地就醫(yī) “跑腿、墊資”問題突出

在工作中筆者發(fā)現(xiàn)，參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷周期較長，一般為1-2個(gè)月，這給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，有的患者甚至是借錢、貸款就醫(yī)，如果異地就醫(yī)的費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷，將進(jìn)一步加劇患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，也會(huì)因地域原因不能及時(shí)到參保地核算并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。

2.2 醫(yī)療部門異地監(jiān)管成本高、難度大

目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)、監(jiān)管、制約機(jī)制，難以有效監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)療行為以及患者的就醫(yī)行為。導(dǎo)致的問題一是異地就醫(yī)參保人員的合法權(quán)益無法保障，二是使個(gè)別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可能，三是異地就醫(yī)監(jiān)管難度大，成本高，取證困難，違規(guī)處理難以落實(shí)。

2.3 各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，結(jié)算難統(tǒng)一

目前，各統(tǒng)籌地區(qū)的的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是在國家醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策差別比較大。普遍存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、待遇水平、門診統(tǒng)籌、門診慢性病等政策的較大差異，特別是各地的“三大目錄”，即醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的不一致，直接影響到異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用支付水平。據(jù)調(diào)查，參保人員異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)往往要超出參保地。數(shù)據(jù)顯示，62%不予報(bào)銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一，在審核報(bào)銷的時(shí)候需要經(jīng)過“翻譯”的過程，不符合本地規(guī)定的就不予報(bào)銷，造成結(jié)算和報(bào)銷困難

3 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題的幾點(diǎn)建議

3.1 完善醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移接續(xù)及異地就醫(yī)的政策法規(guī)

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中存在的問題，需進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門的利益，一定要在政策上立法，出臺(tái)相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少地區(qū)差異，逐步提高統(tǒng)籌層次，解決制度“碎片化”問題，并實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)保制度之間的整合，逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間的醫(yī)保保障水平差距。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移信息化管理

創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問題的關(guān)鍵。這就要求必須出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，加快醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。同時(shí)，經(jīng)辦流程也要不嗤晟平∪。可擬定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時(shí)完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。

3.3 完善異地就醫(yī)登記備案和異地協(xié)查制度

一是從國家層面建立醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案制度和身份核查制度，建立全國異地就醫(yī)備案數(shù)據(jù)庫；二是建立醫(yī)保協(xié)查制度，明確各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)管職責(zé)和協(xié)查義務(wù)，賦予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向有關(guān)部門和單位調(diào)查和索取其參保人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)相關(guān)患病經(jīng)歷、就醫(yī)報(bào)銷憑證及要求其出據(jù)相關(guān)證明材料的權(quán)限。

篇（2）

(一)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程

隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴(kuò)大。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展

隨著我國生活水平的逐日提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時(shí)，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。

(三)我國人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對(duì)當(dāng)前我國的實(shí)際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠?jī)号睿柙趦号钏诘鼐幼∩睿夏耆擞质菢O易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。

二、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的概念及目前所存在的一些問題

異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且符合參保地享有的醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。

歷時(shí)三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會(huì)保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通是一個(gè)極其復(fù)雜的社會(huì)工程，如果異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題得不到有效解決，社會(huì)保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所存在的問題主要為：

(一)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理缺乏統(tǒng)一的政策

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險(xiǎn)能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時(shí)候，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運(yùn)行過程中對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因?yàn)楦鞯蒯t(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店無法實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，從而無法對(duì)參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。

(二)異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重

目前我國現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價(jià)格、診療費(fèi)用等方面的差異使得參保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用常常出現(xiàn)無法報(bào)銷的項(xiàng)目，因此這些費(fèi)用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時(shí)，由于存在時(shí)間上的滯后，醫(yī)療費(fèi)用也不能及時(shí)上報(bào)、報(bào)銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，待病愈后或指定時(shí)間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報(bào)銷。這樣不僅等待的時(shí)間延長了，還可能會(huì)因?yàn)橘Y金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。

(三)異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、核算程序異常繁瑣

當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險(xiǎn)人員安置申請(qǐng)表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，最后再將申請(qǐng)表提交回原參保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險(xiǎn)才能生效。

(四)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督成本極高

由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)政策上的差異，同時(shí)，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很難對(duì)參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。

除此之外，異地醫(yī)療保險(xiǎn)往往是事后審核，缺乏審核的時(shí)效性，而且相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生往往缺乏真實(shí)性，容易出現(xiàn)虛假、亂報(bào)現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會(huì)基金的浪費(fèi)。因此，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)對(duì)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。

(五)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]

目前我國各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實(shí)現(xiàn)共享。因?yàn)閰⒈Ｈ藛T的醫(yī)療保險(xiǎn)信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時(shí)就無法按照實(shí)際情況控制醫(yī)療費(fèi)用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報(bào)銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

三、異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理所存在問題的原因分析

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍然偏低

當(dāng)前我國普遍實(shí)行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在就醫(yī)、報(bào)銷時(shí)常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。

(二)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)缺乏溝通

當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險(xiǎn)工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都缺少這樣的溝通機(jī)制，因此在碰到問題后也不能得到及時(shí)解決，給異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項(xiàng)開支和成本。例如，由于虛假、亂報(bào)等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，為了加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常會(huì)采用專人現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者通過電話電函來加強(qiáng)與異地參保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管成本。

四、完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議

(一)逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級(jí)統(tǒng)籌逐步提升至省級(jí)統(tǒng)籌，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動(dòng)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并開放省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計(jì)匯總，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時(shí)可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實(shí)現(xiàn)全省的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級(jí)統(tǒng)籌提升至省級(jí)統(tǒng)籌。

(二)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)

目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)的一個(gè)有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)指明了方向。現(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，對(duì)省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實(shí)現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時(shí)，其就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就可憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時(shí)費(fèi)用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程

制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，簡(jiǎn)化異地醫(yī)療保險(xiǎn)申辦、審核程序，對(duì)參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險(xiǎn)的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。

(四)完善異地醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系

篇（3）

基金項(xiàng)目：本論文為河北省人力資源和社會(huì)保障廳2012年科研項(xiàng)目《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化研究》（編號(hào)：JRS-2012-2033）階段性成果

中圖分類號(hào)：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2012年11月8日

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)難是包括河北省在內(nèi)的全國各統(tǒng)籌地區(qū)普遍存在的問題。1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣的規(guī)定在當(dāng)時(shí)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)條件下對(duì)減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)起到了一定程度上的積極作用。但隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及勞動(dòng)力流動(dòng)的加快，人口在各地區(qū)之間的流動(dòng)越來越頻繁，異地就醫(yī)現(xiàn)象也越來越突出。

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題產(chǎn)生背景

（一）異地就醫(yī)的概念。異地就醫(yī)并沒有十分明確的法律定義。在我國的在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)地區(qū)。統(tǒng)籌地區(qū)就是同一個(gè)統(tǒng)籌層次所包括的所有地區(qū)。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)是在一定的統(tǒng)籌層次上統(tǒng)一運(yùn)作的，包括社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)待遇的計(jì)發(fā)辦法、社會(huì)保險(xiǎn)基金的使用等內(nèi)容都要在這一范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)和管理。“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)，一般是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。

異地就醫(yī)申辦人員主要有以下幾種：（1）退休異地安置的參保人員；（2）退休后在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員；（3）常駐境內(nèi)異地工作的參保人員；（4）其他人員。

（二）異地就醫(yī)基本情況。“異地就醫(yī)”問題的存在由來已久，只要是醫(yī)療服務(wù)的享受者和費(fèi)用支付者不是同一主體，這一問題就會(huì)發(fā)生。由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次比較低，全國有市縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)約2，700多個(gè)。隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐漸建立，人員流動(dòng)日益增多，異地就醫(yī)人員數(shù)量也逐漸增加。

由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡在短期內(nèi)不能完全解決，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一定時(shí)間內(nèi)也無法實(shí)行全國統(tǒng)籌，也就意味著異地就醫(yī)此種形式在一定時(shí)間內(nèi)將繼續(xù)存在。

二、河北省異地就醫(yī)現(xiàn)狀

由于提高統(tǒng)籌層次是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的有效途徑，從2009年開始，河北省大力推行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)，首批確定的城市是環(huán)京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個(gè)市，2011年開始在所有設(shè)區(qū)市推開，2011年底前11個(gè)設(shè)區(qū)市全部實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌。為了實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，各級(jí)政府采取各種行動(dòng)。為提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和保障水平，石家莊市出臺(tái)了《石家莊城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，自2012年1月1日起，石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，2015年起，所有縣市全部執(zhí)行市級(jí)政策。

三、河北省異地就醫(yī)問題解決構(gòu)想及原則

（一）河北省異地就醫(yī)問題解決構(gòu)想。關(guān)于河北省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算構(gòu)想的思路可以總結(jié)為：點(diǎn)-線-面。所謂“點(diǎn)-線-面”的發(fā)展構(gòu)想，就是在解決醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算問題的過程中，要先由點(diǎn)開始，“點(diǎn)”指代的是“市”，也就是各市要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌；“線”由多個(gè)“點(diǎn)”組成，也就是說實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的市與市要連接起來；“面”由無數(shù)條線組成。當(dāng)越來越多的城市之間的異地就醫(yī)問題得以解決，再通過相似的線與線的連接，形成全國范圍內(nèi)的無障礙就醫(yī)。

就河北省的實(shí)際而言，解決異地就醫(yī)結(jié)算問題的重點(diǎn)還是“線”的構(gòu)建。雖然河北省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高起步較晚，從2009年開始才大力推行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)，2011年開始在所有設(shè)區(qū)市推開，預(yù)計(jì)2015年能夠達(dá)到省內(nèi)所有市的市級(jí)統(tǒng)籌。目前有些市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，沒有實(shí)現(xiàn)的市也在積極行動(dòng)，所以“點(diǎn)”的目標(biāo)應(yīng)該沒有問題。

在統(tǒng)籌層次還沒有得到適當(dāng)提高的期間，對(duì)于異地就醫(yī)問題，可以分情況采取兩種不同的做法。一是對(duì)于異地就醫(yī)人員較集中的省市，可以采取異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制或者在異地設(shè)立代辦點(diǎn)這兩種方法來形成“線”。目前在有些地區(qū)已經(jīng)被采用了這些方法。如2010年7月，繼上海與浙江杭州、嘉興、湖州等12個(gè)城市簽訂相關(guān)協(xié)議后，上海市醫(yī)保部門又與青海省、貴陽市兩地醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議。2010年11月，天津與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等7省市簽訂了異地就醫(yī)經(jīng)辦合作協(xié)議；二是針對(duì)異地就醫(yī)人員較少的地方，則可以學(xué)習(xí)山東威海的方法，將異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險(xiǎn)納入居住地管理。目前，河北省應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問題上的“線”的建設(shè)，建立與北京、天津等市的醫(yī)療協(xié)作關(guān)系。

京津冀探索醫(yī)保同城化如果成功，可以作為一個(gè)成功的范例來推廣，即對(duì)于地域相近的省市，可以采取醫(yī)保同城化的方式化解異地就醫(yī)問題。而對(duì)于其他一些地域比較遠(yuǎn)的省市，可以采用省市區(qū)的醫(yī)保協(xié)作來解決。河北省應(yīng)該在京津冀醫(yī)保同城化的基礎(chǔ)上，積極探索與其他省市的醫(yī)療協(xié)作問題，實(shí)現(xiàn)全國層“面”就醫(yī)無障礙，最大限度地為河北省居民的異地就醫(yī)提供方便。

（二）河北省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題解決的原則

1、試點(diǎn)先行逐漸擴(kuò)大原則。在現(xiàn)行制度下，各地政策基礎(chǔ)和技術(shù)條件不同，在全國范圍內(nèi)全面推開異地就醫(yī)管理服務(wù)尚有一定難度。在這種情況下，可以選擇有條件的區(qū)域先行試點(diǎn)，逐步提高統(tǒng)籌層級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)化程度，通過異地監(jiān)管委托，初步建立信息化程度較高的異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺(tái)。通過區(qū)域范圍內(nèi)協(xié)調(diào)建立相關(guān)制度，制定相對(duì)統(tǒng)一的操作辦法，初步形成異地就醫(yī)管理服務(wù)框架體系。

2、分類實(shí)施的原則。對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行分類政策，方便勞動(dòng)力合理流動(dòng)，抑制患者不合理選擇。沒有區(qū)別就沒有政策，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營為導(dǎo)向的異地就醫(yī)行為，不加以限制，實(shí)行與當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)相同的醫(yī)保政策，同門檻、同比例、同限額，三個(gè)目錄實(shí)行就高不就低原則，就醫(yī)地高于當(dāng)?shù)氐模淳歪t(yī)地目錄執(zhí)行。對(duì)異地安置的可發(fā)給醫(yī)療補(bǔ)貼，緩解待遇差。對(duì)因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足造成的跨地區(qū)就醫(yī)的，也實(shí)行當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策。對(duì)患者主動(dòng)要求赴外地醫(yī)療的，實(shí)行有差別的醫(yī)保政策和管控措施。

3、分步進(jìn)行的原則。目前，河北省已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，但是要徹底解決異地就醫(yī)的問題，目標(biāo)應(yīng)該是全國統(tǒng)籌。根據(jù)河北省目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和未來經(jīng)濟(jì)的走勢(shì)，我們可以分三步走以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度全國統(tǒng)籌的目標(biāo)。第一步（2012～2015年）實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌：統(tǒng)一河北省各市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，打破市、縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限。河北省社會(huì)保障三級(jí)網(wǎng)絡(luò)要全部聯(lián)通，建成鏈接省、市、縣三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的全省醫(yī)療保險(xiǎn)骨干網(wǎng)，并能通過該網(wǎng)絡(luò)使河北省醫(yī)保中心直接和全省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）相連接；第二步（2015～2018年）實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌：在基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立全省醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，負(fù)責(zé)上傳下達(dá)任務(wù)，向下負(fù)責(zé)全省醫(yī)保信息的傳遞，向上負(fù)責(zé)與國家和其他省市醫(yī)保信息的傳遞交流。要統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，主要打破省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，實(shí)施以異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主的其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算辦法。相關(guān)政府部門應(yīng)該發(fā)文明確異地就醫(yī)管理經(jīng)費(fèi)的列支渠道，由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政預(yù)算安排專項(xiàng)工作。人力資源和社會(huì)保障部門制定異地就醫(yī)管理工作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)管理服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估；第三步（2018～2020年）實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌：這個(gè)時(shí)期應(yīng)統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，以 “金保工程”為載體，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶區(qū)別對(duì)待的原則。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種統(tǒng)籌結(jié)合的模式，統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶在性質(zhì)、資金來源及使用上有很大的區(qū)別，因此應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌賬戶資金屬于公共資金，主要用于參保者的大病住院報(bào)銷。異地就醫(yī)行為不管是從就醫(yī)的動(dòng)機(jī)還是所耗費(fèi)的資金來講，都是和統(tǒng)籌賬戶緊密聯(lián)結(jié)在一起的，因此，異地就醫(yī)問題迫切需要解決的是統(tǒng)籌賬戶問題。不管是省內(nèi)還是跨省的異地就醫(yī)問題，都可以通過提高統(tǒng)籌層次來實(shí)現(xiàn)。個(gè)人賬戶部分，它是一種私有資金，參保者對(duì)其擁有完全的所有權(quán)。但是目前受統(tǒng)籌層次所限，個(gè)人賬戶不能在統(tǒng)籌市區(qū)之外通用，這更多的是個(gè)技術(shù)問題。現(xiàn)在各地加快信息化的“金保”工程的建設(shè)，大力度宣傳和發(fā)放社保“一卡通”，“十二五”期末預(yù)計(jì)全國發(fā)卡8億張。有了社保一卡通，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次提高后，或在沒有提高的情況下，實(shí)現(xiàn)了一定范圍內(nèi)的信息和資源的共享，就可以便捷地進(jìn)行異地就醫(yī)過程中屬于個(gè)人賬戶范疇內(nèi)的結(jié)算。

四、河北省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策建議

（一）建立和完善醫(yī)療服務(wù)體系，改善就地醫(yī)療環(huán)境。異地就醫(yī)除了勞動(dòng)力流動(dòng)因素外，還有一個(gè)可能性因素就是各地醫(yī)療水平的差異，這種差異既體現(xiàn)在大、中、小城市之間，更體現(xiàn)在城市和農(nóng)村之間。我國醫(yī)療資源配置不合理，過度向大城市、中心城市傾斜，基層醫(yī)療資源嚴(yán)重不足、缺醫(yī)少藥的情況還較普遍。改革開放以來，在市場(chǎng)機(jī)制的激勵(lì)下，大量衛(wèi)生資源流入城市和高端衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，廣大農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的匱乏，表現(xiàn)為一種典型的“倒三角模式”。近70%的農(nóng)村人口只擁有30%的衛(wèi)生資源，而30%的城市人口擁有70%的衛(wèi)生資源，城市衛(wèi)生資源80%又集中在大醫(yī)院。

針對(duì)這種情況，首先應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源合理配置的研究，找出醫(yī)療資源配置不合理的根源所在，研究出適合我國現(xiàn)階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的醫(yī)療資源配置模式。同時(shí)，要強(qiáng)化政府責(zé)任、增加公共財(cái)政投入增加醫(yī)療資源的供給，縱向和橫向兩個(gè)面改變衛(wèi)生資源失衡狀況。最后，要重視專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員的境況和投資，建立與服務(wù)均等化相適應(yīng)的靈活的醫(yī)療人力資源政策體系。

（二）全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌層次低是我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問題產(chǎn)生的根本制度性原因。西方發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家社會(huì)保障體系的統(tǒng)籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級(jí)的，這樣就從根本上解決了由于統(tǒng)籌地區(qū)不同所帶來的異地就醫(yī)問題。但我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策只有原則性規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次低，所以統(tǒng)籌層次特別多。各統(tǒng)籌層次的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付比例等方面有所差異。隨著人口流動(dòng)增加，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，各統(tǒng)籌地區(qū)政策間的差異對(duì)異地就醫(yī)管理帶來了很多問題，統(tǒng)籌層利益關(guān)系很難平衡。所以，要首先解決的是政策問題，提高醫(yī)保統(tǒng)籌水平，在國家層面建立相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)異地就醫(yī)機(jī)制。國家需要建立全國層面的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，在各統(tǒng)籌地區(qū)相對(duì)平衡的基礎(chǔ)上，設(shè)定保障標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報(bào)銷辦法，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以減少參保人員墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）破除地方保護(hù)主義，建立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。地方政府實(shí)行地方保護(hù)主義，為了讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院有飯吃，當(dāng)?shù)卣幌?dòng)用行政手段，盡量以畫地為牢的方式，把異地就醫(yī)設(shè)置了無數(shù)的障礙，以損害參保人利益為代價(jià)。國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，各地的醫(yī)保報(bào)銷目錄、報(bào)銷辦法等不盡統(tǒng)一。因此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長莫及、無法實(shí)行監(jiān)管；定點(diǎn)醫(yī)院在接診來自全國各省市的異地就醫(yī)人員時(shí)，缺少有效的信息溝通渠道，也無法協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目提醒等管理工作，客觀造成異地就醫(yī)的醫(yī)保監(jiān)管工作和服務(wù)工作缺位。

建立具有中國特色的異地就醫(yī)人員管理辦法，一種做法就是借鑒歐盟的管理方式，建立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和專家組，協(xié)調(diào)中央部門之間、各省之間和各統(tǒng)籌區(qū)之間的政策并研究謀劃解決辦法。這種方法是在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次和管理模式下，這是目前解決異地就醫(yī)管理難題的一個(gè)重要途徑，需各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間要加強(qiáng)聯(lián)系和協(xié)作。參保人員在異地就醫(yī)治療時(shí)，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托異地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為監(jiān)督管理，甚至可以直接按異地醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算。這樣不但大大加強(qiáng)了監(jiān)管力度，節(jié)約了管理資源和成本，而且簡(jiǎn)化了報(bào)銷手續(xù)，縮短了報(bào)銷周期，減輕了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。一旦發(fā)生跨區(qū)域的違規(guī)案例，也可以通過該機(jī)構(gòu)進(jìn)行解決。

（四）充分發(fā)揮政府部門的管理和監(jiān)管職責(zé)。異地就醫(yī)的人員分布十分廣泛，涉及到的人員、各級(jí)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很多，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次比較低，各地又實(shí)行了不同的異地就醫(yī)結(jié)算辦法，所以管理存在很多不一致、不規(guī)范的地方。各級(jí)政府部門應(yīng)該加強(qiáng)管理，全國應(yīng)建立起標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范，主要是統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理規(guī)范和業(yè)務(wù)操作流程。比如，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)申請(qǐng)表。現(xiàn)在各地用于異地就醫(yī)申請(qǐng)的表格在格式、相關(guān)項(xiàng)目、蓋章、照片等要素方面各不相同，這樣不利于人員的流動(dòng)和異地就醫(yī)的管理。所以在包括管理規(guī)范和業(yè)務(wù)操作方面，相關(guān)部門應(yīng)該出臺(tái)或制定統(tǒng)一的政策或規(guī)范性文件。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，同樣存在信息不對(duì)稱的情況，造成市場(chǎng)或政府失靈，影響效率和公平。相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，加大異地就醫(yī)的核算和處罰力度。

主要參考文獻(xiàn)：

篇（4）

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報(bào)銷手續(xù)繁雜、報(bào)銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當(dāng)前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)。正確引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時(shí)結(jié)算平臺(tái)功能、加大對(duì)異地騙取醫(yī)保基金打擊力度以降低基金支付壓力和降低基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實(shí)行參保人到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，就診結(jié)束后回參保地報(bào)銷的墊付為主的報(bào)銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算在全國得以推廣。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報(bào)銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)結(jié)算為主和參保地手工報(bào)銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進(jìn)，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長較快，基金的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進(jìn)程加快人口流動(dòng)規(guī)模增長；其二，隨著“基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點(diǎn)問題”兩大民心工程推進(jìn)取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開放經(jīng)濟(jì)快速增長，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對(duì)健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長過快。

2.引導(dǎo)參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過程中，參保人有序就醫(yī)可以對(duì)合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時(shí)結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進(jìn)作用。在異地就醫(yī)過程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點(diǎn)：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和就醫(yī)成本，當(dāng)參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導(dǎo)致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導(dǎo)致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報(bào)銷的情況，增加了參保地的報(bào)銷經(jīng)辦壓力，同時(shí)現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。

3.異地就醫(yī)費(fèi)用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過程中存在費(fèi)用審核不全面、實(shí)地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標(biāo)準(zhǔn)1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。其次異地就醫(yī)費(fèi)用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺(tái)，參保地實(shí)地審核異地就醫(yī)費(fèi)用成本高，難度大，且對(duì)異地就醫(yī)過程中形成的不合理醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過程中道德風(fēng)險(xiǎn)難以防控異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過各自掌握的信息優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的有利于自身利益的機(jī)會(huì)主義行為。首先，從醫(yī)療消費(fèi)行為分析來看，人們就醫(yī)過程行為符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式，比如參保患者易出現(xiàn)夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實(shí)地審核困難和處罰難以落實(shí)原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)；最后，由于異地門診即時(shí)結(jié)算未開通，異地就醫(yī)門診費(fèi)用成為不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的監(jiān)管難點(diǎn)和費(fèi)用上漲的新動(dòng)力。

三、異地就醫(yī)管理改進(jìn)策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實(shí)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實(shí)現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時(shí)辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳。我國居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率還有待提高，參保人對(duì)分級(jí)診療的理解和支持是分級(jí)診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過程中，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級(jí)診療制度的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進(jìn)作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的作用。

篇（5）

一、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀

2014年11月，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》中，進(jìn)一步明確推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)，提出我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)2015年基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，2016年實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并要求完善跨省異地就醫(yī)人員政策，做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)。2016年，人社部提出異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算“三步走”思路，要求在2016年要實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。第一步，要求實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，即解決省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算問題。因?yàn)槲覈t(yī)保起步基本都是縣級(jí)統(tǒng)籌，縣里的參保人到市里就醫(yī)就是異地就醫(yī)。省內(nèi)異地就醫(yī)主要有四種模式：第一種是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理模式，第二種模式是定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理模式，第三種是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托管理模式，第四種模式是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理模式。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌已基本實(shí)現(xiàn)，這意味著60%以上的異地就醫(yī)問題都到解決。第二步，解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題。目前已有30個(gè)省市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個(gè)省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，隨著這一步進(jìn)展，30%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題將得以解決。第三步，解決難度最大、反應(yīng)最強(qiáng)烈的跨省異地就醫(yī)問題。

隨著市級(jí)統(tǒng)籌基本實(shí)現(xiàn)，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的難點(diǎn)集中在跨省異地就醫(yī)上。在解決這一問題上，目前我國有五種典型的結(jié)算模式：交換平臺(tái)模式、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間異地委托模式、“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式、辦事處模式、子系統(tǒng)嵌入模式。交換平臺(tái)模式是異地就醫(yī)管理和服務(wù)相對(duì)比較徹底的解決模式，隨異地就醫(yī)結(jié)算的發(fā)展，委托、辦事處等模式將會(huì)慢慢淡出[1]。目前，各省自治區(qū)直轄市都在積極探索適合本地的跨省異地就醫(yī)結(jié)算途徑，海南省跨省異地就醫(yī)結(jié)算走在全國前列。海南省于2009年在全國最早啟動(dòng)這項(xiàng)工作，通過“組建一個(gè)工作班子、出臺(tái)一套規(guī)章制度、建設(shè)一個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)”，探索出“地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”模式。為方便跨省異地就醫(yī)結(jié)算，解決各方信息不能共享的問題，海南省建立了統(tǒng)一的信息平臺(tái)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間可以方便地進(jìn)行信息交流和開展異地就醫(yī)結(jié)算。在這個(gè)平臺(tái)上，海南省同時(shí)采用三種異地就醫(yī)結(jié)算模式：一是就醫(yī)地結(jié)算模式，采用就醫(yī)地的《診療項(xiàng)目》《藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施》，按參保地醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)自動(dòng)審核、結(jié)算，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算；二是參保地結(jié)算模式，就醫(yī)信息回傳至參保地，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用結(jié)算結(jié)果與參保人直接結(jié)算；三是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式，由異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)行直接結(jié)算。截至2015年底，海南已與全國17個(gè)省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的104個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，累計(jì)已有4.27萬人次享受到便利。2016年海南再與湖北等8個(gè)省、自治區(qū)簽訂協(xié)議后，合作范圍將擴(kuò)大到全國25個(gè)省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)），為全國之最，目前還有其他省份與海南洽談中。但并不是所有省市都做到這么好，例如山西省目前只與海南、天津兩地簽訂了相關(guān)合作協(xié)議，這也是更多省市的現(xiàn)狀。

二、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題

1.我國長期存在的區(qū)域間、部門間的利益分割難以協(xié)調(diào)，致使推行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的阻力較大。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低、各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致等，已經(jīng)成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)異地聯(lián)動(dòng)的最大障礙。從我國異地就醫(yī)結(jié)算的進(jìn)程來看，沿海及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省市比內(nèi)陸省市進(jìn)展更快更順利，究其原因是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度劃分統(tǒng)籌區(qū)，實(shí)行屬地化管理，很容易形成地方利益保護(hù)。各地在強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)權(quán)責(zé)的同時(shí)，也帶來了“藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施”三大目錄不一致的問題。這些省市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)保待遇較高，在與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)進(jìn)行跨省醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算中若按就醫(yī)地的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷費(fèi)用會(huì)減少，若按本省的標(biāo)準(zhǔn)其他省市又無法承受，這就導(dǎo)致各省間相關(guān)工作無法良好進(jìn)行。省內(nèi)就醫(yī)只不過是把錢換了方式放在省內(nèi)，而跨省就醫(yī)則是把錢交給了別人。從政府的角度來說，不僅信息系統(tǒng)的建設(shè)需要投入不小的財(cái)力，而且還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資金外流，這使得很多地方都沒有動(dòng)力去推進(jìn)這一政策。在各地醫(yī)保基金獨(dú)立運(yùn)行的現(xiàn)狀下，不同省市基金的差距很大，而人們就醫(yī)又偏向于向醫(yī)療水平高的發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，若實(shí)現(xiàn)跨省基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，會(huì)對(duì)省醫(yī)保基金形成沖擊。

2.資金墊付壓力大，監(jiān)管難。各種跨省異地就醫(yī)結(jié)算模式都是在參保人異地就醫(yī)后由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向參保人先行墊付補(bǔ)償費(fèi)用，之后再定期與參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。由于各地區(qū)都是按照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則籌集醫(yī)保基金，為保證本地區(qū)醫(yī)保基金平衡會(huì)限制異地就醫(yī)，造成參保人異地就醫(yī)困難。另外，參保地社保機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)患者、異地醫(yī)院缺乏有效的溝通機(jī)制，異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、取證難、違規(guī)處理難落實(shí)等原因也不能對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督，很難保障廣大的異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益，同時(shí)容易滋生異地就醫(yī)患者持假票據(jù)報(bào)銷的現(xiàn)象，而社保機(jī)構(gòu)為了核查異常票據(jù)報(bào)銷情況會(huì)浪費(fèi)大量人力物力財(cái)力，給參保人及社保機(jī)構(gòu)都帶來很大不便。

3.信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。各地衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平差異大，同一地區(qū)不同主體建立信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，這對(duì)地區(qū)之間、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)對(duì)接造成阻礙，異地就醫(yī)信息不能及時(shí)傳遞，審核無法在線實(shí)施，造成異地就醫(yī)結(jié)算無法正常開展。

三、解決我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問題的對(duì)策

1.需建立“中樞神經(jīng)系統(tǒng)”。建立中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，由國家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算中心負(fù)責(zé)省際資金結(jié)算和信息交換，可及時(shí)避免省際間資金交叉往來，提高運(yùn)行效率。各省應(yīng)積極配合中央層面的異地就醫(yī)管理工作。在中央級(jí)政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)后，省內(nèi)也應(yīng)盡快設(shè)立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，使得中央層面與省級(jí)做好分工，促進(jìn)協(xié)調(diào)系統(tǒng)的完整性。另外，在國家級(jí)層面建立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)組與專家組后，各省應(yīng)聽取其提出的政策建議，并做好相應(yīng)的安排，配合好問題的解決與促進(jìn)。

2.各省應(yīng)積極對(duì)開展跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作的先進(jìn)省份做好調(diào)研，建立浮動(dòng)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度。我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距很大，如果按相同的比例結(jié)算，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)的省份出的資金多，轉(zhuǎn)入的患者也多，醫(yī)療費(fèi)用支出相對(duì)多；而醫(yī)療技術(shù)落后的省份則相反。不能忽略各省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，否則只會(huì)拖慢拖跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的進(jìn)程。只有健全浮動(dòng)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化制度，完善異地轉(zhuǎn)診制度，才能把跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算推動(dòng)起來。

3.各省各部門應(yīng)做好聯(lián)動(dòng)機(jī)制。衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人的醫(yī)學(xué)知識(shí)普及宣傳教育工作，從思想上引導(dǎo)群眾的合理就醫(yī)。人社部門應(yīng)積極完善醫(yī)保政策，從法律的角度上為患者異地就醫(yī)做好基礎(chǔ)工作。而財(cái)政部門也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的結(jié)算政策，做好財(cái)務(wù)票據(jù)的監(jiān)督和管理工作。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各政策和規(guī)定，為山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作做出積極努力。

篇（6）

我國當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機(jī)械設(shè)備，并且醫(yī)療保險(xiǎn)制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對(duì)來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會(huì)導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)保基金受到影響。

2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大

由于我國現(xiàn)階段對(duì)于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對(duì)策

1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

相關(guān)部門可以將縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實(shí)現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對(duì)于各個(gè)省內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。

2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制

由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點(diǎn)結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。

3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)

我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)保基金流向及醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時(shí)的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時(shí)掌握醫(yī)保基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。

篇（7）

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個(gè)過程時(shí)間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。

1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。

1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

2.1存在的問題

2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。

2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

3.1存在的問題

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對(duì)參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4結(jié)語

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

主要參考文獻(xiàn)

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［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行評(píng)析［J］.保險(xiǎn)研究,2014(10).

篇（8）

隨著城市化進(jìn)程不斷加快,投資熱點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移,社會(huì)人口流動(dòng)和遷移變得越發(fā)頻繁,異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。改革開放三十年來,我國城市化率從20%左右提高到44.9%,城鎮(zhèn)人口達(dá)到5.9億。在城市化過程中形成的進(jìn)城務(wù)工人員不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊(duì)伍,同時(shí)也對(duì)異地就醫(yī)提出了新的要求。加上中國已進(jìn)入老齡化社會(huì),據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2007年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國65歲及以上人口為10636萬,占全國總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因,也大大增加了異地求醫(yī)的需求,使異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增大,異地就醫(yī)管理服務(wù)問題日益凸顯。

據(jù)統(tǒng)計(jì),全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員450萬,約占醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)的3%。異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%左右,在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12%左右。目前,異地就醫(yī)主要分為三種情況:一是一次性的異地醫(yī)療,包括出差、旅游時(shí)的急性病治療,和病人主動(dòng)轉(zhuǎn)移到外地就醫(yī)。主要引發(fā)的問題是不能及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,需要個(gè)人墊付,不方便,且增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。二是中短期流動(dòng)的、工作崗位不在參保地人員的異地醫(yī)療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)仄赣萌藛T,再有就是整個(gè)單位都處在流動(dòng)狀態(tài),比如建筑業(yè)等。主要問題是不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)、或者要墊付醫(yī)療費(fèi)用。三是長期異地安置退休人員的醫(yī)療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫(yī)的90%。主要問題是就醫(yī)結(jié)算不及時(shí),不方便,個(gè)人負(fù)擔(dān)重。異地就醫(yī)的三種情況,涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個(gè)層面,解決起來絕非易事。

我國異地就醫(yī)管理方式是逐步發(fā)展完善的過程,經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)的發(fā)生到考慮跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉(zhuǎn)變。從目前國內(nèi)各地醫(yī)保部門實(shí)施的異地就醫(yī)管理方式看,主要有三類:經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。異地就醫(yī)管理這種從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合的趨勢(shì),反映醫(yī)保部門管理思路的開拓與發(fā)展,也反映了廣大參保人員對(duì)醫(yī)保管理服務(wù)日益增長的客觀需求,更體現(xiàn)了醫(yī)保部門管理服務(wù)理念的提升和政府服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)。

二、異地就醫(yī)管理存在的主要問題

1.宏觀衛(wèi)生醫(yī)療體制問題

(2)衛(wèi)生資源配置不平衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出。不同城市有著不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平,大部分人都會(huì)選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,41%的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī),已成為異地就醫(yī)問題的一個(gè)重要方面。

(3)屬地化管理局限。異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配,這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫(yī)保關(guān)系都捆綁在參保地,導(dǎo)致各地在異地就醫(yī)的管理中政策本身很難對(duì)接,相互之間很難實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于異地協(xié)管、異地托管等尚無明確的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則,國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu),沒有全國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),沒有異地協(xié)查機(jī)制,也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。因此,在異地管理的責(zé)任分擔(dān)、異地定點(diǎn)醫(yī)院的確立標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務(wù)。

篇（9）

一、異地就醫(yī)的基本概念

異地就醫(yī)是指參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為。

二、產(chǎn)生異地就醫(yī)的原因

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)。老人因投靠子女、旅游、探親等原因擴(kuò)大了流動(dòng)的空間。特別是在新疆地區(qū)，解放初期全國各地青年支援新疆建設(shè)，到現(xiàn)在他們都步入老年，其中一部分人員退休后回到原籍定居，也增加了異地就醫(yī)的病員數(shù)量。其二，我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快，流動(dòng)人口加大，異地工作人員增多，也是產(chǎn)生異地就醫(yī)的重要原因之一。其三，衛(wèi)生資源配置不平衡，也會(huì)產(chǎn)生異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的問題。

三、報(bào)銷必備條件

下列參保人員發(fā)生需要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金等支付費(fèi)用的異地就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)。一是長期異地參保人員，包括異地安置退休人員、長期異地生活、工作、學(xué)習(xí)的參保人員；二是需要異地轉(zhuǎn)診的參保人員；三是異地急診搶救或急診住院治療的參保人員；四是其他符合參保地規(guī)定的異地就醫(yī)參保人員。

四、選擇定點(diǎn)醫(yī)院

長期異地參保人員，需要按參保地規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)登記，并在就醫(yī)地選定選擇5家不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

五、報(bào)銷申報(bào)材料

第一，住院需提供：《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)單位確認(rèn)表》、發(fā)票（有財(cái)政監(jiān)制章）、費(fèi)用明細(xì)匯總單（每頁上加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處公章）、出院證、醫(yī)院級(jí)別證明、完整的住院病歷復(fù)印件（包括病案首頁、出院記錄、入院記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、檢查化驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)保號(hào)并填寫參保人員申報(bào)零星醫(yī)藥費(fèi)用登記單。

第二，門診特殊慢性病需提供：《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)單位確認(rèn)表》、發(fā)票、處方（單病單處方，處方上每種藥品標(biāo)明單價(jià)，檢查化驗(yàn)項(xiàng)目需附報(bào)告單）、醫(yī)保號(hào)并填寫參保人員申報(bào)零星醫(yī)藥費(fèi)用登記單。

第三，異地安置人員除上述材料外還需提供《新疆維吾爾自治區(qū)區(qū)級(jí)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員登記表》復(fù)印件。

第四，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員除上述材料外還需提供自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)保中心轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案證。

六、醫(yī)保審核

醫(yī)保中心接收?qǐng)?bào)銷資料后，按照三個(gè)目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄）由專人進(jìn)行審核。審核過程十分復(fù)雜，要根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)計(jì)算出起付線、先行自付、統(tǒng)籌段自付、全額自付、大額段自付、床位費(fèi)、統(tǒng)籌基金支付、大額補(bǔ)助支付、公務(wù)員補(bǔ)助支付、參保個(gè)人支付等費(fèi)用。

七、財(cái)務(wù)結(jié)算

醫(yī)保審核后內(nèi)部移交到財(cái)務(wù)部門進(jìn)行支付，并通過銀行將報(bào)銷基金（由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分）轉(zhuǎn)入到參保人員單位賬戶內(nèi)，基金到賬后再由單位打入?yún)⒈Ｈ藛T銀行卡內(nèi)，一個(gè)完整報(bào)銷程序才算完成。

八、存在的問題和缺陷分析

1.異地就醫(yī)只能回原參保地報(bào)銷，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，參保人員負(fù)擔(dān)過重、報(bào)銷所需要的資料繁瑣、報(bào)銷周期長、經(jīng)濟(jì)壓力大

例如我單位有一名退休職工在南京市長期居住辦理了異地安置，今年5月6日至11日因病在南京市住院治療，住院費(fèi)用10784元，全部先由本人墊付，墊付的住院費(fèi)用就相當(dāng)于他本人三個(gè)月的退休工資。6月7日將住院資料從南京市寄到單位，因缺少病歷又通知本人到醫(yī)院復(fù)印，6月底將病歷復(fù)印件郵寄來單位，因醫(yī)保中心每月23號(hào)以后不再收資料，只有等到7月初報(bào)到醫(yī)保中心審核， 8月15日從醫(yī)保中心結(jié)算回來，9月初報(bào)銷基金8620元才從醫(yī)保中心賬戶打入到單位賬戶，再由單位財(cái)務(wù)人員打入本人銀行卡內(nèi)，從住院墊付到藥費(fèi)報(bào)銷整個(gè)周期大約4個(gè)月時(shí)間。另外還有在南京市屬于三個(gè)目錄內(nèi)的，在參保地就不一定屬于三個(gè)目錄內(nèi)，這次住院不在目錄內(nèi)的全自費(fèi)費(fèi)用就達(dá)到1310多元，再加之起付線、統(tǒng)籌段內(nèi)自付等由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用總計(jì)2164元，本單位還有公務(wù)員補(bǔ)助，如沒有公務(wù)員補(bǔ)助，個(gè)人承擔(dān)的更多，負(fù)擔(dān)更重。

還有我單位在珠海市安置退休人員反映，我區(qū)實(shí)行的單病種單處方在珠海市看門診慢性病太麻煩，他有三種慢性病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院各病種都是分科的，他每次開藥在一個(gè)醫(yī)生那里開三種慢性病藥，醫(yī)生都會(huì)拒絕，他就每次掛三個(gè)號(hào)，一個(gè)普通號(hào)掛號(hào)費(fèi)就是7元，三個(gè)號(hào)21元，無形中就加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每次報(bào)藥費(fèi)還要填寫確認(rèn)表，都要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)保辦公室蓋章，對(duì)老年人來說，特別麻煩和辛苦。

本單位還有在天津、珠海、杭州、新疆伊犁等地異地居住的退休人員，占退休人數(shù)的10%左右，他們都有二三種以上的慢性病，平時(shí)門診慢性病報(bào)銷周期也都在2個(gè)月以上，對(duì)他們個(gè)人來講異地看病難、看病貴、報(bào)銷周期長、手續(xù)繁瑣、個(gè)人墊付資金大、負(fù)擔(dān)重等是個(gè)現(xiàn)實(shí)問題，他們都盼望著國家能早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保一卡通。

2.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度嚴(yán)肅性的影響和制度監(jiān)管漏洞

第一，全國各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地化管理，統(tǒng)籌層次低、就醫(yī)政策不統(tǒng)一、報(bào)銷比例不一樣、三個(gè)目錄也不同，所以審核難度大、速度慢，工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度大。第二，參保人員到異地就醫(yī)，容易遭到異地醫(yī)院過度醫(yī)療，無法進(jìn)行監(jiān)管。第三，參保人員在異地就醫(yī)的情況無法進(jìn)行有效身份核實(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)冒名頂替、弄虛作假、騙保等現(xiàn)象發(fā)生，因此將造成醫(yī)保基金的大量流失。

九、制度建設(shè)建議

第一，國家應(yīng)當(dāng)投資構(gòu)建更大的醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開發(fā)和安裝為各統(tǒng)籌地區(qū)參保人員異地就醫(yī)及結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)用軟件。

第二，統(tǒng)一各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法，盡快建立全國醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)制，實(shí)行全國參保人員就醫(yī)“一卡通”。

第三，各地醫(yī)保部門異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)應(yīng)該統(tǒng)一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票格式也應(yīng)該統(tǒng)一，以促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算程序的標(biāo)準(zhǔn)化，使異地就醫(yī)結(jié)算順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。

第四，各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)之間的信息傳遞需要全國通行，以記錄和處理參保人的基本信息、繳費(fèi)記錄、醫(yī)療情況以及費(fèi)用等內(nèi)容，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十、展望未來

篇（10）

Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions

中圖分類號(hào)：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-2104（2013）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，因人員就業(yè)、退休安置、旅游、訪友探親等原因，引發(fā)社會(huì)人口大量流動(dòng)和遷移，異地就醫(yī)便成了流動(dòng)人員的迫切需求，并且呈不斷增長趨勢(shì)。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)實(shí)行縣市屬地管理，國家沒有統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理政策情況下，異地就醫(yī)管理便成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亟待需要解決的一個(gè)難題。結(jié)合蓬萊醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀，就異地就醫(yī)管理方面淺談一些看法。

一、異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)政策組織實(shí)施辦理異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的全過程，具體管理范圍包括異地就醫(yī)人員的登記管理、就醫(yī)行為的監(jiān)管、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核、待遇支付以及調(diào)查等具體業(yè)務(wù)。

（一）異地就醫(yī)人員分類

根據(jù)流動(dòng)人員的性質(zhì)，我們把異地就醫(yī)種類主要?jiǎng)澐忠韵滤姆N：

1、異地居住地就醫(yī)。異地居住是指參保人員因返回原籍、投靠親屬等，需到煙臺(tái)市行政區(qū)域外連續(xù)居住一年以上的；

2、異地工作就醫(yī)。是指參保人員受單位指派，需到煙臺(tái)市行政區(qū)域外連續(xù)工作一年以上的；

3、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)。是指參保人員因患危重疑難疾病，受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需轉(zhuǎn)診到煙臺(tái)市行政區(qū)域外治療的；

4、異地急診就醫(yī)。是指參保人員因出差、旅游、探親等，在煙臺(tái)市行政區(qū)域外突發(fā)疾病需急診就醫(yī)的。

（二）異地就醫(yī)的管理

經(jīng)過批準(zhǔn)的異地就醫(yī)，在住院治療的3天內(nèi)必須將所住醫(yī)院名稱、科室等基本信息，電話通知參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)提供的信息進(jìn)行登記；異地就醫(yī)再次需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，必須提供現(xiàn)住醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，否則轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（三）異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷

1、異地居住個(gè)人賬戶結(jié)算

因統(tǒng)籌層次限制，參保人員的個(gè)人帳戶IC卡不能在異地使用，我們將異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金采取現(xiàn)金支付形式，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月通過銀行發(fā)到本人銀行存折上，供異地安置人員日常門診醫(yī)療。

2、異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是事后報(bào)銷制，即由患者預(yù)先墊付費(fèi)用，出院后再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。申報(bào)異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，首先應(yīng)具備異地醫(yī)療資格（異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地居住、異地工作之一），攜帶本人社保卡、住院病歷復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)用有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、（手術(shù)者須提供手術(shù)紀(jì)錄、手術(shù)明細(xì)、麻醉明細(xì)）出院記錄；屬急診觀察住院的需提供急診病歷、出院記錄及處方等；屬轉(zhuǎn)診的需提供轉(zhuǎn)診審批表，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查人員對(duì)其所申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核；對(duì)所提供的報(bào)銷材料不完備者給予一次性告知。對(duì)當(dāng)?shù)貐⒈；颊咿D(zhuǎn)往外地就醫(yī)或在外地急診的，出院后報(bào)銷時(shí)，我們要求面見患者本人，由稽查人員了解其就醫(yī)過程，必要時(shí)查驗(yàn)其傷病情，經(jīng)審查確認(rèn)后簽字并轉(zhuǎn)交結(jié)算大廳審核結(jié)算報(bào)銷。

二、異地就醫(yī)管理存在的問題及原因

（一）異地就醫(yī)行為難以有效控制

由于社會(huì)人口跨統(tǒng)籌地區(qū)大量流動(dòng)和遷移，疾病的偶發(fā)性，在異地生病就醫(yī)是不可避免的。因各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療資源配置不平衡，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平也存在較大差異，有些疾病當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件難以診治，醫(yī)療水平不能滿足患者醫(yī)療需求，再加上患者普遍存在希望到醫(yī)療條件好、級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療的心理，異地就醫(yī)也就成為患者的必然選擇。作為掌控異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批權(quán)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如果嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，一旦發(fā)生耽誤患者治療時(shí)機(jī)出現(xiàn)問題，也難以承擔(dān)責(zé)任，所以在患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院方面難以作更好地控制。

（二）異地就醫(yī)費(fèi)用審核成本高難度大

因各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策和待遇存在較大的差異，目前，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)異地醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是事后報(bào)銷制，即由患者預(yù)先墊付費(fèi)用，出院后到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保處結(jié)算報(bào)銷。由于對(duì)異地就醫(yī)治療的信息不了解，這就需要對(duì)異地就醫(yī)的各類醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及資料進(jìn)行人工審核，審核工作量巨大，并且，全國各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等目錄范圍都有所差異，加大了審核難度。受人力、物力等條件限制，對(duì)異地就醫(yī)治療的合理性、真實(shí)性等方面的調(diào)查落實(shí)也存在較大難度。

（三）異地就醫(yī)容易引起騙詐保行為

異地就醫(yī)處于統(tǒng)籌地區(qū)管理的范圍之外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根本無法對(duì)異地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）進(jìn)行任何形式的管理，即使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人前往異地醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地稽核，如果得不到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的有效配合，其調(diào)查也常常是困難重重。因此，異地就醫(yī)詳細(xì)信息難以掌握，無形中增加了異地就醫(yī)騙保、詐保行為的概率，冒名頂替、虛開大額醫(yī)療費(fèi)、偽造醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及病歷資料等違規(guī)違法事件難以避免，從而發(fā)生“一人醫(yī)保，全家看病”的現(xiàn)象，還有可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)患聯(lián)合騙保行為。

（四）參保人員異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重

異地就醫(yī)首先需個(gè)人先墊付醫(yī)療費(fèi)用，與在本地就醫(yī)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用相比，明顯負(fù)擔(dān)較重。為了有效控制參保人員異地就醫(yī)行為，各統(tǒng)籌地區(qū)都普遍降低了異地就醫(yī)醫(yī)療待遇。另外，因異地醫(yī)保政策的差異，部分醫(yī)療項(xiàng)目可能不在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷范圍，不報(bào)銷的項(xiàng)目費(fèi)用又增加了患者負(fù)擔(dān)。待遇的雙重標(biāo)準(zhǔn)，加重了異地就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)。

三、解決問題的建議措施

（一）建議措施

1、制定異地就醫(yī)管理的指導(dǎo)意見

由人社部等主管部門根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向和異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀，組織對(duì)今后我國異地就醫(yī)管理的前景進(jìn)行規(guī)劃，完善異地就醫(yī)管理辦法，提出建立異地就醫(yī)托管的近遠(yuǎn)期目標(biāo)，并出臺(tái)指導(dǎo)意見。

2、逐步建立異地就醫(yī)托管的協(xié)作機(jī)制

根據(jù)完善異地就醫(yī)管理的指導(dǎo)意見，由人社部牽頭，選擇部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好、異地定居人員相當(dāng)、相對(duì)比較集中、有協(xié)作意愿的統(tǒng)籌地區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)。在人社部的主導(dǎo)下，試點(diǎn)地區(qū)之間就異地就醫(yī)托管內(nèi)容、相互職責(zé)、合作方式以及托管費(fèi)用補(bǔ)償辦法達(dá)成協(xié)議，并在試點(diǎn)地區(qū)開始試行。人力資源和社會(huì)保障部在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善托管辦法，逐步向全國各統(tǒng)籌地區(qū)推廣，初步形成各統(tǒng)籌地區(qū)之間以自愿合作為原則的異地就醫(yī)托管網(wǎng)絡(luò)。

3、明確異地就醫(yī)托管的主要內(nèi)容

（1）異地就醫(yī)人員登記管理

篇（11）

    在跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的程序中,涉及3個(gè)主體:參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就診醫(yī)院。首先,各部門之間有各自的管理程序,加上各主體的信息不對(duì)稱會(huì)使得補(bǔ)償周期拉長。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請(qǐng)手續(xù),不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序,使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次,醫(yī)院要有足夠能力對(duì)所有投保患者進(jìn)行直接補(bǔ)償,但又不能與醫(yī)院的財(cái)政收支相混淆而影響自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。那么,就診醫(yī)院就要即時(shí)向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償,雙方機(jī)構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系,若雙方機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序過于復(fù)雜,將影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人的補(bǔ)償周期,所以,在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下,患者在異地就醫(yī)時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用并不能及時(shí)得到補(bǔ)償。異地結(jié)算的手續(xù)過于復(fù)雜,程序不夠清晰,嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補(bǔ)償效率,所以會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重。

    1.2信息系統(tǒng)

    各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫,但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立:各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理,異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu),這類信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng),所以在異地結(jié)算時(shí),參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期,從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大:異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通,如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長。從另一個(gè)角度來看,疾病治療的時(shí)間過長,其報(bào)銷的結(jié)算周期延長,使得結(jié)算效率降低。

    1.3保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力

    在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷過程中,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機(jī)構(gòu),即使是當(dāng)?shù)鼗颊?在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用,這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷,其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強(qiáng),對(duì)報(bào)銷程序不熟悉,將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形,究于兩地報(bào)銷政策、報(bào)銷水平的差異性,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此,保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。

    1.4監(jiān)管機(jī)制

    異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理;本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付,待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷。由于沒有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制,導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面,就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠,就會(huì)導(dǎo)致各部門的行政效率降低,影響異地結(jié)算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。

    2對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議

    在國外,歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī),機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后,通過對(duì)國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒,提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。

    2.1進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

    提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動(dòng)人口與日俱增,但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值,只要統(tǒng)籌范圍足夠廣,一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了,結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌,現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國2.63億的流動(dòng)人口,大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象,該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率,就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。

    2.2建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

    實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理,都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流,因此,建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺(tái),一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心,二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外,現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端,開發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件,推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者雙向選擇,省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷系統(tǒng)透明化,在簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用,醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷程序的作用。

    2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平